Inmunología Periodontal

https://drive.google.com/file/d/1G273hTnH6Q6VPvYHABdDX__rMVkdgFf0/view 5:09 c/u

En la encía los procesos inmunoinflamatorios tienen una función protectora contra el ataque local de
los microorganismos y evitan que se extiendan e invadan otros tejidos.
Las reacciones defensivas podrían ser nocivas para el huésped: aquellas que se extiendan hacia
apical pueden ocasionar pérdida de inserción.

Interrelación hospedero parásito

La encía clínicamente sana combate el desafío microbiano permanentemente sin progresar a
gingivitis por la acción de mecanismos de defensa

…. neutrófilos que pueden salir de vasos gingivales y ser atraídos hacia

el epitelio de unión y salir a través de él a luchar contra estos microbios
que están en el espacio del surco gingival.

Y también el mismo complemento como parte de la respuesta inmune

inespecífica como un componente murano (se le escucha eso) que
también puede estar saliendo por el mismo fluido gingival crevicular

Entonces entre las bacterias y todos estos mecanismos, mientras exista

el equilibrio, nosotros estamos en salud. Si este equilibrio se rompe
para cualquier lado o se inclina para cualquier lado, ahí es donde puede haber problemas. Por
ejemplo, si aumenta la masa bacteriana, se seleccionan bacterias con mayor virulencia, podemos
tener entonces, mayor daño.

O por otro lado si de pronto el desafío bacteriano no es tanto, pero el organismo responde de forma
muy agresiva con la respuesta inmune, también se puede producir una destrucción.

En resumen, siempre va estar con bacterias y por lo tanto siempre va a haber una respuesta inmune
inflamatoria, aunque no se vea la encía inflamada y sangrante, si usted ve una encía sana debe
entender que ahí hay bacterias y que hay una respuesta inflamatoria, pero que es totalmente
subclínica es una respuesta muy leve. Mientras ese equilibrio este, vamos a tener salud. Pero si se
rompe tenemos enfermedad y daño a los tejidos.
Este es el modelo de Kornman y Page, que
si bien ya tiene sus años clásicamente se ha
utilizado para explicar la patogénesis de la
periodontitis en los seres humanos. Si
ustedes se dan cuenta, todo comienza con
el desafío microbiano y estos microbios a
través de distintos factores de virulencia
(LPs) puede generar una respuesta inmune
inflamatoria, eso va a involucrar presencia
de neutrófilos, una respuesta inmunológica
humoral (PMNs) a través de anticuerpos que van a luchar con estos microorganismos. Sin embargo,
en toda esta respuesta inmunológica se producen también otros mediadores como la
metaloproteinasas (MMPs), citoquinas y prostanoides que pueden llevar a disfunción del tejido óseo
y del tejido blando, es decir, que llevan a daño en los tejidos periodontales. Y eso se puede traducir
en los signos clínicos del inicio y progresión de la enfermedad periodontal.

Como se darán cuenta, esta respuesta inmunológica va a estar muy influenciada por factores
genéticos, pero también por factores ambientales. Por ejemplo, los pacientes que fuman, sabemos
que se alteran la respuesta inmune o pacientes con ciertas enfermedades sistémicas, como la
diabetes donde también se puede alterar lo que es la respuesta inmunológica.
Entonces si se dan cuenta todo parte con los microorganismos, con un biofilm disbiotico, en el cual
predominan microorganismos que tengan factores de virulencia importantes capaces de generar una
respuesta inmune inflamatoria en el hospedero, y esa respuesta inmuno inflamatoria nos protege
como dijimos, pero también puede producirnos daño y eso es importante comprenderlo. Y además
comprender que no necesariamente todos los pacientes van a responder de la misma forma frente al
mismo acumulo de biofilm.

Actualmente este es el modelo molecular que explica lo que es la patogénesis de la periodontitis. Es

una visión un poco más moderna respecto del modelo de KORMAN Y PAGE, este es el modelo de
MEYLE AND CHAPPLE (año 2015). Entonces si ustedes se dan cuenta nosotros tenemos tres estadios:
SALUD CLÍNICA, GINGIVITIS y PERIODONTITIS. Si ustedes observan en:

- SALUD CLINICA: nosotros tendremos una baja biomasa bacteriana, o sea hay bacterias pero
en poca cantidad, sin embargo, estas bacterias debido a sus antígenos, a su material genético
por supuesto que generan una respuesta inmune pero es una respuesta inmune muy
proporcional , no es una respuesta inmune exagerada, por ejemplo el complemento, los
neutrófilos y esto establece un equilibrio sano entre estas bacterias y esta respuesta inmune.
Entonces si hay inflamación a nivel subclínico, pero desde el punto de vista clínico hay salud.
 - GINGIVITIS: Hay mayor biomasa bacteriana, y como ya vimos en la clase de infección
periodontal también hay un leve predominio de la bacteria (gram negativo 10:10), eso quiere
decir que hay un poco más de factores de virulencia. Si este biofilm más grueso dominado un
poquito más por algunos periodontopatógenos se queda más tiempo ahí, evidentemente la
respuesta inmune va a ser más bien prolongada, va a ser crónica, sin embargo, sigue siendo
proporcional, entonces ya se tiene participación de neutrófilos, anticuerpos, respuesta
inmune celular a través de linfocitos. Y aquí comienza la disbiosis incipiente, la respuesta
inmune está siendo un poquito más intensa, se observan signos clínicos de Gingivitis como
pérdida del filo cuchillo, sangramiento gingival, etc.

- PERIODONTITIS: También hay una alta biomasa (como en la gingivitis), hay un mayor
predominio de periodontopatógenos, factores de virulencia muy intensos, la respuesta
inflamatoria se hace desproporcionadamente y no logra nada, pero es tan intensa que libera
diversos elementos como: citoquinas, prostanoides, metaloproteinasas, radicales libres que
llevarán a un daño y destrucción de tejido (blando y duro), esto a su vez provoca que se
vayan liberando sustancias que podrían ser nutrientes para los microorganismos, por
ejemplo, cuando hay una inflamación tan severa, aumenta el fluido gingival folicular, hay
presencia de diversas proteínas de sangre, etc. Por lo que en la respuesta volverán a
participar las mismas defensas que en la gingivitis además de plasmocitos (tienden a
dominar bastante en la periodontitis). Todo esto lleva a una disbiosis franca.
Pueden influir factores genéticos o epigenéticos.

Fluido Gingival Crevicular (FGC )

Dentro de los elementos de defensa presente en los tejidos gingivales está el FGC, este fluido está
constantemente saliendo del surco gingival, puede actuar como elemento de la respuesta inmune
inespecífico porque está arrastrando microbios que esten presentes en el surco.

Aporta diversos elementos importantes inmunológicos como componentes del complemento,

algunas inmunoglobulinas, etc.

Hace tiempo que se reconoce su existencia hoy en día se considera más bien un exudado
inflamatorio que un trasudado, en la encía sana que no tiene signos clínicos de inflamación se
encuentra muy poco FGC, esto puede dificultar un poco su recolección para medir o identificar
cuánto se está produciendo.

Hay múltiples métodos para su recolección, por ejemplo,

colocar una tira de papel absorbente al interior o fuera del
surco gingival, el que después se humedece y se lleva a ciertas
máquinas para poder cuantificar cuánto FGC se ha producido.
Otro ejemplo es el uso de enjuagues intracreviculares,
micropipetas, etc.
Si se habla de cantidad promedio del FGC, no es mucho, el autor Challacombe halló que en los
espacios proximales de molares va entre 0,43 a 1,56 uL(microlitros).

Cuando hay inflamación, aumenta evidentemente la producción de fluido gingival crevicular.

Finalmente otro aspecto del fluido gingival crevicular importante es que

puede ser un elemento diagnóstico, es decir, puede utilizarse como una
herramienta diagnóstica, porque hay diversas pruebas que buscan
detectar la presencia de enzimas, ciertas metaloproteinasas , proteasas
en el FGC.
El fluido gingival crevicular puede contener distintos elementos como es
el caso de las componentes orgánicos, donde encontramos proteínas (menor que el suero), glucosa
sin embargo no existe una correlación sérica con la glucosa plasmática, se dice que en la mucosa
presente en el FGC es entre tres a cuatro veces mayor que el plasma, esto es importante porque
ciertos microorganismos periodontopatógenos que si bien son proteolíticos pueden beneficiarse por
la presencia de glucosa. Tenemos también distintos metabolitos, iones, anticuerpos específicos
como la IgG, antígenos, enzimas como la colagenasa, también diversos tipos de células que se
pueden descamar del epitelio, neutrófilos, bacterias, etc.

