UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ANESTESIOLOGÍA E INHALOTERAPIA
MÓDULO VI CICLO II-2021

PATOLOGÍAS DEL PUERPERIO

DOCENTE
LIC. CRISTOBAL FERNANDO PACHECO SEGOVIA

PRESENTADO POR
QB19003 QUIJANO BARRERA, MARÍA ISABEL.
PR14063 BR. PORTILLO RAMÍREZ, ROSA CLARIBEL

1
 INDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..…4
OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………….…5
OBJETIVO ESPECIFICO…………………………………………………………….…5
MARCO TEORICO………………………………………………………………….…..6
EL PUERPERIO …………………………………………………………………….…...6
ETAPAS DEL PUERPERIO ……………………………………………………………6
CAMBIO SISTEMICOS EN EL PUERPERIO……………………………………......6
HEMORRAGIAS EN EL PUERPERIO………………………………………………10
ACRETISMO PLACENTARIO………………………………………………….……11
ATONIA UTERINA……………………………………………………………..……...17
LACERACIONES CERVICO-VAGINALES…………………………………..….....20
MANEJO ANESTESICO EN HEMORRAGIAS POSTPARTO…………...……….21

INFECCIONES EN EL PUERPERIO……………………………………….………..24
TIPO DE INFECCIÓN…………………………………………………………………25

VULVITIS PUERPERAL………………………………………………………………25
VAGINITIS PUERPERAL…………………………………………………………….25

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO………………………………………26

SALPINGITIS Y SALPINGOOVARITIS PUERPERAL……………………………26
METRITIS PUERPERAL…………………………………………………………..….27
PARAMETRITIS PUERPERAL…………………………………………………..….27
TROMBOFLEBITIS SEPTICA PUERPERAL………………………………………28

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO……………………………………….29

FASITIS NECROSANTE……………………………………..………………………..29

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO………………………………………29

MASITITIS………………………………………………………………………...…….30

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO……………………………………….30

2
DEPRESION NERVIOSA…………………………………………………………...…31

PSICOSIS POSPARTO…………………………………………………………………32
CONCLUSION………………………………………………………………………….35

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………..…36

3
 INTRODUCCIÓN
En el presente informe se da a conocer los cambios tanto anatómicos como fisiológicos que
una mujer tiene durante el puerperio que es el periodo que transcurre desde que termina el
alumbramiento hasta el regreso al estado normal del organismo femenino; en el cual estos
cambios también pueden presentarse anomalías y estas desencadenar una serie de patologías
puerperales, tales como hemorragias, infecciones y depresión nerviosa que puede presentar
una paciente posteriormente a su embarazo.
La importancia de conocer sobre dichas patologías es porque por medio de ellas se puede
interpretar que papel se tendrá como anestesistas dentro de un procedimiento tanto invasivo
como no invasivo, de igual manera permite conocer todo lo que la paciente está
experimentando en este periodo de tiempo, y lo fundamental que es salvaguardar su salud
para que esta pueda también seguir con su proceso de crianza de su bebé en un estado optimo
y saludable.

4
OBJETIVO GENERAL:
Conocer las diferentes patologías que pueden presentarse en el puerperio y el adecuado
manejo anestésicos a realizar en estos casos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Identificar los cambios anatómicos y fisiológicos que se presentan durante el

puerperio.
2. Detallar los diferentes tipos de infecciones que pueden presentarse en el puerperio y
la intervención anestésica en cada una de ellas.
3. Explicar lo que son las hemorragias puerperales y el mejor manejo anestésico
realizar en pacientes.
4. Mencionar los diferentes estados de depresión nerviosa que puede presentar la
paciente en el periodo del puerperio.

5
MARCO TEORÍCO.
PUERPERIO1
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Es
comprensible que su duración sea imprecisa, pero la mayoría de los especialistas considera
un lapso de cuatro a seis semanas. Aunque se trata de un periodo relativamente simple en
comparación con el embarazo, el puerperio se caracteriza por muchos cambios fisiológicos.
Algunos de ellos pueden representar sólo molestias menores para la nueva madre, pero es
posible también que surjan complicaciones graves.
De acuerdo con el tiempo que ha transcurrido desde el parto, podemos dividir al puerperio
en 3 etapas:
Puerperio inmediato: durante las primeras 24 horas postparto
Puerperio temprano: del segundo al séptimo día.
Puerperio tardío: abarca el tiempo necesario para la involución completa de los órganos
genitales y el retorno de la mujer a su condición pregestacional.

ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS

CANAL DE PARTO
El retorno de los tejidos en el canal del parto al estado de no embarazado comienza poco
después del parto. La vagina y su salida disminuyen gradualmente de tamaño, pero rara vez
recuperan sus dimensiones nulíparas. La rugosidad comienza a reaparecer a la tercera
semana, pero es menos prominente que antes. El himen está representado por varios pequeños
cabos de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes. El epitelio vaginal
refleja el estado hipoestrogénico y no comienza a proliferar hasta las 4 a 6 semanas. Este
momento suele coincidir con la reanudación de la producción de estrógeno ovárico. Las
laceraciones o el estiramiento del perineo durante el parto pueden llevar a la relajación de la
salida vaginal. Algunos daños en el suelo pélvico pueden ser inevitables, y el parto
predispone a la incontinencia urinaria y al prolapso de los órganos pélvicos.
UTERO
Vasos sanguíneos
El riego sanguíneo muy aumentado del útero, necesario para mantener el embarazo, es
posible por la hipertrofia y la remodelación notoria de todos los vasos pélvicos; después del
parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación. Dentro del útero puerperal,
los grandes vasos sanguíneos se obliteran por cambios hialinos, con resorción gradual, y se
sustituyen por vasos más pequeños. Sin embargo, pueden persistir vestigios menores de los
vasos más grandes durante años.
1
https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf

6
CUELLO UTERINO Y SEGMENTO UTERINO INFERIOR
Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino, que corresponde al orificio
externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales. El orificio del cuello uterino se contrae
lentamente y durante varios días después del parto es permeable a dos dedos. Hacia el final
de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de
nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad
el aspecto que tenía antes del embarazo. Es todavía un poco más amplio y, de manera
característica, las depresiones bilaterales correspondientes al sitio de las laceraciones se
vuelven permanentes. Estos cambios son típicos de un cuello uterino paro. El segmento
uterino inferior adelgazado se contrae y retrae, pero no con tanta fuerza como el cuerpo
uterino.
INVOLUCIÓN UTERINA
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa
casi a nivel de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de serosa
y revestido de decidua basal. Las paredes anterior y posterior, que son adyacentes y se
encuentran en contacto, miden entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Durante el puerperio
inmediato, el útero pesa alrededor de 1 000 g. Puesto que sus vasos se hallan comprimidos
por el miometrio contraído, el aspecto de un corte de útero es isquémico si se lo compara con
el útero grávido hiperémico de color púrpura rojizo. Durante el puerperio se inicia un proceso
en verdad notorio de fuerzas de destrucción o desestructuración. Dos días después del parto,
el útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas
pesa alrededor de 300 g y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi 4 semanas después
del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos. El número total de células
musculares no disminuye de manera ostensible. Por el contrario, las células individuales
decrecen de forma notoria, de 500 a 800 mm 3 5 a 10 µm a término hasta 50 a 90 mm 3 2.5
a 5 mm en el puerperio. La involución del tejido conjuntivo ocurre con igual rapidez.

CAMBIOS OVÁRICOS
Anovulación durante días o meses dependiendo de la existencia y características de la
lactancia. Si no hay lactancia materna, la ovulación puede ocurrir desde el primer mes
7
posparto, con un promedio de 70 días; mientras que en la lactancia materna exclusiva que
dura 6 meses el riesgo de ovulación es 5% durante ese período.
CAMBIOS MAMARIOS
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto,
con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactógeno
placentarios. Esto elimina la inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario y
se desencadena la síntesis de leche. Las células presecretoras se transforman en secretoras.
Entre el segundo y cuarto día post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen,
ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática
apreciándose además un marcado aumento en la pigmentación de la aréola y pezón. En este
período, el flujo sanguíneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500
veces el volumen de leche secretada. La mama de la nodriza representa aproximadamente el
3% del peso corporal. Histológicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lóbulos y
lobulillos, como en una verdadera adenosis mamaria en que alvéolos y conductillos se
encuentran en íntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secreción en su interior.
CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO
Las hormonas placentarias descienden precozmente (βHCG, HCG, lactógeno placentario),
también disminuyen rápidamente los niveles de estrógeno y progesterona (dependiendo de
la existencia de lactancia). Las hormonas tiroideas están inicialmente elevadas y luego se
normalizan, mientras que el cortisol se encuentra transitoriamente bajo. GnRH recupera su
nivel pregestacional desde la 2ª semana, FSH permanece baja durante los primeros 10 a 12
días, normalizándose hacia la 3ª semana. La prolactina, que estaba elevada durante el
embarazo, cae después del alumbramiento para luego elevarse con relación al
amamantamiento. El ciclo menstrual se reanudará dependiendo de la correlación entre la
elevación de FSH y la caída de PRL(Prolactina).
CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y HEMATOLOGICOS
El volumen sanguíneo disminuye en un 16% ya al tercer día postparto para continuar
descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto cardíaco
aumenta después del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene así por una
semana. Posteriormente desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso de 40% a la 6º
semana. Estos cambios permiten que la frecuencia cardíaca y la presión arterial regresen a
valores pregestacionales. Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa
eritrocítica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores
habituales 3 a 4 meses después. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana
postparto con aumento de los granulocitos. Las plaquetas también aumentan
significativamente en la primera semana después del parto. Los factores de coagulación
también se modifican. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo día
manteniéndose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulación
disminuyen desde el primer día. La actividad fibrinolítica del plasma 4 materno aumenta

8
rápidamente después del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene
el equilibrio en el sistema de coagulación.

