Esófago

18–26cm · EES: Constrictores Faringe (Fibras M. Cricofaríngeo) ‘Anatómico’

· EEI: Hiato Diafragmático Fisiológico
3C 3 Curvaturas: Izq, Der, Izq
3 Constrictores: EES, Bronquios, EEI

Capas
Mucosa · Ep Escamoso Estratificado  Unión Esofagogástrica: Línea Z ‘Ora Serrata’
· Lamina Propia (Tej Conjuntivo, Mononucleares, Vasos)
· Muscular de la Mucosa (M. Liso)
Submucosa Plexo MeiSsner (Tej Conjuntivo, Vasos, Nervios)
Muscular 2 Capas Int (Circular)
–––––––––––– Plexo Auerbach (Mientérico)
Ext (Longitudinal)
Adventicia En Porción Abdominal se transforma en Serosa

Función
Muscular: Transporte
EES: Se Contrae en Reposo
Peristalsis: · Primaria: Inicia con Deglución
· Secundaria: Contracción Gradual  Estimulo Sensorial (Distensión por Bolo)
· Terciaria: a Nivel Local Intramural (M. Liso) ‘Mecanismo de Reserva’

Anomalías del Desarrollo

Duplicación Quistes (80%) · DX: TC, RM, Endoscopia
· TX QX
‘Disfagia Lusoria’ (Compresión Vascular): Vasos Aberrantes  A. Subclavia Der Aberrante (Nace: Lado Izq de Arco Aór)
DX · Sospecha: Esófagograma
· Confirmatorio: TC, RM, Arteriografía, Ecoendoscopia
TX QX
Estenosis Congénita: Rara (Frec en ♂) Localización: 1/3 Medio / Inf
Segmento Estenosado 2–20cm CC: Disfagia + Regurgitación
Característica: Resistente a Dilatación
TX QX: Resección Segmento Estenosado
DISFAGIA “Dificultad para Deglución”
Afagia: Obstrucción Completa  Imposibilidad Deglución + Sialorrea
Fagofagia: Miedo a Deglución

Disfagia Orofaríngea (Alta)

· Afecta: EES, Región Esófago Cervical
· Característica: Dificultad para Iniciar Deglución
· Causa: Trastornos Neurológicos (Daño Centro de Deglución / Núcleo Motor)
· ACV (Mas Frec), Parkinson, Acalasia Cricofaríngea, Miopatías, Distrofias Musculares, Miastenia Gravis
Lesión Estructuras Locales (Inflamatorias): TB, Neoplasias, Membranas Congénitas / Adquiridas
Compresión Extrínseca: Bocio, Osteofitos, Linfadenopatía
Alteración Intrínseca Motilidad EES: EES Hipertensivo, Acalasia Cricofaríngea
· Complicaciones: Aspiración Traqueobronquial (Mas Frec, Mortalidad Alta)
· DX: Contraste Bario
Endoscopia, RX Tórax–Columna Cervical  Descartar Lesiones Orgánicas
· TX: Gastrostomía Endoscópica Percutánea Permite Nutrición Adecuada
Facilitar Deglución Segura sin Aspiración Traqueobronquial
Sonda Nasogástrica < 3m (Medida Urgente hasta realizar Gastrostomía)

Disfagia Esofágica (Baja) Post Deglución

Intermitente (Episódica) Continua
Mecánica (Obstructiva) · Anillo Esofágico Inf · Estenosis Péptica (Pirosis
Continua = Mecánica
Sólidos · Membranas Esofágicas · Carcinoma (> 50a + ↓ Pes

Motora · Esclerodermia (Pirosis Cró

· Espasmo Difuso Esofágico (Dolor Tórax)
Solidos + Líquidos · Acalasia (Regurgitación +
ACALASIA (Disfagia Esofágica Muscular Continua)
Mala Relajación EEI = Obstrucción Funcional Esofágica

Fisiopatología Primaria: Anomalía Musculo–Nerviosa ↓ Cuerpos Neuronales Inhibitorios (Plexo Mientérico)

+/–
Alteración Ramas Vago – Núcleo Motor Dorsal (Vago)
Secundaria: Neoplasias (Adenocarcinoma Gástrico, Linfoma), Chagas, Radiación

CC 30 – 50a (♀/ ♂) Disfagia (Líquidos–Sólidos), Dolor Tórax (Ingesta), Regurgitación, ↓ Peso

DX · Inicial: Serie EGD Bario (‘Pico de Pájaro’)

· Diferencial: Endoscopia
· Confirmatorio: Manometría HD (Gold Std)
Clasificación Chicago (Manometría) Interp
IRP > 15mmHg
No se Visualiza Actividad Mora Esofágica (IRP
I Clásica 100% Peristalsis Fallida (DCI < 100mmHg/s/cm)
Peristalsis ausente en 100% de Contracciones
* Contracciones Prematuras con DCI < 450mmHg/s/cm = Peristalsis Fallida
IRP > 15mmHg
Vigorosa
II 100% Peristalsis Fallida Contracción con Presurización Panesofágica en
(Compresión)
Presurización Panesofágica > 20% Degluciones
IRP > 15mmHg
Ausencia de Peristaltismo
III Espástica 100% Peristalsis Anormal
· Conservación de Peristaltismo Distal / Contrac
Contracciones Prematuras ‘Espásticas’ (DCI > 450mmHg/s/cm) en > 20% Degluciones
IRP: Presión de Relajación Integrada, DCI: Contracción Distal Integrada

Complicaciones · Esofagitis (Irritación Alimentaria / Cándida spp)

· Broncoaspiración (Regurgitación 30%)
· Ca Esofágico 2–7%

TX Médico Nitritos: Isosorbide Dinitrato (Mas Eficaz / Mas ES)

Calcio Block: Nifedipino

TX No QX
1. Dilatación Balón TX 1ª Intención, Efectividad 85% (Inicial)
Complicaciones: Perforación, Hemorragia
Contraindicaciones: Esófago Tortuoso, Miotomía Previa, Divertículo Epifrénico, Gran Hernia Hiatal
2. Dilatación Endoscópica  Neumática Gradual (Éxito 93% a 4a)
Recomendación: No Candidatos / Rechazo CX
3. Toxina Botulínica Vía Endoscópica EEI  Mejora Sintomatología
Indicación: Alto riesgo QX / Fallo Dilatación Endoscópica
↑ Riesgo de Perforación
Efectividad: Inicial 85% 6m 50% 1a 30%

TX QX
Miotomía Heller Indicaciones: Jóvenes Bajo Riesgo QX
Mala Respuesta a Dilatación
No Candidatos a Dilatación Endoscópica
Laparoscópica  Corte M. Liso 1/3 Distal (5–7cm Esófago + 3cm Estomago)
Complicaciones: Neumonía (Temprana), RGE (Tardía)
Heller Modificada Miotomía Ant EEI + Técnica Antirreflujo: Funduplicatura Toupet 270º Post
Dor 180º Post
POEM Miotomía > 15cm (Mejora Resultados en Acalasia Tipo II)
Restitución Esofágica Se Utiliza Estomago
Ascenso Gástrico
Acalasia Cricofaríngea (Disfagia Orofaríngea)
Disfunción M. Cricofaríngeo (No Relaja con Deglución)
> 60a / Asoc a Divertículo Zenker
CC: Broncoaspiración / Regurgitación Nasal
RX Bario: Indentación Prominente en Pared Faringe Post
TX: Miotomía Cricofaríngea (DX Diferencial: RGE)

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO (Disfagia Muscular Intermitente)

Múltiples Contracciones Espontaneas / Inducidas por Deglución Comienzo Simultáneo
Gran Amplitud – Larga Duración
Degeneración Parcheada en Nervio Repetitivas
Asoc: Colagenosis, Neuropatía DM, Esofagitis (Reflujo / Radiación), Obstrucción Esofágica
CC x 40a Dolor Retroesternal + Disfagia (Sólidos – Líquidos)
+/–
Pirosis sin RGE, Asoc Ansiedad / Depresión, +/– Evolución a Acalasia tipo III

DX Manometría (Gold Std): Ausencia de Relajación EEI  Descarta Acalasia

Serie EGD: Normal / Imagen ‘Sacacorchos’
Endoscopia: Normal / Datos ERGE

TX Médico Relajantes M. Liso (Nitratos): Nitroglicerina SL, Isosorbide Dinitrato

Ca Block: Nifedipino, Diltiazem
Psicofármacos: Trazodona

TX No QX Dilatación Balón: Útil en Disfagia

Miotomía Longitudinal (Capa Muscular Circular) + Técnica Antirreflujo (Ante Presión EEI Baja)

ESCLERODERMIA (Disfagia Motora Continua)

Enf Sistémica asoc a Dismotilidad Esofágica (74%)
Atrofia M. Liso + Debilidad 2/3 Inf + Incompetencia EEI
CC: Disfagia a Sólidos – Líquidos en Decúbito
Complicación: Disfagia Persistente (por Estenosis Péptica)
DX: Manometría (Elección): ↓ Amplitud Contracciones, ↓ Presión EEI
TX: IBP, Procinéticos, Funduplicatura Parcial (ante Fallo a TX Médico)

Acalasia EED

EEI Relajación Incompleta (post Deglución) Relajación durante Deglución

Presión Basal EEI Normal / ↑ ↑

Cpo Esofágico · Clásica: Contracciones Simultaneas de Baja Amplitud Contracciones Repetitivas, Gran Amplitud, Simultaneas
durante Deglución · Vigorosa: Gran Amplitud – Duración · Inician en Esófago Inf
ERGE
Fisiopatología Alteración Mecanismos Antirreflujo · Compresión Extrínseca EEI
· Presión Intrínseca EEI
Contenido Gástrico · ↑ Vol. (Posprandio, Obstrucción Pilórica, Gastroparesia, Edo Hipersecretor)
· Elevación Contenido (Decúbito)
· ↑ Presión Intragástrica (Obesidad, Embarazo, Ascitis, Prendas
↑ Presión EEI ↓ Presión EEI
Secretina
Ajustadas) CCK

Hormonas
Gastrina Glucagón
CC Síntomas · Típicos: Pirosis, Regurgitación Motilina Somatostatina
· Atípicos: Tos Crónica, Disfonía, Faringitis, Sustancia P GIP
VIP
Neumonía Progesterona

Niños: Regurgitación Excesiva, SyS Resp, +/– Retraso CyD,

Neurales
Agonista α / β Adrenérgicos Antagonistas α / β Adrenérgicos
Anemia Ferropénica ACh Antagonistas ACh
* Sx Sandifer: RGE + Torticolis Espástica + Movs
Distónicos
Teofilina
Tabaco
DX PHmetría (Gold Std) Indicaciones: Candidatos a PG E2 / E1
Histamina
Funduplicatura (Evaluar Respuesta a CX) Antiácidos
Serotonina

Fármacos
CC Atípica (Sospecha Meperidina
Metoclopramida
SyS por ERGE) Morfina
Cisaprida
Dopamina
Pediátricos + Duda DX Domperidona
Ca++ Block
Fallo TX IBP PG F2a
Diazepam
PHmetría Ambulatoria 24Hrs: Sonda Trasnasal PH5 Barbitúricos
(Encima de Margen Proximal EEI) Nitratos
· Exposición Acida Esofágica: Grasa
Otros
% de Tiempo PH < 4 Proteínas Chocolate
· Patológico: > 4.5 Etanol
Endoscopia: Indicaciones: Sospecha Complicaciones por ERGE
DX Diferencial Clasificación Grado
Fallo TX IBP I Eritema / Erosiones Superficiales + Confluentes
Savary
Miller

SyS Atípicos + FR RGE II Erosiones Confluentes No Circunferenciales

III Erosiones Confluentes Circunferenciales
Esofagograma Bario: Poco IV Crónicas, Úlceras, Estenosis, Metaplasia
A > 1 Erosión < 5mm
Sensible – Especifico  Indica Trastorno
Ángeles

B > 1 Erosión > 5mm

Los

Avanzado Erosiones se Extienden entre 2 Pliegues, Afecta < 75% de

C
Circunferencia
Complicaciones ERGE D Afecta > 75% de Circunferencia Esofágica
Esofagitis DX: Biopsia + Clasificación (Savary–Miller / Los Ángeles)
· Leve: Infiltración Mucosa (Granulocitos, Eosinófilos, Hiperplasia C. Basales)
· Grave: Úlceras Esofágicas  Endoscopia + Biopsias
Estenosis Péptica Esofagitis Repetitiva  Ulceración + Fibrosis Reactiva  Estenosis
Disfagia
Biopsia (Descartar Malignidad)
TX: Dilatación Endoscópica
Barrett 8–20% Esofagitis RGE, 44% Estenosis Péptica
Ep Columnar tipo Intestinal (Metaplasia)  Displasia (Adenocarcinoma)
DX: Histología  Endoscopia + Biopsias Múltiples (4 Cuadrantes, Separadas 1–2cm)
· Metaplasia sin Displasia: Seguimiento q 2a
· Displasia  Grado Bajo: q 6m (2 Consecutivos)
Alto  Riesgo QX Bajo: Esofagectomía + Ascenso Gástrico
Alto: Ablación Argón / Mucosectomía
Síntomas Resp Asma Crónica, Ronquera, Bronquitis, Neumonía Aspirativa, Bronquiectasias, Atelectasias, Hemoptisis, Fibrosis
Neoplasia Adenocarcinoma (Esófago / Estómago Proximal)

TX Médico
Estilo Vida ↑ Cabecera, Proteínas Dieta,
↓ Grasas, Chocolate, Alcohol
 Abstinencia Tabaco
IBP 20mg/d Casos Leve 8sem
Grave 6–12m +/–
Procinéticos (↑ Tono EEI, Efecto Arritmogénico)
* Esofagitis Alcalina  Neutralizar Sales Biliares Sucralfato (Mas Eficaz)
Colestiramina
Hidróxido de Aluminio

TX QX
Indicaciones: RGE Sintomatología Persistente
RGE Recidivante + Clínica Recidivante post Suspensión Medicación
PX Jóvenes (25–35a)
Deseo del PX
Valoración Preoperatoria: · Endoscopia
· Manometría  ante Disfagia + Endoscopia Insatisfactoria
· Serie EGD (Delimitar Anatomía)
· PHmetría ante: SyS RGE + Fallo IBP sin Esofagitis
IBP Dosis Altas + SyS RGE sin Esofagitis
SyS Extraesofágicos sin Respuesta a IBP
RGE Persistente post CX

Funduplicatura Nissen (Elección): 360º (Manguito de Fundus Gástrico)

Toupet 270º
Dor 180º Asoc a Miotomía (Acalasia)
Técnica Belsey–Mark IV: Funduplicatura Parcial vía Toracotomía Izq + Reparación Hiato Esofágico
Técnica Hill: Gastropexia Post (En Planos Prevertebrales)  Evita ↑ Gástrico
Gastroplastia Collis: Ante Esófago Corto (Elonga a expensas de Fundus + Apertura Angulo His)
Bypass: IMC > 35 (Elección)  ante Funduplicatura Contraindicada
Gastrectomía + Esófago–Yeyuno Anastomosis (Ultima Opción)

TX Complicaciones ERGE
Estenosis Péptica: · Biopsias (Siempre)
· Dilatación Endoscópica
· Esofagectomía (ante Fracaso a Dilataciones)
Barrett: · Funduplicatura Nissen (Técnica Antirreflujo)
· Mucosectomía Endoscópica  Displasia Alto Grado + Riesgo QX Alto / Intención Curativa
 ESOFAGITIS Infecciosa
Viral VHS VZV VEB CMV
Vesículas Dolorosas (‘Lesión tipo Volcán’): Infecta:
Característica · Centro Deprimido Niños Varicela · Fibroblasto (S
· Ulceras Bordes Sobreelevadas · C. Endoteliale

Inmunocompetentes:
Dolor Agudo Retroesternal + Disfagia Odinofagia Inmunodeprimid
CC · Autolimitado
+/–
Nausea, Vomito Hematemesis Asoc a Hematemesis (Ulceración) · Úlceras Gigan
· Esofagitis Necrotizante

Biopsia:
Biopsia / Muestra Cepillo: · Edema
DX · C. Multinucleadas · Degeneración en Balón Biop
· Inclusiones Intranucleares Cowdry tipo A · C. Gigantes Multinucleadas
· Cpos Inclusión Eosinófilos IntraNucleares

TX Aciclovir, Foscarnet (Resistencia) Ganciclovir,

Papiloma Coilocitosis
+/–
Asoc a Carcinoma Epidermoide Esofágico

Bacteriana FR: Granulocitopenia, IBP

Endoscopia: Friabilidad Inespecífica (Mucosa), Placas, Pseudomembranas, Úlceras
Polimicrobiano

