HC GJ

DR CILLIANI AGUIRRE ORLANDO
SEGUNDA ROTACIÓN
CAMA 142
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
MEDICINA II
TEMA: HISTORIA CLINICA
INTEGRANTES:
 CUEVA TORRES, ANA MARÍA
 LOZANO HONORIO, VANESA CECILIA
DOCTOR:
● DR. CILLIANI AGUIRRE, ORLANDO
FECHA: 15 DE MAYO DEL 2018
CUEVA TORRES, ANA MARÍA

LOZANO HONORIO, VANESA CECILIA
SEGUNDA ROTACIÓN
CAMA 142
HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY
Fecha de entrevista: 11/05/2018
Tipo de anamnesis: Directa
Hora: 8:00am
Confiable
 ANAMNESIS
1.- Filiación:
 Nombres y apellidos : GGJP
 Edad : 54 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestizo
 Religión : Católica
 Estado civil : Casada
 Grado de instrucción : Superior Completa (Docente)
 Ocupación : Docente (Retirada)
 Fecha y Lugar de nacimiento: 26/01/1964 - Porvenir-Trujillo

 Procedencia : Porvenir - Trujillo
 Domicilio : Av. Sanchez Carrión #1270-Porvenir
 Persona Responsable : Hija de paciente
 Fecha de ingreso a Hospitalización: 9/05/2018- 3:00 pm
CUEVA TORRES, ANA MARÍA

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 2.-PERFIL DEL PACIENTE:

 DATOS BIOGRÁFICOS:
Paciente nacida de parto eutócico, nació a los 9 meses sin ninguna

complicación, atendida por partera. Refiere que tuvo una infancia tranquila
en compañía de sus padres y hermanos (ella es la 1era de 4 hermanos) a
pesar de las dificultades económicas que pasaban en dicho momento. S
padre era comerciante de telas y su madre era ama de casa. Refiere que
en Trujillo estudio su primaria y secundaria en un colegio cerca a su casa,
llevando una buena relación con sus compañeros y sus profesores. Relata
que aproximadamente a los 17 años tuvo su primer hijo posteriormente se
casó a los 22 años con el cual tiene 4 hijos (1 mujer y 3 hombres). Se
considera fielmente católica, iba casi todos los domingos a la iglesia.
Cuenta que desde el diagnóstico de su enfermedad de Artritis Reumatoide
hace 8 años cambió su vida por completo, ya que la limitó bastante sus
actividades diarias.
 MODO DE VIDA ACTUAL:
Paciente refiere que actualmente vive con su esposo, su hija e hijo, en un
departamento en el 2do piso, que consta de 7 habitaciones: 3 dormitorios, 1
baño, 1 sala, 1 comedor, 1 patio; con buena iluminación y buena
ventilación; tiene 1 perro de mascota, los cuales cuentan con todas sus
vacunas. Cuenta con todos los servicios básicos de luz, agua, desagüe,
recojo de la basura diariamente. Sus actividades recreativas y sociales son
reunirse con sus compañeras de la iglesia 2 veces por semana. Refiere que
sus hábitos alimenticios constan de:
Desayuno: 1 taza de avena o café (157 Kcal) con 2 panes de mermelada
(2x69 Kcal + 2x15 Kcal) generalmente, siendo 325 Kcal consumidos en el
desayuno.
• Almuerzo: 1 plato de sopa de pollo (75 Kcal), menestras (100g-
42Kcal), arroz (1/2 taza – 108 Kcal), pollo (150gr – 300 Kcal) generalmente,
siendo 525 Kcal consumidos en el almuerzo
CUEVA TORRES, ANA MARIA
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• Cena: 1 taza de avena con 1 pan (157 Kcal + 69 Kcal), siendo 226
Kcal consumidos en la cena.
1687.6 la cantidad de Kcal necesarias al día. Pero la paciente consume en
total 1476 Kcal
En un día rutinario: Se despierta a las 6:00 am, realiza su aseo personal y realiza
el desayuno para su hijo que está en el colegio y también para su hija y esposo,
luego continua con sus quehaceres del hogar, reposa mirando televisión y luego
va a ver sus plantas en su jardín. Realiza el almuerzo a las 12:30 pm, luego
espera a su hijo para almozar juntos hasta que llegan su esposo e hija, a veces
salen a pasear y luego a las 8pm prepara la cena, luego mira televisión y va a
dormir a las 10pm aproximadamente.
3.-Molestia principal:
Rigidez de articulaciones
Poliartralgias
Tratamiento biológico 1° dosis
4.- Enfermedad actual:
TE: 54 años FI: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente diagnosticada hace 30 años de Artritis Reumatoide en tratamiento

irregular con METROTEXATE Y PREDNISONA, luego en el 2015 estuvo con
INFLIXIMAB hasta el 2016 le colocaban una dosis mensual,
39a.a.e: Paciente refiere que antes de su ultimo embarazo tres años antes, había
experimentado dolor y rigidez de manos, pero éstos con el tiempo desparecieron.
Tras el nacimiento de su último hijo, la paciente refiere una mayor intensidad de
los síntomas que empezó con dolor de manos de predominio matutino, dolor de
espalda de intensidad leve 3/10, no asociado a otros síntomas. Por lo cual acudía
a farmacia y compraba analgésicos (no recuerda nombres) que remitían el dolor.
Los cuales tomaba por muchos años siempre que le empezaban los síntomas.

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8a.a.e: Refiere astenia dolor, enrojecimiento e hinchazón articular de manos de
intensidad 6/10, presentaba rigidez matutina de manos:muñeca, dedos de manos
y de pies por lo que es muy difícil levantarse de la cama con una duración de mas
de 1 hora, dolores en espalda, cadera y rodilla derecha que no remitían con los
analgésicos que consumía. Además 10 días después de ese episodio el dolor en
rodilla era intenso de 7/10, presentaba frialdad, y rigidez generalizada que le
imposibilitaba moverse, por lo cual su familia y ella deciden acudir por consultorio
externo al Hospital Victor Lazarte Echegaray, donde le dan tratamiento analgésico
(no recuerda nombre) y le solicitan análisis respectivos.
7a. 9m.a.e: Refiere que acude por resultados de análisis y le diagnostican Artritis
Reumatoide por criterios de compromiso articular (pequeñas articulaciones +
grandes articulaciones = >10) + criterio inmunológico (FR+) y Reactante de fase
Aguda elevado (VSG). Le dan tratamiento con Metrotexate y Metil-prednisolona.
Con lo cual mejoró su estado de salud, remitiendo los síntomas y las molestias.
1a.a.e: Empieza a notar avance de la enfermedad, deformación en manos, y

aparecen los síntomas antes mencionados, por lo que en su control el médico le
solicita que la evaluará en un tiempo para el posterior cambio del medicamento a
uno biológico.
1d.a.e: Refiere que ingresa a hospitalización del Hospital Victor Lazarte

Echegaray, por motivo de primera de dosis de Rituximab, para lo cual la están
preparando.
Al día de la Entrevista: Paciente refiere poliartralgias de leve intensidad 2/10que

se exacerban al movimiento, rigidez de articulaciones. A la espera de la
administración del medicamento.
Funciones biológicas:
 Apetito : Hiporexia.
 Sed : Conservado.
 Deposiciones: Conservado (1 – 2 veces al día).

