Suicidio

D R . A D R I A N FA N T I N I
ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA

ESPECIALISTA EN MEDICINA LEGAL

PRESIDENTE FUNDACIÓN VALIDAR

DIRECTOR DBT CÓRDOBA

PROFESOR UNIVERSITARIO UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CÓRDOBA

MIEMBRO FUNDADOR RED FEDERAL DE TERAPIAS COGNITIVAS CONDUCTUALE S

MENTOR EN INTENSIVE TRAINING. B TECH

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 • Definiciones
• Problemática
Contenido • Epidemiologia
• Conceptualización
• Protocolo (DBT)

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Definiciones
 DEFINICION
Las conductas suicidas engloba: suicidio consumado, tentativa suicida e
ideación suicida.
➢Suicidio consumado: muerte derivada de lesión, envenenamiento o asfixia mecánica,
con evidencia, explícita o implícita, de que fue autoinflingida y que el fallecido tenía
intención de matarse (1)
➢Tentativa de suicidio: comportamiento autolesivo sin resultado letal, en el que hay
alguna evidencia, explícita o implícita, de que el sujeto tenía alguna intención de
matarse (1)
➢Ideación suicida: cualquier manifestación del sujeto que exprese el pensamiento de
llevar a cabo un comportamiento relacionado con el suicidio (1)

(1) O'Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM. Beyond the Tower of Babel: a
nomenclature for suicidology. Suicide Life Threat Behav. 1996 Fall;26(3):237-52.
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DSM-5

(American Psychiatric Association, DSM-5, 2013)

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 DSM-5

Trastorno de
comportamiento
suicida

(American Psychiatric Association, DSM-5, 2013)

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 DSM-5

Autolesión No
suicida (CASIS)

(American Psychiatric Association, DSM-5, 2013)

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 • Existe ambivalencia en
la conducta
Diferenciar • Puede tener un
CS de las CASIS resultado fatal
• Predictor de riesgo de
suicidio consumado.

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Los miembros del Oregon

Adolescent Depression
Project (Lewinsohn et
• Pensamientos relacionados con la
al., 1996) presentaron muerte o morirse.
las siguientes • Deseos de estar muerto
categorías para
operacionalizar la • Pensamiento de lastimarse o
ideación suicida, en matarse.
orden de gravedad
creciente: • Plan suicida.
 • Lewinsohn y col. (1996) encontraron en su estudio prospectivo que dos dimensiones de la ideación
suicida estaban altamente correlacionadas: severidad y duración.
• Específicamente, los adolescentes que pasaban más tiempo pensando en el suicidio también tendían
a tener pensamientos más serios sobre el suicidio.
• Más importante aún, los adolescentes que indicaron una mayor intensidad de ideación suicida tenían
más probabilidades de intentar suicidarse (Lewinsohn et al., 1996).

En resumen, a medida que la ideación suicida se vuelve más frecuente e intensa, aumenta el riesgo de
intentos de suicidio.

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Problemática
 Casi el 20 % de los adolescentes en escuela
secundaria informan haber considerado seriamente
intentar suicidarse durante el año pasado (Grunbaum
et al., 2002).

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 En los Estados Unidos, la Encuesta de Vigilancia de Conductas
de Riesgo Juvenil (YRBS) de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) también encontraron que
casi el 15% de los adolescentes había hecho un plan específico
para intentar suicidarse, y que el 8.8% de los adolescentes
informaron un intento de suicidio; este 8.8% representó a más
de 1 millón de adolescentes, de los cuales aproximadamente
700,000 recibieron atención médica por sus intentos (Grunbaum
et al., 2002).

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 • Por cada suicidio de un joven, hay aproximadamente de 100 a 200
intentos de suicidio (American Association on Suicidology, 2003).
• Los investigadores han encontrado que entre el 31% y el 50% de los
adolescentes que intentan suicidarse vuelven a intentar suicidarse
(Shaffer y Piacentini, 1994), con un 27% (hombres) y un 21% (mujeres) que lo
vuelven a intentar dentro de los 3 meses posteriores a su primer
intento (Lewinsohn et al., 1996).

