MATRÍCULA 2021

Datos del estudiante:

Nº de D.N. I. Grado Nivel

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

Colegio de Procedencia Alérgico a Padece de:

¿CUENTA CON ALGUNA COBERTURA MÉDICA Y/O SEGURO?

En caso afirmativo, especificar lo siguiente: SIS ( ) ESSALUD ( ) SEGURO PRIVADO ( ) OTRO ( ) NINGUNO ( )

Datos del Padre/ apoderado:

Nombres y DNI: Estado Civil:
Apellidos:
Domicilio: Teléfono Fijo:
E-mail: N° celular:
Centro de Trabajo: Ocupación:
Datos de la Madre/apoderado:
Nombres y DNI: Estado Civil:
Apellidos:
Domicilio: Teléfono Fijo:
E-mail: N° celular:
Centro de Trabajo: Ocupación:
Hermanos en la I.E.:
Nº DE DNI APELLIDO APELLIDO NOMBRES GRADO Y NIVEL
PATERNO MATERNO SECCIÓN

Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………

VºBº Fecha…../…..../…….
Firma del Apoderado

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