BOLETíN OFICIAL DEL ESTADO

Núm. 181 Miércoles 1 de julio de 2020 Seco 1. Pág, 45643

ANEXO

FormLAarto de salud pública para locaf tzar a los pasaleros: Para 'PtrAfgert'U caV::t, J:)$ fLmOC"S'Xl!: de caud plIJIca ~titan (t,Jtl utted oone!1e eae forrruléJiocuanOO ooq;¡td'lanla
~ij(C !.,dt:l un a ~dtnneda,jco1 agoSd ab«dcJ <k un 'J uero Lo l/i(trn~~~ ud~cp.:rC41:ne: cr1\Jdar~ a !os fu"O.JfW'"" ~ saludpWi::.l a pco~ en c(.fl{a::locon 16led on caso d" QJ03 hd)'d
e:'5tall ~~(l e lIflil ffiÍ~ea~cn.1a9CS8 Lú-lITIj)lI1 éfil:' Gt'~(.crt('stp. "'$le ICrmUann ~ t mr.e CQt'JY!1.:.j ~'t' ¡;> )(.8(la La Irtonn~ónlo1dtad¡t se COflIewt'"~ de c:orIormidMcon IJ 'egst.
cl On aplicable y se tAJ llzará exdUSlvamentep"'. "nos desalud publICa 'GrocI.. por.yudamo.s. proIeo'" SUSlIud' .

C""~ p""lIjero rl_11I conte3fl1T /In formuJNIo. E.cr/blren MAYUSCULAS. Del'" c""/II",, l1li b1~nco p"'a/OJ .'p«/OJ enl!YJ pllillbras.
Ir~FORMAb6N DE vUELO:
1. Linea aérea 2. Nirm . d. vuelo 3. Núm. de asiento

11111111111111 1111111 11111111 1111

4 . Fecha de llegada (aaaa/mm/dd)

1zl O 1 1 1 1 1 1 1
INFORMACIÓN PERSOI~AL:
5. Apollldo 6. Nombre do pila 7. Soxo

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I"--'I-'"'I---TI'-,..1"""'T"I--r-I""""'1-'-1""-1"T"""I"""'­
1 """""
11 O M•• cullno O Fomonlno
8. Númoro Pas;JpoltolONIRHE

I 11111111111111
NUMERO(S) DE lHEFONO donde se le pueda encomar. de ser nocesarlo. Incluir el código del pals y de la ciudad.
9. Móvil 10· Otro

111111111111111 ~II~I~I~I"""'T"I--r-I""""'I-'-I~I"T"""I~I~I"""""I1
11. Correo oloctrónlco

1 11111111111111111111111111111111111111,
DIRECCION PERMANENTE :
12. Nú",ero y calle (Sep;K1iI' roIl Ul/iI cnl/la Vi/<r.l. /os l/Umero. y el nombre rltilllcal/e) 13. NÚIII. de aptolpi.o

, 111111111111111111111111111111, , 1111,
14. Ciudad 15. E.bdolProvlncla

, 1111I 11111111111111111111, 11111 11111 111

16. Pal. 17. Código poobl

I 11, 1111111111, 111111111111 I 1111111I 111I

DIRECCION ESTANCIA: SI H vlslbnte. sOlo esc~b;J el lugar qua visitara pr1mero.
18. Nombre del hotel (si es el Co'Iso) 19. Número y nombre de laca/le (S<tpararcoo unilcasillavacla, /os RllmeI'OS yol nom"'" d. Jacallo) 20 . Núm. de apto/piso

, , 11111111I , " 11111 I I I I 111 I I 1I 11 I I , I 11, 1,

21. Ciudad 22. EstldolProww,cla

, 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 I 1 "--'1l---rl~,--r",--r-I--r-I-'-I~,"T"""I~IT-"l1,
23. Pals 24. Códloo postal

I I 1 1 1 I 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 l' '~I---rI~I--r1-'-1""""'1-r-I"T"""I~I~IT-"l11
CUESTIONARIO SANITARIO OBLIGATORIO PARA ENTRAR EN ESPAÑA

EN RELACION CON LA EMEROENCIA SANITARIA DECLARADA POR EL COVID.19• •• obllgalolio quo r..ponda ¡l•• .rguler~e. progunbo. SI os _eurlo$O r.al;"'~ una evaluación
medlc. a.u lIeg.da.

25. ¿Ha t.!'ido contacto e<>n IIn c.. o corllrmlldo de onfermedad por nuovo coron..iru. (COVID.19) en 10$ úlHmo.14 di •• ?

SI D NO
D
26. ¿Uslad pres onb nobro. los o dincullad r.splr.lo~.7. Por ravor. marque con un. X .. o los s)nloma/s quo prannb.
SI O NO O Fiebre O Dllcultad r.sp~.lD~. O Tos O
27. ¿Ha aeudldolVl.ltado un hosphl en lo. irltlmos 14 dlSs?

SI O NO
O
L
 E OLETíN OFICIA D L ESTADO

Núm. 181 Miércoles 1 de de 2020 Sec.1. Pág. 45644

ANTECEDENTES DE VIAJES

29. ¿Ha 'I11;.ado alg:un mercado do mitfl;al~ ViVOi. en 10'$ último1ií 14 ¡flti?

SI O NQ O

Turl:Mló Tnd:mJo Visita familiar

O O O

M* comprom<lto a",.. s/ dUf8nt<! I<u 14 dlM po6h1rlortlG " la *"rrMa ~n slnto",,,,, dfJ Infi8cckm ,ospl,ittori" ltgltda tos o dlfkwltad ,'..'pl'7tft,ri.!). m* aflto

IílsJlín e-n fll domlclJlollU'fIIJf de- ,.sldtJncl~. JY!t411:l.M'lOO una Mito vigilollncilí dtJ 001 coron.wirus y m~ pondf'e M contltcto ... ,,,onre...,,,.,,... con I.,s sanlútf/M

compneflñ9$

hltp&:/lwww.tiOe.es BOI...E......iN OFICIAl... DEI... ES......ADO D. L.: M·1I19GB ·ISSN: 0212"033)(