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Las poblaciones de estudiantes universitarios participan
en CASIS a tasas que van desde el 12% (Favazza, 1998) al
35% (Gratz, 2001).
Los jóvenes que se cortan, especialmente en repetidas
ocasiones, tienen un riesgo significativo de suicidio
(Cooper et al., 2005).
Sin embargo, es evidente que algunos jóvenes se
involucran solo en CASIS y nunca en conductas suicidas,
mientras que otros solo se involucran en conductas
suicidas y nunca en CASIS (Jacobson et al., 2006).

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• Si bien la evidencia para apoyar la relación entre impulsividad y CASIS es
mixta, la investigación empírica sugiere que el abuso sexual y físico en la
infancia y la negligencia emocional explican una variación significativa en
el riesgo de CASIS en la edad adulta (Gratz, 2003).
• Además, la función de CASIS se conceptualiza comúnmente como un
medio para regular las emociones (Linehan, 1993a).
• Tanto la investigación clínica como la empírica sugieren que las CASIS
funciona como una forma de evitación emocional y escape de
emociones no deseadas (Gratz, 2003).

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Epidemiología
 • . La OMS afirma que las tasas de suicidio han aumentado un
60% en los últimos 50 años y este incremento ha sido más
marcado entre los jóvenes, al punto de convertirlos en la
actualidad en el grupo de mayor riesgo en un tercio de los
países del mundo.
• El suicidio a nivel mundial se encuentra entre las tres primeras
causas de muerte en las personas de 15 a 44 años.
Actualmente, es la 2ª causa de defunción en el grupo de 10 a
19 años.
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Factores de riesgo

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 • Factores de riesgo distales • Factores de riesgo
Factores de • Antecedentes de conductas suicidas próximo
riesgo de • Trastornos mentales • Eventos estresantes

suicidio • Depresión y ansiedad

• Abuso de substancias
• Abuso sexual o físico
• Dificultades académicas
adolescente • Impulsividad, conductas antisociales
• Discapacidad por
(Miller, Rathus, • TLP enfermedad física
• Comorbilidad
Linehan 2007) • Familia disfuncional
• Suicidios en el medio
social
• Genero • Accesibilidad a los
• Orientación sexual métodos

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 • El mejor predictor de suicidio en
adolescentes y adultos son las
conductas suicidas previas. Esta bien
establecido que el antecedente de un
intento de suicidio es un predictor
importante de suicidio
consumado.(Gould, Greenberg, Velting, &

Conducta suicida Shaffer, 2003; Shafii, Carrigan, Whittinghill, &

Derrick, 1985)
• En un estudio de seguimiento de
adolescentes evaluados en un servicio
de emergencia por intento de suicidio
encontraron que el 8,7% de los
varones y el 1,2 %de las mujeres
cometieron suicidio dentro de los 5
años. (Kotila, 1992).

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 • 90% de los adolescentes que cometen
suicidio presentaban un trastorno mental
al momento de su muerte mientras que en
adolescentes menores el porcentaje fue
de 60% (Beautrais, 2001; Brent, Baugher, Bridge,
Chen, &Chiappetta, 1999a; Groholt,

Trastornos Ekeberg,Wichstrom, & Haldorsen, 1998; Shaffer et

al., 1996).

mentales • El trastorno depresivo ha sido reportado

entre el 49% y el 64% de los adolescentes
que presentan tentativa de suicidio y
suicidio consumado.(Brent et al., 1993;
Marttunen et al., 1991; Rich et al., 1986; Shaffer et
al., 1996),

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Distribution of psychiatric diagnoses of people who died by suicide among psychiatric inpatients (left)
and the general population (right) – Figures 4 and 5 in Bertolote and Fleischmann (2002)

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 TLP

Abuso de
Depresión
substancias

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 • Varias investigaciones aseguran
que la mayoría de los suicidio en
Impulsividad los adolescentes son de manera
impulsiva y solo el 25% provienen
de actos planificados (Hoberman &
Garfinkel, 1988; Shaffer et al., 1988).

