Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Orientación para el médico en la prestación de cuidados pediátricos

Guía de práctica clínica:

mantenimiento de líquidos
intravenosos en niños
Leonard G. Feld, MD, PhD, MMM, FAAP,a Daniel R. Neuspiel, MD, MPH, FAAP,B Byron A. Foster, MD, MPH, FAAP,C
Michael G. Leu, MD, MS, MHS, FAAP,D Matthew D. Garber, MD, FHM, FAAP,mi Kelly Austin, MD, MS, FAAP,
FACS,F Rajit K. Basu, MD, MS, FCCM,g, h Edward E. Conway Jr, MD, MS, FAAP,I James J. Fehr, MD, FAAP,j
Clare Hawkins, MD,k Ron L. Kaplan, MD, FAAP,l Echo V. Rowe, MD, FAAP,metro Muhammad Waseem, MD, MS, FAAP,
FACEP,norte Michael L. Moritz, MD, FAAP,o SUBCOMITÉ DE TERAPIA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Los líquidos intravenosos de mantenimiento (FIV) se utilizan para proporcionar cuidados de apoyo críticos para los niños que están gravemente enfermos. Se abstracto
requieren FIV si no se pueden proporcionar suficientes líquidos mediante el uso de la administración enteral por razones tales como enfermedad

gastrointestinal, compromiso respiratorio, deterioro neurológico, un estado perioperatorio o estar moribundo por una enfermedad aguda o crónica. A pesar

del uso común de FIV de mantenimiento, existe una gran variabilidad en las prácticas de prescripción de líquidos y una falta de pautas para la administración

de la composición de líquidos y el control de electrolitos. La administración de FIV hipotónicos ha sido el estándar en pediatría. Se ha expresado la

aJubilado, Nicklaus Children's Health System, Miami, Florida; BJubilado, Levine

preocupación de que este enfoque da como resultado una alta incidencia de hiponatremia y que las FIV isotónicas podrían prevenir el desarrollo de
Children's Hospital, Charlotte, Carolina del Norte; CUniversidad de Ciencias y
hiponatremia. Nuestro objetivo en esta guía es proporcionar un enfoque basado en la evidencia para elegir la tonicidad de las FIV de mantenimiento en la Salud de Oregon, Portland, Oregon; lDepartamento de Medicina de Urgencias
Pediátricas, DFacultad de Medicina, Universidad de Washington y Hospital de
mayoría de los pacientes de 28 días a 18 años que requieren FIV de mantenimiento. Esta guía se aplica a los niños en entornos quirúrgicos (posoperatorios) y
Niños de Seattle, Seattle, Washington;
de cuidados agudos médicos, incluidos cuidados intensivos y la sala de hospitalización general. Pacientes con trastornos neuroquirúrgicos, enfermedad miDepartamento de Pediatría, Facultad de Medicina - Jacksonville, Universidad
de Florida, Jacksonville, Florida; Departamentos deFCirugía y oPediatría, Facultad
cardíaca congénita o adquirida, enfermedad hepática, cáncer, disfunción renal, diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o quemaduras graves; recién de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Hospital de Niños de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania; gramoDivisión de Medicina de Cuidados Intensivos,
nacidos menores de 28 días o en la UCIN; y se excluyen los adolescentes mayores de 18 años. Abordamos específicamente la tonicidad de las FIV de
Atención Médica Infantil de Atlanta, Atlanta, Georgia;
mantenimiento en niños. Esta guía se aplica a los niños en entornos quirúrgicos (posoperatorios) y de cuidados agudos médicos, incluidos cuidados intensivos hDepartamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Emory,
Atlanta, Georgia; IDivisión de Medicina de Cuidados Intensivos Pediátricos,
y la sala de hospitalización general. Pacientes con trastornos neuroquirúrgicos, enfermedad cardíaca congénita o adquirida, enfermedad hepática, cáncer,
Departamento de Pediatría, Centro Médico Jacobi, Bronx, Nueva York;

disfunción renal, diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o quemaduras graves; recién nacidos menores de 28 días o en la UCIN; y se excluyen los
Departamentos dejAnestesiología y Pediatría, Universidad de Washington en
St Louis, St Louis, Missouri; kDepartamento de Medicina Familiar, Hospital
adolescentes mayores de 18 años. Abordamos específicamente la tonicidad de las FIV de mantenimiento en niños. Esta guía se aplica a los niños en entornos Metodista de Houston, Houston, Texas; metroDepartamento de Anestesia,
Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California; ynorte
quirúrgicos (posoperatorios) y de cuidados agudos médicos, incluidos cuidados intensivos y la sala de hospitalización general. Pacientes con trastornos
Lincoln Medical Center, Bronx, Nueva York
neuroquirúrgicos, enfermedad cardíaca congénita o adquirida, enfermedad hepática, cáncer, disfunción renal, diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o
Este documento está protegido por derechos de autor y es propiedad de la
quemaduras graves; recién nacidos menores de 28 días o en la UCIN; y se excluyen los adolescentes mayores de 18 años. Abordamos específicamente la Academia Estadounidense de Pediatría y su Junta Directiva. Todos los
autores han presentado declaraciones de conflicto de intereses ante la
tonicidad de las FIV de mantenimiento en niños. recién nacidos menores de 28 días o en la UCIN; y se excluyen los adolescentes mayores de 18 años.
Academia Estadounidense de Pediatría. Los conflictos se han resuelto
Abordamos específicamente la tonicidad de las FIV de mantenimiento en niños. recién nacidos menores de 28 días o en la UCIN; y se excluyen los mediante un proceso aprobado por la Junta Directiva. La Academia
Estadounidense de Pediatría no ha solicitado ni aceptado ninguna
adolescentes mayores de 18 años. Abordamos específicamente la tonicidad de las FIV de mantenimiento en niños. participación comercial en el desarrollo del contenido de esta publicación.

La Declaración de acción clave del subcomité es la siguiente: La guía en este informe no indica un curso de tratamiento exclusivo ni
sirve como un estándar de atención médica. Pueden ser apropiadas
1A: La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que los pacientes de 28 días a variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales.

18 años de edad que requieran FIV de mantenimiento reciban soluciones isotónicas con
cloruro de potasio y dextrosa adecuados porque disminuyen significativamente el riesgo
Citar: Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Guía de práctica
de desarrollar hiponatremia (calidad de la evidencia: A; fuerza de la recomendación: clínica: mantenimiento de líquidos intravenosos en niños.
fuerte) Pediatría. 2018; 142 (6): e20183083

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021

PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018: e20183083 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
INTRODUCCIÓN
Los líquidos intravenosos de mantenimiento
(FIV) se utilizan para proporcionar cuidados de
apoyo críticos para los niños que están
gravemente enfermos. Se requieren FIV si no
se pueden proporcionar suficientes líquidos
mediante la administración enteral por
razones tales como enfermedad
gastrointestinal, compromiso respiratorio,
deterioro neurológico, un
estado perioperatorio, o estar moribundo
por una enfermedad aguda o crónica.
Para los propósitos de este documento,
especificar las FIV de mantenimiento
apropiadas incluye la composición de la
FIV necesaria para preservar el volumen
extracelular de un niño y al mismo tiempo
minimizar el riesgo de desarrollar
depleción de volumen, sobrecarga de
líquidos o alteraciones electrolíticas,
como hiponatremia o hipernatremia.
Debido a que las FIV de mantenimiento
pueden tener tanto beneficios como
daños potenciales, solo deben
administrarse cuando estén clínicamente
indicadas. La administración de FIV
hipotónica ha sido el estándar en
pediatría. Se ha planteado la
preocupación de que este enfoque da
como resultado una alta incidencia de
hiponatremia y que la FIV isotónica podría
prevenir el desarrollo de hiponatremia.
Las pautas para la terapia de FIV de
mantenimiento en niños se han basado
principalmente en opiniones,
OBJETIVO
A pesar del uso común de FIV de
mantenimiento, existe una gran variabilidad
en las prácticas de prescripción de líquidos y
una falta de pautas para la composición de
líquidos y el control de electrolitos.1-4
Nuestro objetivo en esta guía es
proporcionar un enfoque basado en la
evidencia para elegir la tonicidad de las FIV
de mantenimiento en la mayoría de los
pacientes de 28 días a 18 años que
requieren FIV de mantenimiento. Estas
recomendaciones no se aplican a pacientes
con trastornos neuroquirúrgicos, congénitos
o adquiridos.
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
2 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
enfermedad cardíaca, enfermedad
hepática, cáncer, disfunción renal,
diabetes insípida, diarrea acuosa
voluminosa o quemaduras graves;
recién nacidos menores de 28 días o
en la UCIN; o adolescentes mayores
de 18 años.
ANTECEDENTES
Fases de la fluidoterapia
Ha surgido literatura reciente en la que los
investigadores describen el uso dependiente
del contexto de las FIV, que deben recetarse,
ordenarse, dosificarse y administrarse como
cualquier otro fármaco.5-7
Existen cuatro períodos de tiempo
distintos impulsados por la fisiología
para los niños que requieren FIV. La
fase de reanimación es la ventana de
presentación aguda, cuando se
necesitan FIV para restaurar la
perfusión tisular adecuada y prevenir
o mitigar la lesión de órganos diana.
La fase de titulación es el momento
en que las FIV pasan de bolos a
mantenimiento; esta es una ventana
crítica para determinar qué reposición
intravascular se ha logrado y la
trayectoria de las ganancias de
líquido frente a las pérdidas en los
niños con enfermedades agudas. La
fase de mantenimiento tiene en
cuenta los líquidos administrados
durante las 2 fases de estabilización
anteriores y es un momento en el que
se deben suministrar los líquidos para
lograr un equilibrio homeostático
preciso entre las necesidades y las
pérdidas. Finalmente, la fase de
convalecencia refleja el período en el
que se detiene la administración de
líquidos exógenos y el paciente vuelve
a la regulación intrínseca de líquidos.
8,9
Existe una variedad de FIV
comercialmente disponibles para su uso
en bebés y niños. Estas soluciones varían
principalmente según su composición
electrolítica específica, la adición de un
tampón y si contienen glucosa (Tabla 1).10
El tampón en plasma es bicarbonato, pero
los tampones comercialmente
las soluciones disponibles incluyen varias
concentraciones de lactato, acetato y gluconato.
Las soluciones salinas equilibradas múltiples
pueden compararse con la solución salina
normal (solución salina al 0,9%), que tiene la
misma concentración de sodio que el plasma
pero tiene una concentración de cloruro
suprafisiológica.
Efecto de la dextrosa sobre la tonicidad
La tonicidad se usa para describir el vector
neto de fuerza sobre las células en relación
con una membrana semipermeable cuando
está en solución. La relevancia fisiológica
ocurre con la tonicidad estudiada in vivo (p.
Ej., Cuando la FIV se infunde por vía
intravascular). Los fluidos isotónicos
infundidos no producen cambios osmóticos;
las células permanecen del mismo tamaño. La
expansión celular ocurre durante la inmersión
en fluidos hipotónicos como agua libre, en
mayor abundancia relativa en el ambiente
extracelular, y atraviesa la membrana
semipermeable. Lo contrario ocurre en la
inmersión en líquido hipertónico: el agua libre
se desplaza fuera de las células, lo que lleva a
la contracción celular. Un concepto distinto
pero relacionado es el de osmolalidad. La
osmolalidad se mide como osmoles de soluto
por kilogramo de disolvente. La osmolalidad
sérica se puede estimar mediante la siguiente
fórmula:
2 × Na (mEq /L)
+ BUN (mg / dL) /2.8+glucosa (mg / dL) / 18
La osmolalidad es distinta de la tonicidad
(osmolalidad efectiva) en que la tonicidad se
relaciona tanto con el efecto sobre una célula de
un fluido (que depende de la permeabilidad
selectiva de la membrana) como con la
osmolalidad del fluido. En el plasma, la urea
afecta la osmolalidad pero no la tonicidad
porque la urea se mueve libremente a través de
las membranas celulares sin efecto sobre la
tonicidad. La tonicidad de la FIV se ve afectada
principalmente por la concentración de sodio y
potasio.
Se puede agregar dextrosa (D-glucosa) a
las FIV (Tabla 1). Aunque la dextrosa
afecta la osmolaridad de las FIV, no
contribuye significativamente a la
presión osmótica o tonicidad plasmática.
TABLA 1 Composición de los FIV de mantenimiento de uso común

