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Reforma en Salud Mental Argentina
Reforma en Salud Mental Argentina
COMENTARIO
Silvia Chiarvetti*
(*) Nótese que hace esta propuesta 14 años antes de la Ley de Estados Unidos de creación de los Centros de Salud Mental Comunitarios. Sin embargo, conocía la Ley de Higiene Mental de 1946 de ese país
que mencionaba la creación de Clínicas de Higiene Mental como servicios separados.
2002 -2010: Subjetividad, representaciones de derechos y sistemas de atención” Financiado por UBACyT, con sede en la Facultad de Psicología de la UBA. Ambos bajo mi dirección.
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La obra de Carrillo, inconclusa por cuestiones de Es interesante el dato de que la nota mediante la cual
orden político que en julio de 1954 lo alejaron del se eleva al Ministro la propuesta está firmada por tres
Ministerio de Salud de la Nación, es frecuentemente Consejeros de la Comisión Asesora: Mauricio Golden-
olvidada o negada. He dedicado este espacio al reco- berg, Jorge García Badaracco y Raúl Usandivaras. Esto
nocimiento de su pensamiento como un antecedente revela la relación existente entre el INSM y un actor
significativo cuando se discute acerca de la Reforma social que se constituye en ese período: la Comisión
en Salud Mental. Argentina Asesora en Salud Mental.
En la Introducción del libro “De la Psiquiatría Asilar
b.- Configuración del campo de la salud mental a la Psiquiatría Social”** se explica que “un centenar
en la Argentina de psiquiatras venidos de todos los rumbos de la
patria alumbraron en Paraná el nacimiento de la
Comisión Argentina Asesora en Salud Mental***. La
Resulta sorprendente el salto que se produce en
idea de agruparse para provocar un cambio radical en
el texto del autor cuando afirma que, a partir de 1956,
las condiciones de asistencia venía siendo elaborada
no se producen cambios sustanciales, pasando luego
desde tiempo atrás por un conjunto de especialistas
directamente al año 1966.
del interior y de la Capital Federal. En 1957 se dieron
En el marco del gobierno de facto de la llamada circunstancias especiales para que fructificara ese
Revolución Libertadora, con el auge del desarrollismo propósito”. Ya en 1956 se había reunido en Buenos
en Amèrica Latina, se podujeron tres hechos funda- Aires el primer Congreso Argentino de Psiquiatría
mentales: 1°) Creación del Instituto Nacional de Salud que había fortalecido la idea de otorgar prioridad
Mental (INSM), 2°) Creación de las primeras Carreras en la preocupación psiquiátrica al problema asis-
de Psicología en el país (Universidad Nacional del tencial. Esta Comisión inaugura una etapa de gran
Litoral, Rosario, en 1956 y Universidad Nacional de dinámica por parte de los psiquiatras que no habían
Buenos Aires en 1957) y 3°) Creación de uno de los acompañado las propuestas de Ramón Carrillo y que
primeros servicios de Psicopatología en un hospital encontraron en los “nuevos aires” que les traía el
general (Policlínico de Lanús). gobierno de facto la oportunidad para llevar adelante
sus propuestas.
b.1.- La creación del INSM Esta Comisión Argentina Asesora –organismo de
Siguiendo el modelo de Estados Unidos, el gobier- carácter privado diferente de la Comisión Nacional
no creó en 1957 mediante el Decreto Ley N° 12.628**, Asesora de Salud Mental del INSM– aceptó la idea de
el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo constituir el INSM y se convirtió en promotora del mis-
descentralizado, entre cuyos fines figuraban: prevenir mo, participando en reuniones en las que consiguie-
las enfermedades neuropsiquiátricas; prestar asis- ron introducir reformas que tornasen más operativa
tencia integral a los enfermos que padecen afecciones la labor futura de ese organismo, como la creación
neuropsiquiátricas y contribuir a la recuperación y como órgano de gobierno del Comité Permanente de
rehabilitación social de estos enfermos. La dirección Delegados Provinciales, que considero el antecedente
técnica y administrativa del organismo sería ejercida del actual Consejo Federal de Salud Mental.