CAMBIOS EN EL APARATO RESPIRATORIO

El tórax recupera su capacidad para expandirse al disminuir el volumen del contenido
abdominal; hacia la primera semana el volumen residual aumenta, pero la capacidad
inspiratoria máxima está disminuida, logrando alcanzar su valor normal en los primeros 6
meses. Los primeros días posparto el consumo de O2, la PCO2, el EB y el bicarbonato
plasmático están elevados, esto se normaliza hacia la tercera semana.
CAMBIOS EN EL APARATO DIGESTIVO
Aparato digestivo En el postparto, al disminuir el tamaño uterino y la presión intraabdominal,
se reubican las vísceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste discreta
atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre
la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la motilidad intestinal, se acelera el
vaciamiento del estómago con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico y la pirosis. El
metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la
tercera semana postparto.
CAMBIOS EN EL APARATO URINARIO
Tracto urinario Las modificaciones morfológicas del tracto urinario que ocurren
normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4º a
6º semana postparto. Los riñones se mantienen aumentados de tamaño los primeros días y
los uréteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el
derecho. La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras semanas del
puerperio.

9
HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO1

Causas más frecuentes de hemorragia obstétrica en el periodo postparto.

Las hemorragias postparto fueron clasificadas en tempranas o tardías, según se presenten
durante las primeras 24 horas posteriores al nacimiento o transcurrido el primer día del
mismo, respectivamente. Las etiologías más comunes son tres atonías uterinas, laceraciones
cervicovaginales y retención de restos placentarios. Con menor frecuencia se presentan los
trastornos adherenciales placentarios - placenta ácreta, increta o pércreta - la ruptura y la
inversión uterina. Las hemorragias postparto tardías suelen deberse a infecciones,
subinvolución del lechoplacentario o a la retención de restos ovulares y son diagnosticadas
en 1-2% de las enfermas Liberado el feto de la cavidad uterina, una aproximación inicial
sobre el origen de la hemorragia se efectúa tomando como referencia el periodo previo o
posterior a la remoción de la placenta

Las principales causas de la HPP primaria se resumen en la nemotecnia las “4Ts”.

Tono: atonía uterina

Tejido: placentación anómala, retención de coágulos o restos placentarios

Trauma: laceración del tracto genital
Trombina: coagulopatía congénita o adquirida

Las hemorragias postparto del tercer periodo, previas al alumbramiento de la placenta, son
menos frecuentes de observar. Si la placenta no fue liberada, espontáneamente o con la
tracción suave y sostenida del cordón, transcurridos 30 minutos después del parto, deberá
plantearse la posibilidad de su indebida retención o producto de algún trastorno adherencial
Esta situación se presenta en el 2% de los partos vaginalesLos denominados trastornos
adherenciales placentarios incluyen a la retención de restos ovulares, la placenta previa y los
acretismos placentarios, en el sentido amplio del término. En el primer caso se realiza la
exploración manual de la cavidad uterina bajo anestesia, para proceder a su extracción
manual, salvo que surja alguna dificultad en el procedimiento, como ausencia de plano de
clivaje o imposibilidad de separación, en cuyo caso el procedimiento será suspendido de
inmediato ante la sospecha de accetismo. En ausencia de este último, el legrado cuidadoso
de la cavidad bajo control ecográfico facilita la remoción de restos ovulares y minimiza los
riesgos de perforación.Con la expulsión completa de la placenta - hemorragias del cuarto
periodo más del 90% de los casos son debidos a la atonía uterina mientras que, las
laceraciones del trayecto cervicovaginal se presentan con el útero contraído Los denominados
factores de riesgo prenatales, solo predicen el 40% de los casos de hemorragias postparto de
estos factores muestran su mayor incidencia en los últimos años:

1
http://www.obstetriciacritica.com/doc/Hemorragias_Obstetricas.pd

10
1) El aumento de la edad materna

2) Los embarazos múltiples como consecuencia de la fertilización asistida

3) La mayor incidencia de los trastornos adherenciales placentarios debido al aumento en el
número de cesáreas.

ACRETISMO PLACENTARIO.
El acretismo placentario es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia
total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de
las vellosidades coriales al miometrio.

Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del post parto
inmediato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la
patología misma, como también por el tratamiento aplicado.

El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total, debido a su frecuente asociación

con placenta previa y cicatrices de cesáreas previas. Este procedimiento es un desafío a las
habilidades quirúrgicas del médico obstetra, por lo que es necesario conocer otras alternativas
de tratamiento.

El objetivo de esta comunicación es revisar la etiopatogenia de esta complicación, los

factores de riesgo, los métodos diagnósticos y las diferentes alternativas de tratamiento.
Clasificación Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:

Placenta acreta: Es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la

pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
Placenta increta: Las vellosidades coriales penetran el miometrio.

Placenta percreta: Es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del
útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos. Por su extensión se reconocen tres tipos: a) Focal:
solo involucra pequeñas áreas de la placenta; b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran
en el proceso; c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.
11
FACTORES DE RIESGO
El acretismo placentario puede llevar a hemorragia obstétrica masiva, y como consecuencia
alteraciones de la coagulación por pérdida, y por coagulación intravascular diseminada. La
necesidad de realizar histerectomía total, especialmente cuando se asocia a placenta previa e
inserta en cicatrices de cesáreas previas, puede condicionar riesgo de daño quirúrgico a los
uréteres, vejiga y a otras estructuras pélvicas vecinas, así como también síndrome de
dificultad respiratoria del adulto e incluso la muerte materna. La pérdida sanguínea durante
el nacimiento oscila entre 3000 a 5000 ml. La incidencia de placenta acreta está aumentando,
especialmente por la mayor incidencia de operación cesárea; el mayor riesgo de
morbimortalidad materna disminuye con un adecuado diagnóstico prenatal y planificando la
interrupción del embarazo con un equipo quirúrgico multidisciplinario, en una institución
que disponga de banco de sangre.
Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario:

Edad (mayores de 30 años).

Gestas (multíparas de 2 a 3).

Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del
útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.
Placenta previa con antecedente de cesárea (35%).

Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas (67%).

Historia de legrado uterino (18 a 60%).

Antecedente de extracción manual placentaria.

Historia de retención placentaria.
Antecedente de infección intramniótica.

PATOGENIA
El trastorno de adhesión placentaria se atribuye a la ausencia o deficiencia de la membrana
de Nitabuch, capa fibrinoide que separa el corion frondoso de la decidua basal. Sin embargo,
el mecanismo ultraestructural que sustenta esta patología es complejo y se vincula con la
ausencia de señales bioquímicas para detener el avance del trofoblasto invasor sobre el tejido
subyacente, cuando este último fue dañado por intervenciones previas

DIAGNÓSTICO
El 95% de las mujeres con acretismo placentario tienen factores de riesgo identificables
motivo por el que deberá recurrirse a los métodos diagnósticos en su búsqueda Durante el
parto el diagnóstico es clínico, si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos y durante

12
el intento de remoción manual se constata que carece de plano de clivaje por la ausencia de
decidua basal, iniciándose una hemorragia severa, el diagnóstico es acretismo placentario en
particular cuando, con el antecedente de cesárea, la implantación es baja. Así mismo, durante
el alumbramiento, la retención de uno o más cotiledones debe inducir la sospecha de
acretismo
Resulta interesante mencionar la probable discrepancia que pudiera surgir entre el
diagnóstico clínico de acretismo y el que se establece a través del estudio histopatológico de
la placenta. La histopatología no confirmó la presencia de acretismo en el 28% de las mujeres
con diagnóstico prenatal en los estudios por imágenes Uniendo, ambos criterios se consideró
la existencia de acretismo en casos con confirmación histopatológicas en una pieza de
histerectomía.
Dificultad manual para remover la placenta sin evidencias de un plano de separación,
transcurridos 20 minutos del parto conducido mediante manejo activo.

severo sangrado continuo del lecho placentario luego de la remoción de la placenta, en

presencia de un útero contraído.
Considerando estos criterios, el 55,9% de los casos correspondieron a acretismos, con
confirmación histopatológica, incretismos 8,1% y percretismos 4,5%, mientras que en 31,5%
restante el diagnóstico se fundamentó en los hallazgos clínico-quirúrgicos.
En la actualidad, mediante la ecografía Doppler color y la resonancia nuclear magnética con
gadolinio, que se efectúa en la segunda mitad de la gestación, el diagnóstico es confirmado
con elevado grado de certeza, siempre que el adiestramiento y la experiencia del especialista
en imágenes resulte adecuada.

