ID de la notificación: 9101552503

DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES

BUCKS COUNTY OFFICE CENTER
1214 VETERANS HIGHWAY
BRISTOL, PA 19007-2593

Fecha de envío: 08/03/2021 OFFICE OF INCOME MAINTENANCE

Fernando Rivas Plata ID de registro: 09/0638174 Teléfono: 1-215-781-3300

23 Emerald Ln ID de la notificación: 9101552503 MCI #: 890567287
Levittown, PA 19054
COMPASS: La manera fácil y sencilla de solicitar beneficios
www.compass.state.pa.us

El estado de Pennsylvania recibe información de otras agencias estatales y federales para verificar la
información que usted proporciona. Si usted distorsiona, oculta u omite hechos que puedan afectar su
elegibilidad para recibir beneficios, podrá verse obligado a reintegrar dichos beneficios y es posible que
sea procesado (judicialmente) y descalificado para recibir determinados beneficios en el futuro.

Estimado Sr. Rivas Plata,

Recibimos su solicitud para los siguientes beneficios:

Asistencia Médica
SNAP

Para que podamos terminar de procesar su solicitud, usted deberá hacer lo siguiente:

1.Envíe copias de este formulario y de los documentos indicados a continuación al

Departamento de Servicios Humanos antes del August 17, 2021. Por favor, consulte la
sección de "Instrucciones adicionales".

Proporcione comprobantes de la siguiente información para su caso. Usted debe cooperar en

proporcionar y firmar los documentos necesarios. Si no lo hace, sus beneficios podrían
denegarse, demorarse o darse por terminados. Si usted está cooperando en completar su
solicitud o una nueva solicitud, le ayudaremos a proporcionar los comprobantes, según sea
necesario. La información a continuación le explicará lo que tiene que presentar y para quién
lo tiene que hacer.

Proporcione los Se necesitan para: *Proporcione los Información adicional

siguientes siguientes documentos:
documentos:

Ingresos

Detalles del empleo e RIVAS PLATA, El formulario PA 1897 o

ingresos FERNANDO 1898 si se incluye con este
paquete - O - copia del
recibo de sueldo o nómina.

Si tiene una discapacidad y necesita esta carta impresa con letras grandes o en
otro formato, llame a nuestra línea de ayuda al 1-800-692-7462. Los Servicios TDD
están disponibles llamando al 1-800-451-5886.
ID de registro: 09/0638174 Fecha de envío: 08/03/2021 Page 1 of 6 *910155250330110103*
 ID de la notificación: 9101552503

*Si no tiene los documentos listados arriba, consulte última página de este paquete para ver
ejemplos de otros documentos que puede presentar. Si tiene problemas para obtener estos
documentos, llámenos sin cargo al 1-800-362-1291 .

Para enviar los documentos y otros formularios por correo postal:

1. Coloque las copias de sus documentos y este formulario en el sobre que se incluye con
este paquete y envíelo por correo postal a la Departamento de Servicios Humanos .
2. No olvide escribir el número de su caso 09/0638174 o su número de Seguro Social en
cada página de los documentos que vaya a enviar.
3. Si no envía los documentos listados arriba, no se podrá procesar su solicitud y usted no
podrá recibir beneficios.

Para enviar los documentos y otros formularios por fax:

1. Escriba el número de su caso 09/0638174 o su número de Seguro Social en cada
página de los documentos que vaya a enviar por fax.
2. Envíe sus documentos por fax al 215-781-3438 .
3. Si no envía los documentos listados arriba, no se podrá procesar su solicitud y usted no
podrá recibir beneficios.