Líquido Glucosa, Sodio Cloruro Potasio, Calcio Magnesio Buffer Osmolaridada

g / dL mEq / L mOsm / L

Plasma humano 0.07-0.11 135-145 95-105 3,5–5,3 4.4–5.2 1.6–2.4 23-30 308B
bicarbonato
Soluciones hipotónicas
D5 0,2% de NaCl 5 34 34 0 0 0 0 78
D5 0,45% de NaCl 5 77 77 0 0 0 0 154
Isotónico y / o casi
soluciones isotónicas
D5 0,9% de NaCl 5 154 154 0 0 0 0 308
D5 lactato Ringer 5 130 109 4 3 0 28 lactato 273
PlasmaLyteCD 0 140 98 5 0 3 27 acetato 294
y 23
gluconato

a El cálculo de la osmolaridad excluye la dextrosa en la solución porque la dextrosa se metaboliza rápidamente en la infusión.
B La osmolalidad del plasma es de 275 a 295 mOsm / kg.

C Inyección de múltiples electrolitos, tipo 1 Farmacopea de los Estados Unidos, es el nombre genérico de PlasmaLyte.
D PlasmaLyte con dextrosa al 5% no está disponible en los Estados Unidos de Baxter Healthcare Corporation en Deerfield, Illinois.

en ausencia de diabetes no controlada
porque se metaboliza rápidamente después
de ingresar al torrente sanguíneo. Por tanto,
aunque la dextrosa afectará la osmolaridad
de las soluciones, para los pacientes en los
que se necesitan FIV de mantenimiento,
generalmente no se cree que el componente
dextrosa afecte la tonicidad de las soluciones.
Mantenimiento histórico de la práctica de
FIV e hiponatremia
La hiponatremia (concentración sérica
de sodio <135 mEq / L) es la anomalía
electrolítica más común en pacientes
hospitalizados, que afecta
aproximadamente del 15% al 30% de
los niños y
adultos.11,12 Los pacientes que padecen una
enfermedad aguda con frecuencia tienen estados
patológicos asociados con un exceso de arginina
vasopresina (AVP) que puede afectar
excreción de agua libre y ponen al paciente
en riesgo de desarrollar hiponatremia
cuando se suministra una fuente de agua
libre de electrolitos, como en los fluidos
hipotónicos.10 Los estímulos noonosmóticos
estados, que conducen a la retención de relación con la administración de FIV
agua seguida de una natriuresis fisiológica hipotónicos.11,19,20 La complicación más
en la que el equilibrio de líquidos se grave de la hiponatremia adquirida en el
mantiene a expensas del sodio plasmático. hospital es la encefalopatía hiponatremica,
que es una emergencia médica que puede
Históricamente, a los niños se les ha
ser fatal o provocar una lesión cerebral
administrado FIV de mantenimiento
irreversible si se trata de manera
hipotónico.3,4 Esta práctica se basa en
inadecuada.21-24
cálculos teóricos de la década de 1950.
Los informes de encefalopatía
dieciséis El requerimiento de agua se basó en
hiponatremica adquirida en el hospital se
el gasto energético de niños sanos, con 1
produjeron principalmente en niños por lo
ml de líquido proporcionado por cada
demás sanos que recibían FIV hipotónicos,
kilocaloría (kcal) gastada, o 1500 ml / m2
en muchos casos después de
por día. El gasto de energía en reposo en
procedimientos quirúrgicos menores.21,23
niños sanos es muy diferente en aquellos
Los pacientes con hiponatremia adquirida en el
con una enfermedad aguda y / o
hospital tienen un riesgo particular de
enfermedad o después de una cirugía.
encefalopatía hiponatremica, que generalmente
Cuando se utilizan métodos calorimétricos,
se desarrolla de manera aguda en menos de 48
el gasto energético en estos pacientes se
horas, lo que deja poco tiempo para que el
acerca más a la tasa metabólica basal
cerebro se adapte. Los niños tienen un riesgo
propuesta por Talbot,17 que promedia de
particularmente alto de desarrollar hiponatremia
50 a 60 kcal / kg por día.18 Se estimó que la
sintomática debido a su mayor proporción de
concentración de electrolitos de las FIV
tamaño de cerebro / cráneo.24
reflejaba la composición de la leche
Los síntomas de la hiponatremia pueden
humana y de vaca. La composición final
ser inespecíficos, como irritabilidad, dolor
consistió en 3 mEq de sodio y 2 mEq de
de cabeza, náuseas, vómitos, confusión,
potasio por 100 kcal metabolizadas.dieciséis
letargo y calambres musculares, lo que

de la liberación de AVP incluyen dolor, dificulta el diagnóstico rápido.

náuseas, estrés, estado posoperatorio,

hipovolemia, medicamentos y trastornos La mayor parte de la hiponatremia en pacientes
pulmonares y del sistema nervioso central hospitalizados se adquiere en el hospital y está Después de que se informaron
(SNC), incluidas afecciones comunes de la relacionada con la administración de FIV informes de hiponatremia grave y
infancia como neumonía y meningitis.13-15 hipotónicos en el contexto de concentraciones lesiones neurológicas asociadas en
elevadas de AVP.10,11 1992, surgió un debate significativo
Estas condiciones pueden conducir Los estudios en los que los investigadores sobre la conveniencia de administrar
al síndrome de antidiuresis evaluaron la hiponatremia adquirida en el FIV de mantenimiento hipotónico
inapropiada (SIAD) o similar a SIAD hospital han revelado una para niños.21 En 2003, fue

