T4.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

*INTRODUCCIÓN: Caso de Carla (pag 145): Ansiedad por todo que producía fatiga, tension, Dolores cabeza, etc: interfería en su vida.

*DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA:

· Definición y clasificación: La ansiedad y preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG:
- Ansiedad: respuesta emocional que acompaña a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, ya sean internos o externos.
- Preocupación: cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde hay incertidumbre sobre los resultados y Ax.
· En general, no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las personas normales y de las personas con TAG (aquí son más frecuentes, duraderas,
intensas y difíciles de controlar).
· Distinguir entre: Obsesiones: cogniciones intrusas e inaceptables que adoptan la forma de impulsos e imágenes añadidos a los pensamientos;
Preocupaciones: pensamientos verbales, son egosintónicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado;
Rumiaciones depresivas: se focalizan en eventos negativos que ya han sucedido.
· Diferencias entre el DSM-5 y DSM-IV-TR (pag 147, no imp).
Algunos de los criterios del DSM-5, ya presentes en el DSM-IV-TR, han sido cuestionados: duración
de 6 meses, las preocupaciones sean excesivas, la relación jerárquica entre el trastorno depresivo
mayor y el TAG, los seis síntomas asociados, la inquietud y tensión muscular son los síntomas
específicos del TAG, la preponderancia dada a la preocupación patológica en detrimento de las
reacciones somáticas y autónomas, TAG como un trastorno categorial, en contra de los datos
sugieren que es realmente un trastorno dimensional.
TAG: más activación del SNC: tensión muscular es el síntoma somático más característico, mientras
que hay un déficit del tono parasimpático en estados de descanso y relajación, por lo que el principal
correlato fisiológico es la inflexibilidad o falta de variabilidad autónoma cardiovascular y
electrodermal.
De todos modos, la activación fisiológica es mayor en el TAG que en grupos control, y el rasgo de
preocupación está asociado con una mayor actividad del SNS

· Edad de comienzo y curso: La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia; en muestras clínicas, le edad media de
comienzo ha oscilado entre 20 y 25; es menos frecuente a partir de los 60 años; niños y adolescentes, la edad media de comienzo 11-13,5 años.
El TAG puede remitir totalmente, especialmente con tratamiento adecuado, y suelen buscar menos el tratamiento (los que tienen TAG).
· Epidemiología: Alrededor del 60 – 70% de las personas con TAG son mujeres; más frecuente en personas entre 24-55 años, separados/viudos/divorciados,
personas con menores ingresos, desempleados y amas de casa.
· Problemas asociados: Comorbilidad frecuente con: fobia social, depresión, consumo de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolíticas, colon
irritable, fatiga crónica, etc…

*MODELO EXPLICATIVO:
· Etiología del TAG:
· Vulnerabilidad biológica: NO carga genética específica para el TAG (22-37% de varianza por factores genéticos, y el resto por los factores ambientales).
· Vulnerabilidad psicológica: percepción de que los eventos negativos o amenazantes son impredecibles y/o incontrolablesresponde con preocupación/ansiedad.
- Borkovec distingue 2 componentes de esta vulnerabilidad: Percepción de amenaza generalizada (mundo peligroso) y Sentirse incapaz de afrontar la amenaza.
Esta vulnerabilidad surge de la experiencia de eventos traumáticos o muy estresantes, apego inseguro, progenitores ansiosos/depresivos, perdida de un progenitor antes de
los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal, aborto tras un embarazo no deseado…
-
· Mantenimiento del TAG:
Los pensamientos "¿y si ...?" (disparadores de preocupaciones) activan creencias de que Activan estas Como consecuencia de las 2 vulnerabilidades se desarrollan:
preocuparse es útil (mantienen las preocupaciones), y se han desarrollado a partir del características
personales
· Intolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional
modelado de personas allegadas; muchas de las consecuencias temidas en el TAG no ocurren · Actitud negativa hacia los problemas
con lo que la preocupación es reforzada negative/ por la no ocurrencia de lo que se teme. · Miedo a las emociones negativas

Los clientes con TAG, informan de 7 tipos de creencias positivas:

Preocuparse ayuda a evitar lo que se teme, es un medio eficaz de resolver problemas, motiva a llevar a cabo lo que hay que
hacer, prepara para lo peor, protege de las emociones negativas, evita la ocurrencia de consecuencias negativas,
preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas más perturbadoras, es un rasgo positivo de la personalidad.

