Lectura Módulo 9 (Loretta Cornejo)

Módulo 9: Loretta Cornejo
TRAUMA VICARIO Y RESILIENCIA

Objetivos de aprendizaje
Al término de este curso, usted debería ser capaz de:
1. Identificar los factores que contribuyen a la angustia en los profesionales

de salud y de salud mental que trabajan con sobrevivientes de trauma.
2. Discutir la importancia de desarrollar un plan de auto cuidado para los
profesionales de trauma
3. Definir contra-transferencia.
4. Identificar reacciones contra transferenciales comunes en el trabajo
con sobrevivientes de trauma.
5. Definir satisfacción de la compasión y fatiga de la compasión y su
relación con el agotamiento y el estrés traumático vicario.
6. Identificar los signos y síntomas de agotamiento comunes.
7. Discutir las estrategias para prevenir el desarrollo del agotamiento
(burnout).
8. Definir trauma vicario.
9. Explicar las causas comunes de estrés postraumático vicaria o
secundaria en profesionales de la salud y de salud mental que trabajan
con sobrevivientes de trauma.
10. Analizar la relación entre el trauma vicario y constructivista teoría del
autodesarrollo.
11. Identificar diversas estrategias para abordar o prevenir trauma vicario o
secundario.
12. Definir resiliencia vicaria.
13. Identificar los factores que potencian y promueven el bienestar de los
profesionales de trauma.
14. Definir la administración del trauma.
15. Describir los componentes de un plan de autocuidado.
INTRODUCCIÓN.
El trabajo con sobrevivientes de trauma como profesional de la salud o la salud

mental es a menudo difícil y con frecuencia coloca al profesional en riesgo de
reacciones contratransferenciales difíciles, traumas vicarios, y, con el tiempo,
los síntomas del agotamiento (1; 2; 3; 4; 5; 6; 7 ). Hasta hace poco, gran parte
del trabajo en este campo ha hecho hincapié en las consecuencias negativas
de los profesionales del trabajo con sobrevivientes de trauma. Por otro lado, la
capacidad de recuperación vicaria es un concepto que ha surgido, hace
relativamente poco tiempo, para reflejar que los profesionales pueden
experimentar resultados positivos y mejorar sus habilidades ante el
replanteamiento de los acontecimientos negativos en el proceso (8, 9). El
trabajo con sobrevivientes de trauma puede ser muy gratificante y
estimulante.
Este curso está diseñado para expandir las habilidades de los profesionales de
salud y de salud mental y, por lo tanto, puedan identificar y comprender las
reacciones contra transferentes comunes en el trabajo con sobrevivientes de
trauma y las causas y signos de fatiga de la compasión (incluyendo el
agotamiento y trauma indirecto o secundario) y los factores que contribuyen a
la resiliencia vicaria. Aunque hay similitudes entre algunos de estos equipos y se
utilizan a menudo indistintamente (con la excepción de la capacidad de
recuperación vicaria), también hay diferencias importantes, que se aclararán
y describirán en detalle más adelante en este curso. Algunos de estos
conceptos han evolucionado a lo largo de los años como resultado de una
investigación adicional. Los conceptos básicos de la administración del trauma
se presentarán también (10).
Los participantes dispondrán de herramientas para ayudarles a hacer frente a

sus propios signos de angustia y agotamiento, aumentar su sensación de
bienestar y capacidad para cuidar de sí mismos, y aumentar la resiliencia
vicaria. Por último, se les ofrecerá, a los participantes, otro enfoque para
afrontar los retos de la administración de trauma, que los anime a reflexionar
profundamente sobre lo que les llevó a participar en el trabajo de trauma, el
impacto que tiene, y el significado y enseñanzas que depara la obra. La
administración del trauma (stewardship trauma) nos ayuda a construir un
enfoque a largo plazo que nos permita seguir estando sanos para que
podamos proseguir con el trabajo.
¿Por qué estudiar trauma vicario, resiliencia, y auto-cuidado?
Profesionales de la salud y los de salud mental a menudo trabajan con las

personas y las familias que han estado expuestos a un trauma en sus vidas, en
algunos casos múltiples traumas (pacientes con cáncer, los sobrevivientes de
abuso infantil, los sobrevivientes de la violencia doméstica, de la tortura que
también pueden haber experimentado violencia en comunidad y trauma de
la guerra). Sin embargo, la exposición significativa al trauma no se limita a los
profesionales de la salud y de salud mental. También es experimentado por
otros profesionales que interactúan con estos sobrevivientes de manera
regular, como los abogados de inmigración y jueces que trabajan con
solicitantes de asilo y oyen habitualmente historias de tortura y persecución, y
profesionales de intérpretes (11; 12; 13; 14; 15; 16). Reacciones vicarias
traumáticas son encontradas en los profesionales de servicios jurídicos y de
emergencia y otras personas que están expuestas a un trauma importante;
estas reacciones son similares a las experiencias de los profesionales sanitarios y
de salud mental, aunque gran parte de lo que sigue puede ser de interés para
otros profesionales también.
Los profesionales de la salud y de salud mental, y aquellos quienes sirven, se

benefician cuando son conscientes de sus propias reacciones al escuchar y
trabajar con aquellos clientes que han sido traumatizados, y comprender
cómo estas reacciones y experiencias pueden facilitar o dificultar el proceso

terapéutico y la recuperación de sus clientes. Estas reacciones incluyen
contratransferencia y reacciones traumáticas vicarias (1; 2; 17; 18). Trauma
vicario o secundario implica una transformación de la experiencia interior del
profesional, resultado de la participación empática clientes de trauma. Los
profesionales de la salud o de salud mental pueden desarrollar algunos
síntomas que reflejan el trastorno de estrés postraumático (TEPT) o síntomas de
depresión experimentados por clientes que fueron traumatizados
directamente (19). Con el tiempo, los profesionales pueden estar en riesgo de
desarrollar fatiga de lacompasión (burnout o estrés traumático vicario), por
ejemplo, cuando la sensación de ineficacia es dominante y la eficacia clínica
es cuestionada (3, 4). Burnout es la sensación de sentirse agotado o
desgastado. La fatiga de la compasión es a menudo vista como uno de los
costos del cuidado de los trastornos emocionales; este concepto ha sido bien
desarrollado por Figley y desarrollado en los últimos años por Stamm y Figley (3;
19). En lugar de ser un evento de una sola vez, el burnout es una forma de
fatiga de la compasión que se desarrolla como resultado de procesos
graduales que se acumulan con el tiempo.
Se podría preguntar por qué los profesionales de salud y de salud mental que
trabajan con sobrevivientes de trauma deben ocupar su poco tiempo libre
estudiando trauma vicario, la resistencia y el cuidado personal, especialmente
si no son capaces de utilizar o apoyarse en el uso de tiempo de trabajo para
hacerlo. En un nivel básico, es porque somos importantes y la calidad de
nuestra vida importa, también. Estos profesionales se orientan a menudo hacia
priorizar el bienestar de sus clientes o pacientes sobre sí mismos. Pueden
sentirse culpables si dan prioridad a sí mismos y sus propias necesidades. Es
aleccionador, sin embargo, examinar lo que podrían ser la alternativa. Si los
profesionales sanitarios se agotan, puede tener un impacto en los clientes,
colegas / agencia, familia, amigos, y sobre su propia salud y bienestar. Los
profesionales que no examinan o asisten a estos temas y cuidan de sí mismos
con eficacia no solo se dañan a sí mismos (incluyendo la posibilidad de
desarrollar problemas de salud y de salud mental), pero están en riesgo de
involucrarse en un comportamiento profesional incompetente o poco ético -
quizá no conscientemente, pero que, no obstante, están corriendo este riesgo.
Con el fin de mejorar su sentido de bienestar y mantener una alta calidad de

trabajo a través del tiempo, los profesionales de salud y de salud mental se
benefician de ser conscientes de los factores de riesgo que pueden contribuir
al desarrollar la fatiga de la compasión en la forma que llegara a agotarse o
experimentar reacciones de trauma vicario. A menudo carecen de la visión, el
conocimiento, la energía para desarrollar y sostener estrategias eficaces de
auto-cuidado. También pueden trabajar en instituciones o configuración que
no hacen hincapié, de apoyo, o promuevan ambientes de trabajo saludables
o el bienestar del personal. Este curso hará hincapié en el desarrollo de
estrategias y herramientas para la evaluación de los propios síntomas de

angustia, y la construcción de un plan de auto-cuidado preliminar para
prevenir el agotamiento y mejorar el bienestar clínico.
Además, los participantes serán introducidos a los conceptos relativamente

nuevos de la resiliencia y el trauma vicario mayordomía [8,9,10]. Muchos
profesionales de la salud y de salud mental no son conscientes de estos
conceptos y por lo tanto no son capaces de beneficiarse (o no beneficiarse
plenamente) de cómo ayudar a promover el bienestar de los médicos de
trauma y se les permita seguir trabajando en el campo de trauma durante
muchos años.
REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES COMUNES CUANDO SE TRABAJA CON

SOBREVIVIENTES DE TRAUMA.
Definición y causas.
Los médicos de salud mental y otros profesionales de asesoramiento de

diversas disciplinas se introducen de forma rutinaria a los conceptos y
fenómenos de transferencia y contratransferencia durante su formación. Estos
conceptos pueden ser menos familiares para algunos profesionales de la
salud, pero pueden ser importantes en la comprensión de las experiencias al
trabajar con sus clientes y pacientes y asegurar que estas reacciones no
interfieran con su capacidad para ofrecer servicios adecuados.
Tradicionalmente, el cliente o paciente es visto desarrollar reacciones de

transferencia hacia su terapeuta que pueden incluir relaciones simbólicas de
roles, estados emocionales y de comportamiento [1]. Las reacciones de
transferencia pueden estar relacionadas con las experiencias y relaciones con
clientes que ha tenido en cualquier punto o puntos en su vida que no se han
resuelto o integrado, incluyendo las experiencias traumáticas que pueda
haber tenido (es decir, la transferencia-trauma). Un cliente traumatizado
inconscientemente puede asignar una función relacionada con el trauma de
su terapeuta. Por ejemplo, el cliente puede estar relacionado con su terapeuta
como si el terapeuta fuera su autor, un colaborador, un compañero
superviviente, o su salvador. La contratransferencia se desarrolla en el
terapeuta u otro profesional de ayuda en el proceso de interactuar con su
cliente o paciente. El terapeuta puede sentir o actuar como si hubieran
tomado el papel asignado a ellos por su cliente. El impacto sobre cliente y el
terapeuta, y los procesos de transferencia y contratransferencia que lo
acompañan, es de carácter recíproco.
Wilson y Lindy han proporcionado un útil resumen de los fundamentos

conceptuales y teóricos relacionados con el desarrollo de reacciones
contratransferenciales en terapeutas que tratan a los sobrevivientes del trauma
que sufren de trastorno de estrés postraumático [1]. La contratransferencia se
plantea en el terapeuta como resultado de la interacción con sus clientes y la
identificación con los sentimientos y experiencias de estos, así como cuando se

despiertan emociones reprimidas del terapeuta [1, 20, 21]. Cuando los
profesionales trabajan con sobrevivientes de trauma severo humano-
perpetradas, las reacciones contratransferenciales pueden ser particularmente
intensas.
La contratransferencia del terapeuta se caracteriza por reacciones

emocionales que se desarrollan debido a la interacción entre múltiples
factores. Entre ellos se encuentran los propios conflictos interiores no resueltos
del terapeuta, las historias que el cliente comparte con ellos (incluyendo de
trauma), y el comportamiento del cliente y las características personales [6, 7].
A menos que la contratransferencia del terapeuta cause problemas pueden
no ser conscientes de ello. Las personas que desarrollan trauma vicario, un
tema que se trata en detalle más adelante en este curso, podrán
experimentar reacciones contratransferenciales más fuertes [21]. Pueden tener
menos conciencia de su contratransferencias y ser propenso a cometer más
errores clínicos. Como es habitual en la buena práctica clínica, se le
recomienda al médico explorar activamente y tomar conciencia de sus
reacciones contratransferenciales. Estas reacciones surgen inevitablemente en
la práctica clínica y puede ser una fuente muy valiosa de información
pertinente a efectos de evaluación y tratamiento.
CEPA EMPÁTICA.
Las historias contadas por los sobrevivientes de trauma son personales y son
influenciados o coloreadas por muchos factores, entre ellos, en parte, las
experiencias de vida únicas de los supervivientes, las culturas, la familia y las
historias psicosociales, orientaciones religiosas o espirituales, y personalidades.
Estos mismos factores influyen en el terapeuta u otro profesional que trabaje
con este sobreviviente, además de su función profesional determinada y
orientación. Estos factores en el sobreviviente y profesional interactúan entre sí
durante el proceso terapéutico. La recuperación del trauma se promueve
cuando el sobreviviente experimenta el entorno de la terapia como un lugar
seguro y protegido para integrar y trabajar el trauma y sus efectos. Una de las
tareas clave (y retos) del terapeuta en este esfuerzo es sostener la empatía por
el cliente durante todo el proceso. La empatía implica la capacidad de
comprender, ser consciente de, y vicariamente experimentar el mundo y la
perspectiva del otro y sentir su angustia [1,21,23]. La capacidad del médico
para mantener su posición empática y estar en sintonía con el cliente puede
llegar a ser tensa a medida en que el paciente cuenta con detalles sus
experiencias traumáticas [1]. Los factores que estimulan la cepa empática
varían de médico a médico. Mientras que la cepa empática puede resultar
de una variedad de fuentes, una de las fuentes prominentes es la de las
reacciones contra transferenciales.
Wilson y Lindy describen que la cepa empática desarrollada por un médico

que trabaja con sobrevivientes de trauma puede ser objetiva o subjetiva en la
naturaleza [1]:
- Objetivo reacción cepa / contratransferencia empática: Este tipo de

cepa empática incluye reacciones cognitivas y / o afectivas que son
esperables y se desarrollan en respuesta a la historia de trauma del
cliente, el comportamiento y la personalidad.
- Reacción cepa / contratransferencia empática subjetiva: En contraste
con el tipo objetivo de la cepa empática, estas reacciones se
desarrollan a partir de conflictos propios del clínico y asuntos sin resolver
o idiosincrásicos de su desarrollo a lo largo de su vida útil.
Ya sea objetiva o subjetiva en la naturaleza, la tensión empática es un tipo de

reacción contratransferencial que puede comprometer la capacidad de los
médicos para ser empáticos con los supervivientes de traumas con los que
trabajan. La relación terapéutica y la respuesta del médico para el
sobreviviente se lesiona, debilita, o se estira más allá de sus límites apropiados
[1,20].
CLASIFICACIÓN DE REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES COMUNES.
La siguiente clasificación de reacciones comunes a los médicos puede tener

cuando se trabaja con sobrevivientes de trauma se extrae de Wilson y Lindy
[1]. Se anima a los lectores interesados a consultar la fuente para una
descripción más completa y explicación de este material complejo. Wilson y
Lindy consideran que la causa principal del tratamiento del TEPT no es
reacciones contratransferenciales probables [1]. Se dividen los tipos de
reacciones contratransferenciales en dos categorías principales: Tipo I
contratransferencia reacciones, que se asocian con la evitación /
counterphobia y desprendimiento, y Tipo II reacciones contratransferenciales
en el que los médicos muestran una activa postura sobre-identificación. Los
médicos pueden estar predispuestos a desarrollar un tipo de reacción
contratransferencial sobre otro, pero algunos pueden experimentar ambos
durante el curso de su trabajo. Como se mencionó, algunas reacciones
contratransferenciales pueden resultar en el desarrollo clínico de una cepa
empática objetiva o subjetiva.
Modelo de Wilson y de Lindy incluye cuatro modos distintos de tensión

empática: abstinencia empática, represión empática, enredo empático y de
desequilibrio empático [1]. Durante el tratamiento de un sobreviviente de
trauma dado, un médico puede experimentar uno o más (o todos) de estos
estilos de cepa empática. Estos cuatro modos son el resultado de la
interacción de dos ejes: Tipo I Tipo II frente a reacciones contratransferenciales,
y vs. objetivo cepa empático subjetiva. Ambas reacciones
contratransferenciales Tipo I y Tipo II pueden ser objetiva o subjetiva en la
naturaleza y producir determinados resultados característicos en el terapeuta

que representan tipos de cepa empática de la siguiente [1]:
Tipo I Reacciones contratransferencia: Evitar / contrafóbicos y desapego

Reacciones.
Reacciones de tipo I implican la búsqueda del profesional de tratar de hacer

uno o más de lo siguiente: minimizar el trauma, desviar la atención del trauma,
la negación de la existencia de algunos de los síntomas del cliente, y / o
distanciándose del trauma y / o cliente. A veces puede incluso implicar cierto
grado de hostilidad o culpa por parte del médico hacia su cliente.
Tipo I reacciones de contratransferencia pueden incluir cualquiera de los

siguientes tipos de retirada empática o represión empática, a veces con una
combinación de varios (o alternando entre diferentes reacciones):
- Retirada empática (reacción de tipo objetivo)

-Fachada de pantalla en blanco.
-Intelectualización.
-Ideas erróneas de la dinámica.
- Represión empática (reacción tipo subjetiva)
-Retirada.
-Negación.
-Distanciamiento.
Los terapeutas que no han experimentado un trauma importante en sus vidas

tienden a ser más vulnerables a desarrollar la retirada de empatía en el trabajo
con sobrevivientes de trauma [1]. Estos terapeutas tienden a ver el mundo
como un lugar justo y equitativo. Puede que no hayan tenido una formación
intensiva sobre el trauma y / o el tratamiento de sobrevivientes de trauma.
Estos médicos, por lo tanto, pueden no estar suficientemente preparados para
ser expuestos a las poderosas experiencias de amenazas de muerte, pérdida
significativa, de terror, de dolor físico y psicológico, y otros traumas graves de
sus clientes. Puede desarrollar una gran cantidad de emociones dolorosas
como resultado de escuchar las historias de trauma y ser testigo de la angustia
de los clientes en la sesión (por ejemplo, el horror, el terror, la hostilidad, el
deseo de venganza). Estas emociones pueden ser extremadamente difíciles
para el terapeuta de tolerar. Con el fin de evitar el dolor asociado con estos
sentimientos, así como para evitar las amenazas a su visión de un mundo digno
y justo, pueden inconscientemente, buscar distanciarse y retirarse de los
clientes a través de diversos medios, como la intelectualización, la negación, el
aislamiento, incredulidad o desconocer la realidad de la experiencia del
cliente, y / o el uso de una fachada-pantalla en blanco. Como resultado de la
retirada de empatía por parte del terapeuta, la integración del paciente es
bloqueado y las suposiciones erróneas del terapeuta darían lugar a malas
interpretaciones. Recibir una formación adecuada y extensa sobre el trauma y
las reacciones de estrés postraumático en general es muy útil como parte de

un plan para prevenir o combatir la retirada empática.
En la situación de represión empática, conflictos personales sin resolver

importantes o problemas en el terapeuta se reactivan en el curso de la obra
con el sobreviviente de trauma. El camino del sobreviviente de relacionarse
con el terapeuta pueden parecerse a los de sus relaciones pasadas con otras
personas importantes en sus vidas; esta transferencia a menudo estimula una
reactivación en el terapeuta. El terapeuta se vuelve introvertido y se centra en
cuestiones personales o conflictos a costa de estar plenamente comprometido
con el sobreviviente. Terapeutas con antecedentes de trauma significativo,
especialmente aquellos que siguen sufriendo de algún trauma personal
relacionado con el de su cliente, tienden a estar en mayor riesgo de desarrollar
la represión empática.
Estudio de caso: Tipo I contratransferencia Reacción
Sr. A es un psicoterapeuta que ha trabajado en una clínica de salud mental de

la comunidad durante los últimos 10 años sirviendo a adultos con una amplia
gama de problemas. Él ha estado a cargo del tratamiento del paciente M
durante los últimos 6 meses. Paciente M tiene un alto nivel de educación, es
una mujer casada, de 35 años de edad, de un país de América Latina y ha
estado en los Estados Unidos durante los últimos 2 años. Fue remitida a la
clínica de salud mental por su médico de atención primaria a causa de sus
ataques severos y frecuentes de pánico, pesadillas, ver o escuchar a gente
muerta hablando con ella, y una depresión severa. En el transcurso de los
primeros meses de tratamiento, Paciente M ha compartido retazos de su
historia con el Sr. A. Ha aprendido que el paciente estaba trabajando como
profesor en su comunidad y participó activamente en uno de los grupos
políticos de la oposición en su país. Ella huyó de su país después de que
soldados, una noche, mataran a los partidarios de la oposición y sus familias en
la ciudad, incluyendo a su esposo e hijo. Ella estaba en la casa de un vecino
lejano, cuando ocurrió la masacre, cuidando a un amigo enfermo, y ella cree
que es por eso que los soldados no la encuentran. Ella le dice al Sr. A que ella
tiene demasiado miedo de regresar a su país y ha solicitado asilo en Estados
Unidos.
Sr. A se encuentra inundado por muchas emociones dolorosas durante y

después de las sesiones con la paciente M. A menudo se siente horrorizado y
tiene deseos de venganza cada vez que ella habla de sus recuerdos de la
búsqueda de su marido muerto y el niño cuando regresó a casa esa noche. Se
siente aterrado por la idea de que la paciente M pueda ser deportada a su
país natal, donde su vida puede estar en peligro. Sr. A no ha experimentado
mucho trauma en su propia vida y definitivamente no se identifica con las
experiencias de los pacientes de M.
Al señor A le resulta extremadamente difícil tolerar la intensidad de sus

sentimientos cuando se trabaja con este paciente. Con el fin de evitar el dolor
asociado con estos sentimientos, inconscientemente desarrolla la retirada
empática hacia el paciente M. Las reacciones contratransferenciales del señor
A alternan entre intelectualización, fachada de pantalla en blanco, y falsa
idea de la dinámica con su cliente. Por ejemplo, el Sr. A se ha distanciado
inconscientemente a sí mismo de M y, a menudo, se le queda mirando
cuando comienza a hablar sobre lo relacionado con sus traumas. Las
reacciones del señor A le han llevado a descuidar la evaluación a fondo de
las experiencias traumáticas del paciente y los orígenes de sus síntomas
actuales. Esto, a su vez, le ha llevado a asumir erróneamente e interpretar las
experiencias de los pacientes M de ver y oír de gente muerta hablando con
sus síntomas psicóticos y no como posiblemente parte de su reacción de estrés
post-traumático. Paciente M no ha experimentado ningún alivio significativo
de los síntomas.
Preguntas para la reflexión.
- ¿Cuál podría ser el impacto en el paciente M, si el curso del tratamiento

y las reacciones del señor A continúan de la misma manera como lo ha
hecho hasta ahora?
- ¿Qué puede hacer el Sr. A para abordar sus reacciones contra-
transferenciales y afectar positivamente el curso de su tratamiento con
M Paciente?
- ¿Alguna vez te has encontrado a ti mismo intelectualizando o
retirándote, empáticamente, de un cliente trauma?
- ¿Qué hiciste cuando te diste cuenta de que esto estaba pasando?
- ¿Notó usted el impacto negativo de esto en su trabajo con su cliente?
- ¿Su reacción contratransferencial (es) cambió en el curso de su trabajo
con un cliente determinado? Si es así, ¿cuál (es) fue / fueron el cambio
(s)? ¿Qué factores parecen estar asociados con el (los) cambio (s)?
- ¿Qué estrategia podría emplear, de manera experimental, para mejorar
los conocimiento de sus reacciones contratransferenciales o abordar el
impacto?
Tipo II reacciones contratransferenciales: Reacciones sobre-identificación.
Los médicos que experimentan que sus reacciones se encuentran demasiado

identificadas pueden tratar de hacer las cosas demasiado rápido en su
trabajo con su cliente; participar en la promoción excesiva en nombre del
cliente; tener tendencias para rescatarlo; desarrollar un desdibujamiento de los
límites de conducta; desarrollar un vínculo "patológico" insalubre o con el
cliente; o centrarse excesivamente en las experiencias traumáticas del
paciente [1]. Reacciones contratransferenciales tipo II puede incluir cualquiera
de los siguientes tipos de desequilibrio empático o enredo empático, o una
combinación de varios. Al igual que con reacciones contratransferenciales
tipo I, el profesional también puede alternar entre diferentes reacciones de

tipo II:
- Desequilibrio empático (tipo reacción: objetivo)

-Incertidumbre.
-Vulnerabilidad.
-Afecto no modulado.
- Enredo empático (tipo reacción: subjetivo)
-Pérdida de los límites.
-Exceso de participación.
-Dependencia recíproca.
Los médicos que experimentan desequilibrio empático, a menudo

experimenta un aumento de la excitación fisiológica y psicológica como
consecuencia de sus reacciones contratransferenciales. Por ejemplo, los
médicos pueden desarrollar síntomas somáticos angustiantes (dolores de
estómago, de cabeza, presión en el pecho, tensión) y / o sentirse abrumado
por los tipos característicos de angustia emocional (la incertidumbre sobre
cómo proceder con el tratamiento, sentimientos de vulnerabilidad o
inseguridad acerca de sus propias capacidades o habilidades, duda de sí
mismo, fuerte ansiedad). También pueden ser inundados con imágenes
gráficas y grotescas asociados con el material traumático del sobreviviente (s)
con el que está trabajando.
Wilson y Lindy describen que los terapeutas que son más vulnerables al
desequilibrio empático, son aquellos que son relativamente ingenuos acerca
de las intensas reacciones de excitación fisiológicas y psicológicas que
pueden experimentar, asociados con la exposición a tales aspectos del
trauma como la inhumanidad del hombre, la vergüenza existencial y el horror
provocado por el trauma, traumas múltiples y complejos, y las opciones
imposibles que enfrentan aquellos que pasan por el trauma [1]. En un estado
de desequilibrio, los terapeutas encuentran que los mecanismos de defensa
suelen ser eficaces o el afrontamiento ya no funciona para ellos. Tienden a ser
acosado por agotamiento y pueden caer en la desesperación. Si no se tratan,
o si se aborda de forma ineficaz, terapeutas pueden quedar exahustos e
incluso depresivos. Los terapeutas que encuentran que están experimentando
desequilibrio empático le suele beneficiar, considerablemente, un descanso
adecuado, el tiempo para recuperar y rejuvenecer, la supervisión y el apoyo
adecuados, y la reducción de su exposición al trauma y minimizando el
trabajo con clientes altamente traumatizados. Abordado efectivamente, los
terapeutas pueden ser capaces de avanzar con éxito de un estado de
desequilibrio empático, aunque pueden encontrarse en movimiento en un
estado de enredo empático o retirada en lugar [1].
Cuando un terapeuta experimenta enredo empático, él o ella ya no está

actuando en el papel terapéutico o mantiene límites profesionales
apropiados. El terapeuta, normalmente, se convierte en sobre-identificado y

demasiado involucrado con el sobreviviente o sobrevivientes hasta el punto de
convertirse en patológicamente enredado con el cliente (s). Wilson y Lindy
sugieren que los terapeutas que están en mayor riesgo de desarrollar este tipo
de cepa empática son los que tienen su propia historia significativa de trauma,
sobre todo si aún no lo han trabajado a través o sanado de su experiencia
traumática (s) [1]. Tales terapeutas traumatizados pueden tratar de rescatar al
sobreviviente (s) de sus traumas, utilizando sus propios traumas no resueltos
como medios de ayuda. Estos esfuerzos son inconscientes y pueden interferir
en gran medida con o descarrilar el tratamiento si no es dirigido de forma
rápida y eficaz, y el cliente puede llegar a ser víctimas de nuevo. También
existe el peligro de que los problemas de transferencia originales del cliente y
desafíos (por ejemplo, el miedo al abandono, el miedo a la traición, la
dificultad para confiar en los demás, el sentido de control o seguridad, la
autoestima, la capacidad de controlar su afecto) puede llegar a ser peor en el
proceso .
Estudio de caso: Reacción contratransferencia Tipo II
Sra. B es relativamente una nueva terapeuta que trabaja en un centro que

atiende a mujeres que predominantemente han sufrido violencia doméstica y
el abuso de niños. Ella se encuentra a un año de la escuela de posgrado y no
ha tenido una amplia formación especializada sobre el trauma o el impacto
del trabajo de trauma en sí misma. Ella se ha comenzado a sentir muy
abrumada en su trabajo con el paciente P, una mujer camboyana joven, de
19 años de edad.
El paciente P fue remitido al centro de la señora B por la Oficina Federal de

