Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Hindawi Publishing Corporation Investigación y

tratamiento del dolor Volumen 2011, ID del
artículo 864605, 8 páginas
doi:10.1155/2011/864605

Artículo de revisión

Dolor del miembro fantasma: mecanismos y enfoques de tratamiento

Bishnu Subedi y George T. Grossberg

Departamento de Neurología y Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Saint Louis, St. Louis, MO 63104, EE. UU.

La correspondencia debe dirigirse a Bishnu Subedi, bsubedi@slu.edu

Recibido el 10 de mayo de 2011; Aceptado el 1 de julio

de 2011 Editor académico: Bjorn A. Meyerson

Copyright © 2011 B. Subedi y GT Grossberg. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia Creative Commons Attribution
License, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente el
trabajo original.

La gran cantidad de investigación en las últimas décadas ha aumentado significativamente nuestro conocimiento sobre el dolor del miembro fantasma.
Se ha encontrado que múltiples factores, incluido el sitio de la amputación o la presencia de dolor previo a la amputación, tienen una correlación
positiva con el desarrollo del dolor del miembro fantasma. Los paradigmas de los mecanismos propuestos han cambiado en los últimos años de la
teoría psicógena a los cambios neurales periféricos y centrales que involucran la reorganización cortical. Más recientemente, se ha propuesto el papel
de las neuronas espejo del cerebro en la generación del dolor fantasma. Se ha empleado una amplia variedad de enfoques de tratamiento, pero las
pautas de tratamiento específicas basadas en mecanismos aún no han evolucionado. El dolor del miembro fantasma se considera un dolor neuropático
y la mayoría de las recomendaciones de tratamiento se basan en recomendaciones para los síndromes de dolor neuropático. terapia de espejo, una
terapia propuesta relativamente recientemente para el dolor del miembro fantasma, tiene resultados mixtos en ensayos controlados aleatorios. Los
resultados de tratamiento más exitosos incluyen medidas multidisciplinarias. Este artículo intenta revisar y resumir investigaciones recientes relativas a
los mecanismos y tratamientos propuestos para el dolor del miembro fantasma.