por el Consejo Nacional de Salud Mental (CNSM). Se Esta Comisión Argentina Asesora realizaba Con-
creaba, también, una Comisión Nacional Asesora de ferencias de Asistencia Psiquiátrica anuales y en la
Salud Mental (CNASM) con atribuciones para elabo- primera de ellas, en Paraná en 1957, se advertía el
rar y actualizar permanentemente un programa de propósito de superar la vieja psiquiatría asilar “para
atención de la Salud Mental para todo el territorio penetrar en extensión en el seno de las colectivida-
de la Nación. Las recomendaciones de esta Comisión des en la búsqueda de aquellos factores que gravitan
Asesora no podían ser rechazadas por el Consejo Na- negativamente sobre la personalidad (…). La idea de
cional sin el debido fundamento. En caso de no llegar instalar consultorios psiquiátricos en los Hospitales
a un acuerdo la cuestión debía elevarse al Ministro Generales respondía a ese anhelo (…).**** Se torna
de Asistencia Social y Salud Pública. evidente la intención de “rescatar la especialidad de
Posteriormente, se reglamentó el Decreto sobre la la segregación manicomial que la mantenía arbitraria-
base de un Proyecto aprobado por la mayoría absolu- mente separada del cuerpo general de la medicina”
ta de los miembros de la Comisión Nacional Asesora y y, al mismo tiempo, facilitar la apertura a la labor
la unanimidad de los miembros del Consejo Nacional. preventiva.
(*) Poder Ejecutivo Nacional, Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública: Decreto-Ley N° 12.628/1957. Argentina, 1958.
(**) “De la Psiquiatría Asilar a la Psiquiatría Social”. De esta obra faltan los datos acerca de sus autores y de la fecha de publicación, pero por su contenido, que tiene por propósito exhibir la labor de once
años de existencia de la Comisión Argentina Asesora en Salud Mental se puede inferir que se trata de una publicación de dicha Comisión y su fecha de publicación es alrededor de 1968.
(***) Op. cit. pág. 10.
(****) Op. cit. pág. 15
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La Ley de Río Negro legalizó lo que las prácticas u otras alternativas que faciliten la desaparición del
ya habían legitimado como alternativa al encierro y manicomio tradicional. ***
que tuvo como uno de sus hitos el cierre del único Es decir, que de una manera más taxativa en las
neuropsiquiátrico de la Provincia en octubre de 1988. provincias de Río Negro y Entre Ríos se está apuntan-
La Ley promueve un sistema de salud que garantiza do a la sustitución de los manicomios, y en Santa Fe
el tratamiento y rehabilitación de las personas de a su transformación.
cualquier edad con sufrimiento mental. Prohibe “la
Otros dos aspectos de la gestión Galli merecen
habilitación y funcionamiento de manicomios, neu-
destacarse: la valiosa tarea de transmisión de cono-
ropsiquiátricos, o cualquier otro equivalente, público
cimientos y formación de recursos humanos en salud
o privado, que no se adecue a los principios de la
mental, desarrollada a través de los Cursos para los
ley”. La internación se concibe como último recurso
niveles de conducción y los niveles operativos, los
terapéutico y en caso de que sea imprescindible debe
Seminarios Nacionales de Salud Mental, la creación
lograr la más pronta recuperación y resocialización de
de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental
la persona en el mínimo tiempo posible”.* (RISAM) y las Reuniones Nacionales de Autoridades
La Ley de Santa Fe establece que se privilegiarán y Equipos de Conducción en Salud Mental (Ferro,
las alternativas que menos restrinjan la libertad y 1989).
