Dirección de Educación Inicial

Entrevista Inicial

Institución:……………………………………………………………………..Teléfono:…………………………………
Departamento:………………………. Distrito:……………………………Localidad/barrio:……………………..
Región de Supervisión:………………………………….Zona Pedagógica:………………………………………..

Datos personales y académicos:

1-Nombre y apellido: 2- Apodo:

2-Fecha de nacimiento:
3- Nacionalidad: 4- Lengua materna:
5-Documento de identidad con que cuenta
a) Nacido vivo: b) Certificado de nacimiento: C) Carnet indígena
d) C.I. nº e) Otros: f) Ninguno:
6-Edad: 6- Sexo: masculino femenino
7-Dirección particular:
a) Calle: b) Nº
c) Barrio: d) Localidad:
e) Comunidad/aldea: F) Grupo étnico:
8- Grado: 9- Turno:
10- Documentos académicos:
a) Informe de Educ. Inicial:
b) Libreta de calificaciones: c) Otros:
11- ¿Hizo Maternal?: Sí……..No…….
12- ¿Hizo Pre jardín?: Sí……..No…….
13- ¿Hizo jardín? Sí…….No……
14- ¿Hizo preescolar? Sí…….No……
15- Qué expectativas tiene de la Escuela/ Centro:
16- Medios para llegar a la escuela: a) Transporte Público…………. b) Transporte escolar…………….
b) Transporte Privado Moto………… Auto………. Bicicleta………..Otros:…………………………
c) ¿Cuántos Km o cuadras camina para llegar a la escuela o centro?.........................
Información de salud
Información Prenatal
17- Embarazo:
a) Realizó control prenatal: Sí……….No……… Frecuencia:
b) Recibió complemento vitamínico: Sí………..No………
c) Durante el embarazo tuvo algún accidente: Sí………No………. Enfermedad: Sí………No……..
Cuál:
18- Parto:
a) Normal……… b) Cesárea ……… c) complicaciones durante el parto: Sí…….No……… cuál:
d) A término………e) Nacimiento Prematuro…………….f) Sufrimiento fetal…………
g) Peso al nacer: Kg…………….. h) Talle:……………
Asistencia: i) Profesional……………….j) Empírico………………
Lugar de nacimiento: k) Hospital……………..l) Casa……………………ll) Otros…………………..
19- Embarazo planificado: Sí………….No……………….deseado: Sí……….. No………….
20- Alimentación del niño en los primeros meses de vida
Fue amamantado con:
a) Leche materna…………….. b) Leche de fórmula:…………… c) Otras…………………..
d) Tiempo de destete:……………….Por qué?:……………………………………………………………

21- A qué edad comenzó a hablar: año…………meses………………

22- A qué edad comenzó a caminar: año…………meses………………
23- A qué edad comenzó a controlar sus esfínteres: año…………meses………………
24- A que le tiene miedo el niño/a:………………………………Por qué?:………………………………………………………………
25- Vacunación
a) ¿Posee libreta de vacunación? Sí………..No………. ¿Está actualizada? Sí…………..No…………..
b) Vacunas que recibió: BCG………..Triple………..Sabin………… Antisarampionosa……….Difteria……….Tétano……….
c) Otras…………..
26- Grupo sanguíneo:…………………..
27- Seguro Médico
a) Posee Seguro Médico: Sí……… No………. ¿Cuál?……………….
b) N° de seguro:…………………………c) Médico tratante:……………………………… Teléfono:……………………
c) ¿A quién recurrir en caso de urgencias?
Nombre:………………………………… Parentezco:……………………… Teléfono:…………………….
28- ¿Posee alguna discapacidad o enfermedad crónica? Sí………. No………. ¿Cuál?........................................
a) ¿Qué tratamiento recibe? ………………………………………… ¿Dónde?.....................................
29- ¿Ha sufrido algún accidente? Sí………No…….. Dejó secuelas: Sí………No……….¿Cuáles?:……………………………..
30- ¿Recurre a asistencia especializada? Sí………………No ……………….
¿Cuáles? a) Pediatra……b) Psicólogo……c) Fonoaudiólogo……d) Psicopedagogo……c) Neurólogo.........
d) Oculista…….. e) Urólogo…… f) Ginecólogo………g) Nutricionista ……h) Alergista…….. i) Cardiólogo……
j) Dermatólogo…….Otros………
(Adjuntar informe si lo hubiere)
31- ¿Es alérgico? a) ¿A qué? b) Medicación:
32-Alimentos que no puede consumir por indicación médica:
 Datos familiares:
33-a) Nombre y apellido de la madre:
b) Nacionalidad:………………………. c) Pueblo/grupo étnico………………… d) Carnet indígena…………………………
e) C.I Nº...................................... f) Estado civil:.............
g) Profesión:……………………………. h) Ocupación actual:………………….. i) Horario laboral:…………
j) Dirección laboral:…………………. k) Teléfono: ………………… l) Teléf. en caso de urgencias: …….

