DEFICIENCIA DE VITAMINA D Y SU RELACIÓN CON LA OBESIDAD

MÓRBIDA Y CIRUGÍA BARIÁTRICA: REVISIÓN DOCUMENTAL

Vitamin D deficiency and its relation to morbid obesity and bariatric surgery:
documentary review

Ivana Pimentel 1, Lorayma Duque 2 y Osneidy Ordoñez 2

1
Estudiante de Medicina. Red de Investigación Estudiantil de LUZ. REDIELUZ.
Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela
2
Estudiante de Odontología. Red de Investigación Estudiantil de LUZ. REDIELUZ.
Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela
ivanadelgadopimentel@gmail.com

RESUMEN

La obesidad es una enfermedad de talla mundial y potencial, la cual puede

causar enfermedades metabólicas y nutricionales. Una de las enfermedades que
puede traer es la deficiencia de vitamina D, la cual es complicada de diagnosticar
y en la mayoría de los casos, esta deficiencia no es tomada en cuenta en los
diagnósticos. Por ello, en la investigación se analizaron las hipótesis que tienen
los investigadores sobre este caso, siendo una de ellas las interacciones entre
la obesidad y su metabolismo y su relación a enfermedades como la diabetes o
el hiperparatiroidismo. Y que los procedimientos o tratamientos para la obesidad,
como la cirugía bariátrica, pueden llegar a producir síndrome de malabsorción
conduciendo a deficiencias nutricionales de la vitamina D, la cual queda
“secuestrada” en el tejido adiposo; y el metabolismo al no ser capaz de
sintetizarla, contribuye a un aumento de la masa muscular y tendencia a la
obesidad. De esta manera, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión de
la literatura respecto a la deficiencia de vitamina D que aparece tras la cirugía
bariátrica, y analizar las recomendaciones en la suplementación de esta
vitamina. Por otra parte, la metodología llevada en el estudio es documental y
descriptiva, y está sustentada teóricamente por los autores López et al. (2015),
Kaidar-Person et al. (2008) y Lespessailles & Toumi (2017).

Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, deficiencia de vitamina D.

 INTRODUCCIÓN

Las vitaminas son sustancias pequeñas presentes en alimentos pero que

el cuerpo necesita para crecer y desarrollarse adecuadamente. De acuerdo con
Johnson (2020), las vitaminas se descubrieron por enfermedades relacionadas
a su carencia, y como el cuerpo no es capaz de producirlas, por eso se deben
consumir regularmente. Entre la clasificación de las vitaminas se encuentran las
vitaminas A, C, D, E K y el complejo B, algunas vitaminas son liposolubles y otras
se disuelven en agua.

La diferencia entre las que se disuelven en grasa y las solubles es que

afectan en la nutrición de distintas maneras. En el caso de esta investigación,
trataremos el efecto que tiene la deficiencia de una sola vitamina tan importante
como la D y en cómo ésta se relaciona con el desarrollo de la obesidad en
personas que tienen bypass gástrico. En este sentido, la vitamina D tiene una es
importante para el mantenimiento y construcción del organismo, por lo que la
deficiencia de la misma es perjudicial y en diversos países, esta tiene un alto
riesgo de prevalencia.

De acuerdo con Mayo Clinic (2013), en más del 20% de los adultos
mayores de Estados Unidos, Canadá y Europa es deficiente, así como también
en gran parte de los adultos jóvenes de India, África y América del Sur. En el
mismo orden de ideas, la población deficiente de vitamina D en América Latina
y el Caribe es, de acuerdo con Barberán et al. (2014), del 40,2% al 96,8% con
edades promedio entre los 58 y 79 años. Asimismo, estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud (2011), señalan que el 74,4% de los hombres
y 67% de las mujeres mayores de 15 años tienen sobrepeso.

En Venezuela, López et al. (2015), señala que la deficiencia de vitamina

D es prominente y según estudios relacionados conlleva a incrementar la
obesidad. Por ello, en estudios de López et al. (2015), manifiesta que la obesidad
está asociada con bajas concentraciones de vitamina D, ya que existe una
prevalencia que oscila del 21 al 62% en la población con obesidad, confirmando
que existen diferentes hipótesis que explican el déficit en este estado, teniendo
en cuenta que la vitamina D es menos soluble, y se almacena en el tejido adiposo
subcutáneo, reduciendo su entrada a la circulación; o también puede deberse a
que los individuos con obesidad tienen menos exposición al sol por su movilidad
limitada o su vestimenta.