Para enviar elementos a través del sitio web de COMPASS:

1. Vaya a www.compass.state.pa.us
2. Regístrese en su cuenta myCOMPASS o cree una cuenta si no la tiene.
3. Para enviar documentos con su aplicación: Seleccione su aplicación y haga clic en
'Escanear documentos' o 'Adjuntar un archivo'.
4. Para enviar documentos al registro de su caso: Asegúrese de que su caso esté
vinculado a su cuenta, vaya a Informar Cambios y haga clic en 'Escanear Documentos' o
'Adjuntar un Archivo'.
Para cargar documentos a través de la aplicación móvil myCOMPASS PA:
1. Descargue la aplicación móvil myCOMPASS PA.
2. Inicie sesión en su cuenta myCOMPASS PA; o bien, cree una cuenta si aún no la tiene.
3. Para cargar documentos con su solicitud: seleccione su solicitud, vaya a Documentos, y
haga clic en 'Cargar documentos'.
4. Para cargar documentos a su número de caso: seleccione su número de Caso, vaya a
Documentos, y haga clic en 'Cargar documentos'.

Para entregar las copias de sus documentos en su Oficina de Asistencia del

Condado(CAO) local:
1. Por favor, escriba su número de caso 09/0638174 o su Número del Seguro Social en
cada página de los documentos que va a entregar..
2. La dirección de su CAO local se encuentra en la parte superior de la primera página de
este documento.

ID de registro: 09/0638174 Fecha de envío: 08/03/2021 Page 2 of 6

 ID de la notificación: 9101552503
Si no tiene los documentos listados en la primera página, use la siguiente lista para
encontrar un tipo de documento diferente:
Proporcione Proporcione una copia de los siguientes documentos (tenga en cuenta que
comprobantes de: solamente tiene que proporcionar el comprobante de un documento si se
encuentra listado en la primera página):
Para Identificación, seleccione uno de los siguientes documentos::
Licencia de conductor
Pasaporte
Tarjeta del Servicio Selectivo (Selective Service)
Tarjeta de identificación emitida por el gobierno federal, estatal o local con la
fotografía de la persona
Para Ingresos, seleccione uno de los siguientes documentos:
Ingresos del trabajo Recibos de pago, sueldo o nómina Sobre de paga
Declaraciones del empleador Formulario 4070 del IRS (formulario usado
para reportar propinas)
Talones de cheques actuales Declaraciones de impuestos o registros
o fotocopias contables del negocio para trabajadores
independientes
Contrato que genere ingresos
Ingresos no Orden judicial
derivados del Cheque de pago de beneficios
trabajo
Formulario 1099 del IRS (formulario usado para intereses)
Comprobante del impuesto sobre los ingresos
Para Gastos, seleccione uno de los siguientes documentos:
Alquiler o Estado de cuenta emitido por la institución hipotecaria
hipoteca Recibo de pago de la hipoteca o del alquiler
Comprobante emitido por el arrendador o el administrador

Servicios públicos Estados de cuenta o recibos actuales de la empresa de servicios públicos

Declaración del arrendador
Contrato de alquiler o arrendamiento que demuestre que el grupo familiar paga
los gastos de calefacción o refrigeración (aire acondicionado) aparte del alquiler
Gastos médicos Comprobantes emitidos por proveedores
Pólizas de seguro de salud
Comprobantes o facturas de médicos, farmacéuticos u otros proveedores certificados
Para Recursos, seleccione uno de los siguientes documentos:
Libretas de banco o de depósitos Recibo del pago del impuesto sobre los inmuebles
Certificados de bonos/acciones Estados de cuenta de instituciones financieras
Contrato Estado de cuenta bancaria
Hipoteca Recibo de depósito
Contrato de compraventa Testamento
Declaración del impuesto sobre Valores
los ingresos
Para Ciudadanía, seleccione uno de los siguientes documentos:
Pasaporte estadounidense
Certificado de naturalización
Certificado de ciudadanía estadounidense
Reporte de nacimiento en el exterior de un ciudadano estadounidense.