Fúngica Cándida (Mas Frec): · C. Albicans (Mas Frec), C. Tropicalis, C. Torulopsis, C. Glabrata
Disfagia / Odinofagia, Hemorragia, Perforación, Estenosis
Inmunocompromiso: Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus, Blastomyces
TX: Fluconazol, Anfotericina B
ESOFAGITIS
Radiación Esofagitis Aguda  Estenosis / Fistulas (25–40% PX RT / QT)
Disfagia / Odinofagia
Profilaxis: IBP, Anti-H2, Lidocaína, Indometacina, Inh PG

Cáusticos Lesión Característica Lesión

Clorhídrico
Ácidos Coagulación Superficiales – Extensas Di
Sulfúrico
NaOH
KOH
NH4OH Hidróxido Amonio
Bases Necrosis por Licuefacción Profundas  Perforación
Na2CO3
K2CO3
KMnO4 Permanganato Potásico
Ensanchamiento Mediastino
Tele Tórax Derrame Pleural
Menisco Aéreo
Laringoscopia
Laringe / Epiglotis
Paraclínicos

Directa
Clasificación Zargar
0 Normal
I Mucosa con Edema + Hiperemia
Endoscopia IIa Mucosa Friable, Hemorrágica, Erosionada + Exudados / Membranas / Erosiones / Úlceras Superficiales
II
(Primeras 6–24Hrs) IIb IIa + Úlceras Circunscritas Profundas o Circunferenciales
Ulceraciones Múltiples + Áreas de Necrosis
Hospitali
III IIIa Necrosis Focal
IIIb Necrosis Extensa

Eosinofílica Niños / Adultos Jóvenes Asoc a otras Alergias

CC Niños: Vomito, Rechazo a Alimentos +/– ↓ Peso, Falta de Crecimiento
Disfagia
Impactaciones  Endoscopia
SyS RGE sin Respuesta a IBP
Dolor Torácico / Abdominal
DX: Endoscopia: Esófago Traquealizado Múltiples Anillos
Erosiones Longitudinales
Estenosis
TX: Eliminar Alimentos Alérgicos (+)
CS Tragados (Fluticasona, Beclometasona)
Montelukast

Patología Asoc Vómito

Sx Mallory Weiss: STDA  Erosiones Longitudinales Unión GE
Lesión Loc Mas Frec en Lado Gástrico (Unión GE)
Cese Espontanea 80–90%
Sx Boerhaave: Rotura Espontanea Pared Esofágica (Vómito Repetitivo, ↑ Presión Intraabdominal)
· 1/3 Inf Cara Post +/– Neumomediastino / Mediastinitis
TX: ATB + QX
HERNIA HIATO (Tipos)
I. Deslizamiento Unión GE Suprahiatal
Asintomática
TX · Médico ante RGE Sintomático
· QX: Esofagitis Grado I o mayor, Complicaciones RGE

II. Paraesofágica Fondo Estómago Suprahiatal + Unión GE Normal

Complicaciones: Úlcera de Cameron (Mas Frec)
Hemorragia GI Recurrente, Crónica, Asintomática, Oculta
Irritación Mecánica: Movs Resp (Contracción Crura Diafragmática)

III. Unión GE + Fondo Gástrico Suprahiatales

IV. Incluye Bazo, Colon, Otros Órganos

TX II, III, IV (Sintomáticas) Reducción Hernia

Resección Saco + Técnica Antirreflujo
Reparación Hiato
* GPC: Mallas en Defectos > 8cm Polipropileno  Menor Recidiva, Mas EA (Perforación)
Ác Poliglicólico
Teflón Mayor Seguridad

Perforación Esofágica
Causas Iatrogenia (50%)  Sitios Comunes (Esófago) Torácico (60%)
Trauma Ext (25%) Cervical (30%)
Sx Boerhaave (10%) Abdominal (10%)
Cpo Extraño
Otros
CC SIRS + Esófago · Torácico: Dolor Torácico, Fiebre, Derrame Pleural
· Cervical: Fiebre, Disfagia, Odinofagia, Enfisema Subcutáneo
· Abdominal: Abdomen Agudo
DX RX Cervical Lat Desplazamiento Ant Tráquea
Ensanchamiento Mediastino Sup
Aire en Espacios Hísticos
+/–
Neumotórax, Derrame Pleura, Enfisema Mediastínico
TC Doble Contraste (Cuello–Tórax): ID Sitio de Lesión (Mayor Sensibilidad / Especificidad)
Descarta Colecciones / Valora Candidatos a CX
Trago Hidrosoluble: ID Sitio de Lesión (Ante falta de TC)
Endoscopia: Indicaciones Stent: Perforación Torácica < 6cm, Sin Datos de Sepsis
Contraindicaciones: > 6cm, Lesión Agregada que Requiere Toracotomía,
Intolerancia a Stent (Relativa), Fugas de Anastomosis,
* Stent puede ocasionar Necrosis, Tasa Migración Stent Mayor

TX
Cervical · Poca Contaminación sin SIRS  Conservador: Ayuno, Soluciones IV, ATB (Amplio Espectro / Carbapenémico)
· Contaminación + SIRS  QX: Abordaje vía Cuello Izq, Valorar Cierre Primario / Drenaje (+/– VAC)

Torácico · Perforación Reciente sin Datos Sepsis  Conservador: Reposo Digestivo, ATB
+/–
· Drenaje Control Radiológico  Colecciones Susceptibles
· Prótesis vía Endoscopia  Cierre Luminal de Perforación
· Perforación > 24 Hrs: · Exclusión Esofágica: Grapado Proximal – Distal + Esofagostomía de Descarga
Gastrostomía Alimentación–Descarga
· Fistulización Dirigida: Drenaje en Perforación  Control de Fistula
· Resección Esofágica + Esofagostomía + Gastrectomía  Perforación

* Reconstrucción · Diferida
· Inmediata  Perforación Reconocida en Horas + Buen Estado General + Paciente Estable
Membrana Esofágica (Sup)
Origen Congénito o Inflamatorio
Disfagia Intermitente (Sólidos)
· Sx Plummer–Vinson (USA) SX Paterson–Brown–Kelly (UK)
Membranas Sup–Ant + Anemia Ferropénica + Glositis
Asoc a Ca Esófago Poscricoideo, +/– D. Zenker, Enf Injerto vs Huésped, Enf Cutáneas
DX: Esofagograma Bario Lateral
TX: Dilatación (Ante Disfagia)

Anillo Esofágico (Inf)

A. Muscular ‘Contráctil’ (Proximal)
Disfagia Intermitente (↓ Diámetro Esofágico < 13mm)
DX: Esofagograma Bario
TX: Dilatación (Ante Síntomas)
B. Mucoso ‘Schatzki’ (Unión Escamocolumnar)
Asintomático / Disfagia Intermitente (Sólidos) / Impactación Bolo
DX: Esofagograma Bario
TX: Dilatación

Divertículos Esofágicos
Verdaderos (Congénitos) Todas las Capas (Pared Intestinal)
Falsos (Adquiridos) Tracción: Nivel Mediastinal  Asoc a Neoplasia
Pulsión: Zonas Cervical / Epifrénica  Asoc a Hipertonía EES / EEI
D. Zenker
Herniación Mucosa vía Triangulo Killian
Por Pulsión (Incoordinación Musculatura Faríngea)
CC: Halitosis, Regurgitación, Disfagia, Orofaríngea, Tos, Neumonía (Aspiración)
Complicación: Broncoaspiración, Fistula Divertículo–Tráquea, Hemorragia Intradiverticular (Aspirina), Ca Epidermoide (0.4%)
 D. Parte Media: Tracción / Pulsión (Sec a Anomalías Motoras)
Asintomáticos, No Requieren TX
 D. Epifrénico: Supra EEI  Asoc a Trastornos Motores (Frec: Acalasia)
TX QX (Sintomáticos) Diverticulectomía
Miotomía Extramucosa Amplia
+/–
Técnica Antirreflejo (Hernia Hiatal Asoc)
 Diverticulosis Difusa Intramural: Pseudodiverticulosis  Sec a Dilatación Glándulas Profundas
+/–
Sobreinfección Cándida  Estenosis  Disfagia
TX: Dilatación

Hematoma Intramural PX + Coagulopatía  Vómitos, Escleroterapia  Disfagia Súbita

Sangrado entre Mucosa–Muscular
DX: RX Contrastada / TC (Endoscopia Riesgosa)
Resolución Espontanea 7–14d

Cuerpos Extraños · En Estrechamientos Fisiológicos: Infra EES, Peri Arco Aór, Supra EEI
· Patológicos: Estenosis Péptica, Cáncer, Anillo Inf
CC: Afagia + Sialorrea + Dolor Tórax
TX: Endoscopia
TUMORES ESOFÁGICOS
Benignos
Leiomioma: En ½ Inf Esófago  Tumor Submucoso / Ep Escamoso
DX: Eco Endoscopia
TX: > 5cm  Enucleación por Toracotomía
+/–
Termoablasión Laser, Desecación con Iny Alcohol
Lipoma Inusuales  DX Elección: Ecoendoscopia
Tumor de Abrikosov: Mioblastoma Granular (C. Granulares)  Origen: C. Schwann
TX QX (Sintomático)
Papiloma C. Escamosas: Asintomático  TX (Ante Síntomas): Resección Endoscópica

Malignos
Epidemiologia: Primeros 10 Ca Mundiales Adenocarcinoma: Occidente (USA, Europa, Australia, MX)
Epidermoide: África, Turquía, Rusia
FR Adenocarcinoma Ca Epidermoide
Raza Blanca Negra
Genero ♂>♀ ♂>♀
Alcohol – ++++
Tabaco ++ ++++
Obesidad +++ –
ERGE ++++ –
Dieta Baja Frutas / Verduras ++ ++
Bebidas Calientes – ++
Edo Socioeconómico – ++

Adenocarcinoma Esófago
Sobre Metaplasia (Esófago Barrett)
1/3 Distal – Unión EG (* H. Pylori Protector)
Ulcerante > Estenosante (Disfagia poco Frec)
DX: Esofagograma (Sugestivo)
Endoscopia + Toma de Biopsias + Cepillado + Citología (Mas Adecuado)
TC: Ante Sospecha con Esofagograma / Endoscopia Normales
+/–
USG Endoscópico: Valora Engrosamientos Parietales
TX: Esofagogastrectomía vía Transhiatal +/–
Terapia Endoscópica (< T1b)
Neoadyuvancia (> T2)
Paliativos: Dilatación, Prótesis Esofágica, Fotocoagulación Laser
Ca Epidermoide
FR: Tabaco (Nitrosaminas), Alcohol (Daño Directo / Déficit Nutricio), Tilosis (HAD)
· Preexistentes: Acalasia, Ca Epidermoide Cabeza–Cuello, Sx Plummer–Vinson, Quemadura Caustica, D. Zenker
CC: Disfagia (Incurable), Odinofagia (Ulceración Tumor), Dolor Torácico, Vomito, Regurgitación,
Broncoaspiración, Hipo, Ronquera
· Paraneoplásicos: Hipercalcemia (↑ PTH-rP), Alcalosis Hipokalémica (↑ ACTH), Fistula Traqueoesofágica
Localización: Cervical (10–15%)
1/3 Medio (50%)
1/3 Inf (35%)
DX: RX Doble Contraste  No ID Lesiones Pequeñas
Esofagoscopia + Toma Biopsias + Cepillado Lesión + Citología
USG Endoscópica + PAAF: Mejor en Estadios T, N
Broncoscopia (1/3 Sup / 1/3 Medio)  Invasión Traqueobronquial Contraindica Resección
TX
I T1 N0 Submucosa CX
T2 N0 Muscular * Complicaciones: · Precoz: Respiratorios, Dehiscencia Anastomosis
IIa
T3 N0 Adventicia · Tardía: Estenosis, Mal Vaciamiento (Plastia), Reflujo
T2 N1 G. Regionales (N1)
IIb QT / RT Neoadyuvante Pre QX (+/– Post QX)
T3 N1 Adventicia
III T4 N1 Estructuras Adyacentes QT / RT Neoadyuvante Post QX (+/– PET: Valorar Respuesta)

· Localización (Márgenes > 5cm) · Cervical: QT Pre QX +/– CX Posterior

· Torácico: · Sup: Abordaje McKeown (Cervicotomía + Toracotomía + Laparotomía)
· Med / Inf: · Transtorácico ‘Ivor Lewis’ + Anastomosis Intratóracica
· Transhiatal (Cervicotomía + Laparotomía) + Anastomosis Cervical
* Mortalidad Esofagectomía: Abscesos Subfrénicos, Fistulas Anastomosis, Complicaciones Respiratorias

Reconstrucción Tránsito · Ascenso Gástrico: ↑ RGE  Piloroplastía Contraindicada (↑ Complicaciones)

· Interposición Colónica: Jóvenes, Afectación Estomago, Lesión Cervical

Enf Irresecable: · QX: Exclusiones, Gastrectomías

· Endoscópicas: Prótesis, Laser, Fotodinámica, Dilatación, Braquiterapia
· Radio Intervencionista: Prótesis Expansibles
· RT
ESTÓMAGO
Almacenamiento Alimentos  Reflejo Vasovagal  Relajación M. Liso
Función
Motora
Mezcla – Propulsión Ondas Constricción: Constricción Píloro  Retropulsión (Mezcla)
Relajación Antro / Píloro
Vaciamiento · Estimulan:Gastrina, Vol. Alimenticio
· Inhiben: Distensión Duodeno, Acidez, Grasas, Proteínas
C. Mucosas (Cuello) · Moco
Jugo Gástrico

C. Principales · Pepsinógeno (PGI, PG II)

Cuerpo – Fundus
· HCl– (143mEq)
C. Parietales (Oxínticas)
· Factor Intrínseco
· Gastrina  Secreción: Células G (Ante Hipoclorhidria)
Antro – Píloro G. Pilóricas · Moco
· Pepsinógeno
Estimulante Mas Potente de Secreción Acida (Asoc a Estimulación Vagal)
Gastrina Liberación: · Neuropéptido Liberador de Gastrina (Estimula)
Estimulación

· Somatostatina (Inhibe)
Liberación de Acido (Estimulación Colinérgica M2 en C. Parietal)
Vagal
Estimula Liberación de Gastrina / ↓ Umbral C. Parietal a Gastrina
Producida en Mastocitos
Histamina
Unión a R-H2 (C. Parietal): ↑ AMPc  Activa Proteincinasa = ↑ Secreción
Cefálica Estímulos: Visual, Olfatorio, Degustación (Vagal)

Secreción Estímulo:
Gástrica · Mecánico (Vago)
(Fases)
Ácido

· Químico (Mediado por Gastrina)  Proteínas Digeridas

Intestinal Estímulo Hormonal (Alimentos en Duodeno / Absorción Aá)

Inhibición PH Gástrico – Duodenal: ↓ PH = ↓ Liberación Gastrina  Somatostatina (Células D Inhiben: Efecto Paracrino)
Grasas:En Duodeno  Secreción Acida Gástrica (vía Péptido Inh Gástrico)
Pepsinógeno Ác Gástrico
Pepsinas (Actividad Proteolítica)
Regulación Pepsinas · Estimulación ACh induce secreción Pepsinógeno
· Secretina: Estimula secreción Pepsinógeno – Inhibe secreción Ácida
Secreción: C. Epiteliales
Barrera Moco – HCO3 · Evita Retrodifusión de Hidrogeniones / Pepsina ‘Barrera Funcional’
Defensa Mucosa Gástrica

* AINE, α-Adrenérgicos, Etanol  Inh Secreción HCO3

Superficiales Apicales + Uniones Intercelulares (Ep Gástrico)
Barrera Mucosa · Resistencia a Retrodifusión Hidrogeniones
Gástrica · Reparación Mucosa: Restitución Rápida, Regeneración Epitelial
* Salicilatos, Ác Biliares, Etanol  Alteran Mucosa Gástrica

Flujo Sanguíneo Facilita Eliminación de Hidrogeniones

* Flujo = Gastritis Aguda (Úlceras de Curling)

PG Protección de Mucosa
· Estimulación secreción Moco / HCO3
(E2 Principalmente)
· ↑ Flujo Sanguíneo: ↑ Renovación Celular