De los estudios descritos se puede concluir que el diagnóstico de acretismo placentario es

básicamente por el flujo turbulento a través de los lagos placentarios. Sin embargo, esta
modalidad en la mayor parte de los casos no mejora el diagnóstico obtenido por la escala de
grises per se del ultrasonido normal. Es por eso que el doppler no debe ser empleado como
método de diagnóstico primario para el diagnóstico de acretismo placentario. En cuanto al
diagnóstico en el primer trimestre e inicios del segundo, se ha encontrado que los hallazgos
de un saco gestacional localizado muy cerca de una cicatriz uterina previa en el segmento
uterino son sospechosas de acretismo placentario, pero no diagnósticas

CUADRO CLINICO.
En desconocimiento de su existencia, todo intento de remover la placenta inicia un sangrado
considerable que puede conducir a una situación catastrófica, motivo por el que, de inmediato
se defenderá la maniobra extrayendo solo la porción removible Continuar con la remoción
de la placenta incrementa la morbilidad materna de 36% a 67%.

13
La hemorragia grave en el curso del acretismo no solo se presenta durante el alumbramiento,
también podrá manifestarse durante la gestación, como ocurre en el 30% de lo casos, debido
a su asociación con la placenta previa. Por lo tanto, podrá simular el comportamiento de una
placenta previa con sangrados vaginales severos. La hemorragia indolora a través de la
vagina se encuentra presente en 70-80% de los casos, y las contracciones uterinas surgen en
el 20%. El miometrio adyacente al área afectada con fragmentos placentarios adheridos no
se contrae.
En otro caso el sangrado exanguinante, se hizo presente en el curso de la tercera semana del
puerperio, comprobándose la existencia de un acretismo cervical no advertido durante el
parto
Con el percretismo placentario, la ruptura uterina durante la gestación es probable, en
ocasiones en penodos tempranos, como fue mencionado en casos con 9, 14 y 20 semanas de
gestación.

El caso publicado por Gupta (2012) está referido a un aborto incompleto en la 17ª semana
del embarazo el egrado de la cavidad ocasiono un sangrado profuso por la existencia de
percretismo que finalizo en una histerectomía.
La morbilidad materna resulta significativamente mayor cuando el acretismo involucra a
placentas. Algunas de las principales complicaciones de esta afección incluyen las
mencionadas en la tabla 1.

Histerectomía de urgencia
Shock hemorrágico y coagulopatía
Lesiones de órganos adyacentes
Embolia de líquido amniótico
Tabla 1. Algunas de las principales complicaciones de los acretismos, placentarios
Para disminuir su incidencia se propuso elaborar una estrategia para el diagnóstico y
tratamiento tomando en cuenta todos los recursos actualmente disponibles. No obstante, los
acretismos son responsables del 51% de las histerectomías de urgencia

TRATAMIENTO
Hasta hace pocos años el tratamiento de los acretismos, extensos y los percretismos reconocía
dos conductas, la histerectomía que, ante una hemorragia severa resultaba la única alternativa
posible; o en ausencia de sangrado activo poder intentar el tratamiento conservador con
permanencia total o parcial de la placenta in situ. Hoy en día, diversos procedimientos
quirúrgicos y/o endovasculares reducen el flujo sanguíneo del útero y permiten ejecutar
técnicas de resección placentaria con reconstrucción uterina, preservando la fertilidad.

En cualquier caso, se recurrirá a centros institucionales de tercer nivel que cuenten con
equipos especializados en la atención de esta patología. El tratamiento efectuado por equipos

14
multidisciplinarios logra mejores resultados que los obtenidos con la atención estándar. Los
resultados se resumen en: menores requerimientos transfusionales, reducción de la
morbilidad y menor número de re-operaciones.

Durante el periodo prenatal

Establecido el diagnóstico, se aconsejará el reposo en cama, domiciliario u hospitalario,
según convenga de acuerdo con el estado clínico de la enferma. La incorporación de hierro
y ácido fólico optimizará los valores de hemoglobinemia
Con una placenta previa y un cuello cuya longitud es igual o menor de 30 milímetros en la
32ª semana de gestación, el riesgo de hemorragia es elevado. El sangrado vaginal puede
surgir precozmente; en un caso apareció en la 9ª semana. Si bien durante el periodo prenatal
la placenta pércreta con invasión vesical puede no dar síntoma alguno, existe la posibilidad
e hematuria grave en el 9-31% de los casos y podrá resultar de tal Con menos de 34 semanas
de gestación y en ausencia de sangrado, se evaluará la indicación de corticoides para inducir
la maduración pulmonar tejal, Con un feto pre-viable, extender el periodo gestacional implica
mayor riesgo de hemorragia grave, ruptura de membranas y parto prematuro, por el contrario,
reducirlo demasiado expone al feto a los peligros de la inmadurez.
Pocos casos de acretismo diagnosticados durante el segundo trimestre continuaron con el
embarazo hasta alcanzar las 28-32 semanas de gestación en ausencia de sangrado. Se trata de
mujeres seleccionadas por ser poigravidas añosas, bajo tratamiento de reproducción asistida
y con un fuerte deseo procrear. La resolución podrá extenderse hasta la semana 34 pero en
ningún caso se aconseja sobrepasar la 36 semana de gestación. La mayor parte de los autores
recomiendan planear la operación cesárea para la semana 34³-35ª, excepto el RCOG que, en
casos asintomáticos, sugiere prolongar el embarazo mas allá del periodo referido.

Exceptuada esta condición y con el diagnóstico efectuado en el curso del primer o segundo
trimestre de la gestación, se interrumpirá el embarazo recurriendo a la embolización arterial
y/o la administración de citostáticos Intentar un legrado en el primer trimestre tiene altas
probabilidades de causar una hemorragia masiva que terminará en una histerectomía
La colocación profiláctica de catéteres balón en ambas arterias ilíacas internas se tradujo en
menor monto de la hemorragia y menor requerimiento transfusional solo en el subgrupo con
percretismos no así en casos con acretismos, La derivación a una institución médica de tercer
nivel es lo indicado.

Luego de un aborto espontáneo

La sospecha de acretismo surge cuando, luego de un legrado uterino efectuado como
consecuencia de un aborto espontáneo incompleto, la enferma presenta hemorragia genital,
gonadotrofina coriónica elevada e infertilidad. La ecografía obstétrica transvaginal revela
una invasión miometrial de 2-5 milímetros. El tratamiento consiste en la resección de los

15
restos ovulares mediante bisteroscopia Teniendo en cuenta los repetidos legrados, aumenta
el nesgo de recurrencia en futuros embarazos.

Las hemorragias post histerectomías generan un problema grave para la madre el equipo
médico asistente. En una son de cinco enfermas sometidas a histerectomía, el
empaquetamiento abdomino-pelviano logró contener la hemorragia por coagulopatía, cuando
otros métodos fallaron En otro caso con hemorragia proveniente del muñón cervical post
histerectomía subtotal por placenta percreta, se colocó un balón a través de la vagina durante
la laparotomía Inflado con 470 ml de solución salina y con una tracción ejercida sobre el
muñón durante tres días, se controló la hemorragia, fue desinflado y retirado evitando la
relaparotomía
La disponibilidad de radiología intervencionista de urgencia, permite el control del sangrado
post-histerectomía mediante la embolización de los vasos lesionados, evitando una nueva
intervención quirúrgica con los nesgos inherentes a la misma. La segunda alternativa se
refiere a evaluar la posibilidad despegar la placenta con un mínimo de esfuerzo cuando la
superficie adherencial es pequeña ácreta focal y la invasión placentaria es superficial, ya que
no toda la superficie placentaria podrá verse afectada por el acretismo. Se deja aclarado que
este proceder conlleva el riesgo de provocar una hemorragia exanguinante y solo se
implementará cuando, desprendida casi la totalidad de la placenta, se compruebe que la
adherencia superficial - acretismo propiamente dicho está limitada a un pequeño porcentaje
de la misma - acretismo focal De obtener éxito con la maniobra, se evitarán los riesgos
inherentes al tratamiento conservador o la histerectomía Se deja aclarado que la placenta
ácreta, focal es aquella que afecta un lóbulo o parte de él. La forma parcial compromete dos
o más lóbulos, mientras que la total involucra a todos ellos.
Completado el alumbramiento, se obtiene la hemostasia con puntos de sutura en equis
transmurales, sobre el lecho pudiéndose para ello recurrir, de ser necesario, a la inversión
transitoria del cuello o bien mediante la utilización de diversas técnicas de aposición y
compresión uterina En casos de acretismo focal, las suturas de compresión uterina obtuvieron
un adecuado control de la hemorragia.