alejen del núcleo familiar y social. La internación se
producirá si las circunstancias del caso no permiten
el uso de otras alternativas menos restrictivas de c.3.- La Salud Mental durante la implantación
la libertad y estará orientada a la recuperación y al del neoliberalismo en salud
egreso del internado en el tiempo más breve posible. En el primer momento del gobierno de Carlos Me-
Se establece un plazo máximo de tres (3) años para nem, cuando Matilde Menéndez era Subsecretaria de
la transformación de los establecimientos de inter- Salud y Ángel Fiasché el Director Nacional de Salud
nación. “El Estado arbitrará los medios conducentes Mental, se intervinieron a fines de 1989, los tres hos-
al objetivo fijado y promoverá la implementación pitales psiquiátricos (Borda, Moyano y Tobar García).
de medidas asistenciales alternativas, entre ellas, En junio del año siguiente estalló la denuncia sobre
servicios de salud mental en hospitales generales, las muertes de 32 pacientes del Hospital Moyano,
con y sin internación, atención domiciliaria en salud supuestamente a causa de desnutrición. Esta denun-
mental, servicios de emergencia en salud mental, cia estuvo promovida por la Comisión Interna de la
centros de salud mental en la comunidad, hospi- Asociación de Trabajadores del Estado (ATE), cuyos
tales de día, hospitales o casas de medio camino, dirigentes eran los que aún hoy continúan siéndolo y,
talleres protegidos, etc. Deberá asimismo reconocer dato interesante, se han opuesto a la Ley N° 448 de
como propuestas válidas los recursos propios de la Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, defien-
comunidad ”.** den la permanencia de los hospitales psiquiátricos y
cuestionan todo atisbo de transformación en ellos. La
En la Ley de Entre Ríos se establece que hasta denuncia provocó la caída de Menéndez y la renuncia
que se produzca su reconversión definitiva, los es- de Fiasché y de la interventora del Moyano.
tablecimientos psiquiátricos públicos ya existentes
continuarán funcionando con el sistema de puertas El Dr. Fiasché relata que la política que pensaba
abiertas. En las normas transitorias se establece que llevar adelante “(…) para lograr un cambio estructural
el Poder Ejecutivo “tomará los recaudos necesarios a era un plan de externación nacional –capacitarlos con
fin de implementar la reforma del sistema asistencial un oficio, conseguirles trabajo, buscarles familia o
psiquiátrico de la Provincia, tendiendo a una progre- alojamiento, alfabetizarlos, procurarles salud física-
siva desmanicomialización en todo el territorio” en que permitiera fragmentar este sistema de almacenes
un plazo máximo de dos (2) años a contar desde su donde se juntan enfermos psiquiátricos con pacientes
promulgación. Por cada cama de breve estadía que se geriátricos y asilados que no tienen dónde vivir y pa-
implemente en los Centros Departamentales de Salud san ahí toda su vida–. Con los recursos que tiene la
Mental, se darán de baja cinco (5) camas psiquiá- psiquiatría, no tendría por qué haber una admisión
tricas de los hospitales psiquiátricos. La protección más en estos hospitales” (Selser, 1990). Pero Fiasché
del Estado a los residentes en estos hospitales en conocía la resistencia de los gremios –UPCN y ATE– a
razón de desamparo socio-familiar, pasará del área cualquier innovación y denunciaba aquello que retor-
de Salud a la de Acción Social, mediante la creación na siempre que estos hospitales son cuestionados.
de casas de medio caminos, viviendas comunitarias Decía: “Los sindicatos no han ayudado. Sus intereses
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estuvieron siempre por encima de la transformación colectiva, tendiendo paulatinamente a la atención del
de los hospitales”.* Resistencia que resultaba desme- paciente en su propia comunidad, conservando sus
dida, en una primera impresión, tomando en cuenta vínculos familiares y con su medio social.”*** Entre los
que en un documento de la época, la propuesta de Objetivos del Plan considero necesario destacar, a los
transformación no iba más allá de plantear la recu- fines de este trabajo, el que plantea: “Estrategia de
peración de un habitat digno, como “el primer paso desmanicomialización mediante la adecuación pau-
de una modificación profunda que opere luego en latina de los hospitales psiquiátricos consolidando
los criterios asistenciales poniéndose el énfasis en otras estrategias alternativas a los mismos. (…) Esta
la resocialización y la evitación de la cronificación de reconversión paulatina y gradual de los estableci-
los pacientes” **. Pero puede resultar tal resistencia mientos manicomiales neuropsiquiátricos se ex-
más inteligible ya que sus actores saben que, de ma- tiende a otros sistemas hospitalarios y sanatoriales
nera progresiva, con el tiempo, pueden dejar de ser públicos y privados en la medida del progreso en la
necesarias ante algún movimiento que se despliegue incorporación de otras diferentes alternativas y mo-
en estas instituciones. ¿Cómo conservar entonces el dalidades de tratamiento que eviten el aislacionismo
y la cronificación”****.