De igual manera, Abaurre (2014), declara que la vitamina D es una

herramienta clave para la regulación de la homeostasis mineral y la protección
del esqueleto, y estudios como los de Lacroix et al. (2006) han demostrado que,
a mayor índice de masa corporal, los niveles de vitamina D están más bajos,
desarrollando enfermedades como el hiperparatiroidismo, pérdida ósea y
fracturas. Además de otros efectos a nivel endocrino como resistencia a la
insulina y diabetes. Por ello, para evitar el incremento de individuos con obesidad
mórbida en el mundo, la Federación Internacional de Diabetes recomienda la
cirugía bariátrica para personas con diabetes tipo 2 asociada a obesidad.
Asimismo, en investigaciones de Chelvan (2019), se manifiesta, que la cirugía
bariátrica como tratamiento para la obesidad produce una mayor pérdida de peso
y es la mejor alternativa para las personas que quieran bajar de peso.

Asimismo, en investigaciones como la de Abaurre (2014), se observa que

la deficiencia de dicha vitamina durante años posteriores sigue manteniéndose
en tasas normales a la de los pacientes con obesidad no operados y múltiples
casos demuestran que después de la cirugía bariátrica, más del 50% de los
pacientes desarrollan bajos niveles de vitamina D. Debido a esto y a la poca
información existente al respecto, Aarts et al. (2011), describe que existen pocas
investigaciones en el campo sobre el estudio de la deficiencia de vitamina D en
personas con obesidad. Por ello, se define el objetivo de esta investigación
documental, el cual es determinar el efecto a nivel endocrino, esquelético y la
relación que tiene la deficiencia de la vitamina D en pacientes con obesidad
mórbida con cirugía bariátrica, para observar el efecto del tratamiento y presentar
posibles hipótesis para los casos estudiados.
 MÉTODOS

De acuerdo con Arias (2006), la investigación documental es un proceso

basado en la búsqueda, recuperación, análisis e interpretación de datos
secundarios, es decir, los obtenidos por otros investigadores, sean de fuentes
impresas o electrónicas. Por lo que, desde la perspectiva del planteamiento
metodológico se advierte que la presente investigación es de tipo documental.

Asimismo, este documento se construye a partir de los resultados

adquiridos en la búsqueda documental de otras investigaciones. De esta forma,
en la investigación lo que se ha hecho es elaborar un estado del arte en el que
se analiza el fenómeno de la investigación, siendo este observar el efecto de los
niveles endocrinos y esqueléticos relacionados a la deficiencia de la vitamina D
en pacientes obesos con cirugía bariátrica.

Búsqueda bibliográfica

La búsqueda de artículos se hizo consultando webs como Eisevier,

ResearchGate, La Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe
(Redalyc), El Centro Nacional para la Información Biotecnológica (NCBI, por su
acrónimo en inglés) y la Librería Científica Electrónica en Línea (Scielo, por su
nombre en inglés). Siendo estas bases de datos consideradas como las
unidades de análisis de la investigación.

Instrumentos

En relación, Arias (2006), expone que los instrumentos son recursos,

formatos o dispositivos que se utilizan para almacenar, obtener o registrar la
información. Entre ellos se pueden encontrar los cuestionarios, bloc de notas o
las entrevistas. Siguiendo esta ruta metodológica, se utilizó como instrumento
plataformas como Word y el bloc de notas.
 Además, se partió desde el uso de fuentes documentales como informes,
artículos científicos, enciclopedias y libros tanto digitales que fueron
almacenados en una tabla clasificados por nombre, fecha de publicación y
temática.

Análisis de datos

Posteriormente se realizó el análisis de cada una de las fuentes temáticas

identificando los problemas abordados, metodologías, instrumentos, población y
resultados, determinando los aspectos más relevantes entre los documentos
seleccionados mediante la comparación de los mismos. Además, se tomó en
cuenta el análisis de carácter cuantitativo, definido por Tamayo (2007), como el
contraste de teorías ya existentes a partir de una serie de hipótesis surgidas de
la misma, siendo necesario obtener una muestra representativa de un objeto de
estudio. Por lo tanto, se construirán estos resultados con los planteamientos
expuestos para determinar su veracidad y reafirmar la interpretación de la
información obtenida para el objeto de estudio.

RESULTADOS

Deficiencia de vitamina D en la obesidad

A lo largo del tiempo, muchos autores han expuesto sobre las

enfermedades relacionadas a la obesidad y su relación con la deficiencia de
ciertas vitaminas. Una explicación muy interesante es cómo la obesidad está
relacionada con los bajos niveles de vitamina D, debido a una ingesta calórica
excesiva sin alimentos ricos en vitaminas.

