ORGANISMO NO GUBERNAMENTAL DE DESARROLLO PAIHUEN

Programa de Diagnóstico Ambulatorio -DAM- PAIHUEN CHILLAN 1

Región de Ñuble

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTO

TERCERO SIGNIFICATIVO O INFORMANTE 1

1. Establecemos este contacto, por una evaluación que nos ha sido solicitada por
el Tribunal de Familia, quienes ha designado al programa DAM PAIHUEN
CHILLAN 1 para realizar evaluación del niño, niña o adolescente: ANTONIA
IGNACIA DAZA CANTO

2. Lo está entrevistando JAVIERA ALVAREZ A de profesión PSICOLOGA

3. Como sabe en nuestro país estamos con alerta sanitaria y debemos evitar salir
de nuestras casas para prevenir un posible contagio, es por esto que se nos ha
permitido efectuar las entrevistas sin contacto presencial, es decir, efectuar
entrevistas por videollamadas o teléfono.

4. La información que entregue no tendrá carácter de “confidencial”, debido a que

será utilizada en todo aquello que sea relevante para la elaboración del informe,
siendo importante que la información aportada para este proceso corresponda a
lo que ha sucedido en la realidad.

5. Ante cualquier irregularidad podrá comunicarse con la directora del programa al

celular 988994046 o enviar correo electrónico a:
dampaihuenchillan1@gmail.com

6. Entonces, por favor respóndame con un SI o con un NO, cuando termine cada
frase:

- Desea participar en este proceso de evaluación:

___SI__________________
- Me permite realizar esta conversación telefónica o videollamada
______SI___
- Me permite grabar esta conversación
________NO______________________
- (si corresponde) Me permite enviarle información por correo electrónico:
___________ ¿Cuál? NO CUENTA CON CORREO
- Me permite hacer captura de pantalla a su respuesta vía whatsapp o email
(según corresponda), lo cual será el respaldo de que usted acepta esta
evaluación ______NO
- ¿Tiene alguna duda? NO

PROGENITOR QUEDA DE HACER ENVIO DE CEDULA DE IDENTIDAD, EMPERO

NO SE RECEPCIONA. SE REITERA SOLICITUD.

FIRMA ADULTO RESPONSABLE

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Versión por contexto sanitario ante COVID-19