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 Diuresis : Conservada (4 – 5 veces al día, 3 veces en la noche).
 Peso : Conservado.
 Sueño : Conservado (8 horas)
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hospitalizaciones previas:
 Hemorragia Digestiva Alta (2012)

Vacunas: completas
Accidentes y secuelas:
 Fracturas Costales (2011)

 Fracturas vertebrales (2015)
Intervenciones quirúrgicas:
 Toncilectomía (1980)
 Histerectomía por prolapso y mioma uterino benigno (1990)
 Apendiceptomía (1990)
Transfusiones de sangre: Niega.
Última Rx de Tórax: 2015 por fracturas costales.
Ultimo control oftalmológico: No refiere.
Alergias a medicamentos: Niega,
Medicinas de consumo:
 Losartan 10 mg c/12h
 Medrol(metilprednisolona)
 Metrotexate
 Omepreazol 20 mg
 Alprazolam
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuela: Artropatía de Charcot, “dolores articulares”

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REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: Niega Fatiga, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, hiporexia, diaforesis,

variaciones de la sed.
Piel y Anexos: Niega Erupciones, variación en la temperatura, prurito, petequias,

seborrea, sequedad de la piel. Refiere equimosis y sequedad de piel.
Sistema piloso: niega caída, sequedad, fragilidad, niega hipertricosis.
Uñas: Niega fragilidad, deformación.
Sistema linfático: Niega Hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,

supuración. Refiere inflamación.
Celular subcutáneo: Niega Edema.
Cabeza: Niega Cefalea, traumatismos.
Ojos: Niega diplopía, escotomas, enrojecimiento, inflamación. Refiere

disminución de la visión, uso de lentes para leer y uso de lágrimas
artificiales.
Oídos: Niega dolor, secreciones. Refiere hipoacusia bilateral.
Nariz: Niega epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos. Refiere disminución de

la olfacción.
Boca: Niega dolor, infección, úlceras, niega mal estado de la encía, niega mal
estado de la lengua. Refiere dientes incompletos.
Faringe-laringe: Niega dolor, estridor laríngeo, trastorno en fonación, alteración

en amígdalas.
Cuello: Niega dolor, bocio, tumoraciones. Refiere rigidez.
Mamas: Niega tumoraciones, dolor, secreciones.
Respiratorio: Niega dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición

ocupacional, tuberculosis, neumonía, pleuritis. Refiere tos seca.
Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística,

edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensión, fiebre
reumática, claudicación intermitente, flebitis, úlceras, trastornos de venas y
arterias.

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Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, balonamiento,
náuseas, vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, ictericia, hepatitis,
hernias, hemorroides, prurito anal. Refiere diarrea y gastritis crónica.
Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, nefritis,

infección.
Ginecológico: 2 papanicolaus realizados (antes de histerectomía), menarquia a

los 14 años, ultima regla antes de histerectomía, menopausia antes de
histerectomía, 4 embarazos, 3 nacidos vivos, 1 aborto espontáneo, fecha de último
parto en 1981, sin complicaciones.
Músculo-esquelético: Niega debilidad, calambres, hiperestesia, dolor articular,

inflamación. Refiere fractura de costillas y de columna vertebral, rigidez,
dolor articular y dolor de espalda.
Sistema Nervioso: Niega Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor,

alteración en la coordinación, sensibilidad, sensorio, memoria.
Emocional: Niega alteración del sueño, pensamientos suicidas. Refiere buena

satisfacción con su vida.
II. EXAMEN FÍSICO
1.- EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
Temperatura: 36.5 pulso: 44xmin respiración: 14xmin presión arterial:

130/60 mmHg peso: -- Kg talla: -- m IMC: ---
Aspecto general: Paciente lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.

Aparenta edad cronológica, en decúbito dorsal activo, facie dolorosa, con aliento
no característico, pícnico, crónicamente enfermo, con aparente limitación al
movimiento y dolor al realizarlo. Presenta vía en mano derecha. Habla coherente y
fluida.
Piel: Trigueña, seca, hipotérmica, de elasticidad y turgencia

disminuida, pigmentación normal, presencia de, cicatriz quirúrgica de
aproximadamente 5 cm infraumbilical (compatible con cicatriz por
histerectomía), quimosis en miembro inferior izquierdo, no nódulos, no
ictericia, no ulceras.

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 Uñas: superficie lisa, cortas y limpias, con buena adherencia al
lecho ungueal, este es de color rosado oscuro en todos los dedos
de las manos. Placa ungueal de consistencia dura, lisa y
ligeramente convexa, no quebradizas. Llenado capilar menor de
dos segundos.
 Sistema piloso: Cabello teñido, distribución ginecoide, en poca
cantidad, no fragilidad, buena implantación .Textura lisa y gruesa.
TCSC: No edemas.
Linfáticos: No presencia de ganglios linfáticos hipertróficos.
2.-EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa, no doloroso a la

palpación, no nódulos ni lesiones.
 Ojos:
 Parpados: Simétricos, con hendidura palpebral inferior aumentada
en ambos ojos.
 Esclerótica: no ictérica, no hemorragias,
 Conjuntivas: Conjuntivas bulbares transparentes, Conjuntivas
palpebrales levemente pálidas, no inyecciones ni petequias.
 Corneas: Lisas y transparentes, sin presencia de cicatrices, ni
ulceraciones, con reflejo corneal conservado.
 Pupilas: Pupilas isocóricas, simetricas.
 Nariz: Nariz respingada, sin aleteo nasal, no existe desviación. Senos

paranasales no dolorosos a la palpación.
 Oídos: Pabellón auricular de implantación conservada, mediano, simétrico,
conducto auditivo externo permeable, sin puntos dolorosos ni
abombamientos, no secreciones, no tofos.
 Boca y garganta: Labios pálidos y presentan sequedad, no queilosis, no
queilitis, no lesiones herpéticas, no tumoraciones, no halitosis, no ulceras ni
lesiones, no gingivorragia, no gingivitis, úvula simétrica, mediana, no
tumoraciones, humedad conservada, no atrofias.
CUELLO: Sin lesiones, no bocio, rigidez.