Agresivos
Factores

Acido, Pepsinas

Defensivos Moco, HCO3, Flujo Sanguíneo Mucoso, PG

Cardial (Sup) C. Secretores Moco, +/– C. Enteroendocrinas

Cél A Glucagón
Cél D Somatostatina
Fúndico
C. Principales Pepsina / Lipasa
Secreción Neuroendocrina (Oxíntico)
(Sectores) C. Parietales HCl–, Factor Intrínseco
C. Mucosas Cuello Moco
Cél G Gastrina
Pilórico Cél D Somatostatina
Cél ECL Histamina, +/–
Serotonina
GASTRITIS AGUDA
De Estrés
Erosiones (Cpo, Fundus) – Ulceras (Antro, Duodeno)
· Úlceras Cushing (Verdadera): Asoc a Patología SNC / ↑ PIC
Hipersecreción Ácido
Curling: Grandes Quemados
Sec a Hipovolemia  ↓ Flujo Estómago (Interfiere Aclaramiento de Hidrogeniones)
Hospitalizados, Traumatismo, infección Grave, Insuf Hepática/ Renal / Resp Grave
Isquemia Mucosa + Acidez Gástrica
DX: Endoscopia
TX: IBP / Anti H2 / Sucralfato (Mantener pH > 4)
Embolización Selectiva
QX

Por Fármacos
AAS, AINE, Ác Biliares, Enzimas Pancreáticas, Alcohol

Por Tóxicos
Alcohol: Hemorragias Subepiteliales
Endoscopia: Sin inflamación Importante de Mucosa
Cocaína: Hemorragia GI por Erosion Exudativa Difusa (Fundus, Cpo, Antro, Bulbo Duodenal)
Reflujo Biliar: Post Gastrectomía Parcial + Anastomosis Duodeno (Billroth I)
Yeyuno (Billroth II)
Colecistectomía
Esfinteroplastía
Endoscopia: Edema, Congestión, Erosiones, Mucosa Gástrica Impregnación Biliar
+/–
Atrofia Gástrica (↑ Riesgo Carcinoma Muñón Gástrico)
TX: Hidróxido Aluminio, Colestiramina, Sucralfato

Erosiva Enteropática
Poco Frec, Etiología Desconocida
Múltiples Erosiones en Crestas de Pliegues Gástricos
CC: Anorexia, Nausea, Vómitos, Molestias Abdominales inespecíficas
DX: Endoscopia + Biopsia
TX: Inespecífico
GASTRITIS CRÓNICA
Infiltrado Inflamatorio Predominio Mononucleares
H. pylori asoc 70–95% Casos

Superficial: Superficie Mucosa sin Afectar Glándulas (Pb Estadio Inicial de Gastritis Crónica)
↓
Atrófica: Destrucción de Glándulas Gástricas
↓
Atrofia: Desaparición Cél Secretoras de Acido  Hipergastrinemia Reactiva

Inmunitaria (Tipo A) A = Atrófica

Europa (Norte) ♀ HAD
Fundus – Cpo  Destrucción C. Parietales (90% Ac’s vs C. Parietal):
Hipoclorhidria  Hipergastrinemia  Hiperplasia Células G Antrales  Tumor Carcinoides
↓ Secreción FI (40% Ac’s vs FI)  Déficit B12 (Anemia Megaloblástica +/– Neuropatía)

Gastritis Atrófica sin Anemia Perniciosa (Mas Frec) Ac’s vs C. Parietal (50%)
TX No Específico
> Riesgo Adenocarcinoma Gástrico

Asoc a H. pylori (Tipo B) B = Bicho

Gastritis Crónica Mas Frec
Sintomática: Asoc a Metaplasia / Atrofia

GASTRITIS ESPECÍFICA
Enf Menetrier Gastropatía + Pérdida Proteínas Pliegues Gigantes en Curvatura Mayor (Fundus – Cpo)
Histología: Hiperplasia Foveolar + Engrosamiento Mucosa (Infiltrado Inflamatorio Mínimo)
C. Mucosas Superficiales – Glándulas
CC: Dolor Epigástrico, ↓ Peso, Anemia ♂ > 50a
+/–
Diarrea, Edemas (Hipoalbuminemia)
Riesgo Úlceras, Cáncer
DX: Endoscopia
TX: Sintomático · Graves: Anticolinérgicos, Anti-H2, CS (↓ Pérdida Proteínas)
· Hipoalbuminemia sin Respuesta a TX  Gastrectomía

Infecciosa Poco Habitual

TB, Sífilis, Flemonosa, Enfisematosa, CMV, VZV, Candida, Histoplasmosis, Mucormicosis

Eosinofílica Eosinofilia Periférica  Antro (Principalmente)

DX: Biopsia
TX: CS, CX (Ante Fallo TX CS)
H. pylori
Bacilo Gram Neg
Prevalencia: 50% Países Desarrollados, 80–90% Subdesarrollados
Transmisión Fecal–Oral / Oral–Oral

Fisiopatología
Colonización Mucosa: Unión a C. Epiteliales Gástricas (Adhesina) ‘Tropismo Tisular’
Produce · Ureasa Urea Ureasa
NH4 + CO2 (Neutraliza Ác Gástrico Alrededor)
H2O + NH4  Lesión Ep Gástrico
· Proteínas Quimiotácticas para: Neutrófilos, Monocitos
· Superóxidos, IL1, TNF, Proteasas, Fosfolipasas  Degradan Glucoproteínas, Lípidos del Moco (Pared Gástrica)
· Factor Activador Plaquetario
Factores Virulencia: · Cag A (Proteína del Gen Asoc a Citotoxina)  Inflamación Tisular
· Vac A (Citosina Vacuolizante)  Poder Patógeno

CC Gastritis Aguda
Gastritis Crónica B: Forma Mas Frec Superficial  Atrófica (Preneoplásica)
Úlcera Péptica: 90–95% PX Colonización Gástrica, 10% Colonizados Úlcera Duodenal (Metaplasia Gástrica)
Dispepsia No Ulcerosa
Linfoma Gástrico: LNH Primario Bajo Grado MALT
Adenocarcinoma Gástrico

DX Invasivo: · Endoscopia + Toma de Biopsias Gástricas (Antro, Cpo Gástrico)

· Histología: Tinción Giemsa Modificada (S85–90%, E < 100%)  Método Directo de Detección
· Test Ureasa Rápida: Indicador Rojo (+) (S < 100%, E97%)
· Cultivo: Mas Específico, Difícil (Crecimiento 10d)  ID Resistencia ATB
No Invasivo: · Test Aliento Urea–Carbono Isotópico C13 (S94%, E96%)  Suspender 15d antes IBP / ATB
· Serología (S85%, E75%)
· Ag Fecales: ELISA Monoclonal (Alternativa a Test Aliento)
* Recomendaciones: Evitar ATB 4sem antes
Suspender IBP 2sem antes
Comprobar Curación 4sem Post TX

TX
Indicaciones: Úlcera Gástrica / Duodenal, LNH Bajo Grado MALT, Familiar 1º Grado Adenocarcinoma Gástrico,
Dispepsia Funcional, Resección QX / Endoscópica Ca Gástrico (Prevención Recidiva Neoplásica),
Purpura Trombocitopénica Idiopática, Déficit B12 Etiología No Explicable,
APP Úlcera + Requerir TX con AINE / AAS continuamente
Omeprazol 20mg 8sem + (Claritromicina 500mg + Amoxicilina 1gr BID 14d)
* Alergia Penicilina: IBP + Claritromicina + Metronidazol 1ª Línea
IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol 10d
IBP + Levofloxacino + Claritromicina 2ª Línea
DISPEPSIA
Dolor / Molestia (Saciedad Precoz, Distensión Plenitud, Eructo, Nausea)
Tipos: · No Investigada: 1º Episodio o Sintomatología Recurrente sin Evaluación
· Funcional (No Ulcerosa): Sin Causa Justificable (Endoscopia Neg)
· Orgánica
Síntomas Predominantes: · Ulcerosa: Epigastralgia Posprandial (Típica AINE)
Mejora Con Alimentos, Antiácidos
· Motora: Plenitud, Distensión, Saciedad Precoz, Nausea
Datos Alarma: ↓ Peso, Vómitos, Fatiga, Disfagia, STD, Masa Abdominal Palpable
TX Antisecretores 4 sem
Test Aliento (+)  TX H. Pylori Triple Terapia ‘Test & Treat’

GASTROPARESIA
Retraso Vaciamiento Gástrico sin Obstrucción Mecánica (Solidos Esencialmente)
Etiología 1. Endocrino–Metabólicas: DM (Mas Frec)
2. Idiopática
3. Otras: · Farmacológicas
· Alteraciones Intrínsecas Motilidad Intestinal
Inervación Extrínseca Intestinal
SNC

CC Dispepsia, Saciedad Precoz, Plenitud Posprandial, Nauseas, Retención Gástrica, Vómitos Repetitivos, Compromiso Nutricional

DX · Manometría GI: Mide cambios Presión Luz Intestinal (Catéter Perfundido / Sensor Intralumen)
Diferencia Tipo Miopático de Neuropático
· Electrogastrografía: Cutánea / Mucosa / Serosa
· Vaciamiento Gástrico · Radioisótopos (Gold Std Vaciamiento): Tc99 (Sólidos) / Indio111 (Líquidos)
· Marcadores Radiopacos: RX 0, 2, 4, 6 Hrs post Ingesta (Contraste)
· USG: Medición Vol. Liquido Gástrico (Cortes Transversales) – Vaciamiento (Corte Antral)
Valora Vaciamiento Líquidos (No Sólidos)
· Test Aliento: Isotopo No Radioactivo C13 + Comida Sólida (Octanato)
· Octanato 13C Intestino Delgado
C13 O2
· C13 O2 Eliminado: Tasa de Vaciamiento a Sólidos

TX · Dieta: Pequeñas Cantidades, Bajo Contenido Grasa, Sin Fibras No Digeribles

· Procinéticos
ÚLCERA PÉPTICA
FR: H. Pylori, AINE Continuo, Úlceras Gigantes, Fármacorresistencia, Edos Hipersecretores
Úlcera Refractaria: No Cicatrizada en 8 sem (Duodenal) / 12 sem (Gástrica)
CC Dolor Urente Epigástrico 2–5 Hrs Posprandial
Nocturno: Alivia con Alimentos, Antiácidos, Antisecretores
Complicaciones Hemorragia Úlcera Duodenal (Cara Post)  Causa Mas Frec STDA
Úlcera Gástrica  Mayor Sangrado / Mortalidad
DX Endoscopia
Score Rockall (Pre Endoscopia)
0 1 2 3
Edad < 60a 60–79a > 80a
No Shock Taquicardia
Hipotensión
Shock TAS > 100mmHg TAS > 100mmHg
TAS < 100mmHg
FC < 100 lpm FC > 100 lpm Crite

Insuf Cardiaca, Insuf Renal

Comorbilidad Sin Comorbilidad Mayor Isquemia Coronaria Insuf Hepática
Cualquier Comorbilidad Mayor Neoplasia Extendida

Desgarro Mallory–Weiss, Criterio

DX Lesión No ID, Todos los Otros DX Neoplasia TDS Scor
Sin EHR

Clasificación Forrest (Endoscopia)

A En Chorro (Jet) Alto Riesgo
Activa I · IBP IV Bolo 80mg + Perfusión 3d
B Babeo
A Vaso Visible · Ingreso Hospitalario
Reciente II B Coagulo No Adherido · TX Endoscópico
C Fibrina + Puntos Rojos Bajo Riesgo
Ausente III Base de Fibrina · Alta Precoz, IBP VO * Repetir TX Endoscópico en
24 Hrs ante: · TX Inicial
Subóptimo (Difícil Acceso, Pobre Visualización, Dificultades Técnicas)
· Resangrado que Amenaza la Vida

Úlcera Duodenal Gástrica

Prevalencia 10%
Característica Úlceras Mas Grandes – Profundas > Duodena
Cicatrización Espontanea (Recidiva 80–90% 2a)
Gastrina Basal Normal (↑ Con Alimentos = ↑ Ácido = Vaciamiento Rápido)
20–50% AHF · H. pylori en 60–80% Úlceras Gástricas
Etiopatogenia Hemotipo O ↑ Riesgo 30% · AINE (2ª Causa): Gástrica > Duodenal
HLA B5 Mayor Incidencia · 10% Idiopáticas
Tabaco: ↑ Factores Agresivos, ↓ Factores Protectores
Posprandial (1.5 – 3Hrs) Epigástrico: Localización Frec Curvatura Me
Dolor Nocturno (PX Despierta entre 12 – 3am) +/–
Vómitos Frec
Alivia con: Alimentos, Antiácidos, Antisecretores
Endoscopia (Gold Std) +
· 6–8 Biopsias (Bordes de Úlcera)
Endoscopia (Gold Std): Mas Fiable, 1ª Elección · Citología (Excluir Malignidad)
· Cepillado Lecho Ulceroso
DX DX H. pylori: · Biopsia Antro Gástrico  Excluir H. Pylori (6
· Estudio Baritado  Realizar Test Aliento
· Endoscopia  Test Ureasa / Histología Estudio Baritado:
· Radiación de Pliegues desde Margen Ulcero
· Ulcera > 4cm / Masa (Malignidad)
TX H. pylori Erradicado = Suspender TX Antisecretor Antisecretor 8sem (12sem ante Úlcera > 2cm
 TX Mantenimiento Antisecretor ante:
· Úlcera Complicada: Omeprazol 40mg
· STD
· Úlcera > 2cm
TX QX Úlcera Gastroduodenal

Indicaciones Manejo
· Vagotomía Supraselectiva (VSS) 1ª Elección
Úlcera Refractaria /
· VT + PP 2ª Elección
Persistente a TX Médico
* Antrectomía +/– VT (ante Deformidad Bulbo Duodenal / Úlcera Gástrica)
Electivas · Antrectomía +/– VT
Úlcera Recidivada post VSS
· VT vía Toracoscopía (ante Vagotomía Incompleta / Insuficiente)
Estenosis No Dilatable · Gastrectomía Subtotal + VT
Ca Gástrico sobre Úlcera
Hemorragia No Resuelta vía Endoscopia
Urgentes
Perforación

VT Bilateral + PP: Sección Ambos Nervios Pre Ramificación (Esófago Distal)

Situaciones Urgencia: PX Estable (Perforación / Hemorragia)
Antrectomía: Úlceras Crónicas Refractarias + Distorsión Antroduodenal + Estenosis

Reconstrucción Post Gastrectomía · Billroth I (GDA): Mas Fisiológica / Deseable

II (GYA): Mas Complicaciones
· Y Roux: Tras Resección Gástrica Amplia (eg Cáncer) / Billroth Complicada
CX Conservadora: 1ª Elección en CX Urgente (Laparoscopia)

TX QX Úlcera No Complicada
CX Programada (Ante Fracaso TX Médico)
· Indicaciones: Úlcera Refractaria (Post TX 8–12sem), Recidiva Durante TX, Múltiples TX, Intolerancia / Incumplimiento TX,
Pb Ca No Confirmado (Endoscopia), Riesgo de Complicaciones (Trasplante, AINE / CS Crónico, Úlcera Gigante)
Úlcera Tipo Característica
I Transición Antro–Cuerpo (Mas Frec) Hiposecreción Ácida
II Gástrica–Duodenal (Doble)
Gástrica Hipersecreción
III Prepilórica
IV Curvatura menor (Cercana a UGE) Hiposecreción
Refractaria
· AINE crónico
FR
Refractaria + FR Recidiva Recidiva
· Tabaco
Duodena · Cocaína
l · H. pylori Resistente · Úlcera Grande
ID Causa · Técnica Incompleta / Insuficiente · Edos Hipersecretores
Recidivante Post VSS Recidiva · Persistencia uso de AINE · Hipergastrinemia
· Tabaquismo · Cáncer
TX QX Úlcera Complicada
CX Urgente
· Indicaciones: Perforación (Mas Frec), Hemorragia, Estenosis Pilórica

Complicación
FR Edad, H. Pylori, AINE (Hematemesis Indolora, Hematoquesia, Sx Anémico)
Endoscopia: DX – TX  Lesiones Alto Riesgo
DX
Lavado Gástrico (Descarta STD) 2ª Elección
Indicaciones QX

· Inestabilidad Hemodinámica
Hemorragia

· Sangrado post 2 Intentos Control Endoscópicos

· 3 CE sin Respuesta Hemodinámica / > 6 CE en 24 Hrs
· 3ª Recidiva Hemorrágica
· Úlceras > 2 cm

Lesión Bajo Grado IBP VO 20 mg BID 3 sem

Shock Vía Aérea + Transfusión (Ante Pérdida > 30% Vol. Circulante)
TX
Sutura Exclusiva (Vaso Sangrante)
QX
Aguda

VT + PP (ante Alto Riesgo Recidiva)

· Pared Ant Duodeno (Mas Frec)
· Úlcera Gástrica (Mayor Mortalidad)
FR AINE / AAS (Más Importante), Tabaco, Cocaína, Psicoestimulantes
Epigastralgia Súbita (Periabdominal)
Peritonitis Química
CC SyS Irritación Peritoneal ‘Vientre en Madera’
Perforación