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 • La presencia de trastornos mentales en la
familia, particularmente depresión y
abuso de sustancias se relacionan con
ideación suicida, intentos y suicidio
completado en adolescentes (Brent et

Familia al.,1988; Bukstein et al., 1993; Goasuld et al.,

1996; Kashani, Goddard, & Reid, 1989).
• Dificultades en la comunicación, falta de
disfuncional apoyo emocional y poca expresividad
también se asocian con la conducta
suicida adolescente (Campbell, Milling,
Laughlin, & Bush, 1993; Garber, Little, Hilsman,
& Weaver, 1998; Keitner et al., 1990; King et
al., 1993; Martin &Waite, 1994; Pfeffer, 1989;
Wagner, 1997).

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 • Lewinsohn et al. (1996)
encontraron altas tasas de
Familia tentativas de suicidio entre los
adolescentes que habían perdido
alguno de sus padres antes de los
12 años.

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 • Mientras que la ideación suicida y
las tentativas de suicidio son mas
comunes entre las mujeres en
Estados Unidos (Gould et al., 1998;
Grunbaum et al., 2002; Lewinsohn
et al., 1996), el suicidio consumado
es 5 veces mas común entre los
Genero hombres de 15 a 19 años
(Anderson, 2002)
• De hecho, King (1997) sugiere que
en una típica clase de escuela en
nivel medio encontremos que dos
mujeres y un hombre han tenido
una tentativa de suicidio en el
ultimo año.

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 • Mujeres tienen mayor prevalencias de
trastornos en el estado del animo
relacionado con conducta suicida.
• Hombres tienen mayor predisposición
a conductas agresivas y abuso de
substancias.
• Mujeres usan métodos menos letales
Genero como SI (mujeres 30%, hombres 6,7%).
• Los jóvenes perciben las conductas
autolesivas sin intencionalidad suicida
como “femeninas” y menos potentes
que el suicidio.
• En los jóvenes las ideas de genero
influyen en su comportamiento.

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 • Estudios epidemiológicos han
encontrado que adolescentes
homosexuales (de ambos sexos)
tienen entre 2 y 6 veces mas
probabilidad de presentar conductas
Orientación suicidas comparado con sus pares
heterosexuales (Blake et al., 2001; Garofolo,
sexual Wolf, Wissow, Woods, & Goodman, 1999;
Harry, 1989;Remafedi, French, Story, Resnick, &
Blum, 1998; Russell & Joyner, 2001).
• Este riesgo estaría aumentado entre
los 18 y 19 años cuando ocurre el
“coming out”. (Harry’s 1989).

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 • Los factores distales más importantes vinculadas con la vulnerabilidad de
los adolescentes al suicidio están las conductas suicidas previas, los trastornos
mentales, disturbios familiares crónicos, género y orientación homosexual o
bisexual.

• Los factores de riesgo proximales importantes son sucesos estresantes

de la vida, abuso sexual y físico, dificultades, deterioro funcional por enfermedad
o lesión física, suicidio en el medio social, y acceso a medios suicidas.
• El riesgo de suicidio aumenta cuando ocurren factores de riesgo proximales en el
contexto de factores de riesgo distales.

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 • Un factor de riesgo proximal en combinación con uno o
más factores de riesgo distales es lo que aumenta el
riesgo de suicidio.
• Las conductas suicidas pasadas son predictores más fuertes
de conductas suicidas futuras que las estresantes eventos
de la vida u otros factores de riesgo proximales.
Método

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Métodos

• Berman and Jobes (1991) determinan un numero de factores que se han encontrado
para explicar la elección del método usado:
• Aceptación sociocultural.
• Conocimiento (familiaridad con el uso).
• Modelos sociales de comportamiento.
• Saliencia (sugerido por publicidad).
• Significado personal o lugar especial.
• Intencionalidad y rescatabilidad.