1. Introducción
El concepto de dolor de miembro fantasma (PLP) como el dolor
percibido por la región del cuerpo que ya no está presente fue
descrito por primera vez por Ambrose Pare, un cirujano militar
francés del siglo XVI.1]. Silas Weir Mitchell, un famoso cirujano de la
Guerra Civil en el siglo XIX, acuñó el término "dolor de miembro
fantasma" y proporcionó una descripción completa de esta
condición [2]. Continúa siendo una condición médica poco conocida
y difícil de tratar. Un estudio reciente estimó que había alrededor de
1,6 millones de personas con pérdida de extremidades en los EE.
UU. en 2005 y se proyectó que este número aumentaría en más del
doble a 3,6 millones para el año 2050 [3]. Los problemas vasculares,
los traumatismos, el cáncer y la deficiencia congénita de las
extremidades se encuentran entre las causas comunes de pérdida
de extremidades. El número de amputaciones traumáticas también
ha aumentado desde el comienzo del conflicto en Irak y Afganistán [
4]. Se ha informado que la incidencia de PLP varía del 42,2 al 78,8%
en pacientes que requieren amputación.5–8].
El dolor del muñón se describe como el dolor en la porción residual de la
extremidad amputada, mientras que las sensaciones fantasma son las
sensaciones no dolorosas experimentadas en la parte del cuerpo que
ya no existe [6, 7]. Las sensaciones fantasma superañadidas son sensaciones
similares al tacto y la presión que se sienten en el miembro fantasma a partir
de objetos como la ropa.9]. Los factores de riesgo para PLP se muestran en
tabla 1. Estudios recientes informan que la prevalencia de PLP es más común
entre los amputados de extremidades superiores que entre los amputados de
extremidades inferiores. También se informó que era más común entre las
mujeres que entre los hombres [10, 11]. Una encuesta informó una mayor
intensidad e interferencia del dolor promedio general en las mujeres que en
los hombres, y las mujeres respaldaron una catastrofización significativamente
mayor, el uso de ciertas estrategias de afrontamiento del dolor y creencias
relacionadas con varios aspectos del dolor que resultaron en una mala
adaptación.12]. Se necesitan estudios de población más grandes para un
establecimiento más definitivo de los riesgos asociados debido al sitio de la
extremidad afectada o al género del paciente en el desarrollo de PLP. Se han
informado sensaciones fantasma y dolor después de la amputación de
diferentes partes del cuerpo, incluidos los ojos, los dientes, la lengua, la nariz,
los senos, el pene, el intestino y la vejiga, pero la ocurrencia más común es
después de la amputación de una extremidad.4]. El dolor y la sensación
fantasma pueden comenzar inmediatamente o años después de la
amputación. Hay informes de dos períodos máximos de inicio, el primero
dentro de un mes y el segundo un año después de la amputación.7]. Se
reporta la prevalencia
2 Investigación y tratamiento del dolor
Mesa 1: Factores de riesgo del dolor del miembro fantasma.
sexo femenino
Amputación de extremidad superior
Presencia de dolor previo a la amputación
Dolor residual en la extremidad restante
Tiempo después de la amputación
a disminuir con el tiempo después de la amputación [10, 11]. Se ha
informado PLP en personas con ausencia congénita de
extremidades [13]. Las sensaciones de hormigueo, palpitación,
perforación y hormigueo se encuentran entre los tipos de dolor más
comúnmente descritos [13]. No se informó que la tasa de dolor o
sensación fantasma fuera más alta en personas con amputación
bilateral de extremidades que en aquellas con amputación de una
sola extremidad [14]. Se ha informado una asociación significativa
entre el PLP y el dolor del muñón [15]. También se informa que la
presencia de dolor previo a la amputación aumenta los riesgos de
desarrollar PLP [dieciséis]. Es probable que el estrés, la ansiedad, la
depresión y otros desencadenantes emocionales contribuyan a la
persistencia o exacerbación de la PLP. Un estudio encontró que los
amputados con síntomas depresivos tenían más probabilidades de
caracterizar su dolor como más severo que aquellos sin síntomas
depresivos.17].
2. Mecanismos
Alguna vez se pensó que la PLP era principalmente una enfermedad
psiquiátrica. Con la acumulación de evidencia de la investigación en las
últimas décadas, el paradigma se ha desplazado más hacia cambios en
varios niveles del eje neural, especialmente la corteza.18]. Los
mecanismos periféricos y los mecanismos neurales centrales se
encuentran entre las hipótesis que han ganado consenso como
mecanismos propuestos en los últimos años. Los mecanismos
propuestos para explicar el dolor del miembro fantasma se muestran en
Tabla 2. Sin embargo, ninguna de estas construcciones teóricas parece
ser capaz de explicar el fenómeno de la PLP de forma independiente y
muchos expertos creen que es probable que múltiples mecanismos sean
los responsables.
2.1. Mecanismo Periférico.Durante la amputación, se cortan los
nervios periféricos. Esto da como resultado una lesión tisular y
neuronal masiva que provoca la interrupción del patrón normal de
entrada del nervio aferente a la médula espinal. A esto le sigue un
proceso llamado desaferenciación y la porción proximal del nervio
cortado brota para formar neuromas.18]. Hay una mayor
acumulación de moléculas que mejoran la expresión de los canales
de sodio en estos neuromas, lo que da como resultado
hiperexcitabilidad y descargas espontáneas.19]. Se cree que esta
actividad periférica anormal es una fuente potencial del dolor del
muñón, incluido el dolor fantasma.18]. Los estudios que informan la
reducción del dolor fantasma con medicamentos que bloquean los
canales de sodio brindan un mayor apoyo a esta teoría.20, 21]. Sin
embargo, esto no puede explicar el mecanismo de PLP en pacientes
con ausencia congénita de extremidades.4, 18].
Mesa 2: Propuesta de mecanismos teóricos para explicar el dolor del miembro
fantasma.
(1) Mecanismo periférico Hiperactividad
del muñón y del neuroma
(2) Mecanismos neurales centrales Sensibilización y
cambios en la médula espinal
Reorganización cortical y disociación sensorial
córtico-motora
Esquema corporal, neuromatriz e hipótesis de la neurofirma
(3) mecanismo psicógeno
2.2. Mecanismos neurales centrales
2.2.1. Cambios a Nivel de Médula Espinal.Los brotes axonales en la
sección proximal del nervio periférico amputado forman conexiones
con las neuronas en el campo receptivo de la médula espinal.
Algunas neuronas en las áreas de la médula espinal que no son
responsables de la transmisión del dolor también brotan en la
lámina II del asta dorsal de la médula espinal, que es el área
involucrada en la transmisión de entradas aferentes nociceptivas.18,
19]. A esto le sigue un aumento de la actividad neuronal, expansión
del campo receptivo neuronal e hiperexcitabilidad de otras regiones.
Este proceso se llama sensibilización central. Durante este proceso,
también hay un aumento en la actividad de los receptores NMDA
mediada por neurotransmisores como la sustancia P, las
taquiquininas y las neuroquininas en el asta dorsal de la médula
espinal.22]. A esto le sigue un fenómeno llamado "fenómeno de
liquidación" en el que hay una regulación positiva de esos
receptores en el área [22]. Este proceso provoca un cambio en el
patrón de activación de las neuronas nociceptivas centrales. Las
neuronas diana a nivel espinal para la transmisión inhibitoria
descendente desde los centros supraespinales pueden perderse.
También puede haber una reducción en los mecanismos inhibidores
intersegmentarios locales a nivel de la médula espinal, lo que da
como resultado una desinhibición espinal y entradas nociceptivas
que llegan a los centros supraespinales. Se ha propuesto que esta
falta de información aferente y los cambios a nivel de la médula
