INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA

“FRANCISCO IRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016

FICHA INTEGRADA DE TUTORIA

Los datos que consignes en este cuestionario tendrá carácter reservado, los utilizara el tutor o tutora para ayudarte mejora a ti y a
tu grupo. Contesta lo mejor que puedas. Muchas gracias por tu colaboración

I. DATOS PERSONALES:
Apellidos: ……………………………………………………………………………Nombres:……….…………..………….……..…………………………..….….
Fecha de nacimiento (día, mes y año):…………………………………Edad:……....Lugar de nacimiento:………………………………………
Domicilio familiar actual:……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
Tiempo que le toma llegar de su casa al colegio: 5 min ( ) 10 min ( ) 15 min( ) 20 min( ) 30 min( ) 45 min( ) 60 min( )
1hora y media ( ) 2 horas ( )
Tipo de transporte: A pie ( ) moto( ) mototaxi ( ) combi( ) otro ( )especificar:…………………………………….
Celular:…………………………………………. Correo electrónico:………………………………………………………………………
Celular de la mamá ( ):………………………………………………………
Celular del papá ( ):…………………………………………………………..
II. DATOS FAMILIARES:
1.- PADRE
Nombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual: o profesión:…………………………………………………………………………………… ¿Dónde
trabaja?......................................................Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo: Si ( ) No( ) ,si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu papá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
2.- MADRE
Nombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….
Actividad actual o profesión:………………………………………………………….………………
¿Dónde trabaja?.................................................... Grado de instrucción:…………………………………….
Vive contigo: Si ( ) No ( ),si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................
¿Cómo te llevas con tu mamá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
3.- HERMANOS
¿Cuánto hermanas y hermanos tienes?............................................................................................
¿Qué lugar de nacimiento ocupas entre tus hermanos?.......................................................................
¿Cómo te llevas con tus hermanos? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )
¿Cuál es tu hermano(a) preferido(a)?..................................................................................................
¿Con cual de tus hermanos(as) no te llevas?......................................................................................
Rellena la tabla con los datos de tus hermanos(as)(ENCIERRA CON UN CIRCULO EL NUMERO al lado izquierdo del nombre de aquel o
aquellos que sean tus MEDIOS HERMANOS, en caso que los tengas.)
NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ESTUDIA EN EL COLEGIO (Si o No; Si
es si Grado y sección)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4.- OTROS DATOS
¿Actualmente vives con?
Ambos padres y hermanos( ) madre( ) padre( ) hermanos mayores( ) Abuelos ( ) Otros familiares( )
¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial?
Separación de padres( ) fallecimiento de padre/madre( )divorcio de padres ( ) enfermedad en padres o hermanos( ) trabajo distante
(chacras distantes, otra ciudad, fuera del país) de padre /madre( ) NADA( )
¿Tus padres son?
Casados(o lo estuvieron en caso de haber fallecido alguno o ambos) ( ) Convivientes o unión libre ( )
Separados o divorciados ( ) ¿Qué edad tenías cuando ocurrió la separación?.........................................
¿Vive alguien más en tu casa?

Atención Tutorial Integral 2017

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“FRANCISCO IRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016

Abuelo/s ( ) primo/s ( ) tío/s( ) cuñado/s( ) padrastro/madrastra ( ) hermanastro/s( )sobrino/s ( )