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Metodología
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Razones

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Conceptualizacion
 Enfoque
contextual del
suicidio

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Los factores de riesgo me hablan de grupos de riesgo
pero no de individuos riesgosos.
La conducta suicida es un método aprendido de
regulación emocional y un modo de resolver problemas
que involucra escaparse o evitar emociones negativas
intensas.

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 inescapable
insoportable

interminable

suicidio

Chiles, J. Strosahl, K 2018

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 Modelo basado en la Modelo basado en el
prevención aprendizaje
• Énfasis en la • Nuevo repertorio
psicopatología. conductual para lidiar
• Foco en la conducta con los problemas
negativa emocionales que el
• Disminuir la autonomía. suicidio intenta resolver.
• Foco en las fortalezas
• Fomentar la autonomía

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 Características de personalidad
Dificultades en
Pensamiento
la resolución de Pasividad Rigidez
dicotómico
problemas

Falta de
Locus de control Foco en el corto
evaluación de la Impaciencia
externo plazo
propia conducta

Expectativa Contexto critico

Desesperanza
poco realistas y juicioso

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 • Dolor emocional
Reconocer que el paciente
suicida esta experimentado un
dolor emocional que puede
tener diferentes fuentes
El suicidio podría ser la ultima
forma de regulación emocional
 • Relación con el
sufrimiento
Nos enseñan a no sentirnos mal.
El dolor es inevitable el
sufrimiento no.
Los juicios y la evaluación nos
hacen menos tolerante al dolor
 • Rol de la evitación Emoción Valores
• Resolución con foco en la
emoción vs foco en los valores.
 • Aprendizaje y
refuerzo
La conducta suicida es
moldeada y mantenida
por las consecuencias
de la conducta en si
misma.
• Consecuencias de corto plazo
vs largo plazo
• En el sujeto y el entorno.

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 • Función
instrumental y
función expresiva
A. Resolver algo o
expresar algo
B. Foco en uno mismo
o en los otros

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 Modelo suicida de resolución de problemas
Eventos Condiciones Consecuencias

Funcionamiento emocional
Evitación emocional
Estresores vitales Refuerzos externos
Falta de habilidades de RE
Recuperar relaciones
Pobre tolerancia al malestar
Generar atención y cuidado
Salir de situaciones incomodas

Funcionamiento en RP
Reglas mentales
Inconvenientes cotidianos Dificultades en encontrar alternativas
Pasividad activa
Evaluación favorable del suicidio

Refuerzos internos
Funcionamiento cognitivo Reducir ansiedad sensación de urgencia
El problema es Experimentar alivio
Trastornos mentales Intolerable
Inescapable
interminable

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 Modificar en el paciente la idea de que el dolor emocional es inescapable (los
Principios problemas pueden ser resueltos), interminable (las emociones por más
básicos I intensas que sean van a pasar) e intolerable (se puede estar con el dolor
emocional y soportarlo).

Debemos enfatizar en que el suicidio es una solución permanente para algo

que es transitorio y como estrategia de resolución de problema es ineficaz
generando más dolor. UNA SOLUCION INESPECIFICA PARA UN PROBLEMA
ESPECIFICO

Debemos aclarar de una manera empática que el suicidio puede ser una
respuesta válida y comprensible a un dolor emocional intenso. Lo que significa
que la idea o tentativa suicida puede ser comprensible dependiendo la historia
y contexto del sujeto.

Debemos hablar abiertamente y honestamente en relación al suicidio

evitando los comentarios peyorativos o explicaciones simplistas de un
fenómeno tan complejo.

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Principios Debemos procurar un trabajo colaborativo con el sujeto suicida en
lugar de entablar una discusión o lucha de poder intentando
básicos II acompañar y ayudar al sujeto a resolver los problemas de la vida.