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021

PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018 3
recomendó que se administraran líquidos
isotónicos a los niños que están
gravemente enfermos y requieren FIV de
mantenimiento para prevenir el
desarrollo de hiponatremia.24 Desde
entonces, el Instituto de Prácticas
Médicas Seguras de los Estados Unidos25
y canadá26 publicaron informes sobre
muertes por hiponatremia severa en
pacientes que fueron hospitalizados y
recibieron FIV hipotónicos. El Reino Unido
publicó una alerta de seguridad nacional
que informó de 4 muertes y 1 cuasi
accidente por hiponatremia adquirida en
el hospital.27 y en la literatura
internacional se informaron 50 casos de
lesiones graves o muerte infantil por FIV
hipotónicas.22
Después del reconocimiento de la
hiponatremia adquirida en el hospital en
pacientes que reciben FIV hipotónicas y las
recomendaciones para evitarlas,24 el uso de
solución salina al 0,2% ha disminuido con un
aumento en el uso de solución salina al
0,45% y al 0,9%.3,28 Ha habido inquietudes
acerca de la seguridad del uso propuesto de
FIV de mantenimiento isotónico en niños con
enfermedades agudas para la prevención de
la hiponatremia adquirida en el hospital.18
Algunos creen que este enfoque podría
conducir a complicaciones como
hipernatremia, sobrecarga de líquidos con
edema e hipertensión y acidosis
hiperclorémica.29 En los últimos 15 años,
ha habido una multitud de ensayos clínicos
y revisiones sistemáticas en las que los
investigadores
han intentado abordar este debate.30–35
Los autores de libros de texto y
artículos de revisión en los Estados
Unidos continúan recomendando
fluidos hipotónicos.36–38 Por el contrario,
el Centro Nacional de Guías Clínicas del
Reino Unido publicó guías basadas en
evidencia para el tratamiento de FIV en
niños menores de 16 años y recomendó
FIV isotónicas.34
MÉTODOS
En abril de 2016, la Academia
Estadounidense de Pediatría (AAP)
convocó una reunión multidisciplinaria
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
4 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
subcomité compuesto por médicos de
atención primaria y expertos en los
campos de pediatría general, medicina
hospitalaria, medicina de emergencia,
medicina de cuidados críticos,
nefrología, anestesiología, cirugía y
mejora de la calidad. El subcomité
también incluyó un metodólogo y / o
informático de guías y un
epidemiólogo con experiencia en revisiones
sistemáticas. Todos los miembros del panel
declararon conflictos potenciales sobre la
base de la política de la AAP sobre conflictos
de intereses y divulgación voluntaria. Los
miembros del subcomité repitieron este
proceso anualmente y después de la
publicación de la guía. Todos los posibles
conflictos de intereses se enumeran al final
de este documento. El proyecto fue
financiado por la AAP.
El subcomité inició su revisión de la
literatura combinando las estrategias
de búsqueda en 7 revisiones
sistemáticas recientes de ensayos
clínicos de FIV de mantenimiento en
niños y adolescentes, que consistieron
en 11 ensayos clínicos con 1139
pacientes.9,33,34,39–42
Luego, el subcomité utilizó esta estrategia de
búsqueda combinada para descubrir 7
ensayos clínicos adicionales de FIV de
mantenimiento que involucraron a 1316
niños y adolescentes (de 28 días a 18 años)
publicados desde 2013 (el último año
incluido en las 6 revisiones sistemáticas
anteriores) en PubMed, Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature, y bases
de datos de la Cochrane Library. Todos los
artículos que fueron inicialmente
identificadas se realizaron búsquedas
retrospectivas para otras publicaciones
relevantes. Se incluyeron los estudios
publicados al 15 de marzo de 2016. Luego,
tres revisores independientes del subcomité
evaluaron críticamente el texto completo de
cada artículo identificado (norte = 17)
utilizando un formulario de recopilación de
datos estructurado que se basó en las
pautas publicadas para evaluar la literatura
médica.43,44 Estas revisiones fueron
integradas en una tabla de evidencia por el
epidemiólogo del subcomité (Tabla
complementaria 3). bosque
Los gráficos de todos los ensayos
controlados aleatorios (ECA) incluidos en los
que los investigadores utilizaron modelos
de efectos aleatorios y estadísticas de
Mantel-Haenzel (MH) con el resultado de
hiponatremia se muestran en las figuras
complementarias 2-4.
Para evaluar la metodología de los estudios
incluidos, se completó una evaluación del
riesgo de sesgo mediante el uso de Manual
Cochrane marco de evaluación del riesgo de
sesgo.45 Con este marco, los evaluadores
colocaron un valor de riesgo de sesgo bajo,
alto o poco claro para cada artículo en las
áreas de sesgo de selección (generación de
secuencias aleatorias y ocultación de la
asignación), sesgo de realización, sesgo de
detección, sesgo de deserción y sesgo de
informe. Dos autores revisaron de forma
independiente cada estudio identificado en
la revisión sistemática y emitieron un juicio
independiente. Las diferencias en la
evaluación se resolvieron mediante
discusión.
La revisión sistemática resultante se
utilizó para desarrollar las
recomendaciones de la guía
siguiendo la Declaración de política
del Comité Directivo de la AAP sobre
mejora y gestión de la calidad,
"Clasificación de recomendaciones
para las guías de práctica clínica".46
Las decisiones y la fuerza de las
recomendaciones se basaron en una
clasificación sistemática de la calidad de la
evidencia de la revisión de la literatura
actualizada por parte del subcomité con la
orientación del epidemiólogo. Se utilizó el
consenso de expertos cuando no se disponía
de datos definitivos. Si los miembros del
comité no estaban de acuerdo con el
consenso, se les animaba a expresar sus
preocupaciones hasta que se llegara a un
acuerdo total. Se llegó a un acuerdo total
sobre las recomendaciones clínicas
siguientes.
Las recomendaciones clínicas se ingresaron
en Bridge-Wiz 2.1 para el software AAP
(Creación de recomendaciones en un editor
de pautas para desarrolladores), una
herramienta de software interactiva que se
utiliza para liderar el desarrollo de pautas.
TABLA 2 Declaración de acción clave 1A

Beneficios agregados de calidad de la Grado A

evidencia Más líquido fisiológico, menos hiponatremia
Riesgos, daños, costos No se ha encontrado que los daños potenciales de la hipernatremia, la sobrecarga de líquidos, la hipertensión, la acidosis metabólica hiperclorémica y la lesión

renal aguda sean de mayor riesgo con los líquidos de mantenimiento isotónicos.
Evaluación beneficio-daño Disminución del riesgo de hiponatremia

Vaguedad intencional Ninguno

Papel de las preferencias del paciente Ninguno

Exclusiones Pacientes con trastornos neuroquirúrgicos, enfermedad cardíaca congénita o adquirida, enfermedad hepática, cáncer, disfunción renal,
diabetes insípida, diarrea acuosa voluminosa o quemaduras graves; recién nacidos <28 días de edad o en la UCIN; o
adolescentes> 18 años
Fuerza Fuerte recomendación
Referencias clave 9,33,39-42

equipos a través de una serie de preguntas
que tienen como objetivo crear
declaraciones de acción clave claras,
transparentes y procesables.47 El comité
participó activamente mientras se usaba el
software y solicitó las aportaciones de este
programa, que incluían la solidez de la
evidencia y el equilibrio de los beneficios
frente a los daños, y eligió qué frases
recomendadas por el programa utilizar
como parte de la directriz. Bridge-Wiz
también integra la calidad de la evidencia
disponible y una evaluación de beneficio-
daño en la determinación final de la fuerza
de cada recomendación según la Sobre la base de la literatura revisada,
orientación de la Fig.1. esta guía se aplica a niños de 28 días a
18 años de edad en entornos
Antes de la aprobación formal por parte de la quirúrgicos (posoperatorios) y de
AAP, esta guía se sometió a una revisión cuidados agudos médicos, incluidos
exhaustiva por parte de las partes cuidados críticos y la sala de
interesadas, incluidos los consejos, comités y hospitalización general. Esta guía NO se
secciones de la AAP; organizaciones de partes aplica a niños con trastornos
interesadas externas seleccionadas; e neuroquirúrgicos, enfermedad cardíaca
individuos que fueron identificados por el congénita o adquirida, enfermedad
subcomité como expertos en el campo. hepática, cáncer, disfunción renal,
Todos los comentarios fueron revisados por diabetes insípida, agua voluminosa.
el subcomité y se incorporaron a la guía final diarrea o quemaduras graves; recién
cuando fue apropiado. nacidos menores de 28 días o en la
UCIN; o adolescentes mayores de 18
años porque la mayoría de los
investigadores en los estudios
prospectivos revisados en esta guía
excluyeron estos subconjuntos de
pacientes o no incluyeron pacientes
con estos diagnósticos específicos de
alto riesgo.

RESULTADOS

Declaración de acción clave

La declaración de acción clave es la

siguiente:

1. Composición de las FIV de mantenimiento

1A: La AAP recomienda que los pacientes

de 28 días a 18 años que requieran FIV
de mantenimiento reciban soluciones
isotónicas con cloruro de potasio (KCl) y
dextrosa adecuados porque
disminuyen significativamente el riesgo
de desarrollar hiponatremia (calidad de
la evidencia: A; recomendación
FIGURA 1
Calificación AAP de evidencia y recomendaciones. fuerza fuerte; Tabla 2).