¿En tu familia consumen bebidas alcoholicas? Si ( ) no ( )
¿Quienes consumen? Padre( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )
¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), solo en cumpleaños ( ), una vez al mes ( ), los fines de semana ( ) diario ( )
¿En tu familia fuman? Si ( ) no ( )
¿Quiénes fuman? Padre ( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )
¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), en reuniones ( ), los fines de semana ( ) diario ( )
¿Alguna vez has sido víctima de violencia en tu hogar? Si ( ) No( )
¿Cuándo fue? …………………………………………….
¿De qué tipo? Física ( ) psicológica, ( ), sexual ( )
¿Por quién recibiste el maltrato? …………………………………………..
VIVIENDA
Vivienda: casa propia ( ), casa rentada ( ), casa de abuelos ( ), departamento propio ( ) departamento rentado ( ), cuarto rentado
( ), otros ………………………………………………………
Material: madera( ), adobe( ) material noble( )
Número de habitaciones: una a dos ( ), tres a cuatro ( ) y de cinco a mas ( )
Servicios Básicos: agua( ), luz ( ) y desagüe ( )
Otros servicios: celular ( ) internet ( ) y televisión en cable ( )
HISTORIA ESCOLAR:
1. ¿En qué institució n educativa estudiaste el añ o pasado?...........................................................................
2. ¿Has repetido algú n añ o? NO ( ) SI( )¿Cuá l/es?.....................................................................................
3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:……………………………………….…………….………
4. ¿Tienes actualmente algú n curso a cargo? NO ( ) SI( ) ¿Cuá l? …………………………..………………………..……
5. ¿Qué problemas han dificultado tus estudios?
Tareas ( ) toma de apuntes( ) Exámenes ( )Explicaciones en clase ( ) Falta de ayuda en el hogar ( )
6. Cuando tienes problemas con el estudio ¿a qué piensas que se debe?
 Me organizo mal ( )  No valgo para estudiar ( )
 Me distraigo fá cilmente ( )  No me esfuerzo lo suficiente ( )
 No encuentro las ideas esenciales ( )  Tengo mala suerte ( )
 Siento poco interés ( )  Otras razones ( )…………………………………
 No tengo un lugar adecuado para estudiar( )
7. ¿Qué cursos le gusta má s?
FCyC ( ) Ed. para el trabajo ( ) PFyRH( )
CTA ( ) Comunicació n ( ) Arte ( )
INGLES ( ) HGE ( ) Matemá tica ( )
Ed. física ( ) Religió n ( ) Tutoría ( )
8. ¿Qué cursos le gusta menos?
FCyC ( ) Ed. para el trabajo ( ) PFyRH( )
CTA ( ) Comunicació n ( ) Arte( )
INGLES ( ) HGE ( ) Matemá tica( )
Ed. física ( ) Religió n ( ) Tutoría( )
9. Tiempo diario de hacer tareas y estudiar
Nada ( ) una hora ( ) dos Horas ( ) Mas de dos horas ( )
10. Tiempo que dedicas a la lectura
Nada ( ) media hora ( ) una hora ( ) dos horas ( ) Mas de dos horas ( )
11. Horario preferido para hacer tareas y estudiar:
Madrugada antes de ir al colegio ( ) al regresar del colegio ( ) En las noches( )
12. Lugar de estudio
En mi habitació n ( ) Sala de estar ( ) comedor ( ) Otros( ) ……………………………………
13. ¿Hay alguien en casa que te puede ayudar con los estudios?
Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) nadie ( ) otros ( )
14. Técnicas de estudios que utilizas
Subrayado ( ) Esquema, mapas conceptuales ( ) Resumen ( ) Memoria ( ) Desconozco ( )
DATOS MEDICOS
1. ¿Tienes seguro? NO( ) SI ( )¿qué tipo de seguro tiene? SIS( ) ESSALUD( ) Otros( )….………
2. ¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condició n física que te afecte? Problemas visuales( ) Problemas auditivos
( ) Enfermedades respiratorias( ) Enfermedades cardiacas( ) Epilepsia( ) Otros ( )
………………………………………………
3. Actualmente ¿estas recibiendo algú n tratamiento médico? NO ( ); SI ( )¿de que tipo?......................
4. ¿Estas operado de algo? No ( ) Si ( )Motivo………………………………………

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Mg. Rode Huillca Mosquera
COORDINADORA DE ATI

PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS

Nombre y Apellidos:………………….……………………………………………….Grado y sección:……………

A. A nivel personal:
Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:
A.1. Enfrentar conflictos ( )
A.2. Mejorar mi autoestima ( )
A.3. Controlar mis impulsos ( )
A.4. Relaciones con el sexo opuesto ( )
A.5. Lo que voy a hacer en el futuro ( )
A.6. Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )
A.7. Otros:
____________________________________________________________________________________________
B. A nivel de mis estudios:
Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:
B.1. Cursos cada vez más complejos ( )
B.2. Mayor número de horas ( )
B.3. Mi desempeño académico es menor que el de mis pares ( )
B.4. Docentes demasiado duros o severos (más del 50%) ( )
B.5. Pocas horas de descanso ( )
B.6. Insuficiente horario para repasar y hacer tareas:
B.7. Por obligaciones asignadas en casa ( )
B.8. Por invertir tiempo en distracciones con internet y videojuegos ( )
B.9. Por salir con amigas o amigos ( )
B.10. Otros:
____________________________________________________________________________________________
C. A nivel del salón de clase:
Marca con una equis (X) tres situaciones que observas en tu salón y te preocupan:
C.1. Relaciones poco respetuosas entre mis pares ( )
C.2. Falta de integración ( )
C.3. Poco compañerismo ( )
C.4. Me siento solo en el aula ( )
C.5. Divisionismo (grupos en el salón) ( )
C.6. Bullyng (maltrato sistemático) ( )
C.7. Malos hábitos de vida saludable de algunos pares (gusto por el alcohol, tabaco, drogas, participación en grupos de pandillas,
etc.) ( )
C.8. Otros:
___________________________________________________________________________________________
D. A nivel familiar:
Marca con una (X) tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:
D.1. Separación de los padres ( )
D.2. Maltrato verbal en casa ( )
D.3. Malos tratos de las o los hermanos ( )
D.4. Orfandad (no hay quien se haga cargo de mí) ( )
D.5. Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )
D.6. Otros:
____________________________________________________________________________________________
E. A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):
E.1. Barrio peligroso ( )
E.2. Desorganización vecinal frente a los problemas comunales ( )
E.3. Caos y desorden ( )
E.4. Contaminación ambiental (basura, ruido, etc.) ( )
E.5. Corrupción de autoridades ( )
E.6. Otros:
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Mg. Rode Huillca Mosquera
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