Peritonitis Bacteriana Sepsis, Fiebre, Taquicardia, Oliguria  Shock

(5–10%)

TC Elección
DX RX Tórax Bipedestación Neumoperitoneo
Serie Gastroduodenal Contraste Hidrosoluble Ante Duda DX
Cierre +/–
Omentoplastía + Lavado Cavidad Abdominal (Abierto / Laparoscopia)
TX Definitivo: VT + PP (Alto Riesgo Recidiva)
+/–
TX H. pylori
Estenosis Pilórica
H. pylori Recurrente / No TX (FR Mas Importante)
Vómitos, ↓ Peso, Plenitud Gástrica Posprandial Precoz
CC
· EF: Distensión Abdominal, Masa Epigástrica (Estomago Dilatado)
Panendoscopia + Toma Biopsias (Definitivo)
Obstrucción
Crónica

DX Serie EGD Bario (Ante Falta de Panendoscopia)  DX Diferencial: Ca

+/–
Alcalosis Met (HipoClorémica / Hipokalémica)
Reposición Hidroelectrolítica – Nutricional (NPT)
Conservador SNG, IPB, Erradicar H. Pylori
TX
VT + Antrectomía (ante Fallo TX Conservador)
QX
Dilatación Endoscópica Balón + IBP (Px Alto Riesgo QX)
Complicaciones QX Úlcera Péptica
Precoces
Hemorragia Intragástrica: Sangre por SNG
TX: 1. Estabilizar: Reposición Sanguínea
2. Endoscopia DX / Localización
3. CX

Sx Obstructivos
· Boca Anastomótica: Edema de Anastomosis, Característico de BII
Vómitos Biliosos / Bilis por SNG
TX: · Conservador 1 semana
· Persiste: Serie Baritada / Endoscopia, Revalorar Intervención
· Aguda Asa Aferente: Sec a Secreciones Biliopancreáticas Atrapadas  Sobrecrecimiento Bacteriano
Dolor, Ausencia Bilis SNG
TX: CX Inmediata · Braun (Enteroanastomosis Laterolateral)
· Conversión a Y Roux + VT

Fístulas
· Muñón Duodenal: Grave, Asoc a BII
Sec a Mala Técnica de Cierre Muñón (↑ Presión Asa Aferente)
Peritonitis Difusa / Sepsis + Expulsión Bilis por Drenaje
TX QX
· Anastomosis: Gastroduodenal (BI) / Gastroyeyunal (BII / Y Roux)
TX: · Conservador (No Sepsis / Absceso Localizado–Drenable)
· CX (Sepsis, Peritonitis, Mediastinitis)
* Tiempo < 7d post QX  Dehiscencia de Anastomosis
> 7d  Fístula

Tardías
Obstrucción Mecánica
· Sx Asa Aferente: Vómitos Biliosos / Exclusivo BII
Asa > 30cm  Problema Mecánico Vaciamiento (Torsión / Angulación)
Epigastralgia Posprandial (20–60min)
TX: Eliminar Asa Aferente + Conversión a Y Roux / Braun

· Sx Asa Eferente: Sec a Herniación Interna / Invaginación / Adherencia (Post GYA)

Vómitos Biliosos +/– Alimentos
DX: Transito Bario, Endoscopia, TC
TX: Lisis Adherencias / Y Roux / Transformar BII en BI

Recidiva Ulcerosa: 5% de Px: Post CX Úlcera Duodenal (95%)

Post Resección Gástrica + BII  Ulcera de Boca Anastomótica en Lado Yeyunal
Causas: Cx Inadecuada (Vagotomía Incompleta), Edo Hipersecretor, Sx Antro Retenido,
Fármacos Ulcerogénicos, Ca Muñón
DX: Endoscopia (Elección), Medición Gastrina Sérica (↑ en Gastrinoma, Vagotomía)
* ↑ Pepsinógeno I indica Vagotomía Incompleta (Secreción Ácida)
TX: Antisecretor (Ante Fallo QX), QX (Gastrinoma, Antro Retenido)

Sx Antro Retenido Úlcera Recurrente Post CX (BII)

Permanece Parte de Antro en contacto con Yeyuno (Células G sin Contacto con Ácido  Liberan Gastrina)
DX Dif: Gastrinoma (Test Secretina ↑ Gastrina)
TX QX (Ante Fallo IBP)
Sx Dumping ‘Posprandial’:
· Precoz (Vasomotor):
Evacuación Gástrica Rápida (Destrucción Mecanismo Antro Pilórico)
Frec en Post Gastrectomía Parcial + BII / +/– Cualquier CX Gástrica
Mas Frec, Asoc a BII (↓ a los 6m / 5% Persistente)
CC: Distensión Intestinal  ↑ Motilidad (Reflejo Simpático)
· Quimo Hiperosmolar  Desplazamiento Líq. Intravascular a Luz Intestinal
· ↑ Distensión  Hipovolemia Relativa, Hemoconcentración
Posprandial 30–60min  Dolor / Diarrea (sec a Distensión / Liberación Serotonina)
· Agravante: Alimento
· Atenuante: Supino
Sistémicos: Debilidad, Sudoración, Taquicardia (Hipovolemia / Vasodilatación)

· Tardío: < 2% Px Gastrectomizados (Cualquier Gastrectomía)

Posprandial 2–4 Hrs  Síntomas Vasomotores sin GI
· Hipoglucemia sec a Liberación Insulina por Vaciamiento Gástrico Rápido
· Agravante: Ejercicio / Atenuante: Glucosa
TX: · Dieta: ↓ Vol. Ingesta, ↑ Núm. Comidas, Eliminar / ↓ CH Fácil Asimilación, Evitar Líquidos durante Comida
· Médico: Octreotide (Análogo Somatostatina)
· QX: Ante Fallo a TX Médico (1%)
· Interposición 10cm Segmento Yeyunal Antiperistáltico entre Estomago–Duodeno
+ Y Roux (Mejora Resultados)

Gastritis por Reflujo Biliar Causa Mas Susceptible de CX, Frec post BII Asa Aferente Corta
Descartar: Asa Aferente, Úlcera Recidivante  Tránsito, TC, Endoscopia
DX Confirmación: Gammagrafía HIDA + Medición pH
CC: Epigastralgia Leve–Constante (Agrava con Comida), Nausea,
Vómitos Biliares Esporádicos que no ↓ Dolor, +/– Anemia Microcítica
TX QX: Y Roux + VT (Elección) * TX Médico Ineficaz
Nutricionales: Anemia Ferropénica
Déficit Ác Fólico
Anemia B12 Déficit FI: Gastrectomías Totales
Consumo por Bacterias: Asa Aferente
Gastritis de Muñón Gástrico
Mala Absorción B12–FI
Osteomalacia / Osteoporosis (Gastrectomía Parcial / Total, BII, Malabsorción)

Vagotomía
· Diarrea post Vagotomía: Explosiva + Incontinencia * Frecuencia Post VT 20–30%
VS 10–20%
TX: · Médico: Restricción CH, Lácteos, Líquidos VSS sin Drenaje 1–8%
· CX: Casos Incapacitantes / Refractarios

· Colelitiasis: Incidencia ↑ en VT

Otras
· Ca Gástrico: 15–20a post CX Úlcera Péptica TX: Regastrogastrectomía

· Bezoar: 2ª Causa de Obstrucción Intestinal (1ª Adherencias)

· Sx Remanente Gástrico Pequeño: Resecciones > 80%  Saciedad Temprana / Epigastralgia

TX: ↑ Frec Comida, ↓ Cantidad, Suplementación
SX ZOLLINGER ELLISON (Gastrinoma)
ZE Esporádico (65–75%) Loc Frec: 1. Páncreas 2. Pared Duodenal
Tumor > 2cm, Alta Potencia Metástasis
MEN1 ‘Sx Wermer’ (25–35%) Adenoma Hipofisiario + Hiperplasia Paratiroidea + Tumor Páncreas
Loc Frec: 1. Duodeno 2. Páncreas
< 2cm / Multifocales

50% Malignos (Tumores Irresecables: 50% PX Mueren por Invasión) Conducto Cístico
90% Gastrinomas en Triangulo Passaro ‘Encrucijada Biliopancreática’
3ª Porción Duodeno Cpo Páncreas

CC Dolor Abdominal (Úlcera) ↑ Secreción Ácido – Pepsina Mas Frec ♂ 35–65a

+/–
Úlceras Múltiples: Bulbo Duodenal, Zona Posbulbar, Yeyuno, Estomago, Esófago
40–50% Complicaciones Úlcera
Diarrea (Paso Secreción Ácida a Intestino)
Malabsorción B12 (sec a Ác Biliares, Enzimas Pancreáticas)
Esofagitis Erosiva
SX Cushing (Secreción ACTH)  Indica Metástasis Hepática

DX Sospecha: Úlcera Localización Inusual / Persistente a TX (Úlcera + Diarrea)

Pliegues Gástricos Grandes Anormalmente
Gastrina: · Aumentada  Medir Secreción Ác Gástrica (↑ Indica ZE)
· < 1000 ng/L  Test Secretina  ↑ Gastrina
Gammagrama Octreotide (Localización Tumor)  Localizado  TC Trifásica Páncreas (Valora Resecabilidad – Extensión)
USG Endoscópico: Ubica Pequeños Tumores Cabeza Páncreas, Permite Toma Biopsia

TX Médico (Paliativo): IBP 60mg (Elección Alivio Sintomático)

TX QX Procedimiento Whipple (Gastrectomía Total + Anastomosis Esofagoyeyunal)

· Compromiso Cola Páncreas  Pancreatectomía Distal
· Criterios Resecabilidad Ausencia Metástasis
Compromiso < 180º de VMS, V. Porta
Sin Compromiso Tronco Celiaco
Ausencia Ganglios Distantes

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS

Leiomioma (Submucosa) Tumor Benigno Gástrico Mas Frec
Asintomático
TX: Enucleación (Ante Sintomatología)

Adenoma (Mucosa) Potencial de Malignización

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
5º Cáncer Mundial (3ª Causa Muerte Oncológica Mundial), Japón 1ª Causa Cáncer ♂
FR Genéticos: SX Lynch, SX Peutz Jeghers, Poliposis Adenomatosa, Hemotipo A, Familiar 1º Grado (↑ 2–3x Riesgo),
Mut Gen Cadherina E (25% Familias Ca Gástrico, 80% Riesgo)
* Criterios Ámsterdam Ca Difuso (Gastrectomía Profiláctica) · > 3 Familiares Ca, 1 de 1º Grado
· > 2 Generaciones Sucesivas Ca
· DX < 50a
· Excluir Poliposis Familiar
Ambientales: H. pylori Crónico (89% Tumores Distales Asoc)
Dieta: Alto Consumo Sal / Ahumados, Tabaco, Alcohol, Bajo Consumo Verduras / Vit C
Moleculares: Detección Oncogenes Supresores Tumor (MCC, APC, p53)
Sobreexpresión Erb 2 / Erb 3 (Tipo Intestinal)
Oncogén K-sam (Tipo Difuso)

Anatomopatología (Clasificación Lauren) Supervivencia (5a)

Estructuras Glanduliformes (Ca Colon like)
Intestina Diferenciado, Asoc a Metaplasia Intestinal
26%
l Ulceración Distal
Asoc a FR Ambientales – Dieta
Asoc a Cél ‘Anillo de Sello’
Difuso Infiltra – ↑ Grosor Pared Gástrica 16%
Linitis Plástica (↓ Distensibilidad)

Trastornos Precursores · Gastritis Crónica Atrófica + Metaplasia Intestinal (Lesión Mas Asoc a Tipo Intestinal)
· Anemia Perniciosa: Hiperplasia Neuroendocrina, ↑ Riesgo 2–3x
· Gastrectomía Distal: ↑ Riesgo 20 años post Resección
· Enf Menetrier: Pólipos Adenomatosos > 2cm ↑ Riesgo
· Hipoclorhidria – Aclorhidria: Asoc a Ca Gástrico Proximal – Esófago Distal
CC Asintomático (Frec)
· Avanzado: ↓ Peso (62%), Dolor Abdominal, Nausea, Masa Palpable
· Mets: G. Virchow, G. Irish, Nódulo Hermana MJ, Tumor Krukemberg
· Paraneoplásicos: Anemia Hemolítica Microangiopática, Nefropatía Membranosa, Acantosis Nigricans,
Queratosis Seborreica Súbita (Signo Leser Trélat), Dermatomiositis,
CID Crónica  Trombosis Art / Ven (Sx Trousseau)
DX Endoscopia (Elección) + Biopsias Múltiples (ante Dispepsia + FR / Complicaciones / SyS Alarma)
TC Toracoabdominal + Contraste VO (Elección para Estadificación)
RMN (Imposibilidad TC / Dudas)
PET (Casos Dudosos)
Laparoscopia: Evalúa Pb Mets Abdominales / Carcinomatosis
ACE (↑ en 40–50% Casos Mets): Útil en Seguimiento Post QX

Invasión
Carcinoma In Situ: No Traspasa M. Basal
Ca Gástrico Precoz: Mucosa, Muscular Mucosae, Submucosa (No Traspasa Submucosa)
Tendencia a Multicentricidad  Gastrectomía Total
Ca Gástrico Avanzado: Muscular Propia, Serosa, Grasa Perivisceral (Traspasa Submucosa)
Ca Metastásico: Distancia / Carcinomatosis Peritoneal
Mets Ganglionar: Factor Pronostico Mas Importante
Tipos · I (Protruyente) Bajo Riesgo Afectación Ganglionar
· II (Plano)
· III (Deprimido)  Ganglio Centinela

TX QX
In Situ / Intramucoso Resección Endoscópica Mucosa
 Ca Precoz Resección Gástrica + Valorar G. Centinela
Localizado
CX Intención Curativa  Intentar Resección R0
(T2 N0 M0)
Localmente Avanzado Resecable
QT Neoadyuvante + CX Intención Curativa
Ca Avanzado (T3 T4 N+ M0)
Localmente Avanzado Irresecable
QT Rescate + CX Intención Curativa
(T3 T4 N+ M0)
Metastásico (Paliativo) QT Paliativa de Elección (↑ Supervivencia, ↓ Síntomas)
Complicaciones Stents Endoscópicos / Radio Intervencionista (Elección ante Obstrucción)
CX Paliativa (2ª Elección, Evitan Obstrucción)
· Gastrectomía Parcial / Gastroyeyunostomía

· D1
Linfadenectomía Radical
· D2
(Tipos)
· D3
· 5cm Margen (> 15 Ganglios)
Proximal
CX Intención Curativa · Gastrectomía Total + D1
Tumor

Cuerpo
Distal · Gastrectomía ST + D1
· Invasión Diafragmática, Pericárdica, Pared Ant Abdomen
Resecabilidad
· Afectación Segmentos Hepáticos II y III
(Estructuras Contiguas)
Criterios

· Mesocolon, Colon Transverso, Epiplón, Cpo / Cola Páncreas

· Afectación Ganglionar a Distancia
· Enf Metastásica
Irresecabilidad
· Carcinomatosis Peritoneal
· Afecta Estructuras Irresecables (Cabeza Páncreas)

TX Adyuvante
QT: Útil en Ca Avanzado (T3 T4 N+)  Mejora Sobrevida
ECF (Mas Usado): Epirrubicina + Cisplatino + Fluoracilo * Capecitabina + Oxaliplatino pueden Sustituir al Fluoracilo y Cisplatino
· Neoadyuvancia No  6 Ciclos Post QX asoc a RT
Si  3 Ciclos Pre QX + CX + 3 Ciclos Post QX +/– RT (ante Enf Residual)
RT: Tumores sin Garantía de Resección R0 (Márgenes QX Inadecuados)

TX Paliativo
· Buen Edo Funcional (ECOG 1): QT Régimen Politerapia
· ECOG 2: Mono / Politerapia (Riesgo–Beneficio)
· Mal Estado Funcional (ECOG 3): TX de Confort
* Her-2 neu + (20%): Trastuzumab (↑ Supervivencia en Enf Mets)
* Vómitos Asoc a QT: Ondansetrón, Palonsetrón + Dexametasona

Seguimiento HC + EF + Analítica Completa q 4–6m (Primeros 3a)  Anual

Imagenología ante SyS / Sospecha de Recurrencia
LINFOMA NO HODGKIN GÁSTRICO (ESTIRPE B)
2º Tumor Gástrico Maligno (Estómago: Loc Extranodal Mas Habitual Linfomas)
Primarios (Submucosos): Indistinguibles Macroscópicamente de Adenocarcinoma
Se Originan sobre Lesiones de Gastritis Crónica / Zonas Metaplasia Intestinal / Estómago Colonizado H. pylori
DX: Biopsia Endoscópica (Mayoría
TC (Estudio de Extensión)
TX: CX (Estadios Localizados / Indefinidos)
QT
Erradicación H. pylori