SEGUNDA ROTACIÓN
MAMAS: No evaluado.
TÓRAX Y PULMONES
 A la inspección: Tórax con diámetro anteroposterior menor al diámetro
transversal, tipo de respiración abdominal, amplitud disminuida y
asimetría de hemitórax derecho con respecto al izquierdo, no uso de
músculos accesorios.
 A la palpación: Amplexación disminuida en hemitórax derecho, frémito

táctil disminuido en hemitórax derecho.
 A la percusión: Resonancia en pulmón izquierdo y ápice del pulmón
derecho, matidez en 1/3 medio y 1/3 inferior del pulmón derecho.
 A la auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular en pulmón
izquierdo y ápice del pulmón derecho, murmullo vesicular abolido en 1/3
medio y 1/3 inferior del pulmón derecho.
CARDIOVASCULAR:
 Inspección: Choque de punta visible a nivel del 5° espacio intercostal LMC

izquierda.
 Palpación: Choque de punta palpable a nivel de LMC izquierda en el 5°
espacio intercostal.
 Percusión: Área cardiaca conservada.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de moderada
intensidad. Se ausculta roce pericárdico de moderada intensidad.
ABDOMEN
 Inspección:
Abdomen globoso, sin circulación colateral ni telangiectasias, se evidencia
cicatriz periumbilical.
 Auscultación:
RHA conservados de moderada intensidad, 15 por minuto.
 Percusión: Timpanismo. Matidez hepática a 2 cm del reborde costal. Altura

hepática no evaluada (por dolor de costillas).
 Palpación: Blando, depresible. No presenta dolor a la palpación leve,
moderada y profunda, no resistencia a la palpación. Hígado no palpable.
ANO Y RECTO: No evaluados.

SEGUNDA ROTACIÓN
GENITO-URINARIO:
Puntos renoureterales y puñopercusión lumbar: Negativos.

Genitales Femeninos: No explorado.
SISTEMA MUSCOLOESQUELÉTICO
 Hueso: No deformidades, no dolor a la palpación

 Músculos: Hipotonía en mmii.
 Articulaciones: Asimétricas, no dolor a la palpación, rigidez y moderada
limitación funcional de movimiento generalizada. Crepitación en
ambas rodillas. Presenta nódulos de Heverdeen y Buchard en ambar
manos, también presenta deformidad en ojal del pulgar en ambas
manos, mano izquierda en z, deformidad en cuello de cisne.
 Columna: Escoliosis lumbar de concavidad derecha, cicatriz en región
lumbar y excoriaciones lumbares bilaterales.
SISTEMA NERVIOSO
ECG: 15 puntos O: 4 V: 5 M: 6
FUNCIONES CEREBRALES GENERALES
● Conciencia: paciente lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.
II. FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS
ACTITUD: Paciente decúbito dorsal indiferente.
BIPEDESTACIÓN Y MARCHA: Alterada: Necesita de ayuda para la

bipedestación, necesita de ayuda para la marcha.
FUNCIÓN MOTORA VOLUNTARIA: Limitación al movimiento por dolor en

articulaciones.
REFLEJOS SUPERFICIALES: No evaluados
REFLEJOS PROFUNDOS: Aquiliano, bicipital y tricipital, ROT no evaluados.

SEGUNDA ROTACIÓN
SENSIBILIDAD
● Táctil superficial Conservada, incluso en mmii.

● Táctil profunda: conservada.
NERVIOS CRANEALES
● I: No evaluado
● II: Visión disminuida.
● III – IV - VI: movimientos oculares conservados.
● V: Tono muscular conservado. Sensibilidad en rama oftálmica, maxilar y
mandibular conservadas. Reflejo corneal conservado.
● VII: Simetría facial y simetría gestual.
● VIII: Audición conservada al susurro. No se realizaron pruebas de
Webber y Rinné.
● IX - X: Elevación simétrica del velo del paladar.
● XI: Función conservada de los músculos trapecio y ECM.
● XII: Lengua simétrica, posición media y fuerza conservada.
EXAMENES AUXILIARES
Los resultados analíticos encontrados tanto en el hemograma como en la

bioquímica rutinaria fueron normales, excepto los siguientes:
PARÁMETRO RESULTADO INTERVALO REFERENCIA

Velocidad de sedimentación 48 <10 mm/h
globular
Proteína C reactiva 16 mg/dL 0 – 0.5
Factor Reumatoide (IgM) 160 U/mL 0 – 50.0
Anticuerpos anti-péptido 84 UI/mL 0 – 25.0
cíclico citrulinado
Anticuerpos Antinucleares Negativo Título <1/160

SEGUNDA ROTACIÓN
DATOS BASICOS
1. Mujer
2. 63 años
3. Católica
4. Casada
5. Dependiente total
6. Artritis reumatoide dx hace 8 años
7. Sedentarismo
8. Rigidez de articulaciones
9. Poliartralgias
10. Tratamiento biológico 1° dosis
11. Te: 39 años
12. Fi: insidioso
13. Curso: progresivo
14. Dolor de manos de predominio matutino
15. Dolor de espalda de intensidad leve
16. Rigidez de manos matutina de 1 hora
17. Dolores en espalda, cadera y rodilla derecha
18. Frialdad
19. Velocidad de sedimentación globular  48
20. Proteína C Reactiva  16 mg/dL
21. Factor Reumatoide (Ig M)  160 U/mL
22. Anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado  84 UI/mL
23. Anticuerpos Antinucleares  Negativos
24. Tratamiento con metrotexate
25. Tratamiento con metil-prednisolona
26. Deformación en manos
27. Primera de dosis de rituximab
28. Hiporexia
29. Antecedente abuela: artropatía de Charcot
30. Refiere equimosis
31. Sequedad de piel
32. Refiere diarrea
33. Gastritis crónico
34. Pulso: 44xmin
35. Pícnico
36. Piel seca
37. Piel hipotérmica