poder concentrado en ellas?
He considerado particularmente esta Resolución
Frente a este poder de los sindicatos las gestiones
pues, aunque no dejó demasiadas huellas concretas,
de Galli y de Fiasché no supieron construir un poder
parece haberle servido en algo a la gestión del autor,
que equilibrara la correlación de fuerzas.
ya que la ha retomado durante la misma.
Posteriormente al episodio Fiasché, en el marco
De este recorrido histórico que he realizado en
de la llamada Reforma del Estado del menemismo
función de cuestiones aludidas en el texto del autor,
–que implementó los principios del neoliberalismo
quisiera destacar que es desde la experiencia de
derivados del Consenso de Washington y cuyos li-
Río Negro que comienzan a plantearse alternativas
neamientos para las reformas en salud se ocupó de
más importantes de reformas en Salud Mental en
difundir el Banco Mundial– , se le quitó a la Dirección
nuestro país, acompañadas del discurso acerca de
Nacional de Salud Mental su jerarquía pasándola a
la desmanicomialización. Pero es dable indicar que
ser una Dirección a secas. Luego se reflotó el Instituto
las críticas al modelo manicomial estaban presentes
Nacional de Salud Mental, aquél creado en 1957.
desde mediados de la década del ’50.
Del período menemista a la Ciudad de Buenos
Aires, le quedó una herencia pesada. En junio de
1992 mediante un acuerdo entre el presidente y el 2.- Año 2002, Primeras Propuestas
intendente Grosso, se produce la transferencia de los
hospitales nacionales a la jurisdicción municipal, por El autor enmarca la propuesta presentada por la
cuestiones absolutamente ajenas a políticas sanita- Unidad Coordinadora Ejecutora en Salud Mental y
rias. Según refiere Ricardo Soriano –por entonces Comportamiento Saludable a su cargo desde el año
Director de Salud Mental de la Municipalidad de 2002, que continúa desde su inicio en el gobierno de
Buenos Aires–, esto impactó de una manera muy Eduardo Duhalde, en las 10 Recomendaciones Ge-
importante sobre el sistema de Salud Mental de la nerales de la OMS (2001, pág. 110), que transcribe
Ciudad y para el trabajo de organización del mismo extensamente.
en Red que se estaba realizando. En la ciudad irrum-
Es necesario remarcar que la Recomendación 3,
pieron 3000 camas de los hospitales Borda y Moyano
Prestar Asistencia en la Comunidad, es el eje central
(Soriano, 1994).
de cualquier proceso de Reforma en Salud Mental, ya
En 1998 el Ministerio de Salud y Acción Social dicta que en ella se explicita “(…) que los grandes hospita-
la Resolución 245/98 Plan Nacional de Salud Mental, les psiquiátricos custodiales deben ser sustituidos
que -se dice en su texto- haber sido consensuadas por centros de atención comunitaria respaldados por
sus pautas básicas con las jurisdicciones provincia- camas psiquiátricas en los hospitales generales”.*****
les. Entre los Propósitos de este Plan se menciona: Sin embargo, cuando se analizan los documentos
“Optimizar las actividades de promoción, prevención, presentados en este artículo de Di Nanno, no se en-
tratamiento y rehabilitación de los trastornos men- cuentran señales contundentes de tal objetivo por
tales a través de estrategias de descentralización, parte de su gestión.
educación y participación comunitaria y construcción
(*) Ibídem.