espinal dan como resultado la generación de PLP.22–24].
2.2.2. Cambios a Nivel del Cerebro.La reorganización cortical es
quizás la razón más citada de la causa del PLP en los últimos años.
Durante la reorganización, las áreas corticales que representan la
extremidad amputada son absorbidas por las zonas de
representación vecinas tanto en la corteza somatosensorial primaria
como en la motora.18, 25, 26]. El proceso y el alcance de la
reorganización cortical se han estudiado en modelos animales y
humanos después de la amputación y la desaferenciación. La
reorganización cortical explica en parte por qué la estimulación
nociceptiva aferente de las neuronas dentro del muñón o del área
circundante produce la sensación en la extremidad faltante.4, 27].
Se ha encontrado que la extensión de la reorganización cortical está
directamente relacionada con el grado de dolor y el tamaño de la
región desaferentizada. Múltiples estudios de imágenes han
correlacionado una mayor extensión de la participación de la
corteza somatosensorial con una experiencia más intensa del
miembro fantasma.4, 28–30].
Investigación y tratamiento del dolor
Otro mecanismo propuesto de PLP se basa en el concepto de
"esquema corporal" propuesto originalmente por Head y Holmes en
1912. El esquema corporal se puede considerar como una plantilla
de todo el cuerpo en el cerebro y cualquier cambio en el cuerpo,
como como una amputación, resulta en la percepción de un
miembro fantasma [31]. Otra expansión del concepto de esquema
corporal es la hipótesis de la "neuromatriz y la neurofirma"
propuesta por Ronald Melzack en 1989. La neuromatriz se puede
conceptualizar como una red de neuronas dentro del cerebro que
integra numerosas entradas de diversas áreas, incluidas la
somatosensorial, límbica, visual, y componentes talamocorticales.
Luego da como resultado un patrón de salida que evoca dolor u
otras experiencias significativas. Melzack propuso el término
"neurofirma" para referirse a los patrones de actividad generados
dentro del cerebro que se actualizan continuamente en función de
la conciencia y la percepción del cuerpo y de uno mismo. La
privación de varias entradas de las extremidades a la neuromatriz
provoca que se produzca una neurofirma anormal que da como
resultado la generación de PLP.32–34].La otra hipótesis relativa al
mecanismo de PLP se ha derivado de la investigación de las
percepciones ilusorias. Se ha demostrado que los lóbulos parietal y
frontal también están involucrados además de la corteza
somatosensorial primaria en la percepción del fenómeno
somatosensorial anormal.35]. Las sensaciones dolorosas, como la
PLP, pueden estar relacionadas con la incongruencia de la intención
motora y la retroalimentación sensorial y una activación
correspondiente de las áreas cerebrales parietal y frontal.36, 37].
2.3. Mecanismo psicógeno.La suposición de que la PLP es de origen
psicógeno no ha sido respaldada en la literatura reciente, aunque se
cree que el estrés, la ansiedad, el agotamiento y la depresión
exacerban la PLP.38]. Un estudio transversal encontró que la
amputación en personas con rasgos de personalidad caracterizados
por estilos pasivos de afrontamiento y comportamiento catastrofista
se asoció con el desarrollo de PLP independientemente de la
ansiedad y la depresión.39]. La mayor parte de la investigación
sobre la relación entre los síntomas psicológicos y el PLP ha sido
retrospectiva y transversal en lugar de longitudinal y, por lo tanto,
se pueden derivar inferencias limitadas de estos estudios.
3. Tratamiento
Se han propuesto varias terapias diferentes que se basan en
diferentes principios para el manejo de la PLP, como se muestra
en Tabla 3. Sin embargo, las pautas de tratamiento específicas
aún deben evolucionar y las medidas más exitosas emplean
enfoques multidisciplinarios en el manejo del dolor y en la
rehabilitación.40].
3.1. Enfoques farmacológicos
3.1.1. Analgesia y Anestesia Preventiva.Se cree que el uso
preventivo de analgésicos y anestésicos durante el período
preoperatorio evita que el estímulo nocivo del sitio amputado
desencadene cambios hiperplásicos y sensibilización neural
central que puede impedir la amplificación de
3
impulsos futuros del sitio de la amputación [42]. Sin embargo, los
resultados de los estudios en esta área no han sido definitivos. Un
estudio reciente informó la disminución del PLP seis meses después de la
amputación cuando se inició la analgesia epidural optimizada o la
analgesia intravenosa controlada por el paciente entre 48 horas antes de
la operación y 48 horas después de la operación.20]. Se informó que la
infusión perineural posoperatoria prolongada de ropivacaína al 0,5 %
previene o reduce la PLP y las sensaciones después de la amputación de
una extremidad inferior.21]. Sin embargo, no se encontró que la
ketamina redujera significativamente la sensibilización central aguda o la
incidencia y la gravedad del dolor posterior a la amputación.43]. Un
ensayo doble ciego controlado aleatorizado que comparó las infusiones
epidurales entre un grupo que recibió ketamina y bupivacaína y otro que
recibió ketamina y solución salina después de la anestesia intratecal o
epidural para la cirugía no mostró diferencias significativas entre los dos
grupos, pero se notificó mucho menos dolor al año en ambos grupos en
comparación con otros estudios comparables [44].
3.1.2. Acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).Un estudio transversal encontró que el
paracetamol y los AINE eran los medicamentos más comunes
utilizados en el tratamiento de la PLP [45]. El mecanismo
analgésico del paracetamol no está claro, pero es probable que
participen las vías serotoninérgicas y otras múltiples del sistema
nervioso central.46]. Los AINE inhiben las enzimas necesarias
para la síntesis de prostaglandinas y disminuyen la nocicepción
a nivel periférico y central.47].
3.1.3. opioides.Los opioides se unen a los receptores de opioides
periféricos y centrales y proporcionan analgesia sin pérdida del
tacto, la propiocepción o la conciencia. También pueden disminuir la
reorganización cortical y alterar uno de los mecanismos propuestos
de PLP.4]. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado la
eficacia de los opiáceos (oxicodona, metadona, morfina y levorfanol)
para el tratamiento del dolor neuropático, incluida la DLP. Los
ensayos comparativos también han demostrado beneficios con los
opioides en comparación con los antidepresivos tricíclicos y la
gabapentina, aunque los opioides se asociaron con efectos
secundarios más frecuentes.48]. La cantidad total de opioide
requerida para lograr la analgesia puede ser menor cuando se usa
junto con otros agentes, como los antidepresivos tricíclicos o los
anticonvulsivos, que también tienen uso en la modulación del dolor
neuropático. Tramadol, un opioide débil y un inhibidor mixto de la
recaptación de serotonina y noradrenalina, también se ha utilizado
en el tratamiento de la PLP.4, 49].
3.1.4. Antidepresivos.Los antidepresivos tricíclicos se encuentran entre
los medicamentos más utilizados para varios dolores neuropáticos,
incluido el PLP. La acción analgésica de los antidepresivos tricíclicos se
atribuye principalmente a la inhibición del bloqueo de la captación de
serotonina y norepinefrina, el antagonismo del receptor NMDA y el
bloqueo de los canales de sodio.50]. El papel de los antidepresivos
tricíclicos está bien establecido en otras condiciones de dolor
neuropático, pero los resultados son mixtos en relación con su papel en
el PLP.51]. Un estudio reciente reportó un excelente y estable control de
la PLP con una dosis promedio de 55 mg de amitriplina, pero hay otros
en los que los antidepresivos tricíclicos fallaron
4 Investigación y tratamiento del dolor