Efectos de las preocupaciones:

· Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante: debido a la evitación de las consecuencias negativas que subyacen a la preocupación: no
se activan las estructuras de miedo, no se incorpora la información correctiva y se mantienen las interpretaciones de amenaza (↓ control percibido sobre amenazas futuras); esta
evitación refuerza negativamente la ocurrencia de preocupaciones como preparación para lo peor e impide el procesamiento emocional.
· Prevención del contraste emocional negativo: la activación producida por la preocupación evita el contraste emocional negativo en los pocos casos en que las consecuencias
temidas suceden; se usa la preocupación como una estrategia de afrontamiento porque prefieren mantener un estado emocional negativo con el fin de prepararse para lo peor y
ésta es reforzada negative/ mediante el alivio que se produce cuando no ocurren las consecuencias temidas.
· Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas, problemas de concentración, perturbaciones del sueño, tensión muscular, fatigabilidad, irritabilidad.
· Control del pensamiento: con la supresión de los pensamientos disparadores o su sustitución por otros agradables, para prevenir la amenaza y reducir la ansiedad.
· Conductas de seguridad: consisten en no hacer (evitación pasiva) o hacer (evitación activa) ciertas actividades motoras para prevenir los peligros anticipados.

Con el paso del tiempo, los clientes desarrollan creencias negativas sobre las preocupaciones: tienden a creer que preocuparse es incontrolable y peligroso: “preocupación por
preocuparse” = “metapreocupaciones” típico de los TAG, y sus efectos son: mayor atención a pensamientos no deseados, intentos de controlar los pensamientos no
deseados mediante conductas de seguridad cognitivas, conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilización y peligros asociados a las preocupaciones tipo 1 y 2,
ansiedad/problemas de concentración o conciliar el sueño.

*EVALUACIÓN (libro).
*REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS: Ansiedad y Tensión
· Eficacia del tratamiento psicológico: Hay que tratar principalmente las preocupaciones excesivas e incontrolables y la sobreactivación acompañante con:
Procedimiento de relajación aplicada: en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales o mediante la relajación aplicada de Öst.
Eficacia: superior al grupo de la lista de espera en diversos estudios, y la terapia no directiva en otro, igual de eficaz que TC Beck, TC Beck + relajación
aplicada, la exposición a la preocupación y TCC de Dugas, inferior a la terapia metacognitiva de Wells en un estudio.

La Terapia Cognitiva de Beck: Restructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad.
Eficacia: superior a la lista de espera en varios estudios, pero no más eficaz que la relajación aplicada; su eficacia se vio aumentada por una terapia de
bienestar que emplea TCC para potenciar la autonomía, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC): Combina la TC de Beck + entrenamiento en relajación aplicada e incluye:
· Entrenamiento: para darse cuenta de los estímulos internos y externos que producen ansiedad y de las reacciones a los mismos,
· Reestructuración cognitiva: se identifican los pensamientos, imágenes y creencias asociados con la respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para
examinar los datos a favor y en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastroficar
· Exposición graduada: imaginada y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de ansiedad para aprender a manejar ésta.
· Estrategia de control de estímulos: se trata de posponer las preocupaciones para un momento y lugar específicos del día. · Relajación
· Minimizar las expectativas y predicciones negativas: focalizando la atención en el momento presente
Borkovec añade estos dos últimos
· Vivir de acuerdo con los propios valores
Eficacia de la TCC: superior que la lista de espera en varios estudios, placebo farmacológico o las benzodiacepinas en dos estudios, psicoterapia analítica y la
terapia psicodinámica breve, terapia no directive; datos contradictorios cuando es combinada con la relajación; no se ha demostrado que la TCC supere a la
TC o la relajación aplicada.
Barlow ha elaborado una TCC más compleja para el TAG que se muestra más eficaz que la lista de espera: Conceptualización del problema y justificación del
tratamiento, Entrenamiento en relajación, Reestructuración cognitiva, Exposición a la preocupación, Prevención de las conductas de seguridad, Organización
del tiempo/resolución de problemas, Descontinuación de la medicación.
Dugas ha propuesto otro tipo de TCC que se ha mostrado más eficaz que la lista de espera y se ha mantenido en el seguimiento durante 2 años :
Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual, Reevaluación de la
utilidad de la preocupación, Entrenamiento en resolución de problemas, Exposición imaginal, Prevención de recaídas.
Wells ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez
de en las preocupaciones tipo l; se debe abandonar los intentos de controlar sus pensamientos y dejar que pasen; La terapia metacognitiva ha sido superior a la
lista de espera, a una versión modificada de la TCC de Dugas, y a relajación aplicada en el pos tratamiento.
La TCC se ha aplicado también a personas mayores y niños:
- En mayores: la TCC grupal ha sido más eficaz que el no tratamiento. La TCC individual ha sido superior a la lista de espera y al apoyo telefónico.
En niños: “Coping Cat”, que se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de educación y apoyo basado en la familia.