El FGC tiene un rol en la respuesta inmunológica, primero como un elemento de respuesta inmune
inespecífico que está constantemente fluyendo y arrastrando microorganismos, pero también
aporta, por ejemplo, componentes del complemento, aporta neutrófilos. Entonces claramente el FGC
tiene un rol en la respuesta inmune y a medida que se intensifica la respuesta inflamatoria comienza
a aumentar la tasa de producción de FGC .
Dentro de la respuesta inmune celular que se presenta dentro del FGC tenemos la producción por
parte de linfocitos de citoquinas como la IL-1Ⲁ, IL-1β que podrían aumentar por ejemplo la unión de
neutrófilos, monocitos a las células endoteliales y eso a su vez puede estimular la síntesis de PGE-2 y
eso podría llevar, por ejemplo, a la reabsorción ósea, cuando ya estamos pensando en la
periodontitis franca.

El FGC tiene un rol en la respuesta inmunológica, en otras palabras, es un mecanismo de defensa

que tenemos a nivel periodontal, no obstante se podría utilizar como una herramienta para poder
detectar ciertos componentes, como por ejemplo, hay pruebas que buscan detectar la presencia de
metaloproteinasas, enzimas como elastasas, proteinasas, por ejemplo, el periocheck. Entonces
muchas de estas pruebas podrían tener utilidad para complementar diagnóstico o corroborar si hay
actividad inflamatoria destructiva a nivel periodontal, por ejemplo, hay pruebas que buscan la
presencia de metaloproteinasa-8 en fluido gingival crevicular y si se halla presente esta enzima se
podría sospechar de que hay actividad inflamatoria y potencialmente destructiva, también podría ser
para monitorear la enfermedad, porque si yo hago un tratamiento periodontal alguno de los
biomarcadores podrían disminuir evidentemente. Sin embargo esto desde el punto de vista clínico
no es tan frecuente utilizarlo, sin embargo, en la parte de investigación podría tener un rol más
preponderante.

El fluido gingival crevicular en salud es escaso, pero cuando hay inflamación aumenta su tasa de
producción y esto es importante recordarlo.
Existen diversos factores que pueden aumentar también la tasa de producción de tejido gingival, por
ejemplo, masticar alimentos gruesos/ voluminosos, el cepillado, masajeo gingival, ovulación,
fármacos como anticonceptivos orales, incluso fumar inicialmente puede dar mayor producción de
tejido gingival, pero a la larga lo disminuye, también después de la cirugía periodontal o más bien
dicho durante el proceso de cicatrización tras una cirugía periodontal, también de un punto de vista
farmacológico es importante considerar que hay algunos fármacos que se pueden excretar por el
fluido gingival crevicular (FGC) hay un ejemplo clásico que son las tetraciclinas que al ser
administrado este fármaco puede ser detectado en la sangre a una determinada concentración, pero
habitualmente con las tetraciclinas uno encuentra concentraciones mucho mayores del fármaco en
el Fluido Gingival Crevicular (FGC) que en comparación con el plasma, hay ciertos fármacos que se
pueden concentrar muy bien en este FGC y esto puede ser un buen elemento cuando uno quiere
utilizar farmacos antibioticos como complemento para el tratamiento periodontal y eso involucra
conocer qué fármacos pueden concentrarse bien en este fluido (ya les dije uno que son las
tetraciclinas el resto los veremos en otro momento).

Leucocitos en el área

gingival:
En el área gingival podemos
encontrar leucocitos, sobre
todo neutrófilos en el surco
gingival sano, entonces volver
a recordar y siempre tenerlo
en la mente de que en una
encía sana clínicamente a nivel
más micro van a haber bacterias y por supuesto van a haber neutrófilos.
Si uno realiza un conteo diferencial no solamente hay neutrófilos sino que también pueden haber
células mononucleares, pero en un porcentaje mucho menor, de todos los leucocitos los neutrófilos
van en el 91,2% a 91,5% mientras que entre un 8,5% y 8,8% corresponden a células mononucleares.
Si lo analizamos con más detalle de estas células mononucleares casi un 60% corresponde a linfocitos
B (58%), un 24% a linfocitos T y un 18% a fagocitos mononucleares, aquí podemos ver entonces que
hay un predominio de linfocitos B por sobre linfocitos T, lo cual es algo inverso a lo que uno observa
en sangre periférica en la cual suelen haber más linfocitos T que B, IMPORTANTE RECORDAR ESTOS
LEUCOCITOS SON UN MECANISMO PROTECTOR FRENTE AL AVANCE DEL BIOFILM HACIA LO QUE ES
EL SURCO GINGIVAL EN SU EXTENSIÓN APICAL, SON MUY IMPORTANTES EN LA RESPUESTA
INMUNOLÓGICA (respuesta defensiva) POR LO QUE CUANDO HAY DÉFICIT EN LA FUNCIÓN DE
NEUTRÓFILOS POR EJEMPLO PUEDEN DARSE PIE A ENFERMEDADES SUMAMENTE DESTRUCTIVAS.