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021

PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018 5
Soluciones isotónicas versus soluciones
hipotónicas
El líquido isotónico tiene una
concentración de sodio similar a la del
plasma (135-144 mEq / L). El plasma es
aproximadamente 93% acuoso y 7%
anhidro con una concentración de sodio
en la fase acuosa del plasma de 154
mEq / L y una osmolaridad de 308
mOsm / L, similar a la del cloruro de
sodio (NaCl) al 0,9%. Por el contrario, el
líquido hipotónico tiene una
concentración de sodio menor que la de
la fase acuosa del plasma. En los
estudios evaluados en la formulación de
estas guías, existe cierta heterogeneidad
tanto en los fluidos isotónicos como
hipotónicos utilizados. La concentración
de sodio de los fluidos isotónicos osciló
entre 131 y 154 mEq / L. La solución de
Hartmann (concentración de sodio 131
mEq / L; osmolalidad 279 mOsm / L) se
utilizó solo en 46 pacientes.48,49
PlasmaLyte (concentración de sodio
140 mEq / L; osmolaridad 294
mOsm / L) se utilizó en 346 pacientes.35
Los investigadores de la mayoría de los
estudios utilizaron NaCl al 0,9%
(concentración de sodio 154 mEq / L;
osmolaridad 308 mOsm / L) o un líquido
de tonicidad equivalente. Los fluidos
hipotónicos variaron de 30 a 100 mEq / L.33
La solución de Ringer lactato (concentración
de sodio 130 mEq / L; osmolaridad 273
mOsm / L), una solución ligeramente
hipotónica, no participó en ninguno de los
ensayos clínicos. Para los propósitos de esta
guía, las soluciones isotónicas tienen una
concentración de sodio
similar a PlasmaLyte, o NaCl al 0,9%. No
se hacen recomendaciones con respecto
a la seguridad de la solución de Ringer
lactato. Los investigadores en la mayoría
de los estudios agregaron dextrosa (2.5%
-5%) a la solución intravenosa (IV).
La búsqueda reveló 17 ensayos clínicos
aleatorios.20,31,32,35,48–60 que cumplieron con los
criterios de búsqueda, incluido un total de
2455 pacientes (2313 pacientes tenían datos de
resultados primarios para el análisis en las
figuras complementarias 2-4), para ayudar a
evaluar la pregunta
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
6 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
de si deben usarse líquidos isotónicos o
hipotónicos en niños hospitalizados.
Dieciséis de los estudios revelaron que los
líquidos isotónicos fueron superiores a los
líquidos hipotónicos en la prevención de la
hiponatremia. También se han realizado 7
revisiones sistemáticas durante los últimos
11 años en las que los investigadores han
sintetizado varias combinaciones de los
ECA anteriores.9,33,34,39–42 El número
necesario a tratar con líquidos isotónicos
para prevenir la hiponatremia (sodio <135
mEq / L) fue de 7,5 en todos los estudios
incluidos y 27,8 para la hiponatremia
moderada (sodio <130 mEq / L).
La evaluación del estudio para el riesgo de sesgo
(Tabla complementaria 4) reveló que los estudios
revisados en total eran metodológicamente
sólidos. Se encontró que la mayoría de los tipos
de sesgo eran de bajo riesgo en todos los
estudios excepto en dos. Hubo 1 estudio con 2
tipos de sesgo de riesgo potencialmente alto y 11
estudios con 1 o más áreas de sesgo poco claras.
Criterios de inclusión y exclusión:
fundamento para subgrupos específicos
La edad
Los grupos de edad específicos de los que
se dispone de datos de ensayos clínicos
aleatorios van desde 1 día (1 ensayo)
hasta 18 años. Dado este amplio rango
de edad, evaluamos específicamente si
había variabilidad en los resultados por
edad, particularmente para el rango de
edad más bajo. McNab y col.33
examinaron esta pregunta en su revisión
sistemática y encontraron 100 niños
estudiados a menos de 1 año de edad, 243
niños estudiados entre las edades de 1 y 5
años y 465 niños estudiados a partir de los
5 años de edad. Mostraron un beneficio
significativo de las FIV isotónicas en cada
estrato de grupo de edad. Se han realizado
7 estudios adicionales en los que los
investigadores también han incluido a
niños menores de 1 año, aunque no se
informan datos de resultados específicos
para esta edad.
grupo.31,32,35,50,51,55,58
Quirúrgico (pacientes posoperatorios)
Los pacientes quirúrgicos o posoperatorios
se han estudiado específicamente en 7
estudios20,48,49,51,54,56,57 eso incluía
529 pacientes. McNab30 mostró un cociente
de riesgo combinado de 0,48 (intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,38-0,60) para el
resultado de hiponatremia a favor de los
líquidos isotónicos.
Médico (pacientes no quirúrgicos)
Los pacientes médicos se definen aquí como
los niños que están hospitalizados en un
entorno de cuidados agudos sin indicación
para una operación quirúrgica y sin
antecedentes inmediatos de una operación
quirúrgica. Para estos pacientes, hay 4
ensayos clínicos aleatorizados.32,52,55,58
en el que los investigadores inscribieron solo
pacientes médicos y 6 ensayos clínicos
aleatorios50,51,53,56,57,59 en el que los
investigadores inscribieron a pacientes
médicos y quirúrgicos. Algunos de los
estudios mixtos en los que los
investigadores observaron pacientes
médicos y quirúrgicos incluyen resultados
solo para pacientes médicos, mientras que la
mayoría incluye resultados combinados para
ambos grupos.
Agudeza variable (UCI versus sala
general)
Hay 6 clínicas aleatorias
juicios31,49,50,53,56,59 en el cual
los investigadores inscribieron solo a pacientes
de la UCI, y todos menos uno50 revelaron una
diferencia significativa a favor de las FIV
isotónicas para la prevención de la hiponatremia.
Los investigadores en 8 ensayos clínicos
aleatorizados inscribieron exclusivamente a
pacientes en una sala general.
configuración,32,51,52,54,55,57,58,60 y esos
en todos menos 232,57 encontraron una
reducción significativa de la hiponatremia
entre los que recibieron FIV isotónicos.
McNab y col.35 inscribieron pacientes tanto
en la UCI como en la sala de cirugía general,
y tenían un riesgo similar de desarrollar
hiponatremia.
Exclusión de poblaciones específicas no
estudiadas
Pacientes con trastornos neuroquirúrgicos,
enfermedad cardíaca congénita o
adquirida, enfermedad hepática,
cáncer, disfunción renal, diabetes insípida,
diarrea acuosa voluminosa o quemaduras
graves; recién nacidos menores de 28 días o
en la UCIN (los investigadores de la mayoría
de los estudios prospectivos revisados en
esta guía excluyeron este subconjunto de
pacientes); y se excluyó a los adolescentes
mayores de 18 años. Los pacientes con
cardiopatías congénitas o adquiridas se han
excluido explícitamente de todos los estudios
enumerados anteriormente o no se
describieron, por lo que no se pueden extraer
conclusiones relacionadas con esta población
específica. Del mismo modo, los pacientes
con enfermedad hepática o renal conocida o
insuficiencia suprarrenal también se han
excluido de la mayoría de los estudios
enumerados, lo que limita las conclusiones
para estos pacientes también. Los pacientes
neuroquirúrgicos y aquellos con traumatismo
craneoencefálico fueron excluidos de la
mayoría de los estudios. Los pacientes de
oncología han sido
incluidos en algunos de los ensayos
aleatorizados, pero no se ha completado
ningún subanálisis específico para ellos, y los
datos no están disponibles por separado
para realizar uno. Muchos pacientes que
reciben quimioterapia reciben grandes
volúmenes de líquidos para prevenir la lesión
renal, y hay informes de hiponatremia
clínicamente significativa, que posiblemente
esté asociada con el tipo de líquido.61 Se
necesitan más estudios para evaluar el tipo
de líquido, la frecuencia y el riesgo de lesión
renal e hiponatremia en esta población. El
comité no revisó específicamente la literatura
para aquellos con las siguientes necesidades
de atención: pacientes con defectos
importantes de concentración renal, como
diabetes insípida nefrogénica, y pacientes
con diarrea voluminosa o quemaduras
graves que pueden tener pérdidas
significativas de agua libre en curso.
Complicaciones
Hiponatremia
Los estudios revisados revelaron el
riesgo relativo de desarrollar
hiponatremia leve y moderada (definida
como una concentración sérica de sodio
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018
<135 mEq / L y <130 mEq / L,
respectivamente) para ser> 2 y> 5,
respectivamente. El riesgo relacionado con la
hiponatremia persistió independientemente
de la edad, el estado médico frente al
quirúrgico y el entorno de cuidados
intensivos frente a la sala de pediatría
general. Estos datos revelan claramente un
mayor riesgo de hiponatremia cuando los
niños reciben FIV hipotónicas frente a
isotónicas. Esta asociación se ve reforzada
por las observaciones de que el aumento de
la hiponatremia ocurre en (1) niños con sodio
normal al inicio (hiponatremia adquirida en el
hospital) y (2) niños que tienen una
concentración baja de sodio al inicio
(hiponatremia agravada en el hospital). Esta
asociación se ha encontrado al utilizar tanto
solución salina al 0,2%
(sodio 34 mEq / L) y solución salina al
0,45% (sodio 77 mEq / L). El riesgo de
hiponatremia con líquidos hipotónicos
persistió en el subgrupo de pacientes que
recibieron líquidos a un ritmo restringido.
49,54,58,59 Un análisis de sensibilidad en el
que Shamim et al.58 El estudio fue excluido
dado que el número anómalo de eventos
en ambos brazos no reveló ningún cambio
en el riesgo relativo global estimado (0,43;
95%
IC, 0,35-0,53) en comparación con el de
todos los estudios incluidos (0,46; IC del
95%, 0,37-0,57; Fig. 2 complementaria).
En los ensayos clínicos en los que los
investigadores evaluaron el posible
mecanismo de este hallazgo, la hormona
antidiurética (ADH) elevada
se descubrió que la concentración
desempeñaba un papel putativo.54
Existe heterogeneidad en el diseño de los
estudios anteriores en cuanto a los tipos de
pacientes incluidos, la tasa y el tipo de FIV, la
frecuencia de la monitorización del sodio
plasmático y la duración del estudio. A pesar
de esta heterogeneidad, el aumento del
riesgo de hiponatremia con las FIV
hipotónicas es constante. Algunos pueden
argumentar que la hiponatremia leve (sodio
plasmático 130-134 mEq / L) y la
hiponatremia moderada (sodio plasmático
125-129 mEq / L) pueden no ser clínicamente
significativas o constituir un daño. Sin
embargo, los estudios en los que
Los investigadores evaluaron la
hiponatremia moderada y revelaron los
beneficios de las FIV isotónicas frente a las
hipotónicas (Figuras complementarias 2 y 4).
Además, las soluciones hipotónicas se han
asociado con una mayor disminución del
sodio sérico. Además, es posible que se
hayan subestimado los verdaderos efectos
de las FIV hipotónicas porque muchos de los
estudios también incluyeron un control
riguroso del sodio, durante el cual los
pacientes fueron retirados del estudio si se
desarrollaba una hiponatremia leve.
Numerosos estudios en adultos han revelado
que la hiponatremia leve y asintomática se
asocia con efectos nocivos
consecuencias, es un factor de riesgo
independiente de mortalidad,62,63
y conduce a una mayor duración de la
hospitalización y aumentos en los
costos de hospitalización.64,65 Por lo
tanto, el subcomité cree que la
hiponatremia es un indicador
apropiado de daño potencial.
Hipernatremia
Una de las preocupaciones cuando se
proporciona un nivel más alto de sodio en
las FIV es el desarrollo de hipernatremia
(sodio sérico> 145 mEq / L). Esto se evaluó
en la revisión sistemática publicada más
recientemente.33 Esos autores identificaron
que no había evidencia de un mayor riesgo
de hipernatremia asociado con la
administración de líquidos isotónicos,
aunque se consideró que la calidad de la
evidencia era baja, principalmente debido
a la baja incidencia de hipernatremia en
los estudios incluidos. Para ser claros, no
hubo evidencia de ningún riesgo; el riesgo
no está claro a partir de los resultados del
metanálisis. La razón de riesgo estimada
de ese metanálisis fue de 1,24 (95%
IC, 0,65-2,38), extraído de 9 estudios con
937 pacientes, aunque 3 estudios no
tuvieron eventos y no contribuyeron a la
estimación. Los investigadores de 2