· Tamaño del efecto del tratamiento psicológico: El 11-16% de los clientes adultos con TAG que participan en investigaciones clínicas abandonan la
intervención, aunque el porcentaje de abandonos es aún mayor en la práctica clínica habitual.
La relajación aplicada y TCC (TC Beck, tradicional, TCC Dugas y T Metacognitiva) se han mostrado más eficaces que los grupos de lista de espera en medidas
de ansiedad, preocupación y depresión. La mejora en el TAG  mejora trastornos comórbidos ansiosos y depresivos (no ocurre en lista de espera).
· Significación clínica del tratamiento psicológico: El 70-75% de pacientes adultos tratados mejoran (recuperación total: 45-55%). Conclusión, la relajación
aplicada y diversas modalidades de TCC son relativamente eficaces para el tratamiento del TAG (pero el % de mejorados no es el esperado o deseado).
· Mantenimiento de los resultados del tratamiento psicológico: Las mejoras conseguidas suelen mantenerse en adultos en seguimientos de 6 meses a 2
años.
La eficacia de la TCC puede ser incrementada por técnicas para mejorar la atención, el aprendizaje, la memoria y con tratamientos más largos.
En niños y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos de hasta 7 años.
· Utilidad clínica del tratamiento psicológico: La TCC en adultos es muy eficaz en la práctica clínica habitual, sin embargo la duración del tratamiento es
mayor, así como el número de abandonos. Además, los efectos de la TCC son menores por: menor entrenamiento de los terapeutas, mayor sobrecarga de
trabajo de estos y mayor gravedad del trastorno o mayor comorbilidad en los clientes vistos en la práctica habitua.
· Tratamiento farmacológico: benzodiacepinas, azapironas, antidepresivos, venlafaxina y pregabalina (placebo es significativo, pero < que terapias).
Antidepresivos, pregabalina y duloxetine: fármaco más eficaz, pero también el que produce más abandonos.
Sertralina: 2º más eficaz, el mejor tolerado y el que tiene una mejor relación coste/ eficacia.
Pregabalina: relativamente eficaz y tiene pocos efectos adversos.
Resumen: el tto farmacológico del TAG supone, a corto plazo, un beneficio de bajo a moderado para reducir la ansiedad y aumenta hasta cierto punto la
probabilidad de mejorar o recuperarse tras el mismo; con limitaciones: no efecto significativo en las preocupaciones, recaídas tras tto, efectos adversos,
abandono mayor que con placebo o TCC.
Si predomina la preocupación TC
*PROGRAMA DE TRATAMIENTO: Difícil recomendar un tratamiento concreto para el TAG Si predomina el componente somático relajación
· Cuando el TAG sea comórbido con otros trastornos: tratar 1º el trastorno principal; si hay dependencia/abuso de sustancias: abordarlo 1º.
· Clientes no distinguen entre preocupación productiva e improductiva: conveniente hablar de preocupaciones excesivas al referirse a las preocupaciones disfuncionales.
· Para contrarrestar problemas de concentración durante las sesiones, revisar y repetir el material importante, emplear resúmenes y notas escritas…