(**) Dirección Nacional de Salud Mental. “Lineamientos en Salud Mental”. Buenos Aires, 18 de septiembre de 1989. Mimeo.
(***) Resolución Ministerial N° 245/98 “Plan nacional de Salud Mental”
(****) Ibídem.
(*****) Ibídem
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Por ejemplo, el Plan Nacional de Salud Mental de Digo todo esto porque es necesario abordar la
la Resolución 245/98 que hemos ya mencionado, ha más polémica de las cuestiones en debate en el sec-
sido retrabajado con las provincias por la autoridad tor de la Salud Mental: la asignatura pendiente que
nacional en La Falda, Córdoba, en noviembre de 2004. implica la Reforma del sector en nuestro país.
Esta reformulación del Plan –que aún no ha obteni- Es indispensable que la autoridad nacional en el
do formalización en una Modificatoria – se encuentra área fije una posición clara al respecto, aunque en
transcripta al final del texto del Dr. Di Nanno y que él respeto al federalismo busque acuerdos con las pro-
señala considerar la Base del Plan Federal de Salud vincias y debata con ellas. La función de rectoría que
Mental. le corresponde le otorga la autoridad suficiente para
Señalaré las modificaciones que me parecen más expresar qué espera del diseño de la política en salud
significativas, surgidas de la comparación de ambos mental y coadyuvar en la definición de la misma.
documentos:
1) En los Antecedentes se alude al proceso de
cambio y transformación de los modelos sanitarios 3.- Las acciones y la construcción de
producido en los últimos años y que tienden a la un plan
transformación de las “prácticas tradicionales” (sin
aclararlas) hacia un modelo de atención comunita-
En relación a este punto, coincido con el autor
ria. Menciona la incorporación de nuevas prácticas y
cuando, al final del mismo manifiesta que en la
avances científicos en cuanto a técnicas de abordaje
Ciudad de Buenos Aires no hubo “decisión política
(sin aclarar a qué se refiere) y sí introduce la “psico-
de las autoridades de salud de apoyar un verdadero
farmacología”.
proceso de reforma”. Sin embargo, asombra el des-
2) Se sustituyen los conceptos “trastornos men- conocimiento que efectúa sobre el proceso político
tales” y “enfermo mental” por el de “personas con iniciado en la Ciudad de Buenos Aires a partir del
padecimientos psíquicos”. cambio de estatuto jurídico de la misma, otorgado
3) Se sustituye la “estrategia de desmanicomiali- por la Reforma de la Constitución Nacional de 1994.
zación” por “estrategias transformadoras de los dis- Resultado de este proceso político es la Ley N° 448/
positivos existentes”, aunque propone la sustitución 2000 de Salud Mental de la Ciudad, que se dictó lue-
de las prácticas manicomiales. En esta Modificatoria go de un fuerte debate y con la participación de los
no se propende, por lo tanto, a la “reconversión pau- actores sociales, aún de aquellos que se oponían y
latina y gradual de los establecimientos manicomiales se siguen oponiendo a la misma, como los gremios
neuropsiquiátricos”, como sí lo hace la Resolución. de trabajadores de los grandes hospitales y de las
El autor transcribe luego textualmente un docu- organizaciones médicas como la Federación Médica
mento del año 2002, publicado en la página web del de la Capital (FEMECA) y la Asociación de Médicos Mu-
Ministerio de Salud de la Nación, donde se exponen nicipales (AMM). Importa señalar que la Ley deviene
los Propósitos, Objetivos y la Estrategia e Imple- de lo que indican la Constitución de la Ciudad y la Ley
mentación del Plan de Acción.* En este texto, en los Básica de Salud: la desinstitucionalización progresiva
Propósitos se incluye la “reformulación de institu- creando redes de servicios y de protección social.