TUMORES ESTROMALES GÁSTRICOS (GIST)

2ª Loc Mas Frec (1ª Intestinal)  Producen Hemorragia por Rotura a Luz / Peritoneo
Origen: Cél Intersticiales de Cajal (Plexo Mientérico)
Mutación Gen c-Kit  Sobreexpresión R-Tirosina–Cinasa (KIT)
TX: · GIST Pb Benigno: Resección + Márgenes (Sin Linfadenectomía) *Alto Riesgo Recidiva
· GIST Localmente Avanzado: Neoadyuvancia (Inducción Pre QX / QT Rescate)  CX
* Imatinib Mesilato (Inh KIT)
 CX BARIÁTRICA
IMC Obesidad Mórbida (Grado III): IMC > 40
Bajo Peso < 18.5 MX 2º País en Frec (24.2%)  Afecta Población 30–60a
Normal 18.5 – 24.9
Sobrepeso I 25 – 26.9 Valoración Pre QX: · RX Tórax, EKG, Tiempos Coagulación
Sobrepeso II 27 – 29.9 · ID Px Riesgo Alto Trombosis Venosa / Arterial
Obesidad I 30 – 34.9 · Enf Pulmonar Intrínseca, Apnea del Sueño  GASA, Polisomnografía
Obesidad II 35 – 39.9 · SAOS: CPAP Pre QX
Obesidad III 40 – 49.9 · Sospecha Enf Hepática  Serología, USG Hepático
Obesidad Súper Mórbida 50 – 59.9 · Evaluación Renal en HAS / DM
Superobesidad 60 – 64.9
Obesidad Triple > 65 Anestesia: Trendelemburg 30º (Permite Mejor tolerancia a Apnea)
Clonidina VO Pre QX (↓ Necesidad Anestesia / Opioides)

Indicaciones · 18 – 55a (> 65a ↑ Mortalidad)

· IMC > 40 / > 35 + Comorbilidad sec a Obesidad (HAS, DM2, Dislipidemia, Apnea Sueño, Enf Articular)
· Obesidad Mantenida > 5a
· Fracaso Documentado de Otros TX (Imposibilidad de Mantener Pérdida Peso > 18m)
· Cooperación del Px a Largo Plazo
· Adecuado Apoyo Familiar
· Edad Fértil: Evitar Embarazo mín. 1a Post a CX
· Consentimiento informado

Contraindicaciones
· Enf Severas: Enf Coronaria Inestable, Hipertensión Portal, Enf Limitante Vida
· Trastornos Psiquiátricos: Psiquiátrica Mayor (eg. Esquizofrenia), Abuso Alcohol / Drogas
· Incapacidad Entender Procedimiento–Consecuencias
· Enf GI: Enf Inflamatoria Intestinal, Pancreatitis Crónica, Cirrosis, Anomalías Congénitas GI
· Embarazo
· Complicaciones Asoc a CX Abdominales Previas: Múltiples CX, Hernias Incisionales Complejas
· Trastorno Endocrino–Metabólico que origine la Obesidad

Opciones QX
Restrictivos · Banda Gástrica Ajustable (Banda Silicona vía Laparoscópica)
· Gastrectomía Tubular ‘En Manga’: Reservorio Gástrico mediante Gastrectomía Vertical
* No Realizar en Px con ERGE

Malabsortivos: Limitan Absorción vía Bypass Intestinal

Mixto · Restrictivo – Malabsortivo: Bypass Y Roux (Gold Std QX)

· Malabsortivo – Restrictivo: Con / Sin Switch Duodenal  Indicado en Grandes Obesidades
Mayor Riesgo Complicaciones por Pérdida de Micronutrientes – Proteínas
* Hernias Asintomáticas Pared Intestinal  Reparar hasta Estabilización Peso – Control Nutricional

Complicaciones CX Bariátrica
Taquicardia, Fiebre, Dolor Periumbilical Severo  Descartar Complicación Intraabdominal (TC Abdomen / Pelvis)
Asoc a CX: Fuga, Sangrado, Estenosis de Anastomosis, Formación Hernia Interna, Rabdomiólisis (CPK > 1050 U/L)
No Asoc a CX: Resp Severas: Neumonía, Atelectasia, TEP, Insuf Respiratoria

Posoperatorio Reinicio VO a las 24 Hrs

Suplementación Procedimiento Previo
MVI (Fe-, Ca++, Vit B) Todos Px
Vit A Derivación Biliopancreática
Fe- (Sulfato, Fumarato, Gluconato) Procedimientos Malabsortivos
60g/d Bypass Gástrico
Proteínas
80 – 120g/d Derivación Biliopancreática

Medicación: Mantener Gluc 80 – 110mg/dL mediante Infusión Insulina IV (Suspender Hipoglucemiantes)

Reiniciar Antihipertensivos VO al Reinicio de VO
Profilaxis Antitrombótica: HNF 5000 SC, HBPM
Otros: Control Estricto Líquidos, Gasto Urinario > 40 mL/Hr

Seguimiento
Éxito Terapéutico QX = Pérdida de 25% de Peso Pre QX
 50% Exceso de Peso
> 50% Peso Ideal

Inadecuada Pérdida Peso  Sospechar: · Técnica QX Inadecuada  Visualizar Reservorio (Transito con Contraste Previo a Alta)
· Conducta Alimentaria Inadecuada  Plan Alimentación Específico + Vigilar Cumplimiento
· Trastorno Psicológico–Psiquiátrico  Detectar Pb Déficit Tiamina
Mejoría Comorbilidades Asoc a Obesidad (HAS, DM, Sx Obesidad–Hipoventilación, Dislipidemia)

Indicación CX post CX Bariátrica

Dermolipectomía, Abdominoplastia, Torsoplastia Circunferencial  Hasta Estabilización Peso Corporal (12–18m)
Reintervención CX Bariátrica: Fistulas, Hernias Internas

Obesidad en Adolescentes
Indicaciones Extras: Completo Desarrollo–Madurez Esquelética (Tanner IV–V)
Demostrar Capacidad de Decisión
Compromiso Adhesión a Plan Terapéutico
Apoyo Familiar
FISIOLOGÍA INTESTINAL
Absorción
Paso de Productos de Digestión mediante Enterocito a Circulación Linfática / Portal
· Páncreas Exocrino: Secreción Lipasa, Amilasa, Proteasas  Digestión (Grasas, CH, Proteínas)
Paso de Nutrientes a Enterocito
· Transporte Activo: vs Gradiente Químico – Eléctrico (Requiere Energía)
Mediado por Transportador  Inhibición Competitiva Mas Importantes
· Difusión Pasiva: A favor de Gradiente Químico / Eléctrico (No Energía)
· Difusión Facilitada: Utiliza Transportador  Inhibición Competitiva
· Endocitosis: Membrana Celular Vacuoliza Sustancia a Interior Celular
Grasas (Triglicéridos)
Inicio en Estomago por Lipasas (Gástrica / Salival)
· Duodeno: Grasas – Ácidos liberan CCK–Pancreocinina y Secretina
· Páncreas: Secreta Enzimas y HCO3 (Mantiene pH > 4 = Lipasa Pancreática Efectiva en Hidrólisis Triglicéridos)
· V. Biliar: Sales Biliares
* TG  Ác Grasos Libres  Monoglicéridos (Interacción con Sales Biliares para Absorción en Intestino Proximal)
* TG Cadena Media: Hidrolizados Completamente por Lipasa Pancreática (No Requieren Sales Biliares para Absorción)
Pasan Directamente a Sistema Portal
* Vit Liposolubles + Sales Biliares  Formación de Micelas  Absorción post a Solubilización
CH
Se ingieren como Almidón, Sacarosa, Lactosa
Disacárido Enzima Monosacáridos
· Almidón Amilasa (Salival / Pancreática)
Oligosacáridos, Disacáridos Disacaridasas (Microvili)
Lactosa Lactasa Glucosa + Galactosa
Monosacáridos Sacarosa Sacaras Glucosa + Fructosa
· Glucosa, Galactosa: Transporte Activo (Requiere Na+) Absorción Intestino a
Proximal / Medio Maltosa Maltasa Glucosa + Glucosa
· Fructosa: Difusión Facilitada
Proteínas / Aá
Inicio en Estomago por Ácido, Pepsinas
↓
Proteasas Pancreáticas Endopeptidasas: Tripsina, Quimiotripsina, Elastasa
Exopeptidasas: Carboxipeptidasa
· Zimógenos: Tripsinógeno Enteroquinasa
Tripsina (Activa Resto de Zimógenos)
· Oligopéptidos Peptidasas (Microvili)
Aá Libres (Pasan a Porta, Absorción en Intestino Medio)
Calcio
Absorción por Transporte Activo (por 1,25 D3)
Hierro
Dieta 15–25mg Fe++/d (Absorción 0.5–2mg)
Ác Gástrico ↑ Absorción (En Duodeno) Fe++ Inorgánico (Quelación se Facilita con Azucares, Aá, Ác Ascórbico)
Ác Fólico
Absorción en Intestino Proximal / Medio (Conjugado con Mucoglutamatos)  Sufre Circulación Enterohepática
· Concentraciones Bajas  Absorción por Transporte Activo
Altas  Difusión Pasiva
Cobalamina (B12)
Proteínas Animales  Liberación por Ácido + Pepsina
Unión a Proteína Ligadora de Cobalamina ‘Cobalofilina’ (Secretada en Estómago)
Cobalamina–Cobalofilina Proteasas Pancreáticas (Luz Duodenal)
Cobalamina + FI
· Transporte por Transcobalamina II (TC II)

Fibra Dietética
CH, Lignina (Resistentes a Hidrólisis Enzimática, Fermentadas por Microbiota Cólica)
· Soluble: Viscosa, Altamente Fermentada  Produce Ác Grasos Cadena Corta
Gomas, Mucilagos, Sustancias Pépticas, +/– Hemicelulosas (Frutas, Legumbres, Cebada, Avena)
· Insoluble: Escasamente Fermentables, Efecto Laxante – Regulador Intestinal, ↓ Absorción Cationes Divalentes (Zn, Ca, Fe)
Celulosa, Lignina (Cereales Integrales, Arroz)
Manejo Líquidos
Vol. Líquido/d: 9L (Atraviesa Duodeno) 8L I. Delgado
1L Colon 800mL Absorción
200mL Eliminación Heces
Intestino Delgado
Cotransportador Na+ – Gluc: Absorción Gluc  Acumulación en C. Epiteliales
Na+ Bombeado Activamente mediante M. Basolateral (Absorción Na+ promueve Absorción Cl–)
* Cotransporte Na+ / Nutrientes  Dependen de Gradientes (M. Apical de C. Intestinales)
Colon
Absorción Na+ por Gradiente Eléctrico + Intercambio Cationes · Entrada Na+ por Canales M. Apical
· Bombeado a Exterior por M. Basolateral vía ATPasa Na+ K+

Jugo Biliar
Bilis: Vía de Excreción de Productos Catabólicos (Pigmentos Biliares, Metabolitos Hormonas Esteroideas, Fármacos, Toxinas)
Componentes
Agua (82%), Ác Biliares (12%), Lecitina y Fosfolípidos (4%), Colesterol No Esterificado (0.7%), Albúmina, IgA
Ác Biliares
Primarios (Cólico, Quenodesoxicólico) · Síntesis a partir de Colesterol en Hígado
· Conjugados con Glicina o Taurina  Excretan a Bilis
Secundarios (Desoxicolato, Litocolato) · Síntesis en Colon (sec a Metabolismo Bacteriano de Ác Biliares Prim)
Esfínter Oddi
En Ayuno: Zona de Alta Resistencia a Flujo Biliar desde Colédoco a Duodeno
· Impide Reflujo Duodenal hacia Conductos Pancreáticos – Biliar
· Facilita llenado de Bilis (Vesícula)
Hormona Peptídica CCK: Liberada por Mucosa Duodenal ante Ingesta Grasas / Aá
· Contracción V. Biliar + Relajación E. Oddi  Secreción Bilis Hepática  ↑ Flujo Bilis Luz Intestinal

Componentes Jugo Pancreático

Hidroelectrolítico (HCO3)
Secretado por Cél Centroacinares – Distales (Por Secreción / Filtración Isosmótica Plasma)
* HCO3 Proviene de Plasma / CO2 (Oxidación Celular)
Enzimático
Cél Acinares: Amilasa, Lipasa, Fosfolipasa A, Colesterol Esterasa, Colipasa, Endo / Exopeptidasas, Elastasa, Ribonucleasas
Regulación Páncreas Exocrino
Hormonal / Nervioso: · Secretina (estimulada por Ác Gástrico)
· CCK
· ACh (Liberada por Estimulo Vagal), VIP, Sales Biliares
MALABSORCIÓN “Alteración Absorción Mucosa de Nutrientes”

Causas
Maladigestión: Insuf Exocrina Pancreática, CX Gástrica, Gastrinoma “Alteración Hidrolisis de Nutrientes”
↓ Sales Biliares: Enf Hepática, Sobrecrecimiento Bact, Enf / Resección Ileal
Mucosa: Déficit Disacaridasas, Alteración Transporte Monosacáridos, Déficit Folato / B12, Esprúe No Tropical, Amiloidosis, Crohn,
Yeyunoileítis No Granulomatosa, Enteritis Eosinofílica / Radiación, a–ß–Lipoproteína, Cistinuria, Enf Hartnup
↓ Superficie Absorción: SX Intestino Corto, Bypass Yeyunoileal
Infección: Esprúe Tropical, Whipple, Enteritis Infecciosa Aguda, Infección Parasitaria
Obstrucción Linfática: Linfoma, TB, Linfangiectasia
Cardiovascular: ICC, Pericarditis Constrictiva, Insuf Vascular Mesentérica
Fármacos: Colestiramina, Neomicina, Colchicina, Fenindiona, Laxantes
Inexplicada: SX Carcinoide, DM, Insuf Adrenal, Híper / Hipotiroidismo, Mastocitosis Sistémica, Hipogammaglobulinemia

DX
Test Malabsorción Grasa · Cuantitativo (Grasa en Heces 24Hrs)  Patológico > 7g (Mejor Test de Cribado de Malabsorción)
· Cualitativo (Tinción de Sudán): Falsos Neg en Esteatorrea Leve

Test D–Xilosa: · Administrar en Ayuno Xilosa (Absorción Pasiva en Yeyuno e Íleon Prox ante Pared Intestinal Integra)
· Recolectar Muestras (Suero 1Hr, Orina 6Hrs)
* Anormal = Yeyuno Afectado (Requiere Lesiones Extensas)
* Falsos (+): Sobrecrecimiento Bact, Insuf Renal, Ancianos, Ascitis En Desuso (Tasa Alta de Falsos Neg)

α1–Antitripsina Fecal: Útil en Sospecha de Enteropatía Pierde Proteínas

Test Excreción Bentiromida: · Administrar Bentiromida en Ayuno

* Excreción Arilaminas Orina 6Hrs < 50% = Insuf Pancreática (No Valorable ante Creat > 2mg/dL)
Test Pancreolaury Anormales solo si Pérdida Capacidad Secretora Páncreas > 80%

Test Secretina–Colecistoquinina: Gold Std Insuf Exocrina Páncreas (Más Sensible–Especifica)

Test Más Precoz ID Pancreatitis Crónica Incipiente
· Colocar Tubo Guiado Hormona Administrada Componente Secreción Pancreática a Medir
(Fluoroscopia) en 2ª Porción Duodeno (Salida de Wirsung)
Secretina HCO3
· Iny Hormona IV
Colecistoquinina Tripsina / Amilasa / Lipasa
Test Schilling (Absorción Cobalamina): · Administrar B12 VO Marcada + B12 IM (Satura Depósitos)
– Déficit FI: Administrar B12 + FI
– Sobrecrecimiento Bact: B12 + ATB
– Insuf Exocrina Páncreas: B12 + Enzimas Pancreáticas
* Pruebas Anteriores no ID Causa = Alteración Pared Ileal (DX de Exclusión)

Pruebas Resp: Capacidad Bact de Fermentar Sustrato (Lactulosa, Glucosa, Xilosa)

Test Resp Uso
Lactosa H2 Déficit Lactasa
Xilosa C14
Lactulosa H2 Sobrecrecimiento Bact
Glucosa en Aliento
Ác Biliares C14 (C14–Coliglicina) Sobrecrecimiento Bact, Malabsorción Ác Biliares
Trioleína C14 Correlación con Grado de Esteatorrea