34- Dirección del lugar donde vive:

a) Calle: b) Nº
c) Barrio: d) Localidad
e) Comunidad/aldea:
35- a)Nombre y apellido del padre: :
b) Nacionalidad: c) Pueblo/grupo étnico d) Carnet indígena
e) C.I Nº................................ f) Estado civil...........................
g) Profesión:……………………………. h) Ocupación actual: ………………… i) Horario laboral:…………
j) Dirección laboral:………………………….k) Teléfono:…………………… l) Teléf. en caso de urgencias: …………………
36- Dirección del lugar donde vive:
a) Calle: b) Nº
c) Barrio. d) Localidad
e) Comunidad/aldea:
37- Tiene Hermanos: Sí…….No ……… a) ¿Cuántos? ……………B) Viven todos juntos?.............................
c) Son hermanos de ambos padres Sí…………… No………….
d) ¿Qué número de orden ocupa?..................e) ¿Qué edades tienen?.........................
e) Cantidad de integrantes de la familia…………… f) ¿Quiénes la componen?.......................................

Con quién se queda el niño/a mientras los padres trabajan? a)Familiar: Sí……No… b) Vecino: Sí……..No……
c)Empleada doméstica: Sí…….. No….. d) Otros…………………………………..
Nombre y apellido:………………………. C.I. N°:……………. Edad:…… Teléf.:…………………..
Lugar:………………. Horario:……………………
38- Dónde duerme?
a) Dormitorio matrimonial:…………. b) Dormitorio individual:……… c) Sólo:……. d) Con los
hermanos………
e) Comparte la cama? SÍ.. …… No…….. f) Con quiénes?..............................................
39- Características del hogar
a) Casa propia…………. b) Alquilada………... c) Cuántas habitaciones posee la vivienda?:………
d) Cuántos están destinados a dormitorios?.............
40- Tipo de construcción de la vivienda
a) Ladrillo……. b) Madera……….. c) Cartón…………. d) Otros…………………………
41- Cuenta con espacio de dispersión? Sí……..no………… Otros:…………………
42- Cuenta con energía eléctrica? Sí……..no………… Otros………………………………………….
43- Cuenta con suministro de agua potable: Sí…….. No….. Cuál? Pozo…… Manantial……Aljibe…… otros……
44- Tipo de sanitario
a) Inodoro conectado a pozo ciego………. b) Letrina (pozo negro- hoyo)……. c) Otros……..
45- La vivienda se encuentra en: a) Asentamiento….. b) Villa…… c) Barrio……d) Zona urbana…….. d) Rural…….
Existe en los alrededores de la vivienda algún lugar recreativo. Sí…….. No……… Cuál?……………
46- Cuenta con un servicio de salud u hospital cercano: Sí………… No…………. Cuál?………………………
47- Cuenta con una institución educativa cercana. Sí…………. No…………. Cuál………………………
En caso que no viva con uno o ninguno de sus padres:
48- Nombre y apellido del responsable del niño:
a) Familiar: Sí………No…………b) Vecino: Sí………No……… c) Empleada doméstica: Sí……….No………
49- Pueblo o grupo étnico: a) C.I.N° b) Carnet Indígena
c) Nacionalidad:
50- Documento respaldatorio:
51- Relación o parentesco:
52- Motivo por el cual no está con su familia:
Profesión: Ocupación actual: Horario laboral:
Dirección laboral: Teléfono:
Dirección del lugar donde vive:
e) Departamento: Distrito:
a) Calle: b) Nº
c) Barrio. d) Localidad
53- Tiempo que vive con la familia encargada: Años………. Meses……………. Días………….
Con quién se queda el niño/a mientras los encargados trabajan? a) Familiar: Sí……No……b) Vecino: Sí……No………
c) Empleada doméstica: Sí………No……….d) Otros ……………………….
Nombre y apellido:………………………. C.I. N°:……………. Edad:…… Teléf.:…………………..
Lugar: Horario:
Observación: Con el fin de agilizar la lectura de este documento, se utiliza el término genérico de niños para referirse a
niños y niñas, sin discriminación de género.

………………………… ………..……………………………….
Firma – Aclaración Firma – Aclaración de quien brinda la información
Docente y/o Director C.I.N°……………………………………..
Relación: Vecino………………...
Amigo………………….
Familiar……………….
 Otros…………………..
Fecha:………………