Guía de Falla Cardiaca Europea Español

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DIRECTRICES ESC
European Heart Journal (2021) 42, 3599 3726
doi:10.1093/eurheartj/ehab368
Guía ESC 2021 para el diagnóstico y

tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica
Desarrollado por el Grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca aguda y crónica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
Con la contribución especial de la Heart Failure Association

(HFA) del CES
Autores/miembros del grupo de trabajo: Theresa A. McDonagh* (presidenta) (Reino

Unido), Marco Metra * (presidente)
de trabajo)
(Italia), Marianna
(Italia), Roy
Adamo
S. Gardner
(coordinadora
(coordinador
del grupo
del grupo
de trabajo) ( Reino Unido), Andreas Baumbach (Reino Unido), Michael Bo¨hm (Alemania),
Haran Burri (Suiza), Javed Butler (Estados Unidos de América), Jelena Celutkien e_
(Lituania), Ovidiu Chioncel (Rumania), John GF Cleland (Reino Unido), Andrew JS Coats
(Reino Unido), Maria G. Crespo-Leiro (España), Dimitrios Farmakis (Grecia), Martine Gilard
(Francia), Stephane Heymans
*
Autores para correspondencia: Los dos presidentes contribuyeron por igual al documento.
Theresa McDonagh, Departamento de Cardiología, King's College Hospital, Denmark Hill, Londres, SE5 9RS, Reino Unido. Tel: þ44 203 299 325, Correo electrónico:
theresa.mcdonagh@kcl.ac.uk; Marco Metra, Instituto de Cardiología, ASST Spedali Civili di Brescia y Departamento de Especialidades Médicas y Quirúrgicas, Ciencias Radiológicas
y Salud Pública, Universidad de Brescia, Brescia, Italia. Tel: þ39 303 07221, Correo electrónico: metramarco@libero.it
Afiliaciones del autor/miembro del grupo de trabajo: enumeradas en Información del autor.
Comité de Guías de Práctica Clínica (GPC) de la ESC: listados en el Anexo.
Comunidades de subespecialidades ESC que han participado en el desarrollo de este documento:
Asociaciones: Asociación para el Cuidado CardioVascular Agudo (ACVC), Asociación de Enfermería Cardiovascular y Profesiones Afines (ACNAP), Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares
(EACVI), Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC), Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas (EAPCI), Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA), Asociación de Insuficiencia
Cardiaca (HFA).
Consejos: Consejo de Cardio-Oncología, Consejo de Ciencias Cardiovasculares Básicas, Consejo de Valvulopatías.
Grupos de Trabajo: Cardiopatías Congénitas del Adulto, Farmacoterapia Cardiovascular, Medicina Regenerativa y Reparadora Cardiovascular, Cirugía Cardiovascular, e-Cardiología, Enfermedades Miocárdicas
y Pericárdicas, Función Miocárdica.
Foro de pacientes
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es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y reglamentos aplicables en relación con los medicamentos y dispositivos médicos en el momento de la prescripción.
Este artículo ha sido publicado conjuntamente con permiso en European Heart Journal y European Journal of Heart Failure. VC the European Society of Cardiology 2021. Todos los derechos reservados.
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un correo electrónico a journals.permissions@oup.com.
3600 Directrices ESC
(Países Bajos), Arno W. Hoes (Países Bajos), Tiny Jaarsma (Suecia), Ewa
A. Jankowska (Polonia), Mitja Lainscak (Eslovenia), Carolyn SP Lam (Singapur), Alexander
R. Lyon (Reino Unido), John JV McMurray (Reino Unido), Alexandre Mebazaa (Francia),
Richard Mindham (Reino Unido), Claudio Muneretto (Italia), Massimo Francesco Piepoli
(Italia), Susanna Price (Reino Unido), Giuseppe MC Rosano (Reino Unido), Frank
Ruschitzka ( Suiza), Anne Kathrine Skibelund (Dinamarca), ESC Scientific Document Group
Revisores de documentos: Rudolf A. de Boer (Coordinador de revisión de CPG) (Países Bajos), P. Christian Schulze
(Coordinador de revisión de CPG) (Alemania), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia), Stamatis Adamopoulos
(Grecia), Stefan D Anker (Alemania), Elena Arbelo (España), Riccardo Asteggiano (Italia), Johann Bauersachs (Alemania),
Antoni Bayes-Genis (España), Michael A. Borger (Alemania), Werner Budts (Bélgica), Maja Cikes (Croacia) ), Kevin Damman
(Países Bajos), Victoria Delgado (Países Bajos), Paul Dendale (Bélgica), Polychronis Dilaveris (Grecia), Heinz Drexel (Austria),
Justin Ezekowitz (Canadá), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Alan Fraser
(Reino Unido), Norbert Frey (Alemania), Chris P. Gale (Reino Unido), Finn Gustafsson (Dinamarca), Julie Harris (Reino
Unido), Bernard Iung (Francia), Stefan Janssens ( Bélgica), Mariell Jessup (Estados Unidos de América), Aleksandra Konradi
(Rusia), Dipak Kotecha (Reino Unido), Ekaterini Lambrinou (Chipre s), Patrizio Lancellotti (Bélgica), Ulf Landmesser
(Alemania), Christophe Leclercq (Francia), Basil S. Lewis (Israel), Francisco Leyva (Reino Unido), Ale s Linhart (República
Checa), Maja-Lisa Løchen (Noruega ), Lars H. Lund (Suecia), Donna Mancini (Estados Unidos de América), Josep Masip
(España), Davor Milicic (Croacia), Christian Mueller (Suiza), Holger Nef (Alemania), Jens-Cosedis Nielsen (Dinamarca) , Lis
Neubeck (Reino Unido), Michel Noutsias (Alemania), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Anna Sonia Petronio (Italia), Piotr
Ponikowski (Polonia), Eva Prescott (Dinamarca), Amina Rakisheva (Kazajstán), Dimitrios J Richter (Grecia), Evgeny Schlyakhto
(Rusia), Petar Seferovic (Serbia), Michele Senni (Italia), Marta Sitges (España), Miguel Sousa-Uva (Portugal), Carlo G. Tocchetti
(Italia), Rhian M. Touyz (Reino Unido), Carsten Tschoepe (Alemania), Johannes Waltenberger (Alemania/Suiza)
Todos los expertos involucrados en el desarrollo de estas directrices han presentado declaraciones de interés.
Estos han sido recopilados en un informe y publicados en un documento complementario simultáneamente a las directrices.
El informe también está disponible en el sitio web de ESC www.escardio.org/guidelines
Para los datos complementarios que incluyen información de antecedentes y una discusión detallada de los datos que han
servido de base para las directrices. Consulte European Heart Journal en línea.
Publicación en línea antes de la impresión 27 de agosto de 2021
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Palabras clave Pautas • insuficiencia cardíaca • péptidos natriuréticos • fracción de eyección • diagnóstico • farmacoterapia
• antagonistas neurohormonales • terapia de resincronización cardíaca • soporte circulatorio mecánico •
trasplante • arritmias • comorbilidades • hospitalización • manejo multidisciplinario • insuficiencia cardíaca
avanzada • insuficiencia cardíaca aguda
..
Tabla de contenido .. 3.2.2 Disfunción ventricular derecha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613 3.2.3
..
.. Otra terminología común utilizada en insuficiencia cardiaca. . . . . . . 3613 3.2.4
1 Preámbulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3607 .. Terminología relacionada con la gravedad sintomática de la insuficiencia
2. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609 .. cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613
..
2.1 Novedades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3609 .. 3.3 Epidemiología e historia natural de la insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . 3613
3 Definición, epidemiología y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.1 Definición
..
.. 3.3.1 Incidencia y prevalencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3613 3.3.2
de insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 .. Etiología de la insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
..
3.2 Terminología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612 3.2.1
.. 3.3.3 Historia natural y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614 4
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, levemente reducida y .. Insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614
reducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3612
.. 4.1 Pasos clave en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . 3614
Directrices ESC 3601
..
...
4.2 Péptidos natriuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616 4.2.1 8 Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
Uso en entornos no agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617 .. 8.1 Antecedentes de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de la .. conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630

..
insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617
.. 8.2 Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca con
5 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 .. fracción de eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 8.3
..
5.1 El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. 3619 5.2 .. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
Tratamientos farmacológicos para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de .. conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630
..
eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.2.1 Objetivos de la .. 8.4 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. . 3631
farmacoterapia para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

.. 9 Manejo de equipos multidisciplinarios para la prevención y tratamiento de
..
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 5.2.2 Principios generales de la .. la insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección

.. 9.1 Prevención de la insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
..
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3619 .. 9.2 Manejo multidisciplinario de la insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . 3633 9.2.1
5.3 Fármacos recomendados en todos los pacientes con insuficiencia

.. Modelos de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
..
cardiaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9.2.2 Características y componentes de un programa de manejo de
..
3620 5.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina . . . . . . . . . . . . . .
.. insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633 9.3 Educación
3621 5.3.2 Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621 .. del paciente, autocuidado y consejos sobre estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . 3633 9.4
.. Ejercicio de rehabilitación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
5.3.3 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . 3621
..
5.3.4 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina. . . . . . . . . . . . . . . 3621 5.3.5 .. 9.5 Seguimiento de la insuficiencia cardiaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
..
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 . . . . . . . . . . . . 3622
.. 9.5.1 Seguimiento general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636 9.5.2
5.4 Otros fármacos recomendados oa considerar en pacientes .. Seguimiento con biomarcadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636 9.6
..
seleccionados con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección .. Telemonitorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636 10
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622 5.4.1 .. Insuficiencia cardiaca avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623
..
.. 10.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637 10.2
5.4.2 Bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639 10.2.1 Terapia
..
3623 5.4.3 Inhibidor del canal If . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 .. farmacológica y reemplazo renal. . . . . . . 3639 10.2.2 Soporte circulatorio
5.4.4 Combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida. . . . 3623 5.4.5 .. mecánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3639 10.2.3 Trasplante de
..
Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623 5.4.6 .. corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643 10.2.4 Control de síntomas y
Avances informados recientemente de ensayos en insuficiencia cardíaca con fracción .. atención al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 11 Insuficiencia cardiaca
..
de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 .. aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
5.5 Visión fenotípica estratégica del manejo de la insuficiencia cardiaca .. 11.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 11.2
..
con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 .. Presentaciones clínicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646 11.2.1
6 Manejo del ritmo cardíaco para la insuficiencia cardíaca con fracción de

.. Insuficiencia cardiaca aguda descompensada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646 11.2.2
..
eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624 6.1 .. Edema pulmonar agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.2.3 Insuficiencia
Desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 6.1.1 Prevención

.. ventricular derecha aislada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.2.4 Choque
..
secundaria de la muerte súbita cardiaca. . . . . . . . . 3626 6.1.2 Prevención primaria de .. cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3647 11.3
la muerte súbita cardiaca. . . . . . . . . . . . 3626 6.1.3 Selección de pacientes para

..
.. Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 11.3.1 Aspectos
terapia con desfibrilador cardioversor .. generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 11.3.2 Terapia de

..
implantable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626 6.1.4 Programación
.. oxígeno y/o soporte ventilatorio . . . . . . . . . . . 3650 11.3.3
del desfibrilador automático implantable . . . . . 3626 6.1.5 Desfibriladores automáticos .. Diuréticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
.. 11.3.4 Vasodilatadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654
implantables subcutáneos y portátiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3626
..
.. 11.3.5 Inotrópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 11.3.6
..
6.2 Terapia de resincronización cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627 6.3
.. Vasopresores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 11.3.7
Dispositivos en evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628 .. Opiáceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3655 11.3.8
..
7 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida. . . . . . . . . . . . . . 3628 .. Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 11.3.9
7.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente .. Profilaxis de tromboembolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 11.3.10 Soporte
reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3628
..
.. circulatorio mecánico a corto plazo . . . . . . . . . . 3656 11.3.11 Evaluación previa al
7.2 Características clínicas de los pacientes con insuficiencia .. alta y planificación de la gestión posterior al
..
cardiaca con fracción de eyección levemente reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657 12 Comorbilidades
3629 7.3 Tratamientos para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección .. cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657
..
levemente reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.1 Inhibidores .. 12.1 Arritmias y alteraciones de la conducción. . . . . . . . . . . . . . . . . 3657 12.1.1 Fibrilación
de la enzima convertidora de angiotensina . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.2 Bloqueadores .. auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657

..
del receptor tipo 1 del receptor de angiotensina II . . . . . . . 3629 7.3.3 .. 12.1.2 Arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660 12.1.3
Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629 .. Bradicardia sintomática, pausas y bloqueo
..
7.3.4 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . 3629 .. auriculoventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
7.3.5 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina. . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.6

.. 12.2 Síndromes coronarios crónicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660 12.2.1
..
Otras drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 7.3.7 .. Terapia médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3661 12.2.2
Dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630 .. Revascularización miocárdica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
12.3 Cardiopatía valvular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662

.. Recomendaciones para pruebas diagnósticas especializadas para pacientes
12.3.1 Estenosis aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662
... seleccionados con insuficiencia cardíaca crónica para detectar causas reversibles/
..
12.3.2 Insuficiencia aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 12.3.3 .. tratables de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3618
..
Insuficiencia mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 12.3.4 Insuficiencia .. Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con insuficiencia
tricuspídea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 12.4 .. cardiaca (NYHA clase II IV) con fracción de eyección reducida (FEVI
..
Hipertensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 12,5 .. <_40%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3620 Otros
Carrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 .. tratamientos farmacológicos indicados en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca
..
13 Comorbilidades no cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666
.. clase II IV de la NYHA con fracción de eyección reducida (FEVI
13.1 Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3666 .. <_40%) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622 Recomendaciones para
..
13.2 Trastornos de la tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3667 13.3 .. un desfibrilador automático implantable en pacientes con insuficiencia
Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13.4
.. cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 Recomendaciones para el
..
Fragilidad, caquexia, sarcopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13.5 .. implante de terapia de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia
Deficiencia de hierro y anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668 13.6 Disfunción
.. cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3627 Tratamientos farmacológicos a considerar en
..
renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669 13.7 Trastornos electrolíticos: .. pacientes con insuficiencia cardíaca (NYHA clase II IV) con fracción de eyección levemente
.
hipopotasemia, hiperpotasemia, hiponatremia, hipocloremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3629
..
3670 13.8 Enfermedad pulmonar, trastornos respiratorios del sueño. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
.. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con
3671 13.9 Hiperlipidemia y terapia modificadora de lípidos . . . . . . . . . . . . . . . 3671 13.10
..
Gota y artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 .. fracción de eyección conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632
.. Recomendaciones para la prevención primaria de la insuficiencia cardiaca en pacientes con
..
13.11 Disfunción eréctil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 13.12 .. factores de riesgo para su desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 Intervenciones
.. multidisciplinarias recomendadas para el manejo de la insuficiencia cardíaca
Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 13.13
..
Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3672 .. crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3633
13.14 Infección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
.. Recomendaciones para la rehabilitación del ejercicio en pacientes con
..
14 Condiciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1 .. insuficiencia cardíaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3636
.. Recomendaciones para la telemonitorización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637
Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1.1 ..
Embarazo en insuficiencia cardiaca preexistente. . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 14.1.2 .. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca
.. avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
Insuficiencia cardíaca nueva que se presenta durante el embarazo. . . . . . . . 3675 14.2 ..
Miocardiopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 14.2.1 Epidemiología . .. Recomendaciones para el tratamiento inicial de la insuficiencia cardiaca aguda. . . 3655
y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677 14.2.2 .. Recomendaciones para el uso de soporte circulatorio mecánico a corto plazo en
..
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3677
.. pacientes con shock cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3656 Recomendaciones para
14.3 No compactación del ventrículo izquierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3681 14.4 .. el seguimiento pre-alta y post-alta precoz de pacientes hospitalizados por insuficiencia
..
Enfermedad auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 .. cardiaca aguda. . . . . . . . . . . 3657 Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación
14.4.1 Definición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 .. auricular en
..
14.4.2 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.4.3 .. pacientes con insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3660
Gestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.5
.. Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes con insuficiencia
..
Miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.5.1 .. cardiaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662 Recomendaciones
.. para el manejo de la cardiopatía valvular en pacientes con insuficiencia
Epidemiología y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.5.2
..
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 .. cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3665 Recomendaciones para el tratamiento de
.. la diabetes en la insuficiencia cardiaca. . . 3667
14.6 Amiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.6.1
..
Epidemiología y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 14.6.2 Terapia de .. Recomendaciones para el manejo de la anemia y la deficiencia de hierro en pacientes
.. con insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3669
amiloidosis e insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . 3685 14.7 Miocardiopatía por
..
sobrecarga de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 14.8 Cardiopatías congénitas .. Recomendaciones para el manejo de pacientes con cáncer e insuficiencia
.. cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675
del adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686 15 Mensajes
..
clave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688 16 Lagunas en la .. Recomendaciones para el tratamiento de la amiloidosis por
.. transtiretina-amiloidosis cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686
evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3689 17 'Qué hacer' y 'qué ..
no hacer' mensajes de las directrices . 3690 18 Indicadores de ..
..
calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3693 19 Datos .. Lista de tablas
complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 20 Información ..
.. Tabla 1 Clases de recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608
del autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694
..
21 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3694 22 .. Tabla 2 Niveles de evidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3608
..
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3695
.. Tabla 3 Definición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida,
.. fracción de eyección levemente reducida y fracción de eyección preservada . . . 3613 Tabla 4
..
.. Clasificación funcional de la New York Heart Association
.. según la gravedad de los síntomas y la actividad física. . . . . . . . . . . . . . . 3614 Tabla 5 Causas
Lista de recomendaciones ..
.. de insuficiencia cardiaca, formas comunes de presentación e investigaciones
.. específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3616 Tabla 6 Síntomas y signos
Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes
..
con sospecha de insuficiencia cardiaca crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3617 . típicos de insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . 3617
..
...
Tabla 7 Causas de concentraciones elevadas de natriurético Tabla 37 Principales indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Cardiología para la
péptidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3618 Tabla 8 Dosis basadas .. evaluación de la atención y los resultados de los pacientes con insuficiencia cardíaca. 3693
en la evidencia de fármacos modificadores de la enfermedad en ensayos aleatorizados clave en pacientes ..
..
con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección .. Lista de Figuras
reducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3621 Tabla 9 Evidencia objetiva
..
.. Figura 1 El algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . 3615 Figura 2 Algoritmo
de anomalías cardíacas estructurales, funcionales y serológicas compatibles con la presencia de ..
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo/presiones de llenado del ventrículo izquierdo
.. terapéutico de Clase I Indicaciones de Terapia para un paciente con insuficiencia cardiaca con fracción
.. de eyección reducida. . . . . . . . . . . 3620 Figura 3 Ilustración central. Resumen fenotípico estratégico del
elevadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3631 Tabla 10 Factores de ..
.. manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. . . . . . . . 3624 Figura 4 Algoritmo
riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y posibles acciones
.. para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca
correctivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3632 Tabla 11 Características y componentes ..
.. avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3640
importantes en un programa de manejo de insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
3634 Tabla 12 Educación del paciente y autocuidado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634 ..
.. Figura 5 Clasificación de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y momento
.. adecuado de derivación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3641 Figura 6 Estudio diagnóstico
..
Tabla 13 Criterios para la definición de insuficiencia cardiaca avanzada. . . . . . . . . . . 3638 .. de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición . . . . . . . 3645 Figura 7 Manejo de la insuficiencia
.. cardiaca aguda descompensada. . . . . . . 3648 Figura 8 Manejo del edema pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tabla 14 Registro interinstitucional de soporte circulatorio asistido mecánicamente ..
.. 3649 Figura 9 Manejo de la insuficiencia ventricular derecha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3650 Figura 10
descripciones de perfil de pacientes con insuficiencia cardíaca
.. Manejo del shock cardiogénico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3651 Figura 11 Etapas del manejo de pacientes
avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3638 ..
.. con insuficiencia cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3652
Tabla 15 Términos que describen varias indicaciones para soporte circulatorio
..
mecánico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642 Tabla 16 Pacientes potencialmente . ..
elegibles para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular ..
.. Figura 12 Manejo inicial de la insuficiencia cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . . . 3653 Figura 13 Tratamiento
izquierda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3642
..
Tabla 17 Trasplante cardíaco: indicaciones y .. con diuréticos (furosemida) en la insuficiencia cardiaca aguda. . . . . . 3654 Figura 14 Manejo de la
.. fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3643
..
Tabla 18 Pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes la atención al final de la vida .. reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3658 Figura 15 Algoritmo para el tratamiento médico del
.. síndrome coronario crónico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
debería ser considerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644
..
Tabla 19 Componentes clave del servicio de cuidados paliativos en pacientes
.. reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3661 Figura 16 Manejo de pacientes
.. con estenosis aórtica severa de bajo flujo y bajo gradiente e insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con insuficiencia cardiaca avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644 Tabla 20 Pruebas ..
diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. . . . . . . 3646 Tabla 21 Presentaciones clínicas
.. 3663 Figura 17 Manejo de la insuficiencia mitral secundaria en pacientes con insuficiencia cardiaca con
.. fracción de eyección reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664 Figura 18 Manejo de pacientes con cáncer e
de insuficiencia cardiaca aguda. . . . . . . . . . . . . . 3647 Tabla 22 Inotrópicos y/o vasopresores utilizados ..
para tratar la insuficiencia cardiaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
. insuficiencia cardiaca. . . . 3674 Figura 19 Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca antes y durante
.. el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3676 Figura 20 Manejo de
3655 ..
.. pacientes con insuficiencia cardiaca y miocarditis
Tabla 23 Medicamentos contra el cáncer que causan insuficiencia cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Figura 21 Diagnóstico y
3673 Tabla 24 Infecciones en pacientes con insuficiencia cardiaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3675 Tabla 25 ..
.. tratamiento de la amiloidosis cardíaca en pacientes con insuficiencia
Posibles causas y modificadores de la enfermedad de las miocardiopatías más
.. cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3687
frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678 Tabla 26 Evaluación ..
..
diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de
..
miocardiopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3678 Tabla 27 Miocardiopatía ..
..
dilatada o miocardiopatía hipocinética no dilatada: aspectos específicos del diagnóstico y
..
tratamiento . . . . . . . 3679 Tabla 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos específicos del diagnóstico y ..
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3680 Tabla 29 Miocardiopatía arritmogénica: .
.
.. Abreviaciones y acronimos
aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
.. 6MWT prueba de caminata de 6 minutos
3681 Tabla 30 Etiologías a considerar desencadenantes de miocarditis ..
aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3682 Tabla 31 Estudio diagnóstico .. 99mTc-PYP Ablación con pirofosfato marcado con
.. AATAC tecnecio versus amiodarona para el tratamiento de
en caso de sospecha de miocarditis aguda. . . . . . . 3683 Tabla 32 Biopsia endomiocárdica en pacientes ..
con sospecha de miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684 Tabla .. la fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia
..
33 Resonancia magnética cardiaca en pacientes con sospecha de .. cardíaca congestiva y un ICD/CRTD implantado
miocarditis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3685 Tabla 34 Tratamiento .. (ensayo)
.. C.A.
y seguimiento de la miocarditis aguda . . . . . . . . . . . 3685 Tabla 35 "Banderas rojas" para las formas más .. Miocardiopatía arritmogénica Enzima
comunes de amiloidosis cardíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3686
.. AS convertidora de angiotensina Inhibidor
.. ACE-I
Tabla 36 Tratamiento de las cardiopatías congénitas y la insuficiencia cardíaca del adulto en centros .. de la enzima convertidora de angiotensina
especializados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3688
.. ACHD Cardiopatía congénita del adulto Síndrome
.. ACS
.. coronario agudo Insuficiencia cardíaca
.. ADHF descompensada aguda Fibrilación auricular
.. FA
.. Fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca
.. CHF-AF congestiva (ensayo)
..
.
AFIRMAR .. ENCANTO Candesartán en la insuficiencia cardíaca: evaluación de

Investigación de seguimiento de la fibrilación auricular del ..
control del ritmo (ensayo) .. la mortalidad y la morbilidad (ensayo)
AFIRMAR-AHF
.. Insuficiencia cardíaca crónica
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado
.. francos suizos
con placebo que compara el efecto de la carboximaltosa .. CI Intervalo de confianza

.. ERC
férrica intravenosa en las hospitalizaciones y la .. enfermedad renal cronica
mortalidad en sujetos con deficiencia de hierro .. CMP Miocardiopatía

..
ingresados por insuficiencia cardíaca aguda (ensayo) .. RMC Resonancia magnética cardiaca
.. CMV Citomegalovirus
..
AHF Insuficiencia cardíaca
.. COAPT Evaluación de los resultados cardiovasculares de la
Alabama
aguda Inmunoglobulina de cadena .. terapia percutánea MitraClip para pacientes con IC y
..
AL-CA ligera Inmunoglobulina de cadena ligera .. regurgitación mitral funcional (ensayo)
Amiloidosis cardíaca Tratamiento de la ..

..
AMICA fibrilación auricular en la insuficiencia cardíaca congestiva .. AOC Consejo de Cardio-Oncología (parte del
con ablación (ensayo)
.. Sociedad Europea de Cardiología)
..
ANCA Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo .. COMMANDER-HF Un estudio para evaluar la efectividad y
BRA Bloqueador del receptor de angiotensina Inhibidor
.. Seguridad de rivaroxabán en la reducción del riesgo de
..
ARNI del receptor de angiotensina-neprilisina Miocardiopatía .. muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en
CAVD ..
arritmogénica del ventrículo derecho Amiloidosis por
.. Participantes con insuficiencia cardíaca y
transtiretina Bis in die auriculoventricular (dos veces al .. Enfermedad de las arterias coronarias después de una
Oferta ..
día)
.. Episodio de insuficiencia cardíaca descompensada
AV ATTR .. (ensayo)
.. BRÚJULA
.. Rivaroxabán para la prevención de las principales
BAG3 Atanogeno 3 asociado a Bcl2 Dispositivo .. Eventos cardiovasculares en coronaria o
BiVAD de asistencia biventricular Índice de ..
.. Enfermedad arterial periférica (ensayo)
IMC BNP masa corporal Péptido natriurético tipo .. EPOC Afección pulmonar obstructiva crónica
BP lpm
.. CORONA Controlado ROsuvastatin multiNAtional (ensayo)
B Presión arterial Latidos por minuto ..
Puente a puente Puente a la candidatura ..
.. COVID-19 Enfermedad del coronavirus 2019
Puente a la decisión Puente a la ..
BTB recuperación Puente al trasplante .. RC Liberacion controlada
.. CRÉDITO
BTC Amiloidosis cardíaca (o miocardiopatía .. Canagliflozina y puntos finales renales en
BTD amiloide) .. Diabetes con nefropatía establecida
..
BTR
.. Evaluación clínica (ensayo)
BTT .. tubo de rayos catódicos
Terapia de resincronización cardiaca
..
CA
.. TRC-D Terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador
..
..
CABAÑA Ablación con catéter frente a tratamiento farmacológico .. TRC-P Marcapasos para terapia de resincronización cardiaca
antiarrítmico para la fibrilación auricular (ensayo)

.. CSA Apnea central del sueño
..
CABG Injerto de derivación de arteria .. Connecticut
Tomografía computarizada
CANALLA coronaria Enfermedad de las arterias
.. CTCA Angiografía coronaria por tomografía
..
LONA-R coronarias CANagliflozin cardioVascular Assessment .. computarizada
.. CV Cardiovascular
Study - Renal CArdiac REsynchronization in Heart
..
CARE-HF Failure Catéter Ablation versus Tratamiento convencional .. DAPA-HF Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en
CASTILLO-AF estándar en pacientes con fibrilación ventricular izquierda ..
.. insuficiencia cardíaca (ensayo)
y auricular (ensayo) .. MCD Miocardiopatía dilatada
.. DECLARAR
.. Efecto de la dapagliflozina sobre el sistema cardiovascular
CCB Bloqueador de canales de calcio .. TIMI 58 Eventos (Trombólisis en Miocardio
CCS
..
Síndrome coronario crónico .. infarto) (ensayo)
CHA2DS2-VASc Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular .. DIAMANTE Patirómero para la Gestión de
..
izquierda, Hipertensión, Edad >_75 (doble), Diabetes, .. Hiperpotasemia en sujetos que reciben SRAA
Accidente cerebrovascular (doble) - Enfermedad .. Medicamentos para el tratamiento del corazón
..
vascular, Edad 65 74, Categoría de sexo (femenino) .. Fracaso (prueba)
(puntuación) .. CAVAR Grupo de Investigación de Digitalis (ensayo)

CAMPEÓN
..
Síndrome coronario agudo/emergencia hipertensiva/ .. ADN Ácido desoxirribonucleico
arritmia/causa mecánica aguda/embolismo pulmonar/ .. DOAC Anticoagulante oral de acción directa

..
infecciones/taponamiento .. DPD Ácido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico
..
..
..
DPP-4 Dipeptidil peptidasa-4 .. HCM Miocardiopatía hipertrófica
DSC2 Desmocolina 2 .. CORAZÓN Ensayo de revascularización de insuficiencia cardíaca
..
DSG2 Desmoglein 2 .. HER2 Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
DSP Desmoplaquina .. AF Insuficiencia cardiaca
..
DT Terapia de destino .. HFA Asociación de insuficiencia cardíaca
E/e0 (relación) E/e0 (relación) = velocidad de llenado temprano en

.. PEFF-HFA Diagnóstico de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la ESC
..
Doppler transmitral/velocidad de relajación temprana .. algoritmo, P Evaluación inicial (Paso 1:
en Doppler tisular
.. Evaluación previa a la prueba), E - Diagnóstico
..
EACVI Asociación Europea de Enfermedades Cardiovasculares .. Diagnóstico (Paso 2: Ecocardiografía y
Imaging (parte de la Sociedad Europea de
.. Puntuación de péptidos natriuréticos), F1 Avanzado
..
Cardiología) .. Workup (Paso 3: Prueba funcional en Caso
ESTE-AFNET 4 ..
Tratamiento precoz de la fibrilación auricular para
.. de incertidumbre), F2 Evaluación etiológica
Ensayo de prevención de accidentes cerebrovasculares 4 (ensayo) .. (Paso 4: Etiología final)
.. HF MP
electrocardiograma
Electrocardiograma
.. Programa de manejo de insuficiencia cardiaca
EchoCRT Ecocardiografía Cardiaca Guiada .. HFmrEF Insuficiencia cardíaca con eyección levemente reducida
.. fracción
Terapia de resincronización (ensayo) ..
ECLS Soporte vital extracorpóreo .. HFpEF Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
ECMO
.. HFrEF
Oxigenación por membrana extracorpórea .. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
FE Fracción de eyección .. HHV virus del herpes humano
eGFR
.. VIH
Tasa de filtración glomerular estimada .. Virus de inmunodeficiencia humana
EHRA Asociación Europea del Ritmo Cardíaco .. HLA-DR Antígeno leucocitario humano-DR isotipo
..
EMA Agencia Europea de Medicamentos .. HMDP Hidroxil-metileno-difosfonato
OE Biopsia endomiocárdica .. HORA Cociente de riesgo
..
EMPA-REG Resultado cardiovascular de empagliflozina .. HT Trasplante de corazón
SALIR Evento de prueba en diabetes mellitus tipo 2 .. HTM Telemonitorización domiciliaria
..
Pacientes (ensayo) .. IV Intravenoso
EMPERADOR ENSAYO DE RESULTADOS DE EMPagliflozina en pacientes
.. BCIA Balón de aire intraaórtico
..
Reducido con insuficiencia cardíaca crónica con reducción .. UCCI unidad de cuidados intensivos coronarios
Fracción de eyección (prueba)