Investigaciones (FBI) hace un mes después de que la rescataron de un "anillo"
sexual en una operación encubierta. El FBI ha hecho arreglos para que el
paciente permanezca en un refugio seguro, y ellos la han certificado como
una víctima a cambio de su cooperación en el enjuiciamiento de sus
traficantes. Ella debe encontrarse en un estado en el que se le pueda ser
concedida una visa T, que daría derecho a su estatus legal en los Estados
Unidos, así como la autorización de trabajar fruto de su cooperación con las
autoridades federales. Se requerirá que el paciente P declare en los tribunales
contra sus traficantes, algo que la asusta mucho, sobre todo porque
amenazaron con hacer daño a ella ya su familia en Camboya si alguna vez
informara a las autoridades. Ella se preocupa de que sus traficantes puedan
verla cuando ella salga de la vivienda para ir a la tienda o al centro.
En el último mes, paciente P ha compartido con la Sra B sobre el extenso abuso

emocional y físico que experimentó cuando era niña - abuso que la dejó con
un brazo y dos costillas rotas. Fue enviada finalmente por sus padres a vivir con
una tía lejana de la capital Phnom Penh. Cuando el paciente P tenía 16 años
de edad, su tía perdió su trabajo y se hicieron indigentes financieramente. La
tía le dijo que había encontrado un trabajo bien remunerado para ella con
una familia, pero cuando se presentó para su primer día de trabajo,
rápidamente se enteró de que su tía la había vendido a una vida como
trabajadora sexual. Paciente P inicialmente se negó a cooperar, y sus
traficantes le pegaban todos los días y la drogaban con el fin de obligarla a
someterse a dedicarse a la prostitución. La mantuvieron encerrada y, después
de varios meses, fue traficada a Estados Unidos, donde continuó con este
servicio de hasta 8 o 10 hombres al día, 7 días a la semana. Desarrolló la
gonorrea y el herpes y quedó embarazada. Ella tuvo un aborto, y sus
traficantes la obligaron a volver al trabajo sexual después de sólo 2 días de
descanso.
Sra. B desarrolla fuertes dolores de estómago y dolores de cabeza durante y

después de las sesiones con el paciente P. Ella se encuentra llena de
incertidumbre sobre cómo proceder con el tratamiento y abrumada por la
ansiedad y horror intenso, así como imágenes gráficas de abuso repetido del
paciente. Ella está plagada de dudas e inseguridades acerca de su habilidad
como terapeuta para ayudar al paciente a sanar de los traumas que ha
sufrido y prepararla, psicológicamente, para testificar contra sus traficantes.
Sra. B se siente agotada todos los días y, a veces desesperada; sus reacciones
contratransferenciales son ilustrativas de desequilibrio empático.
- ¿Cuáles son los factores que parecen haber puesto en riesgo que la Sra.
B desarrollara la retirada empática?
- ¿Cuál podría ser el impacto de las reacciones contratransferenciales de
la señora B en el paciente?
- ¿Alguna vez te has encontrado a ti mismo experimentando signos de
abstinencia empática u otra reacción contratransferencial Tipo II? Si es
así, ¿cuáles fueron? Si no, ¿qué factores cree que le ayudaron a
protegerle de desarrollar estas reacciones?
- ¿Cómo manejaría o resolvería cualquier tipo de reacción
contratransferencial tipo II que pudiera haber desarrollado?
- ¿Fueron sus esfuerzos por hacer frente a estas reacciones exitosos? ¿Por
qué sí o por qué no?
- ¿Haría algo diferente la próxima vez que se encuentre en una situación
así? Si es así, ¿qué haría diferente y por qué?
Si bien no todas las reacciones contratransferenciales son problemáticas, cada

una de las reacciones discutidas probablemente tendrían un menor de
impacto óptimo en la relación terapéutica y el curso del tratamiento del
sobreviviente. Es un deber ético, sobre todo, para los profesionales de la salud
y de salud mental no hacer daño a sus clientes y pacientes. Por lo tanto, es
esencial que los médicos se esfuercen por llegar a conocer, entender y
desarrollar las habilidades para abordar o hacer uso terapéutico de la
información proporcionada por sus reacciones contratransferenciales. Asistir

eficaz y adecuadamente a las propias reacciones contratransferenciales
también mejorará la propia profesionalidad y la calidad del trabajo de uno.
IMPACTO DE LAS REACCIONES EN EL PROFESIONAL Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.
Hay signos comunes que son indicativos de reacciones contratransferenciales

angustiantes y problemáticas en los médicos que sirven a los sobrevivientes
con reacciones de estrés postraumático significativos [1, 20, 24]. Reacciones
contratransferenciales pueden afectar a múltiples ámbitos de la vida del
médico y también afectar negativamente a la relación del profesional con el
sobreviviente que están tratando de servir.
Como se mencionó anteriormente, los médicos pueden desarrollar reacciones

somáticas, trastornos del sueño, agitación, u otras reacciones fisiológicas. Ellos
pueden encontrar que desarrollan intensas reacciones emocionales
incluyendo tristeza, depresión, confusión, miedo, ansiedad, irritabilidad, enojo,
ira, o el horror. Los médicos pueden llegar a estar más identificados con o
separados de su cliente. Ellos pueden desarrollar un sentido de que han
compartido una experiencia única y profunda con el sobreviviente y uno
cargado de experiencias intensas y privadas de sufrimiento que no se puede
describir adecuadamente [24]. Teniendo en cuenta los requisitos éticos y
legales de mantenimiento de la confidencialidad, los médicos pueden sentirse
muy solos con un sentido de una pesada carga, que pueden tener un impacto
en las relaciones con otros clientes o pacientes y más ampliamente en otras
relaciones fuera del trabajo [24]. Con el tiempo, los profesionales que trabajan
con sobrevivientes de trauma pueden llegar a ser intolerantes a trabajar con
clientes que no son traumatizados, ver sus problemas como insignificantes en
comparación con los de sus clientes de sobrevivientes de trauma. También
pueden volverse intolerantes y cada vez más sensibles a la violencia y el
conflicto y se sienten más vulnerables personalmente al peligro [24].
Signos o síntomas de las reacciones contratransferenciales clínicas de

comportamiento pueden incluir pérdida de límites con los clientes, la negación
de sus propios sentimientos o los sentimientos de los clientes, la expresión de
una preocupación excesiva, el reto de seguir siendo empático, e incluso la
expresión de ira hacia los clientes. Los médicos también pueden mostrar una
actitud defensiva, y esto puede ser expresado de varias maneras, tales como
dificultad para cumplir o programar una cita (por ejemplo, haga doble
programación, cancelación, reprogramación u olvidar las citas) o ser
condescendiente, burlón, crítico, o criticar [25].
Una ruptura empática en la postura del médico hacia su cliente (s) se asocia a
menudo con diversos resultados nocivos o perjudiciales en el sobreviviente de
trauma, como la intensificación de los aspectos preocupantes o insalubres de
la reacción de transferencia del cliente hacia el terapeuta; comportamiento
"acting-out"; en la terapia de regresión; falta de progreso o la fijación en una
fase particular de la terapia; o un fin al proceso de recuperación en el

tratamiento [1]. Cuando los médicos no son capaces de mantener una
postura empática, existen numerosos posibles efectos negativos en los clientes
traumatizados, no menos importante de los desafíos significativos en la
curación de las experiencias traumáticas. También puede reforzar su imagen
de sí mismos y sentimientos negativos sobre sí, tienen un efecto nocivo sobre su
capacidad para tener relaciones sanas con los demás, y causar una serie de
otros problemas. Practicantes éticos deben mantener estas consecuencias en
la vanguardia de sus mentes.
Cuando se producen reacciones contratransferenciales problemáticas o

perjudiciales, en particular cuando se convierten en un patrón, es una
bandera roja que señala la necesidad de la intervención. Supervisión,
formación, y la propia terapia personal a menudo puede ser muy valiosas para
identificar y hacer frente a estas situaciones. Incluso mejor que la espera de
una situación de este tipo que surjan o convertirse en extremo; sin embargo, es
implementar estrategias preventivas, en aras del clínico y los clientes por igual.
La discusión de este tipo de estrategias de prevención se incluye más adelante
en este curso.
Kinzie ha sugerido que ciertas cualidades personales y los mecanismos de

defensa parecen ser más útiles para los médicos que trabajan con
sobrevivientes de trauma [24]. Estas cualidades personales son las de calidez,
serenidad y madurez. Los mecanismos de defensa que se consideran maduros
son más útiles y se encuentra comúnmente en los médicos de trauma
eficaces, como los de altruismo, la supresión y el humor [26].
LOS FACTORES ASOCIADOS CON VARIAS REACCIONES CONTRA-

TRANSFERENCIALES.
La comprensión de una profundización de los diversos factores asociados con

reacciones de contratransferencia es útil en el desarrollo de un plan de
prevención o intervención exitosa. Algunos de los principales componentes
asociados con el desarrollo de reacciones contra-transferenciales son [1]:
- La naturaleza del factor estresante traumático y la historia del trauma:

- ¿Fue un desastre natural o un trauma humano-perpetrado?
-¿Fue un evento de trauma único o múltiple y complejo?
-¿El trauma implica algún dilema (s) ética o moral?
-¿El trauma implica la muerte, mutilación, lesiones y / o abuso?
¿Hubieron aspectos grotescos o sangrientos trauma?
- ¿Cuál fue el papel (s) del cliente en el acontecimiento traumático (s)?
-¿En qué fase de desarrollo (s) estuvo el cliente cuando se produjo el
trauma (s)?
-¿Cuál fue la duración, la frecuencia y severidad de la exposición al
trauma?
-¿Estuvo la comunidad involucrada en el trauma? En caso afirmativo,
¿de qué manera y en qué grado?

-¿Cuál fue / fueron la naturaleza de la relación (s) entre las diversas
personas involucradas en el trauma, incluyendo la naturaleza de la
relación entre el abusador (s) y el cliente?
- Las características particulares del cliente sobreviviente de trauma:
- ¿Cuáles son las características demográficas del cliente, tales como su
edad, género, raza, etnia, orientación sexual, creencias religiosas /
espirituales, cultura, estado civil y situación de los padres?
-¿Cuáles son las características de la personalidad del cliente?
-¿Qué mecanismos y estrategias de afrontamiento el cliente
normalmente emplea?
-¿Cuál es / fue el papel (s) del cliente en el acontecimiento traumático
(s) (por ejemplo, testigo, víctima, agresor, o una combinación de estas
funciones)?
-¿Cuáles son las dinámicas y los antecedentes de la familia del cliente?
-¿Cuáles, si algún, síntomas de estrés postraumático y lesiones fueron
sostenidos por el cliente y de la gravedad que eran?
-¿Cuál fue el nivel de pre-trauma de funcionamiento y la fuerza del ego
del cliente? Si se experimentaron múltiples traumas, esta medida se
evaluará en relación con el período anterior a cada trauma.
- Las características personales del terapeuta o ayudante:
- ¿Cuáles son las características demográficas de la terapeuta o
ayudante y cuán de cerca coinciden o difieren del cliente?
-¿Cuáles son las creencias personales, sistemas ideológicos y prejuicios
del terapeuta pertinentes a la situación y los problemas presentados por
el cliente?
-¿Cuál es la orientación y los supuestos sobre el desarrollo del ciclo de
vida y la personalidad teórica del terapeuta?
-¿Qué estilos y mecanismos de defensa son utilizados por el terapeuta?
-¿Qué motivó al terapeuta para trabajar con sobrevivientes de trauma?
-¿Qué tanta capacitación y experiencia profesional tiene?
-¿Cuáles han sido las experiencias de vida del terapeuta?
-¿El terapeuta ha experimentado personalmente cualquier trauma? Si
es así, ¿fue el trauma similar a la experimentada por el cliente? ¿El
terapeuta ha trabajado con éxito a través o curado del trauma? Si no,
¿es probable que existan cuestiones o problemas persistentes que
pueden interferir con su trabajo con un sobreviviente de trauma dado o
comunidad?
- Factores en la organización del terapeuta o institución:
- ¿Cuál es el contexto político de la organización del terapeuta y cómo
es de apoyo en el trabajo con sobrevivientes de trauma en general (y
específicamente del sobreviviente dado)?
-¿Cuál es la actitud y la postura de la organización hacia la población
sobreviviente a la cual sirve?
-¿Son los recursos de la organización suficiente para la tarea en
cuestión? ¿Son suficientes en algunos ámbitos pero no en otros? ¿Qué

impacto puede tener esto en el tratamiento u otros servicios?
-¿Se necesitan recursos externos o servicios de especialidad para que el
tratamiento tenga éxito, están estos recursos disponibles? ¿Es parte de
la organización una red o equipo de tratamiento de colaboración que
podría ayudar a proporcionar algunos de los recursos o servicios
necesarios?
-¿La organización proporciona apoyo a su personal, incluyendo la
supervisión adecuada y otros recursos u oportunidades para ayudarles a
hacer frente a las reacciones contra-transferenciales y cuidado de sí
mismos? ¿Son estos los recursos internos o externos a la organización?
-¿Qué tan flexible o rígida es la organización en respuesta a los cambios
relevantes para el sistema de prestación de servicios? ¿Las políticas y la
cultura de la organización permiten al personal a adaptar sus servicios
para que coincida con la necesidad del cliente (dentro de las
directrices profesionales y éticas apropiadas y leyes)?
Esta no es una lista completa de todos los posibles factores asociados con
reacciones contra-transferenciales, pero son bastante comunes y puede ser
beneficioso explorar. Al explorar sistemáticamente estos factores, profesionales
de la salud o de salud mental pueden tener conocimiento de la dinámica o
cuestiones que puedan tener pertinentes, de lo contrario se pasa por alto que
ayudará en su trabajo con sobrevivientes de trauma. Sin esta conciencia y el
conocimiento es muy poco probable que el profesional sea capaz de
intervenir o abordar con éxito estos factores negativos.
ABORDAR REACCIONES CONTRA-TRANSFERENCIALES.
Yael Danieli, un psicólogo y experto del trauma con varias décadas de

experiencia al servicio y defensa de los sobrevivientes del Holocausto y otros
traumas y aquellos que los sirven, ha desarrollado principios para guiar a los
profesionales y, de esta manera, sean más capaces de reconocer, contener y
curar a partir de reacciones contra-transferenciales adquirida trabajando en el
campo trauma [27]. Danieli recomienda promover el reconocimiento de las
propias reacciones contra-transferenciales por [27]:
- Mejorar la conciencia de uno de los signos somáticos de reacciones

contra-transferenciales angustiantes mediante el desarrollo de
habilidades en el reconocimiento de estas señales de alerta temprana
(por ejemplo, dolores de cabeza, opresión en la garganta o el
estómago, sensación de pesadez en el pecho).
- Encontrar las palabras para etiquetar con precisión y expresar los
propios sentimientos y experiencias relacionadas con el trabajo con
sobrevivientes de trauma.
Danieli también aboga por la adopción de las siguientes medidas para facilitar
la contención de las reacciones contra-transferenciales de uno [27]:
- Determinar el nivel de preparación actual de uno, capacidad y

tolerancia de conocer los detalles del trauma de sobrevivientes y
testigos de su angustia asociada.
- Construir sobre esta base, a través de la formación, consulta y / o
supervisión para mejorar gradualmente en uno de apertura y la
capacidad de escuchar cualquier cosa que el sobreviviente puede
necesitar o querer compartir.
- Reconocer que hay un principio, medio y fin de todas las emociones, y
desarrollar la capacidad para tolerar la expresión de emociones tan
intensas. Uno se anima a mejorar las habilidades de uno al abordar el
miedo de verse abrumado por las poderosas emociones expresadas por
los supervivientes del trauma sin caer en el uso de las reacciones contra-
transferenciales para defenderse de ellos de una manera que podría ser
perjudicial para el cliente.
Por último, para promover la curación y el crecimiento estas reacciones en uno

cuando se trabaja con sobrevivientes de trauma, Danieli recomienda [27,28]:
- Reconocer y aceptar que el trauma cambia las cosas profundamente y

que las cosas no van a ser las mismas.
- Cuando usted se siente angustiado o gravemente afectado por el
impacto de su trabajo (sentirse "herido"), tome el tiempo necesario para
evaluar la situación, hacer cosas para calmarse, y dejar a sanar.
Tomando este tiempo y siendo amable y gentil consigo mismo hace
que sea más probable que usted pueda ser capaz de llegar a ser
rejuvenecido y sanar emocionalmente de nuevo en la medida en que
usted sea capaz de continuar con el trabajo, incluso en el campo de
trauma.
- Haga arreglos para consulta o terapia para tratar aquellas áreas
activadas por las historias de los sobrevivientes con los que trabaja o
reacciones que no han sido exploradas adecuadamente en el pasado
o que requieren atención adicional.
- Reconozca que sus reacciones emocionales (por ejemplo, la rabia, el
dolor y el miedo) pueden estar interactuando con viejas experiencias
que usted todavía no ha trabajado o no se encuentran totalmente
resueltos. Mediante la integración de sus conocimientos sobre estas
interacciones, puede ser capaz de crecer profesional y personalmente y
dar vuelta a sus vulnerabilidades en una fuente de fortaleza y sabiduría.
- Establecer una red de apoyo con otros para crear un "entorno de sostén
seguro" en el que se pueda hablar y procesar el trauma en el que está
trabajando. Esta red puede constar de colegas profesionales que
hacen un trabajo trauma similar, un grupo de consulta, supervisión
continua, y / o el tratamiento de uno mismo. El establecimiento de una
red de este tipo puede hacer una enorme diferencia en la sensación
que el terapeuta pueda tener de aislamiento.
- Participar en las actividades o pasatiempos de relajación y creatividad

para proporcionar vías para la auto-expresión y regenerar la energía de
forma regular. No es un lujo o autoindulgente para divertirse y
descansar; es esencial para mantenerse saludable si desea seguir
participando profesionalmente en el trabajo trauma.
CRECIMIENTO DE LA EMPATÍA.
A lo largo del curso del tratamiento del trauma, son posibles roturas o rupturas
en la empatía y el proceso terapéutico como resultado de reacciones contra-
transferenciales. Es importante señalar, sin embargo, que los médicos y sus
clientes también pueden lograr un crecimiento empático, y su capacidad de
empatía se estira más allá de su capacidad inicial [29]. El crecimiento
empático o estiramiento es un proceso que tiene lugar cuando el terapeuta y
el cliente traumatizado trabajan juntos para entender y dar sentido a la salida
del trauma y el significado que tiene para el cliente. Con el fin de lograr un
crecimiento empático es esencial en parte para mantener un puesto de
observación vigilante para las fuentes que contribuyen a la tensión empática.
Estas fuentes deben ser identificadas, reconocidas y eficaz y apropiadamente
tratadas a fin de no interferir con el proceso de la recuperación del cliente.
El desarrollo del crecimiento empático en un terapeuta se admite cuando él o

ella es capaz de sostener una postura de investigación empática y sintonía en
el trabajo con sobrevivientes de trauma. Se anima a los terapeutas para
desarrollar lo que Wilson, Lindy, y Raphael se refieren como una "estructura
terapéutica crítica" [29]. La contención de las experiencias traumáticas del
cliente e imágenes asociadas, recuerdos y emociones (así como sus
transferencias trauma específico y relacionado) se ve facilitada por una
estructura terapéutica crítica, [29].
Resultados de crecimiento empático en la transformación para el terapeuta;

la forma de que la transformación puede variar de angustiante (por ejemplo,
la traumatización vicaria) a altamente positivo. Wilson, Lindy, y Raphael
describen los resultados positivos de este proceso como una "orientación
generativa hacia el sentido de la vida y de la naturaleza existencial de las
relaciones personales" [29,30]. En ausencia de este crecimiento empático
positivo, los profesionales que trabajan en el campo del trauma pueden estar
en mayor riesgo del desarrollo de la fatiga de la compasión, incluyendo el
agotamiento y el estrés traumático vicario. Comprender el impacto que tiene
sobre la calidad de vida del profesional es un paso vital para ser capaz de
promover resultados saludables en los sobrevivientes de trauma y en uno
mismo.
CALIDAD DE VIDA DEL PROFESIONAL.
La calidad de vida profesional ha sido definida como la cualidad que un

ayudante o cuidador tiene en relación con su trabajo [31]. Está influenciada
por los efectos positivos y negativos de la obra de uno. La capacidad de los

profesionales para ofrecer una ayuda eficaz a los sobrevivientes de trauma y
manteniendo su propio equilibrio y el bienestar se ve reforzada por obtener
una comprensión más profunda de los efectos positivos y negativos de su
trabajo con sobrevivientes de trauma.
A nivel mundial, son un grupo diverso los que ayudan a los profesionales que
responden a situaciones traumáticas. Los ayudantes trabajan en una amplia
gama de ajustes y provienen de una variedad de fondos profesionales.
Pueden ser profesionales de la salud o de salud mental, maestros, trabajadores
sociales, policías, bomberos, técnicos de emergencias médicas (EMT),
abogados, líderes religiosos, el personal de las líneas aéreas u otras empresas
de transporte, personal de limpieza en lugares de catástrofes, líderes de la
comunidad, miembros de los equipos de emergencia, u otros que ayudan en
el momento del trauma y / o de los días, meses y años siguientes. El trauma o
crisis, en general afecta a los individuos, pero también pueden ser, nacional y /
o internacional en su naturaleza e impacto en toda la comunidad. El impacto
de la obra puede variar considerablemente de un ayudante para la siguiente,
dada la diversidad de orígenes y funciones de los ayudantes y los múltiples
factores asociados a las situaciones en las que intervienen.
La calidad de vida profesional se compone de dos aspectos del proceso de

ayuda: la satisfacción-compasión (el aspecto positivo) y fatiga de la
compasión (el aspecto negativo). Los profesionales, cuyo trabajo consiste en
ayudar a individuos, comunidades o naciones que han experimentado
traumas y sufrimientos significativos se beneficiarían de la comprensión de
estos conceptos con mayor profundidad, dado que son parte integral de su
propia capacidad para la atención eficaz para ellos mismos y otros.
COMPASIÓN Y SATISFACCIÓN
Al disfrute y la satisfacción que los ayudantes de trauma profesionales sienten

cuando son capaces de realizar su trabajo, se le conoce como la satisfacción
de la compasión [31]. Ayudantes que experimentan la satisfacción -
compasión normalmente sienten que son capaces de manejar los nuevos
protocolos y tecnologías que van surgiendo, se sienten exitosos y felices con su
trabajo, y quieren seguir participando de este. Se sienten satisfechos y
vigorizados por su trabajo y desde el acto de ayudarse a sí mismo. Algunos
ayudantes pueden experimentar un enorme placer o satisfacción cuando el
sobreviviente o comunidad traumatizada con los que han trabajado se curan
o son capaces de funcionar mejor. El ayudante puede desarrollar sentimientos
positivos hacia sus compañeros de trabajo o sentirse optimista sobre su
capacidad de hacer una diferencia constructiva en su ambiente de trabajo o
la comunidad en general.
El concepto de satisfacción - compasión es apoyada por la evidencia que

indica que, mientras que algunos ayudantes profesionales expuestos a
material traumático de sus clientes a ser afectada negativamente, muchos

otros no [32]. En los últimos años, el reconocimiento de los factores de
protección y los efectos positivos de ayudar ha aumentado.
COMPASIÓN – FATIGA: BURNOUT Y ESTRÉS TRAUMÁTICO VICARIO.
La fatiga - compasión se compone de dos componentes: el agotamiento y el

estrés traumático vicario [19]. El primer componente consiste en sentimientos
negativos característicos como la frustración, la ira, el cansancio y la
depresión. El segundo componente, el estrés traumático vicario, puede
aparecer cuando el profesional se ve afectado negativamente por la
exposición vicaria o indirecta al material de trauma a través de su trabajo.
Definición del Burnout.
Una serie de sentimientos negativos puede acompañar sensación de burnout,

incluyendo la infelicidad, la desesperanza, el agotamiento, desconexión, la
falta de mantenimiento de las creencias, sentirse abrumado o empantanado,
y sintiendo que su trabajo duro nunca puede hacer una diferencia [31]. Estos
sentimientos están asociados con las dificultades que se experimentan con el
tiempo en el trabajo eficaz y pueden ser amplificados por una alta carga de
trabajo o un entorno de trabajo poco o nada solidario [19].
Freudenberger ha definido el burnout como "un agotamiento de los recursos

mentales y físicos de una persona atribuidos a su prolongado, aún sin éxito,
esfuerzo hacia las expectativas poco realistas, derivadas internamente o
externamente" [33]. Es importante destacar que las expectativas no satisfechas
pueden tener una variedad de orígenes, no todos residen dentro de la
persona. Con frecuencia, las fuentes de agotamiento de fuentes externas son
las más difíciles de abordar y resolver, ya que están fuera del ámbito de
influencia de los individuos. Estas fuentes son de naturaleza sistémica. En el
entorno de recesión económica y de crisis, cuando los recursos son más
escasos que nunca, esto es particularmente pronunciado. Burnout
normalmente emerge gradualmente a medida que la persona se vuelve cada
vez más emocionalmente agotada.
La mayoría de los profesionales de la salud y salud mental entran en su

profesión porque quieren ayudar a los necesitados. Ellos tienden a tener fuertes
habilidades empáticas y ser personas compasivas. Los que optan por trabajar
con sobrevivientes de trauma no son una excepción. La misma capacidad de
empatía y compasión entre estos profesionales, sin embargo, en combinación
con la intensidad de su trabajo, sus propias vulnerabilidades personales y las
situaciones más extremas en las que se les puede pedir a intervenir (a menudo
con una formación inadecuada, apoyo y / o recursos) pueden dejarlos en
riesgo de fatiga de la compasión.
Impacto del Burnout sobre los profesionales y en las relaciones terapéuticas.