En otros casos, previa ligadura de las arterias uterinas y disección del espacio útero-vesical,
el sangrado del lecho placentario fue controlado mediante una sutura compresiva continua
en 8, que puede repetirse en paralelo hasta detener la hemorragia.

En varios casos publicados de acretismos placentarios focales se utilizó vasopresina en

inyección sub- endometrial para cohibir la hemorragia luego de remover la placenta. La
vasopresina es un potente vasoconstrictor arteriolar que actúa sobre receptores V1 que
incrementarían en calcio intracelular en el músculo de la pared arteriolar, En consecuencia,
provoca vaso espasmo agudo con caída del flujo sanguíneo local favoreciendo la formación
del tapón hemostático. Se diluyen 20 unidades de vasopresina en 100 ml de solución salina
normal, equivalente a 0,2 U/ml y se inyecta a razón de 1 ml, por vez, en diferentes sitios del

16
lecho sangrante La vida media de la vasopresina es 24 minutos aproximadamente. Resulta
de importancia efectuar la dilución mencionada y evitar la inyección intravascular, que podrá
causar hipertensión arterial, bradicardia o asistolia.

PROCEDIMIENTO.
El manejo del acretismo placentario de forma tradicional supone la realización de
histerectomía multidisciplinaria, involucrando a cirujanos generales, oncoginecólogos o
uroginecólogos. Algunos autores han propuesto al manejo conservador como una solución
adecuada en ciertos casos, ya sea con el uso de diversos medicamentos que incluyen
quimioterápicos o bien de forma expectante. Sin embargo, aún no existe evidencia sólida que
determine si el manejo conservador o tradicional es el mejor.

ATONIA UTERINA
La atonía uterina se define como la incapacidad del útero de contraerse tras el alumbramiento,
lo que conlleva una falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente hemorragia
excesiva en el postparto inmediato (más de 500 ml de sangre tras parto vaginal o más de 1000
ml tras cesárea en las primeras 24 horas). Constituye una verdadera emergencia, ya que este
sangrado está asociado a clínica, originando hipovolemia, inestabilidad hemodinámica y
shock. Siendo la principal causa de muerte materna en todo el mundo, especialmente en
países subdesarrollados o en vías de desarrollo.

El manejo inicial del control del sangrado puede evitar complicaciones importantes
como son el shock hipovolémico, el fracaso multiorgánico o la coagulación intravascular
diseminada. Un diagnóstico y manejo precoz de los factores asociados disminuye
notablemente su incidencia. Inicialmente, el manejo de la atonía es mediante un tratamiento
17
médico, estableciendo según los hospitales un protocolo de actuación o escala de medicación.
Cuando éste no es suficiente, se realiza tratamiento quirúrgico. El manejo habitual de la
hemorragia por atonía uterina incluye el uso de oxitócicos, ergóticos y prostaglandinas.

FRECUENCIA.
La incidencia fue mayor con la operación cesárea en comparación con los partos vaginales,
en particular cuando la indicación de la cirugía es de urgencia.

FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA

La sobredistención de las fibras musculares causada por gesta múltiple, macrosomía o
polihidramnios podrá llevar a la atonía El agotamiento de la actividad muscular puede ocurrir
con el parto prolongado o la relajación del músculo por efecto de algunos anestésicos
generales, en particular los agentes halogenados, la nitroglicerina y las drogas tocoliticas, que
contribuyen a incrementar su incidencia
La exposición prolongada de los receptores a la acción de la oxitocina genera la
desensibilización de aquellos al efecto de la droga y en consecuencia favorece el desarrollo
de atonía uterina, De la revisión de la literatura no surgen evidencias que involucren a la
infusión del magnesio en preeclampsias como factor causal o contribuyente al desarrollo de
atonia uterina Infecciones como la corioamnionitis, la retención de restos ovulares o la
presencia de miofibromas, dificultan la contracción del músculo uterino. Multipandad y edad
matema avanzada, por encima de los 35 años, son otros de los factores predisponentes. El
antecedente de atonía incrementa el riesgo de hemorragia obstétrica en embarazos
subsiguientes en 2 a 4 veces. La presencia de coágulos intracavitanos, el sangrado
intramiometrial y la repleción vesical dificultan la retracción uterina.

Los factores de riesgo se hallan presentes en solo la mitad de los casos y su existencia no
asegura la aparición de atonía. Soltan (2012) estudió la relación entre la hemoglobinemia ≤
9 g/dl, con los valores séricos de óxido nítrico 2180 µM/L y el desarrollo de atonía uterina
post-parto. Aún valores leves de anemia prenatal generan aumento del óxido nítrico que
resultan en la relajación del miometrio La atonía puede afectar el tercer o cuarto estadio del
parto, o bien aparecer en el puerperio inmediato

Podrá ser total o segmentaria La parte inferior del útero incluyendo su cuello posee menos
fibras musculares y por lo tanto las arterias espiraladas no resultan comprimidas con igual
eficacia que las del resto del órgano. Por este motivo la respuesta cervical a las drogas útero
retractoras es menor.

Los embarazos cervicales causan hemorragia obstétrica severa, debido a que el trofoblasto
invade vasos cervicales que sangran en el momento del alumbramiento, sin la adecuada
contracción del cuello.

DIAGNOSTICO

18
Una vez que la placenta fue expulsada, evaluar la consistencia y el tamaño del útero. Un útero
incompletamente involucionado, con el fondo elevado y blando, es característico de atonía

PREVENCIÓN
El manejo activo del tercer periodo del parto mediante el uso profiláctico de drogas
uterotónicas, clampeo, precoz del cordón y tracción controlada del mismo durante el
alumbramiento, redujo de manera significativa la incidencia de hemorragia postparto. En la
actualidad se pone en duda la eficacia de las dos últimas medidas, adjudicándose al
tratamiento farmacológico los beneficios de protocolo mencionado.

TRATAMIENTO
El tratamiento inicial es el masaje uterino y el uso de ocitácicos. La actocina, por vía IM o
IV sola o asociada a la metilergonobina, junto al masaje uterino, constituyen las medidas
básicas iniciales más efectivas para el tratamiento de la atonía uterina. Si no se obtiene una
respuesta satisfactoria se recurre a los análogos de las prostaglandinas, logrando una
adecuada contracción uterina en el 90% de los casos. En caso de que la atopia ocurra en una
paciente con preeclampsia, la infusión de sulfato de magnesio será interrumpida hasta el
control definitivo de la hemorragia y se administrará calcio intravenoso para favorecer la
contracción del miometrio.

Ante el fracaso de las drogas uterotónicas y el masaje, el taponaje de la cavidad uterina

mediante balones es el método de elección en el postparto, mientras que las suturas
compresivas uterinas se efectuarán sin más demora en el curso de una cesárea

Balones inflados temporariamente en la cavidad, logran buenos resultados. En todos los casos
de taponaje, se indica profilaxis antibiótica y sondaje vesical El momento de retirar el
taponaje, es motivo de discusión, pero en general se acepta que 12-36 horas de permanencia
es un periodo conveniente. Los acidócicos, se mantendrán por 12-24 horas más, luego de su
remoción. Si con el taponaje de la cavidad no se obtiene respuesta, podrá optarse por intentar
la hemostasia a través de las ligaduras regladas, las suturas compresivas sobre el cuerpo
uterino mediante técnica de B- Lynch, puntos en cuadrado o en ocho, o bien disponer de una
arteriografía selectiva con la embolización consiguiente. Con estos procedimientos se logra
cohibir el sangrado en el 90-95% de casos

PROCEDIMENTO
La técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de las hemorragias obstétricas fue la
histerectomia total asociada a la ligadura de arterias hipogástricas, sin embargo, se logró
preservar el útero cuando se aplicó las técnicas quirúrgicas conservadoras; las que deben
aplicarse con mayor frecuencia, siempre que las circunstancias clínicas de la paciente lo
permitan.

19
LACERACIONES CERVICO-VAGINALES.
El cerclaje cervical hace referencia a una variedad de procedimientos en los que se utilizan
suturas o cinta sintética para reforzar el cuello del útero durante el embarazo en las mujeres
con antecedentes de cuello del útero corto.

El cuello del útero es la parte inferior del útero que desemboca en la vagina. El cerclaje
cervical se puede realizar a través de la vagina (cerclaje cervical transvaginal) o, con menos
frecuencia, a través del abdomen (cerclaje cervical transabdominal) Tu proveedor de atención
médica podría recomendarte el cerclaje cervical si corres riesgo de que el cuello del útero se
abra antes de que el bebé esté preparado para nacer o, en algunos casos, si el cuello uterino
comienza a abrirse demasiado pronto. Sin embargo, el cerclaje cervical no es adecuado para
todas las pacientes. Puede causar efectos secundarios graves y no siempre funciona.