Saliva en Patología

Periodontal:
Otro elemento inmunológico
importante es la saliva (lo
veremos más centrado en el ámbito periodontal), como bien lo sabemos la saliva tiene una gran
importancia en la respuesta inmunológica porque aporta muchos elementos inmunológicos desde el
arrastre mecánico hasta inmunoglobulinas o una gran cantidad de otros componentes con
actividades antibacterianas como las lisozimas, las lactoperoxidasas, etc. al margen que tiene una
acción tamponante que era importante para poder revertir el tema de la acidez tras la ingesta de
carbohidratos por ejemplo o de elementos ácidos visto en el primer semestre, lo que está claro es
que la saliva va a tener influencia en lo que es el inicio, la maduración y el metabolismo del biofilm y
está muy claro que si se produce una disminución del flujo salival va a ser mucho más fácil que se
desarrolle este biofilm ya que no van a haber elementos inmunológicos que le hagan frente como es
el arrastre mecánico, como son las inmunoglobulinas y otros elementos de defensa, entonces el no
tener saliva producto de una enfermedad, fármacos, radiación de cabeza y cuello es muy dañino para
los tejidos periodontales y los tejidos duros, también en la clase de infección periodontal les comente
que en las zonas donde hay conductos de salida de saliva por ejemplo a nivel sublingual donde esta
la carúncula sublingual está el conducto de conducto de wharton es muy frecuente hallar por lingual
del grupo 5 una gran cantidad de cálculo que es muy rico en ciertas sales minerales más rico que el
tartaro que se forma por ejemplo por vestibular, porque el calculo lingual esta directamente
estrechado a lo que serían la salida de estos conductos salivales, lo mismo por vestibular de los
molares superiores donde esta el conducto de Stent, con esto trato de decir que la saliva tiene
importancia.

Inmunidad Innata en Periodoncia

La inmunidad innata corresponde a la primera línea de defensa del huésped frente a los
microorganismos, esta primera respuesta es gatillada por receptores de reconocimiento de patrones
(RRP) los cuales se unen a patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) estos son patrones
moleculares altamente conservados entre los microorganismos, este es importante para la
sobrevivencia y funcionamiento del microorganismos.
Ejemplos de PAMPs está el LPS , el Peptidoglicano, lipoproteínas, el ácido lipoteicoico, etc, estos
pueden ser reconocidos por estos receptores de reconocer patrones , entre los más estudiados
encontramos a l receptor de tipo TOLL estos están presentes en células linfoides y no linfoides, de
hecho el epitelio gingival expresa receptores tipo TOLL.
Cuando se une un PAMP 's con un TOLL se produce una liberación de citoquinas si esto es sostenido
en el tiempo puede causar daño periodontal.
La importancia de esta respuesta inmune innata radica básicamente en que previene infecciones e
incluso puede eliminar totalmente ciertas noxas. Además, sus mecanismos efectores estimulan a la
inmunidad adaptativa e influyen en el tipo de respuesta que se genera
El epitelio ( barrera celular), es muy importante porque actúa como barrera , se descaman además ,
se ha demostrado que los epitelios pueden producir ciertos péptidos antimicrobiana , como las
famosas beta defensinas las cuales pueden actuar contra estos microorganismos
Células, las células de Langerhans estas pueden ser un puente entre las respuesta inmunes
inespecífica y la específica.

Complemento en Periodoncia
A nivel del fluido gingival crevicular es posible hallar componentes del complemento, como usted ya
saben este complemento y esta activación en forma de cascadas pueden llegar a lo que es la
opsonización de bacterias por los anticuerpos , posibilitando la destrucción bacteriana o sobre todo
a la formación de un complejo de ataque a membrana. Debemos recordar que hay diversas formas
de activación del complemento. Tenemos la clásica, que es por ejemplo por complejo
antígeno-anticuerpo. También está la activación por vía de lectinas, y por la vía alterna, en donde
componentes del complemento se unen a la superficie microbiana, y eso da pie a que se produzca
toda la secuencia en cascada de la activación y funcionamiento del complemento. Esta última vía es
la más importante de activación del complemento del punto de vista periodontal.

También como veremos en microbiología, los microorganismos han desarrollado distintos

mecanismos para poder evadir la respuesta inmune, pero por ejemplo para darnos cuenta, uno de
ellos, la P. gingivalis, es producir proteasas que ayudan a degradar componentes del complemento.