Aquellos que estudian psicoterapia y que tienen problemas o ya no funcionan

con eficacia, a menudo consideran el burnout como la fase final de la
angustia severa [33]. Algunos profesionales optan por renunciar o retirarse
(quizás tomar una jubilación anticipada) cuando llegan a esta fase. Otros se
esmeran en hacer lo mejor que pueden, a menudo haciéndose daño y, en el
proceso, a otros (al no proporcionar una atención óptima a sí mismos ya los
demás). Psicoterapeutas que se encuentran pasando por el burnout pueden
no tener la energía para proporcionar la atención que el cliente (s) necesita, o
pueden sentirse tan abrumados que ponen en peligro su capacidad de
evaluar con precisión la situación o las necesidades del cliente o para
implementar el plan de tratamiento más adecuado. Todos estos escenarios
pueden afectar negativamente la relación que tiene el psicoterapeuta con el
sobreviviente (s), y pueden a su vez afectar a la capacidad de supervivencia
(s) a la confianza y formar una relación de trabajo terapéutica eficaz con otros
profesionales.
Caso de estudio: Anticipando y previendo el burnout.
Antes de que la Sra. C decidiera solicitar la admisión a un Máster en el Trabajo

(RSU) programa de postgrado Social, reflexionó sobre si esto era una buena
opción para ella o no. Había oído historias sobre los trabajadores sociales que
sufrieron de burnout. Profesionales, una vez apasionados por su trabajo con los
adolescentes fugitivos o víctimas de violencia doméstica, se habían
desilusionado y agotado y habían perdido la pasión y energía para su trabajo.
Esto hizo que la Sra. C tomara una pausa y se preocupe. Estaba nerviosa por
entrar en una profesión que parecía representar un alto riesgo para el burnout,
pero ella se había criado en una familia que la había animado a seguir la
carrera en la que se sintiera apasionada y, a demás estaba rodeada de
ejemplos de personas que se habían entregado por muchos años a su trabajo
y no habían sufrido del burnout. A la Sra. C se le indicó que tenía muchas
opciones abiertas. Ella no había tenido ningún contacto significativo con los
trabajadores sociales hasta entonces, y no estaba segura de si esto iba a ser
una carrera que amaba. Ella sabía, sin embargo, que muchos otros puestos de
trabajo no le iba a ser suficiente.
En última instancia, la Sra. C decidió darle al trabajo social una oportunidad y

aplicar a la escuela de posgrado. Antes de aplicar a un programa de RSU, sin
embargo, desarrolló un plan y un compromiso consigo misma que le sirvió
durante más de dos décadas en el campo. Su plan era examinarse a menudo
acerca de cómo se sentía y el funcionamiento en relación con el trabajo y la
vida en general. La Sra. C prometió que si alguna vez se daba cuenta que
estaba empezando a sentirse exhausta, ella haría un cambio de la población
con la que estuviese trabajando o cambiando su rol y funciones; podía dejar el
trabajo clínico y hacer promoción de políticas o en la comunidad, o podría
combinar el trabajo clínico con la investigación y el trabajo político. Se sintió
aliviada al saber que las opciones dentro de la profesión de trabajo social eran
amplias. El hecho de saber que tenía opciones y el poder y la capacidad de

estar en control de sus decisiones y la vida de trabajo hizo una gran diferencia.
A través de los años, ella hizo varios cambios en su entorno de trabajo, el papel
(es), y las poblaciones atendidas. Sra. C se complace en informar que ha
logrado evitar sufrir del burnout.
- ¿Se chequeas contigo mismo, periódicamente, para evaluar cómo se

siente y funciona en el trabajo y en otros ámbitos de su vida?
- ¿Hay aspectos particulares de su trabajo en el que usted siente que está
bien adaptado? ¿Cuáles son y por qué?
- ¿Existen determinadas poblaciones, problemas, ajustes, o roles que
usted piensa que puede ser difícil para trabajar con o en? ¿Por qué sí o
por qué no?
- ¿Hay algo que usted ha encontrado que sirva en la prevención del
burnout en su trabajo?
- ¿Tienes un plan de prevención de agotamiento en su lugar? Si es así,
¿qué es? Si no es así, ¿Cuál sería el primer caso para desarrollar una?
Es posible recuperarse de agotamiento y fatiga de la compasión en general.

No todos los síntomas son extremos o de largo plazo. Burnout y fatiga de la
compasión existen en una continua severidad. Puede ser útil cuando uno se
da cuenta de que ha desarrollado un signo o síntoma de agotamiento o la
compasión fatiga, ya que esto podría servir como una señal de la necesidad
de hacer algo al respecto. Sin esa conciencia, es menos probable que los
profesionales hagan cambios positivos en sus vidas para promover el bienestar.
Lo ideal sería, sin embargo, que los profesionales desarrollaran planes para
prevenir el burnout o el desarrollo de fatiga de la compasión en el primer lugar.
Prevención y tratamiento del burnout.
Ser consciente de los factores que aumentan el riesgo de un profesional del

burnout es muy valioso para la contribución de una estrategia de prevención.
Los factores que contribuyen pueden ser individuales / personales, sistémica, o,
con frecuencia, una combinación de ambos. Es importante saber lo que no
funciona (o lo que hace un ambiente tóxico) primero con el fin de prevenir la
exposición y las consecuencias asociadas.
Una revisión, de muchos de los posibles factores individuales o personales que

contribuyen, se ha discutido en secciones anteriores de este curso. Factores de
riesgo sistémico incluyen [3,18]:
- Carga de trabajo excesiva.

- Ajustes de alta tensión, incluyendo estar en la primera línea ("en las
trincheras").
- Sensación de impotencia o mínimo o ningún control.
- La frustración acerca de la burocracia.

- La insuficiencia de recursos.
- Oportunidades inadecuadas para la recompensa, promoción o
desarrollo profesional (sentimientos de estancamiento).
- Supervisión y / o formación inadecuada.
- Tensiones interpersonales.
- La falta de equidad o la percepción de esta.
- Valor o conflictos éticos.
- Los sentimientos de aislamiento o desconexión de la familia o amigos
acerca de la naturaleza traumática y / o de la difícil obra de uno.
Es posible prevenir o recuperarse de agotamiento y la fatiga de compasión e,

incluso, ser resistente frente a las condiciones o entornos que pueden hacer
que estas condiciones sean más propensas a desarrollarse [34]. Cuanto más se
es capaz de anticiparse a los factores de riesgo e identificar las señales de
advertencia de agotamiento o fatiga de la compasión, es más probable que
sea para hacer frente eficazmente a la situación e incluso convertirse en
resistente.
Una herramienta que se puede utilizar para evaluar el burnout es el Inventario

de Burnout de Copenhague (CBI). La CBI es una herramienta de auto-
administrado con 19 ítems que miden la frecuencia de los síntomas de
agotamiento utilizando una escala de cinco puntos. Incluye tres sub-escalas
que abarcan diferentes ámbitos de burnout: agotamiento personal, burnout
laboral y burnout relacionado al cliente. Un estudio prospectivo de más de
1.900 empleados de los servicios humanos encontró que la CBI fue eficaz en la
diferenciación entre grupos de servicios humanos y las respuestas
ocupacionales se correlacionaron con otras medidas de bajo consumo de
energía y el bienestar psicológico [35]. Además, las tres sub-escalas predijeron
con exactitud las personas que tenían problemas de sueño, utilizaban
analgésicos, que tenían intención de renunciar a sus trabajos, y que estaría
ausente en el futuro debido a la enfermedad. En el transcurso del estudio
prospectivo, altos porcentajes de los empleados reportaron cambios en su
nivel de burnout. La CBI tiene alta confiabilidad interna y buena validez
predictiva, se ha utilizado en muchos países, y ha sido traducido a ocho
idiomas [35]. Una copia de la CBI se puede ver en línea en
http://www.arbejdsmiljoforskning.dk.
Esencial para prevenir y tratar el agotamiento y fatiga de la compasión es

crear y mantener un sano equilibrio en la propia vida [34]. La necesidad de
auto-cuidado se ha subrayado, por ejemplo, en los profesionales que se
especializan en oncología y cuidados paliativos [36, 37, 38]. Este equilibrio
puede ser diferente de un individuo a otro y dentro de un determinado
tiempo. Componentes comunes para lograr el equilibrio y el funcionamiento
óptimo implican las siguientes estrategias básicas de auto-cuidado: tomar
tiempo libre de trabajo periódicamente para rejuvenecerse; dividir bien el
tiempo para atender a las propias necesidades; ejercicio regular, mantener el

cuerpo sano, y la atención a la salud en general; dormir lo suficiente de forma
regular; y comer alimentos saludables con regularidad y mantener un peso
saludable. Los cuidadores que no asisten a estas estrategias básicas son más
propensos a ser física y emocionalmente vulnerables y menos resistentes con el
tiempo.
Profesionales de la salud y salud mental que trabajan con sobrevivientes de

trauma están obligados, por la ley y la ética, de mantener confidencial la
identidad de sus clientes y el contenido de sus sesiones. Esto es, con
frecuencia, el material o contenido del que se beneficiarían al conversar con
los demás como parte de su plan para cuidar de sí mismos. Profesionales de
trauma resilientes no son aislados y tienen fuertes conexiones con y apoyo de
los demás, tanto en sus vidas personales y profesionales. Se anima a los
profesionales de trauma a encontrar puntos y lugares apropiados para
procesar el impacto de su trabajo sobre sí mismos sin violar la confidencialidad
de sus clientes, como, por ejemplo, en las reuniones confidenciales de clínicos
de conferencia de caso en equipo, en la supervisión y en su propia terapia.
Permanecer atentos a los signos y síntomas de agotamiento en uno mismo es

esencial para poder actuar para recuperar el equilibrio y evitar que la
situación se agrave. Después de que los síntomas de agotamiento se han
desarrollado, se pueden tomar medidas para hacerles frente, incluyendo pero
no se limita a [34]:
- Restaurar un sano equilibrio en la vida de uno con respecto a la

atención básica de uno mismo, incluyendo un buen sueño, la buena
nutrición y el ejercicio regular.
- Mantener un equilibrio entre el trabajo y la atención a las necesidades
personales.
- Participar de actividades recreativas que proporcionan una salida
saludable de la intensidad del trabajo trauma ("mini-breaks").
- No recurrir a formas poco saludables de la automedicación angustia de
uno, como el alcohol, las drogas o la adicción al juego.
- Hacer buen uso de los sistemas de apoyo positivos (personales y
profesionales) para procesar sus sentimientos.
- Si es necesario, recibir tratamiento médico o psicológico para los
síntomas de malestar, como el insomnio, que están contribuyendo a la
dificultad funcionamiento.
- Considere la posibilidad de salidas creativas para la expresión saludable
de sus sentimientos, como la música, el arte, diario u otro escrito.
- Desarrolle un ritual para el final de un día de trabajo para facilitar la
transición a la vida no laboral (desarrollar una capacidad para dejar el
estrés laboral y las preocupaciones en el trabajo) (Tabla 1).
SALIR DE TRABAJO EN EL TRABAJO: LOS RITUALES DE PROFESIONALES DE TRAUMA
Algunos profesionales de trauma, encontramos que es de gran ayuda participar en

uno o más rituales al final de cada día de trabajo para facilitar su capacidad de
transición del trabajo a casa y ser capaz de "dejar el trabajo en el trabajo." El
desarrollo de los rituales puede ser una estrategia importante para cuidar de sí
mismo y evitar el agotamiento. Los rituales pueden incluir cosas tales como:
 Caminar o andar en bicicleta a casa del trabajo a través de un hermoso

barrio o parques.
 Leyendo una novela cautivadora y relajante mientras tomo el autobús o en
el metro en vez de conducir en el tráfico de la hora punta.
 Cambiarse de ropa de trabajo y colocarlas lejos lo más pronto que llegue a
casa.
 Tomarse un período de 5 ó 10 minutos para estar tranquilo (o para meditar)
antes de salir de la oficina o cuando usted llegue a casa, para alejar los
temas del trabajo, el material traumático y otros problemas relacionados con
el trabajo.
 El ir a correr o hacer ejercicio.
 Jugar con su perro o un niño al momento que llegue a casa.
 Echar a la basura cualquier papel de trabajo o tablas al final de la jornada
de trabajo y el cierre de su oficina (simbólicamente quitando su atención al
trabajo asuntos y cualquier imagen o angustia traumáticas encontrado allí
por el resto del día y la noche).
 Riegue las plantas en la oficina al final de cada semana de trabajo antes de
empezar el fin de semana (una metáfora de la vida y el crecimiento,
recordando que para ahorrar tiempo para su propia vida y el crecimiento
personal fuera del trabajo).
Preguntas para la reflexión y sugerencias para la experimentación:
 ¿Hay algo que a usted que le ayude a salir de su trabajo?

 ¿Se permite usted algún tiempo de transición entre el trabajo y el hogar?
 ¿Tiene algún ritual que sigua al final de su jornada de trabajo? Si no, para la
próxima semana, trate realizar algún ritual. Si no fuera útil o no tenía la
intención que quería que tuviese, cambiarlo. Hable con sus amigos y colegas
y averigüe acerca de cualquier ritual que puedan tener y que
recomendarían. Seguir experimentando hasta encontrar algo que funcione
para usted.
Si, con el tiempo, un profesional de trauma no es capaz de salir de su trabajo

en su trabajo, están poniendo en riesgo, no solo llegar al burnout, sino también
se están poniendo en riesgo de traumatización vicaria.
Estrés traumático vicario.

La fatiga de la compasión también puede darse cuando los profesionales u

otros cuidadores se sienten abrumados por la exposición al material
traumático intenso o sentimientos de aquellos a quienes sirven [3]. Estrés
postraumático Vicario refiere a la exposición secundaria de eventos muy
estresantes y traumáticos que tienen los profesionales, a través de su trabajo.
Los profesionales pueden oír con frecuencia o repetidamente historias de
trauma, cosas horribles que han sucedido a los demás (también conocido
como trauma indirecto). Esto ha sido estudiado en muchas poblaciones, tales
como abogados, los que trabajan en oncología y cuidados paliativos, y otros
médicos [13, 17, 19, 39, 40]. Se pueden desarrollar síntomas característicos de
angustia pueden, incluyendo el miedo, la ansiedad, la depresión, el dolor, la
pérdida de energía, pesadillas y otros trastornos del sueño, y los pensamientos
intrusivos traumáticas.
La fatiga de la compasión, por lo general, se desarrolla con el tiempo, como

resultado acumulativo de ayudar a muchos clientes en circunstancias difíciles.
Puede, sin embargo, desarrollarse rápidamente cuando un profesional
responde a un caso que es especialmente traumático o difícil, en cuyo caso
los síntomas de estrés traumático vicario pueden tener un inicio rápido [31].
Como resultado de enfocarse fuertemente y preocuparse por el sufrimiento del
cliente, el profesional puede llegar a traumatizarse. Esta posible reacción
traumática ha sido llamado traumatización vicaria [3,31].
Profesionales del trauma pueden ser directa y / o indirectamente expuestos al

trauma en el trabajo. Por ejemplo, un agente de policía que le disparan por
intervenir en una disputa de violencia doméstica experimenta la exposición
directa. Otros ejemplos de trauma primario se encuentran en los soldados de
combate o trabajadores ayudantes humanitarios que trabajan en zonas de
guerra que están directamente en peligro. Un ejemplo de la exposición
indirecta es cuando un oficial de la policía escucha los detalles traumáticos de
lo que ocurrió a partir de una víctima que fue golpeada por su pareja.
Trabajadores de servicios de protección de menores o personal de la sala de
emergencia son ejemplos de profesionales que están frecuentemente
expuestos a un trauma indirecto o secundario.
Trauma vicario y contra-transferencias.
A diferencia de la contratransferencia, las características personales

preexistentes de un profesional pueden no tener relación con sus reacciones a
la historia de trauma de un cliente. El trauma vicario y contratransferencia son
diferentes experiencias o construcciones, pero pueden afectarse entre los dos.
Por ejemplo, existen reacciones contra-transferenciales en todos los terapeutas
(y, se podría argumentar, en otros profesionales de la salud y de salud mental).
Las reacciones contra-transferenciales son específicas de cada cliente y la
díada terapeuta-cliente individual. Los efectos del estrés traumático vicario,
por el contrario, son experimentados más allá de cualquier relación
terapéutica determinada y se desarrollan debido a la acumulación de

experiencias, en general, a través de las relaciones clínicas con varios clientes.
Cuando el trauma vicario se desarrolla, por lo De acuerdo con la Asociación

general se transforma al clínico (en algunos Profesional de Enfermeras
casos de forma permanente) y afecta, no solo Ontario, las organizaciones de
a la vida profesional, pero a la vida personal desarrollar políticas y estruct
también. El trauma vicario, en efecto, cambia relacionadas para mirar debrie
el ser del médico, y es este ser es el contexto tras la exposición a eve
para el desarrollo de las reacciones contra- traumáticos o historias. Las políticas deben
transferenciales. Los médicos que desarrolladas para apoyar al personal y minim
experimentan traumatización vicaria más el trauma vicario.
pronunciada, también pueden tener
reacciones contra-transferenciales más fuertes (http://www.guideline.gov/content.aspx?id=1
y pueden ser menos conscientes de estas, Último acceso: 20 de mayo de 2014)
dados los efectos del trauma vicario [1]. Esta
Nivel de evidencia: Opinión del Expert
situación, a su vez, puede estar asociada con
Declaración de Consenso
el error clínico o impedimentos para el
progreso del tratamiento y, también puede dar
lugar incluso a mas trauma vicario.
Características asociadas.
Profesionales de trauma que sufren de estrés postraumático vicario, a menudo

encuentran que están preocupados con pensamientos acerca de los que han
tratado de hacer para ayudar. Los ayudantes pueden sentirse abrumados,
como si estuvieran atrapados o en el borde, y contaminados por los traumas
de su cliente (s) [31]. Las características de estrés postraumático vicario
pueden incluir el olvido de asuntos importantes, trastornos de sueño, y los
desafíos que mantienen límites entre vida personal y profesional de cada uno.
Profesionales afectados pueden sentirse como si estuvieran experimentando
aspectos del trauma descrito por alguien que ha servido, como el desarrollo
de los síntomas de evitación de factores desencadenantes del trauma (es
decir, evitar las actividades particulares que les recuerdan el trauma) [31].
Traumatización vicaria ocurre cuando un profesional es cambiado profunda y
negativamente por su trabajo con el sufrimiento de los demás; esto puede
manifestarse de muchas maneras, como un sentido negativo de sí mismo.
Pearlman desarrolló el trauma y el Adjunto Escala Creencia para su uso con
sobrevivientes de trauma, aunque los investigadores también han utilizado esta
escala para evaluar el impacto del trauma vicario [41]. La escala evalúa
creencias y esquemas cognitivos en cinco ámbitos que pueden verse
afectados por el trauma: la seguridad, la confianza, la autoestima, la intimidad
y el control.
Caso a estudiar: Un temprana señal de peligro.

El primer trabajo de la Sra. C después de graduarse con su título de RSU era

como trabajadora social psiquiátrica y entrenadora de los consejeros de
refugiados para-profesionales en un primer campamento de asilo para
balseros vietnamitas en una isla aislada en las Filipinas. Cuando llegó, se
encontró con que tenía la formación de salud mental de cualquier persona en
la isla. El no lucrativo trabajo en las Filipinas para psiquiatras consistía en
atender consultas por teléfono y, cada dos meses, un psiquiatra llegaría para
evaluar y prescribir los medicamentos. Había muy pocos teléfonos en la isla, y
la Sra. C tenía que pedir prestado el teléfono de otra agencia para hacer las
llamadas. A menudo, la conexión era pobre, y era difícil comunicarse con el
psiquiatra. Sra. C tenía una carga de trabajo de más de 100 clientes que
habían huido de Vietnam en barco y habían experimentado múltiples traumas.
Muchos de los clientes sufrían de problemas graves de salud mental, y algunos
se enfrentaron a violencia. Sra. C se encontró trabajando con múltiples casos
de trauma, tanto con el autor (s) y la víctima (s) al mismo tiempo. Ella solo tenía
acceso a la supervisión en pares, solo podía entrar junto con un supervisor.
Luego de varios meses, el sueño de la señora C se interrumpía de forma

rutinaria. Comenzó a tener pesadillas frecuentes. Y cuando examinó sus
pesadillas, se dio cuenta de que no eran de su propia vida o traumas, eran los
de sus clientes, sobre todo los que habían experimentado atrocidades en alta
mar durante su escape de Vietnam. Las pesadillas se llenaron de imágenes de
la ella misma colgada de una madera a la deriva, viendo con impotencia
cómo sus seres queridos perdían las fuerzas y se ahogaban frente a ella.
También se vio a sí misma siendo atacada por piratas, cómo dejaban su
cuerpo sobre una pila de cadáveres, y ella fingía estar muerta hasta que los
piratas se fueran. Una de sus pesadillas era recurrente, esta era ver a su
hermano siendo asesinado por los demás en el barco y verlos comer su cuerpo
con el fin de seguir con vida.
En lugar de sentirse alarmada, su trabajo anticipatorio antes de iniciar el

programa de RSU (prometiendo hacer el check in regularmente con cómo se
sentía y su funcionamiento) demostró protector y tranquilizador. Su enfoque
era para ver estas pesadillas como fortuito, ya que le dieron la oportunidad de
desarrollar y poner en práctica un plan de prevención y reconocer la
importancia de cuidar de sí misma y crear equilibrio en su vida desde muy
temprano en su carrera. Más de dos décadas después, sigue trabajando con
sobrevivientes de trauma. Su papel ha evolucionado y ampliado y la
población con la que trabaja es diferente (sobrevivientes de la tortura
patrocinada por el estado de todo el mundo, ya no restringido exclusivamente
a los refugiados del Sudeste Asiático). También informa que ya no tiene las
pesadillas de sus clientes.
Preguntas para reflexionar.

- ¿Alguna vez ha desarrollado pesadillas que incluyen imágenes de las

experiencias traumáticas o temas de sus clientes?
- ¿Ha experimentado otros signos o síntomas de trauma vicario?
- ¿Hay ajustes o situaciones que tienden a desencadenar sus reacciones
traumáticas vicarias particulares? Si es así, ¿cuáles son?
- ¿Ha cambiado poblaciones, lugares de trabajo, o las funciones
profesionales como consecuencia del desarrollo de síntomas de estrés
traumático vicario?
- ¿Cómo trata sus reacciones traumáticas vicarias?
- ¿Sus esfuerzos han tenido éxito?
- ¿Hay algo que le gustaría tratar de manera diferente, cómo abordar
estas reacciones o, en general, para cuidar de ti mismo?
Muchas personas (incluyendo especialistas en trauma) han experimentado

algún trauma en su vida en el momento en que llegan a la edad adulta. Hay
una serie de posibles consecuencias a causa de la exposición al trauma. Dos
de las condiciones psicológicas más comunes entre los sobrevivientes son PTSD
y la depresión. Stamm señala que, mientras que, aproximadamente la mitad
de todas las personas en los Estados Unidos han estado expuestas a por lo
menos un evento traumático que calificaría como un disparador para el TEPT,
solo alrededor del 8% desarrolla la enfermedad [32]. La tasa de trastorno de
estrés postraumático y la depresión en la población general es relativamente
baja (últimos 12 meses las tasas de prevalencia de 3,5% y 6,7%,
respectivamente) [42].
Los profesionales que trabajan con sobrevivientes de trauma pueden

encontrar que, con el tiempo, se desarrollan algunos síntomas de trastorno de
estrés postraumático o depresión similares a los experimentados por los clientes
traumatizados directamente, incluso si ellos nos han experimentado el trauma
significativo [43]. El desarrollo de este tipo de reacciones de estrés traumático,
como resultado directo del trabajo con sobrevivientes de trauma, se conoce
como trauma vicario. Es importante señalar, sin embargo, que no todos los
profesionales vicariamente traumatizados desarrollarán TEPT o depresión [31].
Trauma indirecto o secundario se refiere a "una transformación en la

experiencia interior del terapeuta (o de otro trabajador de trauma) como
resultado de la participación empática con material de trauma del cliente"
[44]. Se considera que es un resultado natural e inevitable de la participación
en el trabajo con estos sobrevivientes e implica el efecto acumulativo de este
trabajo sobre los sentimientos, los recuerdos, la autoestima, esquemas
cognitivos, y el sentido de seguridad del clínico.
Pearlman y Mac Ian estudiaron los efectos del trabajo de terapeutas del
trauma y encontraron que el desarrollo del trauma vicario no es evidencia de
la psicopatología en el terapeuta o en el cliente [44]. Es normal y de esperar
dadas las circunstancias. Algunos estudios han encontrado que los
profesionales de trauma que han experimentado trauma ellos mismos o los

que trabajan más horas con estos sobrevivientes (por ejemplo, los trabajadores
de servicios de protección de menores) o tienen índices más altos de
exposición a la experiencia material traumático desarrollan en mayor medida
el trauma vacario y la compasión fatiga [2,45, 46,47]. Los profesionales que han
desarrollado reacciones post-traumáticas de sus propios traumas pueden estar
más en riesgo de desarrollar trauma indirecto, sobre todo si hay fuertes
similitudes entre los aspectos de sus propios traumas y las de sus clientes.
Algunas historias pueden ser más difíciles de oír o pueden estimular reacciones
más duraderas. Por ejemplo, un terapeuta profesional que tiene una reacción
fóbica a las serpientes y trabaja en estrecha colaboración con un cliente que
fue torturado con serpientes, puede desarrollar síntomas postraumáticos más
angustiantes, incluyendo pesadillas o pensamientos similares a los de su cliente.
Los terapeutas y otros profesionales de trauma que desarrollan trauma vicario

pueden interrumpir sus suposiciones acerca del mundo y de sí mismos como
consecuencia de su trabajo. McCann y Pearlman han encontrado que esta
ruptura de supuestos puede dar lugar a cambios duraderos en esquema
cognitivo del profesional [43]. Los sobrevivientes son susceptibles a una
variedad de efectos, como consecuencia de esta interrupción, incluyendo ya
no creer que están protegidos o invulnerable (el mundo se convierte en un
lugar aterrador y un riesgo personal); el mundo ya no es visto como predecible,
ordenado y fácil de comprender, más bien puede aparecer como un lugar
caótico en que el trauma puede ocurrir al azar y a cualquiera; y / o su
autoestima saludable de antes puede verse afectada negativamente, dando
lugar a sentimientos de miedo e impotencia [48].
Teoría constructivista del autodesarrollo.
Según Saakvitne y Pearlman, trauma vicario como concepto se basa en la

teoría constructivista del auto-desarrollo [49]. Esta teoría fue desarrollada para
ser una integradora clínica, una que se base en una visión holística del ser en
su contexto, aborde los múltiples aspectos del yo que se ven afectados por el
trauma, y haga hincapié en la adaptación [50]. Se trata de una teoría de la
personalidad que explica cómo el desarrollo de uno mismo se ve afectado por
los acontecimientos traumáticos y su contexto (s). Los datos clínicos y empíricos
procedentes de un número de diferentes poblaciones de sobrevivientes de
trauma fueron utilizados en el desarrollo de esta teoría. Incorpora una serie de
teorías existentes, incluyendo la teoría psicoanalítica, la teoría del desarrollo
cognitivo, la del aprendizaje social, y el pensamiento constructivista, al mismo
tiempo haciendo hincapié en la importancia de contextos culturales, sociales
y del desarrollo de la persona [50, 51, 52, 53, 54].
De acuerdo con la teoría constructivista del auto-desarrollo, hay cinco áreas

de uno que se ven afectadas por el trauma [49,50]:
- Marco de una persona de referencia: La forma típica de la

comprensión de uno mismo, la propia identidad, y las relaciones con los
demás y el mundo en general; la lente, a través del cual uno interpreta
las experiencias y el mundo. Esto incluye la espiritualidad, que puede ser
alterada (fortalece, cambia o disminuye) como resultado del trauma y
puede llevar a cabo una experiencia de crisis o crecimiento existencial.
- Auto-capacidad de una persona: La capacidad de tener en cuenta,
tolerar e integrar el afecto de uno, mientras que se mantiene una
relación compasiva con el cuidado de los demás y de uno mismo. Esto
incluye el propio sentido de ser merecedor de amor y de vida y la
capacidad de mantener un sentido de equilibrio interior y la calma.
- Recursos del ego de una persona: la capacidad de un ser auto-atento y
consciente de sí mismo y utilizar las habilidades sociales y cognitivas
para protegerse y mantener relaciones con otros. Contar con todas las
habilidades necesarias con el fin de satisfacer las necesidades
psicológicas y tomar decisiones de una manera madura y saludable.
Habilidades relevantes son las de la empatía, la intuición, el sentido del
humor, de tomar la iniciativa, fuerza de voluntad, la motivación para el
crecimiento personal, el establecimiento de límites saludables, anticipar
consecuencias, y la toma de decisiones de autoprotección.
- Necesidades psicológicas centrales de una persona: se manifiesta en
una interrupción de esquemas cognitivos o creencias sobre uno mismo
u otras personas en las áreas de la confianza (o dependencia), la
intimidad, la seguridad, la autoestima y el control.
- Perceptiva y la memoria del sistema de una persona: Se refiere a la
experiencia sensorial y adaptaciones biológicas / neuroquímicos. Las
experiencias traumáticas son procesadas y recordadas a través de la
cognitiva / narrativa, afectivo / emocional, somático y modos
sensoriales, visuales y / o interpersonales o de comportamiento;
recuerdos traumáticos pueden implicar la disociación y generalmente
están fragmentados como sentimientos desconectados o imágenes en
la ausencia de un relato narrativo.
Sobrevivientes de trauma, normalmente se esfuerzan por crear significado de