.. CIE Desfibrilador cardioversor implantable
..
EROA Área efectiva del orificio regurgitante .. UCI Unidad de Cuidados Intensivos
ESC Sociedad Europea de Cardiología

.. IHD Enfermedad isquémica del corazón
..
UE unión Europea .. EUR Razón normalizada internacional
EuroSCORE II .. INTERMACS
Sistema Europeo de Quirófano Cardiaco
.. Registro Interinstitucional de Mecánicamente
Evaluación de riesgos II (puntuación) .. Soporte circulatorio asistido
FDA .. Intrépido
Administración de Alimentos y Medicamentos
.. Investigación de no elegibles para trasplante
FDG fluorodesoxiglucosa .. Pacientes que son dependientes de inotrópicos
..
FiO2 Fracción de oxígeno inspirado
.. (prueba)
FLN Filamina .. IOCM Miocardiopatía por sobrecarga de hierro
FLNC Filamina C
.. DPI
.. Datos de pacientes individuales
GGT Gamma-glutamil transferasa .. CONSERVAR Irbesartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y
GISSI-HF
..
Gruppo Italiano per lo Studio della .. Fracción de eyección CONSERVADA (ensayo)
Estreptochinasi nell'Infarto Miocardico .. KCNH2 Subfamilia de canales dependientes de voltaje de potasio
.. H miembro 2
Insuficiencia cardíaca (ensayo) ..
GLP-1 Péptido similar al glucagón-1 .. KCNQ1 Subfamilia de canales dependientes de voltaje de potasio
..
GUIA-HF Manejo hemodinámico-GUIADO de .. Q miembro 1
Insuficiencia cardíaca (ensayo) .. LA Aurícula izquierda/auricular

..
h hora/horas
.. LAE Agrandamiento de la aurícula izquierda
H2FPEF Pesado (IMC >30 kg/m2 ), Hipertenso (uso de .. BRI Bloqueo de rama izquierda
..
>_2 medicamentos antihipertensivos), auricular .. LDB3 Enlace de dominio LIM 3
Fibrilación (paroxística o persistente),
.. LFT Pruebas de función hepática
..
Hipertensión pulmonar (Doppler) .. LGE Realce tardío de gadolinio
Estimado ecocardiográfico Pulmonar
.. LMNA Lamina A/C
..
Presión arterial sistólica >35 mmHg), ancianos .. HBPM Heparina de bajo peso molecular
(edad >60 años), Presión de llenado (Doppler
.. lus Ultrasonido pulmonar
..
E/e0 ecocardiográfica >9) (puntuación) .. BT Ventrículo izquierdo/ventrículo
HbA1c .. DAVI Dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Hemoglobina glicosilada
..
..
LVEDP Presión telediastólica del ventrículo izquierdo .. PLN fosfolambano
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo .. PPCM Miocardiopatía periparto
..
LVESD Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo .. PREVENIR Prevención de la etapa final renal y vascular
HVI Hipertrofia del ventrículo izquierdo .. Enfermedad (ensayo)
..
LVNC No compactación del ventrículo izquierdo .. fotovoltaica
Vena pulmonar
TSVI Tracto de salida del ventrículo izquierdo .. Contracción ventricular prematura
..
CLORURO DE POLIVINILO
LVOTO Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo .. PVI Aislamiento de venas pulmonares
MADIT-CRT Desfibrilador automático multicéntrico .. pVO2 Consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio
..
Prueba de implantación con Cardiac .. QI Indicador de calidad
.. CDV
Terapia de resincronización (ensayo)
.. Calidad de vida
MADIT-II Desfibrilador automático multicéntrico .. QRS Ondas Q, R y S de un ECG
.. RAAS
Ensayo de implantación II (ensayo)
.. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
MADIT-RIT Desfibrilador automático multicéntrico .. CARRERA II Eficacia del control de la frecuencia en auricular permanente
..
Implantación Prueba Reducir Inapropiado
.. Fibrilación: una comparación entre Lenient
Terapia (ensayo) .. versus Strict Rate Control II (ensayo)

MÁGICO .. BALSA
Meta-Análisis Grupo Global en Enfermedades Crónicas
.. Resincronización/desfibrilación para
Insuficiencia cardiaca .. Ensayo de insuficiencia cardíaca ambulatoria (ensayo)
MCS
.. RASi
Soporte circulatorio mecánico .. Inhibidor del sistema renina-angiotensina
MEK Proteína quinasa activada por mitógeno .. TASA-AF Evaluación de la terapia de control de frecuencia en
MI
..
Infarto de miocardio .. Fibrilación auricular permanente (prueba)
MITRA-FR Reparación percutánea con el MitraClip .. RBM20 Motivo de unión de ácido ribonucleico 20
.. Ensayo controlado aleatorizado
Dispositivo para Severo Funcional/Secundario .. ECA
Regurgitación mitral (ensayo) .. REVANCHA Evaluación aleatoria de mecánica

..
MMR Reparación de desajustes .. Asistencia para el Tratamiento de Congestivos
MR Regurgitación mitral .. Insuficiencia cardíaca (ensayo)
..
MRA Antagonista de los receptores de mineralocorticoides .. CONTRARRESTAR
REsynchronization invierte la remodelación
MRI Imagen de resonancia magnética .. en disfunción ventricular izquierda sistólica
..
mRNA Ácido ribonucleico mensajero .. (prueba)
MR-proANP MT Péptido natriurético proauricular de la región media

.. REVIVIDO REVascularización por Isquemia VEntricular
..
MV mWHO Terapia medica .. Disfunción (ensayo)
MYPC NICM La válvula mitral .. ARN Ácido ribonucleico
..
NKX2-5 NP AINE Organización Mundial de la Salud modificada .. TRR Terapia de reemplazo renal
NSVT NT-proBNP ..
Proteína C de unión a miosina
.. Ventrículo/ventrículo derecho
casa rodante
NYHA od OMT Miocardiopatía no isquémica .. RVAD Dispositivo de asistencia ventricular derecha

OSA PA PaO2 .. RVEDP
Relacionado con el factor de transcripción NK2, locus 5
.. Presión telediastólica del ventrículo derecho
PARADIGM-HF péptido natriurético .. SARS-CoV-2 Síndrome respiratorio agudo severo
.. coronavirus 2
Droga anti-inflamatoria libre de esteroides
..
Taquicardia ventricular no sostenida .. SAVR Reemplazo quirúrgico de válvula aórtica
.. PAS
Péptido natriurético N-terminal pro-tipo B
.. Presión sanguínea sistólica
Asociación del Corazón de Nueva York .. SCN5a Subunidad alfa 5 del canal de sodio
.. PUNTUÓ
Omne in die (una vez al día) .. Efecto de la sotagliflozina sobre enfermedades cardiovasculares y
Terapia médica óptima .. Eventos renales en pacientes con tipo 2

..
apnea obstructiva del sueño .. Diabetes e Insuficiencia Renal Moderada
Arteria pulmonar .. Quiénes tienen riesgo cardiovascular (ensayo)

..
Presión parcial de oxígeno .. MAYORES Estudio de los efectos de la intervención de nebivolol
Comparación prospectiva de ARNI con ACEI .. sobre resultados y rehospitalizaciones en

..
para determinar el impacto en la mortalidad global .. Personas mayores con insuficiencia cardíaca (ensayo)
y morbilidad en insuficiencia cardíaca (ensayo) .. SERVICIO-HF Tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño
..
pCO2 Presión parcial de dióxido de carbono .. con Apnea del Sueño Central Predominante por
PCI Intervención coronaria percutanea
.. Servoventilación adaptativa en pacientes con
..
PCR Reacción en cadena de la polimerasa .. Insuficiencia cardíaca (ensayo)
PCWP Presión de enclavamiento capilar pulmonar

.. SGLT2 Cotransportador de sodio-glucosa 2
..
PEP-CHF Perindopril en ancianos con enfermedades crónicas .. S-ICD Desfibrilador cardioversor implantable subcutáneo
..
Insuficiencia cardíaca (ensayo)
..
MASCOTA
Tomografía de emisión de positrones .. SMR Insuficiencia mitral secundaria
PKP2 .. SPECT
placofilina 2
.. Tomografía computarizada por emisión de fotón único
..
SpO2 Saturación transcutánea de oxígeno ... sociedades y organizaciones. Debido a su impacto en la práctica clínica, se han establecido
RS Ritmo sinusal .. criterios de calidad para el desarrollo de guías con el fin de que todas las decisiones sean
.. transparentes para el usuario.
STEMI Infarto de miocardio con elevación del ST ..
PUNTADA Tratamiento quirúrgico del corazón isquémico .. Las recomendaciones para la formulación y emisión de las Guías de la ESC se pueden
..
Fracaso (prueba) .. encontrar en el sitio web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines ). Las Directrices
PUNTADAS Seguimiento ampliado de pacientes del .. de la ESC representan la posición oficial de la ESC sobre un tema determinado y se
..
ensayo STICH .. actualizan periódicamente.
STS-PROM Sociedad de Cirujanos Torácicos Predijo el Riesgo de

.. Además de la publicación de guías de Práctica Clínica, la ESC lleva a cabo el Programa
..
Mortalidad .. EURObservacional de Investigación de registros internacionales de enfermedades
SZC ciclosilicato de sodio y circonio

.. cardiovasculares (CV) e intervenciones que son fundamentales para evaluar los procesos
..
T2DM Diabetes mellitus tipo 2 .. diagnósticos/terapéuticos, el uso de recursos y la adherencia a las guías. Estos registros
TAVI .. tienen como objetivo proporcionar una mejor comprensión de la práctica médica en Europa
Implante transcatéter de válvula aórtica
..
TFT tid Prueba de función tiroidea .. y en todo el mundo, basándose en datos de alta calidad recopilados durante la práctica
.. clínica habitual.
Ter in die (tres veces al día)
..
TKI Inhibidor de la tirosina quinasa .. Además, la ESC ha desarrollado e integrado en este documento un conjunto de
TMEM43 .. indicadores de calidad (IC), que son herramientas para evaluar el nivel de implementación
Proteína transmembrana 43
..
TNNT TR Troponina-T .. de las guías y pueden ser utilizadas por la ESC, los hospitales, los proveedores de atención
TRPM4 .. médica y los profesionales para medir la práctica clínica. así como su uso en programas
Regurgitación tricuspídea
..
Miembro 4 de la subfamilia M de canales catiónicos de .. educativos, junto con los mensajes clave de las guías, para mejorar la calidad de la atención
.. y los resultados clínicos.
potencial receptor transitorio ..
TSAT Saturación de transferrina .. Los miembros de este grupo de trabajo fueron seleccionados por la ESC, incluida la
TSH
.. representación de sus grupos de subespecialidades de la ESC relevantes, para representar
Hormona estimulante de la tiroides ..
TTN Titín .. a los profesionales involucrados en la atención médica de pacientes con esta patología.
.. Expertos seleccionados en el campo realizaron una revisión exhaustiva de la evidencia
TTR transtiretina ..
Reino Unido
Reino Unido .. publicada para el manejo de una condición determinada de acuerdo con la política del Comité
.. de Guías de Práctica Clínica (CPG) de ESC. Se realizó una evaluación crítica de los
nosotros Estados Unidos
..
VAD dispositivo de asistencia ventricular .. procedimientos diagnósticos y terapéuticos, incluida la evaluación de la relación riesgo-
..
Val-HeFT Ensayo de insuficiencia cardíaca con valsartán (ensayo) .. beneficio. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de opciones de manejo
VEGF Factor de crecimiento vascular endotelial .. particulares se sopesaron y calificaron de acuerdo con escalas predefinidas, como se
..
VERTIS-CV Resultados cardiovasculares siguientes .. describe a continuación.
Tratamiento con ertugliflozina en la diabetes tipo 2

..
..
Mellitus Participantes con enfermedad vascular (ensayo) .. Los expertos de los paneles de redacción y revisión proporcionaron formularios de
.. declaración de intereses para todas las relaciones que podrían percibirse como fuentes
..
CHALECO Ensayo de prevención de muerte súbita temprana (ensayo) .. reales o potenciales de conflictos de intereses. Sus declaraciones de interés se revisaron de
.. acuerdo con las reglas de declaración de interés de ESC y se pueden encontrar en el sitio
..
AVK Antagonista de la vitamina K .. web de ESC (http://www.escardio.org/guidelines ) y se compilaron en un informe y se
VO2
.. publicaron en un documento complementario simultáneamente para las directrices.
Consumo de oxigeno
..
VPB Latido ventricular prematuro ..
Versus .. Este proceso garantiza la transparencia y evita posibles sesgos en los procesos de
contra
..
intervalo VV Intervalo de retraso interventricular .. desarrollo y revisión. Todos los cambios en las declaraciones de interés que surgieron
WARCEF
.. durante el período de redacción fueron notificados al ESC y actualizados. El Grupo de
Warfarina y Aspirina en Reducción Cardiaca ..
Fracción de eyección (prueba) .. Trabajo recibió todo su apoyo financiero de la ESC sin ninguna participación de la industria
wtTTR-CA
.. de la salud.
Amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje ..
SG Liberación prolongada .. La GPC de la ESC supervisa y coordina la elaboración de nuevas guías. El Comité
.. también es responsable del proceso de aprobación de estas Directrices. Las Guías de la
..
.. ESC se someten a una revisión exhaustiva por parte de la GPC y expertos externos. Después
..
1 Preámbulo .. de las revisiones apropiadas, las directrices son aprobadas por todos los expertos
.. involucrados en el Grupo de Trabajo. El documento finalizado es firmado por la GPC para su

Las guías resumen y evalúan la evidencia disponible con el objetivo de ayudar a los .. publicación en el European Heart Journal. Las pautas se desarrollaron después de una
..
profesionales de la salud a proponer las mejores estrategias de manejo para un paciente .. cuidadosa consideración del conocimiento científico y médico y la evidencia disponible en el
..
individual con una condición dada. Las guías y sus recomendaciones deben facilitar la toma
.. momento de su fechado.
de decisiones de los profesionales de la salud en su práctica diaria. Sin embargo, las ..

..
decisiones finales con respecto a un paciente individual deben ser tomadas por los .. La tarea de desarrollar las Guías de la ESC también incluye la creación de herramientas
profesionales de la salud responsables en consulta con el paciente y el cuidador, según .. educativas y programas de implementación para las recomendaciones, incluidas versiones
..
corresponda. .. de guías de bolsillo condensadas, diapositivas de resumen, tarjetas de resumen para no
En los últimos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), así como otras entidades, .. especialistas y una versión electrónica para aplicaciones digitales (teléfonos inteligentes,
.. etc.). Estas versiones están abreviadas y, por lo tanto,
han publicado un gran número de guías.
Tabla 1 Clases de recomendaciones
Definición Redacción a utilizar
Clase I Evidencia y/o acuerdo general Se recomienda o se indica
que un determinado tratamiento o procedimiento es

beneficioso, útil, eficaz.
Clase II Evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/

eficacia del tratamiento o procedimiento dado.
Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está en Debería ser considerado

favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb La utilidad/eficacia es peor Puede ser considerado

establecido por evidencia/opinión.
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el No es recomendado

el tratamiento o procedimiento dado no es
útil/efectivo, y en algunos casos
puede ser dañino.
Tabla 2 Niveles de evidencia
Nivel de Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados

evidencia A o metanálisis.
Nivel de Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado

evidencia B o grandes estudios no aleatorios.
Nivel de Consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios,

evidencia C estudios retrospectivos, registros.
..
para una información más detallada, el usuario siempre debe acceder a la completa .. sentencia, así como en la determinación y ejecución
versión de texto de las directrices, que está disponible gratuitamente a través del .. de estrategias médicas preventivas, diagnósticas o terapéuticas.
..
sitio web de ESC y alojado en el sitio web de European Heart Journal. El Nacional .. Sin embargo, las Directrices de la ESC no anulan de ninguna manera la
Se alienta a las sociedades cardíacas de la ESC a respaldar, adoptar, traducir e .. responsabilidad individual de los profesionales de la salud de hacer
..
implementar todas las guías de la ESC. Programas de implementación .. decisiones apropiadas y precisas en consideración de cada
son necesarios porque se ha demostrado que el resultado de la enfermedad .. condición de salud del paciente y en consulta con ese paciente o
..
puede ser influenciado favorablemente por la aplicación minuciosa de la clínica .. el cuidador del paciente cuando sea apropiado y/o necesario. Está
recomendaciones .. también la responsabilidad del profesional de la salud de verificar las reglas y
..
Se alienta a los profesionales de la salud a tomar el ESC .. normativa aplicable en cada país a los medicamentos y dispositivos en el
Directrices plenamente en cuenta al ejercer sus funciones clínicas
.. tiempo de prescripción.
2. Introducción .. Nuevas recomendaciones

..
..
El objetivo de esta guía ESC es ayudar a los profesionales de la salud a manejar a las .. Recomendaciones Clase
..
personas con insuficiencia cardíaca (IC) de acuerdo con la mejor evidencia disponible.
..
Afortunadamente, ahora contamos con una gran cantidad de ensayos clínicos que nos ayudan .. Recomendaciones para el diagnóstico de IC
.. Se debe considerar el cateterismo del corazón derecho en pacientes
a seleccionar el mejor tratamiento para mejorar los resultados de las personas con insuficiencia ..
cardíaca; para muchos, ahora es prevenible y tratable. Esta guía proporciona recomendaciones .. en los que se cree que la IC se debe a pericarditis constrictiva,
IIa
.. miocardiopatía restrictiva, cardiopatía congénita y alta
prácticas basadas en la evidencia. ..
Hemos revisado el formato de las Directrices ESC HF 2016 anteriores1 para hacer que .. estados de salida.
..
cada fenotipo de HF sea independiente en términos de su diagnóstico y manejo. Las .. Se puede considerar el cateterismo del corazón derecho en pacientes
IIb
recomendaciones de terapia mencionan el efecto del tratamiento respaldado por la clase y el .. seleccionados con HFpEF para confirmar el diagnóstico.
..
nivel de evidencia y se presentan en tablas. Para IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), .. Recomendaciones para el tratamiento de la IC crónica
las recomendaciones tabulares se centran en los resultados de mortalidad y morbilidad. Donde .. HFrEF
..
hay beneficios sintomáticos, estos se destacan en el texto y/o en los anexos web. Los .. Se recomienda dapagliflozina o empagliflozina para pacientes con
resúmenes detallados de los ensayos que respaldan las recomendaciones están disponibles .. I
.. HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por HF y muerte.
en los apéndices web. Para las indicaciones diagnósticas, hemos sugerido investigaciones ..
que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deberían recibir, e investigaciones que
..
.. Vericiguat se puede considerar en pacientes en clase II IV de la NYHA que han
pueden ser dirigidas a circunstancias específicas. Dado que las pruebas de diagnóstico rara .. tenido un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento con
vez se han sometido a ensayos controlados aleatorios (ECA), la mayor parte de la evidencia
.. IIb
.. un ACE-I (o ARNI), un betabloqueante y un ARM para reducir el riesgo de mortalidad
se consideraría de nivel C. ..
.. CV o de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
.. HFmrEF
..
.. Se puede considerar un ACE-I para pacientes con HFmrEF para
IIb
Sin embargo, eso no quiere decir que no haya habido una adecuada evaluación rigurosa de
.. reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF.
las pruebas diagnósticas. ..
.. Se puede considerar un ARB para pacientes con HFmrEF para
IIb
En esta guía hemos decidido centrarnos en el diagnóstico y tratamiento de la IC, no en su
.. reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF.
prevención. El control del riesgo CV y de muchas enfermedades CV [especialmente ..
.. Se puede considerar un bloqueador beta para pacientes con HFmrEF
hipertensión sistémica, diabetes mellitus, arteriopatía coronaria, infarto de miocardio (IM),
.. IIb
fibrilación auricular (FA) y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) asintomática] reducirá .. para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF.
.. Se puede considerar una MRA para pacientes con HFmrEF para
el riesgo de desarrollar IC, que se aborda en muchas otras guías ESC y en la sección 9.1 de .. IIb
la guía actual.2 7 .. reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF.
..
.. Sacubitrilo/valsartán se puede considerar para pacientes con
IIb
Esta guía es el resultado de una colaboración entre el Grupo de trabajo (que incluye a dos .. HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF.
..
representantes de pacientes), los revisores y el Comité de GPC de la ESC. Como tal, es una .. HFpEF
opinión consensuada/mayoritaria de los expertos consultados en su desarrollo. .. Se recomienda la detección y el tratamiento de las etiologías y las
..
.. comorbilidades CV y no CV en pacientes con ICFEc (véanse las I
.. secciones correspondientes de este documento).
..
.. Prevención y seguimiento
..
2.1 Novedades .. Se recomiendan estrategias de autocuidado para reducir el riesgo
I
.. de hospitalización y mortalidad por IC.
Además de las recomendaciones enumeradas a continuación, la siguiente tabla enumera
..
algunos conceptos nuevos en comparación con la versión 2016. .. Los programas basados en el hogar y/o en la clínica mejoran
.. resultados y se recomiendan para reducir el riesgo de IC I
..
Nuevos conceptos Un .. hospitalización y mortalidad.
cambio del término 'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio' a
..
.. Se deben considerar las vacunas contra la influenza y el neumococo para
IIa
'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida' (HFmrEF). .. prevenir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
..
Un nuevo algoritmo de tratamiento simplificado para HFrEF. .. Se debe considerar un programa de rehabilitación cardíaca
La incorporación de un algoritmo de tratamiento de la ICFEr según .. supervisado basado en ejercicios en pacientes con enfermedad IIa
..
fenotipos. .. más grave, fragilidad o comorbilidades.
Clasificación modificada para IC aguda. ..
.. Se puede considerar la HTM no invasiva para los pacientes con IC a
Tratamientos actualizados para la mayoría de las comorbilidades no .. fin de reducir el riesgo de hospitalizaciones CV y por IC recurrentes y IIb
.. muerte CV.
cardiovasculares, como diabetes, hiperpotasemia, deficiencia de hierro y cáncer. ..
Actualizaciones sobre cardiomiopatías, incluido el papel de las pruebas genéticas y
.. Recomendaciones para el manejo de pacientes con enfermedad avanzada
..
nuevos tratamientos. .. AF
..
La adición de indicadores clave de calidad. .. Los pacientes que se consideren para MCS a largo plazo deben tener
.. un buen cumplimiento, capacidad adecuada para el manejo de I
IC = insuficiencia cardiaca. ..
.. dispositivos y apoyo psicosocial.
.. Continuado
..
Se recomienda el trasplante de corazón para pacientes con .. Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y
insuficiencia cardíaca avanzada, refractaria a la terapia médica/dispositivo y I .. diabetes
que no tienen contraindicaciones absolutas.
..
.. Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina,
Se pueden considerar los inotrópicos y/o vasopresores continuos .. empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en
.. I
en pacientes con gasto cardíaco bajo y evidencia de hipoperfusión IIb .. pacientes con DM2 con riesgo de eventos CV para reducir las
de órganos como puente a SQM o trasplante de corazón. .. hospitalizaciones por IC, eventos CV mayores, disfunción renal terminal y muerte CV.
..
Recomendaciones para el manejo de pacientes después de la hospitalización .. Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina y
.. sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DM2 e HFrEF I
por insuficiencia cardíaca Se recomienda que los pacientes hospitalizados por
..
insuficiencia cardíaca sean evaluados cuidadosamente para excluir signos .. para reducir las hospitalizaciones por HF y muerte CV.
I .. El inhibidor de la DPP-4, saxagliptina, no se recomienda en

persistentes de congestión antes del alta y optimizar el tratamiento oral.
.. tercero
.. pacientes con IC.

Se recomienda que el tratamiento médico oral basado en la evidencia
.. Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y deficiencia de
I ..
debe administrarse antes del alta. .. hierro
..
Se recomienda una visita de seguimiento temprana 1 2 semanas después del .. Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sean examinados
alta para evaluar los signos de congestión, la tolerancia al fármaco y comenzar I .. periódicamente para detectar anemia y deficiencia de hierro con un examen completo de sangre.
I
..
y/o aumentar la titulación de la terapia basada en la evidencia. .. recuento, concentración de ferritina sérica y TSAT.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y

.. Se debe considerar la administración de suplementos de hierro por vía
..
fibrilación auricular .. intravenosa con carboximaltosa férrica en pacientes sintomáticos con IC
.. recientemente hospitalizados por IC y con FEVI <_50 % y deficiencia de IIa
Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral ..
para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con FA con IIa .. hierro, definida como ferritina sérica <100 ng/mL o ferritina sérica 100 299
..
una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 en hombres o 2 en mujeres. .. ng/mL con TSAT <20 % , para reducir el riesgo de hospitalización por IC.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y

.. No se recomienda el tratamiento de la anemia en la IC con
..
CCS .. agentes estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras tercero
La CABG debe considerarse como la revascularización de primera elección. .. indicaciones para esta terapia.
..
estrategia de tratamiento, en pacientes aptos para cirugía, especialmente si IIa .. Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y
tienen diabetes y para aquellos con enfermedad multivaso. .. cáncer
..
En los candidatos a LVAD que necesitan revascularización
IIa
.. Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor riesgo de
coronaria, debe evitarse la CABG, si es posible.
..
.. cardiotoxicidad, definida por antecedentes o factores de riesgo de
Se puede considerar la revascularización coronaria para mejorar los .. enfermedad CV, cardiotoxicidad previa o exposición a agentes cardiotóxicos, I
..
resultados en pacientes con HFrEF, CCS y anatomía coronaria adecuada
.. se sometan a una evaluación CV antes de la terapia anticancerosa
para la revascularización, después de una evaluación cuidadosa del individuo.
IIb .. programada, preferiblemente por un cardiólogo con experiencia/interés en Cardio-Oncología.
relación riesgo-beneficio, incluida la anatomía coronaria (es decir, estenosis ..
.. Se debe considerar el tratamiento con un ACE-I y un betabloqueante
proximal >90 % de los grandes vasos, estenosis de la DA principal izquierda .. (preferiblemente carvedilol) en pacientes con cáncer que desarrollen
o proximal), comorbilidades, esperanza de vida y perspectivas del paciente. .. IIa
.. disfunción sistólica del VI, definida como una disminución del 10 % o más en
La PCI puede considerarse una alternativa a la CABG, según la .. la FEVI y hasta un valor inferior al 50 %, durante la quimioterapia con antraciclinas.
evaluación del Heart Team, teniendo en cuenta la anatomía coronaria, IIb ..
.. Se debe considerar una evaluación de riesgo CV de referencia en todos los
las comorbilidades y el riesgo quirúrgico. .. IIa
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y cardiopatía valvular
.. pacientes con cáncer programados para recibir un tratamiento contra el
.. cáncer con el potencial de causar IC.
..
Se recomienda la intervención de la válvula aórtica, TAVI o SAVR
.. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y amiloidosis
..
en pacientes con IC y estenosis aórtica grave de alto gradiente I ..
.. Tafamidis se recomienda en pacientes con prueba genética
para reducir la mortalidad y mejorar los síntomas. .. I
Se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR .. comprobada hTTR-CA y síntomas de clase I o II de la NYHA para
.. reducir los síntomas, la hospitalización CV y la mortalidad.
ser realizado por el Heart Team, de acuerdo con las preferencias individuales ..
del paciente y las características, incluida la edad, el riesgo quirúrgico, los I .. Tafamidis se recomienda en pacientes con wtTTR-CA y síntomas
.. de clase I o II de la NYHA para reducir los síntomas, la I
aspectos clínicos, anatómicos y del procedimiento, sopesando los riesgos y ..
beneficios de cada abordaje.
.. hospitalización CV y la mortalidad.
..
La reparación percutánea de borde a borde de la válvula mitral se debe .. ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor
.. de angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; CABG de
= injerto
considerar en pacientes cuidadosamente seleccionados con insuficiencia
.. derivación de arteria coronaria; CCS = síndrome coronario crónico; CHA2DS2-VASc =
mitral secundaria, no elegibles para cirugía y que no necesitan IIa .. insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad >75
.. (doble), diabetes, accidente cerebrovascular (doble)-enfermedad vascular, edad 65 74,
revascularización coronaria, que son sintomáticos a pesar de la OMT y que .. categoría de sexo (femenino) (puntuación); CMP = miocardiopatía; CV = cardiovascular;
cumplen los criterios para lograr una reducción de las hospitalizaciones por IC. .. DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4; IC = insuficiencia cardiaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca
.. con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción
Se puede considerar la reparación percutánea de la válvula mitral .. de eyección preservada; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida;
de borde a borde para mejorar los síntomas en pacientes ..
.. HTM = telemonitoreo domiciliario; hTTR = transtiretina hereditaria; LAD = arteria descendente
cuidadosamente seleccionados con insuficiencia mitral secundaria,
IIb .. anterior izquierda; VI = ventrículo izquierdo; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular
no elegibles para cirugía y que no necesitan revascularización .. izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio
coronaria, que son muy sintomáticos a pesar de la OMT y que no .. mecánico; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación del
.. Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; ICP = intervención coronaria
cumplen los criterios para reducir la IC hospitalización. .. percutánea; SAVR = reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SGLT2 = cotransportador de
Continuado sodio-glucosa 2; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; TAVI = implante percutáneo de válvula
aórtica; TSAT = saturación de transferrina; wtTTR-CA = amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje.
Cambios en las recomendaciones
2021 Clase 2016 Clase
Recomendaciones para el diagnóstico de IC
Se puede considerar la angiografía coronaria invasiva en La angiografía coronaria invasiva se debe considerar en
pacientes con HFrEF con una probabilidad previa a la prueba pacientes con IC y probabilidad preprueba intermedia a alta de
intermedia a alta de CAD y la presencia de isquemia en pacientes no diagnosticados. EAC y presencia de isquemia en pruebas de esfuerzo no invasivas
IIb IIa
pruebas de estrés invasivas. (que se consideran aptos para una posible revascularización
coronaria) para establecer el diagnóstico. de CAD y su gravedad.
La CTCA debe considerarse en pacientes con una probabilidad La TC cardíaca se puede considerar en pacientes con IC y
previa a la prueba baja a intermedia de CAD o aquellos con probabilidad previa a la prueba baja a intermedia de CAD o
IIa IIb
pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para descartar aquellos con pruebas de esfuerzo no invasivas equívocas para
estenosis de la arteria coronaria. descartar estenosis de la arteria coronaria.
Recomendaciones para la terapia con dispositivos en HFrEF

Se debe considerar un DCI para reducir el riesgo de aparición repentina Prevención primaria
Den muerte y mortalidad por todas las causas en pacientes con Se recomienda un ICD para reducir el riesgo de
IC sintomática (clase II III de layNYHA)

