ANEMIA EN LA ETAPA PERINATAL.

Anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre por debajo del

límite normal para la edad, sexo, y estado fisiológico. Su presencia en el embarazo se asocia con
un aumento del riesgo de la mortalidad materna, de parto de pretérmino y de bajo peso al nacer.

Las anemias más características de la etapa del embarazo son las anemias nutricionales:

 Anemia por déficit de hierro.

 Anemia por déficit de vitaminas: folatos y vitamina B12.

Sin embargo todos los tipos de anemias conocidos en la clínica pueden existir durante el
embarazo:

 Anemias hemolíticas: congénitas y adquiridas.

 Anemias aplásticas.
 Anemias asociadas a enfermedades crónicas y a enfermedades de la médula ósea.

Estas ocurren con similares prevalencias que en la población general de la mujer en edad fértil.

En los niños y en las mujeres la causa más común de anemia es la deficiencia de hierro. Cuando los
depósitos de hierro del organismo están bajos, siendo la hemoglobina aún normal, se denomina
deficiencia de hierro sin anemia.

ANEMIA FERROPÉNICA.

La deficiencia de hierro es la carencia nutricional más prevalente en todo el mundo, se estima que
afecta a más de 500 millones de personas. Durante el embarazo, las estimaciones de la OMS
indican que entre 35% y 75% de las mujeres en los países en desarrollo presentan anemia.

La prevalencia de deficiencia de hierro sin anemia es la mayor y aparece con frecuencia en las
últimas etapas del embarazo, aun en mujeres que inician su embarazo con adecuados depósitos
de hierro.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA ANEMIA EN EMBARAZADAS EN AMERICA LATINA.

La OMS estima una prevalencia de anemia en mujeres embarazadas de 37% para Sudamérica, 42%
para Centroamérica y 52% para los países del caribe. Los datos más recientes provenientes del
estudios locales en algunos países del área demuestran que el problema sigue siendo preocupante
(cuadro 01). La proporción entre mujeres embarazadas y no embarazadas seria entre 2 y 3 a 1 y
permite suponer que, en las comunidades de bajo nivel económico de muchos países, la
prevalencia de anemia en embarazadas no seria inferior al 30%, nivel considerado por la OMS
como umbral para indicar la suplementación universal de todas las embarazadas,
independientemente de su nivel de hemoglobina.

Cuadro 01 Datos epidemiológicos de la anemia en embarazadas en América Latina

Prevalencia de anemia.
Región /Pais Embarazadas Mujeres en edad fértil no
embarazadas.
América del sur (WHO, 1982) 37,0% ----
Argentina-Tierra de fuego (Cesni, 38,6% 10,3%
1995)
México (Rivera Dommarco, 2001) 26,2% 20,0%
Perú (Inst. Nac. Est. E Inf., 1997) 50,0% 35,5%
América central (WHO, 1992) 42,0% ----

DIAGNOSTICO.

El primer estadio de la deficiencia de hierro es la depleción de los depósitos de este mineral. Se

evalúa determinando la concentración de ferritina sérica. Un valor de por debajo de 12mg/l es
indicativo de ausencia de depósitos de hierro. (cuadro 02). Dado que la ferritina sérica es, además,
un reactante de fase aguda puede encontrarse valores normales o elevados aun con ausencia de
hierro en depósitos si coexiste con enfermedades inflamatorias o infecciosas.

Cuadro 02. Limites de hemoglobina y hematocrito para definir anemia en personas que viven al nivel del
mar.
Grupo Hemoglobina por debajo de. Hematocrito por debajo de.
 (g/dl) (%)
Mujeres no embarazadas 12,0 36
Embarazadas 11,0 33
Tomado de WHO/UNICEF/UNU, 2001.)

La segunda etapa, llamada de eritropoyesis deficiente, es caracterizada por un aumento en

la concentración de receptores de transferrina y en la protoporfirina eritrocitaria libre. Los valores
de hemoglobina aún son normales.

La tercera etapa es la anemia por deficiencia de hierro. El diagnostico de anemia se realiza

determinando la concentración de hemoglobina en sangre. Un valor por debajo de 11g/dl en
mujeres embarazadas es indicativo de anemia. El hematocrito es una medición alternativa a la
hemoglobina cuando ésta no puede realizarse, pero es menos preciso.