grandes estudios publicados desde el
metanálisis no encontraron evidencia de
un mayor riesgo de hipernatremia con las
FIV isotónicas. En el estudio de Friedman
et al,32 había 1 paciente en cada grupo
aleatorizado (norte = 110)
7
que desarrollaron hipernatremia, y en
el estudio de McNab et al,35 la
incidencia de hipernatremia fue del 4%
en el grupo de FIV isotónica y del 6%
en el grupo de FIV hipotónica, sin
diferencias significativas entre los 2
grupos (norte = 641 con datos para
análisis). Los datos disponibles entre el
metanálisis discutido anteriormente y
los grandes ECA posteriores no
pudieron usarse para demostrar un
mayor riesgo de hipernatremia
asociado con el uso de FIV isotónicas.
Acidosis
Se ha asociado una acidosis
metabólica hiperclorémica con
NaCl al 0,9% cuando se utiliza como líquido
de reanimación. Los investigadores de la
mayoría de los estudios revisados en esta
serie no evaluaron específicamente el
desarrollo de acidosis ni informaron sobre
ella como una complicación. Los
investigadores en 4 estudios en los que
participaron 496 pacientes evaluaron el
efecto de la composición de la FIV sobre el
estado ácido y / o básico,31,49,54,58 y la
mayoría no pudo demostrar que
NaCl al 0,9% dio lugar a acidosis. Dos estudios en
los que los investigadores compararon NaCl al
0,9% con NaCl al 0,45% en los que participaron
357 niños no encontraron ningún efecto sobre el
desarrollo de la acidosis según el cambio en el
carbono total.
dióxido (Tco2), una medida de plasma
bicarbonato, con una T bajaco2 siendo un
marcador sustituto de la acidosis en lugar
que un pH bajo.31,54 Los investigadores de un
estudio compararon la solución de Hartman, que
tiene una base equivalente al 0,45% de NaCl, en
la que participaron 79 pacientes y no
encontraron ningún efecto sobre el desarrollo de
acidosis basada en un cambio en Tco2.49
Investigadores en 1 estudio que involucra
60 pacientes compararon NaCl al 0,9% con
NaCl al 0,18% y demostraron una disminución
del pH de 7,36 a 7,32 en el grupo de NaCl al
0,9% en comparación con un aumento del pH
de 7,36 a 7,38 en el grupo de NaCl al 0,18% (
PAG =.01), pero
el efecto en Tco2 no se informó.58
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
8 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
Sobrecarga de fluido insuficiencia; pacientes neuroquirúrgicos; y
pacientes que toman medicamentos que se sabe
Los niños que reciben FIV tienen riesgo
que afectan el agua libre.
de acumulación de líquido que conduce a
excreción, como desmopresina. Faltan datos
un balance de líquidos positivo o
sobre la eficacia de los líquidos isotónicos para
sobrecarga de volumen. Una
prevenir la hiponatremia y las posibles
combinación de exceso de líquido y sodio
complicaciones relacionadas con los líquidos
puede aumentar sinérgicamente el
isotónicos en estos pacientes. Se necesitan más
volumen retenido, una condición que es
estudios en los que los investigadores evalúen el
exacerbado en niños con comorbilidades
manejo óptimo de los líquidos en estos grupos
crónicas (como disfunción cardíaca
de pacientes. Los pacientes con estados
sistólica [insuficiencia cardíaca congestiva
edematosos, como insuficiencia cardíaca
(ICC)], insuficiencia hepática cirrótica,
congestiva, cirrosis y síndrome nefrótico, tienen
enfermedad renal crónica y síndrome
una capacidad alterada para excretar tanto agua
hepatorrenal) y alteraciones metabólicas
libre como sodio y tienen riesgo de sobrecarga
(como hiperaldosteronismo y uso
de volumen e hiponatremia. Es probable que la
prolongado de esteroides). Los
administración de solución salina isotónica a las
investigadores en la literatura reciente,
tasas de mantenimiento típicas sea excesiva y
más notablemente en la población
exista un riesgo de sobrecarga de volumen, y las
críticamente enferma (adultos y niños),
FIV deben restringirse con una estrecha
han intentado delinear las asociaciones
vigilancia. Las enfermedades renales pueden
causales y de resultado con importantes
tener múltiples efectos sobre la homeostasis del
sodio y del agua; los pacientes con
acumulación positiva de líquido, denominada
glomerulonefritis pueden
"sobrecarga de líquido".66 En la población que no
participa en la UCI, los investigadores en solo un
puñado de estudios mencionan una asociación
reabsorben con avidez el sodio, mientras que
entre la tonicidad de los fluidos y la sobrecarga de
aquellos con tubulopatías pueden tener
volumen (o "aumento de peso").20,59,60 Choong y
pérdidas urinarias obligatorias de sodio. Los
col.20
pacientes con insuficiencia renal tienen una
informaron sobre "sobrehidratación"
incapacidad relativa para excretar agua libre
según lo estimado utilizando el aumento
debido a la reducción de la tasa de filtración
de peso total, sin encontrar diferencias
glomerular y, al mismo tiempo, no pueden
significativas entre la administración de
producir orina de máxima concentración. Los
FIV isotónica e hipotónica. En los
pacientes con insuficiencia suprarrenal
metaanálisis que abarcan 12 ECA
pueden tener
diferentes y más de 750 niños, no se
pérdida renal de sal y alteración de la
discute ni el peso ni el balance neto de
capacidad para excretar agua libre. Los
líquidos. Se está examinando cada vez más
pacientes con trastornos del SNC pueden
el manejo fluido en la población
tener múltiples afecciones que dificultan la
críticamente enferma.33 Para determinar
excreción de agua, incluido SIAD y pérdida
cualquier asociación en pacientes que no
de sal cerebral. Los pacientes que reciben
están críticamente enfermos, se requieren
ciertos medicamentos tienen un riesgo
más pruebas.
particularmente alto de desarrollar
hiponatremia, como desmopresina
Grupos específicos que pueden
administrada perioperatoriamente para la
tener un mayor riesgo de
enfermedad de Von Willebrand,
desarrollar hiponatremia
medicamentos antiepilépticos (como
Los investigadores en los ECA revisados para carbamazepina) y agentes
esta declaración excluyeron a muchos grupos de quimioterapéuticos (como ciclofosfamida
pacientes que tienen un riesgo particularmente intravenosa y vincristina). Las FIV isotónicas
alto de hiponatremia, como aquellos con pueden ser la composición líquida preferida
enfermedad cardíaca congénita o adquirida, para estos estados patológicos, pero se
enfermedad hepática, insuficiencia o disfunción necesita cuidado al dosificar la cantidad de
renal o suprarrenales. líquidos y cerrar
Se requiere la monitorización tanto del estado
del volumen como de los electrolitos.
Limitaciones
El subcomité
La recomendación de usar líquidos isotónicos
cuando se requieran FIV de mantenimiento no
significa que no haya indicaciones para
administrar líquidos hipotónicos o que los
líquidos isotónicos sean seguros en todos los
pacientes. Los pacientes con defectos
importantes de concentración renal, como
diabetes insípida nefrogénica, podrían desarrollar
hipernatremia si se les administran líquidos
isotónicos. Los pacientes con diarrea voluminosa
o quemaduras graves pueden requerir un líquido
hipotónico para mantenerse al día con las
pérdidas continuas de agua libre. También se
pueden necesitar líquidos hipotónicos para
corregir la hipernatremia. Sin embargo, para la
gran mayoría de los pacientes, los líquidos
isotónicos son la FIV de mantenimiento más
apropiada y son los que tienen menos
probabilidades de provocar un trastorno del
sodio sérico.
CONCLUSIONES
Durante los últimos 60 años, la prescripción
de FIV de mantenimiento para bebés y niños
ha sido un líquido hipotónico. Estas
recomendaciones se hicieron sobre bases
teóricas y no se basaron en ensayos clínicos. A
pesar de este dogma aceptado, durante la
última década y más, ha habido informes
cada vez mayores del efecto deletéreo de la
hiponatremia en el entorno de cuidados
agudos con el uso de las soluciones de
mantenimiento hipotónicas predominantes.
Utilizando un enfoque basado en la evidencia,
se brindan recomendaciones para la
composición óptima de sodio de las FIV de
mantenimiento para prevenir la hiponatremia
y el deterioro neurológico agudo o
permanente relacionado con ella. No se hacen
recomendaciones con respecto al uso de una
solución cristaloide tamponada isotónica
frente a la solución salina, la tasa óptima de
fluidoterapia o la necesidad de proporcionar
potasio en los líquidos de mantenimiento. los
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018
El uso de esta guía diferencia la
aplicabilidad a 2 subgrupos de niños:
(1) La guía se aplica a pacientes
médicos quirúrgicos (posoperatorios)
en un entorno de cuidados críticos y en
la sala de hospitalización general. (2) La
guía no se aplica a pacientes con
trastornos neuroquirúrgicos,
enfermedad cardíaca congénita o
adquirida, enfermedad hepática,
cáncer, disfunción renal, diabetes
insípida, diarrea acuosa voluminosa o
quemaduras graves; recién nacidos
menores de 28 días o en la UCIN; o
adolescentes mayores de 18 años (Fig.
5 complementaria).
Esta guía está destinada a ser utilizada
principalmente por médicos que brindan
cuidados intensivos a niños y adolescentes
que requieren FIV de mantenimiento. Puede
ser de interés para los padres y pagadores,
pero no está destinado a ser utilizado para
reembolsos o para determinar la cobertura
del seguro. Esta guía no pretende ser la
única fuente de orientación en el uso de FIV
de mantenimiento, sino que tiene como
objetivo ayudar a los médicos
proporcionando un marco para la toma de
decisiones clínicas.
La declaración de acción clave es la
siguiente:
1A: La AAP recomienda que los
pacientes de 28 días a 18 años de
edad que requieran FIV de
mantenimiento reciban soluciones
isotónicas con KCl y dextrosa
adecuados porque disminuyen
significativamente el riesgo de
desarrollar hiponatremia (calidad de
la evidencia: A;
fuerza de la recomendación:
fuerte).
LABORATORIO BIOQUÍMICO
VIGILANCIA
Aunque la frecuencia de la monitorización
de laboratorio bioquímico no se abordó
específicamente en los 17 ECA incluidos en
el metaanálisis, los investigadores de la
mayoría de los estudios obtuvieron valores
seriados de sodio plasmático, con la primera
el sodio se mide entre 6 horas y 12 horas. La
incidencia de hiponatremia en pacientes que
recibieron líquidos isotónicos osciló entre el
0% y el 23%, mientras que la de los líquidos
hipotónicos osciló entre el 5% y el 100%. Esta
gran variabilidad probablemente estuvo
relacionada con los diferentes diseños de
estudio. Muchos pacientes que fueron
hospitalizados y recibieron FIV isotónicos
estarán en riesgo de hiponatremia si reciben
medicamentos intravenosos que contienen
agua gratis o consumen
agua libre adicional por vía enteral. Por
estas razones, los médicos deben ser
conscientes de que incluso los pacientes
que reciben FIV de mantenimiento
isotónico tienen un riesgo suficiente de
desarrollar hiponatremia. Si se descubre
una anomalía electrolítica, esto podría
proporcionar información útil para ajustar
la fluidoterapia de mantenimiento. Si los
pacientes que reciben FIV de
mantenimiento isotónico desarrollan
hiponatremia, deben ser evaluados para
determinar si están recibiendo otras
fuentes de agua libre o si pueden tener
SIAD y / o insuficiencia suprarrenal. Si se
desarrolla hipernatremia (sodio
plasmático> 144 mEq / L), los pacientes
deben ser evaluados para
disfunción o pérdidas extrarrenales de agua
libre.
En pacientes con alto riesgo de desarrollar
anomalías electrolíticas, como los que se han
sometido a una cirugía mayor, los que están
en la UCI o aquellos con grandes pérdidas
gastrointestinales o que reciben diuréticos,
puede ser necesaria una monitorización de
laboratorio frecuente. Si los síntomas
neurológicos que podrían ser compatibles con
Si hay encefalopatía hiponatrémica,
como náuseas, vómitos, dolor de
cabeza, confusión o letargo
inexplicables, se deben medir los
electrolitos.
PREGUNTAS FUTURAS SOBRE MEJORA DE
LA CALIDAD
Las preguntas futuras son las siguientes:
1. ¿Con qué frecuencia es anormal la
concentración de sodio plasmático?
9
 ¿Es esta anomalía clínicamente SUBCOMITÉ DE TERAPIA DE PERSONAL