FEVI <_35
de etiología
% a pesar
no isquémica
de >_3 muerte y mortalidad por todas las causas en pacientes con IC
meses de OMT, siempre que se espere que sobrevivan IIa sintomática (clase II III de
>_3
la meses
NYHA)de
y una
TMO,FEVI
siempre
<_35 que
% a se
pesar
espere
de I
sustancialmente más de 1 año con buen estado funcional. que sobrevivan mucho más de 1 año con un buen estado funcional
y tiene MCD.
Se debe considerar la TRC para pacientes sintomáticos con IC en La TRC se recomienda para pacientes sintomáticos con IC en
ritmo sinusal con una duración de QRS de 130 149 ms y ritmo sinusal con una duración de QRS de 130 149 ms y
morfología de QRS de BRIHH y con FEVI <_35% a pesar de OMT IIa morfología QRS de BRIHH y con FEVI <_35% a pesar de OMT I
para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad. para mejorar los síntomas y reducir la morbimortalidad.
Pacientes con una FEVI <_35% que han recibido un convenio Pacientes con HFrEF que han recibido un tratamiento convencional
un marcapasos convencional o un DAI y posteriormente desarrollen un marcapasos o un ICD y posteriormente desarrollan un
empeoramiento de la IC a pesar de la OMT y que tengan una proporción empeoramiento de la IC a pesar de la OMT y que tienen
IIa IIb
significativa de estimulación del VD deben ser considerados para una alta proporción de marcapasos del VD pueden ser
'actualizarse' a la TRC. considerados para actualizar a la TRC. Esto no se aplica a los pacientes con
IC estable.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC aguda
Se debe considerar la combinación de un diurético de asa con un Se puede considerar la combinación de diuréticos de asa con
diurético de tipo tiazídico en pacientes con edema resistente que diuréticos de tipo tiazídico o espironolactona en pacientes con
IIa IIb
no responden a un aumento del diurético de asa. edema resistente o respuesta sintomática insuficiente.
dosis
En pacientes con ICA y PAS >110 mmHg, los vasodilatadores En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva, los vasodilatadores
intravenosos se pueden considerar como terapia inicial para IIb intravenosos deben considerarse como terapia inicial para mejorar los síntomas IIa
mejorar los síntomas y reducir la congestión. y reducir la congestión.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos que se trate Se puede considerar el uso cauteloso de opiáceos para aliviar
de pacientes seleccionados con dolor o ansiedad intensos o intratables. tercero
la disnea y la ansiedad en pacientes con disnea grave, pero IIb
pueden producirse náuseas e hipopnea.
La MCS a corto plazo debe considerarse en pacientes con Se puede considerar la MCS a corto plazo en el shock
shock cardiogénico como BTR, BTD, BTB. Otras indicaciones cardiogénico refractario según la edad del paciente, las
IIa IIb
incluyen el tratamiento de la causa del shock cardiogénico o MCS comorbilidades y la función neurológica.
a largo plazo o trasplante.
Continuado
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y FA

Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK Para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular no valvular
en pacientes con IC, excepto en aquellos con estenosis elegibles para la anticoagulación según una puntuación CHA2DS2-VASc , se
mitral moderada o severa o corazón protésico mecánico deben considerar los NACO en lugar de la warfarina para la anticoagulación.
I IIa
válvulas ya que los NOAC se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular,
hemorragia intracraneal y mortalidad, que superan el mayor

riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Los bloqueadores beta deben considerarse para el control de la frecuencia a corto y Para pacientes en clase I III de la NYHA, un bloqueador beta, generalmente
largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. administrado por vía oral, es seguro y, por lo tanto, se recomienda como
IIa I
tratamiento de primera línea para controlar la frecuencia ventricular, siempre
que el paciente esté euvolémico.
En los casos de una clara asociación entre la FA paroxística o Se puede considerar la ablación con catéter del nódulo AV para
persistente y el empeoramiento de los síntomas de la IC, que controlar la frecuencia cardíaca y aliviar los síntomas en pacientes
persisten a pesar del tratamiento médico, se debe considerar la IIa que no responden o no toleran la terapia farmacológica intensiva de IIb
ablación con catéter para la prevención o el tratamiento de la FA. control de la frecuencia y el ritmo, aceptando que estos pacientes se
volverán dependientes de marcapasos.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y CCS

Se debe considerar la revascularización coronaria para aliviar Se recomienda la revascularización miocárdica cuando la angina
los síntomas persistentes de angina (o un equivalente de persiste a pesar del tratamiento con fármacos antianginosos.
angina) en pacientes con HFrEF, CCS y anatomía coronaria IIa I
adecuada para la revascularización, a pesar de que la OMT

incluye medicamentos antianginosos.
Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y diabetes

Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, Se debe considerar la empagliflozina en pacientes con DM2
ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DM2 con para prevenir o retrasar la aparición de IC y prolongar
riesgo de eventos cardiovasculares para reducir las hospitalizaciones por I la vida. IIa
IC, eventos cardiovasculares mayores, enfermedad renal terminal.
funcional y muerte CV.
FA = fibrilación auricular; ICA = insuficiencia cardiaca aguda; AV = atrio-ventricular; BTB = puente a puente; BTD = puente a la decisión; BTR = puente a la recuperación cardíaca; CAD =
enfermedad de las arterias coronarias; CCS = síndrome coronario crónico; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad >_75 (doble),
diabetes, accidente cerebrovascular (doble)-enfermedad vascular, edad 65 74, categoría de sexo (femenino) (puntuación); CRT = terapia de resincronización cardíaca; TC = tomografía
computarizada; CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; CV = cardiovascular; DCM = miocardiopatía dilatada; DOAC = anticoagulante oral directo; IC = insuficiencia cardiaca;
HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; DCI = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de rama izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; NOAC = anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; QRS
= ondas Q, R y S de un ECG; RV = ventrículo/ventrículo derecho; PAS = presión arterial sistólica; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; AVK = antagonista de la vitamina K.
..
3 Definición, epidemiología y .. 3.2 Terminología 3.2.1
..
pronóstico ..
..
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, levemente reducida
y reducida Tradicionalmente, la IC se ha dividido en distintos fenotipos en
.. función de la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
3.1 Definición de insuficiencia cardíaca ..
La insuficiencia cardíaca no es un diagnóstico anatomopatológico único, sino
..
..
un síndrome clínico que consiste en síntomas cardinales (p. ej., disnea, .. (Cuadro 3). La justificación detrás de esto se relaciona con los ensayos de
.. tratamiento originales en IC que demostraron resultados sustancialmente
hinchazón de los tobillos y fatiga) que pueden ir acompañados de signos (p. ej., ..
presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico). .. mejorados en pacientes con LVEF <_40%. Sin embargo, la IC abarca todo el
.. rango de FEVI (una variable distribuida normalmente), y la medición por
Se debe a una anomalía estructural y/o funcional del corazón que provoca ..
presiones intracardíacas elevadas y/o gasto cardíaco inadecuado en reposo y/ .. ecocardiografía está sujeta a una variabilidad sustancial. Hemos optado por la
.. siguiente clasificación de IC (Tabla 3):
o durante el ejercicio. ..
La identificación de la etiología de la disfunción cardíaca subyacente es .. • FEVI reducida se define como <_40%, es decir, aquellos con una
..
obligatoria en el diagnóstico de IC, ya que la patología específica puede .. reducción significativa en la función sistólica del VI. Esto se designa
determinar el tratamiento posterior. Más comúnmente, la insuficiencia cardíaca .. como HFrEF. • Los pacientes con una FEVI entre el 41% y el 49% tienen
..
se debe a una disfunción miocárdica: ya sea sistólica, diastólica o ambas. Sin .. una función sistólica del VI levemente reducida, es decir, HFmrEF. Los
embargo, la patología de las válvulas, el pericardio y el endocardio, y las
.. análisis retrospectivos de ECA en HFrEF o HF con fracción de eyección
..
anomalías del ritmo cardíaco y la conducción también pueden causar o contribuir .. preservada (HFpEF) que han incluido pacientes con fracciones de
a la insuficiencia cardíaca. .. eyección en el rango de 40 50% sugieren que pueden beneficiarse de similares
.
Tabla 3 Definición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, fracción de eyección levemente reducida y fracción de eyección preservada
Tipo de IC HFrEF HFmrEF HFpEF

1 Síntomas ± Signosa Síntomas ± Signosa Síntomas ± Signosa
2 FEVI <_40% FEVI 41 49%b FEVI >_50%
3 Evidencia objetiva de anomalías estructurales y/o funcionales
cardíacas consistentes con la presencia de disfunción diastólica
del VI/presiones de llenado del VI elevadas, incluido el aumento de los péptidos natriuréticosc
IC = insuficiencia cardiaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; HFrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida; VI = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
a
Los signos pueden no estar presentes en las primeras etapas de la IC (especialmente en la HFpEF) y en pacientes tratados de manera óptima.
B
Para el diagnóstico de HFmrEF, la presencia de otra evidencia de cardiopatía estructural (p. ej., aumento del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de alteración del llenado del VI) hace que el
diagnóstico sea más probable.
C
Para el diagnóstico de HFpEF, cuanto mayor sea el número de anomalías presentes, mayor será la probabilidad de HFpEF.
..
terapias a aquellos con FEVI <_40%.8 13 Esto respalda el cambio de nombre .. lentamente, el episodio puede describirse como IC "descompensada". Esto puede
de HFmrEF de 'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango .. resultar en una hospitalización o tratamiento con diuréticos intravenosos (iv) en el
..
medio' a 'insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente .. ámbito ambulatorio. Además, la IC puede presentarse de forma más aguda.
reducida'.14 • Aquellos con síntomas y signos de HF, con evidencia de .. Ambos se consideran en la sección sobre ICA (sección 11).
..
anormalidades cardiacas estructurales y/o funcionales y/o ..
péptidos natriuréticos (NP), y con una FEVI >_50%, tienen HFpEF. .. Algunas personas con IC pueden recuperarse por completo [p. ej., las que se
..
.. deben a una miocardiopatía inducida por el alcohol (CMP), miocarditis viral,
El diagnóstico de HFrEF, HFmrEF y HFpEF se cubre con más detalle en sus .. síndrome de Takotsubo, miocardiopatía periparto (PPCM) o taquicardiopatía].
respectivas secciones (secciones 5, 7 y 8, respectivamente). ..
.. Otros pacientes con disfunción sistólica del VI pueden mostrar una recuperación
Estas definiciones son consistentes con un informe reciente sobre la Definición .. sustancial o incluso completa de la función sistólica del VI después de recibir
Universal de Insuficiencia Cardíaca.15 Los pacientes con enfermedades no CV, ..
.. terapia con medicamentos y dispositivos.
por ejemplo, anemia, enfermedad pulmonar, renal, tiroidea o hepática, pueden ..
tener síntomas y signos muy similares a los de la IC, pero en ausencia de
..
.. 3.2.4 Terminología relacionada con la gravedad sintomática de la insuficiencia
disfunción cardíaca, no cumplen los criterios de IC. Sin embargo, estas patologías .. cardíaca La terminología más sencilla utilizada para describir la gravedad de la IC
pueden coexistir con la IC y exacerbar el síndrome de IC.
..
.. es la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) (tabla 4).
.. Sin embargo, esto se basa únicamente en los síntomas y hay muchos otros
..
.. indicadores de mejor pronóstico en la IC.19 Es importante señalar que los
3.2.2 Disfunción del ventrículo derecho La .. pacientes con síntomas leves aún pueden tener un alto riesgo de hospitalización
..
insuficiencia cardíaca también puede ser el resultado de una disfunción del .. y muerte.20 Predecir el resultado es particularmente importante en la IC avanzada
ventrículo derecho (VD). La mecánica y la función del VD se alteran en el marco ..
.. para guiar la selección de trasplante cardíaco y terapias con dispositivos. Esto se
de una sobrecarga de presión o de volumen.16 Aunque la etiología principal de la .. tratará en detalle en la sección sobre IC avanzada (sección 10).
insuficiencia VD crónica es la hipertensión pulmonar inducida por disfunción del ..
..
VI, existen otras causas de disfunción del VD [p. ..
infarto de miocardio, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC, ..
..
por sus siglas en inglés) o enfermedad de las válvulas]. ); excursión sistólica del ..
plano anular tricuspídeo (TAPSE); y la velocidad S0 sistólica del anillo tricuspídeo ..
.. 3.3 Epidemiología e historia natural de la
derivada de imágenes de tejido Doppler . El diagnóstico y el tratamiento de la ..
disfunción del VD se tratan de forma exhaustiva en un documento de posición .. insuficiencia cardíaca
..
reciente de la Heart Failure Association (HFA).18 .. 3.3.1 Incidencia y prevalencia En los
.. países desarrollados, la incidencia de IC ajustada por edad puede estar
..
.. disminuyendo, presumiblemente reflejando un mejor manejo de la enfermedad
.. CV, pero debido al envejecimiento, la incidencia general estáActualmente,
aumentando.21
la 24
..
.. incidencia de IC en Europa es de alrededor de 3/1000 años-persona (todos los
3.2.3 Otra terminología común utilizada en la insuficiencia cardíaca La
.. grupos de edad) o alrededor de 5/1000 años-persona en adultos.25,26 La
..
insuficiencia cardíaca suele dividirse en dos presentaciones: insuficiencia cardíaca . prevalencia de IC parece ser del 12% de los adultos.21,27 31 suelen incluir casos
de IC reconocidos/diagnosticados,
..
crónica (ICC) e insuficiencia cardíaca aguda (ICA). CHF describe a aquellos que .. es probable que la verdadera prevalencia sea mayor32. La prevalencia aumenta
han tenido un diagnóstico establecido de HF o que tienen un inicio más gradual
.. con la edad: desde alrededor del 1 % para los menores de 55 años hasta >10 %
..
de los síntomas. Si la insuficiencia cardíaca congestiva se deteriora, ya sea repentina .o para los mayores de 70 años33 36 . Eso
.. aquellos que permanecen estables o hacen la transición a una categoría de fracción de

Tabla 4 Clasificación funcional de la New York Heart Association según la ..
.. eyección más alta.48 52 En general, se considera que la HFpEF confiere una mejor
gravedad de los síntomas y la actividad física ..
.. supervivencia que la HFrEF, pero la mayoría de los estudios observacionales
.. muestran que esta diferencia es insignificante.45,46 En contraste, el gran metanálisis
Clase I Sin limitación de actividad física. La actividad física ordinaria no .. MAGGIC concluyeron que el riesgo de mortalidad ajustado para los pacientes con
..
causa disnea, fatiga o palpitaciones indebidas. .. HFpEF fue considerablemente más bajo que en pacientes con HFrEF.53
..
..
Clase II Ligera limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, .. Estudios de varios países han demostrado que entre 1980 y
.. La supervivencia en el año 2000 en pacientes con IC ha mejorado notablemente.41,54 57
pero la actividad física ordinaria produce falta de aire, fatiga o
..
palpitaciones indebidas. .. Sin embargo, esta tendencia positiva puede haberse estabilizado desde entonces.45
..
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Cómodo en reposo, .. Después del diagnóstico inicial, los pacientes con insuficiencia cardíaca son
pero la actividad menos que ordinaria resulta en falta de aliento, .. hospitalizados una vez al año en promedio.54 Entre 2000 y 2010, la tasa media de
..
fatiga o palpitaciones indebidas. .. hospitalización en la cohorte del condado de Olmsted fue de 1,3 por persona-año.
Clase IV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin molestias.
.. Curiosamente, la mayoría (63%) de las hospitalizaciones se relacionaron con causas
..
Los síntomas en reposo pueden estar presentes. Si se realiza .. no cardiovasculares.45 Los estudios de varios países europeos y los Estados Unidos
.. (EE. UU.) han demostrado que las tasas de hospitalización por IC alcanzaron su punto
alguna actividad física, las molestias aumentan.
..
.. máximo en la década de 1990 y luego disminuyeron.54,55*estudio ,58 60 reciente
Sin embargo,
de IC en un
.. incidente realizado entre 1998 y 2017 en el Reino Unido (UK), las tasas ajustadas por
..
.. edad de las primeras hospitalizaciones aumentaron en un 28 % para las admisiones
.. por todas las causas y por IC, y en un 42 % para las hospitalizaciones. admisiones no
..
En general, se cree que, de aquellos con IC, alrededor del 50% tiene ICFEr y el 50% .. CV.61 Estos aumentos fueron mayores en mujeres, quizás relacionados con tasas más
tiene ICFEp/HFmrEF, principalmente en base a estudios en pacientes .. altas de comorbilidad. El riesgo de hospitalización por IC es 1,5 veces mayor en
..
hospitalizados.32,35,37,38 , informa que el 60% tiene ICFEr, el 24% ICFEi y el 16% .. pacientes con diabetes en comparación con los controles. La fibrilación auricular, un
ICFEp39. Algo más del 50% de los pacientes con IC son mujeres21,40,41. .. índice de masa corporal (IMC) más alto y una hemoglobina glucosilada (HbA1c) más
..
.. alta, así como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja, son fuertes
.. predictores de hospitalizaciones por IC29.
..
3.3.2 Etiología de la insuficiencia cardíaca .. Debido al crecimiento de la población, el envejecimiento y la creciente prevalencia
Las causas más comunes (así como algunas investigaciones clave) de IC se muestran .. de comorbilidades, se espera que el número absoluto de ingresos hospitalarios por IC
..
en la Tabla 5. La etiología de la IC varía según la geografía. En países de tipo occidental .. aumente considerablemente en el futuro, quizás hasta en un 50% en los próximos 25
y desarrollados, la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la hipertensión son factores .. años24,62.
..
predominantes.27 ..
..
..
Con respecto a la etiología isquémica, la ICFEi se asemeja a la ICFEr, con una ..
mayor frecuencia de EAC subyacente en comparación con aquellos con ICFEp38,42,43.
.. 4 Insuficiencia cardíaca crónica
..
..
.. 4.1 Pasos clave en el diagnóstico de la insuficiencia
.. cardíaca crónica
3.3.3 Historia natural y pronóstico El pronóstico de ..
.. El diagnóstico de ICC requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC y evidencia
los pacientes con IC ha mejorado considerablemente desde la publicación de los
..
primeros ensayos de tratamiento hace algunas décadas. .. objetiva de disfunción cardíaca (Figura 1).
.. Los síntomas típicos incluyen dificultad para respirar, fatiga e hinchazón de los tobillos
Sin embargo, sigue siendo deficiente y la calidad de vida (QOL) también se reduce ..
notablemente. La mejora en el pronóstico se ha limitado a aquellos con HFrEF. .. (Tabla 6). Los síntomas y signos carecen de precisión suficiente para usarse solos para
.. hacer el diagnóstico de IC.63 66 El diagnóstico de CHF es más probable en pacientes
..
Las tasas de mortalidad son más altas en los estudios observacionales que en los .. con antecedentes de IM, hipertensión arterial, CAD, diabetes mellitus, abuso de
.. alcohol, enfermedad renal crónica ( ERC), quimioterapia cardiotóxica y en aquellos con
ensayos clínicos.44 En la cohorte del condado de Olmsted, las tasas de mortalidad a 1 ..
y 5 años después del diagnóstico, para todos los tipos de pacientes con IC, fueron del .. antecedentes familiares de CMP o muerte súbita.
..
20 % y el 53 %, respectivamente, entre 2000 y 2000. 2010.45 Un estudio que combinó ..
las cohortes del Framingham Heart Study (FHS) y el Cardiovascular Health Study .. Se recomiendan las siguientes pruebas diagnósticas para evaluar
.. de pacientes con sospecha de IC crónica:
(CHS) informó una tasa de mortalidad del 67 % dentro de los 5 años posteriores al ..
diagnóstico.46 A pesar de recibir menos tratamiento basado en la evidencia, las mujeres ..
.. (1) Electrocardiograma (ECG). Un ECG normal hace que el diagnóstico de
tienen una mejor supervivencia que los hombres.47
.. IC sea poco probable.63 El ECG puede revelar anomalías como FA,
El pronóstico general es mejor en HFmrEF en comparación con HFrEF.39 Es de ..
.. ondas Q, hipertrofia del VI (HVI) y un complejo QRS ensanchado
destacar que la transición en la fracción de eyección con el tiempo es común, y los ..
pacientes que progresan de HFmrEF a HFrEF tienen un peor pronóstico que
.. (Tabla 7) que aumentan la probabilidad de un diagnóstico de IC y
. también pueden guiar la terapia.
Tabla 5 Causas de insuficiencia cardíaca, formas comunes de presentación e investigaciones específicas

Porque Ejemplos de presentaciones Investigaciones específicas
CANALLA Infarto de miocardio Angiografía coronaria invasiva
Angina o “angina-equivalente” Angiografía coronaria por TC
Arritmias Pruebas de estrés por imágenes (eco, nuclear, CMR)
Hipertensión Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada PA ambulatoria de 24 h
Hipertensión maligna/edema pulmonar agudo Metanefrinas plasmáticas, imágenes de la arteria renal

Renina y aldosterona
enfermedad de las válvulas

Valvulopatía primaria, por ejemplo, estenosis aórtica Eco transesofágico/estrés
Valvulopatía secundaria, por ejemplo, regurgitación funcional
Valvulopatía congénita Taquiarritmias auriculares Arritmias
Arritmias ventriculares Registro de ECG ambulatorio
Estudio de electrofisiología, si está indicado
CMP Todos
CMR, pruebas genéticas
dilatado
Hipertrófico
Restrictivo Cateterismo cardíaco derecho e izquierdo
CAVD
periparto
síndrome de takotsubo RMC, angiografía
Toxinas: alcohol, cocaína, hierro, cobre Oligoelementos, toxicología, LFTs, GGT
Cardiopatía congénita Transposición congénitamente corregida/reparada de grandes arterias RMC
Lesiones de derivación
Tetralogía de Fallot reparada
Anomalía de Ebstein
Infeccioso Miocarditis viral CMR, OGE
la enfermedad de Chagas
VIH Serología
enfermedad de Lyme
Inducido por drogas antraciclinas

Trastuzumab
Inhibidores de VEGF
Inhibidores del punto de control inmunitario
Inhibidores del proteasoma
Inhibidores de RAFþMEK
infiltrativo Amiloide Electroforesis en suero y cadenas ligeras libres en suero, Bence
Proteína de Jones, gammagrafía ósea, CMR, CT-PET, EMB

sarcoidosis Suero ACE, CMR, FDG-PET, TAC de tórax, EMB
Neoplásico CMR, OGE
Trastornos de almacenamiento hemocromatosis Estudios de hierro, genética, RMC (imágenes T2*), EMB a-
enfermedad de Fabry galactosidasa A, genética, RMC (mapeo T1)
Enfermedades por almacenamiento de glucógeno
Enfermedad endomiocárdica Radioterapia RMC
Fibrosis endomiocárdica/eosinofilia OE
carcinoide orina de 24 h 5-HIAA
enfermedad pericárdica Calcificación TAC de tórax, RMC, cateterismo cardíaco derecho e izquierdo
infiltrativo
Metabólico enfermedad endocrina TFT, metanefrinas plasmáticas, renina y aldosterona, cortisol
Enfermedad nutricional (deficiencias de tiamina, vitamina B1 y selenio) Nutrientes plasmáticos específicos
Enfermedad autoinmune ANA, ANCA, revisión de reumatología
enfermedad neuromuscular Ataxia de Friedreich Estudios de conducción nerviosa, electromiograma, genética
Distrofia muscular CK, electromiograma, genética
5-HIAA = ácido 5-hidroxiindolacético; ACE = enzima convertidora de angiotensina; ANA = anticuerpo antinuclear; ANCA = anticuerpo citoplasmático antinuclear; ARVC = miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho; PA = presión arterial; CAD = enfermedad
quinasa; TC
de=las
tomografía
arterias coronarias;
computarizada;
CMP ECG
= miocardiopatía;
= electrocardiograma;
RMC = resonancia
Eco = ecocardiografía;
magnética cardiaca;
BEM = CK
biopsia
= creatinina
endomiocárdica;
FDG = fluorodesoxiglucosa; GGT = gamma-glutamil transferasa; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; h = hora; LFT = prueba de función hepática; LGE = realce tardío de gadolinio;
MEK = proteína quinasa activada por mitógeno; PET = tomografía por emisión de positrones; TFT = prueba de función tiroidea; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
(2) Se recomienda la medición de NP, si está disponible. Una concentración ..

.. Tabla 6 Síntomas y signos típicos de insuficiencia cardiaca
plasmática de péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg/mL, péptido ..
natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) <125 pg/ mL, o péptido .. Síntomas Señales
..
natriurético proauricular regional medio (MR -proANP) <40 pmol/L68 .. Típico Mas especifico
hacen poco probable el diagnóstico de IC. Estos serán dis .. disnea Presión venosa yugular elevada
69,70 ..
discutido con más detalle en el apartado 4.2.
.. ortopnea reflujo hepatoyugular
(3) Se recomiendan investigaciones básicas como urea y electrolitos séricos, .. Disnea paroxística nocturna Tercer sonido cardíaco (ritmo de galope)
..
creatinina, hemograma completo, pruebas de función hepática y tiroidea .. Reducción de la tolerancia al ejercicio. Impulso apical lateralmente desplazado
para diferenciar la insuficiencia cardíaca de otras afecciones, proporcionar .. Fatiga, cansancio, aumento
..
información pronóstica y guiar la terapia potencial. .. tiempo de recuperación después del ejercicio
(4) Se recomienda la ecocardiografía como la investigación clave para la ..

.. Hinchazón de tobillos
evaluación de la función cardíaca. Así como la determinación de la .. Menos típico Menos específico
FEVI, la ecocardiografía también proporciona información sobre otros ..
.. Tos nocturna Aumento de peso (>2 kg/semana)
parámetros, como el tamaño de la cámara, la HVI excéntrica o concéntrica, .. sibilancias Pérdida de peso (en IC avanzada)
anomalías regionales del movimiento de la pared (que pueden sugerir una ..
.. Sensación de hinchazón Pérdida de tejido (caquexia)
EAC subyacente, síndrome de Takotsubo o miocarditis), función del VD, .. Pérdida de apetito soplo cardiaco
hipertensión pulmonar, función valvular y marcadores de función
..
.. Confusión (especialmente en los ancianos) Edema periférico (tobillo,
diastólica.16,71 (5) Se recomienda una radiografía de tórax para investigar .. Depresión sacro, escrotal)
otras posibles causas de disnea (p. ej., enfermedad pulmonar). También puede
..
.. Palpitación crepitaciones pulmonares
proporcionar pruebas de apoyo de IC (p. ej., congestión pulmonar o .. Mareo Derrame pleural
cardiomegalia).
..
.. Síncope Taquicardia
.. Bendopnea pulso irregular
..
.. taquipnea
..
.. respiración de Cheyne-Stokes
Pruebas diagnósticas recomendadas en todos los pacientes con .. hepatomegalia
sospecha de insuficiencia cardíaca crónica .. ascitis
... Extremidades frías
Recomendaciones Clasea Nivelb ..
.. oliguria
..
BNP/NT-proBNPc I B .. Presión de pulso estrecho
I C ..
ECG de 12 derivaciones
..
Ecocardiografía transtorácica I C .. IC = insuficiencia cardiaca.
.. a
Este síntoma de IC avanzada corresponde a la falta de aire al inclinarse hacia delante67.
Radiografía de tórax (rayos X) I C ..
..
Exámenes de sangre de rutina para comorbilidades,
..
incluidos hemograma completo, urea y electrolitos, ..
I C
.
función tiroidea, glucosa en ayunas y HbA1c, lípidos, ..
estado del hierro (TSAT y ferritina) .. 4.2.1 Uso en el ámbito no agudo El valor
.. diagnóstico de los PN, además de los signos y síntomas y otras pruebas
..
BNP = péptido natriurético tipo B; ECG = electrocardiograma; HbA1c = hemoglobina glicosilada; NT-proBNP = .. diagnósticas, como un ECG, se ha evaluado en varios estudios en el ámbito de
péptido natriurético tipo B N-terminal; TSAT = saturación de transferrina. .. El objetivo
la atención primaria.68,76 80 fue excluir o establecer de estos
un diagnóstico deestudios
IC. El
..
a
Clase de recomendación. .. Task Force consideró estudios de calidad adecuada que incluyeran puntos de
B
Nivel de evidencia. .. corte de PN en sus algoritmos diagnósticos, por debajo de los cuales la
C
Las referencias se enumeran en la sección 4.2 para este artículo.
..
.. probabilidad de tener IC era extremadamente baja. Los límites superiores de lo
.. normal en el entorno no agudo son 35 pg/mL para BNP y 125 pg/mL para NT-
..
.. proBNP. En estos estudios, los valores predictivos negativos de las
.. concentraciones de NP por debajo de estos umbrales oscilan entre 0,94 y
4.2 Péptidos natriuréticos Se recomiendan ..
.. 0,98.76 78 Hay menos datos disponibles para MR-proANP
Se puede
enutilizar
CHF que unaen AHF.
concentraciones plasmáticas de NP como pruebas diagnósticas iniciales en .. concentración < 40 pmol/L para descartar IC68.
pacientes con síntomas sugestivos de IC para descartar el diagnóstico. Las ..
..
concentraciones elevadas respaldan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, ..
son útiles para el pronóstico72 y pueden guiar la investigación cardíaca ..
.. 4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de la
adicional.73 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que existen muchas causas ..
de un NP elevado, tanto CV como no CV, que podrían reducir su precisión .. insuficiencia cardíaca crónica Las pruebas recomendadas para
..
diagnóstica (Tabla 7). Estas causas incluyen fibrilación auricular, edad avanzada .. determinar la etiología subyacente de la ICC se resumen en la Tabla 5.
y enfermedad renal aguda o crónica.74 Por el contrario, las concentraciones de ..
..
NP pueden ser desproporcionadamente bajas en pacientes obesos.75 .
..
Tabla 7 Causas de concentraciones elevadas de natriurético .. Recomendaciones para pruebas diagnósticas especializadas para pacientes
péptidos86-88 .. seleccionados con insuficiencia cardíaca crónica para detectar causas