**Un resumen de los componentes de la respuesta inmune innata enfocado un poco más al tema
periodontal, pero es básicamente lo mismo:
Barreras epiteliales que producen péptidos antimicrobianos, pero que también estos epitelios tienen
linfocitos intraepiteliales, antes conversamos que existen células de langerhans al interior de los
epitelios que pueden tener una acción de defensa, por ejemplo tomar patógenos, procesarlos
intracelularmente y proceder a la presentación antigénica.
Tenemos como células efectoras neutrófilos, macrofagos, células natural killers.
Y tenemos componentes humorales: el complemento, lectinas, proteínas C reactiva, e inclusive
factores de coagulación.
Receptores tipo toll (TLR)

Las bacterias tienen estos patrones moleculares asociados a patógenos, esta región es altamente
conservada, que pueden ser por ejemplo LPS, peptidoglicano, etc… Eso puede ser reconocido por
receptores que reconocen patrones, y dentro de los más estudiados son los receptores tipo toll, que
hay una gran cantidad de ellos, cerca de 9 distintos.

Dentro de los más conocidos están el TLR-2 y el TLR-4. El número 2 reconoce componentes
bacterianos como peptidoglicano y lipoproteínas, mientras que el número 4 reconoce LPS.

Estos receptores tipo toll están presentes tanto en células linfoides como no linfoides, en ese sentido
están presentes por ejemplo en los tejidos periodontales. Claramente son importantes para la
respuesta inmune innata, porque así los tejidos periodontales pueden reconocer a estos microbios, y
permiten generar una respuesta inmune innata en primera instancia contra estos microorganismos.
Sin embargo, el estímulo crónico de los TLR, por ejemplo un biofilm que está crónicamente
acumulándose a nivel del margen gingival va a producir una estimulación constante que va a
conducir a la producción de citoquinas proinflamatorias que pueden llegar a la destrucción de los
tejidos periodontales.

➔ Las células epiteliales que tienen receptores tipo toll que reconocen estos PAMPS, pueden
llevar a la producción por ejemplo de Interleuquina 8, la cual es útil para reclutar neutrófilos
de los vasos sanguíneos que vayan a pelear al surco gingival, también aumenta la expresión
de moléculas de adhesión a nivel endotelial, pero también puede llevar a la producción de
metaloproteinasas de la matriz que pueden llevar a daño periodontal.
➔ Fibroblasto gingivales también pueden producir citoquinas que lleven a la destrucción
periodontal.
➔ Fibroblastos que llevan a la producción de proteinasas.
➔ Monocitos que al reconocer PAMPS por los receptores tipo toll pueden producir citoquinas
proinflamatorias o citoquinas que ayudan a que maduren los osteoclastos, o que se
produzcan citoquinas que ayudan justamente a la destrucción ósea también y a la selección
de ciertos perfiles de linfocitos T Helper.
Lo importante aquí es que un estímulo crónico puede llevar a la destrucción del tejido periodontal.
CÉLULAS DENDRÍTICAS EPITELIALES
A nivel del epitelio tenemos células dendríticas, las células
de Langerhans, las cuales son células presentadoras de
antígenos, de tal forma, si un microorganismos está
invadiendo el epitelio, este puede ser fagocitado por estas
células de langerhans, procesado en su interior y expresar
estos antígenos, estos fragmentos de microorganismos en
su superficie, siempre asociado a una molécula MHC II, ya
que nos enfrentamos a patógenos que son extracelulares.
Esta célula dendrítica puede viajar vía linfática hasta llegar
a un ganglio linfático y realizar la presentación de antígenos
en un linfocito que esta no activo, esté activa y se
transforma en un linfocito TCD4+ helper, el cual puede ser
con un fenotipo Th1 o Th2. Esta diferencia de fenotipos en linfocitos TCD4 + va a depender del perfil
de citoquinas que produce.
Lo importante es recordar que son células presentadoras de antígenos y son el puente entre la
inmunidad innata y la inmunidad específica, por lo tanto, tiene un rol muy importante.