Mesa 3: Tratamientos para el dolor de miembro fantasma.

Farmacoterapia Procedimientos quirúrgicos/invasivos Terapia adyuvante

opioides Revisión de muñón Estimulación nerviosa transcutánea

Morfina bloqueo nervioso Terapia de espejo

Tramadol neurectomía biorretroalimentación

Antidepresivos tricíclicos rizotomía Biorretroalimentación de temperatura

amitriptilina cordotomía Electroretroalimentación biológica

nortriptilina Lobectomía Masaje

imipramina simpatectomía Ultrasonido

desipramina estimulación del SNC Fisioterapia
Anticonvulsivos Estimulación de la médula espinal Entrenamiento de discriminación sensorial

Carbamazepina Estimulación profunda del cerebro/tálamo Entrenamiento de prótesis

Oxcarbazepina Estimulación cortical Manejo cognitivo conductual del dolor

Gabapentina Terapia electroconvulsiva
pregabalina

Bloqueadores de los canales de sodio

lidocaína
bupivacaína
mexiletina
Antagonista del receptor NMDA

memantina
Ketamina
Adaptado de [4, 41].

para controlar eficazmente el dolor. [49, 52]. Se ha encontrado que concluyó que la memantina puede ser útil poco después de la
la nortriptilina y la desipramina son igualmente efectivas y con amputación en lugar de su uso en condiciones de dolor neuropático
menos efectos secundarios en comparación con la amitriptilina.53]. crónico.sesenta y cinco].
Una pequeña serie de casos demostró la eficacia de la mirtazapina,
un antagonista de los receptores alfa 2 con menos efectos
3.1.8. Otros medicamentos.El bloqueador beta propranolol y el
secundarios que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la
bloqueador de los canales de calcio nifedipina se han utilizado para
PLP.54]. Hay informes de casos relativos a la eficacia de la
el tratamiento de la PLP.60]. Sin embargo, su eficacia no está clara y
duloxetina, un inhibidor de los receptores de serotonina y NE, en el
se necesitan más estudios. Se ha informado que la flupirtina, un
tratamiento de la PLP.55]. Aunque el uso de ISRS e IRSN puede tener
antagonista de NMDA y agonista de los canales de potasio, es eficaz
un papel en el tratamiento del dolor neuropático, la evidencia es
cuando se usa junto con opioides en el dolor neuropático
muy limitada y se necesita más investigación.56].
relacionado con el cáncer, pero necesita más estudios para otras
etiologías.66].
3.1.5. Anticonvulsivos.La gabapentina ha mostrado resultados mixtos en
el control de PLP con algunos estudios que muestran resultados
positivos mientras que otros no muestran eficacia.57–59]. Se ha
3.2. Tratamiento no farmacológico
informado que la carbamazepina reduce el breve dolor punzante y
3.2.1. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Se ha
lancinante asociado con la PLP. La oxcarbazepina y la pregabalina
encontrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
también pueden desempeñar un papel en el tratamiento de la PLP, pero
es útil en PLP.40]. Históricamente, ha habido múltiples estudios
se requieren más estudios.4, 60].
que muestran la efectividad de la TENS de la extremidad
contralateral frente a la ipsilateral para disminuir el PLP [67].
3.1.6. Calcitonina.El mecanismo de acción de la calcitonina en el Aunque no hay pruebas sólidas, se cree que la TENS de baja
tratamiento de la PLP no está claro. Los estudios relativos a su papel frecuencia y alta intensidad es más eficaz que otras dosis [68].
terapéutico han sido mixtos [61, 62]. Los dispositivos TENS son portátiles, fáciles de usar y tienen
pocos efectos secundarios o contraindicaciones.

