Servicios Psicológicos

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE ADULTOS

Yo, , identificado(a) con cédula de ciudadanía número
de , manifiesto a ustedes mi aceptación del tratamiento ofrecido por la Fundación
Mis Otoños y que ha sido explicado y entendido por mi y cuyas condiciones generales se encuentran en el documento
que describe la actividad que desarrolla la Institución.

Tengo pleno conocimiento y acepto que el tratamiento sea atendido por un psicólogo(a) en formación de la Universidad
de Investigación y Desarrollo supervisado por un Psicólogo docente perteneciente a los servicios psicológicos de la
Fundación Mis Otoños derivado del convenio interinstitucional.

Se me ha informado que la atención psicológica consta de evaluación, diagnóstico y tratamiento, desarrollando cada una
de ellas por medio de técnicas, tratamientos y actividades propias de la psicología.

Entiendo que toda la información concerniente a la evaluación y tratamiento es confidencial y no será divulgada ni
entregada a ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega
provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y por lo tanto estoy de acuerdo con la necesidad de
quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro mi
integridad física o mental o de algún miembro de la comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que
permitirá quebrantar el principio de confidencialidad, será determinada por los psicólogos o supervisores de la Fundación
Mis Otoños y que no tiene que contar con mi aceptación expresa.

Autorizo para que el psicólogo(a) consulte mi caso con otros profesionales o terceros expertos, o remitirlo a consulta con
especialista para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha consulta me será comunicado verbalmente.

Entiendo y acepto que el tratamiento al que seré sometido es llevado a cabo atendiendo el mejor esfuerzo del psicólogo(a)
y del grupo de profesionales y que en unos casos funciona mejor que en otros.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia
acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

Se me ha explicado, he leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

OSERVACION.
La valoración inicial se realizará por un profesional en proceso de formación de último semestre de
psicología.

Rechazo

Nombres y Apellidos:
C.C.

FIRMA FECHA

Psicólogo asignado