Debemos ofrecer atención y cuidado no contingente a la conducta

suicida manteniendo un contacto frecuente y amable no solo en
situaciones de riesgo.

Cuando sea posible debemos identificar déficit específicos de

habilidades en el sujeto a través del análisis funcional de la conducta
como pueden ser dificultades en aceptación, falta de autocompasión y
habilidades para resolver problemas de acuerdo a valores.

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 Lo opuesto
a las 3 ies

Disposición a hacer
contacto con las
emociones
Resolución dolorosas sin
basada en Abordaje Aceptación intentar suprimirlas
valores Emocional
Acercarse a las
Situaciones
problemáticas
Y actuar
De acuerdo a
valores
Mindfulness Habilidad para
estar en el momento
Presente sin pegarse y
observando los juicios
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@validarcordoba
Evaluación
del riesgo
suicida

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 • Identificación de factores de riesgo y
factores protectores que orienta a los
profesionales en el manejo y tratamiento
Evaluación del paciente
del riesgo
• No hay un factor de riesgo de suicidio
suicida a patognomónico
largo plazo

(6) Simon, preventing patient suicide: clinical

assessement and management, Am Psych
Publishing, 2011
 Riesgo Indicadores directos
inminente
• 1. Ideación suicida actual

• 2. Comunicación suicida

• 3. Tentativas suicidas actuales

• 4. Planificación o preparación suicida actual

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 Riesgo Indicadores indirectos
inminente
1. Hablar de ser una carga para otros
2. Severa desesperanza o pesimismo actual
3. Perdida de interés o placer
4. Inquietud, agitación o ansiedad en
aumento
5. Alucinaciones
6. Inhabilidad para concentrarse o tomar
decisiones
7. Dormir mucho o muy poco
8. Aumento de consumo de drogas
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9. Preocupación por perdidas

 Modelo DBT

Conducta suicida =

Resolución de
problemas
(para el consultante)

Un problema
(para el terapeuta)
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 • 1. Evalúa riesgo
• 2. Responde activamente a un paciente
suicida
Manejo de la • 3. Seguí guías generales
• 4. Seguí protocolos apropiados
conducta • 5. Desarrolla un plan de tratamiento
suicida (Marsha Linehan, cognitive-behavioral treatment
of borderline personality disorder, The Guilford
Press, 1993)

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 • Habla abiertamente y con un sentido práctico
sobre el suicidio.
• Evita comentarios peyorativos de la conducta
suicida o de los motivos. No valides la conducta
Protocolo de suicida, si las emociones o razones.
suicidio: • Presenta la conducta suicida como una respuesta
procedimientos a un problema y sostén la postura que el suicido
generales es una solución poco adaptativa o ineficaz.
• Básate en respuestas poco conservadoras
cuando las conservadoras fallen.

(Marsha Linehan, cognitive-behavioral treatment of

borderline personality disorder, The Guilford Press,
1993)
 • Incluí otros significativos y/o otros terapeutas.
• Se mas activo cuando el riesgo es mas alto.
• Agenda sesiones con la frecuencia necesaria.
• Mantente atento a la multitud de variables que
Protocolo de afectan al consultante y evitar hablar
omnipotentemente o aceptando la responsabilidad
suicidio: sobre las conductas suicidas y sus
procedimientos consecuencias.
generales • Estate atento a los principios del aprendizaje: qué
situaciones y conductas (incluso tuyas) son un
refuerzo positivo, negativo o aversivo de la
conducta suicida
(Marsha Linehan, cognitive-behavioral treatment of
borderline personality disorder, The Guilford Press, 1993)
 • Habla, si es posible, de creencias religiosas y
razones para vivir.
• Mantente en estado de interconsulta o
supervisión.
• Aumenta o disminuí la gravedad según su función
Protocolo de (refuerzo o aversivo).
suicidio: • Reforzar las respuestas no suicidas al problema.
procedimientos
• Chequear expectivas de las reacción de otros
generales frente al suicidio
• Mantén un contacto ocasional con aquellos
consultante que abandonaron el tratamiento.
(Marsha Linehan, cognitive-behavioral treatment of
borderline personality disorder, The Guilford Press,
1993)
Protocolo de evaluación y manejo del riesgo suicida de Linehan (LRAMP)