Cultivo Aspirado Intestinal Sanos Sobrecrecimiento Bact

Intestino Prox
< 105 Organismos/mL (Líq Yeyunal) Flora Colon Like
(Strep, Staph, +/– Coliformes / Bacteroides)
Área Ileocecal Transicional hacia Patrón de Colon · Sospecha: > 103 /mL
Colon Predominio Anaerobios, Coliformes · Anormal: > 105 /mL (Anaerobios)
 Lesiones Situación Biopsia
a–ß–Lipoproteinemia Enterocitos llenos de Gotas de Grasa
DX Específicas Hipo / Agammaglobulinemia Ausencia Cél Plasmáticas Diagnóstica
Radiología Extensas Infección MAI Macrófagos + Inclusiones PAS – Ziehl Neelsen (+) Patognomónica
Realizar en
Enf Whipple Macrófagos + Inclusiones PAS – Ziehl Neelsen Neg
Todos los Casos
Malabsorción Linfoma Intestinal
Linfangiectasia Intestinal
·
Semiespecíficas Enteritis Eosinofílica
Sugestivos: Parcheadas
Pb Diagnóstica
Amiloidosis
Floculación de Crohn
Bario Mastocitosis
Celiaquía
Esprúe Colágeno
Poco Específicas
Déficit Folato / B12 No Diagnóstica
Focales
Esclerodermia
Sobrecrecimiento Bact
Fragmentación Columna de Bario
· Utilidad: Localizar Lesión

Cultivo Aspirado Intestinal Mayormente Anormal, pero Inespecífica

Sobrecrecimiento Bact
Bacterias: · Desconjugación Ác Biliares, Consumo B12, Alteración Absorción CH
· Daño Mucosa Intestinal +/–
Atrofia
Causas Alteraciones que Ralenticen Transito Intestinal
· Estasis: Estenosis (Crohn, Enteritis Radiación), Divertículos, Alteraciones Post QX
· Motilidad: Esclerodermia, Pseudoobstrucción Idiopática, Neuropatía DM, Hipotiroidismo, Amiloidosis
· Conexión Anormal Prox–Distal: Fistula Gastrocólica / Gastroyeyunocólica, Resección Válvula Ileocecal
· Hipoclorhidria (Anemia Perniciosa)
· Inmunodeficiencia: Congénita, Adquirida, Malnutrición
Anemia (Mecanismo Multifactorial)  Déficit B12 (Causa Mas Ác)
DX: Cultivo (Aspirado Intestinal) > 105 Colonias/mL
Test Resp Xilosa C14
TX: Corregir Trastorno Nutricio
ATB 7d (Tetraciclinas, Cloranfenicol, Clindamicina, Ác, Metronidazol, Eritromicina, Aminoglucósidos)
· Recurrencias: Repetir TX / Profilaxis ATB No Absorbibles (Rifaximina 7–10d/mes)

SX Intestino Corto
Crohn, Infarto Intestinal, Traumatismo, Intestino Presente–Enfermo
CC Afectación Intestinal Ác
> 100cm Proximales a Válvula Ileocecal Esteatorrea Leve
(+/– Conserva ½ I. Delgado) Diarrea Colerética
< 100cm Esteatorrea Importante
Duodeno – Yeyuno Prox Déficit Ca++, Fe–
Déficit B12
Íleon Distal
Altera Circulación Enterohepática Sales Biliares: Favorece Colelitiasis
V. Ileocecal ↑ Riesgo Diarrea – Sobrecrecimiento Bact

TX: Hiperalimentación Parenteral Sem–Meses (Hasta evidenciar que Intestino Restante funciona)
Introducción Gradual Dieta Rica en Proteínas, Vit, Minerales
Triglicéridos Cadena Media
+/–
Enzimas Pancreáticas, Antisecretores

Déficit Disacaridasas
Déficit Lactasa (Mas Ác)  Daño Enterocito  Deficiencia Nutricia
CC: Distensión Abdominal, Diarrea Osmótica
DX: Clínico, Test Resp Lactosa H2, +/– Medición Actividad Lactasa (Biopsia por IHQ)
TX: Evitar Lácteos, Tomar Lactasa (Derivada de Aspergillus oryzae
Enf Celiaca
· Intolerancia a Gluten (Gliadina): Trigo, Centeno, Cebada, Avena
· HLA DQ2 / HLA DQ8
· Ac’s Circulantes vs Transglutaminasa

Patogenia Atrofia Mucosa I. Delgado (Reacción Inmunológica)

· CPA + Linfocitos T Intraepiteliales (Lámina Propia) + HLA–II = Citoquinas Proinflamatorias / Ac’s
Atrofia Vellositaria (Mucosa Duodeno-Yeyuno)  Infiltrado Inflamatorio (L. Propia), Hiperplasia Criptas
CC Fatiga (82%), Dolor Abd (77%), Meteorismo (73%), Anemia Ferropénica (63%) , Osteomalacia / Osteopenia / Osteoporosis (36%),
Malabsorción Específica (Ferropenia, Hipocalcemia), Estreñimiento (10%)
· Atípicos: Artritis, Infertilidad, Hipertransaminasemia, Fallo Hepático
DX · RX Bario: Dilatación Asas + Distorsión Patrón Mucoso
· Biopsia Unión DuodenoYeyunal (Realizar Siempre, Lesión No Patognomónica)  Clasificación 1 Linfocitos Intraepiteliales
2 Hiperplasia Criptas
Marsh
3 Atrofia / Acortamiento Vellosidades
* Retirada Gluten + Ac’s vs Endomiso – vs Transglutaminasa (+) 4 Hipoplasia
Biopsia Compatible Enf Celiaca
Buena Respuesta Clínica 2ª Biopsia NO Necesaria
Negativización Serológica

· Ac’s S E Comentario
vs Transglutaminasa 90 – 98% 94 – 97% Elección
vs Endomiso 85 – 98% 97 – 100% Mas Específicos
vs Péptido Desaminado de Gliadina Mejores que Ác vs Gliadina DX en niños < 2ª
vs Gliadina 75 – 90% 82 – 95% En Desuso, Baja Especificidad
· IgA Sérica Total: Usada para Despistaje / Seguimiento * ante Déficit IgA  Solicitar IgG
· Estudio Genético: HLA DQ2 (95%), DQ8 (3%)  ante Clínica Compatible – Serología Neg
* 25% Población Sana HLA DQ2 / DQ8 (+)  Ausencia Excluye Enf Celiaca
TX · Aporte Déficit Nutricio
· Dieta Gluten Free (Tapioca, Sésamo, Arroz, Maíz, Mijo)  Incumplimiento ↑ Riesgo Linfoma No Hodgkin Intestinal (Cél T)
* Fallo a TX (Pensar en) · PX No lleva Dieta (Causa Mas Frec)  Ac’s vs Transglutaminasa
· DX Incorrecto / Otra Causa Concurrente
· Déficit Lactasa
· Esprúe Colágeno (Banda Colágeno Debajo M. Basal Enterocitos)  No responde a TX, solo NPT
· Linfoma
· Colitis Linfocítica / Microscópica
· Enf Celiaca Resistente (5%)  TX: CS, Inmunosupresores
Seguimiento: Determinación Ac’s, Densitometría Ósea Anual > 10ª (Riesgo de Osteoporosis)
Asoc: · Enf Autoinmunitarias (DM1, Tiroiditis, Hepatitis, Dermatitis, Déficit IgA)
· Hipoesplenismo + Atrofia Esplénica (30–50% Adultos)
· +/– Nefropatía IgA, CUCI, Cirrosis Biliar Prim, Colangitis Esclerosante Prim, Colitis Linfocítica / Microscópica, SX Down
Enteritis Radiación
Malabsorción: Daño Extenso Mucosa
Linfangiectasia (Obstrucción Linfática / Sobrecrecimiento Bact

A ß Lipoproteinemia
Defecto genético Síntesis Lipoproteína B (HAR)
· Fallo Secreción Quilomicrones (Enterocito) = Triglicéridos Enterocito
Biopsia: Arquitectura Intestinal Normal + Enterocitos Llenos de Gotas Lipídicas
CC · Malabsorción Leve Grasas – Vit Liposolubles (Primeros meses de Vida)
· Hipolipidemia (Triglicéridos – Colesterol)
· SyS Neurológicos: Ataxia, Retinitis Pigmentaria (Tardíos), Acantocitos (Mas Tardío)
TX Dieta Triglicéridos Cadena Media, Vit Liposolubles (Principalmente Vit E) * No hay TX para SyS ExtraIntestinales

Esprúe Tropical
Pseudosobrecrecimiento de Coliformes (No hay Anaerobios)
Malabsorción: Afectación Panintestinal  Déficit B12, Ác Fólico, Grasas
Biopsia: Cambios Inespecíficos Vellosidades + Infiltración Celular de Lámina Propia
TX Aporte Déficit Nutricio (B12, Ác Fólico)
ATB (Tetraciclinas)

Enf Whipple
Enf Rara Multisistémica, Infecciosa: Tropheryma whipplei (Actinomiceto Gram +)  Incapacidad Erradicación de Macrófagos
Frec en ♂ Blancos de Coliformes (No hay Anaerobios)
Malabsorción Enteropatía Pierde Proteínas
* ExtraIntestinales: Artritis No Deformante, Fiebre, Linfadenopatía Periférica, Trastornos Neurológicos,
SyS Cardiacos, Melanodermia
DX: · Biopsia (Diagnóstica): Gran Infiltración Mucosa–Ganglios (Macrófagos Inclusiones PAS +)
· PCR
TX ATB Prolongado 1año (Cotrimoxazol)

Linfangiectasia Primaria (Congénita)

CC: Diarrea, Esteatorrea Leve, Enteropatía Pierde Proteínas, Edema Simétrico (Linfáticos Periféricos Hipoplásicos, Derrames Quilosos)
· Linfocitopenia, Hipoproteinemia
Biopsia: Dilatación Anormal Linfática
TX: Dieta Baja Grasas (↓ Flujo Linfático), Triglicéridos Cadena Media

Otras
Insuf Exocrina Páncreas: · Esteatorrea Grave (> 20g/d)
· TX Dosis Altas Enzimas Pancreáticas

Post Gastrectomía: · Patogenia Multifactorial Vaciado Gástrico Rápido

· Esteatorrea Leve Sincronía Llegada Alimento–Jugos Biliopancreáticos
Sobrecrecimiento Bact

↓ Sales Biliares: · Hepatopatía (Aguda / Crónica)

· Esteatorrea Leve
ORIA INTESTINAL 20% Asoc Familiar, Pb Autoinmune
Riesgo Protectores
Consumo Azúcar Refinada, Hipersensibilidad Proteínas Leche Vaca Alta en Zinc (↓ 40% Riesgo Crohn), Rica en Verduras, P
Predisposición Caucásica (Frec Judíos) Hispana, Zona Rural
Estrógenos Puros Estatinas
Crohn CUCI
Riesgo Protector
A2 BW35, DR2
NOD2 / CARD15 (Cr16)
Cualquier Tramo GI (50% Respeta Recto) Solo afecta Colon
Frec Íleon Terminal – Colon Der Inicia en Recto, Extensión Proximalmen
· 40% I. Delgado · 25% Recto
· 30% Colon · 25–50% Recto–Sigma / Colon De
· 30% Colon – Íleon · 33% Extensión Proximalmente a
Segmentaria Continua
Engrosada Adelgazada
Aspecto Empedrado Aspecto Granular + Úlceras – Pseudopóli
Profundas + Fistulas Fisuras Superficiales
Patrón Vascular Mucosa Anormal + Fina Granularid
Úlceras Aftoides extensión Lineal + Mucosa Normal entre Úlceras Leve Hemorragias Puntuales
Exudación de Moco
Patrones: · Fístulas Enteroentéricas (Mas Frec, Asintomáticas) Granulación Gruesa
Enterovesicales (Sintomáticas Mas Frec) Mod Ulceraciones Puntuales + Hemorragias Confluentes
Enterocutáneas Mayor Cantidad Moco
· Estenosis (Acúmulos Colágeno en todas las capas Intestino) Avanzado Pólipos Inflamatorios (Aislados / Múltiples)
Inflamación – Necrosis debajo de L. Propia (alcanza
Muy Graves
Riesgo Perforación
Crónico Zonas Displasia (Predisponen Adenocarcinoma)
Transmural Solo Mucosa I. Grueso (Casos Graves: Submucosa
Granulomas NO Caseificantes (50%)
Inflamatorio Inespecífico
Invasión L. Propia (Agregados Linfoides – Macrofágicos)
Si No
Si: PMN
Raros (Distorsión Criptas Lieberkühn)
(Inflamación Criptas  Microabscesos Neutrófilos  Ulceraciones) · PMN Periepiteliales  Invasión Criptas  Formación Microabscesos
· Rotura Microabscesos  Necrosis  Desprendimiento Mucosa  Ú
Fiebre + Diarrea + Dolor Abd + ↓ Peso
Masa / Plastrón Palpable (Inflamación Transmural) Tenesmo
Periodos Remisión – Exacerbación ‘Brotes’ (Exacerban: Tabaco, Embarazo) Diarrea Sanguinolenta
Deposiciones /día Tº Hb
<5 Afebril > 12
5 – 10 Febrícula 8 – 12
> 10 > 38ºC <8
Sigmoidoscopia Flexible (Elección)
Histología (Definitivo)
· Colonoscopia Completa
· Transito GI Bario: Edema, Separación Asas, Úlceras, Fibrosis, Fístulas
· Capsula Endoscópica
· Gastroscopia Colonoscopia Completa (Evaluar Extensión, Diferenc
· TC (Demostrar Abscesos)
· Gammagrafía Leucocitos Indio111 (Extensión – Grado Actividad)
· Reactantes Fase Aguda (Monitorizar Actividad)  PCr (Buena Correlación con Actividad)
Manguera de Jardín Tubería de Plomo
Obstrucción, Fístulas (Perianales) Megacolon Tóxico, Perforación, Maligniza
Eritema Nodoso, Aftas, Cálculos Oxalato Pioderma Gangrenoso, Colangitis Escleros
Crohnservadora CUrativa
Recidiva Post QX Proctocolectomía Total + Anastomosis Ileoanal + Re

Embarazo
30 – 50% Presentan Brote  Control con CS, 5–ASA
Complicaciones Intestinales
Sangrado Rectal Control Endoscópico / Embolización (Arteriografía)  ante Fallo Colectomía

Megacolon Tóxico · Mas Frec en CUCI (5% Casos EII)

· Dolor Abd, Distensión con / sin Peritonitis, Fiebre, Taquicardia, Deshidratación, ↓ Ruidos Intestinales
· Precipitantes: Colitis Grave, Estudios Bario, Endoscopia en Colitis Grave, ↓ K+, Anticolinérgicos, Opiáceos
· DX: Dilatación > 6cm Colon Transverso (RX Simple Abdomen)
· TX Inicial Médico Brote Like
* No Resolución 24–48Hrs / Peritonitis / Sangrado / Deterioro Edo Gral  CX Urgencia
· CX Urgencia: Colectomía + Ileostomía Terminal

Perforación Brote Grave  Abdomen Agudo

CX Urgencia

Neoplasias Riesgo Adenocarcinoma Colorrectal * Sulfasalazina (5–ASA) Efecto Protector

· FR: Enf Prolongada, Afectación Inflamatoria Extensa (Pancolitis), Asoc Colangitis Esclerosante Prim, AHF Ca
· Endoscopia (Cribado): - Iniciar 8 – 10a post Inicio Enf ante Afectación Pancolónica / > 15a en Colitis Izq
- Repetir q 2a hasta los 20a de Evolución, > 20a: Anual
- Realizar Biopsia 4 Cuadrantes Colon cada 10cm, Obtener 30–40 Biopsias
* CUCI + Colangitis Esclerosante: 1º Cribado al DX  Anual
* Displasia Bajo Grado: q 3–6m  Al ID Displasia Alto Grado = Colectomía
· TX: - Aminosalicilatos (Dosis Altas): 1ª Línea Inducción – Mantenimiento de Remisión
· Antinflamatorio – Anticarcinogénico (Retardan Evolución Displasia a Carcinoma)
- Ác Ursodesoxicólico: Prevención Colangiocarcinoma
* Lesión Displásica Elevada Adenoma Like  Considerar Polipectomía + Seguimiento Endoscópico Estricto