ID de registro: 09/0638174 Fecha de envío: 08/03/2021 Page 3 of 6 *910155250330110203*

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Para Residencia en Pennsylvania, seleccione uno de los siguientes documentos:

Recibo de pago del alquiler Registro eclesiástico
Recibo de pago de hipoteca/ Declaración de alguien que lo/la
servicios públicos conozca

Escritura Registro de la Oficina de Impuestos

Contrato de alquiler o arrendamiento Contacto para corroborar información

Para Condición de estudiante, seleccione uno de los siguientes documentos:

Carta de otorgamiento
Declaración o comprobante de la organización que otorga el préstamo,
subsidio, beca
Declaración de la oficina de ayuda económica de la escuela/universidad

Recibos de la librería
Para Discapacidad, seleccione uno de los siguientes documentos:
Seguridad de Ingreso Suplementario
Seguro Social por Incapacidad
Declaración de un médico, asistente de médico, enfermera registrada o psicólogo
autorizado para ejercer, que comprueba la discapacidad, la duración de la
discapacidad, limitaciones en la capacidad para trabajar de cualquier tipo y
cualquier necesidad de medicamento para conservar la salud, según corresponda.
Para Antecedentes penales, obtenga el documento correspondiente de alguna de las siguientes
fuentes:
De las oficinas locales de un juez de paz/comunal, funcionario judicial o
agencia del orden público/Policía
De las oficinas de otro condado/estado de un funcionario judicial o
funcionario policial/agente del orden público
De un funcionario de libertad condicional o bajo palabra
De otras fuentes oficiales
Para Búsqueda de empleo seleccione uno de los siguientes documentos :
Completado informe de solicitud de empleo
Registro y solicitudes hechas a través de JobGateway
Registro personal detallado, incluyendo empleadores, fecha y resultado de
la solicitud
Nota: Solicitantes de efectivo del programa TANF necesitan verificar por
escrito que han solicitado tres puestos de trabajo por semana, mientras que
su solicitud de beneficios se tramita. Esto se calculará en promedio por el
CAO. Por ejemplo, sería aceptable si un solicitante verificó por escrito que
había solicitado un total de nueve puestos durante un periodo de tres
semanas.

ID de registro: 09/0638174 Fecha de envío: 08/03/2021 Page 4 of 6

 ID de la notificación: 9101552503
CAO NAME AND ADDRESS CASE IDENTIFICATION
CO RECORD NUMBER CAT CSLD DIST
DEPARTMENT OF HUMAN SERVICES
BUCKS COUNTY OFFICE CENTER 09 0638174 FS 1466 1
1214 VETERANS HIGHWAY RECORD NAME DATE
BRISTOL, PA 19007-2593
215-781-3300 Fernando Rivas Plata 08/03/2021

Employment Verification Form

TO: SSN:
Fernando Rivas Plata

You have notified this office that you have obtained employment. Please have this form completed and return it no later than:
Usted notificó a esta oficina que consiguió empleo. Pida que le llenen este formulario y devuélvalo a más tardar:

A self-addressed return envelope is enclosed or you can fax this form to:
Se adjunta un sobre con dirección del remitente, o bien, puede enviar este formulario vía fax al:

Your employer must complete this form:

Su empleador debe llenar este formulario:

EMPLOYER'S NAME: EMPLOYER'S TELEPHONE NUMBER:

EMPLOYER'S ADDRESS:

DATE EMPLOYMENT STARTED (MOST RECENT START DATE): NUMBER OF HOURS PER WEEK TO BE WORKED (ESTIMATE):

HOW OFTEN PAID (CHECK ONE):

Weekly Bi-weekly Monthly Twice a month

STARTING HOURLY RATE: DATE OF FIRST PAY:

$
REGULAR HOURLY RATE/EFFECIVE DATE:
$
MEDICAL COVERAGE (CHECK ONE): IF YES, NAME OF INSURANCE CARRIER:
Yes No
GROUP/CONTRACT POLICY #: DATE COVERAGE BEGAN:

WHO IS COVERED:

EMPLOYER SIGNATURE DATE

TITLE TELEPHONE #

PA 1897-S 8/17

ID de registro: 09/0638174 Fecha de envío: 08/03/2021 Page 5 of 6 *910155250330110303*

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