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 Sección 1
Razones para
realizar el protocolo

Sección 2
Evaluación del
riesgo suicida

Sección 3
Manejo del riesgo
suicida

Sección 4
Disposición final
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Sección 1: motivos para su realización

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Protocolo de Conducta Suicida
para el terapeuta principal (T)

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 1. EVALUAR LA
FRECUENCIA,
INTENSIDAD, Y
SEVERIDAD DE LA
CONDUCTA SUICIDA

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2. REALIZAR
UN ANÁLISIS
EN CADENA

@validarcordoba
 3. DISCUTIR
SOLUCIONES
ALTERNATIVAS
vs TOLERANCIA

@validarcordoba
4. FOCALIZAR EN
LOS EFECTOS
NEGATIVOS DE LA
CONDUCTA
SUICIDA

@validarcordoba
5. REFORZAR
RESPUESTAS
NO SUICIDAS

@validarcordoba
6. Generar
esperanzas

@validarcordoba
 7. OBTERNER
COMPROMISO
PARA UN PLAN
NO SUICIDA

@validarcordoba
8. VALIDAR EL
DOLOR DEL
PACIENTE

@validarcordoba
9. RELACIONAR LA
CONDUCTA
ACTUAL CON EL
PATRÓN GENERAL

@validarcordoba
Lineamiento Realizar un análisis en cadena
para el
manejo del Focalización en el manejo de crisis o solución de problemas
riesgo
suicida Formulación de un plan de crisis

Afirmar compromiso para ese plan de acción

Pensar en obstáculos

Revisar plan alternativo

Promover red social

Tener en cuenta los factores de derivación o internación

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 Pensaste en
matarte?

Cuando lo
Como lo
Que pensaste por
primera vez?
harías?

preguntar ?
Que
Que te
solucionarías
detuvo?
con eso?

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 Internación • Función de la conducta.
• Un recurso más.
• Confundir un recurso con lo que se
hace dentro de él.
• La reacción del personal ante los
pacientes suicidas.

@validarcordoba
 • No existe evidencia de que la
internación psiquiátrica sea
una herramienta valida en la
prevención o el tratamiento
del suicidio en pacientes
crónicamente suicidas
(Chiles, 2005)
• Con consultantes
crónicamente suicidas y/o
con diagnostico de TLP la
sugerencia general es evitar
la internación (Paris, 2002)

Internación
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 • Hay poca evidencia que
sugiera que el estar internado
reduzca las chances de
cometer suicidio en el corto o
largo plazo
• 5 % de los suicidio se dan
mientras el paciente se
encuentra internado, cifra que
se eleva al 11% si se considera
también la primera semana de
externación
• Iatrogénesis: estigma, pérdida
de autonomía, refuerzo de
¿La internación previene conductas suicidas

suicidio?
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 Internación
Beneficios potenciales
Crisis abrumadora sin ambiente seguro
Síntomas psicóticos sin soporte social
Falta de respuesta a la terapia mas
depresión severa.
Funcionar como aversivo
Ajustes de medicación o aplicación de
protocolo.
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Daños potenciales
Aumenta la estigmatización y aislamiento
Disminuye la autoestima y afecta la
esperanza al futuro
Puede reforzar conductas suicidas ya que
prioriza las solución a “corto” plazo.
No No hay riesgo agudo
considerarla
Otro ambiente de apoyo esta disponible

La persona puede contactar al terapeuta

La persona estuvo internada sin beneficio

La persona no cumple criterios de internación involuntaria

La internación violaría lo acordado en el plan

@validarcordoba
Fin
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adrianfantini@gmail.com
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