Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.

com-951431220

2022 FOTOGRAFÍA
DEL
ALUMNO(A)

I.

1.1. Apellidos y nombres: ____________________________________________________

1 1.2.Año de estudios: _____________Sección: ___________________________________
1.3.Grupo sanguíneo: ________________________Fecha de nacimiento: ____ ____ ___
1.4. Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

2 II.
Medidas Fecha
entrada:
IMC: Fecha
salida:
IMC:
EDADES PULSACIONES PULSACIONES
Nivel Nivel POR MINUTO DEL
morfológicas ESTUDIANTE
PESO 5-6 AÑOS 75-115 Entrada:

EDAD 7-9 AÑOS 70-110 Salida:

2 TALLA 10 A MÁS 60-100 Diferencia:

TALLA
TALL A
P erímetro torácico Fecha entrada: Fecha salida:
Perímetro abdominal
4 Inspiración Fecha entrada: Fecha de salida: 5
Espiración
Elasticidad torácica

6 III.
Función cardiovascular: TEST DE Fecha inicial: Fecha salida:
RUFFIER
Fórmula: P1 P2 P3 P1 P2 P3

Coeficiente = 4
(P1+P2+P3) Condición o nivel: Condición o nivel:
7 IV.
– 200 / 10

Desviación de la columna
Deformación de los pies
Dolencias
Operaciones
Audición
Visión

V.

9
DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:

Yo……………………………………………….………….. con DNI N°…………….

DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y OTRAS
DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS y
ASUMO toda la responsabilidad, Sí mi menor hijo(a) realiza …………………………………………………
actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL PPFF o MMFF
datos OMITIDOS en este documento. En la ciudad de....................A
NOMBRE:
los……días del mes de……………….del año 2022. Firmo al lado
DNI N°:
derecho:
Elaborada por el Mg. JOSÉ EDUARDO AYALA TANDAZO-PIURA-ayalapiura@gmail.com-951431220

Tienes que llenar los datos informativos de tu menor hijo(a), ya que es muy imp

1
Sólo si tienes balanza; colocas, resultados de Talla y Peso en fecha de entrada y aplicas la fórmula de IMC, Sino tienes ba

2
Puedes controlarle a tu hijo(a) con los dedos de la imagen, ya que, el dedo pulgar, tiene pu

3
Se realiza la toma en inspiración y luego en expiración con un centímetro, luego se restan ambos resultados, para conocer su perímet

4 5

P1 P2 P3
6

..

Realizar 30 flexoextensiones completas

Se tomade rodillas
otra durante
vez el pulso 45 segundos.
Se toma
inmediatamente otra vezlas
terminadas el flexoextension
pulso un minu
Se toma el pulso en reposo antes
decomenzarelejercicio, durante 15 segundos.

Conlosdatosobtenidos. Colocaslosresultados de las 3 medidas de pulso, en el cuadro y reemplazas la formula y

Condición o
nivel cardiovascular

En esta parte, es importante que se responda con sinceridad, si el niño tiene alguno de los aspectos previstos en el cuadro.
En esta parte, si presenta alguna otra dolencia o enfermedad,

7 8

9 .