PRESENTACIÓN ANTIGÉNICA
En esta imagen se observa lo que es el procesamiento antigénico. Cuando hablamos de patología
periodontal (esquema de arriba), estamos pensando de microorganismos o patógenos
EXTRACELULARES (bacterias), que tras ser fagocitados por una célula de Langerhans, va a ser
procesado por una serie de etapas que culmina con la presentación del antígeno en la superficie de
esta célula, asociado con una molécula de MHC II, lo que permite que este antígeno sea reconocido
por un Linfocito TCD4+ , esto es lo que ocurre en la parte periodontal. Entonces, este linfocitos
TCD4+ se va a activar y puede generar distintos tipos de citoquinas, puede sufrir expansión clonal y
producir distintos tipos de citoquinas y dependiendo del tipo de citoquinas que produce , vamos a
tener linfocitos TCD4+ Th1 o Th2. Lo que está abajo tiene que ver con infecciones virales, las cuales
no son la causa de la enfermedad periodontal.
 Entonces, como se había dicho que los microorganismos del biofilm
antígenos pueden penetrar por el epitelio de unión, donde pueden
ser tomados o captados por células de Langerhans, las cuales son
células presentadoras de antígenos, entonces toman este antígeno,
lo procesan en su interior y entran hacia la circulación linfática
hasta llegar a un linfonodo, en donde se comienza con la
presentación antigénica y también se comienza con la estimulación
de linfocitos para producir una respuesta inmune específica. De
esta forma, células B periodontalmente específicas y células T
proliferan en el linfonodo y entran a la circulación, después estas
células se dirigen a todo este territorio periodontal, donde van a
comenzar sus funciones inmunológicas, tanto humorales como
celulares. Dentro de los linfocitos T Helper podemos tener dos
subtipos: Linfocitos TH1 y Linfocitos TH2, donde la diferencias entre
ambos están dadas por el tipo de citoquinas que produce, por ejemplo, los linfocitos TH1 producen
interferón gamma que estimula a que los macrogafos destriuyan a los microorganismos que albergan
en su interior por ejemplo, osea destrucción mediada por células (macrofagos en este caso).
Por otro lado la producción de TH2 tiene que ver con la producción de interleuquina 4 que fomenta
la diferenciación de linfocitos B a plasmocitos para producir la misma interleuquina 4, 5 y otras más.
Este paradigma TH1- TH2 es bastante controvertido en la periodoncia por que ha intentado buscar
que predomina si TH1 O TH2.
INMUNIDAD ADAPTATIVA EN PERIODONCIA:
Está inmunidad adaptativa o específica es un mecanismo de defensa mucho más evolucionados, qué
es estimulado luego de la exposición a agentes infecciosos y su capacidad e intensidad defensiva
aumenta después de cada exposición subsiguiente a un determinado microbio
Algo importante qué diferencia la inmunidad adaptativa es esta memoria inmunológica entonces
frente a una segunda exposición a un microorganismo la respuesta inmune es mucho más intensa y
eficaz

COMPONENTES
Tenemos células proteínas sanguíneas, barrera celulares y químicas y linfocitos que están en el
epitelio, anticuerpos secretados en superficies epiteliales Cómo proteínas sanguíneas tenemos a los
anticuerpos y las células que participan son los linfocitos.
Podríamos decir que la inmunidad adaptativa tiene dos grandes componentes la inmunidad humoral
y la inmunidad celular: la inmunidad humoral tiene que ver con la capacidad de los linfocitos B a
diferenciarse a plasmocitos para producir anticuerpos qué Pueden ir a neutralizar microorganismos o
toxinas, los linfocitos T-helper sobretodo los subtipos th2, tiene mucho que ver con fomentar la
diferenciación de linfocitos B a plasmocitos.
Por otro lado la inmunidad celular tiene que ver con la acción de linfocitos T dónde tenemos T-
Helper y T citotóxicos, Los citotóxicos tienen que ver más con microbios intracelulares cómo los virus
por lo tanto para la parte periodontal no son tan relevantes pero si lo van a hacer los linfocitos T
cooperadores que tienen que ver por ejemplo con qué microbios sean fagocitados por un macrófago,
por una célula de langerhans, qué se los presenta un Linfocito que no está activo y este se activa y se
transforman un Linfocito tcd4 si es un patógeno extracelular la presentación va a ser a un Linfocito T
cd4 helper y eso va gatillar que se produzcan citoquinas Y dependiendo del tipo de citoquinas
pueden ser linfocitos T helper th1 o th2, el th1 es muy útil para poder estimular a los propios
macrófagos para que destruyan los microbios fagocitados.

INMUNIDAD HUMORAL:
Como ya lo explicamos un poco tenemos que la inmunidad humoral va hacer un mecanismo de
defensa muy importante contra los microbios extracelulares y sus toxinas y justamente gran parte de
este mecanismo de defensa se refiere a los anticuerpos y a las inmunoglobulinas. Recordemos que
los linfocitos B pueden diferenciarse a plasmocitos para producir estas inmunoglobulina y en general
estos linfocitos se pueden reconocer antígenos y pueden diferenciarse a plasmocitos y así producir
anticuerpos, de hecho las células B pueden responder a muchos antígenos no proteicos sin que
necesiten de la presencia de células T colaboradores por ejemplo el LPS. En cambio para antígenos
proteicos, los linfocitos B para diferenciarse a plasmocitos van a requerir de ayuda de las células
TCD4 es decir, va requerir de citoquinas para así fomentar la diferenciación.
Estos anticuerpos cumplen diversas funciones, pueden neutralizar toxinas, pueden opsonizar
diversos microorganismos y marcarlos para fagocitosis , y pueden activar la vía clásica del
complemento, lo cual demuestra este vínculo entre esta respuesta humoral y la función del
complemento.