Los índices hematimétricos pueden obtenerse con facilidad con contadores electrónicos. Permiten
caracterizar las anemias según el tamaño de los glóbulos rojos (VCM) en micro, normo y
macrocíticas, y según el tamaño la concentración corpuscular de hemoglobina (CMH y CMHC) en
hipo o normocrómicas.

CAUSAS.

Los grupos de población con mayor riesgo de sufrir carencias de hierro son los niños de 6 y 24
meses de edad y las mujeres embarazadas. La causa común es el aumento del requerimiento de
hierro, relacionado con la velocidad de crecimiento.

Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el balance de hierro.

En una primera etapa el balance es positivo porque cesan las menstruaciones, luego comienza la
expansión de la masa de glóbulos rojos (que es máxima entre la semana 20-25) y en el tercer
trimestre hay una mayor captación de hierro por parte del feto, fundamentalmente después de la
semana 30.

La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, más la necesidad de expansión del
volumen sanguíneo materno y la previsión de las perdidas de sangre que se producen durante el
parto, hacen que la necesidad de hierro alcance cifras máximas en un periodo muy corto de
tiempo. Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro que se requiere; si la mujer
no tiene reservas previas la consecuencia natural es que termine su embarazo anémica.
El costo neto de una embarazada se calcula en alrededor de 600mg de hierro, dado que el hierro
utilizado para la expansión de la masa eritrocitaria circulante se recupera luego del parto (cuadro
03).

Cuadro 03. Requerimientos de hierro durante el embarazo.

 Total de hierro requerido en un embarazo: 840mg
 Feto y placenta = 250mg.
 Pérdidas durante el parto = 250mg.
 Pérdidas basales = 240mg.
 Expansión masa eritrocitaria circulante = 450mg.
 Costo neto: 600mg (requerimientos del feto y placenta + pérdida durante el parto.

La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1,36 mg/día. En

comparación, las mujeres embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una
cantidad de hierro que garantice la absorción de 5-6mg de hierro por día, lo que implica un
consumo de 50-60mg/día (considerando una absorción del 10%). Esta cifra sólo puede lograrse
con suplementación farmacológica.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO.

 Multíparas.
 Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).
 Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU).
 Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
 Adolescentes.
 Parasitosis anemizantes (uncinariasis).

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO.

La justificación de un programa de prevención de la deficiencia de hierro está basada en la

gravedad y permanencia de sus consecuencias sobre la salud. En los niños pequeños y en las
embarazadas son potencialmente más serias que en otros grupos.
En las Embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro produce:

 Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto en anemias severas.

 Aumento del riesgo de prematurez.
 Restricciones del crecimiento fetal.
 Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido).

En las mujeres anémicas, muchas muertes maternas ocurridas en el puerperio inmediato pueden
estar relacionadas con la baja capacidad de soportar una pérdida de sangre en el parto y con el
aumento en el riesgo de infecciones. También hay suficiente evidencia que demuestra que la
anemia por deficiencia de hierro en la embarazada aumenta el riesgo de nacimientos prematuros
y bajo peso al nacer. Además se ha acumulado información que sugiere una asociación entre el
estado nutricional de hierro materno y el estado nutricional de hierro en el niño durante el primer
año de vida.

EL HIERRO EN LA DIETA.

El factor de riesgo básico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentración y/o
biodisponibilidad del hierro en la dieta. Dada una dieta de características más o menos uniformes,
aquellos individuos o grupos poblacionales que tengan mayores requerimientos desarrollarán la
diferencia.

El hierro esta presente en los alimentos en dos formas: hierro heme y hierro no heme. El hierro
heme existe en las carnes de todo tipo (rojas y blancas incluyendo las viseras) y en la sangre
(morcilla). Más del 20% de hierro heme presente en el alimento se absorbe y no es influenciado
por la presencia de factores facilitadores o inhibidores de la absorción.

El hierro no heme o inorgánico comprende al hierro presente en los vegetales y en otros alimentos
de origen animal como la leche y el huevo. La absorción promedio de este tipo de hierro es mucho
menor (1% a 8%) y altamente variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de
factores facilitadores o inhibidores de la absorción.