.. reversibles/tratables de insuficiencia cardíaca
..
Insuficiencia cardiaca
..
ACS .. Recomendaciones Clasea Nivelb
..
Embolia pulmonar .. RMC
Miocarditis
..
.. Se recomienda CMR para la evaluación de
Hipertrofia del ventrículo izquierdo .. I C
.. estructura y función del miocardio en pacientes con
Miocardiopatía hipertrófica o restrictiva
.. ventanas acústicas ecocardiográficas deficientes.
Cardíaco Enfermedad cardíaca valvular ..
.. Se recomienda CMR para la caracterización
Cardiopatía congénita .. de tejido miocárdico en caso de sospecha de enfermedad
Taquiarritmias auriculares y ventriculares ..
contusión del corazón
.. infiltrativa, enfermedad de Fabry, enfermedad inflamatoria I C
.. (miocarditis), no compactación del VI, amiloide,
Cardioversión, descarga de DAI ..
.. sarcoidosis, sobrecarga de hierro/hemocromatosis.
Procedimientos quirúrgicos que involucran el corazón. .. CMR con LGE debe considerarse en DCM para
Hipertensión pulmonar ..
.. distinguir entre daño miocárdico isquémico y no IIa C
Edad avanzada ..
Accidente cerebrovascular isquémico .. isquémico.
.. Angiografía coronaria invasiva (en aquellos que se consideran elegibles para
Hemorragia subaracnoidea ..
Disfuncion renal
.. una posible revascularización coronaria)
..
Disfunción hepática (principalmente cirrosis hepática con ascitis) .. Se recomienda la angiografía coronaria invasiva en
Síndrome paraneoplásico
.. pacientes con angina a pesar de la terapia I B
..
No cardíaco EPOC .. farmacológica o arritmias ventriculares sintomáticas.5
.. La angiografía coronaria invasiva se puede considerar
Infecciones graves (incluyendo neumonía y sepsis)
..
Quemaduras severas .. en pacientes con HFrEF con una probabilidad pre-test
IIb B
Anemia .. intermedia a alta de EAC y la presencia de isquemia
..
Anomalías metabólicas y hormonales graves .. en pruebas de esfuerzo no invasivas89.
.. Pruebas no invasivas
(por ejemplo, tirotoxicosis, cetosis diabética) ..
.. La CTCA debe considerarse en pacientes con una
..
SCA = síndrome coronario agudo; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva .. probabilidad previa a la prueba baja a intermedia de
IIa C
crónica; DCI = desfibrilador automático implantable. .. CAD o aquellos con pruebas de esfuerzo no invasivas
..
.. equívocas para descartar estenosis de la arteria coronaria.
.. Las imágenes de esfuerzo no invasivas (CMR,
..
Se puede utilizar una ecocardiografía de esfuerzo farmacológica o de ejercicio. .. ecocardiografía de estrés, SPECT, PET) pueden
para la evaluación de la isquemia inducible en aquellos que son considerados .. considerarse para la evaluación de la isquemia IIb B
..
considerado adecuado para la revascularización coronaria.81 En pacientes con .. miocárdica y la viabilidad en pacientes con CAD que
ICFEc, valvulopatía o disnea inexplicada, la ecocardiografía de estrés podría
.. se consideran aptos para la revascularización
..
ayudar a aclarar el diagnóstico.82 La resonancia magnética cardíaca (RMC) con .. coronaria.90 93 isquemia e investigar la causa de la
realce tardío de gadolinio (LGE), el mapeo T1 y el volumen extracelular
.. IIb C
.. disnea.94 96
identificará la fibrosis/cicatriz miocárdica, que suele ser subendocárdica en ..
..
pacientes con cardiopatía isquémica (IHD) en contraste con la cicatriz de la pared
.. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
media típica de la miocardiopatía dilatada (DCM). Además, la RMC permite la ..
.. Se recomienda la prueba de esfuerzo
caracterización miocárdica en, por ejemplo, miocarditis, amiloidosis, sarcoidosis, .. cardiopulmonar como parte de la evaluación para I C
enfermedad de Chagas, enfermedad de Fabry, CMP sin compactación del VI, ..
.. trasplante de corazón y/o MCS.94 96
hemocromatosis y miocardiopatía arritmogénica (AC)83,84. .. Se debe considerar la prueba de ejercicio
.. IIa C
.. cardiopulmonar para optimizar la prescripción del
.. entrenamiento físico.94 96 Se debe considerar la
La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTCA, por sus siglas ..
.. prueba de ejercicio cardiopulmonar para identificar la
en inglés) se puede considerar en pacientes con una probabilidad previa a la .. IIa C
prueba baja a intermedia de CAD, o aquellos con pruebas de estrés no invasivas .. causa de disnea inexplicada y/o intolerancia al
.. ejercicio.94 96 Cateterismo cardíaco derecho
equívocas para excluir el diagnóstico de CAD.5 ..
La TC por emisión de fotón único (SPECT) también se puede utilizar para ..
.. Se recomienda el cateterismo del corazón derecho en
evaluar la isquemia y la viabilidad del miocardio, la inflamación o la infiltración del ..
miocardio. La gammagrafía con bisfosfonato marcado con tecnecio (Tc) ha mostrado .. pacientes con IC severa que están siendo evaluados I C
.. para un trasplante de corazón o SQM.
una alta sensibilidad y especificidad para obtener imágenes de transtiretina amiloide ..
cardiaca85. .. Continuado
..
..
...
En la Figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnóstico de HFrEF.
Se debe considerar el cateterismo del corazón derecho
en pacientes en los que se cree que la insuficiencia
.. la investigación de la etiología subyacente, consulte la Tabla 5.
..
cardíaca se debe a pericarditis constrictiva, miocardiopatía IIa C ..
restrictiva, cardiopatía congénita y gasto elevado.
.. 5.2 Tratamientos farmacológicos para pacientes con
..
estados .. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
..
Se debe considerar el cateterismo cardíaco .. 5.2.1 Objetivos de la farmacoterapia para pacientes con
derecho en pacientes con probable hipertensión .. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida La
IIa C ..
pulmonar, evaluados por eco para confirmar el .. farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento de la
diagnóstico y evaluar su reversibilidad antes del inicio. .. ICFER y debe implementarse antes de considerar la terapia
..
corrección de enfermedad valvular/estructural del corazón.
.. con dispositivos y junto con intervenciones no farmacológicas .
Se puede considerar el cateterismo del corazón derecho en
..
..
pacientes seleccionados con HFpEF para confirmar el IIb C .. Hay tres objetivos principales del tratamiento de los pacientes con
diagnóstico.
.. HFrEF: (i) reducción de la mortalidad, (ii) prevención de hospitalizaciones
..
OE .. recurrentes debido al empeoramiento de la IC y (iii) mejora del estado
..
La BEM debe considerarse en pacientes con IC .. clínico, la capacidad funcional y la CdV.100 102
rápidamente progresiva a pesar de la terapia estándar .. La evidencia clave que respalda las recomendaciones de esta sección para pacientes
IIa C
..
cuando existe la probabilidad de un diagnóstico .. con HFrEF sintomática se proporciona en la Tabla complementaria 1.
específico, que puede confirmarse solo en muestras de .. La Figura 2 muestra el algoritmo para la estrategia de tratamiento, incluidos los
..
miocardio.97,98 .. fármacos y dispositivos en pacientes con HFrEF, para indicaciones de Clase I para la
.. reducción de la mortalidad (ya sea por todas las causas o CV). Las recomendaciones
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca; ..
CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; DCM = miocardiopatía .. para cada tratamiento se resumen a continuación.
dilatada; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca; HFpEF = insuficiencia ...

cardíaca con fracción de eyección preservada; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción ..
de eyección reducida; LGE = realce tardío de gadolinio; VI = ventrículo izquierdo; MCS = ..
soporte circulatorio mecánico; PET = tomografía por emisión de positrones; SPECT = .. 5.2.2 Principios generales de la farmacoterapia para la insuficiencia cardíaca con
.. fracción de eyección reducida Modulación de los sistemas nervioso simpático y renina-
tomografía computarizada por emisión de fotón único.
a
Clase de recomendación.
..
B .. angiotensina-aldosterona (SRAA) con inhibidores de la enzima convertidora de
Nivel de evidencia.
..
.. angiotensina (IECA) o un inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina ( Se ha
.. demostrado que el ARNI), los bloqueadores beta y los antagonistas de los receptores de
..
Se recomienda la angiografía coronaria en pacientes con IC, que tienen angina de .. mineralocorticoides (MRA) mejoran la supervivencia, reducen el riesgo de hospitalizaciones
pecho o un 'equivalente de angina' a pesar de la terapia farmacológica, para establecer .. por IC y reducen los síntomas en pacientes con HFrEF. Estos medicamentos sirven
..
el diagnóstico de CAD y su gravedad. .. como base de la farmacoterapia para pacientes con HFrEF. Se recomienda la tríada de
La angiografía coronaria también se puede considerar en pacientes con HFrEF que .. un IECA/ARNI, un bloqueador beta y un ARM como terapias fundamentales para estos
..
tienen una probabilidad previa a la prueba intermedia a alta de EAC y que se consideran .. pacientes, a menos que los medicamentos estén contraindicados o no se toleren.103
potencialmente aptos para la revascularización coronaria.5

.. 105 Deben aumentarse las dosis a las utilizadas en los ensayos clínicos. (o a las dosis
..
.. máximas toleradas si eso no es posible). Esta guía aún recomienda el uso de ARNI
como reemplazo
.. de ACE-I en pacientes adecuados que continúan sintomáticos con terapias de ACE-I,
..
.. betabloqueantes y MRA; sin embargo, un ARNI se puede considerar como una terapia
5 Insuficiencia cardíaca con fracción .. de primera línea en lugar de un ACE-I.106,107 Las dosis recomendadas de estos
..
.. medicamentos se dan en la Tabla 8. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina
de eyección reducida .. (BRA) todavía tienen un papel en aquellos que son intolerantes. a ACE-I o ARNI.
..
..
5.1 El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida ..
El diagnóstico de ICFER requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC y
...
..
fracción de eyección reducida (FEVI <_40%). Esto generalmente se obtiene por .. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) dapagli flozin y
ecocardiografía. Los detalles sobre los estándares de calidad que deben cumplirse al
.. empagliflozin agregados a la terapia con ACE-I/ARNI/betabloqueador/MRA redujeron el
..
determinar la presencia de función sistólica reducida del VI mediante ecocardiografía se .. riesgo de muerte CV y empeoramiento de la IC en pacientes con HFrEF.108,109 A
pueden encontrar en el documento de posición de la Asociación Europea de Imagenología
.. menos que esté contraindicado o no se tolere , dapagliflozina o empagliflozina se
..
Cardiovascular (EACVI).99 Si la evaluación de la FE no es posible mediante .. recomiendan para todos los pacientes con HFrEF ya tratados con un IECA/ARNI, un
..
ecocardiografía, entonces Se pueden emplear técnicas CMR o, en raras ocasiones,
.. bloqueador beta y un ARM, independientemente de si tienen diabetes o no.
nucleares. ..
..
.. Se pueden usar otros medicamentos para pacientes seleccionados con HFrEF. Estas
. se discuten en la sección 5.4.
Manejo de pacientes con ICFER
ACE-I/ARNIa
Bloqueador beta
ARM
Dapagliflozina/Empagliflozina
Diurético de asa para la retención de líquidos
(Clase I)
FEVI ÿ35% y FEVI >35% o dispositivo RS y

QRS <130ms y terapia no indicada FEVI ÿ35% y
donde corresponda o inapropiado QRS ÿ130ms
CIE TRC-Db /-P
no isquémico isquémico QRS 130–149ms QRS ÿ150ms

(Clase IIa) (Clase I) (Clase IIa) (Clase I)
Si los síntomas persisten, considere terapias

con recomendaciones Clase II
Figura 2 Algoritmo terapéutico de Indicaciones de Terapia Clase I para un paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. ACE-I = inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; CRT-D = terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador; CRT-P = cardíaco
marcapasos de terapia de resincronización; DCI=desfibrilador automático implantable; ICFEr= insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; MRA = antagonista
a B
de los receptores de mineralocorticoides; QRS = ondas Q, R y S de un ECG; SR = ritmo sinusal. Como reemplazo de ACE-I. Donde corresponda. Clase I = verde.
Clase IIa = Amarillo.
5.3 Fármacos recomendados en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca con eyección reducida
fracción
Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA clase II-IV) con fracción de eyección reducida
(FEVI <_40%)
Recomendaciones Clasea Nivelb
Se recomienda un ACE-I para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de HF

I A
hospitalización y muerte.110 113
Se recomienda un bloqueador beta para pacientes con HFrEF estable para reducir el riesgo de
I A
Hospitalización por IC y muerte.114 120
Se recomienda una ARM para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.121,122 I A
Se recomienda dapagliflozina o empagliflozina para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo
I A
de hospitalización y muerte por IC.108,109
Sacubitrilo/valsartán se recomienda como sustituto de un IECA en pacientes con ICFER para reducir el riesgo de IC
I B
hospitalización y muerte.105
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA =
antagonista del receptor minero de alocorticoides; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York.
a
B
Nivel de evidencia.
..
...
Se proporciona una guía práctica sobre cómo usar ACE-I en Complementario.
Tabla 8 Dosis basadas en la evidencia de fármacos modificadores de la
enfermedad en ensayos aleatorizados clave en pacientes con insuficiencia .. Mesa 2.
cardíaca con fracción de eyección reducida
..
..
..
Dosis inicial Dosis objetivo
.. 5.3.2 Betabloqueantes
ACE-I .. Se ha demostrado que los bloqueadores beta reducen la mortalidad y la
..
Captoprila 6,25 mg tres veces al día 50 mg tres veces al día .. morbilidad en pacientes con ICFER, además del tratamiento con un IECA y un
.. diurético.114 120
losTambién mejoran
IECA y los los síntomas.123
bloqueadores Existe
beta pueden consenso
comienzan en que
juntos tan
enalapril 2,5 mg dos veces al 10 20 mg dos veces al
..
Lisinoprilb día 2,5 5 mg una vez al día día 20 35 mg una vez al día .. pronto como se establece el diagnóstico de HFrEF sintomática. No hay
.. evidencia que favorezca el inicio de un bloqueador beta antes que un ACE-I y
Ramipril oferta de 2,5 mg oferta de 5 mg ..
.. viceversa.124 Los bloqueadores beta deben iniciarse en pacientes clínicamente
Trandolaprila 0,5 mg una vez al día 4 mg una vez al día
.. estables, euvolémicos, a una dosis baja y aumentar gradualmente hasta la
ARNI ..
.. dosis máxima tolerada. En pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca
Sacubitrilo/valsartán 49/51 mg dos veces al día 97/103 mg oferta .. aguda, los bloqueadores beta deben iniciarse con precaución en el hospital,
Bloqueadores beta
..
.. una vez que el paciente esté hemodinámicamente estabilizado.
bisoprolol
..
1,25 mg una vez al día 10 mg una vez al
..
carvedilol 3,125 mg dos veces al día día 25 mg dos veces al día .. Un metanálisis de datos de pacientes individuales (IPD) de todos los
..
succinato de metoprolol 12,5 25 mg una vez al día 200 mg una vez al día
.. principales ensayos de betabloqueantes en HFrEF no mostró ningún beneficio
(CR/XL) .. en los ingresos hospitalarios y la mortalidad en el subgrupo de pacientes con
..
Nebivolold 1,25 mg una vez al día 10 mg una vez al día .. HFrEF con FA.125 Sin embargo, dado que se trata de un análisis de
ARM .. subgrupos retrospectivo y los betabloqueantes no aumentaron el riesgo, el
..
eplerenona 25 mg una vez al 50 mg una vez al día .. comité de la guía decidió no hacer una recomendación separada según el ritmo cardíaco.
.. En
espironolactona día 25 mg una vez al día 50 mg una vez al día ..
inhibidor de SGLT2
.. Tabla Suplementaria 3.
..
dapagliflozina 10 mg una vez al día 10 mg una vez al día ..
..
Empagliflozina 10 mg una vez al día 10 mg una vez al día .. 5.3.3 Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
.. Los ARM (espironolactona o eplerenona) se recomiendan, además de un IECA
Otros agentes
..
candesartán 4 mg una vez al día 32 mg una vez al día
.. y un bloqueador beta, en todos los pacientes con ICFER para reducir la
.. mortalidad y el riesgo de hospitalización por IC121,122 . También mejoran los
losartán 50 mg una vez al día 150 mg una vez al día ..
Valsartán
.. síntomas121. Los MRA bloquean los receptores que se unen a la aldosterona
40 mg dos veces al día 160 mg dos veces al día
.. y, con diferentes grados de afinidad, a los receptores de otras hormonas
ivabradina 7,5 mg dos veces al día
..
..
5 mg dos veces al día
esteroides (p. ej., corticosteroides y andrógenos). La eplerenona es más
Vericiguat 2,5 mg una vez al día 10 mg una vez al día .. específica para el bloqueo de la aldosterona y, por lo tanto, causa menos ginecomastia.
..
Digoxina 62,5 mg una vez al día 250 mg una vez al día
.. Se debe tener precaución cuando se utilizan ARM en pacientes
Hidralazina/
.. con función renal alterada y en aquellos con concentraciones séricas
37,5 mg tres veces al día/20 mg tres veces al día 75 mg tres veces al día/40 mg tres veces al día
..
dinitrato de isosorbida
.. de potasio >5,0 mmol/L.
..
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARNI = inhibidor de neprilisina del receptor
.. En la tabla complementaria se proporciona una guía práctica sobre cómo usar los
de angiotensina; bid = bis in die (dos veces al día); CR = liberación controlada; CV = cardiovascular; MRA .. MRA . 4.
= antagonista del receptor de mineralocorticoides; od = omne in die (una vez al día); SGLT2 = ..
cotransportador de sodio-glucosa 2; tid = ter in die (tres veces al día); XL = lanzamiento prolongado. ..
..
a
Indica un ACE-I donde el objetivo de dosificación se deriva de ensayos posteriores a un infarto de .. 5.3.4 Receptor de angiotensina-inhibidor de la neprilisina En el
miocardio. ..
B .. ensayo PARADIGM-HF, sacubitrilo/valsartán, un ARNI, demostró ser superior
Indica fármacos en los que se ha demostrado que una dosis más alta reduce la morbilidad/mortalidad en
.. al enalapril en la reducción de las hospitalizaciones por empeoramiento de la
comparación con una dosis más baja del mismo fármaco, pero no existe un ensayo aleatorizado sustancial ..
controlado con placebo y la dosis óptima es incierta. .. IC, la mortalidad CV y la mortalidad por todas las causas en pacientes con
C
Sacubitrilo/valsartán puede tener una dosis inicial más baja opcional de 24/26 mg bid para aquellos con .. ICFER ambulatoria con FEVI <_40 % (cambió a <_35 % durante el estudio).
antecedentes de hipotensión sintomática. ..
D
Indica un tratamiento que no ha demostrado reducir la mortalidad CV o por todas las causas en pacientes .. Los pacientes en el ensayo tenían concentraciones plasmáticas elevadas de
.. NP, una TFGe >_30 ml/min/1,73 m2 y pudieron tolerar enalapril y luego
con insuficiencia cardíaca (o que no ha demostrado ser inferior a un tratamiento que sí lo hace).
..
..
mi
Se puede administrar una dosis máxima de 50 mg dos veces al día a pacientes que pesen más de 85 kg. sacubitrilo/valsartán durante el período de preinclusión.105 Los beneficios
.. adicionales de sacubitrilo/valsartán incluyeron una mejoría en los síntomas y
F
La espironolactona tiene una dosis inicial opcional de 12,5 mg en pacientes en los que el estado renal o la ..
hiperpotasemia ameritan precaución. .. QOL,105 una reducción en la incidencia de diabetes que requiere tratamiento
.. con insulina,126 y una reducción en la disminución de la TFGe,127 así como
..
5.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Los .. una tasa reducida de hiperpotasemia.128 Además, el uso de sacubitrilo/
ACE-I fueron la primera clase de fármacos que demostraron reducir la .. valsartán puede permitir una reducción en la requerimiento de diuréticos.129
..
mortalidad y la morbilidad en pacientes con HFrEF.110 113
demostrado También
que mejoranse
losha .. La hipotensión sintomática se informó con mayor frecuencia en pacientes
síntomas.111 Se recomiendan en todos los pacientes a menos que estén .. tratados con sacubitril/valsartán en comparación con enalapril, pero a pesar
..
contraindicados o no. tolerado Deben aumentarse hasta las dosis .. de desarrollar hipotensión, estos pacientes también obtuvieron beneficios
recomendadas máximas toleradas. .. clínicos con la terapia con sacubitril/valsartán.128,130
..
Por lo tanto, se recomienda reemplazar un ACE-I o ARB por sacubitrilo/valsartán .. es esperable y es reversible y no debe conducir a la suspensión prematura del
en pacientes ambulatorios con HFrEF, que continúan sintomáticos a pesar del .. fármaco.
..
tratamiento óptimo descrito anteriormente. Dos estudios han examinado el uso de .. Orientación práctica sobre cómo utilizar los inhibidores de SGLT2 dapagliflo
ARNI en pacientes hospitalizados, algunos de los cuales no habían sido tratados .. zin y empagliflozin se dan en la Tabla complementaria 6.
..
previamente con ACE-I. La iniciación en este contexto parece segura y reduce la ..
muerte CV posterior o las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un 42 % .. 5.4 Otros fármacos recomendados o a
..
en comparación con enalapril . recomendación IIb, nivel de evidencia B). Los .. considerar en pacientes seleccionados con
pacientes que comienzan con sacubitrilo/valsartán deben tener una presión arterial ..
.. insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
(PA) adecuada y un período de lavado de TFGe >_30 ml/min/1,73 m2 de al menos .. reducida
36 h después de la terapia con ACE-I para minimizar el riesgo de angioedema. . ...
.A ..
.. Otros tratamientos farmacológicos indicados en pacientes seleccionados con
.. insuficiencia cardiaca NYHA clase II-IV con fracción de eyección reducida (FEVI
.. 40%)
..
En la Tabla complementaria se proporciona una guía práctica sobre cómo usar ..
ARNI . 5. .. Recomendaciones Clasea Nivelb
..
.. diuréticos de asa
..
.. Los diuréticos se recomiendan en pacientes con
5.3.5 Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 El ensayo ..
.. ICFEr con signos y/o síntomas de congestión para
I C
DAPA-HF investigó los efectos a largo plazo de dapagliflozina (inhibidor de SGLT2) .. aliviar los síntomas de IC, mejorar la capacidad de
en comparación con placebo además de la terapia médica óptima (OMT), sobre la ..
.. ejercicio y reducir las hospitalizaciones por IC137.
morbilidad y la mortalidad en pacientes con ambu HFrEF latory.108 Los pacientes .. BRA
participaron en el ensayo si estaban en NYHA clase II IV, y tenían una FEVI ..
.. Se recomienda un ARBc para reducir el riesgo de
<_40% a pesar de OMT. También se requirió que los pacientes tuvieran un NT- .. Hospitalización por IC y muerte CV en pacientes
proBNP plasmático elevado y una TFGe >_30 ml/min/1,73 m2 . La terapia con ..
dapagliflozina dio como resultado.108
.. sintomáticos que no pueden tolerar un ACE-I o un ARNI I B
una reducción del 26 % en el criterio principal de ..
valoración: una combinación de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca .. (los pacientes también deben recibir un bloqueador
.. beta y un ARM)138.
(hospitalización o visita urgente resultante de en terapia iv para IC) o muerte CV. ..
Ambos componentes se redujeron significativamente. Además, la dapagliflozina .. Inhibidor del canal If
.. Se debe considerar la ivabradina en pacientes
redujo la mortalidad por todas las causas,108 alivió los síntomas de la insuficiencia ..
cardíaca, mejoró la función física y la CdV en pacientes con insuficiencia cardíaca
.. sintomáticos con FEVI <_35 %, en RS y una frecuencia
.. cardíaca en reposo >_70 lpm a pesar del tratamiento
sintomática.132 Los beneficios se observaron poco después del inicio de la ..
dapagliflozina y la reducción del riesgo absoluto fue grande. Los beneficios de
.. con una dosis basada en la evidencia de un IIa B
..
supervivencia se observaron en la misma medida en pacientes con HFrEF con y .. betabloqueante (o una dosis máxima tolerada por debajo
sin diabetes, y en todo el espectro de valores de HbA1c.108 Posteriormente, el

.. de esa), ACE-I/( o ARNI), y una ARM, para reducir el
..
ensayo EMPEROR-Reduced encontró que empagliflo zin redujo el criterio principal .. riesgo de hospitalización por IC y muerte CV139.
.. Se debe considerar la ivabradina en pacientes
de valoración combinado de muerte CV u hospitalización por IC. en un 25 % en ..
pacientes con síntomas clase II IV de la NYHA y una FEVI <_40 % a pesar de la .. sintomáticos con FEVI <_35%, en RS y frecuencia
.. cardíaca en reposo >_70 lpm que no pueden tolerar
OMT.109 recibiendo empagliflozina. También se asoció con una mejora en la .. IIa C
CdV.133 Aunque no hubo una reducción significativa en la mortalidad CV en el .. o tiene contraindicaciones para un bloqueador beta para
ensayo EMPEROR-Reduced, un metanálisis reciente de los ensayos DAPA-HF y

.. reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
..
EMPEROR-Reduced no encontró heterogeneidad en la mortalidad CV. .. CV. Los pacientes también deben recibir un ACE-I (o
.. ARNI) y un MRA.140 Se puede considerar el
mortalidad.134 Por lo tanto, se recomienda dapagliflozina o empagliflozina, además ..
de OMT con un ACE-I/ARNI, un betabloqueante y un ARM, para pacientes con .. estimulador de guanilato ciclasa soluble Vericiguat en
..
HFrEF independientemente del estado de la diabetes. Las propiedades diuréticas/ .. pacientes en NYHA clase II IV que han tenido un
natriuréticas de los inhibidores de SGLT2 pueden ofrecer beneficios adicionales .. empeoramiento de la IC a pesar del tratamiento con
.. IIb B
en la reducción de la congestión y pueden permitir una reducción en el .. un ACE-I (o ARNI), un betabloqueante y un MRA para
requerimiento de diuréticos de asa.135 El inhibidor combinado de SGLT-1 y 2, .. reducir el riesgo de
..
sotagliflozina, también se ha estudiado en pacientes con diabetes que fueron .. Mortalidad CV o hospitalización por IC141.
hospitalizados con alta frecuencia El fármaco redujo la muerte CV y la .. Hidralazina y dinitrato de isosorbida
..
hospitalización por IC136. Se trata más detalladamente en las secciones de ICA y .. Se debe considerar la hidralazina y el dinitrato de
comorbilidad.
..
.. isosorbida en pacientes negros autoidentificados con
.. FEVI <_35 % o con una FEVI <45 % combinada
.. IIa B
.. con ventrículo izquierdo dilatado en NYHA clase III IV
.. a pesar del tratamiento con un ACE-I (o ARNI), un
..
.. betabloqueante y un MRA para reducir el riesgo de
La terapia con inhibidores de SGLT2 puede aumentar el riesgo de infecciones .. Hospitalización por IC y muerte142.
fúngicas genitales recurrentes. Una pequeña reducción en eGFR después del inicio
.. Continuado
..
Se puede considerar la hidralazina y el dinitrato de ... 5.4.3 Inhibidor del canal If La
isosorbida en pacientes con HFrEF sintomática que .. ivabradina reduce la frecuencia cardíaca mediante la inhibición del canal If en
.. el nódulo sinusal y, por lo tanto, solo es eficaz en pacientes con RS. La
no pueden tolerar ninguno de los ACE-I, ARB o IIb B ..
ARNI (o están contraindicados) para reducir el
.. ivabradina redujo el punto final combinado de mortalidad CV y hospitalización
.. por IC en pacientes con ICFEr sintomática con FEVI <_35%, con hospitalización
riesgo de muerte.143 ..
.. por IC en los últimos 12 meses, en ritmo sinusal (RS) y con frecuencia cardíaca
Digoxina ..
Se puede considerar la digoxina en pacientes con .. >_70 lpm que estaban en evidencia basada en terapia que incluye un ACE-I
.. (o ARB), un bloqueador beta y un MRA.139,140 Nuestra recomendación se
HFrEF sintomática en ritmo sinusal a pesar del ..
tratamiento con un ACE-I (o ARNI), un bloqueador .. basa en la frecuencia cardíaca de >_70 lpm utilizada en el ensayo SHIFT. Sin
IIb B .. embargo, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó el uso de
beta y un ARM, para reducir el riesgo de hospitalización ..
(tanto hospitalizaciones por cualquier causa como por
.. ivabradina en Europa en pacientes con ICFER con FEVI <_35 % y en RS con
.. frecuencia cardíaca en reposo >_75 lpm, porque en este grupo la ivabradina
IC).144 ..
.. confirió un beneficio de supervivencia148 basado en un subgrupo retrospectivo
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor .. análisis. Se debe hacer todo lo posible para comenzar y aumentar la dosis de
de angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; bpm = latidos por ..
minuto; CV = cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con
.. la terapia con betabloqueantes a las dosis recomendadas/máximas toleradas
.. según las pautas antes de considerar la ivabradina.
fracción de eyección reducida; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA =
..
antagonista del receptor mineral locorticoide; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; .. Se proporciona una guía práctica sobre cómo usar ivabradina en
SR = ritmo sinusal. .. Tabla Suplementaria 8.
a
Clase de recomendación. ..
B
Nivel de evidencia. ..
C
Los ARB con evidencia en HFrEF son candesartán, losartán y valsartán. .. 5.4.4 Combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida
..
..
5.4.1 Diuréticos
.. No hay evidencia clara que sugiera el uso de esta terapia de combinación de
..
Se recomiendan los diuréticos de asa para reducir los signos y/o síntomas de .. dosis fija en todos los pacientes con HFrEF. Un pequeño ECA realizado en
.. pacientes autoidentificados de raza negra mostró que la adición de la
congestión en pacientes con ICFER. La calidad de la evidencia con respecto ..
a los diuréticos es deficiente y sus efectos sobre la morbilidad y la mortalidad .. combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida a la terapia convencional
.. (un ACE-I, un betabloqueante y un ARM) redujo la mortalidad y las
no se han estudiado en ECA. Sin embargo, también debe recordarse que los ..
principales ensayos de tratamiento modificador de la enfermedad para la .. hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con HFrEF y NYHA
..
ICFER se realizaron con un alto uso de fondo de la terapia con diuréticos de .. clases III IV.142 Estos resultados son difíciles de traducir a pacientes de otros
asa. Un metanálisis ha demostrado que en pacientes con HFrEF, los diuréticos .. orígenes raciales o étnicos.
..
de asa y tiazídicos parecen reducir el riesgo de muerte y empeoramiento de la .. Además, se puede considerar una combinación de hidralazina y dinitrato
IC en comparación con un placebo, y en comparación con un control activo,

.. de isosorbida en pacientes sintomáticos con HFrEF que no pueden tolerar
..
los diuréticos mejoran la capacidad de ejercicio.137 Los diuréticos de asa .. ninguno de los ACE-I, ARNI o ARB (o si están contraindicados) para reducir la
producen un efecto más intenso . y diuresis más corta que las tiazidas,
.. mortalidad. Sin embargo, esta recomendación se basa en los resultados del
..
aunque actúan sinérgicamente (bloqueo secuencial de nefronas) y la .. relativamente pequeño Estudio Cooperativo de la Administración de Veteranos,
combinación puede usarse para tratar la resistencia a los diuréticos.