Reservoritis Inflamación del Reservorio por Metaplasia Colónica “Colitis Ulcerosa” del Reservorio
(Pouchitis) · Riesgo: 1a 15%, 5a 30%, 10a 46%
· CC: Frecuencia Defecatoria, Rectorragia, Dolor Abd, Fiebre, Urgencia Fecal
· Endoscopia: Edema, Granularidad, Friabilidad, Pérdida Patrón Vascular, Exudado Mucoso, Ulceraciones
· TX - Reservoritis Aguda: Ciprofloxacino + Metronidazol, Enemas Budesonida, Probióticos
Crónica: Metronidazol, Budesonida VO, Infliximab (Casos Refractarios)
- Mantenimiento: Mesalazina (Si hay Respuesta Adecuada)

Manifestaciones ExtraIntestinales Asoc a

Actividad
Lesión Cutánea Mas Frec, Mas Frec en Crohn
Eritema Nodoso Localización Frec Piernas
SI
Responde a TX Subyacente / CS Tópicos
Cutánea Estomatitis, Aftas Asoc a Crohn
s Lesión Necrótica Ulcerada Grave, Mas Frec en CUCI
Pioderma Gangrenoso TX: CS Tópicos, ATB
+/–
CS IV, Sulfona VO, Resección Segmento Intestinal Afectado Independiente
Psoriasis
Uveítis Asoc a HLA B27
Oculares
Conjuntivitis, Epiescleritis, Iritis SI
Colelitiasis Crohn: Cálculos Colesterol sec a ↓ Ác Biliares (↓ Absorción Íleon Terminal)
Hepato Esteatosis Por Malnutrición
Biliar Pericolangitis
Colangitis Esclerosante Prim Frec Asoc a CUCI Independiente
Litiasis Úrica Por Deshidratación
Renal Litiasis Oxalato Frec en Crohn
Amiloidosis Complicación de Crohn
Osteoporosis, Osteomalacia Consecuencia TX CS y ↓ Absorción Vit D, Ca++
Osteo Artritis Perif Grande Simétrica, NO Deformante, Seronegativa
SI
Muscular Articulación Responde a TX Subyacente
Espondilitis, Sacroileítis Asoc a HLA B27 Independiente
Hemolítica Coombs (+)
Anemia Sec a Déficit Fe– / Folato / B12 (Crohn)
Hemato
Leucocitosis, Trombocitosis
 TX CUCI Proctitis Colitis Izq

Supositorios Mesalazina 1g/d + · Mesalazina VO Enemas 5–ASA 1g/d + Mesalazina VO > 2g/d
Leve / Mod
· CS Tópicos CS Sistémicos
Brote

Ingreso, CS IV 7–10d, Valorar Respuesta a los 3d

· Si Mejora: Completar TX hasta 7–10d
Grave
· No Mejora: - Ciclosporina
- Biológicos (IFX / ADA) + AZA
Corticodependiente
(20–25%)
AZA / 6MP  Si no mejora IFX / ADA

Corticorresistente
(20–40%)
IFX / ADA, Ciclosporina

TX Mantenimiento 5–ASA Tópico +/– 5–ASA VO  Si no mejora: AZA / 6MP

IFX: Infliximab, ADA: Adalimumab, GC:

TX Crohn Si Fracasa
Leve Budesonida 9mg/d
Mod Budesonida 9mg/d o CS Sistémicos
Ileocecal Grave CS Sistémicos IFX / ADA +/– AZA
Corticorrefractario
AZA / 6MP +/– IFX / ADA QX
Corticodependiente
Leve 5–ASA
Mod / Grave CS Sistémicos
Colon
Corticorrefractario IFX / ADA +/– AZA / 6MP
QX
Corticodependiente AZA / 6MP +/– IFX / ADA
I. Delgado CS Sistémicos + AZA / 6MP
MTX
Esófago / Gastroduodenal IBP + CS Sistémicos AZA / 6MP
TX Mantenimiento AZA / 6MP IFX / ADA
Fistulas ATB  AZA / 6MP  IFX / ADA QX

TX Brotes Indicaciones
· Inducción Remisión Brote CUCI Leve / Mod (Asoc a 5-ASA Tópicos ante Afección Distal)
Aminosalicilatos VO
· Mantenimiento Remisión
1. · Sulfasalazina
· Mesalamina, Olsalazina, Balsalacida · Inducción Remisión Brote CUCI Colónica Distal Leve / Mod
Tópico
· Afectación Intensa (Asoc a 5-ASA VO) N
· Inducción Remisión Enf Perianal
ATB · Crohn Fistulizante · Cipr
2.
· Ciprofloxacino + Metronidazol · Reservoritis · Metr
· Megacolon Tóxico
CS Clásicos · Agu
· Hidrocortisona, Prednisona, · Inducción Remisión (CUCI / Crohn):
3. 6-Metilprednisolona - VO: Brote Mod
Budesonida - Parenteral: Brote Grave · Crón
(Liberación Íleon Terminal / Enema)

· Corticorresistencia CUCI / Crohn (20–30%)

- Ausencia de Mejoría tras CS Dosis Completas 1m Enf Grave / 7–10d Enf Grave
Inmunosupresores
· Azatioprina · Corticodependencia CUCI / Crohn
4. · 6 Mercaptopurina - Mejoría tras CS  Recidiva al ↓ Dosis
- Prednisona > 10mg/d > 6m
- Reactivación tras 2 Intentos Supresión en 6m
· Metotrexato · Crohn Refractario a AZA / 6MP (Por Toxicidad / Falta Eficacia) H
· Ciclosporina · Corticorresistencia CUCI / Crohn
5. · Inducción Remisión CUCI / Crohn + Enf Grave / Corticorresistente
· Crohn Fistulizante sin Respuesta a Inmunosupresores / ATB
Terapia Biológica · CUCI / Crohn Corticodependiente + Fracaso / Contraindicación Inmunosupresores Anafil
· Infliximab · Manifestaciones Extraintestinales: Pioderma Gangrenoso, Espondilitis Anquilosante vs DN
· Adalimumab · Reservoritis VHB,
· Certolizumab (Uso Compasivo)
Exclusiva IFX
· Inducción Remisión CUCI Activa + Enf Grave / Corticorrefractaria (Alternativa a Ciclosporina / CX)
6. Granulocitoaféresis · CUCI Corticodependiente + Fracaso / Intolerancia Inmunosupresores
· CUCI Refractaria Crónicamente
· CUCI Activa + Toxicidad Previa Grave sec a CS
 · Crohn sin Respuesta a todo TX Convencional + Contraindicación / Falta Respuesta a TX Biológico
TX QX CUCI
Urgente
Colectomía Total + Ileostomía Terminal (Bolsa Hartmann) 1º Tiempo: Control de Daños
Indicaciones: · Perforación / Abdomen Agudo
· Megacolon Tóxico Refractario
· Hemorragia Masiva
· Brote Grave Refractario al TX Médico

Electiva
1. Corregir Déficit Nutricio / NTP Pre QX 2º Tiempo

2. Proctocolectomía + Anastomosis Ileoanal Reservorio J

* Anastomosis Mecánica a 2cm de Línea Pectínea (Preserva Mucosa Anal – Pequeña Porción Mucosa Rectal)
Mucosectomía + Anastomosis Manual Ileoanal ante · Afectación Rectal Grave
· Cáncer Recto Bajo
· Fracaso Anastomosis Mecánica

Ileostomía Protección Temporal Disminuye Riesgo de Infección Pélvica

Complicación: · Sepsis Pélvica (Complicación Precoz Mas Frec)
· Fracaso de Reservorio
· Reservoritis / Cufitis
· Fistulas Reservorio Perineal / Vaginal / Pared Abdominal
Contraindicación: · Crohn
· Incontinencia Previa
· Cáncer Recto Bajo
· Enf Perianal

Colectomía + Anastomosis Ileorrectal Mantiene Riesgo Ca Muñón Rectal

Contraindicación: Grave Afectación Mucosa Rectal
Indicación: · Jóvenes que NO aceptan Riesgo de Disfunción Eréctil
· Mujeres Fértiles
· Rechazo de Ileostomía
2ª Elección
Panproctocolectomía + Ileostomía Reservorio Koch Ileostomía Continente de Heces
Indicación: · Incontinencia
· Ca Recto Distal
· Rechazo Complicaciones de Reservorio
TX QX Crohn
Urgente
Resección Segmento Problema + Anastomosis Prim (De Acuerdo a Condiciones PX) / Estoma
Indicaciones: · Hemorragia Masiva
· Perforación / Abdomen Agudo
· Megacolon Tóxico Refractario al TX Médico

Electiva
Resección Segmento Problema con / sin Anastomosis Hasta Donde Cirujano vea Libre de Enf
NO Precisa Biopsia Intraoperatoria
Indicaciones: · Refractariedad a TX Médico (Anemia Persistente, Desnutrición)
· Manifestaciones ExtraIntestinales Incontrolables
· Displasia Alto Grado / Neoplasia
Recurrencia siempre Proximal  Asoc a Tabaco, Mas Frec en Crohn Fistulizante

Estenosis (Obstrucción)
Estenosis · Larga: Resección + Anastomosis Prim
· Corta: Estricturoplastía (Técnica Conservadora): Apertura Longitudinal + Sutura Transversal

Fistulas
· Enteroentérica (Mas Frec) Sintomática  TX Conservador
Asintomática  TX QX (Programada)
· Entero Urológicas
Ginecológicas TX QX Electivo (Previa Corrección Nutricia)
Cutáneas

Abscesos
Sec a Crohn Fistulizante
· TX Inicial: Drenaje Percutáneo Bajo Control Radiológico + ATB · Mejora, Absceso Desaparece  Continuar TX Médico
· Mejoran SyS, Resolución Incompleta  Programar CX
· No Mejora / Inestabilización  CX Urgente

Enf Perianal Regla: NO Manipular QX Ano

· Fistulas Complejas: Drenaje Abscesos + Canalización (Fistulas) con Sedales Laxo
↓
TX Médico Conservador (Medidas Higiénicas, Metronidazol, +/– Inmunosupresores)
* Fracaso TX Conservador Colostomía
Amputación Abdominoperineal
SÍNDROME INTESTINO IRRITABLE Enf GI Mas Frec, Mujeres Doble Riesgo > Hombres
Afectación Crónica, Dolor o Molestia Abd asoc a Alteraciones del Hábito Intestinal,
al menos 3d/m en los últimos 3m, sin causa orgánica justificable

Fisiopatología
Motilidad Intestinal Anormal (Hiperalgesia Visceral)
↓ Umbral de Inducción de Contracciones Espásticas tras Distensión del Recto

CC Características Agravantes Acompañante Atenuante Concomitantes

Dolor Abd Episódico, NO altera Sueño · Estrés · Flatulencia
· Comida ·
Diarrea < 200ml, NO Nocturna, Moco Cuantioso
Meteorismo · Defecación
· Ansiedad
Variedad

Estreñimiento Heces Duras, Pequeño Calibre, Tenesmo · Nausea · Eliminar

· Depresión
· Vómitos Gases
Estreñimiento – Diarrea · Dispepsia
· Pirosis

Extraintestinales: Depresión Mayor, Ansiedad, Desorden Somatomorfo, Insomnio, Disfunción Sexual, Dispareunia, Dismenorrea,
Polaquiuria, Poliuria, Urgencia urinaria, SyS Asma, Cefalea Prim
Trastornos NO Psiquiátricos asoc a SII: Fibromialgia, SX Fatiga Crónica, Disfunción ATM, Dolor Pélvico Crónico

DX
Criterios Roma III Subgrupos Diagnósticos Roma III
Presenta en últimos 3m de Forma Continua / Recurrente Estreñimiento Heces Duras > 25% + < 25% Heces Blandas / Acuosas
al menos 3d/m Dolor o Disconfort Abd + > 2 de sig.:
Diarrea Heces Blandas / Acuosas > 25% + < 25% Heces Duras
· Mejora con Defecación
Mixto Heces Blandas / Acuosas > 25% + > 25% Heces Duras
· Cambio en Frecuencia de Deposiciones
· Cambio en Consistencia de Deposiciones No Clasificable No cumple ninguna anterior

A Quien (Indicación)
BHC, QS, PFT, Coprocultivo, Buscar Parásitos Todos
Rectosigmoidoscopia, +/– Enema Opaco > 40a + Predominio Diarrea
Paraclínicos
Investigar Déficit Lactasa Predominio Diarrea
Recomendados
Radiología Superior o Esofagogastroduedonoscopia Dispepsia
USG Biliar Dolor Postprandial Hipocondrio Der
Enf Biliar, Úlcera Péptica, Isquemia Intestinal, Ca Gástrico / Páncreas Dolor Epigástrico / Periumbilical
Enf Diverticular, EII, Ca Colon Dolor Abdominal Bajo
Gastroparesia, Obstrucción Parcial, Giardiasis Dolor Posprandial, Distensión, Nauseas, Vómitos
Déficit Lactasa, Abuso Laxantes, EII, Hipertiroidismo,
Predominio Diarrea
DX Dif Diarrea Infecciosa
Fármacos, Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo,
Predominio Estreñimiento
Porfiria Aguda Intermitente, Intoxicación Plomo
* SII Subtipos Diarrea y Mixto: 3.6% Riesgo Enf Celiaca (Riesgo Población Gral. 0.7%)
* Lactoferrina Fecal (S78% E94%): Útil para diferencia EII vs SII

TX
ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Citalopram, Paroxetina
Terapia Cognitiva–Conductual, Hipnoterapia
Dolor Abd tipo Cólico: Anticolinérgicos (Efecto Antiespasmódico), Analgésicos 1–3d (Elección Paracetamol)
Estreñimiento: Dieta Rica en Fibra, Laxantes Formadores de Masa / Efecto Osmótico, Tegaserod (Procinético)
Diarrea: Antidiarreicos (Loperamida, Difenoxilato)
Casos Severos: Alosetron (Antagonista R-Serotonina), Fedotozina (Análogo Opioide κ)

TX GPC
Dieta · Alimentos Bajos en CH Cadena Corta
· Fibra
· Probióticos – Simbióticos
· Restricción Café, Alcohol, Grasa
Antiespasmódicos
1. Relajantes M. Liso: · Trimebutina 100–200mg TID
· Mebeverina 200mg TID
· Pargeverina 10mg TID
2. Antimuscarínicos Escopolamina Derivados: · Butilhioscina 10mg TID
· Dicicloverina 10mg TID
3. Antimuscarínicos Ca++ Antagonistas Amonio Derivados: · Bromuro de Otilonio 40mg TID
4. Block Canales Ca++ Antagonistas Amonio Derivados: · Bromuro de Pinaverio 100mg TID / BID
Diarrea: Loperamida (Opioide Sintético)
Constipación: Psyllium Plantago, Polietilenglicol (Polímero Laxante Osmótico)
Antidepresivos: · Tricíclicos  SII Predominio Diarrea (Efecto Anticolinérgico)
· ISRS  SII Constipación / Mixto
ATB No Absorbibles: · Rifaximina 400mg TID 10–14d
· Neomicina 1g OID 10–14d
Serotoninérgicos: · Prucaloprida
· Alosetrón
· Renzaprida
· Ramosetron
· Linaclotida SII Constipación
· Lubiprostona
 DIVERTÍCULOS
Verdaderos: Contienen todas las Capas Pared Colónica, Congénitos, Solitarios, Localización Frec Colon Der

Diverticulosis
Pseudodivertículos (Mucosa + Submucosa)  Herniación de Mucosa en Tenias Mesentérica – Lat sec a Hiperpresion áreas más Débiles
Afecta 50% > 50a, Mas Frec en Países Industrializados (Pb Dieta Pobre en Fibra)
Localización: 95% Sigma, 35% Varios Segmentos Colon
CC: Asintomático, +/–
Dolor Recurrente, SyS SII Like
DX: Casual por otra Sospecha DX en Enema Opaco (Elección), Colonoscopia
Complicación: Hemorragia, Diverticulitis (10–25%)
TX: Dieta Rica Fibra, Probióticos, Mesalazina

ENF DIVERTICULAR = Diverticulosis Sintomática / Complicada

Diverticulosis Sintomática Diverticulitis Aguda
Sec a Obstrucción por Material Colónico (Fecalito) = Microperforación
· Obstrucción facilita Proliferación Bact
· Fecalito Dificulta Irrigación (Susceptibilidad a Perforación)
Mas Frec en Hombres, Inicia x ̅ 32a, Predominio Sigma y Colon Descendente
Diverticulitis + Infección Pericolónica
· NO Complicada
· Complicada: Abscesos, Peritonitis, Fistula, Obstrucción

Malestar Cuadrante Inf Izq Fiebre, Dolor Hipogastrio / FII, SyS Irritación Peritoneal “Apendicitis Izq”
Alteración Hábitos Defecatorios, Meteorismo Estreñimiento, Diarrea, Hemorragia (25%)
CC