ciones psiquiátricas y asilares”, sin explicitar en qué En este punto de su texto, Di Nanno expresa lo
dirección se orientará la misma. Entre los Objetivos que él piensa como lo más adecuado: que las ins-
se encuentra “Promover la transformación de las tituciones asilares sean reconvertidas en centros
actuales instituciones asilares y psiquiátricas del sanitarios, quizás tomando como modelo la trans-
país, propiciando el desarrollo de estrategias de formación llevada a cabo en la provincia de San
reinstitucionalización y/o desinstitucionalización Luis, que transformó el Hospital Psiquiátrico en un
de la atención procurando la reformulación de los Hospital Escuela de Salud Mental. Pero recordemos
modelos tradicionales”. Resulta difícil comprender que ese hospital tenía 100 camas y no había red de
qué significa la reinstitucionalización y/o desinsti- salud mental. Los grandes manicomios exigen revi-
tucionalización si no se explicita con claridad de qué sar todas las experiencias y sacar conclusiones. En
se trata. Luego, cuando se describe la Etapa 3 de la todo caso conviene aclarar que lo que parece ser su
Estrategia e Implementación del Plan de Acción, no pensamiento no coincide con lo que proponen las
se utiliza lo que allí se expresa correctamente para Recomendaciones Generales de la OMS, en las que
definir cuál es el pensamiento de la Coordinación con ha afirmado basar su propuesta.
respecto al resultado final acerca de los hospitales Hasta aquí he procedido a efectuar una lectura
psiquiátricos. crítica del texto que se me ha solicitado comentar. A
(*) Propuesta para una Política en Salud Mental. 2002. Suscripto por el Ministro de Salud y Ambiente de la Nación y publicado en www.msal.gov.ar/htm/site/salud_mental_propuesta.asp ,
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continuación expondré brevemente mis ideas y posi- desde los años 1985-86. En Latinoamérica es Brasil
cionamiento ante la Reforma en Salud Mental. el país, que con un movimiento social previo, viene
llevando adelante un movimiento de reforma, que
obtiene su legislación en el año 2001.
4.-De qué se trata la Reforma en Salud
Los movimientos institucionales del siglo XX
Mental resultan, como lo señala E. Galende, de los modos
históricos en que los problemas de Salud Mental se
Se trata de la transformación organizativa en han planteado y fueron abordados (Galende, 1990),
materia de salud mental que, en sus etapas más tanto por motivos teóricos, políticos y prácticos. Esto
avanzadas, con el desarrollo de programas y estruc- ¿qué quiere decir? Que es a partir de mediados del
turas alternativas a la institución manicomial, y con su siglo XX, con el auge y reconocimiento de los dere-
gradual sustitución y progresivo desmantelamiento chos humanos y sociales como efecto de la Segunda
por innecesariedad, la Salud Mental Comunitaria Guerra Mundial, comienzan a instalarse estas cues-
culmina la renovación de la vieja psiquiatría asilar, tiones frente a la dificultad de la psiquiatría para dar
iniciada en la segunda mitad del Siglo XX. Estoy dando respuesta a los nuevos problemas que se le presen-
una definición que implica una toma de posición: el taban y, además, por el cuestionamiento surgido en
desmantelamiento del hospital psiquiátrico cuando la sociedad respecto de estas instituciones que el
ya no hace falta, porque se han creado todas las ins- nazismo ayudó a develar; es decir, las relaciones de
tancias alternativas para la atención de las personas, poder que se producen en las instituciones asilares,
no solamente con trastornos mentales sino con su- similares en algún punto a las de los campos de ex-
frimiento psíquico en un sentido amplio, y se hacen terminio. Por eso, dice Galende, hay que partir de la
innecesarias ese tipo de estructuras. idea de que estos movimientos institucionales no son
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, la una continuidad de la psiquiatría en la llamada Salud
mayor parte de los países desarrollados iniciaron un Mental ya que es el momento en el que se comienza
proceso de transformación de las viejas estructuras a producir el pasaje de la psiquiatría positivista a las
custodiales de la psiquiatría asilar, en un nuevo y políticas en salud mental, como políticas dirigidas a
heterogéneo dispositivo de servicios de salud men- un sector de las problemáticas humanas.