.. que incluyó solo a pacientes varones con HFrEF sintomática que fueron
..
Sin embargo, los efectos adversos son más probables y estas combinaciones .. tratados con digoxina y diuréticos.143
..
solo deben usarse con cuidado. Cabe destacar que los inhibidores de ARNI, ..
MRA y SGLT2 también pueden poseer propiedades diuréticas.129,145 El .. 5.4.5 Digoxina Se
.. puede considerar la digoxina en pacientes con IC-FEr en RS para reducir el
objetivo de la terapia con diuréticos es lograr y mantener la euvolemia con ..
la dosis diurética más baja. En algunos pacientes euvolémicos/hipovolémicos, .. riesgo de hospitalización,144 aunque no se ha probado su efecto en aquellos
.. tratados rutinariamente con bloqueadores beta. En el ensayo DIG, el efecto
se puede reducir o suspender el uso de un fármaco diurético.146 Se debe ..
capacitar a los pacientes para que ajusten ellos mismos su dosis de diurético .. general sobre la mortalidad con digoxina fue neutral.
.. Los efectos de la digoxina en pacientes con HFrEF y FA no se han
basándose en el control de los síntomas/signos de congestión y las mediciones ..
diarias de peso. .. estudiado en ECA. Algunos estudios han sugerido un riesgo potencialmente
.. mayor de eventos en pacientes con FA que reciben digoxina,149,150 mientras
Se proporciona una guía práctica sobre cómo usar los diuréticos en ..
Tabla Suplementaria 7. .. que otro metanálisis concluyó, sobre la base de ensayos controlados no
.. aleatorios, que la digoxina no tiene efectos nocivos sobre la mortalidad en
..
.. pacientes con FA e IC, la mayoría de los cuales que tenían ICFER.151 Por lo
..
5.4.2 Bloqueadores de los receptores de angiotensina II tipo 1 .. tanto, en pacientes con IC y FA sintomática, la digoxina puede ser útil para el
El lugar de los ARB en el tratamiento de la HFrEF ha cambiado en los últimos .. tratamiento de pacientes con ICFEr y FA con frecuencia ventricular rápida,
..
años. Ahora se recomiendan para pacientes que no pueden tolerar ACE-I o .. cuando no se pueden buscar otras opciones terapéuticas.150,152 155 La
ARNI debido a efectos secundarios graves. .. digoxina tiene un estrecho margen terapéutico. ventana, por lo que los
..
Candesartán en el estudio CHARM-Alternative redujo las muertes CV y las .. niveles deben verificarse con el objetivo de una concentración sérica de
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes que no estaban .. digoxina <1,2 ng/mL.156,157 También se debe tener precaución al usarlo en
..
recibiendo un ACE-I debido a una intolerancia previa.138 147 Sin embargo, .. mujeres, ancianos, sujetos frágiles, hipopotasémicos y desnutridos. En
ningún BRA ha reducido la mortalidad por todas las causas en ningún ensayo. .. pacientes con función renal reducida, podría considerarse la digitoxina.
..
Actualmente se está investigando el uso de digitoxina en HF y SR.158
Manejo de la ICFER
Para reducir la mortalidad - para todos los pacientes
ACE-I/ARNI cama y desayuno ARM SGLT2i
Para reducir la hospitalización/mortalidad por IC - para pacientes seleccionados
Sobrecarga de volumen
diuréticos
RS con BRI ÿ 150 ms RS con BRI 130-149 ms o sin BRI ÿ 150 ms
TRC-P/D TRC-P/D
Etiología isquémica Etiología no isquémica

CIE CIE
Fibrilación auricular Fibrilación auricular Enfermedad de la arteria coronaria Deficiencia de hierro
anticoagulación Digoxina IPV CABG carboximaltosa férrica
Estenosis aórtica Regurgitación mitral FC FR >70 lpm Raza negra intolerancia ACE-I/ ARNI
SAVR/TAVI Reparación de TEE MV ivabradina Hidralazina/RDSI BRA
Para pacientes seleccionados con IC avanzada
Trasplante de corazón MCS como BTT/BTC MCS a largo plazo como DT
Para reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca y mejorar la calidad de vida, para todos los pacientes
Ejercicio de rehabilitación
Manejo multiprofesional de enfermedades
Figura 3 Ilustración central. Resumen fenotípico estratégico del manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. ACE-I= inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; ARB= bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI= inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; BB= betabloqueante; bpm= latidos por
minuto; BTC = puente a la candidatura; BTT= puente al trasplante; CABG= injerto de derivación de arteria coronaria; TRC-D= terapia de resincronización cardiaca con
desfibrilador; TRC-P= marcapasos para terapia de resincronización cardiaca; DT= terapia de destino; IC= insuficiencia cardiaca; ICFEr= insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida; DCI=desfibrilador automático implantable; ISDN= dinitrato de isosorbida; BRI= bloqueo de rama izquierda; MCS= soporte circulatorio mecánico; MRA =
antagonista del receptor de mineralocorticoides; VM= válvula mitral; PVI= aislamiento de venas pulmonares; CV= calidad de vida; SAVR= reemplazo valvular aórtico quirúrgico;
SGLT2i= inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2; SR= ritmo sinusal; TAVI= reemplazo valvular aórtico transcatéter; ETE= transcatéter borde a borde. Código de
colores para clases de recomendación: Verde para Clase de recomendación I; Amarillo para la Clase de recomendación IIa (consulte la Tabla 1 para obtener más detalles
sobre las clases de recomendación). La Figura muestra opciones de manejo con recomendaciones Clase I y IIa. Consulte las Tablas específicas para aquellos con recomendaciones de Clase II
.
5.4.6 Avances informados recientemente de ensayos en insuficiencia ..
..
prevenir la bradicardia. Algunos fármacos antiarrítmicos pueden reducir
..
cardíaca con fracción de eyección reducida ..
.. la tasa de taquiarritmias y muerte súbita, pero no reducen la mortalidad
..
..
.. global161 y pueden aumentarla.
Estimulador de guanilato ciclasa soluble El
.. ..
estudio VICTORIA evaluó la eficacia y la seguridad del estimulador de ..

guanilato ciclasa soluble oral, vericiguat, en pacientes con FE reducida y
.. Recomendaciones para un desfibrilador cardioversor implantable
.. en pacientes con insuficiencia cardiaca
CHF recientemente descompensada. La incidencia del criterio principal ..
de valoración de muerte por causas CV u hospitalización por IC fue menor ..
.
entre los que recibieron vericiguat que entre los que recibieron placebo.141 ..
. Recomendaciones Clasea Nivelb
No hubo reducción en la mortalidad por todas las causas o CV. Por lo

.
.. Prevención secundaria
tanto, se puede considerar el vericiguat, además del tratamiento estándar
..
.. Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de
para la HFrEF, para reducir el riesgo de mortalidad CV y hospitalizaciones ..
.. muerte súbita y mortalidad por todas las causas en
por HF. .. pacientes que se han recuperado de una arritmia
.. ventricular que causa inestabilidad hemodinámica, y
Activador de miosina cardíaca
.. I A
.. que se espera que sobrevivan durante > 1 año con
El estudio GALACTIC-HF evaluó la eficacia y seguridad del activador de .. buen estado funcional, en ausencia de causas
..
miosina cardíaca, omecamtiv mecarbil, en pacientes con HFrEF, .. reversibles o a menos que la arritmia ventricular haya
inscribiendo pacientes tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. El .. ocurrido < 48 h después de un MI.162 164
..
punto final primario de un primer evento de IC o muerte CV se redujo en .. Prevención primaria
un 8%. No hubo una reducción significativa de la mortalidad CV. ..
.. Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de
Actualmente, este fármaco no está autorizado para su uso en IC. Sin .. muerte súbita y mortalidad por todas las causas en
embargo, en el futuro se puede considerar, además del tratamiento ..
.. pacientes con insuficiencia cardíaca sintomáticaII III(clase de la
estándar de la ICFEr, para reducir el riesgo de mortalidad CV y de hospitalización .. porNYHA) IC159.
.. de etiología isquémica (a menos que hayan
I A
.. tenido un IM en los 40 días anteriores; véase más
5.5 Resumen fenotípico estratégico del tratamiento de la insuficiencia .
.. adelante) y una FEVI <_35 % a pesar de >_3 meses de
cardíaca con fracción de eyección reducida Además de las terapias
.. OMT, siempre que se espere que sobrevivan mucho más
..
generales consideradas en la sección 5, es apropiado considerar otras .. de 1 año con un buen estado funcional.161,165
.. Se debe considerar un DAI para reducir el riesgo
terapias en pacientes seleccionados. Estos se tratan en detalle en ..
secciones posteriores. Algunos de los principales (es decir, aquellos con .. de muerte súbita y mortalidad por todas las
..
indicaciones de Mortalidad/Hospitalización de Clase I y IIa) se muestran .. causas en pacientes con IC sintomática (clase NYHA
en la Figura 3. El efecto de algunas intervenciones sobre los síntomas/ .. II III) de etiología no isquémica, y una FEVI IIaA
..
CdV se describe en la Tabla Suplementaria 9. .. <_35 % a pesar de >_3 meses de OMT,
.. siempre que se espere que sobrevivan mucho
..
.. más de 1 año con buen estado funcional.161,166,167
.. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente
..
.. por un cardiólogo experimentado antes de
..
6 Manejo del ritmo cardíaco para la .. reemplazar el generador, porque los objetivos de IIa B
insuficiencia cardíaca con fracción de .

.. manejo, las necesidades del paciente y el estado
.. clínico pueden haber cambiado.168 172 Se puede
eyección reducida ..
.. considerar un DAI portátil para pacientes con IC que
.. están en riesgo de muerte cardíaca súbita.
Esta sección brinda recomendaciones sobre el uso de desfibriladores .. IIb B
.. por un período limitado o como puente a un
... dispositivo implantado.173 176
cardioversores implantables (DCI) y terapia de resincronización cardíaca
(TRC). Otros dispositivos implantables se discutirán al final de esta .. No se recomienda la implantación de un DAI dentro de los 40
sección. ..
.. días posteriores a un IM, ya que la implantación en este IIIA
..
6.1 Desfibrilador automático implantable .. momento no mejora el pronóstico.177,178
.. No se recomienda el tratamiento con DAI en pacientes en
Una alta proporción de muertes entre ..
.. Clase IV de la NYHA con síntomas graves
pacientes con IC, especialmente en aquellos con síntomas más .. refractarios a la terapia farmacológica a menos que puedan C
..
tercero
leves, ocurren de forma repentina e inesperada.

.. didates para CRT, un VAD, o cardíaco
Muchos de estos pueden deberse a alteraciones eléctricas, incluidas .. trasplante.179 183
arritmias ventriculares, bradicardia y asistolia, aunque algunos se deben
..
.. CRT = terapia de resincronización cardíaca; IC = insuficiencia cardiaca; DCI = desfibrilador
a otros eventos vasculares agudos. Se ha demostrado que los .. automático implantable; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MI = infarto
tratamientos que mejoran o retrasan la progresión de la enfermedad CV
.. miocardio
de
.. dial; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; VAD =
reducen la tasa anual de muerte súbita,105,160 pero no tratan los eventos .. dispositivo de asistencia ventricular.
arrítmicos cuando ocurren. Los DAI son eficaces para corregir arritmias
a .. Clase de recomendación.
B .. Nivel de evidencia.
ventriculares potencialmente letales y, en el caso de los sistemas transvenosos, . también
..
...
6.1.1 Prevención secundaria de la muerte súbita cardíaca En comparación En pacientes con IC moderada o grave, una reducción de la muerte súbita puede
con el tratamiento con amiodarona, los DAI reducen la mortalidad en los .. compensarse parcial o totalmente con un aumento de la muerte debido al
sobrevivientes de un paro cardíaco y en los pacientes que han experimentado .. empeoramiento de la IC . terapia farmacológica, que no son candidatos para un
..
arritmias ventriculares sintomáticas sostenidas. Se recomienda un ICD en tales .. dispositivo de asistencia ventricular (VAD) o trasplante cardíaco. Dichos pacientes
pacientes cuando la intención es aumentar la supervivencia; la decisión de implantar .. tienen una esperanza de vida muy limitada y es probable que mueran por falla de la
..
debe tener en cuenta la opinión del paciente y su calidad de vida, la FEVI (el .. bomba.
beneficio de supervivencia es incierto cuando la FEVI >35 %) y la ausencia de otras ..
..
enfermedades que puedan causar la muerte en el año siguiente.162 164,184 .. De manera similar, es poco probable que los pacientes con comorbilidades graves
.. que probablemente no sobrevivan mucho más de 1 año con una buena calidad de
..
.. vida obtengan un beneficio sustancial de un DAI.179 183
.. Aunque el ensayo DANISH no mostró un beneficio significativo del tratamiento
6.1.2 Prevención primaria de la muerte cardíaca súbita En un análisis de ..
.. con DAI en pacientes con NICM, debe recordarse que la NICM es una afección
más de 40 000 pacientes de 12 ensayos pivotales de insuficiencia cardíaca, las .. heterogénea y ciertos subgrupos (p. ej., laminopatías, sarcoidosis) tienen un mayor
tasas de muerte cardíaca súbita se redujeron en un 44 % durante el período de 20 ..
.. riesgo de muerte súbita y, por lo tanto, merecen la pena. Consideración cuidadosa
años (desde mediados de la década de 1990 hasta 2015).160 Esto es casi seguro .. de la implantación de DAI. Las herramientas para ayudar a la estratificación del
que se deba a los avances en el tratamiento de la IC, ya que muchas terapias clave ..
.. riesgo (p. ej., carga de cicatriz en la resonancia magnética) pueden ser útiles en ese
recomendadas por las guías, incluidos los betabloqueantes, los ARM, el sacubitrilo/ ..
valsartán y los marcapasos CRT (CRT-P), reducen el riesgo de muerte súbita. Si .. sentido.190 192 Se debe asesorar a los pacientes sobre el propósito de un DAI e
.. involucrarlos en el proceso de toma de decisiones. También deben ser
bien se ha demostrado que las terapias para la IC mencionadas anteriormente ..
reducen la mortalidad en pacientes con IC-FEr, la amiodarona no lo ha hecho.161
.. conscientes de las posibles complicaciones relacionadas con la implantación,
.. cualquier implicación adicional para la conducción y el riesgo de descargas
Sin embargo, si se va a utilizar, debe hacerse con precaución debido a su importante ..
perfil de efectos secundarios. Por el contrario, dronedarona185 y los agentes
.. inapropiadas. Además, se debe informar a los pacientes sobre las circunstancias en
.. las que el desfibrilador (o el componente desfibrilador de un TRC-D) podría
antiarrítmicos de clase I disopiramida, encainida y flecainida186 no deben usarse ..
para la prevención de arritmias debido al aumento de la mortalidad observado en
.. desactivarse (p. ej., enfermedad terminal) o explantarse (p. ej., infección o
.. recuperación de la función del VI).193 Conversaciones posteriores oportunas sobre
los estudios clínicos. ..
.. la desactivación del desfibrilador debe llevarse a cabo con el paciente y los
Aunque un DAI reduce la tasa de muerte súbita arrítmica en pacientes con
.. cuidadores.
HFrEF,187 se esperaría que, en pacientes bien manejados, el beneficio adicional ..
.. Cuando un generador ICD llega al final de su vida útil o requiere una explicación,
proporcionado por un DAI fuera menor. En el ensayo DANISH, las tasas de muerte .. no debe reemplazarse automáticamente. Más bien, se debe emprender una toma
súbita fueron bajas en pacientes con miocardiopatía no isquémica (NICM); solo 70 ..
.. Lospor
de decisiones compartida.168 172 evaluado cuidadosamente pacientes deben ser
un cardiólogo
pacientes de 1116 seguidos durante 5 años tuvieron muerte súbita.166 Si bien hubo .. experimentado, ya que los objetivos del tratamiento pueden haber cambiado desde
una modesta reducción absoluta en la muerte súbita con un dispositivo que contenía ..
.. la implantación (el riesgo de arritmia fatal puede ser menor o el riesgo de muerte no
desfibrilador, esto no mejoró significativamente el riesgo general de mortalidad. .. arrítmica puede ser mayor).
..
.. Es motivo de controversia si los pacientes cuya FEVI ha mejorado mucho y que no
Sin embargo, el análisis de subgrupos sugirió que hubo un beneficio en los menores .. han requerido terapia con el dispositivo durante la vida útil del DAI deben tener otro
de 70 años.188 En un metanálisis reciente de estudios que examinó el efecto de los ..
.. dispositivo implantado.168 172
DAI en NICM, aún se observó un beneficio en la supervivencia, aunque el efecto se ..
debilitó significativamente por la inclusión del juicio DANÉS.167 ..
..
En promedio, los pacientes con CI tienen mayor riesgo de muerte súbita que los ..
pacientes con NICM y, por lo tanto, aunque los beneficios relativos son similares, el .. 6.1.4 Programación de desfibriladores automáticos implantables
..
beneficio absoluto es mayor en pacientes con CI187. Dos ECA no mostraron .. Ya no se realizan pruebas de umbral de desfibrilación de rutina
beneficio en pacientes a los que se les implantó un DAI. dentro de los 40 días
.. después de la implantación de un DAI o TRC-D, ya que no mejora la eficacia de la
..
posteriores a un IM.177,178 Aunque se redujeron las muertes súbitas por arritmias, .. descarga ni reduce la muerte arrítmica.194 Programación conservadora con largos
esto se equilibró con un aumento de las muertes por causas no arrítmicas.
.. retrasos195 entre la detección y el DAI la administración de la terapia reduce
..
En consecuencia, un ICD para prevención primaria está contraindicado en este .. drásticamente el riesgo de descargas inapropiadas y apropiadas pero
período de tiempo. Además, se recomienda el implante de DAI solo si un mínimo de
.. innecesarias.194,196,197 Generalmente, para la prevención primaria, los
..
3 meses de OMT no ha logrado aumentar la FEVI a .. desfibriladores se programan para minimizar la estimulación (p. ej., demanda
.. ventricular, estimulación VVI a 40/min), y con una zona de tratamiento de taquicardia
>35%. Idealmente, la OMT incluye el uso de fármacos recomendados de Clase I
..
para la HFrEF. Sin embargo, los ensayos ICD que citamos son anteriores al uso de .. >200/min .194,198 En última instancia, y particularmente para la prevención
..
inhibidores de ARNI y SGLT2. Se desconoce si la implantación de DAI reduce la
.. secundaria, la programación debe adaptarse de acuerdo con las necesidades
mortalidad en aquellos con FEVI >35%. Hay un ensayo en curso de terapia con DAI .. específicas del paciente.
..
en pacientes con presencia de cicatriz en las imágenes de RMC.189 ..
..
..
6.1.3 Selección de pacientes para terapia con desfibrilador automático
.. 6.1.5 Desfibriladores automáticos implantables subcutáneos y
..
implantable Los pacientes con HFrEF y QRS de duración >_130 ms pueden .. portátiles Los DAI subcutáneos (S-ICD) parecen ser tan efectivos
ser considerados para TRC con desfibrilador (CRT-D) en lugar de ICD. Consulte la
.. como los DAI transvenosos convencionales con una tasa de complicaciones
..
sección sobre CRT para obtener más detalles (sección 6.2). .. similar. Aunque el riesgo de choques inapropiados parecía ser mayor inicialmente,
..
La selección mejorada de pacientes ha demostrado que los S-ICD no son inferiores ..

.. Se puede considerar la TRC para pacientes
a los DAI transvenosos en este aspecto.199 202 Pueden ser la opción
para pacientes preferida
con acceso .. sintomáticos con IC en RS con una duración de
venoso difícil o aquellos que requieren explantación de DAI debido a una infección. ..
.. QRS de 130 149 ms y morfología de QRS sin
IIb B
Los pacientes deben seleccionarse cuidadosamente, ya que los S-ICD no pueden .. BRIHH y con FEVI <_35% a pesar de OMT para
tratar la bradiarritmia (excepto la estimulación posterior a la descarga) y no pueden ..
.. mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la
administrar estimulación antitaquicardia ni TRC. .. mortalidad.208,213
Se esperan ECA sustanciales con estos dispositivos y más datos a largo plazo ..
.. No se recomienda la TRC en pacientes con una
sobre seguridad y eficacia. ..
Se puede considerar un desfibrilador automático portátil que sea capaz de
.. duración QRS <130 ms que no tienen indicación de
IIIA
.. marcapasos debido a un bloqueo AV de alto
reconocer y tratar las arritmias ventriculares durante un período de tiempo limitado .. grado.222 224
en pacientes seleccionados con IC que tienen un alto riesgo de muerte súbita pero
..
..
que, por lo demás, no son aptos para DAI .. FA = fibrilación auricular; AV = atrio-ventricular; CRT = terapia de resincronización
implante.162,175,176,203 Sin embargo, el gran ensayo VEST no logró .. cardíaca; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de
.. eyección reducida; DCI = desfibrilador automático implantable; BRI = bloqueo de rama
demostrar que el desfibrilador automático portátil redujera la muerte por .. izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA = Asociación del
arritmia en pacientes con una FEVI <_35 % después de un IM agudo .. Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima (terapias médicas recomendadas
..
reciente.204 .. de clase I durante al menos 3 meses); QRS = ondas Q, R y S de un ECG; VD = ventrículo
Para recomendaciones más detalladas sobre el uso/indicaciones de .. derecho; SR = ritmo sinusal.

.. a
ICD remitimos al lector a las Directrices de la ESC/European Heart Rhythm .. b Nivel de evidencia.
..
Association (EHRA) sobre taquiarritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.201 ..
..
..
.. En individuos adecuadamente seleccionados, la TRC reduce la morbilidad y la
6.2 Terapia de resincronización cardíaca .. mortalidad.211 Además, la TRC mejora la función cardíaca y mejora la calidad de
..
.. vida.209,225
.. Mientras que los ensayos CARE-HF206,208 y COMPANION210 compararon el
Recomendaciones para el implante de terapia de resincronización ..
cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca .. efecto de la TRC con la terapia médica (MT), la mayoría de los estudios de TRC
.. compararon la TRC-D con el DAI y unos pocos compararon la TRC-P con la
..
Recomendaciones Clasea Nivelb .. estimulación de respaldo. La prevención de la bradicardia fatal podría ser un
.. importante mecanismo de beneficio compartido por todos los dispositivos de
La TRC se recomienda para pacientes sintomáticos. ..
.. marcapasos. En CARE-HF, al inicio, el 25 % de los pacientes tenía una frecuencia
con IC en RS con una duración de QRS >_150 ms y .. cardíaca en reposo de <_60 lpm206,208,209 Si la prevención de la bradicardia es
BRI con morfología QRS y con FEVI <_35% a pesar I A ..
.. importante, el efecto de la TRC parecerá mayor en los ensayos en los que no haya
de OMT para mejorar los síntomas y reducir la .. ningún dispositivo en el grupo de control. Sin embargo, en MADIT-II, el 35% de los
morbimortalidad.205 215 ..
.. que fallecieron con un DAI lo hicieron de forma repentina a pesar de estar
Se recomienda TRC en lugar de marcapasos VD para .. protegidos tanto de la bradicardia como de la taquiarritmia226.
pacientes con HFrEF independientemente de la clase
..
.. La mayoría de los estudios de TRC han especificado que la FEVI debe ser
NYHA o el ancho QRS que tienen una indicación de .. <_35 %, pero RAFT212 y MADIT-CRT213,214 especificaron una FEVI <_30 %,
marcapasos ventricular para bloqueo AV de alto grado
I A ..
.. mientras que REVERSE207,215,227 especificó <_40 % y BLOCK-HF216 <_50 %.
para reducir la morbilidad. Esto incluye pacientes con .. Relativamente pocos pacientes con una FEVI del 35 al 40 % han sido
FA.216 219 ..
.. aleatorizados, pero un metanálisis de IPD no sugiere una disminución del efecto
Se debe considerar la TRC para pacientes
.. de la TRC en este grupo.211
..
sintomáticos con IC en RS con una duración .. Evaluar la 'respuesta' a la CRT es un desafío. De hecho, muchos de los que no
de QRS >_150 ms y morfología de QRS sin
..
IIa B .. parecen "responder" favorablemente en términos de sus síntomas o de la función
BRIHH y con FEVI <_35% a pesar de la TMO .. del VI pueden haber experimentado el beneficio de la mortalidad. Varias
para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad
..
.. características predicen una mejoría en la morbilidad y la mortalidad. La extensión
y la mortalidad.205 215 Se debe considerar la .. de la remodelación inversa es uno de los mecanismos de acción más importantes
..
TRC para pacientes sintomáticos con IC en RS .. de la TRC. Los pacientes con HFrEF de etiología isquémica tienen menos mejoría
con QRS de 130 149 ms de duración y BRIHH .. en la función del VI debido al tejido cicatricial del miocardio, que es menos probable
..
con morfología de QRS y con FEVI <_35% a
IIa B .. que experimente una remodelación favorable.228 Por el contrario, es más probable
pesar de OMT para mejorar los síntomas y .. que las mujeres respondan que los hombres, posiblemente debido a un cuerpo y
..
reducir la morbimortalidad211,220. .. un corazón más pequeños . 220,224,229 El ancho del QRS predice la respuesta a
.. la TRC y fue el criterio de inclusión en todos los ensayos aleatorizados,211 pero la
..
Pacientes con FEVI <_35% que han recibido .. morfología del QRS también se ha relacionado con una respuesta beneficiosa a la
.. TRC. Varios estudios han demostrado que los pacientes con morfología de bloqueo
un marcapasos convencional o un ICD y posteriormente
..
desarrollan un empeoramiento de la IC a pesar de la OMT y IIa B .. de rama izquierda (BRI) tienen más probabilidades de responder favorablemente
.. a la TRC, mientras que hay menos certeza acerca de los pacientes con morfología
que tienen una proporción significativa de estimulación del
..
VD deben ser considerados para 'actualizarse' a la TRC.221 .. sin BRI.230 Este último grupo también está subrepresentado en los grandes
Continuado
.. ensayos de TRC. 206,210,213 Sin embargo, los pacientes con BRI
..
... tenían valor en la selección de pacientes para la TRC.233 Sin embargo, un estudio
La morfología del QRS a menudo tiene duraciones de QRS más amplias, y existe un Los primeros estudios sugirieron que las pruebas de imagen para la disincronía no
debate actual sobre si la duración del QRS o la morfología del QRS es el principal ..
predictor de una respuesta beneficiosa a la TRC. La evidencia de dos metanálisis de .. reciente sugirió que dos nuevos marcadores de disincronía (balanceo apical y destello
..
IPD indica que después de tener en cuenta la duración del QRS, hay poca evidencia .. septal) están asociados con una respuesta a la TRC, pero estos no han sido probados
que sugiera que la morfología del QRS o la etiología de la enfermedad influyan en el .. como criterios de selección o como subgrupos preespecificados en un ensayo
..
efecto de la TRC sobre la morbilidad o la mortalidad.211,220 Además, ninguno de los .. aleatorizado.234 Los pacientes con cicatriz miocárdica extensa tendrán menos mejoría
ensayos emblemáticos seleccionó pacientes para la inclusión de acuerdo con la .. en la función del VI con TRC, pero esto es cierto para cualquier tratamiento para la
..
morfología del QRS, el sexo o la etiología isquémica, ni fueron potenciados para .. HFrEF y no predice de manera confiable un menor beneficio clínico . Los umbrales de
análisis de subgrupos. .. estimulación son más altos en el miocardio con cicatrices y, si es posible, la colocación
..
El ensayo Echo- CRT222,223 y un metanálisis de IPD213 sugieren un posible .. de cables debe evitar dichas regiones.235,236 Aunque los pacientes con cicatrices
daño de la TRC cuando la duración del QRS es <130 ms, por lo que no se recomienda
.. extensas tienen un pronóstico intrínsecamente peor, hay pocas pruebas de que
..
la implantación de la TRC si la duración del QRS es <130 ms. .. obtengan un beneficio pronóstico menor con la TRC.211
Si un paciente está programado para recibir un ICD y está en RS, con un BRIHH,
..
..
se debe considerar la TRC-D si el QRS está entre 130 y 149 ms y se recomienda si el .. El valor de intentar optimizar los intervalos AV o los intervalos de retraso
QRS es >_150 ms. Sin embargo, la práctica clínica varía ampliamente entre los países
.. interventricular (intervalos VV) después de la implantación utilizando criterios
..
y si la razón principal para implantar la TRC es el alivio de los síntomas, entonces el .. ecocardiográficos o electrocardiográficos o la respuesta de la PA es incierto, pero se
.. puede considerar para los pacientes que han tenido una respuesta decepcionante a
médico debe elegir la TRC-P o la TRC-D, la que considere adecuada. El único ensayo
..
aleatorizado que comparó CRT-P y CRT-D210 no demostró una diferencia en la .. la TRC.237,238 Otras opciones para considerar para optimizar la respuesta a la TRC
.. se tratan en un artículo práctico publicado recientemente.239
morbilidad o mortalidad entre estas tecnologías (aunque el ensayo no tuvo el poder ..
estadístico para mostrar tal diferencia). Además, en el estudio DANISH en pacientes .. Después de la implantación de TRC, se recomienda una revisión de la terapia con
.. diuréticos, ya que puede ser necesaria una reducción de la dosis o su interrupción.
con NICM, donde el 58 % de los pacientes recibieron TRC, el análisis de subgrupos ..
no sugirió que la TRC-P fuera inferior a la TRC-D.166,167 .. Además, la implantación de TRC puede brindar la oportunidad de optimizar aún más
.. la MT para la ICFEr.240
..
.. Se dirige al lector a las pautas sobre marcapasos y TRC para recomendaciones
..
.. sobre procedimientos de implantación de dispositivos.240a
Cuando se reduce la FEVI, la estimulación del VD puede exacerbar la disincronía ..
..
cardíaca. Esto se puede prevenir con TRC, lo que podría mejorar los resultados de .. 6.3 Dispositivos en evaluación
los pacientes.216 218,231 Sin embargo,
entre la TRC no
y laseestimulación
observó unadel
diferencia
VD en unenanálisis
el resultado
de ..
.. La modulación de la contractilidad cardíaca (MCC) se ha evaluado en pacientes con
subgrupos de RAFT.212 En general, se recomienda la TRC en lugar de la estimulación .. IC de clase III IV de la NYHA, con una FEVI >_25 % a <_45 % y una duración del
del VD para pacientes con ICFER independientemente de la clase de la NYHA que ..
.. QRS <130 ms, y se asoció con una pequeña mejoría en la tolerancia al ejercicio y la
tengan indicación de marcapasos ventricular para reducir la morbilidad, aunque no se .. CdV.241,242
observó un efecto claro sobre la mortalidad. Los pacientes con HFrEF que han recibido
..
.. También se ha demostrado que las tecnologías que implican la modificación de la
un marcapasos convencional o un ICD y posteriormente desarrollan un empeoramiento .. actividad del sistema nervioso autónomo, por ejemplo, la terapia de activación
de la HF con una alta proporción de estimulación del VD, a pesar de la TMO, deben
..
.. barorrefleja,243,244 ofrecen una modesta mejora en la capacidad de esfuerzo y la
ser considerados para 'actualizarse' a la TRC. .. CdV. Sin embargo, actualmente, la evidencia se considera insuficiente para respaldar
..
.. las recomendaciones específicas de las guías para una reducción en la mortalidad u
Solo dos ensayos pequeños compararon la terapia farmacológica sola con la TRC .. hospitalización para estas y una variedad de otras tecnologías terapéuticas eléctricas
..
en pacientes con FA, con resultados contradictorios. Varios estudios han indicado que
.. implantables (ver también Lagunas en la evidencia en la sección 16).
la TRC es superior a la estimulación del VD en pacientes sometidos a ablación del ..
..
nódulo auriculoventricular (AV) . persistentemente alta a pesar de los intentos de
..
control farmacológico de la tasa. Un análisis de subgrupos de pacientes con FA del ..
..
estudio RAFT no encontró ningún beneficio de la TRC-D en comparación con el DAI, .. 7 Insuficiencia cardiaca con fracción
aunque menos de la mitad de los pacientes tenían >90 % de captura biventricular.219 ..
.. de eyección levemente reducida
En vista de la escasez de pruebas sobre la eficacia de la TRC en pacientes con FA, ..
puede ser una opción en pacientes seleccionados, particularmente aquellos con un ..
.. 7.1 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente
QRS >_150 ms, asegurando una proporción de estimulación biventricular lo más alta ..
posible. .. reducida El diagnóstico de ICFEmr requiere la presencia de síntomas y/o
..
.. signos de IC, y una FE levemente reducida (41 49 %) La presencia de PN elevados
.. (BNP >_35 pg/mL o NT-proBNP >_125 pg/ml) y otras pruebas de cardiopatía
..
.. estructural [p. ej., aumento del tamaño de la aurícula izquierda (AI), HVI o medidas
Estudios observacionales informan que cuando la captura biventricular es < 98%, .. ecocardiográficas del llenado del VI] hacen que el diagnóstico sea más probable, pero
..
el pronóstico de los pacientes con TRC empeora218,232 . Si esta asociación refleja .. no son obligatorios para el diagnóstico si hay certeza en cuanto a la medición de la
una pérdida de resincronización (que podría remediarse con la programación del .. FEVI.
..
dispositivo), una mala colocación del cable del VI o una mayor dificultad para la ..
estimulación del miocardio gravemente enfermo es incierta. Esta observación no ha
.. En la Figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnóstico de HFmrEF.
..
sido confirmada en ningún ensayo aleatorizado. .. Para la investigación de la etiología subyacente, consulte la Tabla 5 (que se refiere a
.. las investigaciones independientemente de la FEVI).
..
7.2 Características clínicas de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
.. 7.3.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina No hay ensayos
eyección levemente reducida Existe una superposición sustancial de características
.. específicos de ACE-I en pacientes con HFmrEF.
..
clínicas, factores de riesgo, patrones de remodelación cardíaca y resultados entre .. Aunque el ensayo PEP-CHF se llevó a cabo en pacientes con HFpEF e incluyó a pacientes
.. con una LVEF > 40 %, no informó resultados según la LVEF.11 Sin embargo, en pacientes
las categorías de FEVI en IC. Los pacientes con HFmrEF tienen, en promedio, características ..
que son más similares a HFrEF que HFpEF, ya que son más comúnmente hombres, más .. con HFmrEF, muchos también tendrán CAD, hipertensión o -MI disfunción sistólica del VI y,
..
jóvenes y tienen más probabilidades de tener CAD (50 60 %),38,42,43 y menos .. por lo tanto, ya se tratará con ACE-I.
probabilidades tener FA y comorbilidades no cardíacas (Tabla complementaria 10). Sin ..