SEGUNDA ROTACIÓN
38. Elasticidad de piel disminuida
39. Turgencia de piel disminuida
40. Equimosis en miembro inferior izquierdo
41. Hendidura palpebral inferior aumentada en ambos ojos
42. Conjuntivas palpebrales
43. Levemente pálidas
44. Cuello rígido
45. Amplitud disminuida de hemitórax derecho
46. Simetría de hemitórax derecho
47. Amplexación disminuida en hemitórax derecho
48. Frémito táctil disminuido en hemitórax derecho.
49. Matidez en 1/3 medio y 1/3 inferior del pulmón derecho.
50. Murmullo vesicular abolido en 1/3 medio y 1/3 inferior del pulmón derecho.
51. Cv: roce pericárdico de moderada intensidad.
52. Hipotonía en mmii.
53. Crepitación en ambas rodillas.
54. Nódulos de heberden y buchard en ambas manos
55. Deformidad en ojal del pulgar en ambas manos
56. Mano izquierda en z
57. Deformidad en cuello de cisne
58. Columna: escoliosis lumbar de concavidad derecha
59. Cicatriz en región lumbar
60. Excoriaciones lumbares bilaterales
61. HTA hace 8 años
62. Tto con losartan 10 mg
PROBLEMAS DE SALUD
ACTIVOS INACTIVOS

SEGUNDA ROTACIÓN
P1 Artritis Reumatoide con deformidad
articular(1,2,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,1516,17,18
,19,20,21,22,23,24,25,26,28,29,48,49,50,51,52,5
3,54,55,56,57,58,59,60)
P2 Incapacidad Física(P1)
P3 Gastritis Crónica( 28,32,33)
P4 Hipertensión Arterial mal controlada( 1,2,61,62)
P5 Refractariedad al Metrotexate(P1,P2)
P6 Nódulos reumatoideos(P1,P2,P5)
P7 Deformidad Articular (P1,P2,P5,P6)
P8 Derrame Pleural (P1)
P9 Roce Pericárdico (P1)
P10 Deshidratación moderada
(28,31,36,38,39,42,43)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
1. ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CON
METROTEXATE (P1, P2, P5, P6, P7, P8, P9, P10)
2. MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
(P6, P8, P9, P10)
3. HIPERTERSIÓN ARTERIAL MAL CONTROLADA (P4)
PLAN DE TRABAJO
I. ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CON

METROTEXATE
A. PLAN DIAGNÓSTICO:
 Hemograma completo
 Perfil Hepático Completo

SEGUNDA ROTACIÓN
 Perfil Renal (Urea, Creatinina)
 Factor Reumatoideo
 Reactantes de Fase Aguda (PCR, VSG)
 Ecografía Hepática.
B. PLAN TERAPÉUTICO:
 Pulso de rituximab mensual 1g EV
 Prednisona 5mg c/12h VO
II. MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE
A. PLAN DIAGNOSTICO
 Electrocardiograma (para pericarditis)

 Enzimas cardioespecíficas (CPK-MB, Troponina T e I) (para
pericarditis)
 Reactantes de Fase Aguda (PCR, VSG) (para pericarditis)
 Ecocardiograma Transtorácico (para pericarditis)
 Valoración por Criterios de Light (para derrame pleural)
 Radiografía de Tórax AP y Lateral S/contraste y/o C/contraste (para
pericarditis y derrame pleural)
 Tomografía Computarizada S/contraste y/o C/contraste (para
pericarditis y derrame pleural)
 Resonancia Magnética Nuclear (para pericarditis y derrame
pleural)
 Pericardiocentésis
 Toracentesis; aquí el aspecto del líquido puede ser seroso, lechoso,
hemorrágico e incluso purulento. Las características bioquímicas de
un DP crónico (80% de los casos) suelen ser pH<7,20, bajo nivel de
glucosa (en el 80% por debajo de 50mg/dl), cociente de glucosa
pleura/suero <0,5, LDH elevada (>1.000 U/l), título de factor

SEGUNDA ROTACIÓN
reumatoide mayor de 1/320 (generalmente mayor en el líquido que
en la sangre) y complemento hemolítico total y componentes del
complemento bajos. Sin embargo, en los DP agudos los niveles de
pH y glucosa suelen ser normales.
B. PLAN TERAPEUTICO
 Aspirina en dosis inicial es de 500 o 1.000 mg/6 h y debe
mantenerse mientras persistan el dolor y la fiebre. Una vez han
cedido estos síntomas se puede retirar paulatinamente (p. ej., 500
mg/8 h durante una semana, luego 250 mg/8-12 h otras 2 semanas).
(para pericarditis)
 Antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., indometacina 75-225
mg/día, paracetamol 2-4 g/día o ibuprofeno 1.600-3.200 mg/día,
aisladamente o en combinación entre sí o con la aspirina) cuando
falla de respuesta a la aspirina o en los pacientes con
contraindicaciones para ésta. (para pericarditis)
 Toracocentesis (para derrame pleural)
III. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MAL CONTROLADA
A. PLAN TERAPÉUTICO
 Losartán 50mg c/12h
 Amlodipino 5mg c/24
PLAN TERAPEÚTICO
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
 Aliviar los síntomas.

SEGUNDA ROTACIÓN
 Elección del fármaco adecuado para la AR.
 Evitar la progresión de la enfermedad.
 Evitar avance de las deformaciones articulares.
 Prevenir más complicaciones extrarticulares de la AR.
 Mantener estable la PA, meta 140/90 mmHg.
 Evitar RAMs e interacciones farmacológicas
 Evitar complicaciones.
INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS
 Reposo Relativo
 Dieta: blanda
 CFV: c/12h
 Balance hidroelectrolítico: c/12h
 ECG: c/24h
 Control de PA: c/6h
 Control de glucosa: c/24h
 Consultar con Gastroenterología.
 Consultar con Cardiología.