FACTORES DE RIESGO.

Se consideran factores de riesgo un peso fetal mayor de 3.500 gramos; segundo periodo del
parto mayor de 120 minutos y el parto instrumental. Con el menor uso del parto asistido con
fórceps a favor del uso de la ventosa y la operación cesárea, la incidencia de las lesiones
traumáticas del canal del parto redujo su incidencia

DIAGNOSTICO.

En ausencia de restos placentarios y con el útero firmemente contraído, la causa de la

hemorragia podrá residir en el traumatismo del canal del parto: laceraciones del cuello uterino
o de la vagina en particular si el fórceps fue utilizado. La inspección visual pone de manifiesto
el sitio de sangrado, pero para su diagnóstico se tendrán en cuenta dos requisitos: adecuada

20
exposición e iluminación óptima, condiciones difíciles de lograr con la enferma que yace en
una cama o camilla.

TRATAMIENTO.
Una adecuada hemostasia quirúrgica, bajo el efecto de la anestesia local, logra el control de
la hemorragia. Pequeñas laceraciones cervicales menores de 2 centímetros de longitud que
no sangran no ameritan tratamiento quirúrgico. Las que se extienden más de 2 centímetros y
aquellas que exhiben sangrado importante requieren sutura. Desgarros cervicales que se
extienden más allá del orificio cervical interno podrán asociarse con sangrado intra peritoneal
y son pasibles de laparotomía exploradora. No se realizarán suturas vaginales por encima del
fórnix lateral - dado el riesgo de involucrar el uréter con la maniobra, ni del fórnix anterior -
ante la posibilidad de comprometer a la vejiga con el consiguiente riesgo de crear una fístula
vésico-genital.
Ante el sangrado persistente y la dificultad para detenerlo mediante una sutura efectiva, se
recurrió como medida transitoria, al taponaje de la cavidad con un balón. También se
describieron laceraciones miometriales internas, corporales o córporo-cervicales, que en
profundidad involucraban grandes vasos y debieron resolverse mediante suturas
hemostáticas o histerectomía total.

PROCEDIMIENTO
El cerclaje cervical, también conocido como traqueloplastia o punto de sutura cervical, es
usado para el tratamiento de la incompetencia istmicocervical, la cual es una condición donde
el cuello uterino está ligeramente abierto y existe el riesgo de un aborto no provocado, o parto
pretérmino.

MANEJO ANESTESICO EN HEMORRAGIAS POSTPARTO.

Se mencionó a la anestesia epidural continua y a la anestesia combinada espinal epidural
como opciones válidas para estos casos. El 28-29% requieren su conversión a la anestesia,
general La anestesia general es preferible cuando exista inestabilidad hemodinámica,
dificultad en el manejo de la vía aérea superior, tiempo estimado de cirugía prolongado,
histerectomía electiva o posibilidad de sangrado profuso. La primera medida consiste en
corregir el colapso circulatorio, reponiendo la volemia y tratando el dolor.

Evaluar vía aérea y ventilación administrar oxigeno (02) mediante mascara de flujo libre. Si
existe compromiso de la vía aérea por deterioro de conciencia deberá realizar intubación
orotraqueal en secuencia rápida para reducir el riesgo de aspiración previendo la posibilidad
de presentarse ante vía aérea dificultosa

- Monitorización: Electrocardiograma (ECG), Presión Arterial No Invasiva (PANI),

Saturación de O2.
21
- Reposición de la volemia: mediante la infusión rápida de fluidos (cristaloides y coloides
entibiados) a través de al menos 2 accesos venosos periféricos de grueso calibre (14G-16G).

- Administrar oxitocina.
- Enviar muestra sanguínea para clasificación de grupo ABO y pruebas cruzadas.

El tratamiento etiológico ha de realizarse simultáneamente a la reanimación de la paciente

una vez identificada la causa. El ginecólogo rápidamente deberá identificar la causa del
sangrado teniendo en mente las “4Ts”, sabiendo que la atonía uterina con retención o no de
restos placentarios es la causa más frecuente. En los primeros 30 minutos deberá: vaciar la
vejiga, realizar masaje uterino y examinar el tracto genital en busca de traumatismo.

Si el sangrado persiste, en menos de 60 minutos el anestesiólogo deberá:

-Colocar vía arterial para obtención de muestras sanguíneas seriadas y medición invasiva de
la presión arterial.

-Colocar acceso venoso central, para control de la presión venosa central y saturación venosa
de oxígeno.
-Iniciar infusión de drogas vasopresoras.

-Transfusión de sangre y hemoderivados (concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco

congelado y plaquetas)
En el contexto de una hemorragia obstétrica, el rol del anestesiólogo es clave dentro del
equipo multidisciplinario. Mientras que el medico obstetra deberá realizar el tratamiento
definitivo, el anestesista se encargará de realizar el tratamiento de soporte. El anestesista es
el entrenado en resucitación, manejo de shock hipovolémico, monitorización, traslado y
cuidado de pacientes críticos.
Existen dos posibles escenarios clínicos que el anestesiólogo puede llegar a enfrentarse. Por
un lado cuando se presenta una paciente con un sangrado postparto masivo imprevisto en la
sala de partos y por otro, cuando el sangrado ocurre durante la cesárea en block quirúrgico.
En el segundo escenario, el anestesiólogo ya está presente, más preparado y familiarizado
con la historia clínica de la paciente, mientras que fuera de block quirúrgico, existe mayor
posibilidad de confusiones y errores de comunicación.
Cuando el sangrado ocurre de forma inesperada en sala de partos el accionar del anestesista
consistirá en conocer brevemente la historia clínica de la paciente, valorar rápidamente el
estado hemodinámico y realizar de forma inmediata las medidas básicas de reanimación
explicadas más arriba en el texto.
La presencia de inestabilidad hemodinámica es una contraindicación relativa para la anestesia
regional. El bloqueo del sistema simpático puede empeorar la hipotensión generada por la
hemorragia. Si se ha logrado la estabilidad hemodinámica y no hay evidencia de
22
coagulopatía, puede realizarse anestesia regional. Esto es importante en los casos de las
pacientes con catéter peridural colocado previamente para analgesia del parto, pudiéndose
realizar anestesia epidural. Esta parece ser mejor opción frente a la raquianestesia debido a
que permite un mejor control de la presión arterial, así como también del nivel anestésico en
caso de que se prolongue la cirugía. De persistir el sangrado y existir compromiso
hemodinámico se prefiere la anestesia general. Para la inducción se deberán usar drogas con
mínimo efecto vasodilatador y se deberá contar con adrenalina y atropina a mano. Se
recomienda ventilar con altas concentraciones de O2 hasta que el sangrado esté bajo control.
Con el avance en la tecnología, a través del ultrasonido y otras técnicas imagenológicas se
ha logrado diagnosticar previo al parto una variedad de condiciones que conllevan un riesgo
aumentado de sangrado: placenta previa, placenta ácreta, vasa previa, etc.
Toda paciente embarazada con alto riesgo de presentar sangrado mayor y con alta sospecha
de anormalidades en la implantación placentaria debería tener una consulta con el anestesista
previo al parto. Esto le permitirá al anestesiólogo preparar un plan de manejo: anestesia
general como técnica anestésica desde un principio, además de la monitorización no invasiva
estándar (ECG, PANI, SatO2, Temperatura), monitorización arterial invasiva, colocación de
vía venosa central, contar con dispositivos de infusión rápida y para calentamiento de fluidos,
drogas vasopresoras diluidas prontas en bombas de infusión continua y cama en centro de
terapia intensiva (CTI) para el postoperatorio. Cuando se sospecha gran invasión placentaria,
que involucre otros órganos o que pueda dificultar el acceso quirúrgico, una opción previa a
la cirugía es cateterizar mediante radiología intervencionista ambas arterias femorales. Esto
permitirá en el intraoperatorio dirigir catéteres mediante fluoroscopia para realizar una
oclusión-embolización arterial que prevenga el sangrado masivo incontrolable. Este
procedimiento se realiza fuera de block, en sala de radiología, y puede requerir de anestesista.
Se recomienda realizar raquianestesia para el confort de la paciente y para impedir
movimientos accidentales durante el procedimiento. No se recomienda realizar una anestesia
combinada raquídea-peridural debido al riesgo de coagulopatía durante el intra y
postoperatorio.

MANEJO DE FLUIDOS
Al igual que lo descrito para pacientes traumatizados, se recomienda la reanimación
hipotensiva, mediante al aporte limitado de volumen para evitar mayor sangrado.