TCC del grupo de Dugas: Se tratan las preocupaciones patológicas, no los síntomas somáticos para desarrollar mayor tolerancia a la incertidumbre.
Dura 14-16 sesiones de una hora; con 16 sesiones, la frecuencia de las 8 primeras sesiones es 2/semana y el resto es 1/semana; seguimiento: 3, 6 y 12 meses:
· Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones: presentar los ppios básicos de la TCC, descripción detallada del TAG, presentar un
modelo simple explicativo del TAG, distinguir 2 tipos de preocupaciones (de problemas actuales, de situaciones hipotéticas): Clasificar las preocupaciones.
· Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual: aprender a reconocer la incertidumbre y a tolerarla (si no, debe saber que produce ax):
si la preocupación y ansiedad son impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre hay dos posibles soluciones:
- Aumentar la certeza: no funciona, la incertidumbre en la vida es inevitable.
- Aumentar la tolerancia: mediante la exposición gradual a la misma (experimentos conductuales, mínimo una vez a la semana).
En el programa del grupo Barlow, se permite que antes, durante y después de cada práctica el cliente pueda manejar la ansiedad mediante reestructuración
cognitiva y/o relajación.
· Reevaluación de la utilidad de la preocupación: los TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas, por ello conviene
reevaluar la utilidad de preocuparse para facilitar que estén más dispuestos a reducir sus preocupaciones (identificarlas, evitar resistencias, preguntar si son
útiles, cuestionar las creencias específicas que sustentan cada preocupación: con representación de abogado-fiscal, método socrático y experimentos
conductuales, presentar alternativas a la preocupación…).
· Entrenamiento en resolución de problemas:
- Orientación hacia los problemas: cuando no saben reconocer los problemas, hacen atribuciones inadecuadas, los valoran como amenazas y no creen
en la capacidad de resolverlos; se presenta el entrenamiento en resolución de problemas con el autorregistro, reestructuración cognitiva, técnicas
operantes y apoyo social.
Dugas se centra en las estrategias siguientes: reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde, emplear las emociones negativas como
señales, elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible, ver problemas como una parte normal de la vida y como retos.
- Habilidades de solución de problemas: definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decision y elaboración
de un plan de acción.
· Exposición imaginal: a los miedos subyacentes a las preocupaciones ya que ataca la evitación de las imágenes amenazantes y de la activación emocional
desagradable que contribuye a mantener las preocupaciones; mostrar que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente, con este experimento:
Experimento del oso blanco:
Se pide al cliente que cierre sus ojos durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera, excepto un oso blanco o la palabra oso blanco; si piensa en él, levanta la
mano y el terapeuta lo apunta; tras los 60 segundos, se pregunta por el número de veces que seha pensado en el oso blanco durante ese periodo y mientras se venía a
consulta y en el día de ayer; supuestamente, se ha pensado más veces durante el periodo de imaginación.
Con esto se explica que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden producirse dos efectos paradójicos:
- Efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea más frecuente mientras se intenta evitarlo
- Efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza .

· La EM requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones con la técnica de la flecha descendente: se identifica la preocupación y
luego se pregunta si esto fuera cierto, ¿qué pasaría?.Respuesta X. Y si X fuera cierto, ¿qué pasaría?...el proceso se sigue hasta que el cliente es incapaz de dar
una nueva respuesta. Identificados estos, se pide que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. la imagen debe incluir la situación temida, las
reacciones cognitivas, emocionales y físicas a la situación y el significado que da el cliente a la situación y a sus reacciones (contenido); la imagen debe ser
descrita en primera persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de neutralización (forma): se graba todo esto.
· La exposición suele durar de 30 a 60 minutos; cliente pasa a escuchar la grabación de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta mantener la
imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad (va informando de su nivel de ansiedad); cuando la exposición a una imagen funciona en la consulta,
se manda como tarea para casa una o dos veces al día y con las mismas características que cuando se realizaba en la consulta (autorregistra su nivel de ax).
Dugas: no deben emplearse otras estrategias (reestructuración cognitive), porque podría reducir los efectos de la exposición al neutralizar la imagen de temor.
· Prevención de recaídas: se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas, se recuerda que habrá ocasiones en que experimentarán preocupación y ax
(deben saber superar esto cuando pase), distinguir entre contratiempo y recaída, se anima a desarrollar un plan de acción y se alienta a fijarse metas para seguir
progresando sin ayuda del terapeuta; importante ir abandonando medicación…
· Propuesta de un tratamiento modular integrador: Bados:

1.Conceptualización compartida (1-2 sesiones). 6. Reevaluación de la utilidad de la preocupación (2 sesiones).