SEGUNDA ROTACIÓN
DISCUSIÓN DEL
CASO CLÍNICO
INTRODUCCION
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica,

autoinmune y sistémica de etiología desconocida que afecta principalmente a
las articulaciones, evolucionando frecuentemente hacia la destrucción y
deformidad articular. Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica
de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico extra-
articular en cualquier momento de su evolución. Las personas experimentan dolor
crónico y discapacidad progresiva.
El concepto actual del tratamiento de la artritis reumatoide, implica hacer un

diagnostico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible una vez confirmado el
diagnostico para
- evitar el daño articular

- disminuir el deterioro en la calidad de vida.
Entonces para lograr esto, el objetivo del tratamiento debe ser alcanzar
rapidamente la remisión clínica de la enfermedad y cuando esto no es posible,
lograr la minima actividad de la enfermedad, según los instrumentos validados
de evaluación de actividad de AR.
Por sus características de eficacia, seguridad razonable y bajo costo, el

metrotexato (MTX) es el fármaco de elección para iniciar el tratamiento con
fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs), siempre que no existan
razones que lo contraindiquen.

SEGUNDA ROTACIÓN
Los FARMEs de utilidad en el tratamiento de AR son el MTX, lefunomida,
sulfasalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclosporina, ciclfosfamida. Sin
embargo, no todos ellos evitan la progresión del daño radiológico.
 Existe un porcentaje de personas, estimado entre el 10-20% que

no responden al uso adecuado y en combinación de los
FARMEs tradicionales. En estas personas la artritis reumatoide
continua produciendo dolor, inflamación, daño articular y
deterioro en la calidad de vida, y constituyen el grupo candidato
a tratamiento con agentes biológicos.
ENTONCES…
La AR es un trastorno inflamatorio crónico en el cual hay un gran daño articular,

que se caracteriza por ser Poliartritis Simétrica Bilateral y Erosiva; siendo no solo
la afectación articular la predominante de esta enfermedad, sino que además al
ser una trastorno sistémico se presentan con manifestaciones extrarticulares,
como la fatiga, neuropatía periférica, nódulos subcutáneos, pericarditis, afectación
pulmonar, vasculitis, anomalías hematológicas, etc. Y además esta enfermedad se
presenta con una prevalencia mayor en el sexo femenino, esto explicado por los
estrógenos que estimulan la mayor producción de TNF alfa, el cual contribuye a la
inflamación crónica.
Esta enfermedad es una respuesta inmunitaria que ocasiona una respuesta

inflamatoria, esta a su vez una cascada inflamatoria con la posterior activación de
macrófagos y LTCD4 que va por dos caminos, en uno liberan las llamadas
citoquinas proinflamatorias y estas son las que producen la clínica del paciente, y
por el otro camino el macrófago estimula a los fibroblastos para producir con los
sinoviocitos un tejido de granulación que se conoce como PANNUS, el cual
sumado a las citoquinas proinflamatorias ocasiona erosiones en la articulación y
ello produce con el tiempo la deformación de la articulación.

SEGUNDA ROTACIÓN
1. SEGÚN SU DIAGNOSTICO:
AHORA EN CONTRASTE CON LA PACIENTE:
 Sabemos que ella presentó los síntomas y signos típicos de una AR; desde
hace 39 años ella ya venía teniendo síntomas de artralgias y rigidez
después de su último parto; el embarazo ejerció un efecto protector sobre
la madre al disminuir los niveles de estrógenos que son los que contribuyen
a elevar el TNF alfa, efecto que desapareció en cuanto tuvo lugar el parto.
 Por otro lado como la AR parece tener un componente genético, se puede
destacar la asociación de algunas combinaciones de determinados
antígenos de histocompatibilidad de clase II (principalmente HLA-DR4 y
HLA-DR1), con la susceptibilidad de padecer AR, puesto que la abuela de
la paciente también presentó “dolores articulares”, probablemente AR.
 La paciente presenta según el examen físico realizado presenta nódulos
reumatoideos que es frecuente manifestación extraarticular de la Artritis
Reumatoide, una Pericarditis Asintomática la cual es también frecuente
del daño extraarticular producido por la AR, y además presenta un derrame
pleural derecho, localización característica de un derrame pleural producto
de manifestaciones extrarticulares de la AR.
 Los nódulos reumatoides Clásicos se ven en el casi 20% al 25% de los

pacientes con FR POSITIVO y tienen síntomas clásicos del AR. Éstos son
de hecho una de las características más comunes del RA que afectan a
sitios con excepción de las juntas. Se ha propuesto que estos nódulos
reumatoideos son el resultado de mecanismos vasculíticos, traumatismos
repetidos y el depósito de inmunocomplejos como factores responsables de
su desarrollo.
 La pericarditis es la afección cardíaca más frecuente en la AR, con una

incidencia entre el 1,6 y el 2,4%. Suele verse en varones con AR
seropositiva y nodular de larga evolución. El curso de la pericarditis

SEGUNDA ROTACIÓN
reumatoide es favorable en la mayoría de los enfermos, aunque pueden
presentar recurrencias hasta en un 15% de los casos.
 El derrame pleural en la AR surge como complicación evolutiva en un

5% de los pacientes. El líquido pleural reumatoide suele ser un exudado
con pH ácido (alrededor de 7,20), con gran elevación de LDH, descenso de
glucosa a cifras menores de 20 mg/dl y elevación del FR a título mayor que
en el suero.
SEGÚN LA LITERATURA:
En septiembre de 2010 publicaron los nuevos criterios de clasificación para la

artritis reumatoide (AR) con la intención de permitir un diagnóstico precoz de ésta.
Estos nuevos criterios van dirigidos a poder clasificar los pacientes con AR de
forma más precoz. Estos nuevos criterios tienen un objetivo muy claro, mejorar la
clasificación de la AR de corta evolución, de manera que se pueda establecer un
tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES) lo antes
posible y como segundo objetivo, establecen la definición de caso para poder
llevar a cabo ensayos terapéuticos en pacientes con AR de corta evolución.
Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana

que debe tener las siguientes características:
 Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una

articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por
el padecimiento de otra enfermedad.
 Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de

puntuación que se presenta en la tabla 1 y que considera la
distribución de la afectación articular, serología del factor reumatoide
(FR) y/o ACPA, aumento de los reactantes de fase aguda y la
duración igual o superior a 6 semanas2.

SEGUNDA ROTACIÓN
Estos criterios también permiten hacer el diagnóstico en aquellos pacientes que

presenten una AR evolucionada siempre que:
 Tengan erosiones típicas de AR.
 Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos

datos retrospectivos permitan la clasificación con los criterios mencionados.
 En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no

cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la
evolución del tiempo2.

