DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2020-SIS/GA - V.

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ANEXO N° 09
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Modalidad de Afiliación Seguro de Salud

Fecha de Solicitud AFIL. REGULAR SIS GRATUITO
Dia Mes Año AFIL. DIRECTA SIS PARA TODOS
AFIL. DIRECTA SIS INDEPENDIENTE
TEMPORAL SIS MYPE
SIS NRUS

1.- DATOS DEL JEFE DE HOGAR / TITULAR / NACIONAL ECUATORIANO

TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

1 = DNI
2 = No tiene Documento Nombres Fecha de Nacimiento
3 = Carné de Extranjería
Sexo M F
4 = CUI
5 = Cédula de Identidad

País Teléfono Correo Electrónico CSE

Domicilio del Hogar / No aplica en nacional ecuatoriano Pueblo Indígena SI NO

Departamento: Provincia:

Distrito: Centro Poblado: Nombre de Pueblo Indígena

Dirección:

2.-DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR (DE CORRESPONDER)

TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

1 Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Jefe de Hogar/T

M F
Incapacidad para el trabajo (aplica sólo a menores dependientes) SI NO Indicar motivo si es "SI"
TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

2 Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Jefe de Hogar/T

M F
Incapacidad para el trabajo (aplica sólo a menores dependientes) SI NO Indicar motivo si es "SI"
TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

3 Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Jefe de Hogar/T

M F
Incapacidad para el trabajo (aplica sólo a menores dependientes) SI NO Indicar motivo si es "SI"
TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

4 Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Jefe de Hogar/T

M F
Incapacidad para el trabajo (aplica sólo a menores dependientes) SI NO Indicar motivo si es "SI"
TDI N° Documento Apellido Paterno Apellido Materno

5 Nombres Sexo Fecha de Nacimiento Relación con el Jefe de Hogar/T

M F
Incapacidad para el trabajo (aplica sólo a menores dependientes) SI NO Indicar motivo si es "SI"

3.-ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACIÓN (Centro de Digitación)

Código Nombre

4.-ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN / NO APLICA PARA NACIONAL ECUATORIANO

Código Nombre

PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO / NO
5.-
APLICA PARA NACIONAL ECUATORIANO
Apellido Paterno Apellido Materno
TDI N° Documento

Nombres Fecha de Nacimiento Sexo

M F

Forma de comunicación de resultado de afiliación

Presencial en Centro de Digitación Teléfono Correo Electrónico

HUELLA DIGITAL

(*) Firma y huella digital del Declarante Sello y Firma del Responsable de la Recolección de Datos
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

Nº DNI / CE Nº DNI / CE

(*) El/la Declarante, obligatoriamente debe ser un integrante del hogar y estar incluido en el formato de recolección de datos. En caso de nacional ecuatoriano será el
titular o la persona responsable.

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