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Siniestro Nro.
Nº de Póliza:

Datos del asegurado:

Vehículo asegurado:
Conductor asegurado:
Dominio:
Uso:
Fecha del accidente:

Datos del / los tercero/s.

Nombre:
Documento:
Edad:
Profesión:
Domicilio:
Teléfono:
Lesiones:
Lugar de atención:
Representante Legal:

Vehículo que conducía

Marca:
Modelo:
Dominio:
Compañía de Seguro:
Póliza:
Titular:
Daños:

Detalle de documentación que adjunta:

Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,

tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418
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El deponente manifiesta: FECHA

Que con fecha________ del mes de ____________________ del año________,

siendo las horas ________ aproximadamente, en momentos en que se hallaba
conduciendo el vehículo de propiedad de__________________________
Marca________________________, modelo _________________,con dominio
____________, circulando por _______________________________________ en
dirección hacia ______________________ a la altura aproximada de
___________________________________________ protagonizó un accidente de
tránsito.

De la mecánica del accidente:

En las circunstancias antes descriptas circulaba por

_____________________________________________________________________
__
En dirección hacia
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,

tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418
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“CROQUIS”

1) ________________________________
2) _________________________________

Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,

tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418
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El presente cuestionario deberá ser completado de puño y letra, en letra clara y legible
a continuación de cada pregunta.

1. Indique lugar de ocurrencia. De tratarse de una intersección indique si en la misma

hay semáforos y si se encontraban funcionando al momento del accidente.
Indique, en el caso de corresponder, los carteles existentes en el lugar del hecho

_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. a) ¿De dónde venía y hacia dónde se dirigía?

b) ¿A qué velocidad circulaba al momento del accidente?

3. ¿Hace habitualmente ese recorrido? SI / NO ¿Por qué motivo?

4. Entre la fecha del accidente hasta hoy ¿recibió algún tipo de llamado o notificación
de parte de tercero/s? SI/NO ¿Cuándo? ¿ En qué consistió la misma?

5. Luego del accidente, ¿hacia dónde se dirigió?

6. ¿Concurrió a la comisaría a efectuar la denuncia o intervino personal policial en el

lugar del hecho? En caso afirmativo indique datos de la Comisaría y/o Juzgado
interviniente

Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,

tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418
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7. Indique si ingirió bebidas alcohólicas antes del accidente. SI/NO. En caso de

haber respondido afirmativamente, indique que bebida y la cantidad aproximativa
que consumió.

8. a) Indique si se le realizó control de alcoholemia, especificando si se le extrajo

sangre, si se le solicitó una muestra de orina, si la pericia fue realizada por
alcoholímetro o cualquier otro medio.

b) En caso negativo, informe si se negó a hacerse el examen y explique los motivos.

c) En caso de responder afirmativamente, ¿Conoce el resultado de la pericia? SI/NO

9. Indique los datos de todos los ocupantes del vehículo asegurado y dónde se
encontraban ubicados en el mismo.

¿Qué relación tiene con los mismos? Especifique si la relación es de afinidad, familiar
(indicando el grado de parentesco), amistad, vecindad o laboral.

Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,

tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418
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10. Indique la cantidad de personas que circulaban en el rodado del tercero.

En el caso de poseerlo, indique los datos personales de los mismos (Nombre, Apellido,
DNI, Teléfono)

11. ¿Efectuará reclamo? En caso de responder negativamente, indique los motivos.

12. Indique si intervino personal médico en el lugar del hecho y en su caso a que
Hospital, público o privado pertenecía.

Hubo algún lesionado que fuera derivado a un Hospital. SI/NO ¿Recuerda a cuál?

13. ¿Hubo testigos presenciales del accidente? Indique los datos.

Firma:

Aclaración:

DNI:
Declaro que la información suministrada es correcta y se ajusta fielmente a lo acontecido,
tomando expreso conocimiento de que toda falsedad o reticencia será considerada según lo
previsto por la Ley de Seguros Nro. 17.418