Los factores facilitadores de la absorción de hierro más importantes son la vitamina C, otros ácidos
orgánicos (cítrico, málico, tartárico, etc.) y el factor carneo, o sea la presencia de tejidos animales
de cualquier especie en la comida.
Los factores inhibidores más importantes son: taninos presentes en el té y el mate, los fitatos
(salvado de cereales), los fosfatos (yema de huevo, gaseosas) y el exceso de calcio.

PREVENCION.

Las alternativas de prevención de la deficiencia de hierro son básicamente tres:

 Modificación de la dieta para aumentar el consumo de hierro y sus facilitadores de

absorción y disminuir el consumo de inhibidores, vía educación alimentaria.
 Fortificación de algún alimento base de la tierra con hierro.
 Suplementación con compuestos medicamentosos del mineral (cuadro 04).

Primer control prenatal

Cuadro 04.
Indicar y promover: hierro 60mg/día +
0,4mg de ác. Fólico.
Instrucciones para su uso.
Educación alimentaria nutricional.
Sise dispone dar leche fortificada con
hierro (2kg/mes) hasta el parto.

Rutina de laboratorio

Hemoglobina >= 11g/dl Segundo control Hemoglobina < 11 g/dl

PREVENCION TRATAMIENTO

Continuar dando suplementos Dar 120mg de hierro por día

en todos los controles hasta el hasta el parto y seguir 3 meses
parto: 60mg de hierro por día. posparto.
Registrar. Controlar a los 2 meses con una
Verificar tolerancia. nueva hemoglobina.

BUENA TOLERANCIA: continuar. INTOLERANCIA: dar pautas para superarla.

Estas estrategias no son necesariamente excluyentes, pero tienen diferentes tiempos de

implementación y para observar un impacto en la población: la modificación de la dieta opera
en el largo plazo, la fortificación es efectiva en el mediano plazo y la suplementación es una
estrategia de corto plazo y la menos sustentable.
 Otras medidas nutricionales, educativas y de tratamiento de parasitosis son coadyuvantes o
están indicadas en contextos particulares.

Para elegir una estrategia se deben tener en cuenta las causas particulares que operan en los
grupos de población de mayor riesgo, la prevalencia de anemia en cada grupo y los periodos
críticos en la que la deficiencia de hierro puede producir consecuencias funcionales
importantes (cuadro 05).

Cuadro 05. Beneficios de los programas de control de anemia.

Grupo poblacional. Beneficios
Adolescentes.  Mejor desarrollo cognitivo.
 En las niñas, mejores depósitos de hierro para
embarazos futuros.
Mujeres embarazadas y sus lactantes.  Disminución del bajo peso y de la mortalidad
perinatal.
 Donde la anemia es severa, disminución de la
mortalidad materna y de las complicaciones
obstétricas.
Todos los individuos.  Mejor rendimiento físico y capacidades de
trabajo.
 Mejor potencial cognitivo.

En una mujer embarazada sin depósitos de hierro la ventana de prevención son 9 meses y no
se lograría impacto solo con la educación alimentaria. En este caso, la prevención
recomendada es la suplementación medicamentosa con hierro y folatos, debido a que el
requerimiento es inusualmente alto en esta etapa, lo que no puede ser cubierto por la dieta
habitual, ni aun cuando incluya alimentos fortificados.

FORTIFICACION DE ALIMENTOS.

Fortificación o enriquecimiento es el agregado de uno o más nutrientes a los alimentos con el

objetivo de aumentar el nivel de consumo de estos nutrientes para mejorar el estado
nutricional de una población determinada. El rol primario de la fortificación es la prevención
de la deficiencia. Según la población a que va dirigida, puede ser universal si el alimento
vehículo es de consumo habitual por todas las personas, o selectiva si la estrategia responde a
las necesidades particulares de un grupo de población y el alimento vehículo es consumido
preferentemente por este grupo (por ej., leche o cereales infantiles para los niños). Las
principales condiciones que debe reunir el alimento vehículo son:
 a) La mayoría de la población objetivo la consume, sin diferenciales regionales o
socioeconómicas marcadas.
b) El consumo es regular y en cantidades mas o menos constantes, lo que permite dosificar
bien el fortificante.
c) No presenta cambios organolépticos ni de aceptabilidad importantes luego de la
fortificación.
d) La tecnología de fortificación esta disponible y es simple, el envase y la vida media son
adecuados, y el costo es bajo.