· Asoc a Colitis: Diarrea, Rectorragia Leucocitosis Desviación Izq

Fase Aguda * NO realizar Enema Opaco / Colonoscopia por Riesgo Perforación

· Clínico (♂ 60a)
· TC (Más Útil)
- Valora: Engrosamiento Pared, Alteración Grasa Pericolónica / Abscesos Peridiverticula
- Realizar < 24Hrs de Ingreso + Triple Contraste
· USG (ante No Disponibilidad TC, menos sensible)

Enema Opaco Clasificación Asociación Cirujanos Endoscopistas Hinchey (TC)

DX

Colonoscopia (ante Colitis asoc) I Sintomática, No Complicada Aumento Densidad Grasa Pericolónica
· IIa: Absceso Pericolónico < 5cm
II Sintomática, Recurrente
Grado

· IIb: Absceso Pélvico Tabicado + Fistula > 5c

III Complicada Peritonitis Purulenta
IV Peritonitis Fecal
Fase Aguda Resuelta
· Enema Opaco / Colonoscopia: ID Fuga Bario, Zona Estenótica, Masa Inflamatoria Pericólica,
Neoplasia Complicada
Urgente (Diverticulitis No Complicada Hinchey 0 y Complicada Hinchey I)
Dieta: · Reposo Intestinal
· Rica Fibra Vegetal (20–35g/d) · Soluciones IV
· Baja Grasas, Carne Roja · ATB VO: Cipro + Metro (Gram Neg – Anaerobios)
· Control / Prevención Obesidad · Dieta pobre en Residuos
TX

Dolor: Hospitalización + ATB IV (Riesgo Recurrencia Post TX Médico 10–28%)

· Rifaximina (ATB Intraluminal) 400mg BID 7d/m · Ante Alto Riesgo Perforación: Ancianos, Inmunosuprimidos, Uso AINE, ♂ Jóvenes Obesos
· Mesalazina (ante falta mejoría) 800mg BID 10d · Ceftria / Cipro (Gram Neg), Metro (Anaerobios), Imipenem / Meropenem
Prevención: Consumo Fibra Prolongado

Diverticulitis Derecha
< 15 Divertículos, Característico Divertículo Solitario en Ciego
CC: Apendicitis Like  Se Confirma Intraoperatoriamente
TX: Resección Ileocecal / Hemicolectomia Der
Sangrado Diverticular
Causa Mas Frec STDB (Distal a Ángulo Treitz), Frec en > 60a
70% Casos Sangrado proviene de Divertículo de Colon Der
Colonoscopia: 1ª Exploración a Realizar PX Estable
Permite Hemostasia · Adrenalina (Hemorragia Diverticular)
· Laserterapia (Angiodisplasia)
20% Recurrencia  TX Endoscópico (Escleroterapia, Hemoclips, Bandas, Electrocoagulación), CX, Embolización Arterial
· 2 Hemorragias Mod / Graves = Resección Colónica Programada (Hemicolectomía Der Electiva)

TX Durante Sangrado  PX · Estable: Colonoscopia

· Inestable: Arteriografía + Embolización (Elección)

Divertículos I. Delgado
Congénitos: · D. Meckel - Mas Prevalente, Localizado en Íleon Distal
- Tejido Ectópico Gástrico  Sangrado Crónico / Agudo (Gammagrafía Tc99)
- Complicación: Obstrucción, Hernia Littré, Diverticulitis Apendicitis Like, Neoplasia (Carcinoide)

Adquiridos: · Duodenal - Único, Localizado 2ª Porción Duodeno

- Causa de Colestasis
- Perforación Retroperitoneal (Grave)
· Yeyunoileal - Múltiples, Facilitan Sobrecrecimiento Bact
- Neumoperitoneo Espontáneo sin Perforación ni Peritonitis (Fuga Transmural)
DIARREA AGUDA
OMS · Diarrea: > 3 Deposiciones Líquidas +/– Sangre en 24 Hrs
· Episodio Diarreico: Último día con Diarrea seguido 48Hrs (mín.) de Deposiciones Normales
Clasificación: Aguda (< 4sem) / Crónica (> 4sem)

Aguda Infecciosa
MX: Prevalencia 11%, 5ª Causa Muerte en < 5ª (2ª Mundial)
Transmisión: · Fecal – Oral
· Persona–Persona (Aerosolización: Norwalk, Rotavirus)
· Contaminación Manos / Superficies
· Actividad Sexual
FR: Higiene Deficiente (Aseo Manos), Desnutrición, Viajes Recientes Zonas Endémicas, Automedicación, ATB,
Contaminación Fecal (Agua, Alimentos), Carne Mal Cocida, Asilo / Psiquiátrico / Hospitales

Bacteriana
Patógeno Asoc CC Incubación Sitio Acción
S. Aureus Pastel, Crema, Mayonesa
toxinas
Neuro

Náusea
< 6Hrs Hipotálamo (Área Vó
Vómito
B. Cereus (Eméticos) Arroz Frito

Mariscos
V. Cholerae Heces ‘Agua de Arroz’
Superficie Enterocitos sin Destr
toxinas
Entero

B. Cereus (Diarreicos) Carne, Verdura · Altera Intercambio Iónico

Diarrea Acuosa sin Leucocitos 8–16Hrs
· Favorece H2O libre a Luz Intes
E. Coli (Enterotoxigénica)
Diarrea del Viajero
C. Perfringens
Shigella Dysenteriae Disentería (Sangre + Moco + Leuc)
V. Parahaemolyticus Fiebre

C. Difficile Diarrea Nosocomial Colitis Pseudomembranosa

toxinas

Destrucción Celul
Cito

12–72Hrs
SUH: · Anemia Hem Microangiopática Inflamación Loca
E. Coli O157:H7 Toxina Shiga (Verotoxina)
· Trombocitopenia
(Enterohemorrágica) · Fracaso Renal
· Alt Neurológica (25%)
Pollo Mal Cocido
C. Jejuni Guillain Barré Fiebre
E. Coli (Enteroinvasiva) Diarrea Disenteriforme
Invasivo
Entero

· Postración 12Hrs–11d Invasión Directa Mucosa

Shigella · Dolor Intenso
· Tenesmo Rectal
Bacteriemia · Rectorragia
Salmonella (No Typhi) Infección Endovascular

Inflamatoria
Colonización I. Delgado Proximal  Enterotoxina  Hipersecreción H2O (↑ Adenilatociclasa) Gluc 75
· Deposiciones Acuosas Voluminosas  Deshidratación Na+ 75
· Intoxicaciones Alimentarias (Inicio 4–6 Hrs, Autolimitación 3d) Cl– 65
· Nausea, Dolor Abdominal, Vómitos, Diarrea, Fiebre, Cefalea, Fatiga K+ 20
Deshidratación, Fiebre, Sangre / Pus Fecal  Coprocultivo, Leucocitos Moco Fecal, BH, ES Citrato 10
Osm 245
SRO Hipotónico OMS (2006)

Invasiva
Invasión Epitelio Intestinal (Íleon / Colon Distal)  Ulceración Mucosa + Reacción Inflamatoria Lámina Propia
SX Disentérico: Diarrea Mucoide – Sanguinolenta + Fiebre + Cólicos Intestinales + PMN en Deposiciones

DX Clínico (Diarrea Inflamatoria)

Azul de Metileno en Fresco: > 10 Leuc/campo (+)
Coprocultivo, CPS (Disentería, SIRS, DM, Ancianos)

TX Planes A, B, C
Solución IV  Deshidratación Grave, Intolerancia VO
ATB  Disentería, Inmunosupresión, Tumores, Válvulas Cardiacas Protésicas, Prótesis Intravascular
Del Viajero
E. Coli Enterotoxigénica (Mas Frec), Campylobacter, Shigella (Alimentos / Bebidas Contaminados con Heces)
Inicio 2–3d  Diarrea Acuosa + Dolor Abdominal
TX: Reposición Líquidos – Electrolitos
ATB (Diarrea Mod – Grave)
Loperamida 4mg TID + 2mg post Evacuación (Máx. 16mg/d)

Viral
Virus Epidemiologia CC
Rotavirus Diarrea Grave en Lactantes / Niños Pequeños Diarrea Deshidratante 5–7d Vómitos + Fie
Calicivirus (Norwalk) Diarrea Pediátrica asoc a Pescados / Mariscos Similar a Rotavirus
Adenovirus Entérico Diarrea Endémica en Lactantes / Niños Pequeños Diarrea Prolongada 5–12d, Vómitos + Fieb
Astrovirus Diarrea Pediátrica / Geriátrica Diarrea Acuosa 2–3d
Diarrea Pediátrica Aguda–Persistente
Torovirus Diarrea Acuosa Deshidratante +/– Sanguinolenta + Vómitos +
En Comunidades / Hospitalario
Parásitos
Anaerobio, patógeno para Humanos y Canidos  Ingesta Quistes (Alimentos / Agua Contaminada)
500 millones Infectados Anual, Asoc Viajes a Regiones Tropicales
Infectados: 90% Portador Asintomático
10% Amebiasis Invasiva  Disentería (Colitis Amebiana: Diarrea Inicio Gradual + Dolor
Absceso Hepático Amebiano
DX: · Microscopia (S30–60%)
· Serología NO Útil en Países Endémicos
Entamoeba histolytica · Serología Ag’s Recombinantes: Diferencia Infección Activa vs Expo Previa
· Inmunoensayo Enzimático Rápido (S93%)
· ELISA ID Ag Lectina de Adherencia de E. histolytica: Mas Especifica Clínicamente (S > 85%, E
· Colonoscopia + Biopsias: Método Referencia
TX: · Amebicidas Luminales: Paromicina, Yodoquinol, Furuato Diloxanida
Protozoos

· Tisulares: Metronidazol, Tinidazol, Eritromicina, Cloroquina

* Colitis Amebiana: Metro VO  Luminal (Paromicina), para evitar Recurrencia
* Metronidazol 500mg TID 5–10d + Yodoquinol 650mg TID 10d

Flagelado Ubicuo
Asoc a Guarderías, Asilos, Déficit IgA
Mecanismo Productor Diarrea: Malabsorción por Adhesión Vellosidades Parásito + Vellosidades Intes
Trofozoitos se Adhieren a Ep I. Delgado Prox
Giardia Lamblia CC: Infección Asintomática  Diarrea Crónica + Malabsorción
DX: · Examen en Fresco (S50%): Poco Sensible (Quistes / Trofozoitos presentes Intermitentemente
· Muestras tomadas Directamente de Contenido Duodenal (S80%)
· Cápsula Beal
TX: · Metronidazol, 250–500mg VO TID 7–10d (250mg TID 5d Erradicación 80–95%)

Ingesta Huevos Suelos Contaminados / Vegetales Crudos (Aguas NO Tratadas)

CC: · Pulmonar: 4–16d post Ingesta  Respuesta Inflamatoria Alveolar (Neumonía)
· Intestinal: Obstrucción, Diarrea (Poco Habitual)
Ascaris lumbricoides · Biliar: Cólicos, Ictericia, Colangitis, Pancreatitis
DX: Visualización Huevos en Extendido Directo Heces
TX: Albendazol 400mg DU

Penetra Piel Intacta · Forma Parásito: Vive en Intestino, Deposita Huevos

· Larvas: Desarrollo Intestino  Migran – ↑ Cantidad Parásitos Adultos
CC: Mayoría Asintomática
Strongyloides stercolaris Erupción Urticariana Serpiginosa (Migración Dérmica Rápida)
Náuseas, Dolor Abd, Sangre Oculta Heces + Malabsorción
DX: IgG vs S. stercolaris (ELISA)
Nematodos

TX: Ivermectina 200mcg/kg DU VO

Helmintos

Ingesta Huevos Embrionados

CC: Asintomático
Trichuris trichuria Diarrea (Tricocefalosis Masiva)
“Lombriz Látigo” · Niños Desnutridos: Crisis Disentéricas Repetición, Pujo, Tenesmo, Dolor Abd, Meteorismo, Pr
DX: Coproparasitoscópico: Observación Huevos
TX: Mebendazol 100mg BID 3d
Trichinella Ingesta Larvas Carne Poco Cocinada–Cruda (Vaca / Cerdo)
CC (Fases): · Intestinal: Nauseas, Diarrea
· Sistémica: Fiebre, Mialgia, Edema Periorbitario
* Expo Intensa  Muerte sec a Miositis, Neuritis, Trombosis
DX: · Examen Heces
· Biopsia Intestinal
TX: Albendazol 400mg/d 3d o Mebendazol 200mg/d 5d
CS
 Ingesta Carne Poco Cocinada–Cruda (Vaca / Cerdo)
Taenia Saginata · Huevos Penetran Pared Intestinal  Diseminación  Formación Cisticercos  Inflamación Lo
Cestodos
CC: Mayoría Colonizados Asintomáticos
DX: ID Huevos Heces
Taenia Solium
TX: Teniasis = Prazicuantel 10mg/kg DU
Cisticercosis
Cisticercosis = Albendazol 5mg/kg TID 1–4sem

CC: Mayoría Asintomáticos

Trematodos DX: ID Parásito Heces
TX: Prazicuantel 25mg/kg VO TID 1d

Agente Amebicida Ventajas Desventajas

· Ciclo TX 7d · Trastornos GI Frec
Paromicina
Amebicidas Luminales

· Útil en Embarazo · Ototoxicidad (Rara)

· Ciclo TX 20d
· Económico · Contiene Yodo
Yodoquinol
· Eficaz · Neuritis (Rara)
· Atrofia Óptica (Uso Prolongado)
Furoato Diloxanida
· NO Activo en Abscesos Hepáticos
Intestinal

Tetraciclinas
Masiva
Enf

· Trastornos GI Frec
Eritromicina · Tetraciclinas Contraindicadas en Niños, Embara

· Anorexia, Náuseas, Vómito, Sabor Metálico

Enf Intestinal –
ExIntestinal

Metronidazol · Elección en Colitis y Absceso Hepático Amebianos · Efecto Antabús (Disulfiram like)
Masivas

· Convulsiones (Raras)

· Ocasional: Cefalea, Prurito, Náuseas, Alopecia,

Cloroquina · Útil solo para Absceso Hepático Amebiano
· Raro: Block Cardiaco, Lesión Retina (Irreversibl
DIARREA CRÓNICA
Osmótica Acúmulo de Solutos No Absorbibles en Liz Intestinal  Cesa con Ayuno
Soluto gap Fecal ↑
Causas: · Ingesta Sustancias que se Absorben Mal: Manitol, Sorbitol, Laxantes de Mg, Lactulosa
· Déficit Lactasa
· Malabsorción Gluc–Galactosa

Esteatorrea Mala Digestión Intraluminal (Pancreática, Sobrecrecimiento Bact)

Malabsorción Mucosa Intestinal (Celiaca, Whipple, Isquemia)
Linfangiectasia
Somatostatinoma  Inh Síntesis Pancreática = Esteatorrea

Secretora Heces Acuosos Gran Volumen (> 1L/d)  Persiste con Ayuno
Osmolaridad Heces Normal
Mecanismo: ↑ Secreción Cl– HCO3– / Inh Absorción Na+
· Inducida por Enterotoxinas (↑ Secreción Aniones): Cólera, E. coli Enterotoxigénica
· Tumores secretores Hormonas: - Sx Carcinoide: Serotonina, Histamina, Catecolaminas, PG, Quininas
- Zollinger Ellison: Gastrina
- Endocrinos Pancreáticos: VIP, PP, Secretina
- Ca Medular Tiroides: Calcitonina
- Mastocitosis Sistémica: Histamina
· Ác Biliares NO Reabsorbidos (↑ Secreción Mucosa Colónica): - Resección Ileal
- Poscolecistectomía
- Posvagotomía
· Adenoma Velloso Recto / Sigma de Gran Tamaño

Motilidad Intestinal Alterada SII, Posvagotomía, Neuropatía DM, Hipertiroidismo, Sx Dumping, Posgastrectomía

Inflamatoria CUCI, Crohn, RT, Eosinofílica, SIDA

Facticia Autoinducida, Frec Mujeres (Causa Mas Frec: Abuso Laxantes)

Acuosa + HipoKalemia + Debilidad + Edema
Asoc a Enf Psiquiátrica, Melanosis coli

DX
Origen Características Diarrea
I. Delgado, Colon Der Gran Volumen
Colon Izq Pequeño Volumen, Tenesmo
Inflamación Sanguinolenta
Colon Irritable Moco sin Sangre
· Corta Duración < 3m · Pérdida > 5kg
· Heces /d > 400g
Pb Trastorno · Predominio Nocturno · VSG ↑
· Fiebre
Orgánico · Continua > Intermitente · Hb ↓
· > 40
· Comienzo Súbito · Alb ↓