2.Entrenamiento en relajación aplicada (7 semanas). 7. Entrenamiento en solución de problemas (3 sesiones).
3.Reevaluación de que las preocupaciones son incontrolables (2 sesiones). 8. Exposición en la imaginación a los peores miedos (3 sesiones).9.
4.Exposición conductual (4 sesiones).. 9. Mantenimiento de logros y prevención de recaídas (2 sesiones).
5.Reevaluación de que las preocupaciones son peligrosas (2 sesiones).

Se comenzaría con los tres primeros módulos; reducida la creencia en la incontrolabilidad de las preocupaciones, se pasaría, al 4 y 5 (4 seguiría a lo largo del
tratamiento); cuando deje de creer en la peligrosidad de las preocupaciones se pasa al módulo 6; si el módulo 5 no fuera necesario, el 4 y el 6 irían en
paralelo, y si el 6 tampoco lo fuera, se simultanearían los módulos 4 y 7; alcanzados los objetivos de estos módulos, se pasa al módulo 8; finalmente , módulo
9.

*NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO:

Terapia integradora: Newman: se aplica secuencialmente en cada sesión de 2 horas: TCC tradicional, técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas
problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a superar la evitación emocional.
· Las metas de la parte interpersonal/experiencial: identificar las necesidades interpersonales del cliente, formas interpersonales actuales y pasadas con las que
intenta satisfacer dichas necesidades y experiencia emocional subyacentes estas se consiguen analizando: problemas actuales en las relaciones
interpersonales, orígenes de los problemas interpersonales actuales, dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta (manejo de las rupturas
terapéuticas: comunicar al cliente que se ha percibido su reacción negativa e invitarle a hablar sobre ella, reflejar las percepciones y emociones, reconocer alguna verdad en la
reacción del cliente, incluso cuando esta reacción parezca poco razonable ), procesamiento emocional (terapeuta atento a los marcadores de conflictos internos con “la técnica de
las dos sillas”, asuntos no resueltos con otra persona con “la técnica de la silla vacía” y reacciones problemáticas con “el despliegue evocador sistemático”).
· Es posible que la terapia integradora sólo sea útil para aquellos clientes que muestran determinados tipos de problemas interpersonales.
· El tratamiento podría incluir también la exposición a imágenes emocionalmente evocativas de tipo agradable y desagradable.

Terapia de regulación de las emociones: Mennin: Integra componentes de la TCC con intervenciones centradas en las emociones dirigidas a los déficits en
regulación emocional, evitación emocional y problemas interpersonales de los clientes. Tiene 4 fases:
La terapia de regulación de las emociones tiene cuatro fases:
· Psicoeducación sobre el TAG, análisis funcional de las preocupaciones y emociones y autorregistro de preocupaciones.
· Identificar respuestas defensivas y de evitación ante la emoción, tales como el preocuparse y buscar tranquilización.
· Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que están relacionados con cuestiones nucleares.
· Revisión del progreso, terminación de la relación terapéutica, prevención de recaídas y metas futuras más allá de la terapia.

Terapia conductual basada en la aceptación: Roemer y Orsillo: Integra atención plena (mindfulness) y aceptación de las propias experiencias:
· ↑ conciencia en el momento presente, aceptación de las respuestas internas en vez de juzgarlas/evitarlas, promover la acción en áreas importantes para pac .
· El tratamiento se centra en cambiar cómo uno responde ante las preocupaciones.
· Se ayuda a romper la fusión entre la percepción de sí mismos y las experiencias internas, identificar las actividades que valoran en su vida, vivir la vida.
· TCBA: más eficaz que la lista de espera en un estudio y las mejoras se han mantenido a los 9 meses.