Incapacidad Página 1 de 3

NSS : 68160197643 AGREGADO MÉDICO : 1F2001OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIANA LAURA OROZCO DIAZ

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: OODD010629MDFRZNA2
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN : 4 SUR ESTE DF

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD : UMF NO. 46 CVE PTAL. 385302252110

CONSULTORIO : 17 TURNO : MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN: 0406124460841

Serie y Folio VY738915

Unidad Médica Delegación Expedidoras Certificado de Incapacidad
Expedidora Nivel Atención 4 SUR ESTE DF
Serie VY738915
UMF NO. 46 1 Patrón(es)
UMF Adscripción Puesto de trabajo
Delegación Adscripción OPERADORA DE
UMF NO. 46 HOSPITALES ANGELES PASANTE DE ENFERMERIA
4 SUR ESTE DF SA DE CV
Tipo Incapacidad A partir del
Días Autorizados (Letras)
INICIAL Numero 12/12/21
Ramo de seguros Diez 10 Expedido el
Enfermedad General Control Maternidad 30/12/21
Probable Riesgo NO
Trabajo Días Acumulados
No 0

El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en
el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ESTEBAN JULIAN GARCIA VALDEZ 99238204 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRON
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Fecha de Impresión : 30/12/21

30/12/21