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POLICIA NACIONAL DEL PERU

CADENA DE CUSTODIA
ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS
EVIDENCIA LEVANTADA:__________________________________________________
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FECHA DE LEVANTAMIENTO:_______________________HORA:__________________
OCURRENCIA POLICIAL:___________________________________________________
PRESUNTO DELITO:______________________________________________________
PERSONA QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:________________________________
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DNI Nº___________________DOMICILIO:_____________________________________
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TELEFONO:_______________________________LUGAR, FECHA Y HORA DONDE SE
REALIZA:________________________________________________________________
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ENTREGADO POR:_______________________________________________________
CIP Y CARGO:___________________________________________________________
FECHA Y HORA:__________________________________________________________
RECIBIDO POR:__________________________________________________________
LUGAR:_________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:__________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR:_______________________________________________________
CIP Y CARGO:___________________________________________________________
FECHA Y HORA:__________________________________________________________
RECIBIDO POR:__________________________________________________________
LUGAR:_________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:__________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR:_______________________________________________________
CIP Y CARGO:___________________________________________________________
FECHA Y HORA:__________________________________________________________
RECIBIDO POR:__________________________________________________________
LUGAR:_________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:__________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR:_______________________________________________________
CIP Y CARGO:___________________________________________________________
FECHA Y HORA:__________________________________________________________
RECIBIDO POR:__________________________________________________________
LUGAR:_________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:__________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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