Por ello, en investigaciones, autores como Lespessailles & Toumi (2017),

manifiestan que el exceso de ingesta calórica sin gasto energético de lo
consumido, contribuye a un desequilibrio del balance energético y, por lo tanto,
a la obesidad. Esto quiere decir que en personas con obesidad el consumo
calórico es elevado, pero la calidad nutricional de lo que consumen es pobre.
 En otro orden de ideas, en estudios conducidos por Kaidar-Person et al.
(2008), se ha demostrado que al menos el 60 a 80% de los pacientes con
obesidad mórbida presentan deficiencia de vitamina D y concentraciones
elevadas de la hormona paratiroidea, los cuales son independientes de la raza y
del sexo, pero se correlacionan positivamente con el incremento del Índice de
Masa Corporal.

Por otro lado, un estudio conducido por López et al. (2015), tomó como
muestra 32 pacientes obesos evaluados para realizarse como tratamiento la
cirugía bariátrica. En esta población se vislumbró que, aunque los parámetros
bioquímicos del metabolismo óseo estaban dentro de un rango de normalidad,
el 80% de los pacientes se encontraban con un rango de déficit de vitamina D y
el 32% de esos pacientes con un rango de deficiencia aún menor. En la
investigación, además, se explicaba que la causa de la deficiencia de vitamina D
puede deberse a causas multifactoriales no definidas por el momento.

Sin embargo, una de las hipótesis concertadas por los autores Hultin et
al. (2010), es que la falta de exposición solar y una ingesta inadecuada de
vitamina D pueden contribuir a esta deficiencia. Además, según Strain et al.
(2009), también pueden intervenir factores como una disminución de la
producción hepática de la 25-hidroxivitamina, debido al consumo excesivo de
alcohol, malos hábitos alimenticios o trastornos como el hiperparatiroidismo.

Relación de la vitamina D con la obesidad

Estudios como los de Santos et al. (2015), han reportado la relación que
tiene la deficiencia de vitamina D con la obesidad. Asimismo, los metaanálisis
conducidos por el grupo de estudio mostraron que la prevalencia de la deficiencia
de vitamina D fue diferente en el grupo de control al grupo de personas con
obesidad. Además, estudios conducidos por Yao et al. (2015), han demostrado
un aumento de la sensibilidad a la insulina tras la administración de suplementos
de vitamina D para combatir la deficiencia e incluso ni siquiera mostraron
reducción alguna del peso de los pacientes obesos. Sin embargo, como
destacan Ibero-Baraibar et al. (2015), no se ha demostrado ninguna relación
causal, por lo que la única hipótesis más concertada por distintos autores, es que
esta podría verse alterada por el "secuestro" de la vitamina D en el tejido adiposo.

Por ende, Need et al. (1993), respaldan esta hipótesis ya que se ha

propuesto que la vitamina D, al ser liposoluble, podría quedar secuestrada en los
depósitos de grasa del cuerpo, lo que daría lugar a una menor biodisponibilidad
en el estado de las personas con obesidad. Además, esta hipótesis fue
experimentada en investigaciones de Wortsman et al. (2000), quienes
experimentaron en seres humanos y en modelos animales que recibieron altas
dosis de vitamina D por vía oral.

Por otro lado, una segunda hipótesis experimentada por Drincic et al.
(2013), considera que el bajo nivel de 25(OH)D en suero en personas con
obesidad es el resultado de la dilución volumétrica de la vitamina D en los
grandes depósitos adiposos, como se ha confirmado recientemente en una
pequeña población de mujeres con obesidad y en aquellas con un peso corporal
normal por Carrelli et al. (2016).

Sin embargo, Migliaccio et al. (2019), advierte que a pesar de que exista
una relación entre la obesidad y la deficiencia de la vitamina D, de esta última se
tienen pocos estudios experimentales sobre cómo influye a nivel metabólico, ya
sea por inflamación inducida por la obesidad o porque la resistencia de la insulina
en el tejido adiposo complica los experimentos en este escenario.

Por ello, una de la hipótesis considerada por los autores más acertada al
desbalance metabólico que produce la vitamina D en pacientes obesos es que,
según Enos et al. (2013), la baja densidad de receptores β2-adrenérgicos en los
adipocitos, podría conducir a una menor liberación de vitamina D del tejido
adiposo. Además, tanto los adipocitos humanos como los murinos expresan
enzimas metabolizadoras de la vitamina D y la 25-hidroxilación y la 1α-
hidroxilación están alteradas en las mujeres obesas, lo que sugiere que el tejido
adiposo no sólo acumula pasivamente vitamina D, sino que conduce a una
menor disposición para la 25-hidroxilación, y, por ende, también cambia su
metabolismo en la obesidad, haciéndolo más lento y el tejido adiposo más
propenso a incrementarse, físicamente representado como una mayor masa
muscular.