La meta de la reposición es mantener la estabilidad hemodinámica y una adecuada

coagulación con el menor volumen posible de hemoderivados.
Se debe tener precaución ante la posibilidad de una coagulopatía dilucional que empeora aún
más la situación inicial de la hemorragia y con la sobrecarga de volumen que puede llevar a
EAP. En una mujer previamente sana ocurre una coagulopatía dilucional cuando el 80% del
volumen sanguíneo ha sido sustituido y ocurre CID si existe shock con hipoperfusión tisular
que origina lesión y liberación de tromboplastina
23
tisular (aumento de Dímero D, disminución de fibrinógeno, aumento del tiempo de
protrombina).

Se realizará mediante el aporte de cristaloides inicialmente, sabiendo que genera una

expansión leve del volumen intravascular (70% se redistribuye en el líquido intersticial) y su
uso indiscriminado se asocia con edemas (visceral, pulmonar y de tejidos blandos).
En hemorragia mayor a 500 mL o 10% de la volemia se debe incluir el uso de expansores
plasmáticos (coloides). Comparados con los cristaloides, la estabilización hemodinámica
con coloides iso-oncóticos como albumina o hidroxietilamidón (HAES) causa menos edema.

INFECCIONES EN EL PUERPERIO 1
La infección puerperal es el término generalmente utilizado para describir cualquier infección
bacteriana del tracto genital después del parto.
En la infección puerperal estará siempre presente la fiebre, en cualquier forma clínica; por lo
cual cuando se diagnostica en el puerperio una temperatura persistente de 38 °C o más, se
sospecha la relación con la invasión de microorganismos en el aparato genital o sistémico de
la mujer.

PATOGENIA
La causa de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los
gérmenes causales habitan en el aparato genital de la mujer. En los diferentes estudios se ha
llegado a la conclusión de que la infección puerperal es séptica y contagiosa por la falta
de medidas de asepsia y antisepsia. Los gérmenes patógenos que causan esta entidad
varían dentro de una misma región y país e incluso entre entidades de una misma localidad.
Los más frecuentes son:

 Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, peptoestreptococos, Clostridium

perfrigens, bacteróides y fusobacterias.
 Gérmenes aerobios: estreptococos alfa- y betahemolíticos, Proteus mirabilis,
Escherichia coli, Klebsiella, enterococos, Neissera gonorrhoeae, Staphyloccos
aureus y pseudomona.
 Otros: Micoplasma hominis y Chlamydia trachomatis
Pero para que ésta se produzca intervienen una serie de factores predisponentes que favorecen
de alguna manera la capacidad invasora de los gérmenes:

 La rotura prematura de las  Las hemorragias profusas.

membranas ovulares.  La deshidratación.
 El trabajo de parto prolongado.

1
Ricardo Schwacz, R. F. (s.f.). Obstetricia . El Ateneo.

24
 Son causas que predisponen a la infección, al favorecer, por disminución de las defensas, la
exaltación relativa de fa virulencia de los gérmenes que habitan en el tracto genital.

TIPO DE INFECCIÓN
Localizada: Generalizada:

• Lesiones del cuello, la vagina, el útero y Hemáticas: tromboflebitis, émbolos

el peritoneo. piohemia y septicemia choque séptico.
• Endometritis y endomiometritis.  Linfáticas.
 Celulitis pélvica.
• Por vía ascendente la salpingitis, la
 Parametritis.
salpingoooforitis.
 Peritonitis

VULVITIS PUERPERAL
Se puede observar en los primeros días del puerperio, a nivel de los desgarros de la vulva y
del periné. Cuando interesa solamente a los planos superficiales se caracteriza por una
discreta elevación de la temperatura y dolor al tacto localizado en fa zona de la herida, la cual
se halla recubierta por una placa seudomembranosa grisácea, rodeada, a veces, de una placa
de linfangitis. Puede en algunos casos evolucionar e invadir por vía linfática el parametrio,
con producción de una parametritis, o ascender para infectar el endometrio, o bien hacia la
profundidad del estroma, dando lugar a la úlcera puerperal. Cura por lo general rápidamente
con un simple tratamiento local.

VAGINITIS PUERPERAL.
Es excepcional y se asemeja a la vulvitis puerperal en sus caracteres clínicos y tratamiento.
La sutura de las heridas vaginales es la razón de su rareza actual. Debe ser recordado como
causa de vaginitis el olvido en que se incurre, a veces, del tapón de gasa que se coloca en la
vagina para facilitar la sutura de las heridas por episiotomías o desgarros.
Cuando se hace el diagnóstico de vaginitis puerperal es conveniente investigar la existencia
de una parametritis o una endometritis producida por vecindad o concomitantes con ella
ENDOMETRITIS PUERPERAL.

Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio y fa más

frecuente localización de la infección puerperal. Puede asentar en la zona de inserción de La
placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De cualquier manera, las lesiones son
siempre más importantes y profundas a nivel del área placentaria. La sintomatología, de
comienzo generalmente brusco, se inicia entre el 32 y 59 día después del parto, con
escalofríos netos, acompañados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C° y taquicardia. El
útero se palpa subinvolucionado, blando y doloroso. Los loquios suelen ser abundantes,
grises o achocolatados, y más tarde purulentos y fétidos. Se distinguen las siguientes

25
variedades:2
Séptica. Con poca reacción y fuerte invasión bacteriana profunda; germen causante:
estreptococo o estafilococo piógeno; pocos loquios, sin fetidez.

Pútrida. Con fuerte reacción superficial, abundante tejido necrótico, loquios copiosos,
espesos, fétidos; agente causal: colibacilo o anaerobios. Cuando el C/astridium perfringens
es el agente causal principal de la endometritis, puede acontecer el pasaje a la circulación
general de este microorganismo y de su toxina de acción fuertemente hemolítica.:
produciéndose el síndrome icteroazoémico

Parenquimatosa. La infección alcanza las capas musculares. El útero es grande y blanduzco.

Puede ser simple o supurada.
Disecante o gangrenosa. Con formación de zonas esfaceladas en pleno músculo uterino,
que son eliminadas por vía natural o que pueden dar lugar a la perforación espontánea de la
pared y a la peritonitis consecutiva. En la forma disecan te se expulsan grandes colgajos
musculares, que en los casos extremos pueden proseguir hasta la total eliminación del
músculo uterino. Los loquios son abundantes, negruzcos y muy consistentes.
Loquiómetra. Ocurre cuando el flujo de loquios o suarrastre hacia el exterior es dificultado
por una anteversión exagerada del cuerpo uterino que ocluye el orificio del cuello (o por
adherencia) y por lo tanto las secreciones se acumulan en el interior de la cavidad uterina.

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO

Los tratamientos orales no se recomiendan tras el tratamiento intravenoso salvo en presencia
de estafilococos4. Pautas habituales son: clindamicina 900 mg/8 h + gentamicina 240 mg/24
h; amoxicilina-clavulánico 1g/8 h; ampicilina-sulbactam 3g/6 h; ticarcilina-clavulánico 3g/4
h, cefoxitina 2g/6 h. En caso de restos puerperales habría que realizar un legrado uterino bajo
anestesia general o raquídea
SALPINGITIS Y SALPINGOOVARITIS PUERPERAL.
La propagación del gonococo se hace por continuidad mucosa directamente del útero al
endosálpinx. Los demás gérmenes lo hacen por vía linfática o por propagación desde el
peritoneo. En el primer caso se produce una salpingitis parenquimatosa, generalmente
bilateral, y en el segundo una salpingitis intersticial, casi siempre unilateral. La
contaminación del ovario suele realizarse por vía linfática, dando lugar a la ovaritis, que entra
a formar parte de la inflamación anexial (salpingoovaritis) y genera adherencias firmes de
vecindad. Los síntomas aparecen tardíamente, entre el Bº y el 109 día del puerperio. Se inicia
con ascenso brusco de la temperatura, taquicardia y dolor parauterino. Por la palpación se

2
Cunningham, L. D. (s.f.). Williams Obstetricia. Mc Graw Hill.
Ricardo Schwacz, R. F. (s.f.). Obstetricia . El Ateneo.

26
comprueba un;empastamiento doloroso en la fosa iliaca correspondiente al anexo afectado y
a la reacción peritoneal que provoca. Hay hiperestesia cutánea. El tacto permite percibir el
polo inferior de un tumor blando, doloroso, en el borde uterino correspondiente al proceso, o
posterior. Estas infecciones evolucionan generalmente hacia la curación, y si el tratamiento
antibiótico ha sido precoz y adecuado pueden evitarse las secuelas adherencia les crónicas,
que suelen hacer perder a los anexos su capacidad funcional normal. Cuando el proceso no
se resuelve favorablemente, puede extenderse hasta la serosa y producir una peritonitis.