INMUNIDAD CELULAR
Si analizamos la inmunidad celular, podemos decir que esta mediada por linfocitos T y va actuar
como un mecanismo de ataque contra microbios intracelulares como virus y algunas bacterias que
pueden sobrevivir y proliferar al interior de fagocitos y otras células, lugares a los que anticuerpos no
pueden acceder. La defensa frente a la destrucción del microorganismo residente en los fagocitos o
células infectadas depende directamente de este tipo de respuesta.
Para Contextualizar esto último, básicamente esta imagen explica lo explica bastante bien, por
ejemplo cuando tenemos células infectadas por virus o por patógenos intracelulares s, se producen
todo un procesamiento de antígenos que se expresan en la superficie y son reconocidos por
linfocitos T citotóxicos que se encargan de destruir a esta célula infectada, esto no pasa
habitualmente en periodoncia sino lo que ocurre es que patógenos extracelulares que son
fagocitados y presentados a un linfocito T CD4 por que esto esta relacionado al MHC-II mientras que
esa respuesta al patogeno intracelular esta relacionado al MHC-I, entonces cuando se toma a un
microorganismo periodontopatógenas que es fagocitado y
procesado y presentado hacia un linfocito T , este linfocito
se activa y va producir gran cantidad de citoquinas que
determina que los macrofagos destruyan a el patogeno
que está en su interior, citoquinas que promueven la
inflamación o que promueven la destrucción de tejido óseo
o la activación de osteoclastos, o citoquinas que pueden
llevar a la diferenciación de linfocitos T y B. Dependiendo del tipo de citoquinas pueden existir
diferentes tipo de linfocitos, como el Th1 y Th2.
Entonces como ya se ha señalado, cuando ya la enfermedad periodontal está establecida, linfocitos y
macrofagos de este infiltrado inflamatorio van a generar distintos tipos de citoquinas que pueden
llevar a la destrucción del tejido conectivo y óseo. Se ha visto que las células del periodonto frente a
este desafío bacteriano pueden llevar a la secreción de una gran cantidad de citoquinas
proinflamatorias como las: IL1 , IL6, IL8, IL9,IL12, TNF-α,PGE-2, PGI-2.
Esta imagen gráfica que ocurre en la patogénesis de la periodontitis, como ya lo hemos dicho,
cuando tenemos salud se reconoce que ciertas citoquinas y mediadores que están asociado a daño y
destrucción como la IL-β , TNF-α, PGE-2, MMP, van a estar más bien bajos pero a su vez en salud
pueden haber algunas citoquinas que son protectoras como la IL-10 , el TGF-β los TIMPs (inhibidores
de metaloproteinasas) en salud estos abundan, pero en enfermedad estos elementos protectores
disminuyen y aumentan los elementos destructivos, tales como IL-1B, TNF-α, las metaloproteinasas,
y las prostaglandinas, tanto en salud como en enfermedad están estos dos grupos de mediadores, lo
que cambian son las proporciones.

PARADIGMA TH1/TH2 y PERIODONCIA

Los LTCD4 se pueden dividir en dos subpoblaciones de acuerdo al tipo de CK (citoquina) que
producen, por ejemplo:
- Un linfocito TCD4 virgen que se exponga a un antígeno en presencia de IL-2 se diferenciara
en un linfocito TH1 el cual secretara interferón gamma, entre otros elementos. El interferón
gamma es importante para activar macrófagos que aumentan la capacidad de matar
microbios. También sirven para producir inmunoglobulina G.
Por otro lado si se observa el esquema :
- Cuando un linfocito TCD4 virgen se le presenta un antígeno, pero en presencia de una IL-4 se
transformara en un linfocito Th2, el cual producirá diversas citoquinas (tales como IL-4, IL-5 y
IL-13), se destaca entre estas la IL-4 debido a que esta fomentará la diferenciación de
linfocitos B a plasmocitos para producir inmunoglobulinas, como la IG ,y la IGG.
Es un paradigma determinar cual linfocito es el que predomina en los distintos tipos de lesiones
periodontales (lesiones periodontales estables o progresivas).

