FORMATO

Permiso para trabajos en Caliente Código:

Revisión :
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A

Sección 1- Información del centro de trabajo

Planta/Sucursal/Tienda: Fecha:
Dirección: Edificio/Área:
Razón Social:
Sección 2- Información del trabajador
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 1 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 2 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 3 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Sección 3- Información del trabajo
Descripción de trabajo:

Permiso válido de: Hora de inicio: Hora de termino:

Sección 4- Requisitos del Trabajo en Caliente

Marcar cada recuadro con: Si, No, NA dependiendo el caso.

Precauciones Requeridas
⧠ Libre de materiales ⧠ Mangueras
combustibles mínimo ⧠ Delimitar zona de trabajo ⧠ Instalación eléctrica
11mts separación. ⧠ Ubicar hidrante cercano ⧠ Porta electrodos
⧠ Candadear/tarjetear ⧠ Área ventilada ⧠ Guardas de protección
válvulas de fluidos ⧠ Libre de sustancias ⧠ Se realiza monitoreo de
peligrosos cercanos inflamables atmosferas explosivas
⧠ Revisión de instalación ⧠ Equipos bloqueados en su Equipo de Seguridad Personal
eléctrica arranque ⧠ Careta
⧠ Aterrizar equipo eléctrico ⧠ Revisión MSDS materiales ⧠ Lentes
⧠ Colocación de biombo o cercanos ⧠ Guantes
lona contra incendio Revisión de Equipo de Trabajo ⧠ Peto
⧠ Contar con extintor en ⧠ Tanques y manómetros ⧠ Cinturón porta
buen estado ⧠ Sopletes herramienta

Estas condiciones deberán conservarse durante toda la ejecución del trabajo

El trabajador que realiza la actividad certifica que se encuentra capacitado para ejecutar la labor y recibió las indicaciones necesarias para
desempeñar el trabajo. Así mismo confirma contar con el equipo de seguridad necesario. La persona que autoriza confirma que l a zona
circundante ha sido examinada, que las precauciones y revisiones han sido efectuadas.
Sección 5- Firmas

Firma de quien ejecuta el trabajo Firma de Seguridad Firma de Mantenimiento Firma del Médico

Sección 6- Notas
Chequeo Final: Para cerrar este permiso, el área de trabajo y áreas adyacentes fueron inspeccionadas 30 minutos después
de realizar los trabajos y se encontraron seguras (se revisaron los pisos de arriba y abajo y en los lados opuestos de las
paredes)
Nota: Este permiso debe colocarse a la vista en donde se realizará el trabajo

NOM-027-STPS-2008/NOM-031-STPS-2011 TAR-01