Cirugía bariátrica

Según Person et al. (2008), la cirugía bariátrica ha experimentado un

crecimiento enorme en estos tiempos, por un lado, debido al desarrollo de la
cirugía laparoscópica y por la eficacia de la cirugía bariátrica en términos de
pérdida de peso y la disminución de las complicaciones asociadas a la obesidad.
Sin embargo, las mismas cirugías bariátricas pueden ser tanto una cura como
una complicación para las personas con obesidad. Ya que la pérdida de peso y
la reducción de las complicaciones relacionadas a la obesidad que brinda la
cirugía bariátrica dependen mucho del tipo de procedimiento utilizado, donde
muchas veces es restrictivo o se dan casos de malabsorciones, esto, de acuerdo
con Lespessailles & Toumi (2017).

En el mismo orden de ideas Lespessailles & Toumi (2017), plantean que

las intervenciones mixtas asociadas a una reducción gástrica propician la
creación de una malabsorción gástrica al crear un cortocircuito en el estómago,
conocido como by-pass gástrico. Asimismo, la técnica "RYGB", nombre del
cirujano suizo que originalmente realiza esta técnica, combina procedimientos
limitativos y de malabsorción.

La reducción se combina con la creación de una pequeña bolsa estomacal

a partir de la parte proximal del estómago. Esta bolsa se encuentra unida por
anastomosis al yeyuno proximal para poder crear un tubo digestivo. En esta
situación, al momento de ingerir alimentos, estos se mezclan con la bilis y las
secreciones pancreáticas en el yeyuno distal. En estos dos últimos
procedimientos, se reduce la superficie intestinal disponible para la absorción del
bolo alimenticio y de las calorías, lo que provoca una mala absorción de
minerales y vitaminas liposolubles, incluida la vitamina D.
 Hipovitaminosis y Cirugía bariátrica

De acuerdo a lo anteriormente expresado, se tiene como hipótesis que los

pacientes con cirugía bariátrica tienen mayor riesgo de desarrollar deficiencias
nutricionales después de la operación, debido a ciertos procedimientos
bariátricos que pueden conducir a alteraciones en el metabolismo de vitamina D
y en la absorción de calcio.

Por ello, se toma en consideración el estudio realizado por Strain et al.

(2009), quienes hicieron un seguimiento durante 10 años a los pacientes que se
habían hecho BGYR. Concluyendo así con que el 65% de los pacientes
operados tenían deficiencia de vitamina D, y el 69% de ellos había aumentado
los niveles de PTH (hormona paratiroidea). Además, esto va en consonancia con
el estudio de de Prisco et al. (2005), donde hicieron un seguimiento después de
2 años a pacientes luego de ser operados, y que descubrió que la vitamina D
está inversamente correlacionada con el IMC inicial. Por otra parte, en otros
estudios, dos años después de BGYR, se observó una correlación significativa
positiva entre PEWL (porcentaje de peso perdido) y Vitamina D9.

Esto quiere decir, que los pacientes que perdieron más peso después de
un procedimiento bariátrico tenían niveles más altos de vitamina D. Y esto es
consistente con la hipótesis de que el total de tejido adiposo corporal se
correlaciona con los niveles de Vitamina D. Dado que la vitamina D se almacena
en el tejido adiposo, podría esperarse que la rápida pérdida de peso libere la
vitamina de las reservas adiposas y aumente su concentración en la circulación.
Sin embargo, investigaciones más recientes como la de López et al. (2015),
muestran que los valores séricos de vitamina D aumentan durante los primeros
seis meses y están relacionados con la pérdida de peso inicial, después de
BGYR y MG (manga gástrica).
 DISCUSIÓN

Efecto endocrino de la vitamina D en personas con obesidad

después de cirugía bariátrica

Aunque se conocen las deficiencias nutricionales que acarrea la cirugía

bariátrica, en las investigaciones se siguen presentando hallazgos limitados. Por
ello, la mayoría de los pacientes estudiados en las investigaciones son evaluados
de acuerdo con el déficit sérico y ósea de la vitamina D, pero no se evalúa la
persistencia y la adherencia al tratamiento con vitamina D después de las
aplicaciones de la cirugía bariátrica.