METRITIS PUERPERAL.
Se origina casi siempre por propagación del estreptococo por v la linfática. La sintomatología
corresponde a la de una endometritis que se prolonga durante varios días. La hipertermia se
mantiene entre 39" y 40"C, y el pulso muy frecuente y pequeño. La movilización uterina es
dolorosa. Aparecen síntomas de intoxicación. Los loquios orientan acerca de la forma clínica
de la metritis, ya que si son purulentos se trata de una metritis parenquimatosa supurada; si
son negruzcos y fétidos, de la forma gangrenosa; si contienen trozos esfaceladas, de la forma
disecante, y en la metritis gangrenosa, que abarca una gran extensión que se desprende, los
mismos son hemorrágicos. La forma parenquimatosa simple por lo general cura fácilmente.
En cambio, las otras formas clínicas suelen llevar a la muerte por peritonitis generalizada y
grave intoxicación de la paciente. En estos casos el pronóstico es siempre malo.
Afortunadamente se trata de una infección puerperal poco frecuente, y el uso adecuado de
quimioterápicos y antibióticos reduce el número de casos que evolucionan a cuadros fatales.

PARAMETRITIS PUERPERAL.
Es una forma de infección puerperal bastante frecuente, y la invasión de los gérmenes ocurre
casi siempre por vía linfática.Pocas veces se infecta el parametrio por la continuidad
ocasionada por desgarros del tracto vaginal cervicouterino no suturados. Si se localiza en la
base de los ligamentos anchos, constituye flemones de la vaina hipogástrica, y si lo hace en
el ligamento ancho propiamente dicho, origina flemones de esa misma denominación.
Estos procesos pueden detenerse en la fase de congestión. Pero sí interesan a todos los
compartimientos del tejido celular pelviano, producen la celulitis pelviana puerperal, de
evolución maligna, que lleva frecuentemente a la muerte. Cuando el absceso se ha formado,
busca su salida al exterior, denudando a su paso los vasos y los uréteres, lesionando los
órganos a los cuales penetra para labrarse una vía de drenaje (vejiga, recto, etc.) o
destruyendo las paredes de los vasos, con producción de hemorragias de suma gravedad.
La sintomatología aparece entre el 102 y 150 días después del parto. Fiebre, taquicardia y
dolor de localización parauterina son los síntomas generales de la parametritis no supurada.

27
TROMBOFLEBITIS SEPTICA PUERPERAL.

Cuando los estafilococos o, más frecuentemente, los estreptococos invaden los trombos que
normalmente se forman en la· herida placentaria y los infectan, el endotelio venoso se altera,
precipitando el complicado mecanismo de la trombosis, con producción de una
tromboflebitis séptica. Esos factores predisponentes están todos ellos relacionados con el
terreno grávido: la estasis venosa, determinada por una circulación de retorno
extraordinariamente lenta en el posparto, la cual se halla unida en esas mismas condiciones
a alteraciones de los elementos sanguíneos, tales como aumento del número de plaquetas y
trastornos hepáticos capaces de determinar un desequilibrio trombina/protrombina o
antiprotrombina, representan factores decisivos para la coagulación sanguínea in situ. El
traumatismo durante el parto y la infección son también factores importantes en la producción
de la tromboflebitis. La herida placentaria es una puerta de entrada abierta al ingreso de los
gérmenes saprofitos de la vagina.

28
Cuando la vena está primitivamente infectada, la sangre coagula al contacto con la adventicia
inflamada y origina la tromboflebitis. En cambio, si, por el contrario, el coágulo se constituye
primero y la alteración de la vena es secundaria, se produce la flebotrombosis.

Esta última es capaz de permitir el desprendimiento de émbolos voluminosos sin mostrar

lesiones en las venas de donde partieron. Las tromboflebitis, causantes de obliteraciones
venosas extendidas con sintomatología ruidosa, son afortunadamente poco embollgenas.

El sitio inicial de las tromboflebitis puerperales suele ser las venas pelvianas, dando lugar a
las tromboflebitis uteropelvianas, y las venas de los miembros inferiores, produciendo la
flegmasía alba dolens.
La sintomatología general de la trombosis incipiente se reduce en los primeros días a dos
signos de dolor extraordinario por su constancia: la curva térmica y la taquicardia. La
temperatura puede elevarse desde el comienzo, alternando con perlados de disminución y
aun casi de apirexia, seguidos de un repunte que coincidirá con la eclosión de los signos
locales. La taquicardia es constante y se manifiesta aun fuera de toda elevación térmica. El
pulso suele acelerarse en forma escalonada, mientras la temperatura esta normal o vecina a
la normal, creando un evidente desacuerdo entre ambas curvas (signo de Mahler).
Entre los síntomas funcionales, el dolor es uno de los primeros que acusa la paciente. Situado
en el trayecto de la vena infectada o vecino a ella, se irradia a lo largo de los vasos
espasmodizados.

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO

El tratamiento es heparina a dosis terapéutica durante 7-10 días. Se añaden antibióticos de
amplio espectro vía parenteral (los mismos empleados para la endometritis). Cuando falla el
tratamiento médico puede estar indicada la ligadura de la vena o la venotomía con aspiración
del coágulo si existe afectación por encima de las venas renales.
FACITIS NECROSANTE
Una complicación rara de las infecciones de las heridas perineales y vaginales, aunque letal
con frecuencia, es la nfección de los tejidos blandos profundos que abarca al músculo y la
fascia. A pesar de que las mujeres diabéticas o con innumodepresión son más vulnerables,
estas infecciones graves pueden desarrollarse en mujeres por lo demás sanas. Su
microbiología parece ser similar a la de otras infecciones pélvicas, así como a la de la fascitis
necrosante de la incisión de la pared abdominal.

La fascitis necrosante de la episiotomía puede afectar a cualquiera de las capas superficiales

o profundas de la fascia perineal y, de esta manera, se extiende hasta los muslos, glúteos y
pared abdominal.Después del parto pueden surgir algunas infecciones virulentas, por ejemplo
secundarias a estreptococo hemolítico b del grupo A, las cuales no se manifiestan de forma
característica sino hasta tres a cinco días después del parto. El cuadro clínico es variable y a

29
menudo es difícil distinguir una infección perineal superficial más inocua de una más
ominosa que afecta la fascia profunda. En estos casos se necesita un alto índice de sospecha,
con exploración quirúrgica cuando el diagnóstico es incierto, para salvar la vida de la
paciente.
Desde luego, cuando la miofascitis avanza, la mujer se agrava por septicemia. Es frecuente
la hemoconcentración pronunciada por el escape capilar con falla circulatoria y en poco
tiempo podría sobrevenir la muerte.

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO

Se recomiendan antibióticos empíricos en el inicio del tratamiento con ampicilina-sulbactam;
clavulánico-cicarcilina o cefotetan, hasta tener antibiograma. Puede ser necesario realizar
ecografía o RNM para localizar la lesión y realizar desbridamiento quirúrgico y extirpación
de todo el tejido necrótico, para realizar este procedimiento se realiza mediante anestesia
regional o raquídea

MASTITIS

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Es un proceso infeccioso del seno que con frecuencia toma el tejido conjuntivo interglandular
(mastitis intersticial) con dolor, tumefacción y edema de la mama, acompañados de
hipertermia y ganglios axilares infartados.

Cuando la infección toma el tejido glandular, se denomina mastitis parenquimatosa, y a Jos

signos generales y locales ya consignados se agrega la presencia de glóbulos de pus en la
leche. A veces el absceso puede ser retrornamario en cuyo caso aparece edema en el surco
submamario y dolor intenso al comprimir o desplazar la mama sobre el pectoral.

TRATAMIENTO Y MANEJO ANESTESICO

El tratamiento médico requiere: analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y antibióticos.
Se inhibe la lactancia en caso de absceso o mal estado materno. La inhibición de la lactancia
se realiza con cabergolina, medio comprimido cada 12 horas durante dos días. Las pautas de
antibiótico son: cloxacilina 500 mg/6 h, amoxicilina-clavulánico 875/125/8 h, clindamicina
300 mg/6 h, cefalosporinas de 1a ó 2a generación, eritromicina 500 mg/6 h en pacientes
alérgicas a la penicilina. Si es necesario el drenaje de un abceso en la mama es necesario un
procedimiento quirúrgico que puede realizarse con anestesia general o local.

DEPRESION NERVIOSA1
La depresión puerperal (depresión posparto) consiste en un sentimiento de extrema tristeza
y ciertas alteraciones psicológicas durante las primeras semanas o meses después del parto.
Las mujeres que han sufrido depresión anteriormente son más propensas a desarrollar una
depresión puerperal.Estas mujeres se sienten muy tristes, lloran, se vuelven irritables y
malhumoradas y pueden perder interés por las actividades diarias y por el bebé.
Las mujeres deben consultar a su médico si continúan sintiéndose tristes y tienen dificultades
para hacer sus actividades habituales durante más de 2 semanas después del parto o si tienen
pensamientos de hacerse daño a sí mismas o al bebé.

