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CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTÁNDARES.

 POSICIÓN INADECUADA PARA EL TRABAJO

El técnico líder Pablo toma un mal posicionamiento respecto al turbocompresor, al

agacharse a buscar el seguro.

 OMISIÓN DE ADVERTIR

El técnico Willy no advierte que el pulmón de freno había sido empujado

involuntariamente contra el turbocompresor.

El técnico Amner no advierte que el pulmón de frenos estaba posicionado muy

próximo al turbocompresor.

 NO USO DE EPP

El técnico líder Pablo no usaba guate de protección en la mano derecha durante el

suceso.

 UBICACIÓN INADECUADA

El Pulmón de los frenos estaba muy cerca al tubocompresor.

Pulmón de freno nuevo

Turbocompresor usado Turbocompresor nuevo

Willy

Amner

26 cm

Pablo
85 cm

CONDICIONES SUBESTÁNDARES
 HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES DEFECTUOSOS

Los equipos tales como el pulmón de freno y el tubo compresor tienen una forma muy

esferoidal y tienden a rodar con facilidad

 LIMPIEZA, ORDENES DEFICIENTES

En el lugar donde se está trabajando se nota con claridad que no hay un orden.

 GUARDAS Y BARRERAS

Falta de barreras en la mesa de trabajo para evitar la caída de materiales o equipos de

trabajo.

Amner Pablo

Turbocompresor
nuevo
Turbocompresor
usado

Pulmón de freno
nuevo

Válvula de freno de motor

CAUSAS BÁSICAS

I. FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD FÍSICA/ FISIOLÓGICA

Visión defectuosa debido a que no tenía la posición a que vea lo que estaba pasando

en el momento de la tarea.

CAPACIDADES MENTALES/PSICOLÓGICAS

Los técnicos no tuvieron la coordinación correcta, especialmente entre Amner y el

técnico líder Pablo.

ESTRÉS FÍSICO O FISIOLÓGICO

FACTORES DE ESTRÉS MENTAL O PSICOLÓGICO

CONOCIMIENTO

La experiencia que tienen los técnicos son las siguientes:

El técnico líder Pablo cuenta con una experiencia de 12 años en mantenimiento

mecánico, El técnico Amner cuenta con una experiencia de 2 años en mantenimiento

mecánico y El técnico Willy cuenta con una experiencia de 6 años en mantenimiento

mecánico.

HABILIDAD

Falta de habilidad debido a que hay una mala planificación y también un

procedimiento inadecuado (primero debió asegurarse de tener todas las piezas)

MOTIVACIÓN

Los técnicos Amner y Willy identifican la falta de un seguro para el armado de tubo

nuevo, le comunican al Supervisor Noé Terrones para lo cual el técnico Líder Pablo

les da un asesoramiento técnico.

Ejemplo del supervisor

II. FACTORES LABORALES

LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN

No hubo una correcta planificación de los trabajos.


INGENIERÍA

COMPRA Y CONTRATACIÓN

MANTENIMIENTO

En un plan de mantenimiento se tenía que hacer la reparación la cual consiste en

sustitución de partes de un Camión ( el pulmón de freno y tubo compresor)

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

ESTÁNDARES DE TRABAJO

DESGASTE EXCESIVO

ABUSO O MAL USO

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