Es así como se concluye con que el tipo de cirugía bariátrica influye

también en el nivel de pérdida de peso, déficit calórico y mala absorción. Por ello,
se explica en la figura 1 cuáles son las posibles causas determinantes de la
deficiencia de vitamina D en pacientes con obesidad después de aplicarse la
cirugía bariátrica:

Tabla 1. Principales causas que determinan la deficiencia de vitamina D en

pacientes después de la cirugía bariátrica

• La deficiencia inicial de vitamina D, previa a cualquier procedimiento

quirúrgico de los pacientes obesos, ya descrita anteriormente.

• La suplementación inadecuada de vitamina D durante la pérdida rápida de

peso inducida por la cirugía bariátrica.

• Deficiencia de sales biliares asociada a procedimientos de cirugía bariátrica

(la absorción de la vitamina D requiere la presencia de sales biliares).

• Malabsorción de vitamina D a veces debido a problemas de

sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
 • La absorción de la vitamina D, que se produce básicamente junto al yeyuno
y el íleon, puede verse afectada por la mezcla retardada de nutrientes ingeridos con ácidos
biliares y enzimas pancreáticas.

Fuente. Lespessailles & Toumi (2017).

Sin embargo, los datos disponibles sobre el estado de la vitamina D del

individuo con obesidad mórbida son escasos y poco clarificantes. A ello
contribuye los escasos estudios en los pacientes sin cirugía previa y la
hipovitaminosis D, ya que casi siempre se ha relacionado con la cirugía
bariátrica, sin considerar que esta hipovitaminosis D ya pueda preceder a la
cirugía.

Asimismo, nuestra investigación nos permite concluir con que a pesar de

que la cirugía bariátrica ayuda a las personas con obesidad a llegar a su peso
ideal, debería mejorar sus valores de vitamina D de acuerdo a la hipótesis del
secuestro del tejido adiposo, debido a que los mecanismos por los cuales este
déficit continúa no son claros. Por lo tanto, López et al. (2015) recomiendan que
la correcta suplementación y seguimiento del paciente bariátrico, sigue siendo la
mejor herramienta en la prevención de las deficiencias nutricionales,
principalmente de vitamina D y calcio.

En relación, en investigaciones de Carlin et al. (2006), establecieron que

dosis diarias de hasta 800 UI son inadecuadas para restablecer buenos niveles
de vitamina D en casos de deficiencia en pacientes que se han sometido a un
procedimiento tipo RYGB.101-103. También, un estudio aleatorio realizado
demostró que la toma de 50.000 UI de ergocalciferol semanales daba al año
valores más altos de 25-hidroxivitamina D que en la ingesta diaria de 800 UI.

Y cuando se administraron dosis diarias de 800, 2000 y 5000 UI de forma

aleatoria a pacientes que también se sometieron a un procedimiento de
RYGB.104. De esta manera, los autores Da Rosa et al. (2013), en otras
investigaciones encontraron que los índices de 25-hidroxivitamina D aumentaron
en todos los pacientes, las suplementaciones a 2000 y 5000 UI, y se asociaron
a un mayor aumento de la 25-hidroxivitamina D sérica. Sin embargo, este trabajo
incluía serias limitaciones: muestra pequeña (n = 47), adherencia variable de un
grupo a otro, muchos abandonos del estudio y diferencias al inicio del estudio
para el índice de PTH y vitamina D.104.

Es así, como hay que señalar que la variabilidad de los aportes requeridos
de un individuo a otro, argumenta la importancia del control regular de la tasa de
PTH, calcio y vitamina D en los pacientes después de la cirugía bariátrica.
Asimismo, se debe tomar en cuenta de que la deficiencia de vitamina D es más
frecuente de lo que parece, por lo que debe de diagnosticarse, prevenirse e
intervenirse lo más pronto posible.

CONCLUSIÓN

De esta manera, la investigación se concluye con que la deficiencia de

vitamina D es un factor de riesgo para diversas enfermedades, ya que las
personas con obesidad corren el riesgo de sufrir carencias nutricionales,
enfermedades relacionadas a la deficiencia de vitamina D, antes y/o después de
la cirugía bariátrica. Asimismo, la cirugía bariátrica y las importantes pérdidas de
peso asociadas a ella exponen a los pacientes más obesos a deficiencias
nutricionales, incluida la vitamina D.

Por ello, se han sugerido muchas causas para explicar este hecho, pero
el más importante y discutido por los autores parece ser el secuestro de vitamina
D en el tejido adiposo y la disponibilidad de la vitamina D almacenada en los
tejidos adiposos. Sin embargo, los mecanismos que rigen su movilización están
aún poco dilucidados, por lo que se recomienda tratarlos en nuevas líneas de
investigación.
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