3.1.7. Antagonista del receptor NMDA.El mecanismo de acción del

antagonismo del receptor NMDA en PLP no está claro. La memantina ha 3.2.2. Terapia del espejo.La terapia del espejo fue reportada por primera
mostrado algunos beneficios en algunos estudios de casos, pero los ensayos vez por Ramachandran y Rogers-Ramachandran en 1996 y se sugiere que
controlados han mostrado resultados mixtos [63, 64]. Una revisión ayude a la PLP al resolver el problema visual propioceptivo.
Investigación y tratamiento del dolor
disociación en el cerebro [69, 70]. El paciente observa el reflejo de su
miembro intacto moviéndose en un espejo colocado parasagitalmente
entre sus brazos o piernas mientras mueve simultáneamente la mano o
el pie fantasma de manera similar a lo que está observando, de modo
que el miembro virtual reemplaza al miembro fantasma. Los estudios
con simios han demostrado la existencia de neuronas espejo en el
cerebro que se disparan tanto cuando un animal realiza una acción como
cuando observa una acción.71]. También se han descubierto neuronas
homólogas similares en humanos.72]. La presencia de neuronas espejo
en el cerebro también está respaldada por el fenómeno de la sensación
táctil en el miembro fantasma provocado al tocar la imagen virtual del
miembro en el espejo.73]. Cuando una persona con una extremidad
intacta observa a una persona amputada, solo puede “empatizarse con la
amputación” en lugar de “sentirla por sí mismo” debido a la nula entrada
a las neuronas espejo de su extremidad intacta. Sin embargo, una
persona con una amputación no recibe una entrada tan nula como la
extremidad amputada y esto da como resultado la activación de las
neuronas espejo que crean una percepción de sensación táctil. En
consecuencia, dado que la activación de estas neuronas espejo modula
las entradas somatosensoriales, su activación puede bloquear la
percepción del dolor protopático en el miembro fantasma.72, 73]. Un
ensayo controlado aleatorizado de terapia de espejo en pacientes con
amputación de la parte inferior de la pierna ha demostrado un beneficio
significativo de la PLP en comparación con el grupo de control.74]. Sin
embargo, otro ensayo controlado informó que la condición del espejo
solo provocó un número significativamente mayor de movimientos del
miembro fantasma que la condición de control, pero no atenuó el dolor y
las sensaciones del miembro fantasma más que la condición de control.
75].
3.2.3. Métodos de biorretroalimentación, integradores y
conductuales.Aunque hay informes anteriores que sugieren que la
biorretroalimentación de la temperatura es útil para la sensación de
ardor del PLP, no hay evidencia específica para combinar tipos
específicos de PLP con técnicas de biorretroalimentación específicas.
76]. También hay un informe de caso de retroalimentación visual útil
en la reducción del dolor fantasma [74]. Se han empleado imágenes
guiadas, técnicas de relajación e hipnosis en el tratamiento de
diferentes dolores neuropáticos y también pueden ser útiles para
PLP.28, 77, 78]. Hay informes de casos del efecto beneficioso de la
acupuntura para PLP [79, 80]. La eficacia de la terapia cognitiva
conductual en los síndromes de dolor neuropático se ha informado
en varios estudios de casos.81, 82].
3.2.4. Intervención quirúrgica.Las intervenciones quirúrgicas
generalmente se emplean cuando otros métodos de tratamiento han
fallado. Un informe de caso relaciona la efectividad de lesionar la zona de
entrada de la raíz dorsal (DREZ) en el dolor fantasma de la extremidad
superior resultante de las avulsiones del plexo braquial.83]. Otro informe
de caso mostró que, para pacientes seleccionados, que no habían
obtenido un alivio adecuado con el tratamiento médico, se encontró que
la estimulación de la médula espinal era efectiva [84]. Se han publicado
informes de casos de mejora de la PLP con estimulación cerebral
profunda de la materia gris periventricular y los núcleos talámicos.85].
También se encontró que la estimulación de la corteza motora es útil en
un caso de PLP [86].
5
3.2.5. Terapia electroconvulsiva.Se ha publicado un informe de
caso de resultado positivo a pesar de que el mecanismo y el
papel de la TEC en relación con el PLP no se conocen bien [87].
4. Conclusión
El PLP es una entidad relativamente común e incapacitante. Hemos
aprendido mucho sobre la fisiopatología y el manejo de la PLP desde que
se describió por primera vez hace unos cinco siglos. Sin embargo, todavía
no existe una teoría unificadora relativa al mecanismo de PLP. Los
tratamientos basados en mecanismos específicos todavía están
evolucionando y la mayoría de los tratamientos se basan en
recomendaciones para el dolor neuropático. La evolución de la hipótesis
mecanicista desde el esquema corporal y las teorías neuropáticas hasta
el papel recientemente propuesto de las neuronas espejo en el
mecanismo del dolor se ha sumado a nuestra comprensión del PLP. Se
necesita más investigación para dilucidar la relación entre los diferentes
mecanismos propuestos que subyacen a la PLP. Una hipótesis sintetizada
que explique el fenómeno de la PLP es necesaria en el futuro para la
evolución de recomendaciones de tratamiento basadas en mecanismos
más específicos.
Referencias
[1] SM Weinstein, “Dolor del miembro fantasma y trastornos relacionados”,
Clínicas Neurológicas, vol. 16, núm. 4, págs. 919–935, 1998.
[2] ED Louis y GK York, "Observaciones de Weir Mitchell sobre la
localización sensorial y su influencia en la neurología jacksoniana".
Neurología, vol. 66, núm. 8, págs. 1241–1244, 2006.
[3] K. Ziegler-Graham, EJ MacKenzie, PL Ephraim, TG Travison y R.
Brookmeyer, "Estimación de la prevalencia de la pérdida de
extremidades en los Estados Unidos: 2005 a 2050" Archivos de Medicina
Física y Rehabilitación, vol. 89, núm. 3, págs. 422–429, 2008.
[4] SR Weeks, VC Anderson-Barnes y JW Tsao, "Dolor del miembro
fantasma: teorías y terapias" Neurólogo, vol. 16, núm. 5, págs.
277–286, 2010.
[5] C. Richardson, S. Glenn, T. Nurmikko y M. Horgan, "Incidencia de
fenómenos fantasmas, incluido el dolor de miembros fantasmas, 6
meses después de una amputación importante de miembros inferiores
en pacientes con enfermedad vascular periférica". Diario Clínico del
Dolor, vol. 22, núm. 4, págs. 353–358, 2006.
[6] D. Probstner, LCS Thuler, NM Ishikawa y RMP Alvarenga,
"Fenómenos del miembro fantasma en amputados por cáncer"
Práctica del dolor, vol. 10, núm. 3, págs. 249–256, 2010.
[7] MT Schley, P. Wilms, S. Toepfner et al., "Sensaciones fantasma y
muñón dolorosas y no dolorosas en amputados traumáticos
agudos" El Diario del Trauma, vol. 65, núm. 4, págs. 858–864, 2008.
[8] GE Reiber, LV Mcfarland, S. Hubbard et al., "Miembros del servicio y
veteranos con pérdida traumática importante de extremidades por la
guerra de Vietnam y los conflictos OIF/OEF: métodos de encuesta,
participantes y resultados resumidos". Revista de Investigación y
Desarrollo de Rehabilitación, vol. 47, núm. 4, págs. 275–297, 2010.
[9] MJ Giummarra, N. Georgiou-Karistianis, MER Nicholls,
SJ Gibson, M. Chou y JL Bradshaw, "Conciencia corporal y
sentido propioceptivo del fantasma". Revista británica de
psicología, vol. 101, núm. 4, págs. 791–808, 2010.
[10] JH Davidson, KE Khor y LE Jones, "Un estudio transversal del dolor posterior a la
amputación en amputados de extremidades superiores e inferiores,
experiencia de una clínica terciaria de referencia para amputados".
Discapacidad y Rehabilitación, vol. 32, núm. 22, págs. 1855–1862, 2010.