SEGUNDA ROTACIÓN
Uno de los inconvenientes importantes de estos nuevos criterios es la falta de
inclusión de las técnicas de imagen en la puntuación. Por un lado, la radiología no
se ha incluido en la puntuación por dos razones: la primera por considerarse una
manifestación de enfermedad evolucionada, por lo tanto poco útil para el
diagnóstico de una AR de corta evolución; por otro lado, la presencia de lesiones
típicas de AR en la radiografía permite un diagnóstico directo de la enfermedad, no
siendo necesario entonces recurrir a la suma de los puntos obtenida por los
nuevos criterios (aunque los autores no han definido ni que se entiende por
lesiones típicas de AR ni cuantas son necesarias para poder realizar el
diagnóstico).
En contraste con los resultados de los análisis obtenidos como exámenes

auxiliares es evidente que nos encontramos ante un proceso inflamatorio reflejado
por los reactantes de fase aguda. La fuerte y simultánea positividad del FR y los
ACPA nos orientan con fuerza a la presencia de AR. Los anticuerpos
antinucleares negativos nos permiten en cierta medida descartar otras
enfermedades autoinmunes.
En nuestra paciente, según todo esto si aplicamos los criterios ACR/EULAR de

2010, la paciente sufría artritis reumatoide ya que ostentaba una
puntuación de 8 (4 – 10 articulaciones = 3 + FR y Anti CCP >3 VN
= 3 + VSG y PCR elevadas = 1 + >6 semanas = 1 TOTAL= 8
puntos); además, por los resultados podemos inferir que estamos ante una AR
AGRESIVA Y CON PEOR PRONÓSTICO.
2. SEGÚN EL PLAN DE TRABAJO:

Para el Plan de trabajo de esta paciente también se realizarán los análisis
de laboratorio, en los cuales esperaríamos encontrar lo siguiente
 Hemograma Completo:
- Leucopenia
- Anemia por Trastornos Crónicos
- Trombocitosis

SEGUNDA ROTACIÓN
-
No olvidar que nuestra paciente estuvo recibiendo dosis de metrotexato por
bastante tiempo, y este fármaco tiene efectos secundarios más relevantes son:
 toxicidad hepática, pulmonar y hematológica

 Otros: infecciones, aumento de los nódulos subcutáneos, toxicidad
gastrointestinal, toxicidad neurológica y carcinogénesis
NO OLVIDAR QUE:
La estomatitis, la náusea, la hiperhomocisteinemia ocasionada por el metotrexato

disminuyen con la coadministración de ácido fólico o folínico.
 Reactantes de Fase Aguda:

- PCR y VSG: Ante una inflamación activa estos se encontrarían
elevados, demostrando el componente inflamatorio de esta enfermedad
crónica.
 Factor Reumatoide (FR):
- Es una Ig M contra la porción Fc de Ig G, tiene una sensibilidad similar
al anti-CCP, pero menor especificidad ya que puede aparecer en otras
patologías.
- Se relaciona con una enfermedad más grave y un pronóstico
desfavorable.
- También se relaciona con la posterior aparición de clínica extrarticular
como Sd. De Felty, Nódulos subcutáneos, vasculitis.
 Ac Anti.Péptido Citrulinado (Anti-CCP):
- Tiene una sensibilidad similar al FR, sin embargo, presenta una mayor
especificidad del 98%.
Entonces si tenemos FR y Anti- CCP POSITIVOS se asume un peor pronóstico

de la enfermedad, asociado a una erosión articular y mayores manifestaciones
extrarticulares.
 Radiografía: En la paciente es muy probable que en la Radiografía

encontremos afectación articular, la cual se asocia a un mal pronóstico de
la enfermedad.
- Se puede manifestar como una zona radiolúcida (descalcificada)
conocida como Osteopenia Yuxtaarticular o en Banda.
- También podemos encontrar erosiones simétricas y pinzamiento
articular simétrico.
Si encontramos que estos son positivos y lo asociamos a más número de

articulaciones afectadas y la presencia de los nódulos, deducimos que tiene un
MAL PRONÓSTICO.

SEGUNDA ROTACIÓN
 Resonancia Magnética: Esta prueba nos puede servir para hallar en la
paciente sinovitis, derrames articulares, cambios en el hueso y edema
de médula ósea, que es un signo incipiente de que posteriormente
aparezcan erosiones.
 Ecografía: Nos puede servir para detectar más erosiones que la
radiografía simple, en particular de articulaciones accesibles; sin embargo
no es muy posible hallar la sinovitis, que se vería como intensificación de
los vasos intraarticulares y denota inflamación.
3. SEGÚN EL PLAN TERAPÉUTICO:

Explicaremos paso a paso lo que ha sucedido en el tratamiento con la
paciente:
1. La paciente al inicio de los síntomas hace aproximadamente 39 años antes

de nacer su hijo tuvo sintomatología de sospecha de artritis reumatoide sin
embargo cuando estuvo embarazada de su ultimo hijo, su sintomatologa
remitio pero a los meses surgieron otra vez los síntomas, por lo que se
“automedicaba” con analgésicos; probablemente AINES o Corticoides, los
cuales remitían sus síntomas.
2. La enfermedad ya estaba evolucionando lentamente; la paciente al no darle
la importancia debida, automedicarse y enmascarar los síntomas aparte de
no acudir al médico condiciono un gran avance de la enfermedad.
3. La paciente acudió al médico hace 8 años y al inicio de su diagnóstico fue
tratada con MTX y Glucocorticoides a dosis bajas por largo tiempo.
 Como sabemos el MTX es el medicamento de primera elección
para el tratamiento inicial de la AR moderada e intensa.
 Después de este tratamiento la paciente refiere haber sufrido de
fracturas costales y vertebrales; esto puede deducirse porque una de
las reacciones adversas de los glucocorticoides por largo tiempo son
las fracturas vertebrales, por ello que ante la administración de >5
mg de corticoide por día, se recomienda según la literatura dar
suplemento de calcio 1500 mg/día, Vitamina D 800 UI/día y
bifosfonatos.

SEGUNDA ROTACIÓN
 Los objetivos de este tratamiento incluían medidas para evitar el
daño articular y la discapacidad y conseguir en la medida de lo
posible la remisión de la actividad clínica y patológica
4. Durante este tiempo, 7 años, la paciente refirió mejoría.
El objetivo del tratamiento de la AR es inducir la remisión completa de la
enfermedad o, alternativamente, conseguir la mínima actividad inflamatoria
posible.
¿Por qué la paciente no tuvo sintomatología durante su embarazo y luego

tuvo la sintomatología?
 La artritis reumatoide y otros trastornos autoinmunes suelen durar toda la vida.