sus experiencias como si construyeran una narrativa individualizada. La teoría
constructivista del auto-desarrollo, reconoce el desarrollo de la personalidad
como una interacción compleja de varios factores, entre ellos, en parte, de
auto-capacidades básicas (derivados de los propios recursos del ego y
experiencias de relación principios de uno y archivos adjuntos) y los esquemas
construidos por uno, creencias (conectadas a la acumulación de experiencias
de una vida y el significado que uno asocia con esas experiencias) que forman
a uno y a su percepción [50].
La respuesta de adaptación de un individuo frente al trauma es vista como

una función de la interacción entre su historia distintiva personal y familiar, el
desarrollo, la personalidad, el evento traumático, y el contexto sociocultural y

las consecuencias del trauma. El significado del trauma y la realidad post-
trauma y las estrategias de adaptación empleadas se construyen
individualmente y por cada sobreviviente. Por lo tanto, son únicos. La manera
en la que el sobreviviente se relaciona con uno mismo y con los demás se ve
profundamente influenciada por el desarrollo temprano. Los traumas se
pueden volver a interpretar con el crecimiento de la persona. Los síntomas
expresados por los sobrevivientes son vistos como estrategias de adaptación
de la teoría constructivista auto-desarrollo, las estrategias que ayudan al
sobreviviente a gestionar las amenazas contra su seguridad e integridad [50].
Por ejemplo, las creencias que parecen estar distorsionadas o son irracionales
son vistas por la teoría constructivista del autodesarrollo como esfuerzos de
supervivencia para proteger su sistema de significado y a uno mismo de la
amenaza. A diferencia de muchas otras teorías, la teoría constructivista del
auto-desarrollo no considera a las estrategias de la persona para enfrentar el
trauma como patológico ni como algo que debe enfatizarse como
diagnosticable [49]. Por lo contrario, las respuestas al trauma son consideradas
como manera de protección. Los desarrolladores de la teoría proporcionan el
ejemplo de los adultos sobrevivientes de abuso infantil para ilustrar este
concepto. Describen que la vergüenza persistente e intensa del sobreviviente
adulto se desarrolló, inicialmente, cuando niño en respuesta al abuso del
padre (s) y era funcional para su protección, pues le sirve para proteger la
imagen de su padre (s) bueno y justo (y el niño tan malo e indigno) [49]. Ellos
van a explicar que la creencia del niño que él o ella es responsable del abuso
ayuda los ayuda a sentirse menos impotentes, sin poder, y temerosos. La
vergüenza y culpabilidad persistentes del sobreviviente adulto pueden ya no
ser adaptables y funcionales, y lo pueden conducir a un comportamiento
autodestructivo. Por supuesto, si no es adecuada y plenamente comprendida
por el clínico, las intervenciones pueden no ser eficaces.
Esta teoría no solo identifica las áreas que pudieron ser dañadas por el trauma,
sino también áreas de potencial de crecimiento postraumático. Proporciona
una explicación de cómo y predice cómo el trauma puede producir creencias
disfuncionales y adaptaciones, así como las transformaciones positivas en los
supervivientes [50].
Saakvitne y Pearlman describen cómo los profesionales de trauma u otros

ayudantes se verán afectados de manera similar (como se discute), pero
tenga en cuenta que la intensidad y la extensión del impacto será menor que
la del experimentado por el sobreviviente [49]. Argumentan que si los
profesionales no tienen un marco teórico adecuado, como el de esta teoría,
para entender el impacto del trauma en su cliente, incluyendo el significado
de los síntomas o estrategias de afrontamiento, los esfuerzos para tratar al
cliente probablemente serán infructuosos. Además, con el tiempo, con la
repetida falta de éxito, el profesional del trauma puede desanimarse,
desesperarse, y ponerse en situación de riesgo para el desarrollo de trauma

vicario.
Se alienta al lector interesado consultar Saakvitne, Tennen y Affleck y Saakvitne

y Pearlman para un examen y análisis de la teoría constructivista del
autodesarrollo [49,50] mucho más completo. Estas fuentes elaboran, entre
otras cosas, la contribución de la teoría constructivista del autodesarrollo a
informar la investigación y la práctica clínica relacionada con el impacto del
trauma y la posibilidad de crecimiento postraumático y la curación después
de la exposición al trauma y al fenómeno de trauma vicario. Hay un creciente
cuerpo de literatura que documenta los resultados positivos y el crecimiento
después de la exposición al trauma [22, 55, 56, 57]. La investigación realizada
por Bonanno, Westphal, y Mancini encontró que la capacidad de
recuperación es el resultado más común de los acontecimientos
potencialmente traumáticos [58]. La literatura es mixta, sin embargo, los
resultados de trauma para los que viven en contextos de guerra en curso y el
terrorismo crónica [59].
¿Por qué el estrés vicario traumático se desarrolla?
Los profesionales de salud y de salud mental que atienden a los sobrevivientes

de trauma están capacitados y se espera mostrar empatía hacia los
sobrevivientes y con el material traumático de su cliente (s). El ayudante se
transforma en el proceso y su postura empática los pone en riesgo de estrés
postraumático vicario [49]. Es posible que el trauma vicario aparezca y se
desarrolle repentinamente, incluso en especialistas experimentados que no
han luchado de manera significativa o en absoluto con trauma vicario
después de años de trabajar con los sobrevivientes. La aparición repentina
deja, a menudo, la sensación de interrupción o falta de poder, especialmente
si él o ella ha sido socializado para creer que los profesionales deben ser
capaces de manejar la exposición al trauma. Es importante señalar que este
factor varía ampliamente dependiendo de la profesión y del medio ambiente;
algunas profesiones y lugares de trabajo tienen culturas que promueven la
"dureza" de los profesionales de trauma, que no permiten verse afectados por
su trabajo, mientras que otros son más abiertos a reconocer y normalizar la
presencia de trauma vicario.
Puede ser difícil (a veces parecen imposibles) para algunos profesionales de

trauma admitir que ellos, sus colegas u otros que están experimentando
síntomas de trauma vicario o agotamiento, sobre todo si ellos o sus colegas
sostienen que los profesionales de trauma deben estar por encima de ser
afectado negativamente por su trabajo, es imposible. Admitiendo el impacto
del trabajo sobre uno mismo es, en realidad, una fortaleza importante y
demuestra la profesionalidad de un clínico. También ofrece al profesional la
oportunidad de mejorar en un plan de auto-cuidado establecido y promueve
su capacidad de proporcionar un mejor servicio a los clientes traumatizados.
Además del papel de la empatía en el desarrollo de reacciones traumáticas

vicarias, hay una serie de otros posibles factores contribuyentes, como [49]:
- Los factores situacionales.

-La naturaleza del trabajo en particular.
-La naturaleza de los clientes del profesional o pacientes.
-El contexto de la configuración o la organización del trabajo.
-El contexto cultural y social.
-La exposición acumulada del trauma.
- Los factores individuales o personales.
-Historia personal.
-Personalidad.
-Mecanismos defensivos típicos y otros de afrontamiento.
-Contexto de la vida actual de uno.
-Formación y experiencia profesional.
-Experiencias de supervisión.
-La participación en y el impacto de la terapia personal.
El resultado general es el resultado de la interacción entre estos diversos

factores. Por supuesto, el resultado será único para cada individuo, al igual
que las experiencias de vida, la personalidad y el perfil de los factores que
contribuyen son únicos. Weingarten desarrolló un modelo para explicar cómo
varios factores pueden afectar a las reacciones de los terapeutas cuando
están expuestos a la violencia en su trabajo con los supervivientes [60]. Ella
plantea la hipótesis de que los terapeutas que conocen el significado de los
hechos de violencia que experimentan los clientes, pero que se sienten
impotentes para actuar o sin ninguna ruta para la adopción de medidas
constructivas, son los que se encuentran en mayor riesgo de desarrollar el
trauma vicario.
Impacto del estrés traumático vicarious sobre uno, relaciones y trabajo.
El estrés postraumático vicario puede afectar a un profesional de trauma de

manera profunda, muchos de ellos similares al impacto del trauma en el
cliente. Además de la posibilidad de desarrollar síntomas de trastorno de estrés
postraumático (por ejemplo, pesadillas, imágenes intrusivas traumáticas y
pensamientos) y / o la depresión (por ejemplo, la desesperanza, depresión,
desesperación generalizada), la experiencia de trabajar en estrecha
colaboración con los sobrevivientes de trauma, en particular los supervivientes
de trauma perpetuado, puede afectar a los profesionales de otras maneras
significativas. Estos médicos han reportado [19, 49, 61]:
- Las alteraciones en la vista de sí mismos, su identidad, su sociedad, y el

resto del mundo.
- La pérdida de un sentido de seguridad y control personal.
- Los sentimientos de miedo, la ira, y el sentirse abrumado.
- Disminución de la confianza en las capacidades y la frustración con los

límites de lo que uno puede hacer para mejorar la situación.
- Aumento de la sensibilidad a la violencia.
- Experiencias sensoriales alteradas, tales como síntomas de disociación.
- La pérdida de la capacidad de confiar en otras personas e instituciones.
- La incapacidad para empatizar con los demás.
- Retiro social.
- Desconexión con los seres queridos.
- Incapacidad para involucrarse emocionalmente con los demás.
- La falta de tiempo o la energía para uno mismo.
- Los cambios en los sistemas de creencias y espiritualidad.
- Cinismo.
- La pérdida de la autoestima y el sentido de la independencia.
Algunos de estos efectos pueden también tener un impacto en el trabajo en

curso con un sobreviviente. Por ejemplo, la relación terapéutica puede
encontrarse dañada o comprometida si uno es menos capaz de empatizar
con eficacia con los clientes de uno o pacientes. Además, un psicoterapeuta
que desarrolla la desconfianza en los demás y ya no se siente seguro, puede
tener más dificultades para ayudar a los clientes de sobrevivientes con estas
mismas cuestiones.
La evaluación de reacciones de estrés traumático vicario.
Afortunadamente, es raro que un profesional de trauma vaya a desarrollar

estrés postraumático vicario. Cuando esto ocurre, puede ser muy perjudicial y
angustiante. Sin embargo, los efectos del estrés traumático vicario se pueden
abordar de manera efectiva. Una comprensión más profunda y un plan para
prevenir y hacer frente a las propias reacciones traumáticas vicarias pueden
ayudar lograr la transformación vicaria también.
El primer paso en el tratamiento de estrés postraumático vicario es evaluar la

situación a fondo. Una evaluación completa hará que sea más fácil desarrollar
una estrategia y un plan adecuado, y es probable que tenga éxito. Una
medida común para tratar es la evaluación de los síntomas del estrés
traumático vicario con la escala secundaria de estrés postraumático (STSS)
(Tabla 2) [62].
La STSS fue diseñada para ser auto-administrada en menos de 10 minutos y

consta de 17 preguntas. Tiene fuertes propiedades psicométricas, incluyendo
constructo, convergente y la validez discriminante. La STSS fue desarrollada
para medir la presencia de síntomas de la siguiente en los trabajadores
sociales y otros profesionales que ayudan a [62]:
- Intrusión: pesadillas, revivir el trauma (s) experimentado por los

sobrevivientes, siendo molestos recuerdos del propio trabajo con
sobrevivientes, tener pensamientos intrusivos incontrolables sobre el

trauma experimentado por los clientes.
- Evasión: Sentirse emocionalmente entumecidos, evitar personas y
situaciones que sirven como recordatorios de trabajo con sobrevivientes
de trauma.
- Problemas de concentración y aumento de la irritabilidad asociada con
la exposición de un profesional indirecta a las experiencias traumáticas
de sobrevivientes: La excitación
ESCALA SECUNDARIA DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
La siguiente es una lista de las declaraciones realizadas por personas que han
sido afectadas por su trabajo con clientes traumatizados. Lea cada declaración,
a continuación, e indique, con un círculo en el número correspondiente al lado
de la declaración, qué tan frecuente es verdadera, para ti, la declaración en los
últimos siete (7) días.
Pregunta Nunca Rara Ocasionalmente Seguido Muy

vez seguido
1. Me sentí 1 2 3 4 5
emocionalmente
entumecido.
2. Mi corazón comenzó 1 2 3 4 5
a golpear cuando
pensé en mi trabajo con
los clientes.
3. Parecía como si 1 2 3 4 5
estuviera reviviendo el
trauma (s)
experimentado por mi
cliente (s).
4. Tenía problemas para 1 2 3 4 5

dormir.
5. Me sentí desalentado 1 2 3 4 5
por el futuro.
6. Me molesta los 1 2 3 4 5
recordatorios de mi
trabajo con mis clientes.
7. Tenía poco interés en 1 2 3 4 5

estar cerca de los
demás.
8. Me sentí nervioso. 1 2 3 4 5
9. Yo era menos activo 1 2 3 4 5

de lo habitual.
10. Pienso en mi trabajo 1 2 3 4 5

con los clientes y no era
mi intención.
11. Tuve problemas para 1 2 3 4 5

concentrarme.
12. Evité a personas, 1 2 3 4 5

lugares o cosas que me
recordaron a mi trabajo
con los clientes.
13. Tenía sueños 1 2 3 4 5

inquietantes sobre mi
trabajo con los clientes.
14. Quería evitar 1 2 3 4 5

trabajar con algunos
clientes.
15. Me molestaba 1 2 3 4 5
bastante fácil.
16. Esperaba algo malo 1 2 3 4 5

me sucediera.
17. Me di cuenta de las 1 2 3 4 5

lagunas en mi memoria
acerca de las sesiones
con mi cliente.
Fuente: [62] Novia BE, Robinson MM, Yegidis B, Figley CR. Investigación sobre la
Práctica de Trabajo Social (Vol. 14, No. 1). pp. 27-35. Copyright © 2004 por Sage
Publications. Reproducido con autorización de Sage Publications.
Las puntuaciones más altas indican una mayor frecuencia de los síntomas de
estrés traumático vicarios y el riesgo del agotamiento (burnout) [62].
COMPASIÓN – SATISFACCIÓN Y COMPASIÓN – FATIGA.
Los conocimientos relacionados con el impacto del trabajo con sobrevivientes de

trauma en los profesionales han crecido considerablemente en las últimas dos
décadas como resultado de la explosión de la investigación en este ámbito [31].

Algunos de los conceptos iniciales han evolucionado desde la década de 1990.
En 2009, Hudnall Stamm creó un modelo teórico para ilustrar la teoría detrás de
las construcciones de la satisfacción de la compasión y la fatiga de la
compasión. Una representación gráfica de la compasión satisfacción-compasión
fatiga, fue un modelo teórico Compasión (CS-CF Modelo). Este se puede
encontrar en línea en http://www.proqol.org/Full_CS-CF_Model.html. Información
detallada adicional sobre este modelo se puede encontrar en la Calidad de
Vida Profesional (ProQOL) 5 Manual, también disponible en línea en
http://www.proqol.org/ProQOl_Test_Manuals.html [31]. El modelo CS-CF ilustra
cómo los aspectos positivos y negativos de ayudar a los sobrevivientes de trauma
se ven afectados por tres entornos clave: ambiente de trabajo de la ayuda; el
entorno del cliente o persona (s) siendo ayudado; y el medio ambiente personal
que el ayudante trae a la obra. Las diversas herramientas y recursos
proporcionados por el sitio web ProQOL se discuten en el Apéndice 1.
La fatiga de la compasión y la exposición indirecta al trauma son distintos

procesos separados de PTSD o el desarrollo de los síntomas de estrés
postraumático vicarios [31, 63, 64, 65]. Es posible, y bastante común, que los
profesionales de trauma experimenten algunos efectos negativos como
consecuencia de su exposición indirecta a un trauma sin desarrollar TEPT. Mientras
que la fatiga de la compasión no se considera un diagnóstico, algunos
profesionales que experimentan fatiga de la compasión también pueden tener
un trastorno psicológico. El trastorno psicológico puede ser anterior a la
exposición secundaria al trauma a través de su trabajo, ser exacerbada por su
trabajo, o desarrollarse después de la exposición al trauma. Algunos profesionales
de trauma que se sufren de burnout, también pueden caer en depresión clínica,
y otros (o incluso el mismo profesional) pueden cumplir los criterios de diagnóstico
para el trastorno de estrés postraumático u otra condición psicológica o física
ligada (al menos en parte) a la fatiga de la compasión.
En los últimos años, los investigadores y los clínicos han centrado cada vez más su
atención en el fenómeno de la resistencia y la posibilidad de que los
profesionales de trauma transformen los efectos negativos en positivos [19, 64, 66].
Se ha encontrado que la satisfacción- compasión ha moderado el trauma vicario
y compasión- fatiga [66]. La satisfacción - compasión ha sido rara vez
encontrada cuando el desgaste está presente, y los resultados más negativos en
los profesionales de trauma parecen desarrollarse cuando se experimenta, tanto
trauma vicario y el desgaste.
Los profesionales que trabajan con sobrevivientes de trauma están protegidos, en

parte, de desarrollar fatiga de la compasión si es que han recibido una buena
formación y son capaces de mantener su rol profesional y límites apropiados con
sus clientes [67]. A pesar de estos factores de protección, sin embargo, cualquier
profesional que tenga una gran capacidad para la compasión, la empatía, el
cuidado, y la preocupación corre el riesgo de desarrollar fatiga de la compasión.

Es quizás paradójico que una de las mayores fortalezas de profesionales de la
salud y salud mental - su compasión que apoya su capacidad de hacer una
fuerte conexión terapéutica con sus clientes y pacientes - sea el factor que les
deja expuestos al riesgo de desarrollar fatiga de la compasión. A pesar de este
riesgo, es evidente que no se recomienda dejar de mostrar o sentir compasión
hacia los sobrevivientes que uno sirve. En su lugar, se puede informar de uno
mismo sobre el fenómeno de la fatiga de la compasión y desarrollar habilidades
para prevenir y tratar los síntomas, si es que estos surgen. Otros factores que
aumentan la vulnerabilidad del traumatismo de los profesionales incluyen el
aislamiento significativo de los demás en la vida personal y / o profesional de uno,
la exposición traumática prolongada (cuanto más prolongado el período de
mayor riesgo), trabajando demasiadas horas sin períodos de descanso
adecuados, y las demandas más intensas en la vida personal de uno [67]. El
mayor número de estos factores presentes hace que el profesional sea más
vulnerable.
Es posible recuperarse de la fatiga de la compasión con una adecuada auto-

conciencia, ayuda, y, a demás, se necesita un plan de aplicación efectiva. El
primer paso es ser capaz de reconocer los signos y síntomas de la fatiga de la
compasión.
Señales de alarma y síntomas.
Después de que fatiga de la compasión se establece, el profesional suele

mostrar signos y síntomas que se asemejan, en parte, los de trastorno de estrés
postraumático. La causa de los síntomas de la fatiga de la compasión, sin
embargo, difiere de los de trastorno de estrés postraumático. Síntomas de TEPT
se desarrollan en algunas personas después de que están directamente
expuestos a un trauma significativo. Los síntomas de la fatiga de la compasión
surgen cuando, al ayudar se establece una relación con los traumas de los
clientes. Con frecuencia, las actitudes que los profesionales tienen hacia su
trabajo o carrera cambia, y pueden llegar a ser menos entusiastas y cada vez
encontrarse más desanimados, desesperados, y / o cínicos. Ellos pueden
descubrir que se han preocupado u obsesionado sobre un caso o situación
angustiante del cliente. Los profesionales pueden empezar a salir del trabajo
temprano o llamar a los enfermos, o, alternativamente, pueden tener la
tendencia a quedarse hasta tarde [67].
Una lista completa de los signos y síntomas asociados con la fatiga de la

compasión es, sin duda, larga y afecta a todos los ámbitos de la vida de una
persona, incluyendo el físico, cognitivo, emocional / psicológico, interpersonal,
sexual, de comportamiento, espiritual y visión de la vida y la humanidad. Está
más allá del alcance de este curso para proporcionar una lista exhaustiva. Sin
embargo, algunos de los síntomas físicos más comunes son [19, 49, 61]:
- Los dolores de cabeza.

- Dolor de estómago o en las articulaciones.

- Fatiga.
- Respuesta inmune alterada, que se caracteriza por los resfriados más
frecuentes u otras enfermedades y la exacerbación de los problemas
de salud pre-existentes.
Efectos emocionales / psicológicos también son muchos y pueden incluir

síntomas como [19, 49, 61]:
- Sentirse distanciado de los demás (dificultad para compartir

sentimientos con otros).
- Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
- Sensación de debilidad, cansancio o deterioro como resultado del
trabajo.
- Sentirse atrapado.
- Tener poca compasión hacia la mayoría de los compañeros de trabajo.
- Sentir que está trabajando más por dinero que para la realización
personal.
- Sueños inquietantes similares a las experiencias de trauma de un cliente.
- Pensamientos intrusivos de sesiones con clientes especialmente difíciles y
sus familias.
- Recordar de repente e involuntariamente una experiencia aterradora,
mientras trabajaba con un cliente.
- Flashbacks conectado a uno de los clientes y / o sus familias.
- Sentir miedo de las historias sucedidas que las víctimas de trauma y su
familia han dicho o hecho.
- El aumento de la frustración.
- Desaliento.
- Desesperación.
- Una sensación de inutilidad, desilusión, y / o el resentimiento asociado
con el trabajo.
- Retirada.
- Los cambios de humor, como la depresión y el aumento de la
irritabilidad.
- El aumento de la ansiedad, la hiper-excitación, y sustos.
- Drenaje emocional, agotamiento.
Efectos cognitivos potenciales incluyen, pero no se limitan a [19, 49, 61]:
- El cinismo y el pesimismo.
- Pensamientos que uno no está teniendo éxito en el logro de los propios
objetivos de vida.
- Pensamientos de violencia o de represalias contra la persona o
personas que maltrató al paciente.
- Preocupación por los pensamientos sobre los clientes o sus familias.
Retos interpersonales y sexuales incluyen [19, 49, 61]:

- Tensiones o conflictos interpersonales.

- Un cambio en los patrones de comunicación.
- Retiro social.
- La falta de suficientes amigos cercanos.
- Las alteraciones en el deseo o actividad sexual.
Los síntomas de comportamiento pueden incluir [19, 49, 61]:
- Dificultad para separar el trabajo de la vida personal.

- El consumo o el abuso de alcohol y/o drogas.
- Irritabilidad, ira, o arrebatos violentos con poca provocación.
- Absentismo.
- Trabajar demasiado duro con pocos descansos.
Efectos espirituales pueden incluir [19, 49, 61]:
- Preguntas existenciales o crisis.

- El fortalecimiento o debilitamiento de la fe religiosa / espiritual.
- Crisis espiritual.
RESILIENCIA VICARIA.
Hasta este punto, este curso se ha centrado en gran medida en las

consecuencias negativas experimentadas por los profesionales que trabajan
con sobrevivientes de trauma. Sin embargo, los profesionales de trauma no son
los únicos en riesgo de experimentar angustia y efectos nocivos de su trabajo.
A menudo tienen la oportunidad de experimentar resultados positivos, así
como el desarrollo de la resiliencia vicaria, que puede dejarlos en mejores
condiciones para hacer frente a eventos estresantes o traumáticos en sus
propias vidas.
PANORAMA.
Clínicos de la salud y salud mental que trabajan con sobrevivientes de trauma

severo, normalmente escuchan historias de traumas terribles y observar el dolor
asociado resultante y otros problemas. Sin embargo, su trabajo no tiene por
qué (e idealmente no debe) centrarse solo en horrores y sufrimientos.
Practicantes de trauma también, con frecuencia, tienen la oportunidad de
dar testimonio de la enorme capacidad de recuperación que poseen muchos
sobrevivientes, aunque no todos los médicos se enfocan en lo positivo.
Además de ser afectados por las historias de sus clientes "los médicos pueden
verse afectados por y aprender algo de sus clientes". Se encuentran ejemplos
de la capacidad de recuperación de una manera positiva. Si el médico que
trabaja con sobrevivientes de trauma, inevitablemente, se agotara (burnout),
desarrollaría fatiga de la compasión, y el trauma vicario en la medida que se
va debilitando; entonces, ciertamente, su bienestar general se vería
comprometido negativamente. Muchos podrían ser conducidos a abandonar
el campo. Este no es el caso para todos los médicos que atienden a los
sobrevivientes de trauma.
Algunos especialistas clínicos de los traumas sufren y renuncian a sus puestos

de trabajo o se cambian a un trabajo que implique una menor exposición al
trauma. Otros, sin embargo, son capaces de permanecer en el campo
trabajando con sobrevivientes de trauma durante años o décadas, ya que no
solo han aprendido a prevenir eficazmente o hacer frente a los efectos
negativos, sino porque también han desarrollado la capacidad de
recuperación vicaria. No es por lo general todo negativo o todo positivo; con
frecuencia, los especialistas de trauma tienen síntomas de trauma vicario y
resiliencia, simultáneamente [68]. Ser consciente de la posibilidad de resiliencia
vicaria puede hacer que sea más fácil de lograr, y estar consciente de la
existencia de la capacidad de recuperación vicaria puede fortalecerlo [8].
La resiliencia vicaria es un concepto relativamente nuevo desarrollado por