..
embargo, los pacientes ambulatorios con ICFEi tienen una mortalidad más baja que aquellos ..
con ICFEr, más afines a los que presentan ICFEp. .. Por lo tanto, se puede considerar el uso de ACE-I en pacientes con HFmrEF.
..
..
.. 7.3.2 Bloqueadores del receptor tipo 1 del receptor de angiotensina II No hay ensayos
..
.. específicos de ARB en HFmrEF. El ensayo CHARM Preserved no cumplió con su criterio
Los pacientes con HFmrEF pueden incluir pacientes cuya FEVI ha mejorado desde
.. principal de valoración de muerte CV u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.245
..
<_40 % o ha disminuido desde >_50 %.50 .. Sin embargo, un análisis retrospectivo mostró que el cande sartán redujo el número de
.. pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca entre aquellos con ICFEm (con
..
.. tendencias similares para la mortalidad CV y por todas las causas). ).8 Además, un análisis
7.3 Tratamientos para pacientes con insuficiencia ..
cardiaca con fracción de eyección levemente .. de eventos recurrentes sugirió una reducción en las hospitalizaciones por IC entre toda la
.. cohorte conservada con CHARM, incluidos aquellos con ICmrEF.248

reducida ..
..
Como en otras formas de HF, se deben usar diuréticos para controlar la congestión. No se .. En cuanto a ACE-I, muchos con HFmrEF ya estarán en un ARB para otras indicaciones
..
ha realizado ningún ECA prospectivo sustancial exclusivamente en pacientes con HFmrEF
.. CV. Por lo tanto, se puede considerar el tratamiento con ARB en pacientes con HFmrEF.
(Tabla complementaria 11). Se pueden obtener algunos datos del análisis de subgrupos de ..
..
ensayos en HFpEF, ninguno de los cuales ha alcanzado su punto final primario. Aunque no
..
se pueden hacer recomendaciones sólidas sobre terapias específicas en este momento, .. 7.3.3 Betabloqueantes
..
hemos incluido una Tabla de recomendaciones para ayudar a guiar el manejo de los
.. No existe un ensayo específico de betabloqueo en HFmrEF. Un metanálisis de DPI de
pacientes en esta categoría. .. ensayos emblemáticos de betabloqueantes sugirió reducciones similares en la mortalidad
..
.. CV y por todas las causas (del 50 %) para pacientes en RS con ICFEr e ICFEmr.12 Este
.. metanálisis de DPI incluyó el ensayo SENIORS en el que el nebivolol redujo la variable
Tratamientos farmacológicos a considerar en pacientes con insuficiencia
..
.. principal compuesta de mortalidad por todas las causas o ingresos hospitalarios CV en la
cardíaca (NYHA clase II-IV) con fracción de eyección levemente reducida ..
.. población general.
.. No se observó interacción entre la FEVI (35 % de los pacientes tenían una FEVI de 35,50
..
Recomendaciones Clasea Nivelb .. %) y el efecto de nebivolol en el resultado primario.119,249 Muchos pacientes con ICFEm
.. pueden tener otra indicación CV, como FA o angina, para un beta bloqueador Por lo tanto,
Los diuréticos se recomiendan en pacientes ..
I C
.. se puede considerar el tratamiento con bloqueadores beta en pacientes con HFmrEF.
con congestión e ICFEm para aliviar los ..
síntomas y signos137. ..
..
Se puede considerar un ACE-I para pacientes con .. 7.3.4 Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides No existe un
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización y IIb C ..
.. ensayo específico de ARM en la HFmrEF. En un análisis retrospectivo del estudio TOPCAT
muerte por HF.11 .. en pacientes con una FEVI >_45%9, el tono de espironolac redujo las hospitalizaciones
..
Se puede considerar un ARB para pacientes con .. por IC en aquellos con una FEVI <55%.
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización y IIb C .. Hubo una tendencia similar para la mortalidad CV pero no por todas las causas.
muerte por HF.245
..
.. Se puede considerar el tratamiento con una ARM en pacientes con HFmrEF.
Se puede considerar un bloqueador beta para
..
..
pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de IIb C ..
hospitalización y muerte por HF.12,119 ..
.. 7.3.5 Inhibidor de neprilisina-receptor de angiotensina No existe un ensayo
Se puede considerar una ARM para pacientes con .. específico de ARNI en HFmrEF. En el ensayo PARAGON-HF, que incluyó pacientes con FE
IIb C ..
HFmrEF para reducir el riesgo de hospitalización y .. >_45 %, aunque el ensayo falló en general en su criterio principal de valoración, se observó
muerte por HF.246 .. una interacción significativa entre FE y tratamiento. Sacubitrilo/valsartán, en comparación
..
Sacubitrilo/valsartán se puede considerar para .. con valsartán, redujo la probabilidad del resultado primario compuesto de muerte CV y
pacientes con HFmrEF para reducir el riesgo de IIb C .. hospitalizaciones totales por IC en un 22 % en aquellos con una fracción de eyección inferior
..
hospitalización y muerte por HF.13,247 .. o igual a la mediana del 57 %.13 Se dispone de más datos de un análisis combinado. de los
.. ensayos PARADIGM-HF y PARAGON-HF que muestran que sacubitrilo/valsartán, en
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de ..
angiotensina; IC = insuficiencia cardiaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección .. comparación con otras formas de bloqueo del SRAA, tiene un efecto beneficioso,
levemente reducida; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NYHA = Asociación ..
del Corazón de Nueva York. .. especialmente en las hospitalizaciones por IC en pacientes con ICmrEF247.
a Clase de recomendación. ..
B Nivel de evidencia.
..
..
...
Se puede considerar el tratamiento con un ARNI en pacientes con HFmrEF. de una FE muy alta (p. ej., por encima de 65 70 %) también debe impulsar la
.. búsqueda de una patología, como amiloidosis cardíaca (AC) o miocardiopatía

.. hipertrófica (MCH), en la que una FE "superior a la normal" puede deberse a la
..
7.3.6 Otros fármacos En el .. contracción del LV volumen telediastólico (denominador de FE).256,257
..
ensayo DIG,10 para aquellos con HFmrEF en RS, hubo una tendencia a menos
..
hospitalizaciones por HF en aquellos asignados a digoxina, pero no hubo reducción .. 8.2 Características clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca con
..
en la mortalidad y una tendencia a un exceso de muertes CV. .. fracción de eyección preservada La ICFEp difiere de la ICFEr y la ICFEi en que los
Por lo tanto, no hay datos suficientes para recomendar su uso. .. pacientes con ICFEp son mayores y con mayor frecuencia mujeres. La FA, la ERC
Tampoco hay datos suficientes sobre la ivabradina en HFmrEF para dibujar
..
.. y las comorbilidades no cardiovasculares son más comunes en pacientes con
cualquier conclusión. ..
.. ICFEp que en aquellos con ICFEr.258 Existen numerosas causas potenciales de
.. ICFEp (Tabla 5). La fisiopatología de varios síndromes de HFpEF difiere y, por lo
7.3.7 Dispositivos
..
.. tanto, requieren terapias distintas. Las señales de alerta para la presencia potencial
Si bien los análisis post hoc de los ensayos de TRC emblemáticos sugieren que la .. de AC incluyen presión arterial normal baja en pacientes con antecedentes de
..
TRC puede beneficiar a los pacientes con FEVI >35 %, los ensayos de TRC para la .. hipertensión, intolerancia a los bloqueadores beta o ACE-I, antecedentes de
HFmrEF se abandonaron debido al reclutamiento deficiente . los ensayos realizados .. síndrome del túnel carpiano bilateral, bajo voltaje en el ECG y características
..
hace más de 20 años no sugirieron ningún beneficio de la implantación de DAI para .. ecocardiográficas como engrosamiento de la tabique, pared posterior o pared del
la prevención secundaria de arritmias ventriculares para HFmrEF. ..
.. VD, aurículas agrandadas, derrame pericárdico pequeño o engrosamiento de la
.. válvula [para obtener más detalles, consulte la sección sobre CMP (sección 14.2)].
..
.. Además, es importante excluir otras condiciones que puedan simular el síndrome
Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para recomendar TRC o DAI. .. HFpEF (p. ej., enfermedad pulmonar, anemia, obesidad y falta de acondicionamiento).
terapia en pacientes con HFmrEF.
..
.. Para obtener una descripción general más completa de HFpEF, consulte la
En pacientes con insuficiencia cardíaca con una FEVI >_40 %, se encontró que la .. declaración de posición de ESC/HFA.259
implantación de un dispositivo de derivación interensayo es seguro, y este dispositivo
..
..
está sujeto a investigación en un estudio más grande antes de que se pueda dar alguna ..
..
recomendación sobre su uso en ICFEp o ICFEmr.251
..
..
..
.. 8.3 El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
8 Insuficiencia cardíaca con fracción de ..
.. preservada El diagnóstico de HFpEF sigue siendo un desafío. Las
eyección conservada .. sociedades y los ensayos clínicos han propuesto varios criterios de diagnóstico.
..
.. 260 Estos criterios varían ampliamente en sus sensibilidades y especificidades para
8.1 Antecedentes de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada .. el diagnóstico de HFpEF.
..
Esta guía reconoce los cambios históricos en la nomenclatura y la falta de .. Más recientemente, se propusieron dos algoritmos basados en puntajes (H2FPEF
..
consenso sobre el punto de corte óptimo de la FEVI para definir el grupo de
.. y HFA-PEFF) para ayudar en el diagnóstico.259,261 Si bien la capacidad de
pacientes con IC sin FE manifiestamente reducida. El término 'preservado' se .. generalización de los puntajes se probó en varios ensayos y cohortes de
..
propuso originalmente en Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction .. observación, su rendimiento diagnóstico ha variado.262 269
in Mortality and morbidity (CHARM) .. Ambos puntajes asignan una proporción sustancial de pacientes con sospecha
..
.. de HFpEF como probabilidad intermedia, en donde se proponen diagnósticos
programa para referirse a pacientes con una FE (> 40 %) que no estaba claramente .. adicionales. Por lo tanto, dependiendo de la puntuación que se utilice, diferentes
..
"reducida" o completamente "normal" . debate sobre lo que constituye una FE .. pacientes serán referidos para pruebas adicionales o asignados como pacientes con HFpEF.
'levemente reducida', cuáles deberían ser estos límites de FE y si deberían ser .. Además, es posible que los médicos no tengan acceso a todas las pruebas
..
diferentes para hombres y mujeres.14,253 La EACVI define la disfunción sistólica .. especializadas recomendadas por los algoritmos de diagnóstico específicos. Esto
como <52% para hombres y <54% para mujeres .dieciséis .. limita la amplia aplicabilidad clínica de las puntuaciones y demuestra la continua
..
.. incertidumbre diagnóstica en la HFpEF.267
.. Para facilitar una amplia aplicación clínica, esta guía recomienda un enfoque
..
También se ha considerado si los pacientes con FE más altas e IC deben .. pragmático simplificado que destila los principales elementos comunes en los
denominarse IC con FE "normal" . corte preciso de FEVI para definir 'normal' .. criterios de diagnóstico previos y enfatiza las variables utilizadas con mayor
..
.. frecuencia ampliamente disponibles para los médicos. Algunas de estas variables,
.. en particular, el tamaño de la AI (índice de volumen de la AI > 32 ml/m2 ), la
..
.. velocidad E mitral > 90 cm/s, la velocidad E0 septal < 9 cm/s, la relación E/E0 > 9
, que puede variar no solo con el sexo sino también .. han demostrado ser puntos de pivote más allá de los cuales aumenta el riesgo de
..
con otros factores como la edad y el origen étnico,255 esta guía ha mantenido la .. mortalidad CV, lo que subraya su valor.270 Por lo tanto, esta recomendación es
nomenclatura de HFpEF utilizando un punto de corte de FE del 50%. Es importante
.. consistente con el documento de consenso de la HFA, y no representa un nuevo
..
que los médicos sean conscientes de que la FEVI es una variable continua con un .. algoritmo o puntuación de diagnóstico, sino más bien un enfoque simplificado. Los
..
distribución normal en la población general y, por lo tanto, los puntos de corte de
.. médicos con acceso a la experiencia pueden consultar el enfoque de diagnóstico
FE utilizados en las definiciones son arbitrarios. Además, aunque el límite de la .. completo recomendado por la HFA.259
FEVI para definir "normal" probablemente sea superior al 50 %, la presencia
..
..
Este enfoque de diagnóstico simplificado comienza con la evaluación de la .. la presión diastólica final >_16 mmHg (en reposo) generalmente se considera
probabilidad previa a la prueba (consulte las características clínicas anteriores). El .. diagnóstica.266 Sin embargo, en lugar de un límite de PCWP de ejercicio, algunos han
..
diagnóstico debe incluir lo siguiente: .. usado un índice de PCWP para el gasto cardíaco para el diagnóstico invasivo de
.. HFpEF260,276. Reconociendo que la prueba de ejercicio hemodinámica invasiva no está
(1) Síntomas y signos de IC. ..
.. disponible en muchos centros en todo el mundo y está asociada con riesgos, su uso
(2) Una FEVI >_50%.* ..
(3) Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales .. principal se limita al ámbito de la investigación. En ausencia de tratamientos modificadores
.. de la enfermedad, las guías actuales no exigen pruebas estándar de oro en todos los
consistentes con la presencia de disfunción diastólica del VI/presiones ..
de llenado del VI elevadas, incluidas las NP elevadas (Tabla 9). .. pacientes para hacer el diagnóstico, pero enfatizan que cuanto mayor sea el número de
.. marcadores objetivos no invasivos de presiones de llenado del VI elevadas (Tabla 9) ,
..
* Cabe señalar que los pacientes con antecedentes de FEVI manifiestamente reducida .. mayor es la probabilidad de un diagnóstico de HFpEF.
(<_40 %), que luego presentan FEVI >_50 %, se debe considerar que han recuperado ..
..
ICFEr o "IC con FEVI mejorada" (en lugar de ICFEp). ..
En estos pacientes se recomienda continuar el tratamiento de la ICFEr.271 No se sabe ..
..
si es beneficioso iniciar el tratamiento de la IC en pacientes con FEVI recuperada. Los .. 8.4 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
pacientes con HFpEF tienden a tener una trayectoria estable de la FEVI a lo largo del
..
.. preservada Hasta la fecha, no se ha demostrado que ningún tratamiento
tiempo.272 Sin embargo, en aquellos que desarrollan una indicación clínica para repetir .. reduzca de manera convincente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con ICFEc,
el eco durante el seguimiento, alrededor de un tercio tiene una disminución de la FEVI.273
..
.. aunque se han observado mejoras para algunos fenotipos específicos de pacientes
.. dentro del grupo global de ICFEp. Sin embargo, ninguno de los grandes ECA realizados
..
En presencia de FA, el umbral para el índice de volumen de LA es >40 ml/m2 . Los
.. en HFpEF ha logrado sus puntos finales primarios.
umbrales de esfuerzo del ejercicio incluyen la relación E/e0 en el esfuerzo máximo >_15 ..
..
o la velocidad de regurgitación tricuspídea (TR) en el esfuerzo máximo >3,4 m/s.275 La
.. Estos incluyen PEP-CHF (perindopril),277 CHARM-Preserved (can desartan),245 I-
tensión longitudinal global del VI <16 % tiene una sensibilidad del 62 % y una especificidad .. PRESERVE (irbesartan),278 TOPCAT (spironolac tone),246 DIG-Preserved (digoxina)279
..
del 56 % para el diagnóstico de HFpEF mediante pruebas invasivas.261
.. y PARAGON-HF (sacubitril/valsartan )13 (ver Tabla complementaria 12 para obtener
El abordaje del diagnóstico debe incluir pruebas confirmatorias adicionales en casos .. detalles sobre estos y otros ensayos). Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca se
..
de incertidumbre diagnóstica, como la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (para confirmar .. redujeron con candesartán y espironolactona y hubo una tendencia hacia la reducción
una reducción en la capacidad de ejercicio y ayudar a diferenciar la causa de la disnea), .. con sacubitrilo/valsartán, aunque como estos ensayos fueron neutrales para sus criterios
..
la prueba de esfuerzo y la prueba hemodinámica invasiva.259 .. de valoración primarios, estos son solo hallazgos que generan hipótesis. Aunque el
.. nebivolol redujo significativamente el criterio principal de valoración combinado de
..
Si los marcadores ecocardiográficos y de laboratorio en reposo son equívocos, se .. mortalidad por todas las causas o ingreso hospitalario CV en el ensayo SENIORS, este
recomienda una prueba de esfuerzo diastólica.259,274 La prueba de confirmación para .. ensayo incluyó solo al 15 % con una FEVI >50 % .119,249 no pudo mejorar el ejercicio
..
el diagnóstico de HFpEF es la prueba de ejercicio hemodinámica invasiva. ..
Una presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP) medida de forma invasiva de
..
..
>_15 mmHg (en reposo) o >_25 mmHg (con ejercicio) o LV .
Tabla 9 Evidencia objetiva de anomalías cardiacas estructurales, funcionales y serológicas compatibles con la presencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo/presiones de
llenado del ventrículo izquierdo elevadas259,261
Parámetroa Límite Comentarios
Índice de masa VI >_95 g/m2 (hembra), >_115 g/m2 (macho) Aunque la presencia de hipertrofia o remodelado concéntrico del VI es de apoyo,
Espesor relativo de la pared >0,42 la ausencia de hipertrofia del VI no excluye el diagnóstico de HFpEF
Índice de volumen LAa >34 ml/m2 (RS) En ausencia de FA o enfermedad valvular, el agrandamiento de la AI refleja una
presión de llenado del VI crónicamente elevada (en presencia de FA, el umbral es >40
ml/m2 )
Relación E/e' en resta >9 Sensibilidad 78%, especificidad 59% para la presencia de HFpEF por prueba de esfuerzo
invasiva, aunque la precisión reportada ha variado. Un punto de corte más alto de 13 tuvo
una sensibilidad más baja (46 %) pero una especificidad más alta (86 %).71,259,274 Hasta
NT-proBNP >125 (SR) o el 20 % de los pacientes con HFpEF comprobada de manera invasiva tienen PN por debajo
BNP >365 (FA) pg/mL de los umbrales de diagnóstico, particularmente en presencia de obesidad
>35 (SR) o
>105 (FA) pg/mL
Presión sistólica PA >35 mmHg Sensibilidad 54%, especificidad 85% para la presencia de HFpEF por prueba de
TR velocidad en resta >2,8 m/s esfuerzo invasiva259,261
FA = fibrilación auricular; BNP = péptido natriurético tipo B; E/e'ratio = velocidad de llenado temprana en Doppler transmitral/velocidad de relajación temprana en Doppler tisular; HFpEF = insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada; LA = auricular izquierdo; VI = ventrículo izquierdo; NP = péptido natriurético; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; PA = arteria pulmonar;
RS = ritmo sinusal; TR = insuficiencia tricuspídea.
Nota: cuanto mayor sea el número de anomalías presentes, mayor será la probabilidad de HFpEF.
a
Solo los índices de uso común se enumeran en la tabla; para índices menos utilizados consultar el documento de consenso de la ESC/HFA.259
capacidad o QOL en HFpEF, por ejemplo, NEAT-HFpEF,280 INDIE- ..

.. Tabla 10 Factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca
HFpEF,281 VITALITY-HFpEF,282 y CAPACITY-HFpEF (praliciguat).283 .. y posibles acciones correctivas
A pesar de la falta de evidencia sobre tratamientos modificadores de la ..
. Factores de riesgo de insuficiencia
enfermedad específicos en HFpEF, dado que la gran mayoría de los pacientes .. Estrategias preventivas
.. cardiaca
con HFpEF tienen hipertensión subyacente y/o CAD, muchos ya están ..
tratados con ACE-I/ARB, betabloqueantes o ARM. En el estudio PARAGON- .. Hábito sedentario Actividad física regular
.. Fumar cigarrillos
HF al inicio del estudio, más del 86 % de los pacientes tomaban ACE-I/ARB, .. Dejar de fumar cigarrillos
el 80 % tomaban betabloqueadores y más del 24 % tomaban ARM.13 El .. Obesidad Actividad física y dieta saludable.
..
grupo de trabajo reconoce que las opciones de tratamiento para HFpEF .. Ingesta excesiva de alcohol286 Población general: sin alcohol/ligero
se están revisando a medida que se publica esta guía. Tomamos nota de .. la ingesta es beneficiosa
..
que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha respaldado el .. Pacientes con DMC inducida por alcohol
uso de sacubitrilo/valsartán y espironolactona en aquellos con una FEVI

.. debe abstenerse de alcohol
..
'menos de lo normal'. Estas declaraciones se refieren a pacientes dentro de .. Influenza Vacunación contra la influenza
las categorías HFmrEF y HFpEF. Para sacubitrilo/valsartán, esta decisión se

..
.. Microbios (por ejemplo, Diagnóstico precoz, terapia antimicrobiana
basó en el análisis de subgrupos del estudio PARAGON-HF, que mostró una .. Trypanosoma cruzi, estreptococos) específica para prevención y/o
reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en aquellos con
..
.. tratamiento
una FEVI <57 %, y un metanálisis de los estudios PARADIGM-HF y .. Fármacos cardiotóxicos (p.
PARAGON-HF 247 En cuanto a la espironolactona, el subgrupo de individuos ..
. Función cardiaca y monitor de efectos secundarios
.. ej., antraciclinas) toring, adaptación de dosis, cambio de

del estudio TOPCAT reclutados en las Américas mostró una reducción .. quimioterapia
significativa en la variable principal de evaluación de muerte CV y .. Radiación torácica
.. Función cardiaca y monitor de efectos secundarios
hospitalización por IC en aquellos con una FEVI por debajo del rango normal. .. torsión, adaptación de dosis
La hospitalización por IC y un análisis post hoc posterior por EF mostraron ..
.. Hipertensión Cambios en el estilo de vida, terapia
una reducción significativa en los resultados para aquellos con una FEVI ..
<55%.9,247 También hay ensayos en curso con inhibidores de SGLT2. Estos .. antihipertensiva
.. Dislipidemia Dieta saludable, estatinas
desarrollos bien pueden acelerar una redefinición de HFpEF en el futuro y .. Diabetes mellitus
tener implicaciones terapéuticas. .
.. Actividad física y alimentación saludable,
.. inhibidores de SGLT2
..
En ausencia de recomendaciones sobre terapias modificadoras de la .. CANALLA Cambios en el estilo de vida, terapia con estatinas
enfermedad, el tratamiento debe estar dirigido a reducir los síntomas de .. CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CMP = miocardiopatía; SGLT2 = cotransportador de
.. sodio-glucosa 2.
congestión con diuréticos. Se prefieren los diuréticos de asa, aunque los ..
diuréticos tiazídicos pueden ser útiles para controlar la hipertensión. Reducir ..
..
el peso corporal en pacientes obesos y aumentar el ejercicio puede mejorar ..
aún más los síntomas y la capacidad de ejercicio y, por lo tanto, debe
..
..
considerarse en pacientes apropiados.284,285 .. Recomendaciones para la prevención primaria de la insuficiencia cardiaca
Es importante identificar y tratar los factores de riesgo subyacentes, la
.. en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo
..
etiología y las comorbilidades coexistentes en la HFpEF (por ejemplo, ..
hipertensión en la sección 12.4, CAD en la sección 12.2, amiloidosis en la
.. Recomendaciones Clasea Nivelb
..
sección 14.6, FA en la sección 12.1.1 y enfermedad cardíaca valvular en la sección .. 12.3).
Indudablemente, el tratamiento de algunos de los fenotipos subyacentes del
.. Se recomienda el tratamiento de la hipertensión para
.. prevenir o retrasar la aparición de IC y para prevenir las I A
síndrome de HFpEF conduce a mejores resultados. .. hospitalizaciones por IC.287 290

..
.. Se recomienda el tratamiento con estatinas en
.. pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o con
.. I A
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia .. enfermedad CV para prevenir o retrasar la aparición de
cardiaca con fracción de eyección conservada .
.. IC, y para prevenir hospitalizaciones por IC291,292.
..
.. Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina,
Recomendaciones Clasea Nivelb .. dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina,
..
Detección y tratamiento de etiologías y .. sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con diabetes de alto riesgo I A
comor cardiovascular y no cardiovascular

.
.. de enfermedad CV o con enfermedad CV para
I C .. prevenir hospitalizaciones por IC.293 297
bidities se recomienda en pacientes con HFpEF ..
(consulte las secciones relevantes de este documento). .. Se recomienda el asesoramiento contra el sedentarismo,
.. la obesidad, el tabaquismo y el abuso del alcohol para
Los diuréticos se recomiendan en pacientes .. I C
congestionados con HFpEF para aliviar los síntomas I C .. prevenir o retrasar la aparición de la IC298,302.
..
y signos.137 ..
..
HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. .. CVClase
= cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
a
a
.. de recomendación.
B
Nivel de evidencia. b Nivel de evidencia. ..
.
..
9 Manejo de equipos .. sistema, recursos disponibles (infraestructura, instalaciones, personal y finanzas),
.. políticas administrativas y adaptado a las necesidades del paciente.
multidisciplinarios para la prevención ..
.. Muchos pacientes con IC se beneficiarían de la integración temprana de un
y tratamiento de la insuficiencia .. enfoque paliativo y de apoyo dentro de la atención brindada por todos los miembros
..
cardíaca crónica .. del equipo multidisciplinario de IC.312,313 Se debe considerar la atención paliativa y
.. de apoyo para todos los pacientes con IC, independientemente de la etapa de su
..
9.1 Prevención de la insuficiencia cardíaca .. enfermedad Los pacientes en estadios avanzados y aquellos considerados para
.. soporte circulatorio mecánico (MCS) o trasplante de corazón deben recibir una consulta
Consejos generales sobre los factores de riesgo para el desarrollo de IC (ver Figura ..
Suplementaria 1) y las estrategias para prevenir la IC en las primeras etapas del
.. de cuidados paliativos antes de dichas intervenciones como cuestión de protocolo (ver
.. sección 10.2.4).
continuo CV se resumen en la Tabla 10. ..
Es ampliamente reconocido que, además de optimizar las terapias médicas y de
..
.. 9.2.2 Características y componentes de un programa de tratamiento de la
dispositivos para la insuficiencia cardíaca, también se debe prestar atención a cómo ..
se brinda la atención de la insuficiencia cardíaca. La HFA de la ESC ha emitido varios
.. insuficiencia cardíaca Los ensayos clínicos han incluido intervenciones
.. complejas y agrupadas, lo que dificulta determinar la eficiencia y eficacia de cada
documentos de posición que cubren el manejo no farmacológico, la planificación del ..
alta y los estándares para brindar atención de IC.303 305 señalóTambién tienedebajo .. componente específico. La Tabla 11 presenta una descripción general de las
la necesidad
.. características y componentes que es importante considerar en un HF-MP.
cardiólogos especialistas en IC y enfermeras especializadas en IC para ayudar a ..
..
brindar atención. Los currículos detallados, para ayudar en la capacitación de estos,
..
están disponibles para ser adaptados para la implementación nacional.306,307 ...
Esta sección se enfoca en áreas donde las recomendaciones con un evi ..
.. Intervenciones multidisciplinarias recomendadas para el manejo de la
nivel de dencia se puede dar: manejo de equipos multidisciplinarios, consejos de estilo .. insuficiencia cardíaca crónica
de vida, entrenamiento físico, seguimiento y monitoreo. ..
..
..
9.2 Manejo multidisciplinario de la insuficiencia .. Se recomienda que los pacientes con IC se inscriban
cardíaca crónica
.. en un programa multidisciplinario de manejo de la IC
.. I A
9.2.1 Modelos de atención .. para reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad
..
Con el fin de reducir las hospitalizaciones y la mortalidad, las guías anteriores1 .. por IC.309,314,315,316 Se recomiendan estrategias
recomendaban el uso de programas multidisciplinarios de manejo de la IC (HF-MP),

.. de autocontrol para reducir el riesgo de hospitalización
.. I A
que permiten a los pacientes tener las investigaciones correctas, un diagnóstico .. y mortalidad por IC.309
preciso, una terapia adecuada basada en la evidencia, educación y un adecuado