tal que fueron constituyendo un nuevo modelo de Es en este contexto donde deberían tener plena
atención en salud mental basado en la comunidad. vigencia los derechos civiles, políticos, económicos,
Cuando se hace referencia a atención basada en la sociales y culturales que los organismos internaciona-
comunidad a veces no se entiende bien qué quiere les han promovido desde 1948 y que nuestro país ha
decir esto; por ejemplo, un servicio de salud mental incorporado al rango constitucional desde la reforma
en un hospital general lo es, así como lo es un cen- de la Constitución Nacional en 1994. De allí que, a
tro de atención primaria. Son estructuras articuladas, partir de la incorporación de estos Pactos y Tratados
territorializadas en la comunidad, que implica que Internacionales sobre Derechos, se agudice la crítica
las personas pueden ser atendidas, aún si necesitan al modelo de atención custodial.
una internación breve, sin sufrir el desarraigo de su Tal como lo resume Alfredo Kraut (2006), “En
lugar habitual. 1990, en la Declaración de Caracas, se exhortó a los
Las experiencias pioneras en la transformación Ministerios de Salud y de Justicia, a los parlamentos,
fueron las Comunidades Terapéuticas en Inglaterra, la los sistemas de Seguridad Social y otros prestado-
Política del Sector en Francia, la Psiquiatría Democrá- res de servicios, las organizaciones profesionales,
tica en Italia –quizás la más conocida, llevada a cabo las asociaciones de usuarios, universidades y a los
con el liderazgo de Franco Basaglia y que culminó medios de comunicación de cada Estado, a que apo-
con la Ley de Salud Mental N° 180 en 1978, y que yen la reestructuración de la atención psiquiátrica,
ha funcionado como un cierto modelo y ejemplo en asegurando así su exitoso desarrollo para el beneficio
relación a otros países– y la Psiquiatría Comunitaria de las poblaciones de la región”.
en Estados Unidos. En dicha Declaración, resultado de la Conferencia
El movimiento italiano es actualmente el realmen- impulsada por la Organización Panamericana de la
te consolidado, pues en Estados Unidos los mani- Salud, se reconocieron los derechos de las personas
comios siguen existiendo y Francia sigue teniendo con discapacidades mentales a partir de considerar
hospitales psiquiátricos. Italia es el país que más ha que “la atención psiquiátrica convencional* no per-
avanzado en el cierre de estos hospitales; también se mite alcanzar los objetivos compatibles con una
está dando este proceso de transformación en España atención comunitaria, descentralizada, participativa,
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integral, continua y preventiva” (González Uzcátegui •la prevención de ingresos injustificados en hos-
y Levav, 1991). pitales psiquiátricos mediante la dotación de medios
Sintetizando, la Declaración de Caracas plantea comunitarios.
que es necesaria la revisión crítica del papel hege- •el reintegro a la comunidad de los pacientes
mónico y centralizador del hospital psiquiátrico en institucionalizados de larga duración que hayan
la prestación de servicios; propicia la internación sido debidamente preparados y
psiquiátrica en hospitales generales, propende a la •el establecimiento y el mantenimiento de sis-
permanencia del enfermo en su medio comunitario temas de apoyo comunitarios para los pacientes no
y que los cuidados y tratamientos provistos estén institucionalizados” (OMS, 2001, pág. 51).
basados en criterios racionales y técnicamente ade-
Me interesa mencionar lo que, ya en 1985,
cuados.