significativa? FLUIDOS Y ELECTROLITOS Kymika Okechukwu, MPA - Gerente sénior,

Leonard G. Feld, MD, PhD, MMM, FAAP - Presidente, iniciativas de medicina basada en evidencia
2. ¿El uso generalizado de FIV de mantenimiento
Nefrología Pediátrica
isotónico en el entorno de cuidados agudos
Daniel R. Neuspiel, MD, MPH, FAAP -
reducirá o eliminará significativamente los Epidemiólogo pediátrico
eventos neurológicos relacionados con la Byron Alexander Foster, MD, MPH, FAAP -
ABREVIATURAS
hiponatremia y la hiponatremia? Hospitalista pediátrico
Matthew D. Garber, MD, FHM, FAAP - Hospitalista AAP: Academia Estadounidense de
pediátrico; Científico de implementación Pediatría
3. ¿El uso generalizado de solución salina al Michael G. Leu, MD, MS, MHS, FAAP - Asociación para la
ADH: hormona antidiurética AVP:
implementación de políticas
0,9% para las FIV de mantenimiento en el
Rajit K. Basu, MD, MS, FCCM - Sociedad de Medicina de
arginina vasopresina ICC:
entorno de cuidados agudos aumentará la
Cuidados Intensivos, Sección Pediátrica insuficiencia cardíaca congestiva
acidosis metabólica clínicamente Kelly Austin, MD, MS, FAAP, FACS - Asociación IC: intervalo de confianza
significativa? Americana de Cirugía Pediátrica SNC: sistema nervioso central
Edward E. Conway, Jr, MD, MS, FAAP - Cuidados
4. ¿Son las soluciones isotónicas balanceadas IV: intravenoso
intensivos pediátricos
superiores a la solución salina al 0,9% para la FIV James J. Fehr, MD, FAAP - Sociedad de Anestesia
FIV: líquido intravenoso
de mantenimiento en el entorno de cuidados Pediátrica kcal: kilocaloría
agudos? Clare Hawkins, MD - Academia Estadounidense de Médicos KCl: cloruro de potasio
de Familia MH: Mantel-Haenzel
5. ¿Con qué frecuencia deben los Ron L. Kaplan, MD, FAAP - Medicina de emergencia
NaCl: cloruro de sodio
médicos controlar el sodio sérico? pediátrica
Echo V. Rowe, MD, FAAP - Medicina del dolor y
ECA: ensayo controlado aleatorizado
concentraciones cuando un paciente está
anestesiología pediátrica SIAD: síndrome de inapropiada
recibiendo FIV de mantenimiento y para
Muhammad Waseem, MD, MS, FAAP, FACEP - antidiuresis
pacientes que tienen un alto riesgo de Colegio Americano de Médicos de Emergencia Tco2: dióxido de carbono total
anomalías en el sodio? Michael L. Moritz, MD, FAAP - Nefrología pediátrica

Todas las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría vencen automáticamente 5 años después de su publicación, a menos que se reafirmen, revisen o retiren en ese momento o antes.

DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-3083

Dirigir correspondencia a Leonard G. Feld, MD, PhD, MMM, FAAP. Correo electrónico: feldllc@gmail.com

PEDIATRÍA (números ISSN: impresos, 0031-4005; en línea, 1098-4275).

Derechos de autor © 2018 por la Academia Estadounidense de Pediatría

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN FINANCIERA: Los autores han indicado que no tienen ninguna relación financiera relevante para revelar este artículo.

FONDOS: Sin financiación externa.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES: Los autores han indicado que no tienen ningún conflicto de intereses potencial que revelar.