..
..
seguimiento. La implementación óptima de un HF-MP requiere un equipo .. Los programas basados en el hogar y/o en
multidisciplinario activo a lo largo de toda la trayectoria de HF; desde el inicio, a través
.. la clínica mejoran los resultados y se
.. I A
de eventos críticos, períodos de aparente estabilidad y sus etapas terminales.303 .. recomiendan para reducir el riesgo de
.. hospitalización y mortalidad por IC.310,317
Desde las pautas de 2016, se han publicado nuevos estudios que subrayan la
..
necesidad de HF-MP y revelan más información sobre cómo se puede brindar la .. Se debe considerar la vacunación antigripal y
.. IIa B
atención.
.. antineumocócica para prevenir hospitalizaciones
Un metanálisis en red que incluyó 53 ensayos aleatorios publicados en 2017 .. por IC315,316.
..
concluyó que tanto las clínicas de control de enfermedades como las visitas ..
domiciliarias de enfermeras redujeron la mortalidad por todas las causas en .. IC = insuficiencia cardiaca.
a
.. Clase de recomendación.
comparación con la atención habitual; las visitas domiciliarias son las más efectivas.308 .. B
Nivel de evidencia.
Un metanálisis de IPD de 20 estudios, incluidos 5624 pacientes, concluyó que las ..
..
intervenciones de autocuidado en pacientes con IC mejoran los resultados a pesar de ..
la heterogeneidad en la intensidad, el contenido y el personal que administra las ..
.. 9.3 Educación del paciente, autocuidado y consejos sobre el estilo de
intervenciones.309 Los HF-MP varían en sus componentes y pueden aplicar ..
diferentes modelos de servicio, como enfoques basados en clínicas (en atención .. vida El autocuidado adecuado del paciente es esencial en el manejo
..
primaria, secundaria o terciaria), programas en el hogar, gestión de casos o híbridos .. eficaz de la IC y permite a los pacientes comprender lo que es beneficioso y aceptar
de estos. Los componentes utilizados en los servicios varían, por ejemplo, algunos HF- .. planes de autocontrol y manejo.319 Pacientes con IC que informan que son más
..
MP utilizan telesupervisión que puede aplicarse a nivel local, regional o nacional. .. efectivos autocuidado tienen una mejor calidad de vida, menores tasas de reingreso y
Ningún modelo de servicio ha demostrado ser consistente .. una mortalidad reducida.309 Los malentendidos, los conceptos erróneos y la falta de
..
claramente superiores a otros.310 Si bien las visitas domiciliarias y las clínicas de .. conocimiento contribuyen a un autocuidado insuficiente y, por lo tanto, la educación
insuficiencia cardíaca reducen los ingresos y la mortalidad por todas las causas, los
.. del paciente es vital.
..
programas educativos, usados solos, no lo hacen.308,309 únicamente en HF; el ..
manejo de condiciones comórbidas, como arritmias, hipertensión, diabetes, disfunción
.. Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre su condición es fundamental para el
..
renal y depresión, mejoran el bienestar y el autocontrol del paciente, lo que conduce a .. desarrollo de habilidades de autocuidado.304 La educación para mejorar el autocuidado
.. debe adaptarse al paciente individual y basarse, cuando esté disponible, en
mejores resultados.309,311 La organización de un HF-MP debe adaptarse a la
..
atención médica. .. evidencia científica o en la opinión de expertos. Hay pocas pruebas de que los
.. consejos específicos sobre el estilo de vida mejoren
Tabla 11 Características y componentes importantes en un programa de manejo de insuficiencia cardíaca
Características
1. Centrado en el paciente/persona318 2.
Multidisciplinario 3. El enfoque del
programa debe ser flexible e incluir:
• prevención de la progresión de la enfermedad •
control de los síntomas • mantenimiento de los
pacientes en su lugar de atención preferido para la insuficiencia cardíaca en etapa terminal
4. Personal competente y formado profesionalmente 5. Fomentar la
participación del paciente/cuidador en la comprensión y el tratamiento de su enfermedad
Componentes 1.
Gestión optimizada; opciones de estilo de vida, farmacológicas y dispositivos 2. Educación del paciente,
con especial énfasis en el autocuidado y manejo de síntomas 3. Provisión de apoyo psicosocial a pacientes y
cuidadores familiares 4. Seguimiento después del alta (clínica, visitas domiciliarias, soporte telefónico o
telemonitorización) )
5. Fácil acceso a la atención médica, especialmente para prevenir y manejar la descompensación 6. Evaluación
de (e intervención adecuada en respuesta a) un cambio inexplicable en el peso, el estado nutricional y funcional, la calidad de vida, el sueño
problemas, problemas psicosociales u otros hallazgos (p. ej., valores de laboratorio)
7. Acceso a opciones de tratamiento avanzadas; cuidados de apoyo y paliativos
Tabla 12 Educación del paciente y autocuidado
tema de educación Objetivo para el paciente y el cuidador Comportamiento profesional y herramientas educativas.
Explicación sobre la insuficiencia cardíaca Comprender la causa de la insuficiencia cardíaca, los síntomas y el tratamiento Proporcionar información personalizada.
elección del tratamiento.
La trayectoria de alta frecuencia Entender el pronóstico y las diferentes fases posibles Comunicar con sensibilidad la información sobre el pronóstico al momento del diagnóstico,
en la trayectoria de HF. durante la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento, cuando haya un cambio
Para tomar decisiones conjuntas de tratamiento que reconozcan la en la condición clínica y siempre que el paciente lo solicite.
posición del paciente en la trayectoria de alta frecuencia.
Tratamiento médico
Medicamento Ser capaz de tomar decisiones conjuntas sobre la medicación. Proporcionar información oral y escrita sobre indicaciones, beneficios, dosificación
Comprender las indicaciones, los beneficios, la necesidad de adherencia a largo ing, efectos y efectos secundarios.
plazo a ciertos medicamentos y la dosificación y Discutir cuestiones prácticas como el horario óptimo, qué hacer
efectos secundarios de la medicación. en caso de una dosis olvidada, etc.
Ser capaz de reconocer los efectos secundarios comunes de medi Discuta las posibles barreras para la toma de medicamentos.
cación y saber qué acciones tomar. Asesorar sobre ayudas de apoyo como caja de dosis, recordatorios electrónicos
etc. cuando corresponda.320
Dispositivos implantados Poder tomar decisiones conjuntas sobre la implantación de dispositivos. Brindar información escrita y oral sobre la importancia y expectativas de los dispositivos
Comprender las indicaciones, la importancia, las expectativas y la rutina de implantados, y las posibles formas de seguimiento (monitoreo remoto).
control de los dispositivos implantados y el manejo de cualquier excepción.
Analice las expectativas y cualquier posible impacto en la conducción.
Ser capaz de reconocer las complicaciones comunes Identifique claramente las situaciones en las que el dispositivo podría desactivarse o
(incluido el riesgo de descargas inapropiadas del desfibrilador) y saber qué explantarse.
acciones tomar. Involucrar al paciente y al cuidador en la toma de decisiones.
Aspectos de autocuidado
Actividad y ejercicio Hacer ejercicio regularmente y estar físicamente activo. Asesorar sobre ejercicio que reconozca la limitación física y funcional
Ser capaz de adaptar la actividad física al estado de los síntomas. ciones, tales como fragilidad, comorbilidades.
y circunstancias personales. Consulte el programa de ejercicios u otros modos de actividad.
Discuta posibles barreras, efectos secundarios y oportunidades.
dormir y respirar Reconocer la importancia del sueño y el descanso para (CV) Revisa el historial de sueño.
salud. Aconseje y discuta la importancia de dormir bien y brinde consejos sobre la "salud del
Ser capaz de reconocer problemas para dormir y cómo sueño" (incluido el momento de los diuréticos).
para optimizar el sueño.
Continuado
Tabla 12 Continuación
Considere y discuta cuidadosamente los beneficios y los efectos nocivos de los
medicamentos para dormir.
Fluidos Para evitar la ingesta de grandes volúmenes de líquidos. Se puede considerar Proporcionar información y discutir las ventajas y desventajas.
una restricción de líquidos de 1,5 a 2 l/día en pacientes con insuficiencia de restricción de líquidos.
cardíaca grave/hiponatremia para aliviar los síntomas y la congestión. Aconseje adaptar la ingesta de líquidos al peso, y en épocas de mucho calor y
humedad, náuseas/vómitos.
Para evitar la deshidratación: cuando los líquidos estén restringidos, aumente Ajuste los consejos durante los períodos de descompensación aguda y considere
la ingesta durante los períodos de mucho calor/humedad y/o náuseas/vómitos. modificar estos consejos hacia el final de la vida.
Dieta saludable Ser capaz de prevenir la desnutrición y saber comer de forma saludable, Discuta la ingesta actual de alimentos, el papel de la sal, el papel de los micronutrientes.
evitando el consumo excesivo de sal (>5 g/día) y manteniendo un peso Discutir la necesidad de suplementos en caso de deficiencia de nutrientes.
corporal saludable. pero no hay un rol claro para los micronutrientes de rutina.
suplementación.321
Discuta el mantenimiento de un peso corporal saludable.
Alcohol Ser capaz de abstenerse o evitar el exceso de alcohol. Adapte el asesoramiento sobre alcohol a la etiología de la insuficiencia cardíaca; por ejemplo, abstinencia en alcohol
ingesta, especialmente para CMP inducida por alcohol. CMP holico.
Restringir el consumo de alcohol según las pautas de prevención CV. Informar y discutir la ingesta de alcohol según la prevención CV
pautas (2 unidades por día en hombres o 1 unidad por día en mujeres)a .
Inmunización Ser consciente de la necesidad de vacunarse contra la gripe. Discuta los beneficios y las posibles barreras.
y enfermedad neumocócica. Asesorar sobre la práctica local de inmunización.
Tabaquismo y drogas recreativas Ser consciente de las consecuencias para la salud del tabaquismo Informar, discutir y ayudar en la toma de decisiones.
y uso de drogas recreativas. Derivar para consejo de especialista para dejar de fumar y drogas con
Deje de fumar (incluidos los cigarrillos electrónicos) y de tomar drogas terapia de extracción y reemplazo.
recreativas. Considere la derivación para la teoría del comportamiento cognitivo y
apoyo psicológico si el paciente desea dejar de fumar o tomar drogas.
Viajes, ocio, conducción Ser capaz de preparar viajes y actividades de ocio según la capacidad física. Informar y discutir temas prácticos relacionados con viajes de larga distancia, estancia
en el extranjero, exposición al sol (efectos de amiodarona), alta humedad o calor
Ser capaz de tomar una decisión informada sobre la conducción. (deshidratación) y gran altitud (oxigenación).
Proporcionar consejos prácticos relacionados con los viajes con medicamentos/dispositivos
(mantener los medicamentos en el equipaje de mano, tener una lista con medicamentos,
nombre del dispositivo/tarjeta y centros de tratamiento).
Informar sobre la regulación local/nacional/internacional relacionada con
conduciendo.
actividad sexual Poder retomar o adaptar la actividad sexual según la capacidad física. Informar y discutir que la actividad sexual es segura para la IC estable
pacientes
Reconocer posibles problemas con la actividad sexual y Brindar asesoramiento sobre cómo eliminar los factores que predisponen a la
su relación con la IC o su tratamiento. problemas.
Discutir y proporcionar el tratamiento farmacológico disponible para el sexo.
problemas duales.
Referir a especialista para consejería sexual cuando sea necesario.
Monitoreo de síntomas y Supervisar y reconocer cambios en los signos y síntomas. Proporcionar información individualizada para apoyar la autogestión.
autogestión de síntomas Ser capaz de reaccionar adecuadamente a los cambios en los signos y tal como:
síntomas En caso de aumento de la disnea o edema o de un aumento de peso repentino e
Sepa cómo y cuándo ponerse en contacto con un profesional de la salud. inesperado de >2 kg en 3 días, los pacientes pueden aumentar
su dosis de diurético y/o alertar a su equipo de salud.
Viviendo con IC
Problemas psicológicos Poder vivir una buena vida con IC. Comunicar regularmente información sobre enfermedades, opciones de tratamiento.
Poder buscar ayuda en caso de problemas psicológicos como síntomas y autocuidado.
depresivos, ansiedad o bajo estado de ánimo que puedan presentarse en Discuta regularmente la necesidad de apoyo.
el transcurso de la trayectoria de la IC. Tratar o derivar a un especialista para apoyo psicológico cuando
necesario.
Continuado
Reconocer que el cuidador o los miembros de la familia

pueden verse muy afectados y necesitan buscar ayuda.
Cuidadores familiares e Para poder pedir apoyo. Discutir la preferencia de participación del cuidador/familia.
informales Involucrar a los pacientes y cuidadores de manera respetuosa.
CMP = miocardiopatía; CV = cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca.

a
1 unidad son 10 ml de alcohol puro (p. ej., 1 copa de vino, 1=2 pintas de cerveza, 1 medida de licor).
..
CDV o pronóstico; sin embargo, brindar esta información se ha convertido en un .. Se debe considerar la rehabilitación basada en ejercicios en aquellos que son
componente clave de la educación para el autocuidado.

.. frágiles, que tienen una enfermedad más grave o comorbilidades.95
..
Los enfoques educativos generales incluyen: .. El acondicionamiento físico también mejora la capacidad de ejercicio y la calidad
.. de vida.332 335 No
observados
hay datos en
disponibles
los otros sobre
gruposHFmrEF,
de HF también
pero losdeberían
beneficios
aplicarse
• Proporcionar información en una variedad de formatos que tengan en ..
.. a este grupo.
cuenta el grado educativo y la alfabetización en salud. Considere ..
enfoques con roles activos para pacientes y cuidadores, como "preguntar- ..
..
decir-preguntar", "enseñar de nuevo" o entrevistas motivacionales. .. 9.5 Seguimiento de la insuficiencia cardíaca crónica 9.5.1 Seguimiento
Reforzar los mensajes a intervalos regulares de tiempo. .. general Esta es un área relativamente poco estudiada. Los pacientes con
..
• Reconocer las barreras a la comunicación (lenguaje, habilidades sociales, .. IC, incluso si los síntomas están bien controlados y estables, requieren un
cognición, ansiedad/depresión, problemas auditivos o visuales). • ... seguimiento para garantizar la optimización continua de la terapia, para detectar la
Recomendar 'HFmatters.org'. Ofrezca ayuda y orientación para usarlo y .. progresión asintomática de la IC o sus comorbilidades y discutir cualquier nuevo
..
ofrezca discusión sobre las preguntas que surjan. • Invitar a los pacientes .. avance en la atención. Estas guías recomiendan un seguimiento a intervalos de no
a estar acompañados por un familiar o amigo. .. más de 6 meses para controlar los síntomas, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la
..
.. PA, el hemograma completo, los electrolitos y la función renal. Para pacientes dados
Los temas clave a incluir se recomiendan en la Tabla 12. .. de alta recientemente del hospital, o en aquellos sometidos a ajuste de dosis de
..
.. medicación, los intervalos de seguimiento deben ser más frecuentes. No se sabe si
.. estos pacientes estables necesitan un seguimiento por parte de los cardiólogos.
..
9.4 Rehabilitación con ejercicios Existe evidencia .. Algunos estudios sugieren que el seguimiento en la atención primaria puede ser
.. apropiado.303,339 Sin embargo, la aceptación de las intervenciones basadas en la
consistente de que el acondicionamiento físico mediante el entrenamiento con ..
ejercicios mejora la tolerancia al ejercicio y la CdV relacionada con la salud en .. evidencia es deficiente en muchos entornos340,104 y varios estudios sugieren que
.. la atención y el seguimiento proporcionados por especialistas en IC, y el uso de
pacientes con IC. Los ensayos clínicos y los metanálisis en personas con HFrEF ..
muestran que la rehabilitación con ejercicios mejora la capacidad de ejercicio y la .. mejoras de calidad registros pueden conducir a tasas más altas de terapia óptima y
.. mejores resultados.341 343
CdV. Varios metanálisis también muestran que reduce las hospitalizaciones por ..
cualquier causa y por insuficiencia cardíaca, aunque persiste la incertidumbre .. Se debe realizar un ECG anualmente para detectar la prolongación del QRS344 ,
.. ya que estos pacientes pueden convertirse en candidatos para la TRC. Además,
acerca de sus efectos sobre la mortalidad
puede mejorar el. en pacientes
consumo que pueden
máximo y desean,
de oxígeno ..
(VO2).330,331 Supervisado .. puede identificar alteraciones de la conducción y FA.
.. Por lo general, no es necesaria una ecocardiografía seriada, aunque debe
..
.. repetirse un ecocardiograma si ha habido un deterioro del estado clínico. También
..
Recomendaciones para la rehabilitación del ejercicio en pacientes con insuficiencia
.. se recomienda un ecocardiograma 3 6 meses después de la optimización de las
cardíaca crónica
.. terapias estándar para HFrEF para determinar la necesidad de agregar nuevos
..
.. agentes farmacológicos y dispositivos implantados.
Recomendaciones Clasea Nivelb ..
.. 9.5.2 Monitorización con biomarcadores Los
..
Se recomienda el ejercicio para todos los pacientes que .. ensayos que investigan el uso de biomarcadores (particularmente BNP y/o NT-
pueden hacerlo para mejorar la capacidad de ejercicio, la I A .. proBNP) para guiar la farmacoterapia para la HFrEF han producido resultados
CdV, 324 328,335 ..
337 y reducir la hospitalización por IC.c .. contradictorios.345 352 Sin duda,Conceptualmente
son buenos marcadores
, no estádeclaro
pronóstico.72,353,354
qué La estrategia
Se debe considerar un programa de rehabilitación cardíaca
.. respaldada por biomarcadores podría ofrecer además de la aplicación asidua de la
..
supervisado basado en ejercicios en pacientes con
IIa C
.. terapia recomendada por las guías. Por lo tanto, la evidencia actual no respalda la
enfermedad más grave, fragilidad o comorbilidades.95,324
.. medición rutinaria de BNP o NT-proBNP para guiar la titulación de la terapia.
..
327,338 ..
..
IC = insuficiencia cardiaca; CDV = calidad de vida.
..
a
Clase de recomendación. b Nivel
..
de evidencia. ..
.. 9.6 Telemonitorización La
C
En aquellos que son capaces de adherirse al programa de ejercicios. .. telemonitorización permite a los pacientes proporcionar, de forma remota,
..
. información de salud digital para respaldar y optimizar su atención. Datos como
..
...
los síntomas, el peso, la frecuencia cardíaca y la presión arterial pueden recopilarse Por lo tanto, se puede considerar la HTM no invasiva para los pacientes con IC a
con frecuencia, almacenarse en un registro de salud electrónico y usarse para guiar .. fin de reducir el riesgo de hospitalizaciones CV y por IC recurrentes y muerte CV; se
a los pacientes (directamente o a través de un profesional de la salud), ajustar la .. espera mayor evidencia sobre el manejo guiado por sistemas implantados.374
..
terapia o buscar más consejos. El telemonitoreo domiciliario (HTM) puede ayudar a ..
mantener la calidad de la atención, facilitar el acceso rápido a la atención cuando sea ..
.
necesario, reducir los costos de viaje de los pacientes y minimizar la frecuencia de las ...
visitas a la clínica.355 El cese forzoso de las consultas presenciales en muchos .. Recomendaciones para la telemonitorización
..
países durante la reciente pandemia de COVID-19 ha resaltado algunas de las ..
ventajas potenciales de HTM.356 Los ensayos de HTM son diversos. Por lo general,
..
se requiere que los pacientes realicen mediciones y, como ocurre con muchos .. Se puede considerar la HTM no invasiva para
otros aspectos del manejo de la IC, la adherencia puede ser incompleta. HTM se
..
.. los pacientes con IC a fin de reducir el riesgo de
puede proporcionar como un servicio local, regional o nacional. Los sistemas que se .. hospitalizaciones CV y por IC recurrentes y muerte IIb B
centran en optimizar la gestión en lugar de detectar y gestionar las emergencias

.
.. CV.374
médicas solo necesitan tener personal durante el horario laboral estándar.
..
.. Se puede considerar la monitorización de la presión de
..
Algunos sistemas están diseñados también para ofrecer soporte en cualquier momento .
. la arteria pulmonar mediante un sistema inalámbrico de IIb B
.. monitorización hemodinámica en pacientes sintomáticos
solicitado por el paciente. La eficacia comparativa y la rentabilidad de cada estrategia ..
.. con IC para mejorar los resultados clínicos.372
son inciertas. Los sistemas que se enfocan en la optimización continua de la atención ..
(un enfoque de mantenimiento de la salud) en lugar de tratar de anticipar y manejar .. CV = cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca; HTM = telemonitoreo domiciliario; FEVI = fracción
.. de eyección del ventrículo izquierdo.
los episodios de empeoramiento (una estrategia que está plagada de una gran .. a
cantidad de alertas de falsos positivos), parecen más exitosos.357 HTM es un eficiente .

.. b Nivel de evidencia.
método para brindar educación y motivación al paciente y ayudar a brindar atención, ..
..
pero debe adaptarse para trabajar en sinergia con la provisión de atención médica ..
existente.358 Una revisión sistemática Cochrane realizada en 2017 identificó 39 ..
.
ensayos relevantes de HTM, en gran parte basados , la frecuencia y el ritmo cardíacos . ..
y la PA y encontraron que la HTM se asoció con una reducción de la mortalidad ..
.. 10 Insuficiencia cardíaca avanzada
por todas las causas del 20 % y de la hospitalización por IC del 37 %.359 Desde ..
entonces, se han publicado varios ensayos neutrales y al menos un ensayo positivo. ..
.. 10.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico Muchos pacientes
.357,360 364 Es poco probable que esto cambie los resultados positivos de la revisión ..
sistemática. Es importante destacar que, si el distanciamiento social y la agenda .. con IC progresan a una fase de IC avanzada, caracterizada por
..
'verde' son importantes, HTM solo necesita demostrar quecontemporáneos
no es inferior a los
demétodos
brindar .. síntomas persistentes a pesar de la terapia máxima.375 377 La prevalencia de
atención para ser un medio apropiado de apoyo a la atención.356
.. IC avanzada está aumentando debido al creciente número de pacientes conlos
..
.. IC, el envejecimiento de la población , y mejor tratamiento y supervivencia de la
.. IC. El pronóstico sigue siendo malo, con una mortalidad a 1 año que oscila entre
..
.. el 25 % y el 75 %.378 380
No se sabe si las tecnologías portátiles para monitorear la frecuencia
..
..
cardíaca y el ritmo o la congestión pulmonar (bioimpedancia o radar pulmonar) .. Los criterios actualizados de HFA-ESC 2018 para la definición de
ofrecen beneficios adicionales a la HTM convencional descrita anteriormente.365 .. La IC se informa en la Tabla 13 ,
376
.. Una FEVI severamente reducida es común
367 .. pero no se requiere para un diagnóstico de IC avanzada, ya que también puede
.. desarrollarse en pacientes con HFpEF. Además de los criterios informados, la
Muchos dispositivos terapéuticos implantados pueden proporcionar, de ..
forma inalámbrica y remota, información sobre el propio dispositivo (generador .. disfunción de órganos extracardíacos debido a la IC (p. ej., caquexia cardíaca,
.. disfunción hepática o renal) o la hipertensión pulmonar tipo II pueden estar presentes,
y función de derivación), arritmias o sobre la fisiología del paciente (frecuencia ..
cardíaca, actividad, sonidos cardíacos, bioimpedancia). Hay pruebas sólidas de .. pero no son necesarios para la definición de IC avanzada.376 El Registro
.. Interinstitucional de Los perfiles de soporte circulatorio asistido mecánicamente
que la monitorización puede detectar el mal funcionamiento del dispositivo antes ..
que la monitorización convencional y que puede ser útil para detectar arritmias .. (INTERMACS), desarrollados para clasificar a los pacientes con una posible
.. indicación de dispositivos MCS duraderos, describen parámetros clínicos y
como la FA. Sin embargo, hay poca evidencia de que la monitorización del ..
dispositivo reduzca los ingresos por IC o la mortalidad.368 370,371 .. características consistentes con la necesidad de terapias avanzadas (Tabla 14).381
..
También están disponibles los dispositivos que solo proporcionan una función de monitoreo. .. Esta clasificación también ha demostrado ser útil en estimar el pronóstico de los
Los registradores de bucle implantables pueden inyectarse por vía subcutánea y .. pacientes que se someten a un trasplante cardíaco urgente382 o a un implante de
.
usarse para controlar la frecuencia y el ritmo cardíacos, la actividad y la bioimpedancia. . .. dispositivo de asistencia del VI (LVAD, por sus siglas en inglés)383, y para la
Los dispositivos de monitorización también se pueden colocar en la arteria pulmonar .. evaluación del riesgo en pacientes ambulatorios con IC avanzada.384 La estratificación
..
para controlar la presión de forma inalámbrica, aunque el lector externo necesario .. pronóstica es importante para identificar el momento ideal para derivar a un centro
para detectar la señal del dispositivo es bastante voluminoso y requiere la cooperación .. adecuado (es decir, uno capaz de proporcionar terapias avanzadas de IC), para
..
del paciente. Un aumento en la presión arterial pulmonar diastólica puede ser uno de .. transmitir adecuadamente las expectativas a los pacientes y sus familias, y para
los primeros signos de congestión. Un ensayo preliminar, pero bastante sustancial,
.. planificar t estrategias de tratamiento y seguimiento
..
mostró una reducción en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca ..
recurrente.372 Un ensayo mucho más grande completó el reclutamiento (GUIDE-HF).373 .
.
Tabla 13 Criterios para la definición de insuficiencia cardíaca avanzada
Todos los siguientes criterios deben estar presentes a pesar del tratamiento médico óptimo:
1. Síntomas graves y persistentes de insuficiencia cardíaca [NYHA clase III (avanzada) o IV].
2. Disfunción cardíaca grave definida por al menos uno de los siguientes: • FEVI
<_30 % • Insuficiencia del VD aislada (p. ej., ARVC) • Anomalías valvulares graves no
operables • Anomalías congénitas graves no operables • BNP persistentemente alto
(o en aumento) o valores de NT-proBNP y disfunción diastólica grave del VI o
anomalías estructurales (según las definiciones
de ICFEc).
3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieren dosis altas de diuréticos iv (o combinaciones de diuréticos) o episodios de bajo gasto que requieren inotrópicos
o fármacos vasoactivos o arritmias malignas que causaron >1 visita no planificada u hospitalización en los últimos 12 meses.
4. Deterioro grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad para hacer ejercicio o distancia de 6MWT baja (<300 m) o pVO2 <12 ml/kg/min o <50 % del valor teórico,
Se estima que es de origen cardiaco.
6MWT = prueba de caminata de 6 minutos; ARVC = miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; BNP = péptido natriurético tipo B; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada; iv = intravenoso; VI = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; NYHA = Asociación del Corazón
de Nueva York; pVO2 = consumo máximo de oxígeno; VD = ventrículo derecho. Modificado de 376.
Tabla 14 Registro interinstitucional de soporte circulatorio asistido mecánicamente descripciones de perfil de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada
Perfil Plazo de intervención
Perfil 1. Shock cardiogénico crítico Paciente con
hipotensión potencialmente mortal a pesar de un apoyo inotrópico que aumenta rápidamente, Intervención definitiva necesaria en cuestión de horas.
hipoperfusión orgánica crítica, a menudo confirmada por el empeoramiento de la acidosis y/o los niveles
de lactato. “Choque y queme”.
Perfil 2. Deterioro progresivo El paciente
con función declinante a pesar del apoyo inotrópico iv puede manifestarse por empeoramiento de la Necesidad de intervención definitiva en pocos días.
función renal, agotamiento nutricional, incapacidad para restablecer el equilibrio de volumen. “Deslizarse
sobre los inotrópicos”. También describe el estado de deterioro en pacientes que no pueden tolerar la
terapia inotrópica.
Perfil 3. Estable con inotrópicos o dependiente de inotrópicos Paciente
con presión arterial, función de órganos, nutrición y síntomas estables con apoyo inotrópico continuo (o un Intervención definitiva electiva durante un período de semanas a
dispositivo de apoyo circulatorio temporal o ambos) pero que demuestra fallas repetidas en el destete del unos meses.
apoyo debido a Hipotensión sintomática recurrente o disfunción renal. “Estabilidad dependiente”.
Perfil 4. El paciente de viajero
frecuente puede estabilizarse cerca del estado de volumen normal pero experimenta síntomas diarios de Intervención definitiva electiva durante un período de semanas a
congestión en reposo o durante las actividades de la vida diaria. Las dosis de diuréticos generalmente unos meses.
fluctúan a niveles muy altos. Se deben considerar estrategias de control y vigilancia más intensivas, que en
algunos casos pueden revelar un cumplimiento deficiente que comprometería los resultados con cualquier
terapia. Algunos pacientes pueden cambiar entre 4 y 5.

Perfil 5. Confinado en casa
Cómodo en el descanso y con las actividades de la vida diaria pero incapaz de realizar ninguna otra Urgencia variable, depende del mantenimiento de la nutrición, la función
actividad, viviendo predominantemente dentro de la casa. Los pacientes se sienten cómodos en reposo sin de los órganos y la actividad.
síntomas congestivos, pero pueden tener un estado de volumen elevado refractario subyacente, a menudo
con disfunción renal. Si el estado nutricional subyacente y la función orgánica son marginales, los pacientes
pueden correr más riesgo que INTERMACS 4 y requerir una intervención definitiva.
Perfil 6. Esfuerzo limitado
Paciente sin evidencia de sobrecarga hídrica, cómodo en reposo y con actividades de la vida diaria y Variable, depende del mantenimiento de la nutrición, la función de
actividades menores fuera del hogar pero fatigado después de los primeros minutos de cualquier actividad los órganos y el nivel de actividad.
significativa. La atribución a la limitación cardíaca requiere una medición cuidadosa del consumo máximo
de oxígeno, en algunos casos con monitorización hemodinámica, para confirmar la gravedad de la
insuficiencia cardíaca. "Caminando herido."

Continuado
Perfil Plazo de intervención
Perfil 7. Síntomas avanzados de clase III de la NYHA

Paciente sin episodios actuales o recientes de equilibrio hídrico inestable, que vive cómodamente El trasplante de corazón o MCS pueden no estar indicados
con actividad significativa limitada a un esfuerzo físico leve. actualmente.
Modificadores para perfiles Posibles perfiles que se pueden modificar
El MCS temporal puede modificar el perfil solo en pacientes hospitalizados. Incluyen IABP, 1, 2, 3
ECMO, TandemHeart, LVAD, Impella.
La arritmia puede modificar cualquier perfil. Incluyen taquiarritmias ventriculares recurrentes que 17
recientemente han contribuido sustancialmente al compromiso clínico, descargas frecuentes de

DAI o necesidad de desfibrilación externa, generalmente más de dos veces por semana.
Los episodios frecuentes de descompensación de IC caracterizan a los pacientes que requieren 3 si en casa, 4, 5, 6. Pocas veces para perfil 7.
frecuentes visitas de emergencia u hospitalizaciones para recibir diuréticos, ultrafiltración o terapia
vasoactiva intravenosa temporal. Los episodios frecuentes se pueden considerar como al menos dos
visitas/ingresos de emergencia en los últimos 3 meses o tres en los últimos 6 meses.
ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea; IC = insuficiencia cardiaca; IABP = balón de contrapulsación intraaórtico; DCI = desfibrilador automático implantable; INTERMACS = Registro
Interinstitucional de Soporte Circulatorio Asistido Mecánicamente; iv = intravenoso; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; MCS = soporte circulatorio mecánico; NYHA = Asociación
del Corazón de Nueva York. Modificado de 381.
.. con resistencia a los diuréticos incluso si los datos sobre sus efectos en los resultados no
(Figura 4).376 Los pacientes con contraindicaciones para MCS o trasplante de corazón ..
deben ser considerados para cuidados paliativos (ver sección 10.2.4). .. están resueltos.391,392
..
A pesar de muchos parámetros de pronóstico (Tabla complementaria 13), predecir ..
los resultados sigue siendo difícil y los pacientes a menudo son derivados demasiado ..
..
tarde a centros avanzados de IC. La identificación de signos de advertencia en pacientes .. 10.2.2 El soporte circulatorio mecánico MCS puede mejorar
con síntomas no avanzados puede permitir la derivación temprana para que se pueda .. la supervivencia y los síntomas de los pacientes con IC avanzada.376,393 El uso de
..
ofrecer MCS y trasplante de corazón antes del desarrollo de .. MCS debe considerarse para los diferentes escenarios enumerados en la Tabla 15. Las
insuficiencia de órgano diana (Figura 5; Tabla complementaria 14).