Hernández, Gangsei y Engstrom, basado en sus investigaciones con
psicoterapeutas que trataron a las víctimas de la violencia política y a sus
familiares [8]. Implica un proceso en el que los médicos aprenden sobre la
superación de la adversidad de los sobrevivientes de trauma con las que
trabajan y la transformación que resulta positiva; el empoderamiento en los
médicos, a través de su empatía y la interacción con los clientes. Así como el
trauma indirecto implica la transformación del médico a través de la
participación empática con historias de trauma de los clientes, también lo
hace el proceso de resiliencia vicaria, pero en una dirección diferente (más
positiva y enfocada en la curación). Ambos procesos son vistos como naturales
y normales en el contexto de trabajo con el trauma y pueden co-ocurrir
simultáneamente en cualquier clínico del trauma [68].
La formulación del concepto de resiliencia vicaria fue formada por la teoría y

la práctica clínica, así como por los resultados de la investigación. Reconoce
que los especialistas clínicos se ven afectados indirectamente y pueden
aprender de las experiencias y las historias de sus pacientes. Durante muchos
años, los expertos en el campo se han centrado, solamente, en los efectos
negativos, como traumatización vicaria, el agotamiento, la fatiga o la
compasión [3, 4, 49]. Los que desarrollaron el concepto de resiliencia vicaria
han llamado la atención sobre el hecho de que los médicos también pueden
ser indirectamente afectados de manera positiva. Sostienen que parece ser
necesario que los médicos cuenten con la empatía hacia sus pacientes, con el
fin de que la capacidad de recuperación vicaria se desarrolle [9]. En
particular, se describen varios factores que se cree que contribuyen al
desarrollo de la capacidad de recuperación indirecta, incluyendo la dinámica
de la relación terapeuta-cliente; la naturaleza y el alcance de 'relación con
sus clientes "los médicos el crecimiento, la capacidad de recuperación, y el
dolor; sintonía empática con el cliente; y lo que se ha denominado "núcleo
capacidades empáticas" (es decir, la tolerancia, la resistencia, la resistencia, la
capacidad) [8,9,68]. En general, los autores sostienen que la literatura y la

investigación se ha centrado en gran medida de los efectos negativos de la
empatía en el trabajo de trauma y se necesita más investigación para explorar
más a fondo y el papel de documentos de la empatía en la creación de
resiliencia vicaria, con ello transformar positivamente la experiencia de
profesionales de trauma.
La resiliencia vicaria también se basa en el concepto de resiliencia en la cara

de un trauma severo y otras adversidades, de tal manera que los
sobrevivientes de trauma son capaces de sobrevivir, a través de estrategias de
afrontamiento y apoyándose en los procesos de adaptación exitosas, las que
son de desarrollo, ecológica y relacional en la naturaleza [69, 70, 71, 72]. Entre
los muchos factores identificados en la literatura que aparecen para apoyar
los resultados positivos y la resistencia, son las redes sociales que incluyen a los
que están fuera de la familia del sobreviviente; características personales de
protección de la persona desarrollada con el tiempo como él o ella se
relaciona con el medio ambiente y las intervenciones psicoterapéuticas que se
centran en la construcción de los puntos fuertes del cliente, fomentar el
sentido de control personal del cliente, y la promoción y el desarrollo de
relaciones auténticas [73,74,75,76]. Los médicos que trabajan con estos
supervivientes pueden verse afectados positivamente por ser testigo de cómo
los sobrevivientes logran hacer frente, con eficacia, y superan el trauma
significativo para llevar una vida sana y con sentido.
Hay numerosos ejemplos que ilustran los muchos factores asociados con la
resiliencia en los profesionales que trabajan con una variedad de tipos de
trauma en diferentes contextos [77, 78, 79]:
- Apegos seguros de los trabajadores sociales que trabajan después de

los ataques del 11 de septiembre de 2001, que pueden promover la
resistencia y ayudar a evitar el desarrollo de una considerable fatiga de
la compasión.
- Las relaciones de apoyo, educación, creencias culturales y espirituales,
la búsqueda de recursos, cuidado personal, y un sentido de propósito
altruista relacionado con su trabajo entre las mujeres líderes en los
campos de la salud de la primera infancia, los servicios humanos y
educación.
- Los niveles más altos de optimismo, mayor locus de control interno,
menos emoción orientada, un mayor uso de la desviación social y
afrontamiento orientado a la tarea, mayor apoyo familiar percibido
asociado con la resistencia a la depresión, la ansiedad y el trastorno de
estrés postraumático vicario entre los profesionales de salud mental.
Estos factores, no son ciertamente exhaustivos de los que han encontrado

para ser asociados con la resiliencia en profesionales de trauma, pero
comienzan a demostrar la amplitud de los factores relevantes.
Mientras McCann y Pearlman son tal vez más conocido por su trabajo en
trauma vicario, también se han identificado varios efectos positivos del trabajo
de trauma en los clínicos, incluyendo un profundo sentido de significado en su
vida derivado del trabajo con sobrevivientes; aumento de la empatía y la
compasión por el sufrimiento y el dolor de otras personas; un mayor
conocimiento y conciencia sobre el contexto sociopolítico de la violencia;
mayor motivación y compromiso con la participación en el activismo social;
mejorar la autoestima como resultado del trabajo con sobrevivientes; mayor
sensación de esperanza de que la gente realmente puede soportar y superar
las experiencias traumáticas y transformar esas experiencias; y el desarrollo de
una visión del mundo más realista y menos idealista [2]. Otro estudio encontró
efectos positivos entre las mujeres médicos que trabajan con sobrevivientes de
violaciones; al escuchar sus experiencias y ver el crecimiento de los cambios
positivos, sentían una satisfacción al haber contribuido personalmente a este
proceso de curación [47].
Un estudio cualitativo de los entrevistadores de judíos sobrevivientes del

Holocausto encontró que fueron afectados positivamente. Podría considerarse
que usaron signos de resistencia y uso de sus experiencias como
entrevistadores para compensar cualquier impacto negativo que encontraran
[80]. Los efectos positivos incluyen un mayor aprecio por su propia vida y la
buena fortuna; profundizado reconocimiento por la capacidad de resistencia
y la fuerza de los sobrevivientes del Holocausto; empatía mejorada, la
compasión y la sensibilidad hacia los sobrevivientes y otras personas en
general; un mayor sentido de la justicia; una identificación más fuerte como un
judío y una mayor sensibilidad a los prejuicios. Los impactos negativos fueron
desafíos para sus habilidades de escucha de historias de trauma de los
supervivientes del Holocausto; signos de trauma vicario o fatiga de la
compasión (en un entrevistador); un mayor miedo y un mayor sentido de
vulnerabilidad personal (poniéndose en los zapatos de una judío); y una
tristeza generalizada sobre el lado oscuro de la humanidad [80].
Los resultados de un estudio cualitativo de los médicos de salud mental que

sirven sobrevivientes de la tortura en los Estados Unidos, encontraron que las
historias de la resistencia y la capacidad de los clientes para prosperar en
medio de la adversidad afectaron positivamente los clínicos [9]. Elementos de
la resistencia mencionada con frecuencia por los médicos en el estudio fueron
la valentía de los sobrevivientes y la capacidad de sobrevivir a sus experiencias
de tortura, su escape exitoso del peligro, y su capacidad de ser ingeniosos y
comenzar una nueva vida en los Estados Unidos. Los médicos también
informaron que sus puntos de vista sobre el mundo y sus propias vidas habían
cambiado positivamente como resultado de este trabajo [9]. Por ejemplo,
estos médicos fueron más capaces de apreciar plenamente la libertad en sus
propias vidas; tomar las cosas menos por sentado; poner sus propios problemas
en perspectiva, viéndolos como menos graves y más manejables; sentirse más
fuertes y más motivados por la vida; sentirse más esperanzados, centrarse más
en las cosas positivas en su propia vida y replantear las situaciones por las que
fueron capaces de ver los aspectos positivos de una experiencia que hubieran
considerado, antes, negativa. También informaron que el trabajo con
sobrevivientes de la tortura que conecta con una red de colegas de apoyo
con los valores y compromisos compartidos, fortaleció su motivación
profesional, ya que habían encontrado una manera de contribuir
profesionalmente para abogar contra violaciones de los derechos humanos y
proporcionar servicios terapéuticos a los sobrevivientes [9]. Los autores
determinaron que estos factores, que surgieron como resultado de trabajar
con sobrevivientes de la tortura, educaron los terapeutas. La presencia de uno
o más de estos factores constituyen la resiliencia vicaria en los practicantes de
trauma. Los médicos también informaron que percibían que el proceso
terapéutico sirve para mejorar la capacidad de recuperación de sus clientes y
deja a los médicos que se sientan más eficaces en su trabajo. Compartieron
que la capacidad de recuperación que experimentaron los re-energizaron y
les hizo aún más comprometido a continuar su trabajo con sobrevivientes de
tortura. Engstrom, Hernández y Gangsei sugieren que los médicos que
experimentaron una re-evaluación y la revalorización positiva de su trabajo
pueden estar en menos riesgo de desarrollar agotamiento y el desgaste [9].
MEDICIÓN DE RESISTENCIA.
La construcción de la resiliencia se utiliza en el campo de la psicología,

aunque se ha definido y medido de varias maneras. En general, se considera
que es un fenómeno complejo que implica múltiples factores o dimensiones
[73, 81, 83]. La resiliencia se describe con frecuencia como un mecanismo de
defensa que hace posible que las personas prosperen cuando se enfrenten a
la adversidad [84]. Mejora de la capacidad para ser resistente y vivir bien
después de enfrentar el estrés o la adversidad significativa (o aumentar la
propia capacidad de recuperación y la salud positiva y salud mental) se ha
convertido en un resultado valioso y se centran en el tratamiento [85,86].
En la literatura profesional, los términos resiliencia y afrontamiento se han

utilizado indistintamente y, por lo tanto, pueden llevar a confusión. La literatura
a menudo se refiere a la resiliencia como un componente importante o forma
de hacer frente a situaciones adversas (es decir, una persona evita o se
recupera de resultados negativos a través de la resistencia), mientras que otros
autores sostienen lo contrario (el afrontamiento es parte de la capacidad de
recuperación). Hay una vasta y larga historia de la literatura sobre la
superación, en agudo contraste con la relativamente reciente atención a la
resistencia en la literatura. Leipold y Greve sostienen que la capacidad de
recuperación sirve como una fuerza estabilizadora y es una parte clave del
puente (conceptualmente) entre afrontamiento y el desarrollo, en el que la
resiliencia es compatible con el proceso de envejecimiento saludable, éxito y
otros resultados positivos en el desarrollo [87]. Las personas resilientes son
aquellas que utilizan estrategias de afrontamiento, como asimilación y la

acomodación con éxito al paso del tiempo, a través de una variedad de
situaciones adversas o estresantes.
Davydov, Stewart, Ritchie y Chaddieu han desarrollado un modelo de

resistencia que es de múltiples niveles y bio-psicosocial en la naturaleza, que
asiste a la compleja gama de factores y serie de eventos que contribuyen al
desarrollo de la capacidad de recuperación a través de la propia vida [84].
Tienen la esperanza de que su modelo ayudará a unificar y perfeccionar la
comprensión teórica de este concepto.
La evaluación de la resiliencia y vulnerabilidad al estrés.
Un elemento importante que contribuye a las reacciones de una persona y su

forma de lidiar con el estrés es su nivel de resistencia [88]. La resiliencia se
define a menudo como adaptación positiva al estrés o trauma y se cree que
está asociado con una amplia gama de fuerzas y estados mentales positivos
encontrados en algunas personas. La medición de la resistencia en individuos
con respuestas de estrés postraumático (incluyendo pero no limitando al
trastorno de estrés postraumático, otras reacciones de ansiedad y depresión)
se utiliza como una medida de resultado de tratamiento en algunos casos.
Mejora de la capacidad de recuperación de supervivencia a través del
tiempo puede indicar un mejor pronóstico.
Algunos profesionales de la salud y de salud mental que trabajan en el campo

de trauma son más vulnerables al estrés que otros. Esta vulnerabilidad, así
como el nivel de resistencia al trauma y al estrés, pueden ser medidos y
seguidos en el tiempo.
Las siguientes secciones describen algunas de las medidas más citadas y de

uso general de la capacidad de recuperación y la vulnerabilidad al estrés. Sin
embargo, es importante tener en cuenta que queda por determinar si las
diferentes escalas de resiliencia están midiendo constructos similares o no.
Escala de resiliencia Connor-Davidson.
La escala de resiliencia de Connor-Davidson (CD-RISC) es una medida bien

validada, es fácil de usar, y ha encontrado las diferentes versiones de tener
fuertes propiedades psicométricas [88,89]. Un número de estudios han utilizado
la escala de CD-RISC con una amplia gama de poblaciones, como los
sobrevivientes del terremoto de Turquía, de China, y en los estudiantes de
pregrado en los Estados Unidos [90, 91, 92]. El CD-RISC es eficaz en distinguir
entre las personas con diferentes niveles de resistencia y demostró que la
resistencia puede mejorar con el tiempo. El CS-RISC tiene buena sensibilidad a
los efectos del tratamiento, de manera que un aumento en la puntuación en
el CD-RISC se asoció con una mayor mejoría, así como una mayor mejoría
global en el estado clínico de un individuo. El CD-RISC puede ser de auto-
clasificación, lo que permite a una persona supervisar, fácilmente, su propia

capacidad de resistencia con el tiempo. Un no especialista puede ser
entrenado para utilizar la escala en el campo de forma rápida y sencilla.
Connor y Davidson inicialmente desarrollaron una escala de resiliencia 25 ítems
y se prueban en una variedad de poblaciones de adultos (es decir, muestra
de la comunidad, pacientes psiquiátricos ambulatorios generales, los
pacientes ambulatorios de atención primaria y en los ensayos clínicos de
trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad generalizada) [89].
Cada uno de los elementos tiene en una escala de cinco puntos (puntuación
de 0 a 4); las puntuaciones más altas indican una mayor capacidad de
recuperación. Con el tiempo, se han desarrollado otras versiones del CD-RISC,
incluyendo un artículo 10 y una versión 2 ítems abreviado [92,93]. Análisis de la
versión original 25-tema produjo cinco factores separados, etiquetados como
competencia personal y tenacidad; confianza en los instintos y la tolerancia
de la negativa de uno afecta; aceptación positiva de cambio y relaciones
seguras, control, y las influencias espirituales [89]. Un análisis de los factores,
más tarde llevada a cabo por Campbell-Sills y Stein, con más de 1.700
estudiantes de pregrado, cedió solo cuatro factores: la resistencia, apoyo / fin
social, la fe y persistencia [92]. Más trabajo por Campbell-Sills y Stein les llevó a
proponer una versión modificada del CD-RISC que consistía en solo 10
elementos con propiedades psicométricas más fuertes [92].
Vaishnavi, Connor, y Davidson desarrolló una versión de 2 ítems de esta escala

que ellos llamaban el CD-RISC2 [93]. Los 2 artículos eran "capaces de
adaptarse al cambio" y "tienden a recuperarse después de una enfermedad o
dificultades", los desarrolladores originales escala vieron estos dos elementos
como la representación de la esencia de la resiliencia. El CD-RISC2 es una
breve, auto-percepción de medida con relativamente fuertes propiedades
psicométricas. Puede ser valiosa y práctica en el ámbito clínico como una
breve medida de cribado o una medida de progreso del tratamiento, o en
contextos de investigación como una breve herramienta resultado.
Escala de Resiliencia para Adultos.
La Escala de Resiliencia para Adultos (RSA) fue desarrollada en Noruega como

una medida de la presencia o ausencia de recursos de protección
interpersonales e intrapersonales pensado para facilitar la tolerancia al estrés y
los acontecimientos vitales negativos adversos y facilitar la adaptación y la
promoción de la resiliencia en adultos [94,95, 96]. El RSA se compone de 33
artículos que se organizan en 6 categorías:
- Fuerza personal, compuesto por dos subfactores: percepción positiva

de sí mismo (6 artículos) y la percepción positiva del futuro (4 artículos).
- Competencia social (6 artículos).
- Estilo estructurado (4 artículos relacionados con la organización, rutinas,
planificación y metas).
- La cohesión de la familia (6 artículos).

- Recursos sociales (7 artículos).
Las respuestas se obtuvieron utilizando una escala diferencial semántica de 7

puntos con una puntuación total posible que va desde 33 a 231. El RSA tiene
buenas propiedades psicométricas, y resultó ser un instrumento útil, versátil, y
válido para predecir de forma fiable las diferencias individuales en un auto-
informe de estrés y el dolor [96]. Se ha demostrado efectos protectores contra
eventos de la vida que son estresantes en un contexto de laboratorio, así
como en los entornos de la vida real [96]. Un ejemplo incorporando la escala
es la utilización de la RSA en un entorno clínico con individuos que sufren de
dolor crónico. Friborg y sus colegas realizaron un estudio de la resiliencia como
posible moderador del dolor y el estrés, y concluyeron que la RSA puede ser útil
en la identificación de las diferencias individuales en el funcionamiento
general, la experiencia del dolor, y quizás también en el uso de medicamentos
para el dolor [96]. Estos investigadores también sugieren que las puntuaciones
pre-tratamiento en la RSA pueden predecir los efectos del tratamiento,
incluyendo los efectos del psicológico [96].
Escala de resiliencia para adolescentes.
La Escala de resiliencia para Adolescentes (LEER) es una medida de 28 ítems,

originalmente validada en una muestra representativa de 6.723 alumnos del
instituto de secundaria de Noruega entre 18 y 20 años de edad [97]. Se
encontró que tiene fuertes propiedades psicométricas y carga en 5 factores
considerados, por algunos, para cubrir los aspectos centrales de la
construcción de resiliencia: la competencia personal, competencia social,
estilo estructurado, cohesión familiar y recursos sociales. Los autores la
defienden como una herramienta útil para la investigación de los factores de
riesgo y el examen de la capacidad de recuperación [97].
La escala adolescente de resiliencia.
La escala adolescente de resiliencia (ARS) ha sido desarrollada para su uso

con los adolescentes para medir su “poder de recuperación mental” [98]. La
versión de 21 ítems de la escala ARS tiene tres sub-escalas relacionadas con la
búsqueda de la novedad (es decir, capacidad para demostrar su
preocupación e interés en una variedad de eventos), la regulación emocional
(es decir, la capacidad de controlar las propias emociones y permanecer
compuesta), y la orientación de futuro positivo (en relación con las metas de
uno para, perspectivas hacia y sueños sobre el futuro). Se entiende como una
medida de los factores de protección posibles, más que como una medida de
la capacidad de recuperación. Tiene fuertes propiedades psicométricas y se
puede acceder en línea en
http://psy.isc.chubu.ac.jp/~oshiolab/research/scales/ARS_in_English.pdf.
Escala de resiliencia.
La Escala de resiliencia (RS) es una escala de 25 ítems, con un artículo 26avo

opcional, que se ha traducido en al menos 15 idiomas [99]. Se ha utilizado
para las personas de 13 a más de 100 años de edad y se considera adecuada
para aquellos con un nivel equivalente de sexto grado de colegio. La versión
original 25 ítems de la RS se ha utilizado durante dos décadas y tiene fuertes
propiedades psicométricas. Se ha hecho una versión de 14 ítems más corta y
es relativamente nueva, pero se han demostrado muy buenas propiedades
psicométricas también. Los estudios han encontrado que las RS se asocian con
la autogestión de la enfermedad y fuertes comportamientos que promueven
la salud. El RS mide las siguientes características de resiliencia: la
perseverancia, la autosuficiencia, la vida significativa, soledad existencial y
ecuanimidad [99]. Las puntuaciones más altas en las RS se consideran
indicativos de un menor número de síntomas de ansiedad, depresión y estrés.
Más información sobre la escala de resistencia, incluyendo cómo obtener la
escala y el manual del usuario, se puede encontrar en el sitio web oficial
escala a http://www.resiliencescale.com.
Escala de auto-evaluación Core.
La escala de autoevaluación Core (CSES) fue desarrollada en 2003 y está

compuesta por 12 ítems que miden los siguientes rasgos: la autoestima, sitio de
control, auto-eficacia, y estabilidad emocional [100]. Se ha argumentado que
estos rasgos representan una cualidad común, son similares conceptualmente,
y juegan un papel que contribuye en los procesos de estrés y afrontamiento
[101]. En concreto, las evaluaciones de núcleo han visto estar relacionada con
el uso de menos estrategias de evitar el afrontamiento y menor percepción de
la deformación y de la vida estresante. Está pensado para representar los
rasgos que pueden vincular afrontamiento, estrés y resiliencia. El CSES tiene
buena fiabilidad interna y test-retest y puntuaciones de validez aceptables
[100]. Se ha encontrado que se correlaciona con otras medidas de
satisfacción con la vida, el desempeño laboral y la satisfacción laboral. Esta
escala ha sido encontrada fácil de administrar, no tiene propietario, y no
requiere de permiso para su uso.
Escala Sheehan de vulnerabilidad al estrés.
La Escala Sheehan de vulnerabilidad al estrés (SVS) es 1 ítem, escala analógica

visual de auto-percepción con 11 puntos que se pueden utilizar para controlar
la vulnerabilidad percibida ante el impacto del estrés [102]. Mayor
vulnerabilidad al estrés o menoscabado la capacidad de recuperación se
asocia con mayores puntuaciones en la escala. La SVS es fácil auto-
administrarse y traducir y se ha encontrado que tienen una buena validez y
fiabilidad.
Escala de resiliencia vicaria.

Hernández-Wolfe y sus colegas están en el proceso de desarrollo y validación

de la Escala de resiliencia vicaria [103]. Se prevé que esta escala será un
recurso valioso para los médicos y otros que trabajan con sobrevivientes de
trauma, en la evaluación del impacto positivo de su trabajo y el seguimiento
en el tiempo. Se utiliza en combinación con otras escalas para evaluar trauma
vicario y auto-cuidado. Los profesionales serán capaces de evaluar el impacto
de su trabajo más integral, lo que les permite construir sobre su capacidad de
recuperación vicaria mientras se desarrolla un plan dirigido al auto-cuidado.
DANDO SENTIDO AL IMPACTO DEL TRAUMA EN EL TRABAJO.
Los médicos que se especializan en el tratamiento de supervivientes de tortura

u otras formas extremas de violencia humana, a menudo se les es pedido a
explicar el cómo lo hacen o cómo pueden tolerar este tipo de trabajo. La
tarea, en parte, es de dar sentido a los efectos del trauma en la propia vida.
Del mismo modo que los sobrevivientes de trauma, a menudo, suelen
presentar dificultades para darle sentido a sus experiencias traumáticas.
También lo hacen los médicos que tratan a sobrevivientes de trauma. El
desarrollo y la mejora de la propia capacidad de recuperación vicaria puede
ayudar a los médicos de trauma a fortalecer y encontrar nuevos significados
en su trabajo con los sobrevivientes.
Estudio de caso: Dándole sentido al trauma del trabajo.
Recuerdo que estaba en el estrado del tribunal como perito en la audiencia

de asilo para un sobreviviente de la tortura y el juez declaró que, de seguro, mi
trabajo era muy deprimente. Recuerdo responder que no, yo no lo
encontraba deprimente, sino inspirador. Porque muchos de los sobrevivientes
de la tortura con los que trabajo tienen enormes fortalezas y son personas
resilientes. Este mismo sentimiento se cuenta por los clínicos estudiados por
Hernández, Gangsei y Engstrom, que informaron de que se inspiraron y
ganaron fuerzas y un sentido de significado, a partir de su trabajo con
sobrevivientes de trauma severo [8,9]. Esto es, quizás, lo que permite a algunos
profesionales a trabajar con sobrevivientes de la tortura y otras formas de
trauma severo durante años y décadas.
FACTORES QUE POTENCIAN Y PROMUEVEN SU BIENESTAR.
Hernández, Gangsei y Engstrom encontraron que la resiliencia vicaria en

psicoterapeutas que trabajan con sobrevivientes de trauma era un factor que
contribuyó a darles poder, sostenerlos en su trabajo, y promover su crecimiento
personal y profesional [8]. Algunos de los temas más frecuentes mencionados
por los terapeutas que trabajan con víctimas de la violencia política o
secuestro estudiado por Hernández, Gangsei y Engstrom eran [8]:
- El poder de ser testigos y reflexionar sobre la enorme capacidad que

tienen los sobrevivientes para sanar del trauma grave.
- Transformarse y tomar el control de las áreas de su vida que estaban
bajo su control.
- Los terapeutas fueron conducidos, a través de su trabajo con
sobrevivientes, a reevaluar las dimensiones de sus propios problemas
(por ejemplo, ver a sus propios problemas como menos graves, la
alteración de sus definiciones de problemas, viendo las oportunidades
disponibles en la situación, y reconociendo que sus problemas se
pueden superar).
- Comprensión más profunda del papel que cumple la religión y la
espiritualidad en la curación del trauma.
- Mejores condiciones para tolerar la frustración.
- El desarrollo de la esperanza y el compromiso con el trabajo.
- Considerar a sus pacientes como los modelos y fuentes importantes de
información del propio aprendizaje sobre cómo lidiar con el trauma y
dificultades.
La resiliencia vicaria, a menudo inculca en los médicos de trauma la

esperanza, la comprensión, y la creencia de que es posible recuperarse de un
trauma grave y otros desafíos. Tener una actitud positiva puede promover el
bienestar de los profesionales de trauma, mientras que al mismo tiempo
mantenerlos en su trabajo. Muchos aprenden de sus clientes a ser más
ingeniosos, activos y decididos en la conquista de sus luchas y problemas. Con
frecuencia, en comparación a lo que sus pacientes han enfrentado y
superado, las propias luchas del terapeuta parecen manejables.
El desarrollo de la capacidad de recuperación vicaria también fue

encontrada por Hernández, Gangsei y Engstrom para aumentar el sentido de
auto-eficacia de terapeutas en su trabajo y profundizar su comprensión del
proceso de resiliencia y el proceso terapéutico [8]. La resiliencia vicaria puede
servir como un recurso importante para los profesionales de trauma, y su
presencia y la fuerza se puede aumentar si el médico tiene el conocimiento y
aprende cómo promoverlo y nutrirlo. Aprender a prevenir y combatir el
drenaje y otros efectos negativos del trauma vicario mientras se cultiva la
resiliencia vicaria, es bueno para la salud y el bienestar de los médicos que
eligen trabajar con sobrevivientes de trauma severo. Lo que aprenden de la
capacidad de recuperación de sus clientes puede, incluso, ayudar a hacer
frente a sus propios desafíos personales y crisis.
¿POR QUÉ LA RESILIENCIA VICARIA ES IMPORTANTE?
Hernández, Gangsei y Engstrom argumentan que hay razones pragmáticas

valiosas para seguir desarrollando y promoviendo el concepto de resiliencia
vicaria en el campo de estrés postraumático entre los que trabajan con
víctimas de la violencia política. Las seis razones son [8]:
- El desarrollo de la capacidad de recuperación vicaria es muy útil en la

lucha contra los procesos agotadores que muchos terapeutas
experimentan, de lo contrario puede llevar a sentirse víctima. La salud y
el bienestar de los médicos de trauma se fortalece cuando asisten tanto
a su trauma vicario y a las reacciones de resiliencia vicarias.
- La motivación y la determinación de los terapeutas que siguen
trabajando con sobrevivientes de la violencia política puede
fortalecerse si se dan cuenta de los procesos de resiliencia vicaria.
Promover oportunidades y contextos para los clínicos para explorar la
resiliencia vicaria puede servir para la mejora de su experiencia y les
permite encontrar un nuevo significado en relación con su trabajo.
- Incluyendo el concepto de resiliencia vicaria en las sesiones de
entrenamiento y supervisión clínica puede ayudar a los profesionales a
cuidar mejor de sí mismos.
- Los médicos de trauma pueden generalizar lo que han aprendido
acerca de la capacidad de recuperación de los sobrevivientes con los
que trabajan y lo aplican a otras áreas de su vida, tales como las crisis
que pueden confrontar fuera del trabajo.
- Informar a los clientes sobre el concepto de resiliencia vicaria puede ser
terapéutico en disipar cualquier preocupación que pueda tener el
paciente (como el de “infectar” a su terapeuta con sus historias de
trauma tóxicas). Cuando el paciente está al tanto de esto, es mucho
más fácil el proceso de la terapia.
- Los médicos de trauma pueden encontrar que su punto de vista sobre
su desarrollo laboral y profesional clínico ha mejorado y ampliado, a
través de su conocimiento profundo de la presencia de la resiliencia
vicaria en su trabajo.
ESTRATEGIAS DE AUTOEVALUACIÓN.
Hay una serie de estrategias que se pueden utilizar para evaluar el impacto del
trabajo de trauma en el funcionamiento personal y profesional, y hay
diferentes vías disponibles para descubrir más sobre el impacto de trabajar con
sobrevivientes de trauma en el bienestar de uno. Información sobre
herramientas de evaluación para evaluar nuestro nivel de satisfacción
compasión, fatiga de la compasión, el trauma vicario, y resistencia vicaria se
han incluido en el texto de este curso (incluyendo información sobre cómo
acceder a las medidas de evaluación).
USO DEL PROQOL PROFESIONAL PARA PROMOVER EL BIENESTAR.
Practicantes individuales trauma, sus supervisores y administradores de

agencias o de proyecto pueden utilizar los resultados de la ProQOL para
promover su propio bienestar o el bienestar de su personal profesional como
medio de apoyo a los entornos de trabajo más eficaces y saludables.
Utilizando la terminología de los materiales ProQOL, los practicantes de trauma
(y los supervisores y administradores de sus lugares de trabajo) idealmente

deberían tratar de experimentar o promover una alta satisfacción compasión
junto con baja o nula burnout y estrés traumático vicario [31].
Resultados de la investigación preliminar y práctica de conocimientos indican

hallazgos emergentes interesantes de ambientes de trabajo no ideales [31].
Algunos profesionales de trauma experimentan mucho estrés traumático
vicario al mismo tiempo que una alta satisfacción compasión y sentimientos
pronunciados de altruismo. Algunos de estos profesionales parecen ser
capaces de seguir siendo eficaces en su trabajo y los traumas pueden ser
ayudados por una intervención a corto plazo destinado a sus síntomas de
estrés traumático vicario. Existen diferencias individuales entre los profesionales
en cómo se implementa mejor tal intervención, pero algunos son
aparentemente capaces de lograr una mejora en sus síntomas mientras
continúa su trabajo. Otros pueden necesitar un descanso o de una
reasignación de actividades y el enfoque.
La literatura sugiere que los profesionales de trauma de mayor riesgo pueden

ser los que experimentan altos niveles de burnout y estrés traumático vicario
[31]. Por lo general, estos profesionales, experimentan miedo relacionado con
su trabajo y no tienen esperanza de que su situación o síntomas cambien. Esta
combinación puede comprometer, en gran medida, su capacidad para ser
eficaz en su trabajo con sobrevivientes. Planes de intervención individualizados
junto con la reasignación de trabajo (al menos durante el período de
intervención) son generalmente necesarios.
La medida evaluación ProQOL puede ser una herramienta útil para promover
el cambio y la mejora de la calidad de la vida profesional. Puede estimular la
auto-reflexión y guía de lluvia de ideas sobre lo que está funcionando bien y lo
que no. El fin es de identificar objetivos adecuados para la intervención en el
trabajo de los clínicos y los entornos personales. Los profesionales pueden auto-
administrar la medida ProQOL para obtener una idea instantánea de su
calidad de vida profesional o, en varios casos, para el registro y seguimiento
de cómo lo están haciendo y si se están logrando avances o no en áreas
particulares. Los resultados pueden ser utilizados para sugerir cambios en el
plan de cuidado personal, o en o plan de cuidado personal de trabajo del
equipo, si es que existe. Los cambios en las puntuaciones de la ProQOL a lo
largo del tiempo se consideran una representación de los cambios reales en la
persona [31].
Administradores de organizaciones o supervisores, también pueden administrar

el ProQOL en su personal para obtener una comprensión más profunda de los
niveles de satisfacción de la compasión y la fatiga en el lugar de trabajo.
También pueden utilizar el ProQOL para identificar los factores de organización
que pueden ser alterados para promover una mejor calidad de vida
profesional de los trabajadores y una organización más eficaz. Algunos líderes
se toman en serio esta cuestión, mientras que otros parecen no darle prioridad,
ignoran por completo (por ejemplo, creen que los trabajadores deben
aguantarse o encontrar un trabajo diferente), o sienten que son impotentes
para efectuar cualquier cambio.
En algunos casos, puede haber necesidades muy aparentes y razonables para

el cambio en una organización, pero el cambio puede no ser realista (por
ejemplo, la necesidad de terapeutas adicionales para tratar a los clientes y
reducir las listas de espera con la falta de recursos para agregar terapeutas
adicionales para el personal). Lo que mejor se puede es identificar alternativas
a la intervención ideales (por ejemplo, la formación de más grupos con el fin
de dar cabida a los clientes que están esperando en una lista para terapia
individual) para disminuir el impacto negativo, mientras que la búsqueda de
recursos o posibilidades adicionales. Como señala Stamm, algunas de las
realidades negativas del trabajo trauma son inevitables, objetivamente
horrible, y no se puede normalizar [31]. Uno no puede, o no debe, pretender
que las heridas graves o burnouts no sean graves. Los profesionales que
intervienen con los sobrevivientes, todavía se pueden proporcionarse la
oportunidad de sentir que han hecho una diferencia, a pesar de las
circunstancias terribles y los límites para cambiar la situación, y pueden
experimentar cierta satisfacción - compasión como resultado. Además,
algunos de los efectos negativos del trabajo con el trauma es que pueden
presentarse respuestas saludables y funcionales ante el medio ambiente que lo
rodea. Por ejemplo, puede que no sea aconsejable para eliminar por
completo el miedo de una respuesta profesional o hipervigilancia si él o ella
está trabajando en un entorno peligroso objetivamente hablando, como en
una zona de guerra. En un entorno de trabajo, puede ser vital y
autoprotección para permanecer siempre alerta y en guardia.
USO DE MODALIDADES MÚLTIPLES PARA PROMOVER UNA CALIDAD DE VIDA