[11] AT Hirsh, TM Dillworth, DM Ehde y MP Jensen,
6 Investigación y tratamiento del dolor
"Diferencias de sexo en el dolor y el funcionamiento psicológico en personas
con pérdida de extremidades". Diario del dolor, vol. 11, núm. 1, págs. 79 a 86,
2010.
[12] JC Bosmans, JHB Geertzen, WJ Post, CP Van Der Schans y PU
Dijkstra, "Factores asociados con el dolor del miembro
fantasma: un estudio prospectivo de 3 años y medio"
Rehabilitación Clínica, vol. 24, núm. 5, págs. 444 y 453, 2010.
[13] KL Wilkins, PJ McGrath, GA Finley y J. Katz, “Estudio diario prospectivo
de sensaciones fantasma no dolorosas y dolorosas en una muestra
preseleccionada de niños y adolescentes amputados que informan
miembros fantasmas” Diario Clínico del Dolor, vol. 20, núm. 5, págs.
293–301, 2004.
[14] SM Rayegani, A. Aryanmehr, MR Soroosh y M. Baghbani, "Dolor fantasma,
sensación fantasma y dolor de columna en amputados bilaterales de
extremidades inferiores: resultados de una encuesta nacional sobre el estado
de salud de las víctimas de la guerra entre Irak e Irán" Revista de prótesis y
ortesis, vol. 22, núm. 3, págs. 162 a 165, 2010.
[15] DM Desmond y M. MacLachlan, "Prevalencia y características del dolor del
miembro fantasma y del miembro residual a largo plazo después de la
amputación del miembro superior". Revista internacional de
investigación en rehabilitación, vol. 33, núm. 3, págs. 279–282, 2010.
[16] MA Hanley, MP Jensen, DG Smith, DM Ehde, WT Edwards y LR Robinson, "El
dolor previo a la amputación y el dolor agudo predicen el dolor crónico
después de la amputación de las extremidades inferiores". Diario del
dolor, vol. 8, núm. 2, págs. 102 a 109, 2007.
[17] PL Ephraim, ST Wegener, EJ MacKenzie, TR Dillingham y LE Pezzin,
"Dolor fantasma, dolor de miembros residuales y dolor de espalda
en amputados: resultados de una encuesta nacional" Archivos de
Medicina Física y Rehabilitación, vol. 86, núm. 10, págs. 1910–1919,
2005.
[18] H. Flor, L. Nikolajsen y TS Jensen, "Dolor del miembro fantasma: ¿un caso
de plasticidad del SNC desadaptativa?" Nature Reviews Neurociencia,
vol. 7, núm. 11, págs. 873–881, 2006.
[19] BD Dickinson, CA Head, S. Gitlow y AJ Osbahr, "Maldynia:
fisiopatología y manejo del dolor neuropático y desadaptativo:
un informe del consejo de ciencia y salud pública de la AMA"
Medicina para el dolor, vol. 11, núm. 11, págs. 1635–1653,
2010.
[20] M. Karanikolas, D. Aretha, I. Tsolakis et al., "La analgesia perioperatoria
optimizada reduce la intensidad, la prevalencia y la frecuencia del dolor
crónico del miembro fantasma: un ensayo clínico prospectivo,
aleatorizado" anestesiología, vol. 114, núm. 5, págs. 1144–1154, 2011.
[21] B. Borghi, M. D'Addabbo, PF White et al., "El uso del bloqueo neural
periférico prolongado después de la amputación de las extremidades
inferiores: el efecto sobre los síntomas asociados con el síndrome del
miembro fantasma" Anestesia y Analgesia, vol. 111, núm. 5, págs. 1308–
1315, 2010.
[22] R. Baron, "Mecanismos de la enfermedad: dolor neuropático: una
perspectiva clínica" Naturaleza Práctica Clínica Neurología, vol. 2,
núm. 2, págs. 95–106, 2006.
[23] LA Bee y AH Dickenson, "La facilitación descendente del tronco
encefálico determina la hipersensibilidad conductual y neuronal
después de la lesión nerviosa y la eficacia de la pregabalina", Dolor,
vol. 140, núm. 1, págs. 209 a 223, 2008.
[24] M. Costigan, J. Scholz y CJ Woolf, "Dolor neuropático: una
respuesta desadaptativa del sistema nervioso al daño"
Revisión anual de neurociencia, vol. 32, págs. 1 a 32, 2009.
[25] R. Baron, A. Binder y G. Wasner, "Dolor neuropático:
diagnóstico, mecanismos fisiopatológicos y tratamiento" La
neurología de Lancet, vol. 9, núm. 8, págs. 807–819, 2010.
[26] VS Ramachandran, D. Brang y PD McGeoch, “Dynamic
reorganización de sensaciones referidas por movimientos de miembros
fantasmas”, neuroinforme, vol. 21, núm. 10, págs. 727–730, 2010.
[27] N. Vartiainen, E. Kirveskari, K. Kallio-Laine, E. Kalso y N. Forss,
"Reorganización cortical en la corteza somatosensorial primaria en
pacientes con dolor crónico unilateral" Diario del dolor, vol. 10,
núm. 8, págs. 854–859, 2009.
[28] K. MacIver, DM Lloyd, S. Kelly, N. Roberts y T. Nurmikko, "Dolor del
miembro fantasma, reorganización cortical y el efecto terapéutico
de las imágenes mentales". Cerebro, vol. 131, núm. 8, págs. 2181–
2191, 2008.
[29] J. Spring, "La plasticidad neuronal y el progreso de la investigación del
dolor fantasma son importantes". La Revista Wesleyana de Psicología,
vol. 5, págs. 13 a 26, 2010.
[30] FE Roux, D. Ibarrola, Y. Lazorthes e I. Berry, "Estimulación crónica de
la corteza motora para el dolor del miembro fantasma: un estudio
de resonancia magnética funcional: informe de caso técnico"
Neurocirugía, vol. 62, núm. 6, págs. SHC978–SHC984, 2008.
[31] H. Head y G. Holmes, "Perturbaciones sensoriales por lesiones
cerebrales", La lanceta, vol. 179, núm. 4612, págs. 144–152, 1912.
[32] MJ Giummarra, SJ Gibson, N. Georgiou-Karistianis y
JL Bradshaw, “Mecanismos centrales en la percepción del miembro fantasma:
el pasado, presente y futuro,” Reseñas de investigación del cerebro, vol. 54,
núm. 1, págs. 219–232, 2007.
[33] R. Melzack, “Evolución de la teoría de la neuromatriz del dolor. La
conferencia Prithvi Raj. Presentado en el Tercer Congreso Mundial del
Instituto Mundial del Dolor, Barcelona 2004,”Práctica del dolor, vol. 5,
núm. 2, págs. 85–94, 2005.
[34] GD Iannetti y A. Mouraux, "De la neuromatriz a la matriz del
dolor (y viceversa)", Investigación cerebral experimental, vol.
205, núm. 1, págs. 1 a 12, 2010.
[35] MJ Giummarra, SJ Gibson, N. Georgiou-Karistianis y JL Bradshaw,
“Mecanismos subyacentes a la encarnación, la descorporización y la
pérdida de la encarnación”, Revisiones de neurociencia y
biocomportamiento, vol. 32, núm. 1, págs. 143 a 160, 2008.
[36] M. Diers, C. Christmann, C. Koeppe, M. Ruf y H. Flor, "Los movimientos
reflejados, imaginados y ejecutados activan diferencialmente la corteza
sensoriomotora en amputados con y sin dolor de miembro fantasma"
Dolor, vol. 149, núm. 2, págs. 296–304, 2010.
[37] CS McCabe, RC Haigh, PW Halligan y DR Blake, "Simulación de la
incongruencia sensoriomotora en voluntarios sanos:
implicaciones para un modelo cortical del dolor" reumatología,
vol. 44, núm. 4, págs. 509–516, 2005.
[38] IH Berger y DR Bacon, “Notas históricas sobre la amputación y el
dolor del miembro fantasma: “All Quiet on the Western Front?”,”
Revista médica luterana de Gundersen, vol. 6, núm. 1, págs. 26 a
29, 2009.
[39] C. Richardson, S. Glenn, M. Horgan y T. Nurmikko, "Un estudio prospectivo
de los factores asociados con la presencia de dolor en el miembro
fantasma seis meses después de la amputación mayor del miembro
inferior en pacientes con enfermedad vascular periférica". Diario del
dolor, vol. 8, núm. 10, págs. 793–801, 2007.
[40] LM Black, RK Persons y B. Jamieson, "¿Cuál es la mejor manera de
controlar el dolor del miembro fantasma?" Revista de medicina familiar,
vol. 58, núm. 3, págs. 155 a 158, 2009.
[41] H. Flor, “Dolor del miembro fantasma: características, causas y
tratamiento”, Neurología de lanceta, vol. 1, no. 3, págs. 182 a 189, 2002.
[42] SS Reuben y A. Buvanendran, "Prevención del desarrollo de dolor
crónico después de la cirugía ortopédica con técnicas analgésicas
multimodales preventivas" Diario de Cirugía de Huesos y
Articulaciones Serie A, vol. 89, núm. 6, págs. 1343–1358, 2007.
[43] C. Hayes, A. Armstrong-Brown y R. Burstal, “Perioperative
