CEDULA PARA LA IDENTICACIÓN DE FACTORES CONDICIONANTES DE SALUD

FOLIO: _________
CENTRO DE SALUD: _____________________________________________ COLONIA: _________________________________________ AGEB: _________
FAMILIA: ______________________________________________________________________
DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________

1.- NOMBRE: ________________________________________________________ EDAD: _________________ GENERO: M F

2.- OCUPACIÓN: Obrero Comerciante Jubilado Estudiante Hogar Desempleado

3.- TIPO DE TRABAJO:

4.- RELIGION:

5.- ESTADO CIVIL: Casad@ Unión Libre Divorciad@ Separad@ Viud@ Solter@

6.- ESCOLARIDAD: Analfabeta Sabe Leer Y Escribir Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Otro: __________

7.- DERECHOHABENCIA: IMSS ISSSTE PEMEX MARINA SEDENA SEGURO PRIVADO GRATUIDAD NINGUNO

8.- TIENES ALGUNA ADICCIÓN

Tabaquismo Alcoholismo Otras: _________________ NInguna

9.- ULTIMO PADECIMIENTO EN EL ÚLTIMO AÑO

Enf. Respiratorias Agudas Dermatitis Infección de Vías Urinarias Otras: ___________________________ Ninguna

10.- TIENES VIDA SEXUAL ACTIVA

Si No

11.- UTILIZAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO

Diu Hormonal Ritmo Coito Interrumpido Condón Definitivo Ninguno

12.- ESTAS EMBARAZADA

Si No

13.- EN QUE TRIMESTRE TE ENCUENTRAS

1er 2do 3ro

14.- ESTAS EN CONTROL PRENATAL

Si No

15.- HABITANTES POR VIVIENDA: ______

16.- ¿CUANTAS FAMILIAS Y PERSONAS HABITAN?: ______

17.- ¿CUANTAS HABITACIONES TIENE SU VIVIENDA? _____

18.- QUIEN GENERA EL INGRESO ECONOMICO

Padre Madre Abuelos Tíos Hijos

19.- EL INGRESO QUE GENERAR CUBRE TODAS SUS NECESIDADES

Si No La Mayor Parte A Veces

20.- SU VIVIENDA ES

Propia Rentada Prestada

21.- COMO ES ELTIPO DE VIVIENDA DONDE HABITA

Casa Sola Departamento Vecindad

22.- DE QUE MATERIAL ES EL TECHO DE SU VIVIENDA

Lamina Cartón Lamina Metálica Lamina de Asbesto Madera Teja Concreto

23.-DE QUE MATERIALES EL PISO DE SU VIVIENDA

Tierra Cemento Madera Mosaico

24.-COMO SE ELIMINA LA BASURA DE ESTA VIVIENDA

La Recoge Camión Basurero Publico Calle o Baldío Queman Enterrada Barranca o Canal

25.-DISPONIBLDAD DE AGUA EN ESTA VIVIENDA

Agua Entubada Llave Publica Captadores Pluviales Pipa Rio o Pozo

26.- EN SU VIVIENDA EL DRENAJE ESTA CONECTADO A

Red Publica Fosa Séptica Tubería a Barranca No Tiene Drenaje

27.-QUE COMBUSTIBLE USAN PARA COCINAR

Leña Carbón Gas Electricidad Otro: _____________

28.- FRECUENCIA DE COMIDAS POR DIA

1 Vez 2 Veces 3 Veces 4 Veces

29.- PADECE DIABETES y/o HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SI LA RESPUESTA ES SI ESTA BAJO TRATAMIENTO

Si No Ambas

30.- CONOCE EL PLATO DEL BUEN COMER:

Si No

31.- CONOCE LA JARRA DEL BUEN BEBER:

Si No

32.- SABES QUE LE PASA A TU CUERPO SI LLEGAS A TENER SOBREPESO U OBESIDAD:

Si No

33.- SABES QUE ENFERMEDADES PUEDE OCASIONAR EL SOBREPESO U OBESIDAD:

Si No

34.- TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES CON SOBREPESO U OBESIDAD:

No Tengo Familiares con Antecedentes Abuel@s: Paternos ____ Maternos ____ Padre ____ Madre ____ Herman@s

35.- ¿CONSUME FRUTAS Y VERDURAS?

Todos los días 1-3 días a la semana 4-5 días a la semana No consume

36.- ¿REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA AL MENOS 30 MINUTOS AL DÍA?

Sí: Diario Entre Semana Fines de Semana No Suelo Hacer Ejercicio

37.- ¿CONSUME BEBIDAS AZUCARADAS?

Sí: 1 Vez Semana 1-3 Veces Semana Fines De Semana Todos Los Días No (Nunca)

38.- ¿LOS ALIMENTOS PROCESADOS (FRITOS, PRECOCINADOS) SON HABITUALES EN SU INGESTA?

Sí: 1 Vez Semana 1-3 Veces Semana Fines De Semana Todos Los Días No (Nunca)

39.- CUANDO TIEMPO TIENE SU ULTIMA VISTA AL DENTISTA

<6 Meses 6 - 1ª >1ª Nunca

40.- RECIENTEMENTE HA TENIDO MAL SABOR DE BOCA O LE HAN DICHO QUE TIENE MAL ALIENTO CUANDO HABLA

Si No

41.- CADA CUANTO SE CEPILLA LOS DIENTES

1 Vez 2 Veces Después de Cada Comida A Veces Nunca

42.- RECIENTEMENTE HA PRESENTADO SANGRADO DE ENCIAS CUANDO COME O CUANDO CEPILLA SUS DIENTES

Si No A Veces No Me He Dado Cuenta

43.- CUANDO SE CEPILLA HACE USO DE HILO DENTAL O ENJUAGUE BUCAL

Si No A Veces

OBSERVACIONES:

Nombre y Firma del Encuestador Fecha de Aplicación