Con respecto al fortificante, se debe considerar la influencia del hierro agregado sobre las
propiedades organolépticas del producto, la suficiente biodisponibilidad de la fuente de hierro
y el costo del proceso.

El nivel de dosis de fortificación debe responder a la ingesta recomendada del nutriente, la

prevalencia dela deficiencia en la población, el consumo diario estimado del vehículo, los
hábitos alimentarios de la población objetivo y la presencia de otros componentes dietarios
que puedan interferir la absorción del hierro.

DEFICIENCIA DE FOLATOS Y VITAMINA B12.

La segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo es la deficiencia de folatos, y con una
incidencia menor, la deficiencia de B12. En ambos casos la anemia es megaloblástica y macrocítica.
Ambas vitaminas están involucradas en las síntesis del ácido desoxirribonucleico y la interferencia
con su síntesis induce una replicación celular anormal.

Desde el punto de vista de la morfología celular es imposible diferenciar ambas carencias. Para
distinguirlas es necesario tener en cuenta los estudios epidemiológicos y la determinación
bioquímica de las concentraciones de ambas vitaminas en sangre.

El déficit de folatos durante el embarazo es mucho más frecuente, dado que el requerimiento
aumenta un 50% y la ingesta suele ser marginal, en tanto la concentración de vitamina B12 en las
dietas omnívoras generalmente es alta.

DIAGNOSTICO.
El rango normal de folato eritrocitario es de 2,7 a 17 ng/ml. Valores por debajo de 2,7 nanogramos
por mililitro de folatos eritrocitarios indican deficiencia.

El rango normal de vitamina B12 en sangre es de 200 a 900 pg/ml. Valores por debajo de 100
picogramos por mililitro de vitamina B12 indican deficiencia significativa.

CAUSAS.

La deficiencia de folatos es consecuencia de un consumo inadecuado en relación a los

requerimientos, una absorción insuficiente o un aumento de la utilización asociada al consumo de
ciertos medicamentos en forma crónica: anticonvulsivantes, agentes quimioterapéuticos. El
alcohol y los anticonceptivos hormonales también interfieren el metabolismo de los folatos.

Las fuentes dietarias de folatos son las viseras, las carnes, las verduras de hoja verde y los cereales
integrales.

La deficiencia de vitamina B12 esta generalmente asociada a problemas de absorción: anemia

perniciosa, gastrectomías. Puede haber una ingesta insuficiente en individuos vegetarianos
estrictos.

Las fuentes alimentarias más importantes son las carnes y derivados, el huevo y los lácteos.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DE LA EFICIENCIA DE FOLATOS.

Además de causar anemia, la deficiencia de folatos en las primeras semanas de embarazo se

asocia con un mayor riesgo de desarrollar:

 Defectos del cierre del tubo neural: anencefalia, espina bífida, encefalocele.
 Labio leporino y paladar hendido.
 Defectos conotroncales.
 Anormalidades de vías urinarias.

Si bien los defectos del cierre del tubo neural tienen una etiología multicausal, siendo importante
el componente genético, distintos estudios demuestran que hasta un 60%pueden ser prevenidos
con una adecuada suplementación con ácido fólico.

En el caso de las mujeres que ya han tenido un hijo con defectos del tubo neural, la indicación de
suplementación con folatos es perentoria para disminuir el riesgo de recurrencia.
PREVENCION.

Durante el periodo periconcepcional, las mujeres deben recibir 0,4 mg/dia de ácido fólico sintético
para prevenir los defectos congénitos asociados a su deficiencia. El momento de administración
debe ser entre 4 semanas antes de la concepción y el final del primer trimestre de embarazo.

Dado que la mayoría de las mujeres no planifican sus embarazos y consultan al sistema de salud
ante la sospecha de estar embarazadas en el mejor de los casos, lograr una suplementación
oportuna con ácido fólico es casi imposible.

La normativa de suplementación con hierro y ácido fólico durante el embarazo contempla el uso
de específicos que contienen ambos nutrientes, pero se aplica a partir del primer control de
embarazo, que puede ser adecuado para la prevención de las anemias pero tardío para la
prevención de los defectos congénitos.