planteaban en España la Asociación Española de
Entre el conjunto de recomendaciones que esta Neuropsiquiatría (AEN) y la Comisión Ministerial
Conferencia Regional elaboró destacaré las número para la Reforma Psiquiátrica –notemos que se había
15 y 19, referidas a que se considere el reemplazo gra- organizado una Comisión que estaba preparando los
dual del hospital psiquiátrico como centro hegemóni- temas vinculados a la reforma psiquiátrica–, cuando
co de la asistencia y se dirija a lograr su inserción en el hacían referencia a las bases, principios y objetivos
sistema general de atención de salud de la población de la Reforma; es decir, qué elementos la definen:
y que la legislación desaliente o evite la construcción
•Integración en el sistema general de servicios
de nuevos hospitales psiquiátricos, la ampliación de
sanitarios;
los existentes y la utilización de estructuras de alta
concentración de plazas (camas). •La territorialidad, accesibilidad y continuidad
asistencial;
En estas recomendaciones no se propicia el
cierre de los hospitales psiquiátricos, sino su reem- •La interdisciplinariedad;
plazo como centro hegemónico de la atención, es •La organización comunitaria, predominantemen-
decir, integrarlo al sistema de salud mental; pero en te ambulatoria en una red integral de servicios de
las Recomendaciones Generales de la OMS en 2001 salud mental, con suficientes recursos y lo más com-
(pág. 110) ya se produce un cambio fundamental. pleta posible para dar respuesta a las necesidades y
Hemos mencionado ya la Recomendación 3: Pres- demandas preventivas, terapéuticas y rehabilitadoras
tar Asistencia en la Comunidad que dice que “los de los enfermos mentales;
grandes hospitales psiquiátricos custodiales deben •La defensa de los derechos de los enfermos,
ser sustituidos por centros de atención comunitaria punto central de una reforma;
respaldados por camas psiquiátricas en los hospita- •La desinstitucionalización, elemento esencial de
les generales y apoyo a la asistencia domiciliaria...”. la Reforma. Sin el desmantelamiento del manicomio,
Y agrega: “Este traspaso a la atención comunitaria mediante programas de reinserción y estructuras re-
requiere la existencia de personal sanitario y ser- sidenciales y rehabilitadoras alternativas, no existe
vicios de rehabilitación a nivel comunitario, junto Reforma Psiquiátrica propiamente dicha.
con la provisión de apoyo para situaciones de crisis,
viviendas protegidas y empleo protegido”. Es decir, Y afirman: “El asilo no es el complemento posible
si uno analiza esto en profundidad, nos vamos dando de una organización psiquiátrica comunitaria. Sería
cuenta que el sector de la Salud Mental no es el único infravalorar la capacidad de autoalimentación del po-
responsable de producir los grandes cambios, sino der asilar y de su lógica * (...) La persistencia del asilo
que hay sectores vinculados a las políticas sociales es la persistencia de la psiquiatría asilar, la continui-
que deben coadyuvar en este proceso. dad de las relaciones de poder y la dinámica interna
de la organización, la reforma aparente del mismo
En este Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, modelo de servicios, sin ninguna clase de cambios
dedicado a la Salud Mental, la OMS señala que la importantes en la distribución de los recursos y los
desinstitucionalización no es sinónimo de deshos- presupuestos” (González de Chávez, 1993).
pitalización y dice: “Cerrar hospitales psiquiátricos
sin alternativas comunitarias es tan peligroso como
crear alternativas comunitarias sin cerrar hospitales Este es el debate que atraviesa el campo de la
psiquiátricos. Lo uno y lo otro deben hacerse a un Salud Mental en Argentina y no debe ser eludido.
tiempo, por etapas bien coordinadas. Un proceso de Pero este debate no atraviesa al conjunto de la so-
desinstitucionalización correcto tiene tres compo- ciedad argentina. La acción de la autoridad nacional
nentes esenciales: podría, si fuera su propósito, aportar a la inclusión
del tema en la agenda social y construir apoyos para
(*) Ésta era una de las cuestiones que planteaba Franco Basaglia cuando decía que, de permanecer los hospitales psiquiátricos, la lógica de estas estructuras terminaría fagocitando al resto de las alternativas
preparadas.
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su gestión, logrando incluirlo también con fuerza en en Caracas, Venezuela, del 11 al 14 de noviembre de
la agenda del Estado. 1990. Washington, D.C. Organización Panamericana
de la Salud-
REVISTA ARGENTINA
Vol. XVII 2 AGOSTO 2008 DE CLINICA PSICOLOGICA