Investigación y tratamiento del dolor
infusión intravenosa de ketamina para la prevención del dolor persistente
posterior a la amputación: un ensayo aleatorizado y controlado”, Anestesia y
Cuidados Intensivos, vol. 32, núm. 3, págs. 330–338, 2004.
[44] JA Wilson, AF Nimmo, SM Fleetwood-Walker y LA Colvin, "Un ensayo
aleatorizado doble ciego del efecto de la ketamina epidural preventiva
sobre el dolor persistente después de la amputación de una extremidad
inferior". Dolor, vol. 135, núm. 1 y 2, págs. 108 y 118, 2008.
[45] MA Hanley, DM Ehde, KM Campbell, B. Osborn y D.
G. Smith, "Tratamientos autoinformados utilizados para el dolor fantasma en
las extremidades inferiores: hallazgos descriptivos" Archivos de Medicina Física
y Rehabilitación, vol. 87, núm. 2, págs. 270–277, 2006.
[46] HS Smith, "Mecanismos analgésicos potenciales del acetaminofeno",
médico del dolor, vol. 12, núm. 1, págs. 269–280, 2009.
[47] R. Hallivis, TA Derksen y AJ Meyr, "Manejo del dolor
perioperatorio" Clínicas en Medicina y Cirugía Podológica,
vol. 25, núm. 3, págs. 443–463, 2008.
[48] AB O'Connor y RH Dworkin, "Tratamiento del dolor neuropático: una
descripción general de las pautas recientes", Revista americana de
medicina, vol. 122, núm. 10, suplemento, págs. S22–S32, 2009.
[49] CH Wilder-Smith, LT Hill y S. Laurent, "Dolor posterior a la
amputación y cambios sensoriales en pacientes sin
tratamiento previo: características y respuestas al tratamiento
con tramadol, amitriptilina y placebo" anestesiología, vol. 103,
núm. 3, págs. 619–628, 2005.
[50] B. Verdu, I. Decosterd, T. Buclin, F. Stiefel y A. Berney,
“Antidepresivos para el tratamiento del dolor crónico” drogas, vol.
68, núm. 18, págs. 2611–2632, 2008.
[51] N. Attal, G. Cruccu, R. Baron et al., "Directrices de la EFNS sobre el
tratamiento farmacológico del dolor neuropático: revisión de 2010"
Revista Europea de Neurología, vol. 17, núm. 9, págs. 1113 a 1123,
2010.
[52] LR Robinson, JM Czerniecki, DM Ehde et al., "Prueba de amitriptilina
para el alivio del dolor en amputados: resultados de un estudio
controlado aleatorio" Archivos de Medicina Física y Rehabilitación,
vol. 85, núm. 1, págs. 1 a 6, 2004.
[53] K. Jefferies, "Tratamiento del dolor neuropático", Seminarios en
Neurología, vol. 30, núm. 4, págs. 425–432, 2010.
[54] TA Kuiken, L. Schechtman y RN Harden, "Tratamiento del dolor del
miembro fantasma con mirtazapina: una serie de casos" Práctica del
dolor, vol. 5, núm. 4, págs. 356–360, 2005.
[55] DR Spiegel, E. Lappinen y M. Gottlieb, "Un presunto caso de dolor de
miembro fantasma tratado con éxito con duloxetina y
pregabalina". Psiquiatría del Hospital General, vol. 32, núm. 2, 3
páginas, 2010.
[56] T. Saarto y PJ Wiffen, "Antidepresivos para el dolor neuropático".
Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, No. 4, artículo
ID CD005454, 2007.
[57] PJ Wiffen, HJ McQuay, JE Edwards y RA Moore, "Gabapentina
para el dolor agudo y crónico" Base de datos Cochrane de
revisiones sistemáticas, No. 3, artículo ID CD005452, 2005.
[58] DG Smith, DM Ehde, MA Hanley et al., "Eficacia de la gabapentina en
el tratamiento del dolor crónico del miembro fantasma y del
miembro residual" Revista de Investigación y Desarrollo de
Rehabilitación, vol. 42, núm. 5, págs. 645–654, 2005.
[59] L. Nikolajsen, NB Finnerup, S. Kramp, AS Vimtrup, J. Keller y TS
Jensen, "Un estudio aleatorizado de los efectos de la gabapentina
en el dolor posterior a la amputación". anestesiología, vol. 105,
núm. 5, págs. 1008–1015, 2006.
[60] R. Casale, L. Alaa, M. Mallick y H. Ring, “Fenómenos relacionados con el
miembro fantasma y su rehabilitación después de la amputación del
miembro inferior” Revista Europea de Medicina Física y Rehabilitación,
vol. 45, núm. 4, págs. 559–566, 2009.
7
[61] H. Flor, “Plasticidad desadaptativa, memoria para el dolor y dolor de
miembro fantasma: revisión y sugerencias para nuevas terapias”
Revisión experta de neuroterapéutica, vol. 8, núm. 5, págs. 809–818,
2008.
[62] U. Eichenberger, F. Neff, G. Sveticic et al., "Dolor crónico del miembro
fantasma: los efectos de la calcitonina, la ketamina y su
combinación sobre el dolor y los umbrales sensoriales" Anestesia y
Analgesia, vol. 106, núm. 4, págs. 1265–1273, 2008.
[63] RJ Hackworth, KA Tokarz, IM Fowler, SC Wallace y
ET Stedje-Larsen, "Reducción profunda del dolor después de la inducción del
tratamiento con memantina en dos pacientes con dolor severo en el miembro
fantasma" Anestesia y Analgesia, vol. 107, núm. 4, págs. 1377 a 1379, 2008.
[64] M. Schley, S. Topfner, K. Wiech et al., "El bloqueo continuo del plexo
braquial en combinación con el antagonista del receptor NMDA
memantina previene el dolor fantasma en los amputados traumáticos
agudos de las extremidades superiores". Revista europea del dolor, vol.
11, núm. 3, págs. 299–308, 2007.
[65] A. Buvanendran y JS Kroin, "Uso temprano de memantina para el
dolor neuropático" Anestesia y Analgesia, vol. 107, núm. 4, págs.
1093 y 1094, 2008.
[66] C. Goodchild, J. Nelson, I. Cooke, M. Ashby y K. Jackson, "Interacciones
sinérgicas entre un abridor de canales KCNQ y los opioides: ensayo
abierto de búsqueda de dosis de fase 2 de flupirtina en el tratamiento
del dolor neuropático asociado con el cáncer”,
Medicina para el dolor, vol. 8, núm. 7, pág. 612, 2007.
[67] O. Giuffrida, L. Simpson y PW Halligan, "Estimulación contralateral, usando
decenas, del dolor del miembro fantasma: dos casos confirmatorios"
Medicina para el dolor, vol. 11, núm. 1, págs. 133–141, 2010.
[68] G. Cruccu, TZ Aziz, L. Garcia-Larrea et al., "Directrices de la EFNS sobre la
terapia de neuroestimulación para el dolor neuropático" Revista
Europea de Neurología, vol. 14, núm. 9, págs. 952–970, 2007.
[69] VS Ramachandran y D. Rogers-Ramachandran, "Synaesthesia in
phantom limbs pressed with mirrors", Actas de la Royal Society
B: Ciencias biológicas, vol. 263, págs. 377–386, 1996.
[70] TE Feinberg, "Cerebro y uno mismo: salvar la brecha", Conciencia y
cognición, vol. 20, núm. 1, págs. 2 y 3, 2011.
[71] G. Rizzolatti, L. Fogassi y V. Gallese, “Espejos en la mente”, Científico
americano, vol. 295, núm. 5, págs. 54–61, 2006.
[72] S. Rossi, F. Tecchio, P. Pasqualetti et al., "Procesamiento somatosensorial
durante la observación del movimiento en humanos" Neurofisiología
Clínica, vol. 113, núm. 1, págs. 16 a 24, 2002.
[73] VS Ramachandran y D. Rogers-Ramachandran, "Sensaciones
referidas al brazo fantasma de un paciente del brazo intacto de
otro sujeto: correlatos perceptuales de las neuronas espejo".
Hipótesis Médicas, vol. 70, núm. 6, págs. 1233 y 1234, 2008.
[74] BL Chan, R. Witt, AP Charrow et al., "Terapia de espejo para el dolor del
miembro fantasma" Revista de medicina de Nueva Inglaterra, vol. 357,
núm. 21, págs. 2206–2207, 2007.
[75] EE Brodie, A. Whyte y CA Niven, “Analgesia through the looking-
glass? Un ensayo controlado aleatorizado que investiga el efecto de
ver un miembro "virtual" sobre el dolor, la sensación y el
movimiento del miembro fantasma.Revista europea del dolor, vol.
11, núm. 4, págs. 428–436, 2007.
[76] RN Harden, TT Houle, S. Green et al., "Biofeedback en el tratamiento del
dolor del miembro fantasma: un análisis de series temporales"
Biorretroalimentación de Psicofisiología Aplicada, vol. 30, núm. 1, págs.
83–93, 2005.
[77] VS Ramachandran, D. Brang y PD McGeoch, "La reducción de tamaño
mediante la retroalimentación visual en espejo (MVF) reduce el dolor
fantasma" neurocaso, vol. 15, núm. 5, págs. 357–360, 2009.
8 Investigación y tratamiento del dolor