REFERENCIAS

1. Chawla G, Drummond GB. Cobertura de libros de en Corea. Coreano J Pediatr. 8. Jackson J, Bolte RG. Riesgos de la
texto de un tema común: el manejo de líquidos de 2013; 56 (7): 282–285 administración intravenosa de líquidos
los pacientes después de la cirugía. hipotónicos para pacientes pediátricos en
5. Goldstein SL. Manejo de líquidos en la
Med Educ. 2008; 42 (6): 613–618 urgencias y entornos prehospitalarios:
insuficiencia renal aguda.J Med de cuidados
quitemos el mango de la bomba.Soy J
2. Davies P, Hall T, Ali T, Lakhoo K. Prescripciones intensivos. 2014; 29 (4): 183–189
Emerg Med. 2000; 18 (3): 269–270
de fluidos posoperatorios intravenosos para
6. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, et
niños: una encuesta de la práctica. BMC Surg. 9. Wang J, Xu E, Xiao Y. Fluidos intravenosos de
al; Grupo de Investigadores ADQI XII.
2008; 8: 10 mantenimiento isotónicos versus hipotónicos
Cuatro fases de la fluidoterapia
en niños hospitalizados: un metanálisis.
3. Freeman MA, Ayus JC, Moritz ML. intravenosa: un modelo conceptual.
Pediatría. 2014; 133 (1): 105–113
Mantenimiento de las prácticas de Hno. J Anaesth. 2014; 113 (5):
prescripción de líquidos intravenosos entre 740–747 10. Moritz ML, Ayus JC. Mantenimiento de

los residentes de pediatría.Acta Paediatr. fluidos intravenosos en forma aguda

7. McDermid RC, Raghunathan K,
2012; 101 (10): e465 – e468 pacientes enfermos. N Engl J Med
Romanovsky A, Shaw AD, Bagshaw SM.
. 2015; 373 (14): 1350–1360
4. Lee JM, Jung Y, Lee SE, et al. Prácticas de Controversias en fluidoterapia: tipo,
prescripción de líquidos intravenosos entre dosis y toxicidad.World J Crit Care Med. 11. Carandang F, Anglemyer A, Longhurst
los residentes de pediatría 2014; 3 (1): 24–33 CA, et al. Asociación entre

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021

10 DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
 tonicidad de los líquidos de mantenimiento e
hiponatremia adquirida en el hospital.
J Pediatr. 2013; 163 (6): 1646–1651
12. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE.
Incidencia y prevalencia de
hiponatremia.Soy J Med. 2006; 119 (7,
suplemento 1): S30 – S35
13. Moritz ML, Ayus JC. Trastornos del
metabolismo del agua en niños:
hiponatremia e hipernatremia.Pediatr
Rev. 2002; 23 (11): 371–380
14. Gerigk M, Gnehm HE, Rascher W.
Arginina vasopresina y renina en niños
con enfermedades agudas: implicación
para la fluidoterapia. Acta Paediatr.
1996; 85 (5): 550–553
15. Judd BA, Haycock GB, Dalton RN,
Chantler C. Hormona antidiurética
después de una cirugía en niños. Acta
Paediatr Scand. 1990; 79 (4): 461–466
16. Holliday MA, Segar WE. La necesidad de
mantenimiento de agua en la
fluidoterapia parenteral.Pediatría. 1957;
19 (5): 823–832
17. Talbot FB. Estándares de metabolismo basal
para niños.Soy J Dis Child. 1938; 55 (3): 455–
459
18. Hatherill M. Frotar sal en la herida.
Arch Dis Child. 2004; 89 (5): 414–418
19. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin
ML, Bohn D. Hiponatremia aguda relacionada
con la administración de líquidos por vía
intravenosa en niños hospitalizados: un estudio
observacional. Pediatría. 2004; 113 (5): 1279–
1284
20. Choong K, Arora S, Cheng J y col. Líquidos de
mantenimiento hipotónicos versus isotónicos
después de la cirugía para niños: un ensayo
controlado aleatorio.Pediatría. 2011; 128 (5):
857–866
21. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL.
Hiponatremia y muerte o daño cerebral
permanente en niños sanos.BMJ. 1992;
304 (6836): 1218–1222
22. Moritz ML, Ayus JC. Prevención de
complicaciones neurológicas por
disnatremias en niños.Pediatr
Nephrol. 2005; 20 (12): 1687–1700
23. Halberthal M, Halperin ML, Bohn
D. Lección de la semana: hiponatremia
aguda en niños ingresados en el
hospital: análisis retrospectivo de los
factores que contribuyen a su
desarrollo y resolución. BMJ.
2001; 322 (7289): 780–782
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
PEDIATRÍA Volumen 142, número 6, diciembre de 2018
24. Moritz ML, Ayus JC. Prevención de la hiponatremia
adquirida en el hospital: un caso para el uso de
solución salina isotónica.
Pediatría. 2003; 111 (2): 227–230
25. ISMP. Alerta de seguridad de medicamentos. Las
soluciones simples de D5W o solución salina
hipotónica posoperatoria pueden provocar
hiponatremia y muerte en niños sanos.
Disponible en: ismp.org. Consultado el
14 de agosto de 2009.
26. ISMP Canadá. Hiponatremia aguda
adquirida en el hospital: dos informes de
muertes pediátricas.ISMP Canadá Saf Bul.
2009; 9 (7). Disponible en: http: //www.ismp-
canada. org / download / safetyBulletins /
ISMPCSB2009-7-HospitalAcquiredA
cuteHyponatremia.pdf. Consultado en julio
26, 2018
27. Agencia Nacional de Seguridad del
Paciente. Reducir el riesgo de
hiponatremia al administrar infusiones
intravenosas a niños. 2007. Disponible
en: www.npsa.nhs.uk/health/alerts.
Consultado el 6 de julio de 2018.
28. Drysdale SB, Coulson T, Cronin N y col. El
impacto de la alerta de líquidos intravenosos
de la Agencia Nacional de Seguridad del
Paciente sobre la hiponatremia iatrogénica en
niños.Eur J Pediatr. 2010; 169 (7): 813–817
29. Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. La
fluidoterapia para niños: hechos, modas
y preguntas.Arch Dis Child. 2007; 92 (6):
546–550
30. McNab S. Fluidos intravenosos isotónicos
frente a hipotónicos para niños
hospitalizados. JAMA. 2015; 314 (7): 720–721
31. Almeida HI, Mascarenhas MI, Loureiro HC, et
al. El efecto de NaCl al 0,9% y NaCl al 0,45%
sobre el equilibrio de sodio, cloruro y ácido-
base en una población de UCIP.
J Pediatr (Río J). 2015; 91 (5): 499–505
32. Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, Geary DF,
Sklansky DJ, Freedman SB. Comparación de
líquidos de mantenimiento intravenosos
isotónicos e hipotónicos: un ensayo clínico
aleatorizado.JAMA Pediatr. 2015; 169 (5):
445–451
33. McNab S, Ware RS, Neville KA, et al. Soluciones
isotónicas versus hipotónicas para la
administración de líquidos intravenosos de
mantenimiento en niños.Syst Rev de la base de
datos Cochrane. 2014; (12): CD009457
34. Centro Nacional de Directrices Clínicas (Reino Unido).
Líquidos intravenosos en niños: terapia de
líquidos intravenosos en niños y jóvenes
en el hospital. Londres, Reino Unido:
Centro Nacional de Guías Clínicas;
2015. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih. gov /
pubmed / 26741016. Consultado en julio
6, 2018
35. McNab S, Duke T, South M, et al. 140 mmol / L
de sodio versus 77 mmol / L de sodio en la
fluidoterapia intravenosa de mantenimiento
para niños en el hospital (PIMS): un ensayo
doble ciego controlado aleatorizado.Lanceta.
2015; 385 (9974): 1190–1197. Publicado en
línea el 1 de diciembre de 2014
36. Siegel NJ, ed. Líquidos, electrolitos y ácido-
base. En:Pediatría de Rudolph. 21ª ed.
Nueva York, NY: McGraw Hill; 2003: 1653–
1655
37. Greenbaum LA, ed. Fisiopatología de los
fluidos corporales y fluidoterapia. En:
Libro de texto de pediatría de Nelson. 17ª
ed. Filadelfia, PA: WB Saunders; 2004:
242–245
38. Powers KS. Deshidratación: reconocimiento
y manejo isonatremia, hiponatremia e
hipernatremia.Pediatr Rev. 2015; 36 (7):
274–283; cuestionario 284–285
39. Foster BA, Tom D, Hill V. Fluidos hipotónicos
versus isotónicos en niños hospitalizados: una
revisión sistemática y un metanálisis.
J Pediatr. 2014; 165 (1): 163–169.e2
40. Padua AP, Macaraya JR, Dans LF,
Anacleto FE Jr. Solución salina
isotónica versus hipotónica para
terapia de mantenimiento con fluidos intravenosos
en niños: una revisión sistemática.
Pediatr Nephrol. 2015; 30 (7): 1163–1172
41. Yang G, Jiang W, Wang X, Liu W. La eficacia
del líquido de mantenimiento
intravenoso isotónico e hipotónico para
pacientes pediátricos: un metanálisis de
ensayos controlados aleatorios. Pediatr
Emerg Care. 2015; 31 (2): 122–126
42. Choong K, Kho ME, Menon K, Bohn
D. Solución salina hipotónica versus
isotónica en niños hospitalizados: una
revisión sistemática. Arch Dis Child.
2006; 91 (10): 828–835
43. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Guías de
uso de la literatura médica. II. Cómo
utilizar un artículo sobre terapia o
prevención. A. ¿Son los resultados
del estudio válido? Grupo de Trabajo de
Medicina Basada en Evidencia.JAMA.
1993; 270 (21): 2598–2601
44. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Guías
de uso de la literatura médica. II.
11
 Cómo utilizar un artículo sobre terapia o
prevención. B. ¿Cuáles fueron los
resultados? ¿Me ayudarán a cuidar a mis
pacientes? Grupo de Trabajo de Medicina
Basada en Evidencia.JAMA. 1994; 271 (1):
59–63
45. Higgins JP, Green S, eds. Manual Cochrane
para revisiones sistemáticas de
intervenciones. Versión 5.1.0. Actualizado en
marzo de 2011. Londres, Reino Unido: The
Cochrane Collaboration; 2011. Disponible en:
http: // handbook-5-1. cochrane.org/.
Consultado el 6 de julio de 2018.
46. Comité Directivo de Mejora y Gestión de la
Calidad de la Academia Estadounidense de
Pediatría. Clasificación de
recomendaciones para guías de práctica
clínica.Pediatría. 2004; 114 (3): 874–877
47. Bridge-Wiz. Evaluación de la calidad de la pauta.
Disponible en: http://gem.med.yale.edu/
BRIDGE-Wiz / BridgeWiz_2.1_AAP.zip.
Consultado el 12 de abril de 2016.
48. Brazel PW, McPhee IB. Secreción inadecuada
de hormona antidiurética en pacientes con
escoliosis posoperatoria: el papel del
manejo de líquidos.Columna vertebral.
1996; 21 (6): 724–727
49. Coulthard MG, Long DA, Ullman AJ, Ware RS.
Un ensayo controlado aleatorio de la solución
de Hartmann versus la mitad de la solución
salina normal en pacientes pediátricos
posoperatorios de instrumentación espinal y
craneotomía.Arch Dis Child. 2012; 97 (6): 491–
496
50. Jorro Barón FA, Meregalli CN, Rombola VA, et al.
Líquidos de mantenimiento hipotónicos versus
isotónicos en pacientes críticos
pacientes pediátricos: un ensayo
controlado aleatorio [en inglés y
español]. Arch Argent Pediatr. 2013;
111 (4): 281–287
51. Flores Robles CM, Cuello GarcIuna CA. Un ensayo
prospectivo que compara los líquidos de
mantenimiento isotónicos con hipotónicos para
la prevención de la hiponatremia adquirida en el
hospital.Paediatr Int Child Health. 2016; 36 (3):
168–174
Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021
12
52. Kannan L, Lodha R, Vivekanandhan
S, Bagga A, Kabra SK, Kabra M. Régimen
de fluidos intravenosos e hiponatremia
entre niños: un ensayo controlado
aleatorio. Pediatr Nephrol. 2010; 25 (11):
2303–2309
53. Montanorteana PA, Modesto i Alapont
V, Ocón AP, López PO, López Prats JL, Toledo
Parrenorteo JD. El uso de líquido isotónico
como terapia de mantenimiento previene la
hiponatremia iatrogénica en pediatría: un
estudio abierto controlado, aleatorizado.
Pediatr Crit Care Med. 2008; 9 (6): 589–597
54. Neville KA, Sandeman DJ, Rubinstein
A, et al. Prevención de la hiponatremia durante la
administración de mantenimiento de líquidos por
vía intravenosa: un estudio prospectivo
aleatorizado del tipo de líquido frente a la tasa de
líquido.J Pediatr. 2010; 156 (2): 313–
319.e1 – e2
55. Ramanathan S, Kumar P, Mishra K, Dutta
AK. Líquidos de mantenimiento
parenterales isotónicos versus
hipotónicos en neumonía muy grave.
Indian J Pediatr. 2016; 83 (1): 27–32
56. Rey C, Los-Arcos M, Hernandez A, S
anchez A, DIaz JJ, López-Herce
J. Fluidos de mantenimiento hipotónicos
versus isotónicos en niños críticamente
enfermos: un estudio multicéntrico
prospectivo aleatorizado. Acta Paediatr.
2011; 100 (8): 1138–1143
57. Saba TG, Fairbairn J, Houghton F, Laforte
D, Foster BJ. Un ensayo controlado
aleatorio de líquidos intravenosos de
mantenimiento isotónicos versus
hipotónicos en niños hospitalizados.
BMC Pediatr. 2011; 11:82
58. Shamim A, Afzal K, Ali SM. Seguridad y eficacia de la
solución salina isotónica (0,9%) frente a la
hipotónica (0,18%) como mantenimiento
líquidos intravenosos en niños: un
ensayo controlado aleatorio. Pediatra
indio. 2014; 51 (12): 969–974
59. Yung M, Keeley S. Ensayo controlado
aleatorio de administración intravenosa
fluidos de mantenimiento. J Paediatr Child
Health. 2009; 45 (1–2): 9–14
60. Valadao MC S, Piva JP, Santana JC, García
PC. Comparación de dos soluciones de
electrolitos de mantenimiento en niños
en el período posoperatorio de
apendicectomía: un ensayo controlado
aleatorizado.J Pediatr (Río J). 2015; 91 (5):
428–434
61. Duke T, Kinney S, Waters K.
Hiponatremia y convulsiones en
pacientes oncológicos asociados
con fluidos intravenosos
hipotónicos. J Paediatr Child Health
. 2005; 41 (12): 685–686
62. Gankam-Kengne F, Ayers C, Khera
A, de Lemos J, Maalouf NM. La
hiponatremia leve se asocia con un
mayor riesgo de muerte en un
entorno ambulatorio.Riñón Int.
2013; 83 (4): 700–706
63. Holland-Bill L, Christiansen CF, Heide-Jørgensen
U, et al. Hiponatremia y riesgo de mortalidad:
un estudio de cohorte danés de 279508
pacientes hospitalizados de forma aguda.
Eur J Endocrinol. 2015; 173 (1): 71–81
64. Amin A, Deitelzweig S, Christian R, et al.
Evaluación de la carga de recursos
sanitarios incrementales y readmisión
tasas asociadas con pacientes
hiponatremicos hospitalizados en los EE. UU.
J Hosp Med. 2012; 7 (8): 634–639
65. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. La
carga económica de la hiponatremia:
revisión sistemática y metanálisis.
Soy J Med. 2016; 129 (8): 823–835.e4
66. Alobaidi R, Morgan C, Basu RK, et al.
Asociaciones entre el equilibrio de líquidos y
los resultados en niños críticamente enfermos:
un protocolo para una revisión sistemática y
un metanálisis.¿Puede J Kidney Health Dis.
2017; 4: 2054358117692560
67. Pemde HK, Dutta AK, Sodani R, Mishra
K. El líquido de mantenimiento intravenoso
isotónico reduce la hiponatremia adquirida
en el hospital en niños pequeños con
infecciones del sistema nervioso central.
Indian J Pediatr. 2015; 82 (1): 13–18
DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA
 Guía de práctica clínica: mantenimiento de líquidos intravenosos en niños
Leonard G. Feld, Daniel R. Neuspiel, Byron A. Foster, Michael G. Leu, Matthew D.
Garber, Kelly Austin, Rajit K. Basu, Edward E. Conway Jr, James J. Fehr, Clare
Hawkins, Ron L. Kaplan, Echo V. Rowe, Muhammad Waseem, Michael L. Moritz
y SUBCOMITÉ DE TERAPIA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Pediatría 2018; 142;
DOI: 10.1542 / peds.2018-3083 publicado originalmente en línea el 26 de noviembre de 2018;