El tratamiento recomendado para las mujeres con depresión posparto consiste en una
combinación de psicoterapia y antidepresivos.
El sentimiento de tristeza o melancolía durante los 3 días posteriores al nacimiento del bebé
es frecuente después del parto. Las nuevas madres no deben preocuparse mucho por estos
sentimientos ya que habitualmente desaparece a las 2 semanas.
La depresión puerperal es un cambio más grave del estado de ánimo. Puede durar semanas o
meses e interfiere con las actividades cotidianas. Alrededor de un 10 a un 15% de las mujeres
se ven afectadas. También puede aparecer una forma aún más grave, aunque muy poco
frecuente, denominada psicosis posparto (psicosis puerperal).

Instituto Nacional de Perinatología. Normas y procedimientos en Ginecología y Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatol ogía de
1
México. Edición 2003. Marketing y Publicidad de México, 2003; 129-32.

31
CAUSAS
Las causas de la tristeza o depresión posparto no están muy claras, pero los siguientes factores
pueden aumentar el riesgo de padecerla:

 Estado de ánimo triste o  Una fuente de estrés como

melancólico tras el parto problemas de pareja, tener la pareja
 Una depresión anterior al en paro, dificultades financieras o
embarazo o durante el mismo no tener pareja)
 Una depresión posparto en un  Falta de apoyo de la pareja o de los
embarazo anterior familiares
 Episodios previos de tristeza o  Problemas relacionados con el
depresión durante ciertos embarazo (como parto prematuro o
momentos del mes (relacionados un bebé con defectos congénitos)
con el ciclo menstrual) o durante el  La inseguridad en relación con el
tratamiento con anticonceptivos embarazo actual (por ejemplo, si
orales no fue planeado o se consideró
 Familiares cercanos con depresión abortar)
(antecedentes familiares)  Problemas relacionados con la
lactancia
La disminución repentina de las concentraciones de hormonas (como los estrógenos, la
progesterona y las hormonas tiroideas) que se produce después del parto y la falta de sueño
pueden contribuir al desarrollo de depresión posparto. Además, puede estar implicado un gen
que hace que una mujer sea más propensa a la depresión posparto.
Si las mujeres han tenido depresión antes de quedar embarazadas deben informar a su médico
o matrona. Esta depresión a menudo se convierte en depresión posparto. La depresión durante
el embarazo es frecuente y supone un importante factor de riesgo para la depresión posparto.

PSICOSIS POSPARTO
La psicosis posparto es una enfermedad mental grave que ocurre después de dar a luz. La
psicosis posparto pueden tener delirios (creencias o pensamientos que no son ciertos),
alucinaciones (ver, oír u oler cosas que no están allí), manía (un estado de ánimo elevado y
eufórico en el que a menudo las personas parecen no estar en contacto con la realidad),
paranoia y confusión. Las mujeres que tienen psicosis posparto también pueden estar en
riesgo de hacerse daño a sí mismas o a sus hijos.

TRATAMIENTO.

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Es importante tratar la depresión perinatal tanto para la salud de la madre como la del bebé,
ya que esta puede tener efectos graves en la salud de ambos. Con el tratamiento adecuado, la
mayoría de las mujeres se sienten mejor y sus síntomas mejoran.

A menudo, el tratamiento para la depresión perinatal incluye psicoterapia, medicamentos o

una combinación de ambos. Si estos tratamientos no reducen los síntomas, las terapias de
estimulación cerebral, como la terapia electroconvulsiva, son una opción que puede
explorarse. Obtenga más información sobre estas terapias en el sitio web en inglés sobre
terapias de estimulación cerebral .

MEDICAMENTOS.
Por lo general, se trata a las mujeres con depresión perinatal con un tipo de medicamentos
llamados antidepresivos. Estos pueden ayudar a mejorar la forma en que el cerebro usa ciertas
sustancias químicas que controlan el estado de ánimo o el estrés. Las mujeres embarazadas
o que están lactando deben notificar a su médico antes de comenzar a tomar antidepresivos
para que pueda tomar medidas para minimizar la exposición del bebé al medicamento durante
el embarazo o la lactancia. El riesgo de que aparezcan defectos de nacimiento y otros
problemas para los bebés cuyas madres toman antidepresivos durante el embarazo es muy
bajo. Sin embargo, es importante que las mujeres conversen con su médico para comparar
los riesgos y los beneficios del tratamiento y encontrar la mejor solución para su situación.
Es posible que se deba intentar con varios medicamentos diferentes antes de encontrar el que
mejor reduzca sus síntomas y tenga efectos secundarios controlables.

Los antidepresivos requieren de tiempo para funcionar, generalmente entre 6 y 8 semanas, y

a menudo mejoran síntomas como el sueño, el apetito y los problemas de concentración antes
de que mejore el estado de ánimo. Es importante dar una oportunidad a los medicamentos
para que funcionen antes de decidir que no sirven.

No deje de tomar los antidepresivos sin la ayuda de un médico u otro proveedor de atención
médica. A veces, las personas que los toman se sienten mejor, por lo que dejan de hacerlo
por su cuenta y la depresión surge nuevamente. La suspensión abrupta de los medicamentos
puede causar síntomas de abstinencia.

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GLOSARIO
Lactógeno placentario: Sincitiotrofoblasto velloso. Ayuda al crecimiento fetal al influir en el
metabolismo materno

Factor VIII: Esto es una proteína especial implicada en la coagulación de la sangre.

Pirosis: Sensación de quemazón, ardor o dolor punzante que se percibe por debajo del esternón.
Se debe al reflujo del contenido gástrico ácido y, con frecuencia, puede ascender por el esófago.

Incretismo: La placenta se adhiere aun con más profundidad en la pared muscular del útero.

Percretismo: La placenta se adhiere y crece a través del útero, extendiéndose en ocasiones a los
órganos cercanos, como la vejiga.
Histeroscopia: La histeroscopia es un procedimiento diagnóstico que permite la visualización
directa del canal cervical y de la cavidad uterina. La histeroscopia en consulta o ambulatoria es
una técnica que permite diagnosticar y tratar gran parte de la patología uterina intracavitaria en
un solo acto, dejando para el quirófano casos muy seleccionados.
Relaparotomía: La relaparotomía es la reintervención realizada sobre cualquiera de los órganos
de la cavidad abdominal en los primeros treinta días de una operación inicial a causa de la
complicación de esta. Esta debe reservarse para el tratamiento de complicaciones graves y se
plantea que en estas lo más difícil no es el acto de reintervenir al paciente, sino el de decidir el
momento en el cual este debe de ser reintervenido.
Ergoticos: La combinación de ergotamina y cafeína se usa para prevenir y tratar las migrañas.
La ergotamina pertenece a una clase de medicamentos llamados alcaloides de cornezuelo de
centeno. Funciona en conjunto con la cafeína al prevenir que los vasos sanguíneos se expandan
provocando las cefaleas.

Tromboflebitis: es un proceso inflamatorio que hace que se forme un coágulo de sangre que
bloquea una o más venas, por lo general, de las piernas. La vena afectada puede estar cerca de la
superficie de la piel (tromboflebitis superficial) o dentro de un músculo (trombosis venosa
profunda o TVP).

Flegmasía alba dolens: también conocido coloquialmente como 'pierna de leche' o 'pierna
blanca es parte de un espectro de enfermedades relacionadas con la trombosis venosa profunda.
Se observa con frecuencia durante el embarazo y en madres que acaban de dar a luz.
Septicemia: Es la presencia de bacterias en la sangre (bacteriemia) que a menudo ocurre con
infecciones graves. También conocida como sepsis, la septicemia es una respuesta grave y
potencialmente mortal a una infección que empeora de forma muy rápida.
Loquios: Es el fluido vaginal que se expulsa en los días posteriores al parto. Está compuesto por
sangre, desechos de tejidos de las paredes uterinas y leucocitos. Su forma es parecida a la de la
menstruación y suele durar unos 15 días, en los que irá cambiando de color y reduciendo su
cantidad hasta desaparecer por completo.

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 CONCLUSIONES
Damos por concluido el tema patologías en el puerperio presentando los diversos cambios
que tendrá la madre luego de las 24 horas haber dado a luz.
En caso de complicaciones luego del parto se pueden llegar a presentar una hemorragia en
donde como anestesistas tenemos la misión de salvaguardar lo que es su vida ya que puede
llegar a una hipotensión o un shock hipovolémico en la que la madre puede llegar a perder
su vida, en caso de transmitir infecciones en su periodo del embarazo o en su postparto,
evitando una sepsis en la madre.

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 BIBLIOGRAFIA
 https://www.icmer.org/documentos/lactancia/puerperio_octavio.pdf
 Instituto Nacional de Perinatología. Normas y procedimientos en Ginecología y
Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología de México. Edición 2003.
Marketing y Publicidad de México, 2003; 129-32.
 http://www.obstetriciacritica.com/doc/Hemorragias_Obstetricas.pdf

 Cunningham, F. and Williams, J., 2019. Obstetricia. México: McGraw-Hill.

 Ricardo Schwacz, R. F. (s.f.). Obstetricia . El Ateneo.

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