[78] BR Cassileth y FJ Keefe, "Enfoques integradores y conductuales para

el tratamiento del dolor neuropático relacionado con el cáncer"
el oncólogo, vol. 15, suplemento, págs. 19 a 23, 2010.
[79] D. Bradbrook, "Tratamiento de acupuntura del dolor del miembro
fantasma y la sensación del miembro fantasma en amputados"
Acupuntura en Medicina, vol. 22, núm. 2, págs. 93–97, 2004.
[80] MB Jacob y RC Niemtzow, “Tratamiento del dolor del miembro
fantasma con láser y acupuntura auricular con aguja: reporte de un
caso,” Acupuntura Médica, vol. 23, núm. 1, págs. 57 a 60, 2011.
[81] EJVD Wetering, KMM Lemmens, AP Nieboer y
R. Huijsman, “Intervenciones cognitivas y conductuales para el
tratamiento del dolor neuropático crónico en adultos: una revisión
sistemática” Revista europea del dolor, vol. 14, núm. 7, págs. 670 a
681, 2010.
[82] S. Prakash y P. Golwala, "Dolor de cabeza fantasma: ¿hipótesis del dolor-
memoria-emoción para el dolor de cabeza crónico diario?" Diario de
dolor de cabeza y dolor, vol. 12, núm. 3, págs. 281–286, 2011.
[83] Z. Zheng, Y. Hu, W. Tao, X. Zhang y Y. Li, "Lesiones en la zona de entrada
de la raíz dorsal para el dolor del miembro fantasma con avulsión del
plexo braquial: un estudio del dolor y la sensación del miembro
fantasma" Neurocirugía Estereotáctica y Funcional, vol. 87, núm. 4, págs.
249–255, 2009.
[84] A. Viswanathan, PC Phan y AW Burton, "Uso de la estimulación de la
médula espinal en el tratamiento del dolor del miembro fantasma: serie
de casos y revisión de la literatura" Práctica del dolor, vol. 10, núm. 5,
págs. 479–484, 2010.
[85] RG Bittar, S. Otero, H. Carter y TZ Aziz, "Estimulación cerebral
profunda para el dolor del miembro fantasma" Revista de
neurociencia clínica, vol. 12, núm. 4, págs. 399–404, 2005.
[86] WJ Fagundes-Pereyra, MJ Teixeira, N. Reyns et al., "Estimulación
eléctrica de la corteza motora para el tratamiento del dolor
neuropático" Archivos de Neuropsiquiatría, vol. 68, núm. 6, págs.
923–929, 2010.
[87] KG Rasmussen y TA Rummans, "Terapia electroconvulsiva para el
dolor del miembro fantasma" Dolor, vol. 85, núm. 1 y 2, págs. 297–
299, 2000.

El científico
diario mundial
Corporación Editorial Hindawi
http://www.hindawi.com
Diario de
Investigación en inmunología
Corporación Editorial Hindawi
http://www.hindawi.com
Investigación PPAR
Corporación Editorial Hindawi
http://www.hindawi.com
Diario de
Oftalmología
Corporación Editorial Hindawi
http://www.hindawi.com
computacional y
métodos matemáticos
En medicina
Corporación Editorial Hindawi
http://www.hindawi.com
MEDIADORES de
INFLAMACIÓN
Gastroenterología Diario de
Investigación y Práctica
Corporación Editorial Hindawi
Investigación de la diabetes Marcadores de enfermedades
Corporación Editorial Hindawi http://www.hindawi.com Volumen 2014 Corporación Editorial Hindawi Corporación Editorial Hindawi
Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014
Revista Internacional de
Endocrinología
Corporación Editorial Hindawi
Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014
Envíe sus manuscritos a
http://www.hindawi.com
BioMed
investigación internacional
Corporación Editorial Hindawi
Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014
Diario de
Obesidad
Basado en evidencia
ells complementarios y
Medicina alternativa
Corporación Editorial Hindawi Corporación Editorial Hindawi
Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014
Parkinson
Enfermedad
Oural
ogía
SIDA
Investigación y Tratamiento
Medicina Oxidativa y
Longevidad celular
Corporación Editorial Hindawi Corporación Editorial Hindawi Corporación Editorial Hindawi
Volumen 2014 Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014 http://www.hindawi.com Volumen 2014