Las personas con artritis reumatoide pueden sentirse bien durante un período
(remisión) y volver a padecer los síntomas en otro momento (rebrotes)
 Durante el embarazo, más del 75% de las mujeres con AR mejoran, el
90% tiene una reagudización de la enfermedad en las semanas o meses
después del parto.
 Aproximadamente el 70% de las mujeres con AR experimentan una mejoría
en los síntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende
a lo largo de seis semanas después del parto. Pero el efecto más evidente
se ve en el tercer trimestre.
 El embarazo afecta a cada mujer con artritis de manera diferente. La artritis

puede afectar el embarazo en cualquier etapa, desde la concepción hasta las
semanas posteriores al nacimiento. La predicción de la evolución del
embarazo (mucho menos la evolución de una enfermedad variable durante el
embarazo) es imposible.
EVALUACION DEL PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
La primera evaluación de un enfermo con AR debe incluir:
- historia clínica

SEGUNDA ROTACIÓN
- exploración física
- analítica básica
- examen completo de orina.
HISTORIA CLINICA EXPLORACION FISICA ANALITICA DE

SANGRE
antecedentes familiares y además del examen habitual hemograma, VSG, PCR,
personales, datos por órganos y aparatos, FR, anti-CCP, bioquímica
sociodemográficos, deberá incluir una y serología hepática y
historia previa de la evaluación detallada del función renal
enfermedad actual y aparato locomotor
tratamientos (previos y
concomitantes)
Tanto en la evaluación inicial como en las de seguimiento de la AR se deberá

evaluar:
- El grado de actividad inflamatoria
- De discapacidad
- De daño estructural residual.
Índices de actividad compuestos (DAS/DAS28, SDAI): La utilización de índices

compuestos que resumen la información de varios parámetros en un solo
indicador es un procedimiento útil y válido en la evaluación de la actividad de la
enfermedad.

SEGUNDA ROTACIÓN
EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD CAPACIDAD LABORAL ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y

FÍSICA SOCIALES
La discapacidad La AR ocasiona frecuentemente una Algunos aspectos psicológicos,

funcional autopercibida pérdida de la capacidad laboral. Se como el estado anímico (depresión,
atribuida a la recomienda valorar este aspecto ansiedad) o el apoyo social, son
enfermedad se evaluará conjuntamente con el enfermo, con el muy importantes para los enfermos
mediante cuestionarios fin de establecer aquellas estrategias y pueden condicionar la adherencia
específicos que permitan mantener la actividad al tratamiento y la respuesta
previamente validados laboral el mayor tiempo posible sin terapéutica
*utilización del HAQ perjuicio para el paciente
EVALUACIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL
ÍNDICES RADIOLÓGICOS Se recomienda realizar radiografías de

manos, pies y tórax en la evaluación inicial.
Las radiografías de manos y pies se
repetirán con una periodicidad anual
durante los tres primeros años de
evolución de la enfermedad y
posteriormente cada vez que se estime
oportuno
ECOGRAFÍA Cuando existan dudas sobre la existencia de
signos inflamatorios articulares, o la
detección ecográfica de sinovitis, derrame o
erosiones vaya a modificar el manejo
terapéutico del paciente
RESONANCIA MAGNÉTICA para detectar sinovitis, derrame y erosiones
cuando se considere que su información
puede ser de relevancia clínica

SEGUNDA ROTACIÓN
4. EN NUESTRA PACIENTE
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
En la paciente podemos deducir que tiene una EVOLUCIÓN CLÍNICA MUY
COMPLEJA, donde intervienen sus factores de mal pronóstico que son:
- mujer
- Edad de inicio temprano
- La expresión de la enfermedad (manifestaciones extrarticulares)
- Su riesgo genético (por su abuela).
- Trastornos concomitantes (como su HTA).
Aunque en estos tiempo la evolución de la AR no suele ser tan destructiva por el

avance de la tecnología, los nuevos criterios, y su diagnóstico precoz; en esta
paciente lo que nos contrasta es que ella es una paciente mayor, la cual ya venía
presentando los síntomas hace 39 años, sin embargo no le dio importancia y
esta enfermedad ha ido poco a poco evolucionando, por ello su diagnóstico
que fue hace 8 años fue un diagnóstico tardío en una enfermedad ya muy
avanzada.
LA LITERATURA REFIERE QUE LA DISCAPACIDAD EN UN PACIENTE CON AR ES

POR LO SIGUIENTE:
 En una etapa incipiente: Se debe a la magnitud de la inflamación articular

que constituye el elemento determinante de esta discapacidad.
 En una etapa ulterior: El grado de daño articular es el factor contribuyente
predominante.
Es por ello que la paciente quizá al inicio sus manifestaciones inflamatorias no

eran muy acentuadas pero el daño articular con el tiempo ya se estaba
produciendo; a razón de esto la paciente presenta la discapacidad ulterior por
daño articular. Ya que en la valoración que se le hace mediante el examen físico
se aprecian bastantes deformaciones (primer dedo en ojal, mano en Z, dedos
en cuello de cisne) y además la discapacidad al movimiento es muy notorio.
 Esto pudo haber sido medido en el tiempo por el CUESTIONARIO DE

VALORACIÓN DE SALUD (HAQ); el cual mide grado de discapacidad en
el tiempo.
5. SEGÚN SU PRONÓSTICO

SEGUNDA ROTACIÓN
Según la literatura encontrada nos basamos en:
EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO
La evaluación inicial y posterior de los enfermos con AR deberá incluir una

estimación continuada del pronóstico de la enfermedad.
En la evaluación del pronóstico hay que tener en cuenta:
 factores sociodemográficos: sexo femenino con una clase social baja

nos da un peor pronostico
 marcadores genéticos: Hasta la fecha no existen marcadores genéticos
bien identificados, aunque se sospecha que existe una susceptibilidad
genética a la AR que podría distinguir entre las formas con anticuerpos
anti-CCP positivos y negativos.
 factores dependientes de la enfermedad: Los factores asociados a un
peor pronóstico son:
- Presencia de anti-CCP
- FR positivo
- Número elevado de articulaciones tumefactas al inicio (≥20)
- Elevación de los reactantes de fase aguda
- HAQ elevado en la visita inicial (≥1 sobre 3)
- Afectación precoz de grandes articulaciones (≥2)
- Rapidez de aparición de las erosiones (≥2/año)
- Presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides,
vasculitis, escleritis u otras).
 factores dependientes del tratamiento: Tendremos un peor pronóstico

ante un retraso en el inicio del tratamiento con FMEs o ante una
duración corta del tratamiento con FMEs, en relación al tiempo de
evolución de la enfermedad.
 factores psicológicos y sociales: La depresión y la ausencia de apoyo

social.

