CUESTIONARIO MÉDICO (A llenar por el Médico tratante)

ASMA

 Sr.  Sra.  Srta. APELLIDOS y NOMBRE: ......................................…................................………………………….......................

Fecha de nacimiento: ................................................................. Profesión: .....................................………………..................................

Dirección:......................................................................................................................................................………………........................

ENFERMEDAD SÍ NO COMENTARIOS

¿Cuándo le detectaron el asma? Fecha: ...... / ...... / ............

¿Le han prescrito algún tratamiento?   ¿Cuál?:

¿Continua actualmente en tratamiento :

. durante las crisis?   ¿Cuál?:

1 . siempre?   ¿Cuál?:

¿Puede la persona indicar el número de crisis?   Por mes:

Por año:

¿Cuándo fue su última crisis? Fecha: ...... / ...... / ...........

¿Fuma la persona?   ¿ Consumo diario?

¿Ha permanecido la persona en un centro Motivo(s), fecha(s), duración:

hospitalario o similar?  

¿Tiene previsto ser hospitalizado próximamente?   Motivo(s), fecha(s), duración:

¿Ha estado de baja durante los últimos 5 años?   Motivo(s), fecha(s), duración:

¿Es la persona inválida?   Si la respuesta es afirmativa:

Motivo(s), grado:

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 SÍ NO COMENTARIOS
PRUEBAS REALIZADAS

¿Le han realizado durante los últimos 12 meses:

. una prueba funcional respiratoria?   Precisar : Fecha: ...... / ...... / ............

Resultado:

3
. exploraciones radiológicas torácicas?   Precisar : Fecha: ...... / ...... / ............
Resultado:

. otras pruebas?   ¿Cuáles?

Fecha: ...... / ...... / ............
Resultado:

ENFERMEDADES ASOCIADAS

¿Sigue algún tratamiento que no sea para ¿Cuál?:

el asma?   ¿Desde cuándo?: ...... / ...... / ............
Naturaleza de la afección:

4 ¿Le han intervenido quirúrgicamente?   ¿De qué?:

Fecha:
Motivo(s):

¿Le van a realizar alguna prueba, alguna ¿Cuándo?:

operación, tiene que seguir algún tratamiento Motivo:
especializado?  

Esta declaración ha sido cumplimentada por el solicitante del seguro y todas las preguntas han tenido que ser contestadas. Las
consecuencias que podrían resultar de una omisión o de una falsa declaración son las que prevé la Ley de Seguros (Art. 10).

Autorizo a su sociedad a facilitar dichas informaciones a sus representantes, reaseguradores y organismos profesionales
autorizados; dispongo de un derecho de acceso y de modificación en la base de datos de su sociedad (Ley Orgánica 5/92 de 29 de
octubre de regulación de tratamiento automatizado de los datos de carácter personal - LORTAD).

En ............................a ....... de …............................ de 20 ..

Firma y sello del Médico

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