MEJORADA.
Además de utilizar herramientas de autoevaluación, una estrategia bien

desarrollada para abordar (y esperemos que evitar) la fatiga de la compasión
y el trauma vicario, y promover la satisfacción de la compasión y la
capacidad de recuperación vicaria, incluye múltiples modalidades. Éstas se
han escrito extensamente y pueden incluir (entre otras estrategias) cualquier
combinación de educación continua, terapia personal, supervisión y apoyo
de los compañeros, incluidos los grupos de supervisión de pares [49104105].
Educación continua.
Los profesionales que trabajan con sobrevivientes de trauma deben esforzarse

por actualizar continuamente sus conocimientos y habilidades, tanto por
razones éticas como prácticas, teniendo en cuenta que el campo de estrés
postraumático está en constante evolución. Por ejemplo, en los últimos años se
ha producido nuevos avances en la investigación del cerebro sobre el
impacto del trauma en este. Además, la base del conocimiento sobre la

promesa, y las mejores prácticas con diversas poblaciones traumatizadas es
cada vez mayor. Numerosas reuniones y conferencias científicas abundan en
todo el mundo cada año y contribuyen a la difusión de la investigación y el
conocimiento clínico en el campo de estrés postraumático. Un ejemplo es la
conferencia anual celebrada por la Sociedad Internacional de Estudios sobre
el Estrés Traumático (ISTSS). La página web de esta organización
(http://www.istss.org) ofrece información actualizada sobre conferencias y
oportunidades de aprendizaje relacionados con el trauma. Además, hay una
serie de revistas especializadas que publican hallazgos en el campo de estrés
postraumático. Más información está disponible en la sección de Recursos al
final de este curso.
Terapia profesional.
Participar en una terapia personal se utiliza para ser promovido, y se requiere

en algunas escuelas para estudiantes graduados que estudian para ser
psicoterapeutas. Proveedores de tratamiento del trauma que deseen
convertirse en especialistas en trauma certificados, a través de la Asociación
Estrés Traumático, como parte de sus calificaciones, para certificar que han
recibido al menos 50 horas de asesoría. Este asesoramiento personal anima a
los especialistas en trauma para explorar, mejorar su conocimiento, y pueda
hacer frente a cualquier problema que pueda afectar positiva o
negativamente a su capacidad para trabajar con sobrevivientes de trauma.
Supervisión.
Se les recomienda, encarecidamente, a los profesionales de trauma a seguir

obteniendo la supervisión continua a lo largo de su carrera, además de
participar en su propia psicoterapia. Esta supervisión, idealmente, debe ser
proporcionada por especialistas en trauma más experimentados y expertos, o
supervisores que tienen experiencia relevante para la población (es) con la
que el médico está trabajando. Saakvitne y Pearlman recomiendan cinco
componentes clave que deben ser cubiertos en la supervisión de terapeutas
de trauma [49]:
- Teoría: la orientación teórica que proporciona una clara comprensión y

conceptualización de cómo el trauma afecta el funcionamiento
psicológico y los objetivos del tratamiento psicoterapéuticos y técnicas.
- Educación: La información y la educación sobre el manejo de los
síntomas, así como las adaptaciones disociativas y post-traumáticas
más comunes.
- Relación: La atención a la relación terapéutica.
- Seguridad: Los problemas de seguridad dirigidos y contar de un espacio
seguro y respetuoso para atender cuestiones contra-transferenciales.
- Trauma vicario: La educación sobre trauma indirecto, así como
orientación sobre el desarrollo de un plan para atender el trauma
vicario (y la educación y orientación para mejorar la propia capacidad

de recuperación vicaria)
Apoyo en pares y técnicas de auto-cuidado.
Además de la supervisión individual, también puede ser valiosa participar en la

supervisión de grupos en pares. Esto puede proporcionar una vía eficaz de
apoyo a la prevención y la atención a los impactos negativos de la obra
trauma, así como el fomento de la capacidad de recuperación vicaria [106].
La práctica de la atención se ha convertido en un componente clave de

diversos enfoques para trabajar con sobrevivientes de trauma complejo,
incluso en el modelo de auto-trauma de Brière. Es de destacar que Brière está
ampliando actualmente su modelo para incluir un mayor énfasis en la
atención y está escribiendo en un nuevo libro sobre el tema [107,108]. La
meditación y otras prácticas de mentales, han demostrado su eficacia en el
apoyo al bienestar de los profesionales de trauma y otros proveedores de
atención, incluida la ayuda para evitar que experimentar la compasión de la
fatiga [109]. Se anima a los profesionales de trauma considerar la
incorporación de prácticas de mentales en su repertorio para la mejora de su
calidad de vida profesional.
Meditación compasiva para los cuidadores.
Meditadores budistas y meditadores de algunas otras tradiciones se esfuerzan

por alcanzar y mantener un estado de ecuanimidad de un momento, a través
de la meditación consciente. La ecuanimidad es una uniformidad de la
mente, especialmente bajo estrés. La atención plena puede ser definida como
un estado receptivo y sin prejuicios de la mente en la que un individuo observa
sus sentimientos, sensaciones y pensamientos con la aceptación, sin tratar de
cambiar, suprimir o negarlos. Es una forma de conocer, ver, y de ser. Cuando
uno está en un estado completamente mental, se está sumamente
concentrado y consciente de la realidad del momento presente, momento a
momento, reconocer y aceptar tal y como es [110].
Varios estudios se han realizado con los meditadores experimentados, en un

esfuerzo por comprender mejor estos fenómenos y el impacto en la salud y el
bienestar [109,111]. Los estudios empíricos sobre las últimas dos décadas
sugieren que la meditación y otras prácticas contemplativas pueden ayudar a
aliviar los síntomas de agotamiento y fatiga de la compasión, incluyendo
síntomas tales como ansiedad, depresión, debilitamiento del sistema
inmunológico y el insomnio [109]. El bienestar y la capacidad de recuperación
de los cuidadores se han fortalecido a través de estas prácticas. La
meditación, en particular, se asocia con el desarrollo de las siguientes cinco
cualidades que aparecen para ayudar a prevenir y tratar la fatiga por
compasión y el desgaste: la compasión y la auto-compasión; resiliencia;
conciencia de sí mismo; meta-cognición y la atención; y significado [109].
Investigaciones de la neurociencia ha descubierto que partes del cerebro se

activa en la persona que siente empatía por otro que sufre y en la persona
que sufre [109,112]. Los primeros resultados de los estudios con los monjes
budistas sugieren que puede ser la empatía, si está presente sin el
acompañamiento de la compasión y el amor altruista, la que nos pone en
riesgo del burnout [112]. Esta área de investigación es prometedora para los
cuidadores y profesionales de trauma que corren el riesgo del burnout.
ADMINISTRACIÓN DEL TRAUMA.
ADMINISTRACIÓN DEL TRAUMA: UN NUEVO CONCEPTO DEFINIDO.
La administración del trauma es otro concepto relativamente nuevo en este

campo, y se ofreció a ayudar a los que trabajan en muchas capacidades
diferentes con el trauma. Una definición de diccionario general de la
administración es "la oficina, deberes y obligaciones de un administrador" o "la
realización, supervisión o gestión de algo, especialmente el manejo cuidadoso
y responsable de algo confiada al cuidado de uno" [113]. La administración
del trauma, como conceptualizada por Lipsky, es [10]:
Una práctica diaria a través del cual las personas, las organizaciones y
las sociedades tienden a la dificultad, dolor o trauma experimentado
por los seres humanos, los demás seres vivos, o de nuestro propio
planeta. Los que apoyan la administración del trauma creen que la
alegría y el dolor son realidades de la vida, y que el sufrimiento se puede
transformar en un crecimiento significativo y, la curación cuando una
calidad de presencia se cultiva y se mantiene incluso en la cara de un
gran sufrimiento.
Lipsky anima a los profesionales de trauma para aprender a vivir plenamente

sin dejar de ser capaces de dar testimonio de trauma [10]. Ella inste a los
profesionales a hacer conciencia de sí mismo y prestar atención,
permaneciendo completamente presentes y cimentados en la realidad del
momento sin juzgar a sí mismo o a otros. Ella introduce el concepto de
administración del trauma como un medio para que los profesionales de
trauma puedan mejorar su comprensión sobre las formas en que los efectos de
trauma los afecta y los factores importantes que protegen de sí mismos y otros
de los efectos negativos, tales como convertirse en insensible, escurridos,
cansados, cínicos, y abrumados hasta el punto de sentirse impotentes y sin
esperanza. En lugar de patologizar estos efectos, Lipsky los normaliza como
reacciones naturales y universales al trauma, similar al enfoque que los
terapeutas de trauma [10]. Lipsky llama a esta reacción universal la "respuesta
de la exposición al trauma" e identifica una ruta que sostendrá a profesionales
de trauma para que puedan trabajar para el cambio y una sociedad mejor,
libre de privilegio y opresión [10].
Las 16 señales de advertencia prominentes de respuesta de exposición al

trauma detalladas por Lipsky son una reminiscencia de los descritos
anteriormente en este curso. Sentirse impotentes y sin esperanza; sentir que uno
nunca puede hacer suficiente; hipervigilancia; creatividad disminuida;
incapacidad para manejar a la complejidad, minimizarse, dolencias físicas y
cansancio crónico, evasión deliberada e incapacidad para escuchar,
momentos disociativos, sentirse perseguido, culpabilidad, el miedo, ira y el
cinismo; adormecerse e incapacidad para empatizar; adicciones; y una
sensación de grandiosidad o la importancia inflada relacionada con el trabajo
de uno [10]. No es la clasificación de las reacciones al trabajo trauma lo que
es nuevo, pero su conceptualización de "un nuevo marco de sentido" [10].
El concepto de administración del trauma es relevante no solo para los

profesionales de la salud y los de salud mental, pero para todos los que
trabajan con el dolor, el sufrimiento y el trauma de otras personas o el medio
ambiente [10]. Estos trabajadores incluyen, pero no se limitan a, los
trabajadores sociales, violencia y animales domésticos, trabajadores de los
refugios oficiales de policía, bomberos, personal médico y de salud pública,
maestros, consejeros espirituales, miembros de las fuerzas armadas,
trabajadores de ayuda internacional, biólogos, ecologistas, ambientalistas y
activistas para el cambio social.
La administración del trauma ofrece otro enfoque para afrontar los retos del
trabajo con trauma. Se basa en la premisa de que los efectos de la exposición
al trauma se pueden gestionar y alentar a los profesionales para cuidar de sí
mismos a través de reflexiones profundas sobre lo que les llevó a participar en
el trabajo de trauma, el impacto que tiene sobre ellos, y el significado de las
lecciones adquiridas en el trabajo. Administración del trauma guía a los
médicos para construir un enfoque a largo plazo y, así, mantenerse sanos para
que puedan seguir trabajando con sobrevivientes, y un enfoque que
intencional y cimentado en la atención plena. Como tal, se promueve un
camino hacia el auto cuidado y guía a los médicos de trauma para integrar
este concepto en sus vidas y prácticas.
UN CAMINO PARA PROMOVER EL AUTOCUIDADO.
Practicantes de trauma, pueden estar en negación y tener dificultades para

reconocer la magnitud del impacto de la exposición al trauma en sus vidas.
Lipsky comparte ejemplos de su propia vida y la de muchos otros a lo largo de
su libro para ilustrar los caminos que siguieron a reconocer el impacto de su
trabajo y desarrollar maneras de cuidarse [10]. Se anima a los lectores
interesados a explorar estas viñetas de administración del trauma, así como los
muchos ejercicios salpicados a lo largo del libro de Lipsky para inspirar y
apoyar su propio desarrollo de un camino hacia la auto atención [10].
Lipsky describe cómo ella pensó que ella estaba bien a pesar del estímulo
repetido de sus seres queridos para que se tomase un tiempo libre o
considerara la participación en un tipo diferente de trabajo [10]. Ella comparte

cómo logró darse cuenta de esto, cuando ella estaba de vacaciones con su
familia y se encontraba de pie en un acantilado con una hermosa vista y sus
pensamientos fueron de cuántas personas se habían suicidado saltando por
ese mismo acantilado. Por último, se dio cuenta que su manera de ver el
mundo había cambiado radicalmente como resultado de su trabajo. Este es
un gran ejemplo relevante para muchos de los que entran en el trabajo del
trauma con gran pasión, que a menudo muestran una actitud de dureza (es
decir, capaces de soportar lo que sea y sin problemas), mientras que carecen
de recursos internos adecuados para cuidar de sí mismos. No es posible, sin
embargo, que no se vea afectado por el trabajo trauma. Lipsky utiliza el humor
para comunicar muchos de sus puntos y para que el lector pueda examinar,
con ojos nuevos y honestos, lo que realmente está pasando [10]. El uso del
humor puede ser muy curativo y promueve la reducción del estrés, mientras
que se es más fácil permanecer compasivo hacia uno mismo y los demás. Este
es un enfoque útil (y desarmado) al tema, uno que probablemente hará que
sea muy accesible para muchos practicantes de trauma.
La administración del trauma recuerda a los practicantes a no olvidar que se

trata de un regalo para acompañar a los sobrevivientes en su camino hacia la
curación del trauma y también de su responsabilidad de cuidar de sí mismos y
cultivar su capacidad de servir [10]. Los administradores están llamados a
mantener los más altos estándares de profesionalismo, integridad y ética en
todo momento en su trabajo con los sobrevivientes que han confiado
salvaguardar sus historias profundamente dolorosas y personales.
A la vista de tal responsabilidad y la importancia de la obra, administradores

del trauma podrían verse tentados a ver sus propias necesidades personales
como intrascendentes y no que no necesitan, o merecen, de atención o
cuidado. Esto, sin embargo, sería desastroso en el sentido de que ni el
bienestar del sobreviviente de trauma (o el medio ambiente, dependiendo de
quién o qué es el foco de la obra trauma), ni el del administrador sería
promovido. Esta administración ofrece, en cambio, un camino hacia el
rejuvenecimiento y revitalización, en donde los profesionales y los miembros de
la comunidad pueden lograr el equilibrio y la experiencia de la alegría y el
significado de su trabajo y la vida [10].
¿CÓMO INTEGRAR LA ADMINISTRACIÓN DEL TRAUMA EN LA VIDA Y PRÁCTICA

DE UNO?
Lipsky ha creado una herramienta que ella llama "las cinco direcciones" para
ayudar a los que trabajan con sobrevivientes de trauma en la toma de
decisiones y evaluar la manera en que lo están haciendo y lo que necesitan
para cuidar de sí mismos como profesionales y como personas [10]. Ella
imagina que cada uno debe encontrar su propio camino único y que las
cinco direcciones sirven meramente como una brújula para orientarlos y
ofrecerles sugerencias en el camino, en lugar de ser un conjunto específico de

instrucciones paso a paso. Esta brújula se puede tomar de referencia con el fin
de comprobar con uno mismo y reevaluar las necesidades y dirección a través
del tiempo.
El modelo de Lipsky se basa en una rueda que abarca las cuatro direcciones
cardinales (norte, este, sur y oeste) y añade una quinta dirección (el centro o
la dirección espiritual) previsto por varias culturas antiguas. Las primeras cuatro
direcciones se describen como [10]:
- Norte: Asociado con el agua y la creación de espacios para la

investigación con respecto a por qué uno está haciendo el trabajo
trauma y explorar si el camino les está funcionando. Para algunos
puede implicar aspectos de dominio trauma.
- Este: Asociado con el fuego de la elección del enfoque a la vez que el
desarrollo de un Plan B. También implica abrirse a otras posibilidades y
perspectivas.
- Sur: Asociado con la tierra y la construcción de la compasión por uno
mismo y los demás, creando una comunidad para conectar a tierra y
apoyarse a uno mismo, y el examen de lo que uno puede hacer para
contribuir a un cambio sistémico.
- Oeste: Asociado con el aire y la búsqueda de equilibrio y se engancha
con la vida no laboral, mantener en movimiento la energía, y tener
gratitud.
- La quinta dirección representa el egocéntrico. Esta dirección anima a
los profesionales para mantener una práctica diaria de centrado de
uno mismo a través de conexión con "cualidades innatas de la
sabiduría, el libre albedrío, la compasión, y el equilibrio" [10].
Tantas cosas que intervienen en la práctica del trabajo trauma, y la vida en

general, están fuera de nuestro control. La administración del trauma, de
acuerdo con muchas tradiciones espirituales, alienta un cambio de
perspectiva, lejos de contar con otras personas o cosas fuera de uno mismo,
para crear el bienestar o la felicidad. Las personas pueden aprender que
pueden influir en sus propias reacciones. En el proceso de hacerlo, se puede
crear una transformación positiva y el equilibrio en sí mismos, de tal manera
que son capaces de lograr o mantener el bienestar. Esta transformación
también puede apoyar o sostener la capacidad para cuidar de los demás y
del mundo. Este proceso no requiere negar o eliminar todo el dolor de la vida,
ya que esto podría evitar que uno verdaderamente experimente alegría.
Lipsky llama para que los profesionales adopten esta paradoja [10].
Una de las herramientas más útiles que uno puede poseer para promover el
cuidado del trauma es un conocimiento bien desarrollado de los propios
sentimientos, valores y experiencias, así como el conocimiento de las propias
estrategias más eficaces para el cuidado de uno mismo [10]. Tener el coraje,
curiosidad y una actitud abierta y flexible y enfoque (junto con la compasión

por uno mismo y otros) es vital para tener éxito en este esfuerzo.
Las personas que son más resistentes al estrés y capaces de recuperarse de un

trauma comparten una serie de características, incluyendo fuerte apoyo
social, un sentido de control personal en sus vidas, tomar decisiones para un
estilo de vida saludable, y la participación en las tareas que son significativas
para ellos mismos [114]. Lipsky argumenta que los practicantes de trauma que
utilizan el enfoque Cinco llegan a la administración de trauma gracias a la
mejora de sus recursos internos, los cuales los hacen más resistentes al estrés
[10]. Ella insiste en que el sentido de control personal de los practicantes se ve
reforzado cuando se centran en la creación de espacios para la investigación
(norte) y la elección de un enfoque (al este). Cuando los individuos se centran
en la construcción de la compasión y de la comunidad (al sur) y la búsqueda
de equilibrio (oeste), se vuelven más fuertes ya que estos esfuerzos dan fruto la
toma de decisiones saludables y la generación de un ambiente de apoyo.
Ejercicios para explorar las cinco direcciones.
Lipsky establece una serie de ejercicios propuestos que los profesionales

pueden utilizar para desarrollar una práctica de la atención y la exploración
de las cinco direcciones relacionadas con el trabajo con sobrevivientes de
trauma [10]. Algunos de estos ejercicios se incluyen aquí con la esperanza de
que puedan ayudar a inspirar a la incorporación de la administración del
trauma en la práctica.
Elección de un foco (este).
Escribe tres cosas acerca de una situación laboral difícil que encontraste
particularmente desafiante, así como tres cosas que usted apreció de esta
situación. Al revisar sus listas, pregúntese lo que es más probable que usted se
centre (las partes difíciles o las piezas que usted aprecia) y por qué [10].
Un plan alternativo (norte).
Elaborar una lista de cinco cosas que podrías hacer en las próximas cinco
semanas que ayuden a hacer realidad su plan alternativo. Pregunte qué le
gustaría hacer si no estuviera haciendo su trabajo actual [10].
Construir una comunidad de apoyo (sur).
¿Quién está en su microcultura? Reflexionar sobre lo bien que ayudan a nutrir

la integridad, la esperanza, y la responsabilidad en usted. ¿Son fuertes modelos
para usted o podrían utilizar modelos más fuertes en una o más de estas áreas
[10]?
Encontrar un balance creativo (oeste).

¿Qué cosa le gustaría incorporar en su vida laboral diaria o rutina para

ayudarle a encontrar o crear más equilibrio, pero teme que no pueda? Use de
todas sus fuerzas para que suceda [10].
Centrarse en usted (centro).
Pregúntese a sí mismo, cada noche, lo que se puede hacer ahora y no

enfocar su energía un día más en ese aspecto. Entonces, antes de ir a dormir
deje este pensamiento y céntrense en el día siguiente [10]. También puede
intentar hacer algo similar a este ejercicio cada día al salir de su oficina o
termine su trabajo para el día.
Usar la administración del trauma en práctica de manera consistente y de una

manera que pueda ser sostenida en el tiempo es un arte más que una ciencia.
Por definición, es un proceso muy personal que evoluciona con el tiempo y
trata de encontrar el propio camino y la dirección única.
JUNTÁNDOLO TODO: DESARROLLAR UN PLAN DE AUTOCUIDADO.
BENEFICIOS AL DESARROLLAR UN PLAN DE AUTOCUIDADO.
Muchos expertos en la materia hacen hincapié en la importancia de

desarrollar el propio plan de autocuidado y proporcionan modelos útiles y
sugerencias para hacerlo. Esto es muy importante, y algunas aproximaciones a
este serán revisadas en las siguientes secciones. Como bien pensado y
prometedor como cualquier plan de auto-cuidado puede ser, sin embargo,
puede no ser eficaz si no hay cambios o mejoras simultáneas en factores
estructurales clave que contribuyen al estrés traumático vicario del profesional
o burnout. Es esencial, por lo tanto, la incorporación de estrategias
estructurales en el plan de uno y buscar el apoyo de otros profesionales u
organizaciones en la defensa de tales cambios. No puede haber fuerza en los
números, sobre todo cuando el grupo es capaz de enmarcar la cuestión a la
institución en términos de peso de los costos de oportunidad de no abordar los
factores estructurales que contribuyen a un ambiente de trabajo tóxico o
insalubre.
Son muchos los beneficios que se pueden obtener a partir de la elaboración

de un plan de auto-cuidado. Sin embargo, a menos que uno dedique su
tiempo y atención en el desarrollo de un plan para cuidar de uno mismo, esto
sucede rara vez o solo esporádicamente. Además, es menos probable
implementar un plan espontáneo y óptimamente eficaz sin un poco de
planificación. Es importante estar revisando este plan periódicamente para
reflexionar sobre si está funcionando (en parte o en su totalidad) y / o si hay
cambios que deben o tienen que hacerse.
Es importante destacar que la noción de cuidar de uno mismo puede ser

experimentada como egoísta y la antítesis de los valores comunes de algunas
culturas. Además, algunos defensores de los derechos humanos sienten que
están más comprometidos con su causa si es que dedican todas sus energías
al cuidado de los demás más que al de uno mismo [115]. Sin autocuidado
eficaz, puede ser difícil o imposible de cumplir los deberes profesionales con
eficacia o, para algunos, sostener la capacidad de seguir participando en el
trabajo. En vez de enmarcar autocuidado como un esfuerzo del individuo que
no encaja culturalmente, debería ser una preocupación colectiva de la
persona, de la organización en la que él o ella trabaja, y su la de su
comunidad [115].
La implementación de un plan eficaz de auto-cuidado es probable que

conduzca a beneficios positivos para los demás en el ambiente de uno (por
ejemplo, miembros de la familia y otros seres queridos, compañeros de trabajo,
amigos, pacientes). El comportamiento y la calidad de la energía que
proyecta uno en el medio ambiente puede afectar a los que lo rodean.
Ejemplos clásicos ocurren cuando alguien está enojado, temeroso, o muy
ansioso. Si uno permanece tranquilo y conserva una actitud positiva en una
situación en la que otro está ansioso o temeroso, puede tener un efecto
calmante. Psicoterapeutas utilizan este principio todo el tiempo, por ejemplo
cuando se utilizan conscientemente un tono de voz calmado y el ritmo sin
presiones de habla con los clientes que están muy ansiosos. Con el tiempo
puede servir para calmar la ansiedad del cliente y reducir el ritmo de su
respiración y el habla, así, sirve para inducir un estado más relajado.
COMPONENTES DEL PLAN DE AUTOCUIDADO.
Los componentes de un plan de cuidado personal varían de un individuo a

otro en función de sus necesidades, capacidades, estilos personales, la
personalidad, la cultura y las preferencias. Hay varias herramientas disponibles
para ayudar a los profesionales en la evaluación de sus actitudes hacia el
cuidado de sí mismo y de sus necesidades, incluyendo las herramientas
incluidas a lo largo de este curso. Baker ha desarrollado un cuestionario para
los psicoterapeutas para evaluar e identificar lo que necesitan para promover
su bienestar [61]. Este cuestionario guía a los médicos para auto examinar su
profesionalismo, experiencia con el tratamiento, y las demandas emocionales
y el estrés en sus vidas. Se les pide que reflexionen sobre los retos que han
enfrentado como profesionales y si alguna vez han considerado dejar su
profesión (y si es así, por qué). Ellos son guiados para examinar diversos
aspectos de cuidado personal, tales como [61]:
- Definiciones personales de lo que constituye el autocuidado.