SEGUNDA ROTACIÓN
Nuestra paciente, la cual ya se encuentra en estadios avanzados de la

enfermedad tiene dos veces mayor riesgo de mortalidad que la población
general. De lo cual las causas más frecuentes de fallecimiento son riesgo a
presentar es una Cardiopatía Isquémica y riesgo de infecciones.
Según con la literatura contrastada, nuestra paciente tendría una ESPERANZA

DE VIDA de solo 3 años; valorado por la baja capacidad funcional, utilización
de prednisona por largo tiempo y gran afectación sistémica.
Entonces ahora evaluaremos, la intolerancia que la paciente manifestó al

metrotexate, por el avance de su enfermedad; lo cual podemos catalogar como
“REFRACTARIEDAD AL TRATAMIENTO CON

METROTEXATE”, por lo que se debe de cambiar el medicamento por
un FARME BIOLÓGICO, el cual es de elección es el RITUXIMAB, que actúa
como anticuerpo monoclonal contra el CD20.
SEGÚN LA LITERATURA, TENEMOS QUE:
 AR refractaria al tratamiento habitual, cuando existe:

- artritis activa, a pesar del uso adecuado de al menos 3 FARMEs,
incluyendo metrotexato o leflunomida, dados en dosis máximas por un
periodo de tiempo de 6 meses, a menos que haya existido toxicidad o
intolerancia a esa dosis.
Se define como artritis activa según:
a. DAS 28 con 4 variables: > 5,1 en 2 evaluaciones. Se debe contar

con dos evaluaciones con minimo de 30 DIAS de diferencia y un
máximo de 120 DIAS
b. Persona que en 2 evaluaciones con un minimo de 30 dias de
diferencia y un máximos de 120 DIAS: 6 o más articulaciones

SEGUNDA ROTACIÓN
dolorosas, 3 o mas articulaciones hinchadas, VHS> 30 mm/h, rigidez
matutina que dure 45 min o mas
 En caso de pacientes que presenten factores de mal pronóstico, se
recomienda la utilización de agentes biológicos en aquellos con mala
respuesta clínica o intolerancia al uso adecuado en dosis y tiempo de 1
FARMEs
En otras literaturas tenemos que:
 Terapia tras fracaso a FAME se deben considerar candidatos a terapia

biológica a los pacientes en los que el tratamiento con al menos 1 FARME
(preferiblemente MTX o leflunomida, en monoterapia o en combinación y a
dosis adecuadas) no haya conseguido el objetivo terapéutico

SEGUNDA ROTACIÓN

SEGUNDA ROTACIÓN
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DR CILLIANI AGUIRRE ORLANDO

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

TEMA: HISTORIA CLINICA

FECHA: 15 DE MAYO DEL 2018

CUEVA TORRES, ANA MARÍA

Fecha de entrevista: 11/05/2018

Tipo de anamnesis: Directa

 Nombres y apellidos : GGJP

 Estado civil : Casada

 Grado de instrucción : Superior Completa (Docente)

 Ocupación : Docente (Retirada)

 Fecha y Lugar de nacimiento: 26/01/1964 - Porvenir-Trujillo

 Domicilio : Av. Sanchez Carrión #1270-Porvenir

 Persona Responsable : Hija de paciente

 Fecha de ingreso a Hospitalización: 9/05/2018- 3:00 pm

CUEVA TORRES, ANA MARÍA

 2.-PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente nacida de parto eutócico, nació a los 9 meses sin ninguna

TE: 54 años FI: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente diagnosticada hace 30 años de Artritis Reumatoide en tratamiento

CUEVA TORRES, ANA MARIA

1a.a.e: Empieza a notar avance de la enfermedad, deformación en manos, y

1d.a.e: Refiere que ingresa a hospitalización del Hospital Victor Lazarte

Al día de la Entrevista: Paciente refiere poliartralgias de leve intensidad 2/10que

CUEVA TORRES, ANA MARIA

5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 Hemorragia Digestiva Alta (2012)

 Fracturas Costales (2011)

Transfusiones de sangre: Niega.

Última Rx de Tórax: 2015 por fracturas costales.

Ultimo control oftalmológico: No refiere.

Alergias a medicamentos: Niega,

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

CUEVA TORRES, ANA MARIA

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Niega Fatiga, fiebre, escalofríos, pérdida de peso, hiporexia, diaforesis,

Piel y Anexos: Niega Erupciones, variación en la temperatura, prurito, petequias,

Sistema piloso: niega caída, sequedad, fragilidad, niega hipertricosis.

Uñas: Niega fragilidad, deformación.

Sistema linfático: Niega Hipertrofia ganglionar localizada o generalizada,

Celular subcutáneo: Niega Edema.

Cabeza: Niega Cefalea, traumatismos.

Ojos: Niega diplopía, escotomas, enrojecimiento, inflamación. Refiere

Oídos: Niega dolor, secreciones. Refiere hipoacusia bilateral.

Nariz: Niega epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos. Refiere disminución de

Faringe-laringe: Niega dolor, estridor laríngeo, trastorno en fonación, alteración

Cuello: Niega dolor, bocio, tumoraciones. Refiere rigidez.

Mamas: Niega tumoraciones, dolor, secreciones.

Respiratorio: Niega dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición

Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística,

CUEVA TORRES, ANA MARIA

Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, nefritis,

Ginecológico: 2 papanicolaus realizados (antes de histerectomía), menarquia a

Músculo-esquelético: Niega debilidad, calambres, hiperestesia, dolor articular,

Sistema Nervioso: Niega Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor,

Emocional: Niega alteración del sueño, pensamientos suicidas. Refiere buena

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Temperatura: 36.5 pulso: 44xmin respiración: 14xmin presión arterial:

Aspecto general: Paciente lúcido orientado en tiempo, espacio y persona.

Piel: Trigueña, seca, hipotérmica, de elasticidad y turgencia

CUEVA TORRES, ANA MARIA

 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa, no doloroso a la