● En las lesiones periodontales del tipo estable se ha asociado una respuesta más intensa de
los linfocitos Th1, mientras que en aquellas lesiones que progresan es probable que el
equilibrio se incline hacia los linfocitos Th2, es decir periodontitis que progresa en el tiempo,
en donde se tiene mayor cantidad de linfocitos Th2 que están produciendo IL-4 , los cuales
fomentan la presencia de anticuerpos pero que no son tan protectores.

● También se han visto otras poblaciones de linfocitos como el Th17 , los cuales produciran
IL-17, este secretara una gran cantidad de mediadores asociados a la destrucción ósea, como
las MMP (metaloproteinasas), RANK-L, IL-6, etc. sin embargo el rol preciso que tienen no es
del todo claro.

APOPTOSIS
Se ha hablado de cuál es la función de la muerte programada en el desarrollo de la periodontitis.
Como bien es sabido las células que sufren apoptosis dan origen a cuerpos apoptóticos que se
eliminan por fagocitos pero sin que se produzca inflamación ni daño celular , a diferencia de lo que
ocurre en la necrosis. Estos cuerpos apoptóticos o residuos que puedan quedar podrían conformar
parte del exudado inflamatorio periodontal, es por esto que se ha sugerido que podrían participar en
la patogenia de la enfermedad periodontal, sin embargo, esto , a pesar de que se ha estudiado
mucho, no ha podido ser aclarado del todo,
cual es el rol exacto que tendría esta apoptosis
en el desarrollo de la enfermedad periodontal.
Existen distintos elementos que regulan la apoptosis, diversos receptores con sus ligandos, enzimas
como son las caspasas.

REABSORCIÓN ÓSEA

Si observamos el esquema, en salud periodontal existe una reabsorción fisiológica de tejido

óseo.Nosotros tenemos como precursores a los osteoclastos, que se llaman pre-osteoclastos, y estos
tienen un receptor que se llama RANK.Existe un elemento que se llama RANK-L, que se expresa por
ejemplo con los mismos osteoclastos. Cuando este pre-osteoclasto con su RANK, reconoce al
RANK-L,se va a diferenciar a un osteoclasto, y eso fomenta la destrucción ósea, en este caso, como
estamos hablando de salud, más que una destrucción dañina, es una reabsorción ósea
fisiológica,porque esto ocurre en normalidad.
Para controlar todo este proceso, existe un elemento que se llama OPG , que actúa como un tapón
que impide la unión del RANK-L con el receptor RANK en el pre-osteoclasto. Por lo tanto en salud
existe un equilibrio entre la OPG y el RANK-L para permitir que haya una reabsorción de hueso, pero
que sea controlada, que sea fisiológica.
Cuando existe enfermedad periodontal, el desafío microbiano va a aumentar en gran cantidad la
expresión de RANK-L,mucho más que la osteoprotegerina. Si ustedes se fijan en salud hay hartas
osteoprotegerinas, pero en enfermedad disminuye y aumenta mucho el RANK-L,por lo tanto va a
haber una mayor diferenciación de pre-osteoclastos a osteoclastos, y aquí sí habrá una reabsorción
ósea que va a ser patológica(mucha destrucción de tejido óseo), porque hay mucho RANK-L.
Este RANK-L proviene de una gran cantidad de células como linfocitos.

Es indudable que el sistem RANK,RANK-L,OPG tiene mucho que decir en la reabsorción ósea, sin
embargo también existen otros mecanismos por los cuales se puede producir destrucción ósea, por
ejemplo el mismo LPS bacteriano, puede liberarse de los microorganismos(por ejemplo cuando son
destruídos), y este LPS puede unirse a una proteína de unión a LPS que está circulando en la sangre ,
para formar un complejo que es reconocido por receptores CD14 del macrófago.
¿Qué va a ocurrir con eso?
El macrófago va a producir una gran cantidad de metaloproteinasas, que van a destruir la matriz
extracelular. Se va a producir gran cantidad de factor de necrosis tumoral alfa e IL-beta , que
estimula los fibroblastos a producir gran cantidad de prostaglandina E2(PGE2) y metaloproteinasas,
la metaloproteinasa va a también a ayudar a la destrucción ósea, y la PGE2 va a ayudar a la
reabsorción ósea al activar osteoclastos. Este mismo macrófago,activado por el LPS bacteriano,
puede producir una gran cantidad de PGE2, que van a estimular aún más la reabsorción ósea,por lo
tanto existen diversos mecanismos por los cuales se destruye el tejido óseo, por las PG…..
Javi B 1:02:00-hasta el final