- Las actitudes hacia el cuidado de sí mismo (por ejemplo, el sentimiento
conflictivo sobre el cuidado de uno mismo, priorización de
autocuidado).
- El conocimiento de las necesidades propias de una relación con el
cuidado personal.
- Estrategias de autocuidado útiles y eficaces.
Estos son solo una muestra de las preguntas que uno se anima a preguntarse.
Aunque Baker desarrolló esta herramienta para psicoterapeutas, la mayoría de
las preguntas son relevantes para otros profesionales de la salud y de salud
mental [61].
Saakvitne, Pearlman, y el personal del estrés postraumático Instituto / Centro

de Adultos y Adolescentes Psicoterapia (ETI / CAAP) desarrollaron una hoja de
trabajo de evaluación útil para evaluar el autocuidado [49]. Profesionales
califican a sí mismos a través de cinco categorías principales de autocuidado:
autocuidado físico; autocuidado psicológico; autocuidado emocional;
autocuidado espiritual; y lugar de trabajo o el cuidado personal profesional.
Muchos ejemplos se proporcionan en cada una de estas categorías para
estimular la reflexión sobre cada uno, animando al profesional para
proporcionar ejemplos únicos de las propias experiencias de vida. Los
profesionales también son instruidos para evaluarse de acuerdo a la
frecuencia con que se esfuerzan para mantener el equilibrio en su vida laboral
y, por separado, entre las diferentes dimensiones de su vida (es decir, la familia,
el trabajo, las relaciones, la recreación).
En la revisión de la auto-evaluación en esta hoja de trabajo, el profesional

suele ser capaz de ver los patrones que pueden serle útiles en la identificación
de áreas del autocuidado más necesitadas. Por ejemplo, los profesionales
pueden notar que, si bien cuidan con frecuencia lo personal, psicológico y
espiritual, rara vez asisten a su autocuidado físico (por ejemplo, no comen
regularmente, hacer ejercicio, dormir lo suficiente, obtener médica cuidado
cuando sea necesario, o tomar tiempo libre cuando están enfermos). A
medida que trabajan en este ejercicio, se recomienda a los profesionales para
prestar atención a su diálogo interno y los pensamientos sobre el cuidado de
uno mismo y de reflexionar sobre si están o no están poniendo su propio
bienestar en prioridad. Cuando se utiliza en un taller de grupo (con los
participantes trabajar solo para evaluarse a sí mismos y luego discutir sus
hallazgos en díadas y más tarde con el grupo), este ejercicio a menudo
produce un rico material para la discusión y el intercambio de ideas con sus
compañeros sobre el cuidado de uno mismo.
Profesionales del trauma a menudo tienen una amplia gama de estrategias de

autocuidado en sus repertorios: masajes regulares, ejercicio, leer novelas que
no tienen nada que ver con su trabajo regularmente, y el mantenimiento de
una práctica de meditación. Lo importante es encontrar algo que funcione y
esté abierto a la posibilidad de que lo que funciona puede cambiar con el
tiempo al igual que las necesidades y vulnerabilidades de uno pueden
evolucionar también.
Cuando se trabaja para entender el impacto del trabajo de trauma en el

bienestar y el desarrollo de planes de autocuidado, puede ser beneficioso
para aprovechar la hoja de trabajo de autoevaluación desarrollado por el
personal del Instituto / Centro de Adultos y Adolescentes Psicoterapia (descrito

previamente) para evaluar uno de autocuidado en el tiempo [49]. Esta
herramienta es útil para facilitar el conocimiento de las áreas clave de los
participantes en sus vidas que están y no están trabajando para ellos. Es útil,
para las áreas de cuidado personal, que puedan desear abordar la
localización exacta. Algunos de los elementos de la hoja de trabajo son las
cosas que la gente no piensa a menudo, pero que son componentes
importantes para mantener el equilibrio y promover el bienestar, tales como
recordar comer con regularidad, la práctica de recibir de los demás, o de
estar abierto a no saber. Esta herramienta de evaluación autocuidado
también cubre un amplio abanico de posibilidades tales que, la mayoría de los
participantes son capaces de identificar al menos algunas de las áreas de
cuidado personal que les sean aplicables y que pueden abordar en sus vidas.
También es una medida útil para estimular el debate a la reflexión entre pares
y el fomento de una profunda reflexión y autoconciencia. Estos profesionales
pueden utilizar medidas de autoevaluación para reevaluar periódicamente lo
bien que están cuidando de sí mismos e identificar otros enfoques que puedan
desear intentar.
Puede sonar como que debe ser fácil de poner límites y establecer un plan de
auto-cuidado. Sin embargo, muchos profesionales dedicados a la salud y de
salud mental que trabajan en lugares de escasos recursos con los clientes o
pacientes con enormes necesidades suelen extenderse demasiado a sí mismos
y no poder poner los límites adecuados. Estos factores situacionales son riesgos
profesionales comunes que pueden contribuir al desarrollo del burnout.
Muchos profesionales eligieron su área particular de especialización porque el
trabajo se siente significativo e importante. Por lo general, se sienten muy
comprometidos con la causa en la que están trabajando. Pueden sentirse
egoístas o se sienten mal de alguna otra manera si tienen el conocimiento o la
capacidad de hacer algo por los demás y no lo pueden hacer. En última
instancia, sin embargo, hay un límite, a lo que puede considerarse una carga
de trabajo saludable y lo que no, y las consecuencias de no establecer límites
adecuados pueden ser graves.
Caso de estudio: Meditación como estrategia de autocuidado.
Se me presentó la meditación cuando era un estudiante de secundaria por mi

director de la escuela. Años más tarde, cuando era un trabajador social
profesional que trabaja con los refugiados traumatizados, dos colegas me
alentaron a explorar más allá y profundizar mi estudio de la meditación. Yo ya
había experimentado algunos beneficios de la meditación en mi vida diaria y
durante algunos años había trabajado con los refugiados budistas en campos
de refugiados en Asia y en los EE.UU. y había visto por mí mismo los beneficios:
algunos de mis pacientes con experiencia de la práctica de la meditación en
el afrontamiento y la vida con el impacto de sus traumas y otros desafíos de la
vida lograron mejorar.
Como mi práctica de meditación profunda, además de establecer el tiempo

de lado en mi día a formalmente "sentarse" y meditar, comencé a integrarla
en mis sesiones clínicas con los supervivientes de la tortura patrocinada por el
Estado. Al principio no me di cuenta de que yo estaba haciendo esto. Pronto
empecé a notar que me estaba centrando en mi propia respiración,
especialmente durante las porciones de sesiones cuando los sobrevivientes me
hablaban sobre sus historias de tortura y otros traumas y cuando se estaban
expresando angustia extrema en sesión. Me gustaría dividir mi conciencia y
continuar asistiendo con cuidado para mi cliente y al mismo tiempo centrar
una parte de mi conciencia de mi propia respiración, como había aprendido
a hacer en mi práctica de meditación. Hablé con varios maestros de
meditación sobre lo que había descubierto que estaba haciendo en la sesión,
y me animé a ampliarlo conscientemente para incluir, no solo la conciencia
de la respiración, sino también mis sensaciones físicas durante las sesiones con
mis clientes traumatizados. Cuando me adapté a estar práctica, me pareció
que era muy beneficioso en varios aspectos. Parecía que era más fácil para mí
para mantener la calma, mantenerme integrado, no reaccionar, y centrado,
incluso mientras escuchaba los detalles horribles de tortura o mientras mis
clientes estaban experimentando retrocesos de su tortura o expresaban la
desesperanza absoluta y pensamientos suicidas en sesión. Esto, a su vez,
parecía contribuir a un ambiente más tranquilo y más seguro para los clientes,
una en la que parecían ser capaces de expresarse más plenamente
(incluyendo los detalles especialmente truculentos o eventos que eran tabú o
considerado profundamente vergonzoso o estigmatizante en su cultura y
sociedad) sin sentir que me estuvieran perjudicando ni contaminando, y
menos, ser juzgados con dureza.
El estado de ánimo más tranquilo que he experimentado al usar estas

habilidades de meditación hizo más fácil pensar claramente y con calma
sobre cómo proceder en sesión. Yo estaba en mejores condiciones para
acceder a mi conocimiento y experiencia profesional e intervenir
adecuadamente. La integración de la conciencia de la respiración y las
sensaciones durante las sesiones con los pacientes parece promover mi
capacidad de no llevar mi trabajo a casa, ya que puedo atender y procesar
mi angustia en el momento en que me encuentro con mis clientes. El uso de
estas habilidades en la sesión con mis clientes también parece mejorar mi
capacidad de ser consciente de mis reacciones contra-transferenciales. Este
aumento de la conciencia del sí mismo, a su vez me permite ser menos
propenso a ser conducido inconscientemente por mi contratransferencia de
manera negativa y facilita mi capacidad para responder profesionalmente.
Estas herramientas me parecen de gran valor para ayudarme a manejar mi

ansiedad de rendimiento y funcionar mejor en los momentos de estrés cuando
soy interrogado en el tribunal, donde a menudo doy testimonio como testigo
experto, o cuando me presento frente a un desafío de audiencia. Varios de
mis colegas emplean habilidades de meditación similares en sesión con sus

clientes de sobrevivientes de trauma con gran éxito. Si usted no es un
profesional experimentado en la meditación, puede ser de ayuda obtener
alguna instrucción en la meditación primero y tener un maestro de meditación
disponible para consultar en las primeras fases.
Caso a estudiar: Resolución de año nuevo.
Durante muchos años, comenzando como un joven, practiqué la tradición en

los Estados Unidos de hacer resoluciones de Año Nuevo. No solo una resolución
de un año, pero una lista de cosas que haría de manera diferente o metas a
lograr. Inevitablemente, no fueron exitosos y, finalmente, uno por uno,
abandoné la mayor parte, si no todas, de mis resoluciones. Con el paso de
algunos años, se logró el éxito o el éxito parcial, pero en retrospectiva mis
esfuerzos parecían casuales. Claramente, mi viejo enfoque no me estaba
funcionando. Yo, como mucha gente que conozco, crecí para reírme de lo
inevitable. Algunos amigos y colegas se dieron por vencidos o nunca
desarrollaron todas las resoluciones de año nuevo.
Hace algunos años, decidí adoptar un enfoque muy diferente del año nuevo y
lo utilicé como una oportunidad para cuidar de mí mismo, algo que era tan
importante para mi vida personal y profesional. Lo que he encontrado que
funciona mejor para mí es la adopción de un tema general de "autocuidado"
en lugar de una resolución más tradicional de año nuevo. Mi plan incluye
rutinariamente y con frecuencia un registro conmigo mismo y preguntarme si lo
que estoy haciendo o planeando hacer está en consonancia con mi auto
cuidado. He encontrado que esta estrategia es más útil y fácil de seguir. Es
compatible con mis límites de ajuste y hace que sea más fácil para mí eliminar
los muchos correos electrónicos que recibo cada día y y usar mi tiempo de
manera eficiente.
Me paso mucho menos tiempo agonizando sobre cómo puedo hacer

malabares con mi horario para dar cabida a la realización de un curso de
formación, asistiendo a un taller interesante, o apretar en otra reunión. Se me
solía complicar más el tiempo cuando me pedían hiciera algo que yo sabía
que tenía el conjunto de habilidades para hacerlo, pero entraba en conflicto
con mis otras responsabilidades. Ahora me resulta generalmente fácil decir: "Lo
siento, no tengo tiempo ahora para hacer eso", o "estoy extendido demasiado
como es y no puedo tomar eso en este momento".
Un componente importante de mi nueva estrategia incluye ser suave y no

demasiado duro o crítico conmigo mismo si me deslizo en mi auto cuidado de
vez en cuando. Voy por el compromiso general de autocuidado para el largo
plazo, como un cambio de estilo de vida. Vencerme a mi mismo si tengo un
mal día o si me descuido de vez en cuando. Yo uso esa oportunidad como
una llamada de atención para evaluar lo sucedido y dedicarme a mí mismo
para cuidarme.
ESTRATEGIAS PARA UNA IMPLEMENTACIÓN EXITOSA.
Reconociendo la importancia de tener un plan de cuidado personal, la

identificación de lo que es un plan y desarrollarlo puede no ser lo suficiente. El
paso más importante es, en realidad, la implementación del plan. Hay muchos
desafíos potenciales que pueden surgir cuando uno está tratando de
implementar un plan de auto-cuidado. Es importante anticipar y examinar lo
que puede impedir el autocuidado, o más específicamente, impedir los
componentes del plan de cuidado personal de uno y poner un plan proactivo
para prevenir o superar estos obstáculos. Este enfoque es similar a cómo los
médicos trabajan con los clientes hacia el logro de sus objetivos.
Idealmente, uno de enfoque de autocuidado debe ser integral y

multifacético, abarcando las múltiples dimensiones de la vida profesional y
personal de uno. Si no, es más difícil de lograr el bienestar óptimo y un sano
equilibrio entre estos dos pilares. Las estrategias deben ser desarrolladas para
hacer frente a los desafíos claves o síntomas de angustia en los reinos físicos,
emocionales / psicológicos, conductuales, interpersonales y espirituales de la
vida personal. Al mismo tiempo, también debe abordarse la atención sobre los
principales factores de estrés en la vida laboral o profesional. En general, la
mejora de la auto-conciencia y la capacidad de regular el estrés tanto
personal como profesionalmente es un objetivo importante. Esto puede
parecer (y ser) desalentador. Es esencial ser realista, frente a solo uno o dos
cambios a la vez, y poner en práctica los cambios gradualmente en pasos con
el tiempo para que sea una mejora duradera. Esto es similar al enfoque
propugnado por algunos expertos de pérdida de peso que comparten los
beneficios y la sabiduría de hacer cambios saludables del estilo de vida que
pueden ser sostenibles en el tiempo cuando se trata de lograr y mantener la
pérdida de peso. Se puede ayudar a salvar a las estrategias y los cambios más
difíciles, lo que probablemente será más difícil de lograr. A partir de los
cambios más fáciles es probable que aumente su moral y la motivación para
hacer frente a las cuestiones más difíciles primero.
Las estrategias de intervención propuestas por Saakvitne y Pearlman son

convincentes y eficaces para hacer frente a cada ámbito de la vida del
profesional trauma [49]. Por ejemplo, en el ámbito profesional, sugieren la
importancia de:
- Oportunidades adecuadas para la supervisión y la consulta efectiva.

- La atención a la carga y la distribución de los casos (por ejemplo, carga
de casos manejable, variedad de tipos y la gravedad de los casos).
- El equilibrio y la variedad de tareas para cada profesional.
- Oportunidades para dar y recibir educación continua.
- Espacio de trabajo adecuado.
- Delegación de ciertas tareas que puede ser manejadas por los demás.
Lo que se necesita en cada una de estas áreas puede variar de un profesional

a otro. En términos de espacio de trabajo es necesario, por ejemplo, incluir
espacio confidencial reunión, iluminación adecuada, control de la
temperatura, la ergonomía y la contaminación de ruido mínima.
En el ámbito organizativo, la institución debe ser responsable de asegurar:
- Proporcionar los temas o problemas de foros para discutir y abordar (de

una manera no amenazante y eficaz).
- El apoyo de los compañeros debe estar disponible y ser alentador.
- La supervisión debe ser rutinariamente disponible.
- Existe ambiente de respeto tanto para el personal como para los
pacientes.
- Prever recursos suficientes para que el personal pueda realizar su trabajo
(por ejemplo, la salud y los beneficios de salud mental, espacio de
trabajo adecuado, el tiempo, las cargas de trabajo manejables).
Estrategias recomendadas de trabajo o agencias:
- La implementación de los planes de seguridad eficaces (preventivas y

de respuesta a incidentes que pueden ocurrir).
- Promover el empoderamiento.
- Contratransferencia normalización, estrés vicario, y reacciones burnout.
- Mantener una comunicación abierta (es decir, evitar la colusión de
silencio).
- La celebración de conferencias de casos multidisciplinarios sobre una
base regular para proporcionar oportunidades para la prestación de
apoyo y el intercambio de ideas e información, y para disminuir el
aislamiento profesional.
- La celebración de sesiones de supervisión semanales.
- La tutoría de nuevos profesionales.
- Proporcionar períodos libres de trabajo y tareas de trabajo variadas.
- Apoyar la educación profesional continua.
En el ámbito personal, se recomienda lo siguiente:
- Psicoterapia personal.
- La atención a la salud.
- Atención al propio bienestar espiritual.
- Cuidando todos los aspectos de uno mismo, incluido el emocional,
físico, espiritual, interpersonal, creativo y artístico.
- Encontrar tiempo para actividades de ocio que idealmente sean físicos,
creativos, espontáneos, y relajantes.
- Hacer la vida personal una prioridad.
Hacer la vida personal es una prioridad fundamental durante los períodos de

trabajo pesado con plazos importantes. En estos momentos, puede ser
extremadamente difícil sacar tiempo suficiente para atender a la vida

personal y no dejar que el trabajo consuma la mayor parte de las propias
horas de vigilia.
En general, Saakvitne y Pearlman animan a los profesionales de trauma a

subrayar lo siguiente en todos los ámbitos de la vida [49]:
- Meditación y conciencia de sí mismo.

- Auto-crianza.
- Equilibrio entre las actividades de trabajo, el juego y el descanso.
- Significado y conexión.
En última instancia, después de todo, la planificación está en su lugar, es

valiosa para hacer un firme compromiso personal con uno mismo (no uno que
se toma a la ligera o es fácilmente anulado). Sin un compromiso tan serio es
menos probable que el plan tenga éxito o sea sostenible. Algunos
profesionales tienen dificultades para justificarse a sí mismos (u a otros) que se
merecen tomar sus propias necesidades como una prioridad; algunos incluso
podrían llamar a esto una responsabilidad profesional común.
¿Por qué es importante hacer un compromiso personal con uno mismo para
centrarse en el cuidado personal? La respuesta es simple y convincente,
presentado por Saakvitne y Pearlman [49]:
- Porque me duele.
- Porque me importa.
- Debido a que mis pacientes son importantes.
- Debido a que el trabajo importa.
- Debido a que la profesión importa.
- Porque debo hacerlo.
Las estrategias individuales para la implementación exitosa de un plan de

autocuidado varían y pueden evolucionar con el tiempo dependiendo de
cada individuo. Lo que funciona para una persona no va a funcionar,
necesariamente, para otra. Lo que funciona en un punto y en un tiempo
determinado puede no ser tan eficaz en un momento posterior o en otro
contexto. Componentes a considerar al momento de implementar un plan de
auto-cuidado incluye, pero no se limita a [49]:
- Anticipar los obstáculos en su plan.

- Desarrollar un plan para evitar los obstáculos que tienen el control y
trabajar con otros para tratar de hacer frente a los obstáculos fuera de
su control.
- Encuentra un compañero de autocuidado o un grupo. No trate de
poner en práctica un plan de manera aislada. Como mínimo, decirle a
alguien acerca de su plan y pedir que lo registre periódicamente.
- Tome un día a la vez. Anticipar contratiempos, y no castigarse o

abandonar su plan si tiene un desliz.
- Busque salidas positivas y recompénsese periódicamente cada vez que
se acerca hacia sus metas.
- Tome un paso y un cambio a la vez.
- Sea realista. Trate de no ser demasiado ambicioso o que el objetivo de
las cosas dependan, en gran medida, de otros (o aquello fuera de su
propio control). Esto lo acerca al fracaso.
- Haga, por lo menos, una cosa en cada ámbito de autocuidado (es
decir, físico, emocional / psicológico, espiritual, interpersonal).
Asegúrese de no descuidar ningún ámbito.
- Aumente tu auto-aceptación y la atención.
- Tómese un tiempo y espacio para lo que le guste hacer y hacerlo.
- Recuerde su compromiso con usted mismo.
- Por encima de todo, no se rinda.
Por supuesto, algunas de estas estrategias están fuera del control del individuo,
tales como los que implican el cambio de factores institucionales, pero la
mayoría de la gente encuentra que hay, al menos, algunas áreas en las que sí
tienen el control para cambiarlas y que pueden dar lugar a importantes
beneficios.
CONCLUSIONES.
Es importante que los médicos que trabajan con sobrevivientes de trauma

tomen conciencia de sus reacciones contra-transferenciales y los riesgos y
signos de advertencia de fatiga de la compasión, incluyendo el agotamiento
y trauma vicario. Además, la construcción del conocimiento de uno acerca
de las estrategias para promover el bienestar y mejorar la capacidad vicaria
temprano en la carrera es valiosa. Este material debe ser introducido durante
la formación inicial de los clínicos en la escuela de posgrado y apoyado a lo
largo de sus carreras.
Con todo, parando regularmente para reflexionar y preguntarse si las

actividades actuales son consistentes con el autocuidado apoya intentos de
integrar el cuidado personal en la vida diaria. Es vital encontrar y practicar, ya
que, después de todo, se lo merecen.
La fatiga de la compasión, ya sea en forma de burnout o trauma vicario que

no se detecta o no es tratado, puede conducir a una serie de consecuencias
no deseadas, como el abandono de la profesión, convirtiéndose en adictos o
participar en otros comportamientos autodestructivos, o el desarrollo síntomas
de depresión u otros problemas de salud graves o de salud mental. Ser
consciente de sí mismo y vigilante a los signos que indican el posible desarrollo
de estas condiciones es un paso esencial en el mantenimiento del propio
bienestar y permite el trabajo. Además, hablando con colegas acerca de los
signos de angustia y apoyarlos a tomar medidas para cuidar de sí mismos,
incluyendo la conexión con algunos de los recursos que se hace referencia en

este curso, es esencial.
Hay muchas oportunidades para los resultados positivos para los médicos de
salud y de salud mental que optaron por trabajar con sobrevivientes de
trauma. Las consecuencias de la participación en este tipo de trabajo no son
todos negativos. La resiliencia vicaria y el desarrollo de la práctica de la
administración del trauma, pueden contrarrestar los efectos nocivos de trauma
indirecto sobre los médicos de trauma y promover su bienestar y su capacidad
para continuar sus carreras elegidas en los próximos años.
APÉNDICE 1.
CALIDAD DE VIDA PROFESIONAL SITIO WEB: UN RECURSO PARA COMPRENDER Y

EVALUAR LOS EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DEL CUIDADO.
La calidad de vida profesional de la web (http://www.proqol.org) tiene una

gran cantidad de información acerca de la calidad de vida en general de los
ayudantes profesionales, incluyendo la satisfacción de la compasión, la fatiga
de la compasión, y el trauma vicario. Tiene muchos recursos útiles disponibles
en el dominio público, y se anima a los profesionales que los utilicen para
monitorear el impacto de su propio trabajo.
El sitio ofrece una amplia bibliografía desarrollada por B. Hudnall Stamm

relacionada con fatiga de la compasión, la satisfacción de la compasión, y el
trauma vicario. Esta bibliografía contiene más de 1.000 referencias.
También se incluye en la página web es la versión más reciente de la escala

de Calidad de Vida Profesional (ProQOL 5). La escala ProQOL 5 es un
instrumento de 30 ítems que utiliza una escala Likert de 5 puntos. Fue diseñada
para medir los impactos negativos y positivos de cuidar una amplia variedad
de sobrevivientes de trauma. No se ha desarrollado para medir el estrés en los
cuidadores familiares, sin embargo, existe como una serie de medidas más
específicas de ese fenómeno (incluyendo la carga del cuidador Escala) [118].
El ProQOL 5 está destinado a ser una herramienta de investigación y el cribado
y no produce un diagnóstico. Además de la versión en Inglés, la ProQOL está
disponible en otros 10 idiomas (es decir, portugués brasileño, francés, alemán,
hebreo, italiano, japonés, khmer, español y turco, etc.), aunque algunas de
estas lenguas sólo están disponibles en las versiones anteriores de la medida. El
ProQOL 5 es de dominio público y está disponible de forma gratuita para el
público. Amplia información sobre la ProQOL 5, incluyendo sus fuertes
propiedades de fiabilidad y validez, se encuentra disponible en el sitio web
ProQOL.
El Manual ProQOL Conciso se puede descargar de forma gratuita desde

http://www.proqol.org/ProQOl_Test_Manuals.html. Los desarrolladores de la
prueba ProQOL 5, han puesto a su disposición un manual y materiales
asociados para ser copiado de forma gratuita siempre y cuando: se dé crédito

al autor, se realicen cambios autorizados, y ninguno de los materiales se
vendan. El manual ProQOL contiene información básica sobre los conceptos
asociados a la calidad de vida profesional, así como las definiciones y
propiedades de escala; instrucciones sobre cómo administrar, puntuación, e
interpretar los resultados de la escala; y una copia de la misma y ProQOL medir
hoja de puntuación.
Información sobre la teoría de satisfacción Compasión-Compasión Fatiga (CS-