Información actualizada & incluyendo figuras de alta resolución, se pueden encontrar en:
Servicios http://pediatrics.aappublications.org/content/142/6/e20183083

Referencias Este artículo cita 59 artículos, 15 de los cuales puede acceder de forma gratuita en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/142/6/e20183083#BIBL

Colecciones de subespecialidades
Este artículo, junto con otros sobre temas similares, aparece en las
siguientes colecciones:
Subcomité de Terapia de Fluidos y Electrolitos
http://www.aappublications.org/cgi/collection/subcommittee_on_flui
d_and_electrolyte_therapy
Administración / Gestión de la práctica
http://www.aappublications.org/cgi/collection/administration:practice
_management_sub
Estándar de cuidado
http://www.aappublications.org/cgi/collection/standard_of_care_sub
Evidencia basada en medicina
http://www.aappublications.org/cgi/collection/evidence-based_medic
ine_sub

Permisos y licencias La información sobre la reproducción de este artículo en partes (figuras, tablas) o en su
totalidad se puede encontrar en línea en:
http://www.aappublications.org/site/misc/Permissions.xhtml

Reimpresiones Puede encontrar información sobre cómo solicitar reimpresiones en línea:

http://www.aappublications.org/site/misc/reprints.xhtml

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021

 Guía de práctica clínica: mantenimiento de líquidos intravenosos en niños
Leonard G. Feld, Daniel R. Neuspiel, Byron A. Foster, Michael G. Leu, Matthew D.
Garber, Kelly Austin, Rajit K. Basu, Edward E. Conway Jr, James J. Fehr, Clare
Hawkins, Ron L. Kaplan, Echo V. Rowe, Muhammad Waseem, Michael L. Moritz
y SUBCOMITÉ DE TERAPIA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
Pediatría 2018; 142;
DOI: 10.1542 / peds.2018-3083 publicado originalmente en línea el 26 de noviembre de 2018;

La versión en línea de este artículo, junto con información y servicios actualizados, es

ubicado en la World Wide Web en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/142/6/e20183083

Suplemento de datos en:

http://pediatrics.aappublications.org/content/suppl/2018/11/19/peds.2018-3083.DCSupplemental
http://pediatrics.aappublications.org/content/suppl/2018/12/03/peds.2018-3083.DC1

Pediatrics es la revista oficial de la Academia Estadounidense de Pediatría. Una publicación mensual, se ha

publicado continuamente desde 1948. Pediatrics es propiedad, está publicada y es una marca registrada de la
Academia Estadounidense de Pediatría, 345 Park Avenue, Itasca, Illinois, 60143. Copyright © 2018 de la
Academia Estadounidense de Pediatría. Reservados todos los derechos. ISSN impreso: 1073-0397.

Descargado de www.aappublications.org/news por invitado el 22 de agosto de 2021