CF), que incluye un gráfico del modelo teórico, se puede acceder en la
página web ProQOL. Además, diapositivas de la presentación están
disponibles para su descarga y uso en formato PowerPoint, siempre y cuando
los autores y el sitio web ProQOL estén debidamente acreditados y las
diapositivas no se vendan. Las diapositivas se pueden modificar para caber en
una presentación personalizada y para abarcar los dominios de la satisfacción
de la compasión y la fatiga (incluyendo el agotamiento y el estrés traumático
vicaria).
Documentos sobre el trauma y la prevención / intervención sugerencias

vicarias están disponibles en el sitio web ProQOL también. La sección de hoja
de la página web incluye un breve artículo que describe cómo la tecnología
puede ser utilizada para apoyar la prevención de los efectos negativos de la
prestación de cuidados. Se proporciona una tarjeta de bolsillo ayudante
ProQOL e incluye estrategias sobre cómo cuidar de sí mismo a diario sobre la
base de la investigación y las experiencias de las personas que trabajan con el
trauma y crisis en todo el mundo. Tiene el propósito de servir como un
recordatorio útil de la importancia del autocuidado de rutina. Se les
recomienda a los lectores explorar a fondo el sitio web ProQOL para obtener
información más detallada y recursos adicionales.
GLOSARIO.
Fachada de pantalla en blanco: Una actitud que es inexpresiva y blanca. Es

una forma posible de expresar la retirada de empatía por parte del terapeuta
y es una forma de distanciarse de un cliente.
Burnout: Burnout es una condición de sentirse emocionalmente agotado o

desgastado, comúnmente experimentados como consecuencia del aumento
de la carga de trabajo y el estrés institucional. En lugar de ser un evento de
una sola vez, el burnout es una forma de fatiga de la compasión que se
desarrolla como resultado de procesos graduales que se acumulan con el
tiempo.
Compasión: Una profunda conciencia del sufrimiento de los demás, junto con
el deseo de aliviar su sufrimiento.
La compasión fatiga: Un estado experimentado por aquellos que ayudan a las

personas en peligro, que se caracteriza por un estado de extrema tensión,
traumatización vicaria, y fisiológica y síntomas psicológicos. La fatiga de la
compasión es conceptualizada para incluir el agotamiento y el estrés
traumático secundario. Es a menudo vista como uno de los costos del cuidado
de las personas en peligro emocional.
La satisfacción de la compasión: El goce y la satisfacción que un ayudante de

trauma profesional siente cuando son capaces de realizar bien su trabajo.
La contratransferencia: Contratransferencia del terapeuta en sus reacciones

emocionales que se desarrollan debido a la interacción entre múltiples
factores, entre ellos los conflictos interiores no resueltos del terapeuta, el
compartir historias clientes (incluyendo trauma), y comportamientos de los
clientes y las características personales.
Reacciones contra-transferenciales: Las reacciones del terapeuta hacia

comportamientos y hacia la historia del cliente. Las reacciones contra-
transferenciales pueden ser de naturaleza defensiva e incluir afectivas,
cognitivas, somáticas, y las reacciones interpersonales.
Disociación: La disociación es la desconexión o falta de conexión entre las

cosas que suelen asociarse con los demás. Experiencias disociadas no se
integran en el sentido habitual de uno mismo, lo que resulta en
discontinuidades en la conciencia. En las formas graves de la disociación, la
desconexión se produce en las funciones normalmente integradas de
conciencia, la memoria, la identidad o la percepción. Por ejemplo, alguien
puede pensar en un evento que fue tremendamente inquietante pero que
aún no tienen sentimientos al respecto. Clínicamente, esto se denomina
embotamiento emocional, una de las características del trastorno de estrés
post-traumático.
Díada: Dos personas vinculadas como un par (como en "díada terapeuta-

cliente").
Desequilibrio empática: Una reacción contra-transferencial tipo II que puede

ser expresada en la incertidumbre, vulnerabilidad y / o no modulada que
afectan del terapeuta. El clínico que experimenta desequilibrio empático, a
menudo se desarrolla una mayor excitación fisiológica y psicológica como
consecuencia de sus reacciones contra-transferenciales en su trabajo con uno
o más sobrevivientes de trauma.
Enredo empática: Una reacción contra-transferencial tipo II. Cuando un

terapeuta experimenta enredo empático y ya no está actuando en el papel
terapéutico o manteniéndose en los límites profesionales apropiados. El
terapeuta normalmente se siente sobre-identificado y demasiado involucrado
con el sobreviviente o sobrevivientes hasta el punto de enredarse
patológicamente con el cliente (es). La dependencia recíproca puede

desarrollarse.
Represión empática: Reacción contra-transferencial de tipo I. En la situación

de represión empática, conflictos personales significativos no resueltos o
problemas del terapeuta que se reactivan en el curso de la obra con un
sobreviviente de trauma. El terapeuta se retira y se centra en sus propios
problemas personales o conflictos a costa de estar plenamente comprometido
con el sobreviviente.
Cepa empática: Eventos en la psicoterapia interpersonal que están en la

naturaleza y que dañan, debilitan o estiran los límites apropiados de una
respuesta beneficiosa y saludable para el cliente. Esta cepa puede
comprometer la capacidad de un médico para ser empático con el
sobreviviente de trauma. Puede ser objetiva o subjetiva en la naturaleza.
Retirada empática: Reacción contra-transferencial de tipo I que puede incluir

los siguientes tipos de reacciones por parte del terapeuta a su cliente:
fachada-pantalla en blanco, intelectualización, o la idea errónea de la
dinámica.
Empatía: La capacidad psicobiológica a ser sensible a, sentir vicariamente y

entender lo que otro está sintiendo junto con la capacidad de comunicar esto
a la otra persona.
Meditación: Un término que describe una amplia gama de prácticas

contemplativas, incluyendo la oración y la meditación de atención plena.
Todos los tipos de meditación comparten el objetivo común de la formación
de la atención y la conciencia de un individuo sobre su sintonía con los
acontecimientos y experiencias en el momento presente.
Mindfulness: Un estado mental receptivo que observan los pensamientos y

sentimientos del paciente sin prejuicio alguno, ya que son de momento a
momento, sin tratar de suprimir o negarlos.
Normalizar: Reconocer que algo es una respuesta normal y no patológica a la

situación en cuestión.
Reacciones objetivas contra-transferenciales: Reacciones afectivas del

terapeuta durante el tratamiento. Las reacciones contra-transferenciales
objetivas son un tipo de cepa empática que incluye reacciones cognitivas y /
o afectivas, que se desarrollan en respuesta a la historia de trauma del cliente,
el comportamiento y la personalidad.
Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Un diagnóstico en la quinta edición

del diagnóstico de la American Psychiatric Association Manual Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM-5) [82]. La característica esencial del trastorno de
estrés postraumático es el desarrollo de síntomas característicos tras la
exposición de, al menos, un evento traumático. El trauma implica la exposición

a la muerte real o amenaza, lesiones graves o la violencia sexual y puede ser
experimentado directamente, como testigo, a través del aprendizaje que el
acontecimiento traumático (s) ocurrió a un amigo cercano o miembro de la
familia, y / o por repetir o exposición extrema a los detalles del trauma. No hay
una presentación clínica de trastorno de estrés postraumático: los síntomas o
combinación de síntomas que son más prominente puede variar
considerablemente. Los síntomas característicos, que resultan de la exposición
al evento traumático (s), incluyen síntomas de intrusión persistentes, evitar
estímulos asociados con el trauma, las alteraciones negativas en la cognición y
el estado de ánimo, y marcadas alteraciones en la excitación y reactividad. El
cuadro completo de los síntomas debe estar presente durante más de un mes,
y la perturbación debe causar malestar clínicamente significativo o deterioro
en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.
Resiliencia: La capacidad de un individuo para mantener la adaptación

positiva en la cara de la adversidad significativa.
Ambiente de celebración seguro: Plazo de Winnicott de un contexto

terapéutico que el cliente percibe como seguro y protector y que puede
contener adecuadamente sus dificultades emocionales.
El estrés traumático secundario (o trauma secundario): A veces se hace

referencia también a un trauma como vicario. Trauma vicario o secundario
implica una transformación de la experiencia interior del ayudante, que resulta
de la participación empática con material de trauma de los clientes. El
médico o profesional de salud mental puede desarrollar algunos síntomas que
reflejan los trastorno de estrés o depresión post-traumáticos experimentados
por los clientes que fueron traumatizados directamente.
Auto-compasión: La capacidad de sentir compasión por uno mismo en

situaciones en las que se percibe que se es insuficiente o un fracaso, o cuando
se está sufriendo. La auto-compasión se cree que está compuesta por tres
componentes: la auto-bondad, humanidad común y de atención plena.
Conciencia de sí mismo: Una observación imparcial y reconocimiento de la

experiencia y el comportamiento interno de uno.
Auto-capacidades: La capacidad de los individuos para tener en cuenta,

tolerar, e integrar su efecto, mientras que el mantenimiento de una conexión
con el cuidado compasivo a otros y ellos mismos; esto incluye el sentido de
merecer ser amados y estar vivos, la capacidad de mantener un sentido de
equilibrio interior y la capacidad de auto-calmarse.
Auto-cuidado: El acto y la capacidad para cuidar de sí mismo en todas las

dimensiones de la vida. La capacidad de participar en el trabajo de trauma
sin sacrificar otras partes importantes de su vida. La capacidad de mantener
una actitud positiva hacia el trabajo a pesar de los desafíos. El cuidado

personal también puede ser entendido como el derecho de un practicante a
estar bien, seguro y satisfecho.
Reacciones contra-transferenciales subjetivas: Reacciones afectivas del

terapeuta a la transferencia del cliente durante el tratamiento que son
particulares, idiosincrásico, y puede implicar conflictos personales no resueltos.
Transferencia: Los comportamientos y procesos utilizados por los clientes para

relacionarse con su terapeuta, que son similares a los utilizados en sus
relaciones pasadas con otras personas significativas. Las reacciones de
transferencia pueden estar relacionadas con las experiencias y relaciones que
el paciente ha tenido en cualquier punto o puntos de su vida y que no ha
resuelto o integrado, incluyendo las experiencias traumáticas que pudo haber
tenido (transferenciales-trauma específico).
Administración del trauma (Mayordomía del trauma): Alienta a los

profesionales de trauma a reflexionar profundamente sobre lo que les llevó a
participar en el trabajo de trauma, el impacto que tiene sobre ellos, y el
significado de las lecciones adquiridas en el trabajo. Es una guía para
profesionales para construir un enfoque a largo plazo que les permita
mantenerse saludables, con el fin de seguir haciendo el trabajo trauma.
Historia Trauma: Relatos de las experiencias traumáticas de los sobrevivientes.
Reacciones contra-transferenciales de tipo I: Reacciones contra-

transferenciales incluyen formas de desprendimiento, denegación, retirada o
distanciamiento por parte del cliente.
Reacciones contra-transferenciales de tipo II: Incluyen formas de enredo,

sobre-identificación o sobre-idealización del cliente.
Resiliencia vicaria: Implica el proceso por donde los médicos pasan para
aprender sobre la superación de la adversidad de los sobrevivientes de trauma
con los que trabajan y la transformación positiva y empoderamiento en los
médicos a través de su empatía y la interacción con las historias de resistencia
de sus clientes. Esto hace que se replanteen y mejoren sus habilidades para
hacer frente a los acontecimientos negativos al momento en el que estén
trabajando con sobrevivientes del trauma.
Trauma vicario: También se conoce como trauma secundario (o el estrés

traumático secundario).
PRÁCTICA.
#96621 TRAUMA VICARIO Y RESILIENCIA.
1. Todos los siguientes factores son posibles contribuyentes a la angustia en los

profesionales de la salud y salud mental, EXCEPTO:
A) Tienen muchos años de entrenamiento formal y supervisión.
B) Sus clientes han estado expuestos a un trauma o múltiples traumas.
C) A menudo carecen de la visión, el conocimiento, ni la energía para

desarrollar y sostener estrategias eficaces de auto-cuidado.
D) Que puedan trabajar en instituciones que no hacen hincapié, de apoyo, o

promueven ambientes de trabajo saludables o el bienestar del personal.
2. ¿Cuál de las siguientes es una razón clave que los profesionales de trauma
deben desarrollar un plan de cuidado personal?
A) Porque lo hacen ellos también son importantes.
B) Debido a la posibilidad de conseguir un salario más alto con poco o ningún

efectos adversos a los clientes.
C) Si no desarrollan un plan de auto-cuidado pueden dejar de priorizar el

bienestar de sus clientes a través de su propia cuenta.
D) Si no desarrollan un plan de auto-cuidado pueden desarrollar problemas de

salud o de salud mental y están en riesgo de involucrarse en conductas
profesionales incompetentes o poco éticas.
3. La contratransferencia se desarrolla en el terapeuta u otro profesional de

ayudar en el proceso de:
A) Interactuar con su cliente o paciente.
B) Interactuar con otros terapeutas en su agencia.
C) Estudiar sobre el impacto del trauma en los sobrevivientes.
D) Pasar por la orientación acerca de su rol profesional como terapeuta.
4. El impacto que tiene el cliente sobre el terapeuta y viceversa, y los procesos

de transferencia y contratransferencia son:
A) Paralelo en la naturaleza.
B) Unilateral en la naturaleza.
C) Recíproca en la naturaleza.
D) Desproporcionada en la naturaleza.
5. La contratransferencia de un terapeuta es una reacción emocional que se

desarrolla debido a la interacción entre múltiples factores, incluyendo todo lo
siguiente, excepto:
A) Propios conflictos internos sin resolver.

B) El diagnóstico del cliente y nivel de funcionamiento.
C) El comportamiento y características personales del cliente.
D) Las historias que el cliente comparte con ellos (incluyendo del trauma).
6. Una de las tareas clave (y retos) del terapeuta es:
A) No enfrentar al cliente sin importar qué.
B) Dejar de tener reacciones contra-transferenciales.
C) Obtener toda la historia de trauma de un cliente en las dos primeras

sesiones.
D) Mantener la empatía por el cliente durante todo el proceso de la terapia.
7. La cepa empática es un tipo de reacción contra-transferencial que puede

poner en peligro la capacidad de un médico para ser empático con el
sobreviviente de trauma con el que está trabajando. Cuando esto sucede, la
relación terapéutica y la respuesta clínica al sobreviviente es:
A) Cortada por completo y la terapia se termina.
B) Fortalecidos y los objetivos del tratamiento son más fáciles de alcanzar.
C) Dañado pero este daño es solo de carácter temporal.
D) Herido, debilitado, o estirado más allá de sus límites apropiados.
8. Todos los siguientes son las reacciones contra-transferenciales tipo I

identificadas por Wilson y Lindy, EXCEPTO:
A) Distanciamiento.
B) Intelectualización.
C) La pérdida de las fronteras.
D) Fachada de pantalla en blanco.
9. Los terapeutas que no han experimentado trauma significativo por sí mismos,

tienden a ser más vulnerables para el desarrollo de:
A) La represión empática.
B) Retirada empática.
C) Enredo empático.
D) Desequilibrio empático.
10. Todos los siguientes son a menudo VERDADEROS respecto a terapeutas que
están en un estado de desequilibrio, EXCEPTO:
A) Tienden a estar agotados y pueden comenzar desesperarse.
B) Nunca serán capaces de entrar en un estado de enredo empático.
C) Pueden llegar a alcanzar el burnout e incluso deprimirse si esto no se

aborda de manera efectiva.
D) Encuentran que sus mecanismos de defensa eficaces o de afrontamiento

ya no les funcionan.
11. ¿Cuál de los siguientes es un ejemplo de una reacción de enredo

empático?
A) Incertidumbre.
B) Vulnerabilidad.
C) La pérdida de las fronteras.
D) Afecta sin modular.
Satisfacción
12. La compasión se define como:
A) Los buenos sentimientos que tienen los profesionales cuando van a trabajar,
independientemente de su rendimiento y resultados.
B) El disfrute y la satisfacción que los ayudantes de trauma profesionales

sienten cuando son capaces de realizar bien su trabajo.
C) El disfrute y satisfacción que experimentan los profesionales de trauma

cuando deciden cambiar de trabajo y alejarse de trabajo trauma por un
tiempo.
D) El placer y satisfacción que sienten cuando hacen el trabajo para el día y

pueden regresar a casa.
13. La compasión está compuesta por dos componentes:
A) Burnout y agotamiento vicario.
B) Burnout y estrés traumático vicario.
C) Trauma vicario y el trauma secundario.
D) Agotamiento y trauma vicario
14. Burnout normalmente emerge de:

A) Después de una semana particularmente agotadora en el trabajo.
B) Inesperadamente cuando no hay signos de creciente agotamiento.
C) Gradualmente a medida que la persona se vuelve cada vez más agotado

emocionalmente.
D) Inmediatamente después de una sesión difícil con un cliente a pesar de que

pudo no haber habido ningún signo anterior.
15. Al planificar una estrategia para prevenir el agotamiento, uno necesita

saber…
A) lo que es probable el decaimiento asociado al agotamiento.
B) el número de recursos que tenemos a nuestra disposición para desarrollar un

plan.
C) lo que funciona (o lo que no tiene para un ambiente tóxico) primero.
D) lo que no funciona (o lo que lo convierte en un ambiente tóxico) primero.
16. El estrés traumático vicario o secundario se refiere a los profesionales:
A) el intercambio de sus propias experiencias traumáticas vicariamente con sus

clientes.
B) prioridad secundaria de cuidar de sí mismos después de atender a sus

clientes.
C) la exposición indirecta a las estrategias para superar el trauma a través de

su trabajo.
D) la exposición secundaria a acontecimientos muy estresantes y traumáticos

a través de su trabajo.
17. Los síntomas característicos de angustia pueden desarrollarse en el

cuidador profesional con el estrés traumático secundario, incluyendo todo lo
siguiente, excepto:
A) Un miedo.
B) La ansiedad.
C) Las pesadillas.
D) Los trastornos alimenticios.
18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre el trauma indirecto,

pero no sobre la contratransferencia?
A) Los efectos del trauma vicario son específicos de cada cliente.

B) Cada terapeuta desarrolla trauma vicario pero no reacciones contra-

transferenciales.
C) Los efectos del trauma vicario son experimentados más allá que cualquier
relación terapéutica dada.
D) Características personales preexistentes del profesional tendrán una

incidencia en reacciones traumáticas vicarias a historia de trauma de un
cliente.
19. El trauma vicario o secundario implica una transformación de la

experiencia interior del ayudante, que resulta de:
A) reacciones contra-transferenciales específicas.
B) el compromiso empático con material de trauma de los clientes.
C) el compromiso empático con casos difíciles de colegas.
D) haciendo preguntas sensibles sobre las experiencias traumáticas del cliente.
20. ¿Cuál de las siguientes teorías forma la base para el desarrollo del
concepto de trauma vicario?
A) La teoría psicodinámica.
B) La teoría del trauma secundario.
C) La teoría cognitivo-conductual.
D) La teoría de auto-desarrollo constructivista.
21. ¿Cuál de lo siguiente no es cierto acerca de la teoría constructivista auto-

desarrollo?
A) Se hace hincapié en la adaptación.
B) Se trata de una teoría clínica integradora.
C) Se incorpora una serie de teorías.
D) No tiene una visión holística del ser en su contexto.
22. El primer paso para abordar el estrés traumático vicario o secundario es…
A) evaluar la situación de uno a fondo.
B) desarrollar una estrategia para la prevención.
C) evaluar si hay algún síntoma de burnout (agotamiento).
D) desarrollar un plan de intervención adecuado.

23. Todo lo siguiente es cierto acerca de la capacidad de recuperación

vicaria, EXCEPTO:
A) Capacidades empáticas básicas en médicos contribuyen a su desarrollo.
B) Se trata de una transformación positiva y el empoderamiento de los

practicantes.
C) Los médicos pueden aprender acerca de la superación de la adversidad

de sus clientes traumatizados.
D) No es necesario que los médicos tengan empatía con el fin de desarrollar

resiliencia vicaria.
24. La resiliencia se describe con frecuencia como un mecanismo de defensa

que hace que sea posible que la gente…
A) luche contra lo desconocido.
B) sea valiente en todas las circunstancias.
C) entienda cuáles son sus problemas.
D) prosperen cuando se enfrenten a la adversidad.
25. ¿Cuál de los siguientes no es una de las seis razones pragmáticas para
desarrollar y promover el concepto de resiliencia vicaria?
A) Se puede apoyar a los profesionales de trauma a cuidar mejor de sí mismos.
B) Médicos del trauma pueden encontrar que tienen más ofertas de trabajo si
han desarrollado la capacidad de recuperación vicaria.
C) La motivación y determinación para seguir trabajando con sobrevivientes

de trauma puede ser fortalecida.
D) Los clínicos del trauma pueden generalizar lo que han aprendido acerca de
la capacidad de recuperación y aplicarlo a otras áreas de sus propias vidas.
26. ¿Cuál de los siguientes no es uno de los cinco componentes clave que
deben ser cubiertos en la supervisión de terapeutas de trauma?
A) Seguridad.
B) Teoría.
C) Trauma vicario.
D) La planificación del tratamiento.
27. Lipsky define a la administración del trauma como una práctica diaria a
través del cual las personas, las organizaciones y las sociedades…
A) dirigen y supervisan las escenas del crimen.
B) colaboran como equipo de respuesta de emergencia.
C) tienden a experimentar la dificultad, dolor o trauma por otros.
D) se reúnen para ponerse de acuerdo sobre la política para los protocolos de

respuesta de emergencia en su comunidad.
28. Lipsky llama a la reacción universal a un trauma como…
A) reacción al trauma.
B) respuesta de exposición al trauma.
C) la respuesta de estrés post-traumático.
D) efectos post-traumáticos universales.
29. El concepto de administración del trauma es relevante…
A) solo para los profesionales de la salud y de salud mental.
B) solo para aquellos profesionales de trauma que trabajan con personas

traumatizadas.
C) para todos los que trabajan con el dolor, el sufrimiento y el trauma de las
personas o el medio ambiente.
D) solo para los trabajadores sociales, psicólogos y otros profesionales de la

salud mental que trabajan con el trauma.
30. Administración del trauma le recuerda al practicante de todo lo siguiente,

excepto:
A) Que las necesidades de los sobrevivientes son importantes, pero sus propias
necesidades no lo son.
B) Es un regalo para acompañar a los sobrevivientes en su camino a la

curación del trauma.
C) Es su responsabilidad cuidar de sí mismos y cultivar su capacidad para servir.
D) Es su deber mantener sus altos estándares de profesionalismo, integridad y

ética en todo momento en su trabajo con los supervivientes.
31. Lipsky ha creado una herramienta que se llama "Las cinco Direcciones"
para ayudar a los que trabajan con sobrevivientes de trauma de tomar
decisiones y navegar y evaluar la forma en que lo están haciendo y lo que
necesitan para cuidar de sí mismos como profesionales y como personas. Las
cinco Direcciones sirven como…
A) conjunto específico de instrucciones paso a paso.
B) la brújula para orientar y ofrecer sugerencias.
C) mapa con instrucciones sobre la ruta exacta a seguir.
D) camino claro y específico para todos los practicantes de trauma.
32. La quinta dirección significa:
A) El egocéntrico.
B) La elección de uno de foco.
C) La creación de un espacio para la investigación.
D) Abrirse a otras posibilidades.
33. Todos están implicados en la puesta en práctica constante de la

administración del trauma y de una manera que puede ser sostenida a través
del tiempo, EXCEPTO:
A) Es un arte más que una ciencia.
B) Es un proceso muy personal que evoluciona con el tiempo.
C) Se trata de encontrar el propio camino y la dirección única.
D) Se trata de una empresa científica que debe ser trazado plenamente con
antelación.
34. Como bien pensado y prometedor como cualquier plan de cuidado

personal puede llegar a ser, no puede ser eficaz si no hay…
A) cambios simultáneos o mejoras en las opciones principales de la vida

personal.
B) direcciones claras sobre cuándo comenzar y cuándo completar el plan.
C) cambios simultáneos o mejoras en los factores estructurales clave que

contribuyen.
D) otros colegas en el lugar de trabajo que están haciendo cambios similares

en sus vidas.
35. Puede ser convincente para la gestión si los trabajadores enmarcan el

tema de auto-cuidado para el personal en términos de:
A) su necesidad de auto-cuidado.
B) los beneficios para el personal de cuidar de sí mismos.
C) los costos de oportunidad a la institución de no abordar el tema.

D) cómo otras organizaciones han eliminado los entornos laborales tóxicos o

insalubres.
36. Todos los siguientes son ejemplos de aspectos de auto-cuidado que los
profesionales deben examinar, EXCEPTO:
A) Las actitudes hacia el cuidado personal.
B) Las definiciones personales de lo que constituye el autocuidado.
C) La conciencia de sus propias necesidades en relación con el cuidado

personal.
D) El conocimiento de si alguno de sus colegas tienen un plan de

autocuidado.
37. ¿Cuál de los siguientes no es una parte de una estrategia exitosa para la
implementación de un plan de cuidado personal?
A) Se debe anticipar y examinar lo que puede ponerse en el camino de

autocuidado.
B) Se debe poner un plan proactivo en lugar de superar los obstáculos para el

autocuidado.
C) El enfoque de uno a autocuidado debe ser integral y multifacético.
D) Prestar atención a los desafíos en la vida personal de uno es más importante

que las personas en la vida profesional.
38. En la aplicación de un plan de autocuidado…
A) Cambios deben aplicarse a la vez.
B) Se recomienda partir de las estrategias y cambios más desafiantes.
C) El enfoque no es en absoluto la misma que la defendida por expertos de

pérdida de peso.
D) Partiendo de los cambios más fáciles primero es probable levantar la moral

y la motivación para hacer frente a los problemas más difíciles.
39. Un ejemplo de una intervención en el ámbito profesional abogó por

Saakvitne y Pearlman es…
A) psicoterapia personal.
B) la atención a la salud.
C) la atención del bienestar espiritual de uno.
D) el equilibrio y la variedad de tareas para cada profesional.

40. ¿Por qué es importante hacer un firme compromiso personal a usted para
implementar un plan de autocuidado?
A) Porque la implementación de un plan de auto-cuidado es fácil.
B) Será menos probable que tenga éxito sin una.
C) Debido a que no se necesita para sostener los cambios.
D) Hacer un compromiso impresionará a tu jefe.

Lectura Módulo 9 (Loretta Cornejo)

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Módulo 9: Loretta Cornejo

TRAUMA VICARIO Y RESILIENCIA

1. Identificar los factores que contribuyen a la angustia en los profesionales

El trabajo con sobrevivientes de trauma como profesional de la salud o la salud

Los participantes dispondrán de herramientas para ayudarles a hacer frente a

¿Por qué estudiar trauma vicario, resiliencia, y auto-cuidado?

Profesionales de la salud y los de salud mental a menudo trabajan con las

Los profesionales de la salud y de salud mental, y aquellos quienes sirven, se

cómo estas reacciones y experiencias pueden facilitar o dificultar el proceso

Con el fin de mejorar su sentido de bienestar y mantener una alta calidad de

estrategias y herramientas para la evaluación de los propios síntomas de

Además, los participantes serán introducidos a los conceptos relativamente

REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES COMUNES CUANDO SE TRABAJA CON

Los médicos de salud mental y otros profesionales de asesoramiento de

Tradicionalmente, el cliente o paciente es visto desarrollar reacciones de

Wilson y Lindy han proporcionado un útil resumen de los fundamentos

identificación con los sentimientos y experiencias de estos, así como cuando se

La contratransferencia del terapeuta se caracteriza por reacciones

Wilson y Lindy describen que la cepa empática desarrollada por un médico

- Objetivo reacción cepa / contratransferencia empática: Este tipo de

Ya sea objetiva o subjetiva en la naturaleza, la tensión empática es un tipo de

CLASIFICACIÓN DE REACCIONES CONTRATRANSFERENCIALES COMUNES.

La siguiente clasificación de reacciones comunes a los médicos puede tener

Modelo de Wilson y de Lindy incluye cuatro modos distintos de tensión

naturaleza y producir determinados resultados característicos en el terapeuta

Tipo I Reacciones contratransferencia: Evitar / contrafóbicos y desapego

Reacciones de tipo I implican la búsqueda del profesional de tratar de hacer

Tipo I reacciones de contratransferencia pueden incluir cualquiera de los

- Retirada empática (reacción de tipo objetivo)

Los terapeutas que no han experimentado un trauma importante en sus vidas

las reacciones de estrés postraumático en general es muy útil como parte de

En la situación de represión empática, conflictos personales sin resolver

Estudio de caso: Tipo I contratransferencia Reacción

Sr. A es un psicoterapeuta que ha trabajado en una clínica de salud mental de

Sr. A se encuentra inundado por muchas emociones dolorosas durante y

Al señor A le resulta extremadamente difícil tolerar la intensidad de sus

Preguntas para la reflexión.

- ¿Cuál podría ser el impacto en el paciente M, si el curso del tratamiento

Tipo II reacciones contratransferenciales: Reacciones sobre-identificación.

Los médicos que experimentan que sus reacciones se encuentran demasiado

tipo I, el profesional también puede alternar entre diferentes reacciones de

- Desequilibrio empático (tipo reacción: objetivo)

Los médicos que experimentan desequilibrio empático, a menudo

Cuando un terapeuta experimenta enredo empático, él o ella ya no está

apropiados. El terapeuta, normalmente, se convierte en sobre-identificado y

Estudio de caso: Reacción contratransferencia Tipo II

Sra. B es relativamente una nueva terapeuta que trabaja en un centro que

El paciente P fue remitido al centro de la señora B por la Oficina Federal de

En el último mes, paciente P ha compartido con la Sra B sobre el extenso abuso

Sra. B desarrolla fuertes dolores de estómago y dolores de cabeza durante y

Preguntas para la reflexión.

Si bien no todas las reacciones contratransferenciales son problemáticas, cada

información proporcionada por sus reacciones contratransferenciales. Asistir

IMPACTO DE LAS REACCIONES EN EL PROFESIONAL Y LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.

Hay signos comunes que son indicativos de reacciones contratransferenciales

Como se mencionó anteriormente, los médicos pueden desarrollar reacciones

Signos o síntomas de las reacciones contratransferenciales clínicas de

fase particular de la terapia; o un fin al proceso de recuperación en el

Cuando se producen reacciones contratransferenciales problemáticas o

Kinzie ha sugerido que ciertas cualidades personales y los mecanismos de

LOS FACTORES ASOCIADOS CON VARIAS REACCIONES CONTRA-

La comprensión de una profundización de los diversos factores asociados con

- La naturaleza del factor estresante traumático y la historia del trauma:

¿de qué manera y en qué grado?