376,386
Un modelo .. indicaciones para MCS a corto y largo plazo deben basarse en la Perfiles INTERMACS
..
organizativo entre centros con diferentes niveles de complejidad asistencial, basado en .. (Tabla 14, Figura 4).
una red 'Hub and Spoke' es la clave para una buena gestión de los pacientes.376
..
..
.. Soporte circulatorio mecánico a corto plazo
.. Los dispositivos MCS a corto plazo están indicados para revertir el final crítico
..
.. hipoperfusión e hipoxia de órganos en el marco del shock cardiogénico. Se pueden usar
..
.. por un período de tiempo corto y limitado, desde unos pocos días hasta varias semanas.
10.2 Manejo En pacientes .. El objetivo es apoyar el sistema nervioso central y la perfusión de órganos, revertir la
con IC avanzada, puede ser necesaria la terapia farmacológica y ..
.. acidosis y la falla multiorgánica hasta que el resultado del paciente sea más claro, ya sea
MCS a corto plazo hasta que esté disponible la implantación de .. recuperación cardíaca, transición a MCS duradero o trasplante de corazón, o, en algunos
MCS a largo plazo o el trasplante de corazón. ..
.. casos, hacia una más enfoque paliativo. El cuidado de los pacientes con MCS a corto
.. plazo es complejo y requiere experiencia dedicada, lo que incluye tener planes específicos
..
.. para detener el apoyo cuando no se recuperan las lesiones cardíacas o cerebrales.
10.2.1 Terapia farmacológica y reemplazo renal Los inotrópicos pueden mejorar los ..
..
parámetros hemodinámicos, reducir la congestión, aumentar el gasto cardíaco y ayudar ..
a la perfusión periférica. .. La MCS a corto plazo debe usarse en pacientes con perfiles INTERMACS 1 o 2 como
..
Aunque no está probado, esto puede ayudar a prevenir el empeoramiento de la función .. puente a la decisión (BTD), puente a la recuperación (BTR), puente a puente (BTB) para
de los órganos diana. Por el contrario, los inotrópicos tradicionales pueden favorecer la .. MCS a largo plazo o trasplante cardíaco urgente (Figura 4 ).394 Se informan más detalles
..
isquemia miocárdica y/o las taquiarritmias y empeorar el curso clínico387,388 . Pueden .. sobre MCS a corto plazo en el Texto complementario 11.4.
utilizarse como terapia paliativa para el alivio de los síntomas en pacientes sin otras ..
..
opciones de tratamiento. Se puede considerar el uso intermitente a largo plazo de ..
inotrópicos en pacientes ambulatorios para mejorar la clase funcional y la CdV.389,390
.. Soporte circulatorio mecánico a largo plazo La MCS a largo
..
La disfunción renal y la resistencia a los diuréticos de asa a menudo caracterizan el curso .. plazo está indicada en pacientes seleccionados cuando la MT es insuficiente o cuando
clínico de los pacientes con IC avanzada. Se propone duplicar la dosis del diurético
.. la MCS a corto plazo no ha llevado a una recuperación cardíaca o una mejoría clínica,
..
de asa, en primera instancia, seguido de la administración concomitante de tiazidas o .. para prolongar la vida y mejorar la calidad de vida, o para mantener al paciente con vida
metolazona (ver sección 11.3.3).145 En pacientes que no responden a estrategias
.. hasta trasplante cardíaco (puente al trasplante, BTT) o para revertir contraindicaciones al
..
basadas en diuréticos, se deben considerar terapias de reemplazo renal. . La ultrafiltración .. trasplante cardíaco (puente a la candidatura, BTC), o como terapia de destino (DT) (tabla
..
es uno de los enfoques más comunes. Puede ser considerado en aquellos
.. 15).
.. Se debe considerar la SQM a largo plazo en pacientes con
.. Perfiles INTERMACS 2 a 4 y también en pacientes con INTERMACS
Tabla 15 Términos que describen varias indicaciones para soporte circulatorio mecánico
Puente a la decisión (BTD)/ Uso de MCS a corto plazo (ECMO o Impella) en pacientes con shock cardiogénico hasta que se estabilicen la hemodinámica y la perfusión de
Puente a puente (BTB) órganos terminales, se excluyan las contraindicaciones para MCS a largo plazo (daño cerebral después de la reanimación) y opciones terapéuticas
adicionales, incluida la terapia VAD a largo plazo o se puede evaluar el trasplante de corazón.
Puente a la candidatura (BTC) Uso de MCS (por lo general, LVAD) para mejorar la función del órgano final y/o hacer que un paciente no elegible sea elegible para un trasplante
de corazón.
Puente al trasplante (BTT) Uso de MCS (LVAD, BiVAD o TAH) para mantener con vida a un paciente que de otro modo corre un alto riesgo de muerte antes de la trans
plantación hasta que haya un órgano donante disponible.
Puente a la recuperación (BTR) Uso de MCS (a corto o largo plazo) para mantener con vida a un paciente hasta que la función cardíaca se recupere lo suficiente como para eliminar
MCS.
Terapia de destino (DT) Uso a largo plazo de MCS (LVAD) como alternativa al trasplante en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal no elegibles para trasplante.
BiVAD = dispositivo de asistencia biventricular; ECMO = oxigenación por membrana extracorpórea; IC = insuficiencia cardiaca; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; MCS = soporte circulatorio
mecánico; TAH = corazón artificial total; VAD = dispositivo de asistencia ventricular.
..
.. trasplante, aunque los eventos adversos afectan negativamente la calidad de vida.
Tabla 16 Pacientes potencialmente elegibles para el implante de un dispositivo de .. Entre los pacientes con DAVI de flujo continuo, se notificó una supervivencia
asistencia ventricular izquierda ..
.. actuarial del 80 % al año y del 70 % a los 2 años.403,404 La supervivencia a los
Pacientes con persistencia de síntomas severos a pesar de la terapia médica y del .. dos años fue del 84,5 % y la supervivencia libre de accidente cerebrovascular
..
dispositivo óptima, sin disfunción ventricular derecha severa y/o IT severa, con antecedentes .. incapacitante o necesidad de reoperación por mal funcionamiento del DAVI fue del
psicosociales estables y ausencia de contraindicaciones mayores*, y que tengan al menos .. 76,9 %. con un LVAD de flujo centrífugo en MOMENTUM 3.405 El LVAD de flujo
..
uno de los siguientes: .. centrífugo completamente levitado magnéticamente ha reducido significativamente
.. la trombosis de la bomba. En MOMENTUM 3, la necesidad de reoperación para
FEVI <25 % e incapaz de hacer ejercicio por insuficiencia cardíaca o, si puede realizar
..
una prueba de ejercicio cardiopulmonar, con un VO2 máximo <12 ml/kg/min y/o <50 % .. reemplazar un dispositivo defectuoso fue del 2,3 % cada 24 meses, con solo un
.. 0,6 % cada 24 meses de riesgo de reemplazo de la bomba debido a la trombosis
del valor teórico.
..
>_3 hospitalizaciones por IC en los 12 meses anteriores sin una causa precipitante .. de la bomba. Los accidentes cerebrovasculares (es decir, accidentes
..
evidente. .. cerebrovasculares incapacitantes), sangrado mayor y hemorragia gastrointestinal
Dependencia de terapia inotrópica iv o SQM temporal.

.. también fueron más bajos en el grupo de bomba de flujo centrífugo que en el grupo
.. de bomba de flujo axial. Sin embargo, la incidencia de todos los eventos
Disfunción orgánica terminal progresiva (empeoramiento de la función renal y/o ..
.. hemorrágicos, tromboembolismo e infección del cable de transmisión siguió siendo
hepática, hipertensión pulmonar tipo II, caquexia cardíaca) debido a una perfusión
..
reducida y no a una presión de llenado ventricular inadecuadamente baja (PCWP .. similar a la de los dispositivos más antiguos.402 Los datos sobre el uso de
.. DAVI de flujo centrífugo completamente magnético en estudios del mundo real con
>_20 mmHg y SBP <_90 mmHg o índice cardíaco <_2 L /min/m2 ). ..
.. los resultados a 2 años del registro ELEVATE mostraron una supervivencia general
.. del 74,5 %, con hemorragia gastrointestinal en el 9,7 %, accidente cerebrovascular
IC = insuficiencia cardiaca; iv = intravenoso; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular ..
izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio .. en el 10,2 % y trombosis de la bomba en el 1,5 % de los pacientes.406 Según el
mecánico; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; PAS = presión arterial sistólica; .. Registro IMACS, se propuso un nuevo punto final compuesto que incluye la calidad
TR = insuficiencia tricuspídea; VO2= consumo de oxígeno.
..
.. de vida y los eventos adversos más allá de la supervivencia para ayudar a guiar
*Los antecedentes psicosociales estables incluyen una comprensión demostrada de la tecnología
.. Toma de decisiones. En este sentido, "vivir bien al año", definido como ausencia
y que el paciente viva en el mismo hogar con un cuidador que ayudará al paciente (es decir, vivir ..
solo y tener antecedentes psicosociales deficientes es una contraindicación del DAVI). Las .. de muerte, accidente cerebrovascular, sangrado que requiera operación, dispositivo
principales contraindicaciones incluyen contraindicación para la anticoagulación oral a largo plazo, .. de asistencia del VD, reemplazo de la bomba o infección relacionada con el
infección, disfunción renal grave, arritmias ventriculares. ..
.. dispositivo dentro del primer año, fue del 56,8 % después de un DAVI de flujo
.. centrífugo aislado.383 Aunque ahora está desactualizado, REMATCH fue el
..
perfil 5 6, cuando tengan características de alto riesgo. Los pacientes sin .. único ECA que comparó un LVAD como DT con OMT en pacientes con IC
insuficiencia orgánica diana irreversible distinta de la cardíaca, que se recuperan .. avanzada, NYHA clase IV y una contraindicación para el trasplante. REMATCH
..
de un nivel 1 de INTERMACS mientras reciben MCS a corto plazo, también pueden .. mostró una mortalidad por todas las causas más baja con la terapia LVAD en
calificar para MCS a largo plazo (Figura 4).376,378,383,395
de los402
pacientes
Las características
.. comparación con el tratamiento médico (variable principal). Sin embargo, hubo
..
potencialmente elegibles para la implantación de un DAVI se reportan en la Tabla .. altas tasas de mortalidad a los 2 años en ambos brazos.378 Otros estudios no
16. ..
.. fueron aleatorizados (INTrEPID, ROADMAP)396,407,408 ni compararon diferentes
Los detalles de los dispositivos y estudios sobre MCS a largo plazo se resumen .. dispositivos (ADVANCE, ENDURANCE, MOMENTUM 3).399,402,409 Las dos
en la Tabla complementaria 15.
..
.. estrategias de implante temprano de DAVI vs. tratamiento médico con implante de
Las tasas actuales de supervivencia a 2 años en pacientes que reciben los .. LVAD solo después de un deterioro grave de la condición del paciente se están
..
últimos DAVI de flujo continuo son comparables a las que se obtienen después de
. comparando actualmente en un
Identificador:
..
ensayo prospectivo, Early-VAD (ClinicalTrials.gov NCT02387112). .. esperanza de vida antes y después del trasplante (ambas están influenciadas por el
Además, el estudio sueco de evaluación de LVAD (SweVAD) está comparando la .. estado preoperatorio y las comorbilidades).
..
supervivencia de pacientes con IC avanzada que no son elegibles para un trasplante .. Las principales indicaciones y contraindicaciones para el trasplante de 376,385
de corazón aleatoriamente aleatorizados a LVAD como DT versus MT (ClinicalTrials.gov .. corazón se enumeran en la tabla 17.
..
Identifier: NCT02592499).410 .. La infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante, pero en
.. algunos casos de DAVI infectados, en realidad puede ser una indicación. La edad
..
10.2.3 Trasplante de corazón El trasplante .. avanzada no es una contraindicación absoluta. Aunque los pacientes menores de 65
de corazón sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la IC avanzada en .. años podrían ser candidatos más apropiados debido a su esperanza de vida general,
..
ausencia de contraindicaciones. La supervivencia al año postrasplante es de alrededor .. la mayoría de los programas aceptan pacientes de hasta 70 años y se debe tener en
del 90% con una mediana de supervivencia de 12,5 años.385,411,412 El trasplante .. cuenta la edad biológica y la cronológica. También se debe considerar la complejidad
..
mejora significativamente la calidad de vida y el estado funcional, aunque, por razones .. quirúrgica [esternotomías previas, radiación mediastínica, cardiopatía congénita del
poco claras, el porcentaje de pacientes que se reincorporan al trabajo es inferior al .. adulto (ACHD)].
..
esperado.412 Aparte de disfunción primaria del injerto, los principales desafíos después ..
del trasplante de corazón se relacionan con la eficacia o los efectos secundarios de la
.. El camino de decisión para el trasplante o LVAD nunca es sencillo y es único para
..
inmunosupresión (p. ej., rechazo, infección, vasculopatía del injerto cardíaco, disfunción .. cada paciente. La elegibilidad para cada opción puede cambiar según las condiciones
tardía del injerto, malignidad, insuficiencia renal, hipertensión, diabetes mellitus).
.. particulares de cada paciente, que también pueden cambiar con el tiempo. Otros
..
.. factores, no relacionados con el paciente, como el tiempo en lista de espera de
.
La escasez de donantes de órganos sigue siendo la principal limitación para el
..
.. trasplante cardíaco, la
trasplante de corazón. Por lo tanto, los criterios de donantes de corazón ahora se han ..
..
ampliado para permitir un mayor límite superior de la edad del donante, particularmente ..
en Europa. Además, se necesita una selección cuidadosa de los destinatarios, basada en .. Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca
.. avanzada
..
..
Tabla 17 Trasplante cardíaco: indicaciones y contraindicaciones ..
.. Los pacientes que se consideren para MCS a largo
..
Indicaciones
.. plazo deben tener buen cumplimiento, capacidad I C
.. adecuada para el manejo del dispositivo y apoyo
Avanzado HF376 ..
.. psicosocial.414 416 Se recomienda el trasplante de
Sin otra opción terapéutica, salvo LVAD como BTT ..
Contraindicaciones
.. corazón para pacientes con IC avanzada, refractarios
I C
.. a la terapia médica/dispositivo y que no tienen
Infección activaa .. contraindicaciones absolutas.
..
Enfermedad arterial periférica o cerebrovascular grave .. Se debe considerar la MCS a largo plazo en pacientes
..
Hipertensión pulmonar irreversible farmacológica (se debe considerar el LVAD .. con ICFER avanzada a pesar de la terapia médica y del
para revertir la resistencia vascular pulmonar elevada con una reevaluación .. dispositivo óptima, que no son elegibles para un trasplante
.. IIa A
posterior para establecer la candidatura) .. de corazón u otras opciones quirúrgicas y sin disfunción
Neoplasia maligna con mal pronóstico (se debe realizar una colaboración con
.. ventricular derecha severa, para reducir el riesgo de muerte
..
especialistas en oncología para estratificar a cada paciente en cuanto a su riesgo .. y mejorar los síntomas.378,396,397,401,402,404,417
de progresión o recurrencia tumoral que aumenta con el uso de inmunosupresores)

..
.. La MCS a largo plazo se debe considerar en pacientes
.. con ICFER avanzada refractaria a la terapia médica y
..
Disfunción hepática irreversible (cirrosis) o disfunción renal irreversible (p. ej., .. de dispositivos óptima como puente al trasplante
IIa B
aclaramiento de creatinina <30 ml/min/1,73 m2 ). Se puede considerar un .. cardíaco para mejorar los síntomas, reducir el riesgo
..
trasplante combinado de corazón-hígado o corazón-riñón .. de hospitalización por IC y el riesgo de muerte
Enfermedad sistémica con afectación multiorgánica

.. prematura.398 400,402,404
..
Otra comorbilidad grave de mal pronóstico .. Se debe considerar la terapia de reemplazo renal en
.. pacientes con sobrecarga de volumen refractaria e IIa C
IMC pretrasplante > 35 kg/m2 (se recomienda pérdida de peso para lograr una ..
IMC <35 kg/m2 ) .. insuficiencia renal terminal.
..
Abuso actual de alcohol o drogas .. Se pueden considerar los inotrópicos y/o vasopresores
.. continuos en pacientes con gasto cardíaco bajo y
Inestabilidad psicológica que compromete el adecuado seguimiento y régimen .. IIb C
terapéutico intensivo tras el trasplante cardiaco .. evidencia de hipoperfusión de órganos como puente a
.. MCS o trasplante de corazón.389,390 Se puede
Apoyos sociales insuficientes para lograr una atención adecuada en el ámbito ..
ambulatorio .. considerar la ultrafiltración en sobrecarga de volumen
.. refractaria que no responde al tratamiento con IIb C
IMC = índice de masa corporal; BTT = puente al trasplante; IC = insuficiencia cardiaca; LVAD = ..
dispositivo de asistencia ventricular izquierda. .. diuréticos.391,392
a
La infección activa es una contraindicación relativa para el trasplante, aunque en algunos casos ..
de DAVI infectados puede ser una indicación.
.. IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida;
.. MCS = soporte circulatorio mecánico.
Adaptado de Crespo-Leiro et al.376
.. a Clase de recomendación. b
. Nivel de evidencia.
..
la experiencia quirúrgica y los recursos del centro también pueden influir en la toma .. Se debe considerar el tratamiento de los síntomas y podría incluir una intervención
de decisiones.413 .. adicional además de la OMT:
..
.. • Dificultad para respirar: se pueden considerar dosis repetidas de opioides para el
..
10.2.4 Control de síntomas y atención al final de la vida Si bien la .. alivio de la disnea; sin embargo, su efectividad no está demostrada.422,423
trayectoria de la enfermedad de cada paciente con insuficiencia cardíaca es única, ..
.. Mientras usan opioides, todos los pacientes deben recibir orientación sobre los
existe un patrón generalizable de declive gradual, puntuado por episodios de .. efectos secundarios de los opioides, como estreñimiento y náuseas, retención
deterioro agudo que conducen a la muerte súbita o a la muerte por insuficiencia ..
.. urinaria y cambios en el estado mental. Las benzodiazepinas pueden
cardíaca progresiva . La comunicación sobre la trayectoria de la enfermedad y la .. considerarse como un tratamiento de segunda o tercera línea, cuando los
planificación anticipada deben comenzar cuando un paciente es diagnosticado con
..
.. opioides y las medidas no farmacológicas no han logrado controlar la disnea. El
IC avanzada. Las indicaciones y los componentes clave de un servicio de cuidados .. aumento de la concentración de oxígeno inspirado puede aliviar la disnea.
paliativos se informan en las tablas 18 y 19.
312,418 ..
..
Se ha propuesto un enfoque en equipo para los cuidados paliativos y al final de la .. • Dolor: el manejo no farmacológico puede ser útil. Además, los opioides, la
..
vida de los pacientes con IC.419 También se han informado modelos específicos de
.. oxicodona, la hidromorfona y el fentanilo generalmente se consideran opciones
cuidados paliativos para pacientes con IC avanzada. Reducen las hospitalizaciones, .. seguras y pueden administrarse por vía oral, intravenosa y transdérmica,
..
sin un efecto claro sobre la supervivencia, y tienen algunos efectos sobre la CdV y la
.. especialmente en el hospital o en cuidados paliativos para pacientes o en
carga de síntomas.420,421 .. entornos de cuidados paliativos.424 • Ansiedad y depresión: tratamiento
..
La evaluación de los síntomas debe realizarse periódicamente. Además de la .. convencional adecuado deberían
evaluación clínica, los síntomas se pueden evaluar mediante la escala de calificación .. ser ofrecido.
..
numérica, la escala de evaluación de síntomas de Edmonton (ESAS) o ESAS-HF, o ..
la escala de resultados de cuidados paliativos integrados. .. Las decisiones proactivas y la planificación avanzada con respecto a las
.. discusiones sobre cuidados paliativos y al final de la vida deben documentarse,
..
.. revisarse regularmente y comunicarse de forma rutinaria a todos los involucrados en
.. el cuidado del paciente. Los proveedores de atención médica deben asegurarse de
..
Tabla 18 Pacientes con insuficiencia cardíaca en los que se debe considerar la .. que se sigan las preferencias de los pacientes y cuidadores, siempre que sea posible.
atención al final de la vida .. También deben tener en cuenta que los pacientes pueden optar por no expresar sus
..
.. preferencias o no estar en condiciones de expresarlas (p. ej., debido a síntomas de
Deterioro funcional progresivo (físico y mental) y dependencia en la mayoría de las
.. depresión o deterioro cognitivo).
actividades de la vida diaria. ..
..
Síntomas de insuficiencia cardíaca grave con calidad de vida deficiente a pesar de las ..
terapias farmacológicas y no farmacológicas óptimas. .. 11 Insuficiencia cardiaca aguda
..
Ingresos hospitalarios frecuentes u otros episodios graves de descompensación a pesar ..
del tratamiento óptimo.
..
.. 11.1 Epidemiología, diagnóstico y pronóstico La insuficiencia
Se descarta trasplante cardiaco y SQM. .. cardíaca aguda se refiere a la aparición rápida o gradual de
..
Caquexia cardiaca.
.. síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca, lo suficientemente graves como para
.. que el paciente busque atención médica urgente, lo que lleva a un ingreso hospitalario
Considerado clínicamente como próximo al final de la vida.
..
MCS = soporte circulatorio mecánico; CDV = calidad de vida. .. no planificado o una visita al servicio de urgencias. Los pacientes con ICA requieren
.. evaluación urgente con posterior inicio o intensificación del tratamiento, incluidas
..
.. terapias o procedimientos intravenosos. La insuficiencia cardíaca aguda es una de
.. las principales causas de hospitalizaciones en sujetos mayores de 65 años y se
..
.. asocia con altas tasas de mortalidad y rehospitalización. La mortalidad hospitalaria
Tabla 19 Componentes clave del servicio de cuidados paliativos en pacientes con ..
insuficiencia cardíaca avanzada .. oscila entre el 4 % y el 10 %.425 428 La mortalidad a 1 año posterior al alta puede
.. ser del 25 al 30 % con hasta más reingreso.104,426,427,429,430
del 45 % de muertes o tasas de
..
Centrarse en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente y su familia lo mejor ..
posible hasta que muera. ..
..
Evaluación frecuente de los síntomas (incluidos la disnea y el dolor) que resultan de la .. La ICA puede ser la primera manifestación de una IC (nueva aparición) o, más
insuficiencia cardíaca avanzada y otras comorbilidades y se centra en el alivio de los
.. frecuentemente, deberse a una descompensación aguda de una IC crónica.
..
síntomas. .. En comparación con los pacientes con ICC aguda descompensada, aquellos con IC
.. de nueva aparición pueden tener una mortalidad hospitalaria más alta425 pero tienen
Acceso del paciente y su familia a apoyo psicológico y atención espiritual según necesidad.
..
.. tasas más bajas de mortalidad posterior al alta y de rehospitalización . disfunción
.. cardíaca (Tabla complementaria 16). La gravedad clínica y la trayectoria hospitalaria
Planificación avanzada de la atención, teniendo en cuenta las preferencias sobre el ..
lugar de la muerte y la reanimación (lo que puede incluir la desactivación de dispositivos, .. están determinadas por la compleja interacción entre los precipitantes, el sustrato
.. cardíaco subyacente y las comorbilidades del paciente.
como ICD o MCS a largo plazo, que pueden requerir una decisión del equipo ..
multidisciplinario).
..
..
DCI = desfibrilador automático implantable; MCS = soporte circulatorio mecánico; ..
CDV = calidad de vida. .
Evaluación diagnóstica de la insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición
Historia del paciente, signos y/o

síntomas sospechosos de IC aguda
Electrocardiograma
Oximetría de pulso
Ecocardiografía
Investigaciones iniciales de laboratorioa
Radiografía de pecho
Ultrasonido pulmonar
Otras evaluaciones específicasb
Prueba de péptido natriurético
BNP <100 pg/mL BNP ÿ 100 pg/mL

NT-proBNP <300 pg/mL NT-proBNP ÿ300 pg/mLc
MR-proANP <120 pg/mL MR-proANP ÿ120 pg/mL
Descartada insuficiencia cardiaca aguda Insuficiencia cardiaca aguda confirmada
Ecocardiografía integral
Figura 6 Estudio diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda de nueva aparición. SCA = síndrome coronario agudo; BNP = péptido natriurético tipo B; TC= tomografía computarizada; IC= insuficiencia
cardiaca; MR-proANP = péptido natriurético proauricular de la región media; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; TSH = hormona estimulante de la tiroides. pruebas, así como dímero D y
a
procalcitonina cuando se sospecha de embolia
Lospulmonar
exámeneso infección, análisis
de laboratorio de gases
iniciales en sangre
incluyen arterial
troponina, en casosérica,
creatinina de dificultad respiratoria,
electrolitos, nitrógeno ureico en sangre o urea, TSH, función hepática
B
y lactato en caso de hipoperfusión. embolia. La evaluación específica incluye angiografía coronaria, en caso de sospecha de SCA, y TC en caso de sospecha de enfermedad pulmonar.
C
Valores de regla para el diagnóstico de IC aguda: >450 pg/mL si es <55 años, >900 pg/mL si tiene entre 55 y 75 años y >1800 pg/mL si
mayores de 75 años.433,434
..
La evaluación diagnóstica de la ICA comienza en el momento del primer .. pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL y MR-proANP <120 pg/
.
contacto médico y continúa a lo largo de la vía inicial del paciente, con el objetivo . mL.74,433 435 Sinunembargo, valores elevados de NP se asocian
con
..
de identificar la presentación clínica y diagnosticar y manejar cualquier causa .. amplia gama de condiciones cardíacas y no cardíacas (Tabla 6). Se pueden
potencialmente reversible/precipitante/condiciones potencialmente mortales
.. detectar concentraciones bajas en algunos pacientes con IC terminal avanzada
..
coexistentes en un manera oportuna (Figura 6). Las pruebas de diagnóstico se .. descompensada, obesidad, edema pulmonar repentino o ICA del lado derecho.
.. Se pueden encontrar niveles más altos en los pacientes con FA concomitante
describen en la Tabla 20. Además de los signos y síntomas clínicos, el estudio
..
de diagnóstico incluye ECG y ecocardiografía, si es posible. Se pueden utilizar .. y/o función renal reducida74.
..
investigaciones adicionales, es decir, una radiografía de tórax y una ecografía .. Entre otras pruebas de laboratorio, la troponina es útil para la detección del
pulmonar para confirmar el diagnóstico de ICA, especialmente cuando no se .. síndrome coronario agudo (SCA) aunque se detectan niveles elevados en la
.. gran mayoría de los pacientes con ICA.436 438 nitrógeno o urea, creatinina Urea de sangre
dispone de pruebas de NP. Los niveles plasmáticos de NP (BNP o NT-proBNP ..
o MR proANP) deben medirse si el diagnóstico es incierto y se dispone de un .. sérica, electrolitos (sodio, potasio, cloruro), y el antígeno carbohidrato 125
.. puede ayudar a adaptar el tratamiento.439,440 La detección de la función
ensayo en el punto de atención. Las concentraciones normales de NP hacen ..
que el diagnóstico de ICA sea poco probable. Los puntos de corte para IC aguda son: .. BNP <100 anormal identifica a los pacientes
hepática
.
Tabla 20 Pruebas diagnósticas en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
Examen Tiempo de medición Posibles hallazgos Valor de diagnóstico para Indicación

AHF
electrocardiograma
Ingreso, durante la Arritmias miocárdicas Exclusión de ACS o Recomendado
hospitalización,a,b antes del alta isquemia arritmias
Radiografía de pecho Admisión, durante Congestión, infección pulmonar confirmatorio Puede ser considerado
hospitalizacióna
lus Ingreso, durante la hospitalización, Congestión confirmatorio Puede ser considerado
antes del alta
Ecocardiografía Ingreso, durante la hospitalización, Congestión, disfunciones cardíacas Importante Recomendado
antes del alta función, causas mecánicas
Péptidos natriuréticos Admisión, pre-alta Congestión Alto predictivo negativo Recomendado
(BNP, NT-proBNP, valor
MR-proANP)
Troponina sérica Admisión lesión miocárdica Exclusión de ACS Recomendado
Suero de creatinina Ingreso, durante la hospitalización, Disfuncion renal Ninguna Recomendado para pronósticos
antes del alta evaluación de tics
electrolitos séricos Ingreso, durante la hospitalización, Trastornos electrolíticos Ninguna Recomendado para pronósticos
(sodio potasio, antes del alta evaluación de tics y
cloruro) tratamiento
Estado del hierro (transferrina, Pre-descarga Agotamiento de hierro Ninguna Recomendado para pronósticos
ferritina) evaluación de tics y
tratamiento
TSH Admisión Hipertiroidismo Ninguna Recomendado cuando el hipo
hipertiroidismo es
sospechoso
dímero D Admisión Embolia pulmonar Útil para excluir embolismo Recomendado cuando la
pulmonar embolia pulmonar es
sospechoso
procalcitonina Admisión Neumonía Útil para el diagnóstico de Se puede hacer cuando se
neumonía sospecha neumonía.

lactato Admisión, durante Acidosis láctica Útil para evaluar la perfusión Recomendado cuando
hospitalizacióna estado La hipoperfusión periférica es
sospechoso
Pulsioximetría y Admisión, durante Insuficiencia respiratoria Útil para evaluar las vías respiratorias Recomendado cuando se
gasometría arterial hospitalizacióna función sospecha insuficiencia respiratoria
análisis
SCA = síndrome coronario agudo; ICA = insuficiencia cardiaca aguda; BNP = péptido natriurético tipo B; ECG = electrocardiograma; LUS = ecografía pulmonar; MR-proANP = región media
péptido natriurético proauricular; NT-proBNP = péptido natriurético tipo B N-terminal; TSH = hormona estimulante de la tiroides.
a Basado en condiciones clínicas.
B
Se puede considerar la monitorización ECG continua en función de las condiciones clínicas.
.. Es posible que se necesite AHF y monitoreo continuo en las primeras horas o

con mal pronóstico.441 Dado que tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden
..
precipitar ICA, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) .. días.443,444
..
debe evaluarse en pacientes con ICA recién diagnosticada. Arterial
..
El análisis de gases en sangre se debe realizar cuando una medición precisa .. 11.2 Presentaciones clínicas
..
de presión parcial de O2 y CO2 (es decir, pacientes con dificultad respiratoria). Los niveles
.. Se pueden describir cuatro presentaciones clínicas principales con posibles
de lactato y pH deben medirse en pacientes .. superposiciones entre ellos (Tabla 21).1,425,445 Las presentaciones clínicas son
..
con shock cardiogénico. El dímero D debe medirse cuando es agudo .. principalmente por la presencia de signos de congestión y/o hipoperfusión periférica y
Se sospecha embolia pulmonar. La procalcitonina se puede usar para el .. requieren diferentes tratamientos (Tabla
..
el diagnóstico de neumonía y la terapia con antibióticos pueden tener una indicación .. 21).1,425 427,432,446,447
cuando los niveles plasmáticos son >0,2 lg/L. Sin embargo, ningún impacto de una estrategia ..
..
basado en mediciones de rutina de procalcitonina en los resultados fue .. 11.2.1 Insuficiencia cardiaca aguda descompensada
demostrado en un ensayo controlado prospectivo.442 La oximetría de pulso debe ser .. La insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) es la más frecuente
..
medida de forma rutinaria en el momento de la primera presentación de los pacientes con . forma de AHF, que representa el 50 70% de las presentaciones.426,427,432 Se
Tabla 21 Presentaciones clínicas de insuficiencia cardíaca aguda
Insuficiencia cardiaca aguda Edema pulmonar agudo Insuficiencia Shock cardiogénico

descompensada ventricular derecha aislada
Mecanismos principales disfunción del VI Aumento de la poscarga y/o disfunción del VD y/o Disfunción cardíaca grave
Renal de sodio y agua disfunción diastólica hipertensión pulmonar
retencion predominante del VI precapilar
Enfermedad cardíaca valvular
Causa principal de Acumulación de líquidos, aumentada Redistribución de fluidos al Aumento venoso central Hipoperfusión sistémica
sintomas presión intraventricular pulmones e insuficiencia presión y, a menudo,
respiratoria aguda hipoperfusión sistémica
Comienzo Gradual (días) Rápido (horas) Gradual o rápido Gradual o rápido
Principales anomalías Aumento de LVEDP y PCWPa Aumento de LVEDP y RVEDP aumentado Aumento de LVEDP y
hemodinámicas Gasto cardíaco bajo o normal PCWPa Gasto cardíaco bajo PCWPa
PAS normal a baja Gasto cardíaco normal PAS baja Gasto cardíaco bajo
PAS normal a alta PAS baja
Clínico principal Húmedo y tibio O Seco y mojado y tibio Seco y frío O Húmedo y Mojado y frio
presentaciones1,446 frío frío
Tratamiento principal diuréticos diuréticos Diuréticos para la congestión Agentes inotrópicos/
Agentes inotrópicos/vasopresores (si Vasodilatadoresb periférica vasopresores
hipoperfusión periférica/hipotensión) Agentes inotrópicos/vasopresores MCS a corto plazo
(si hipoperfusión periférica/ TRR
SQM a corto plazo o RRT si hipotensión)

necesario SQM a corto plazo o RRT si
necesario
VI = ventrículo izquierdo; LVEDP = presión telediastólica del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; PCWP = presión de enclavamiento capilar pulmonar; VD = ventrículo derecho;
RVEDP = presión telediastólica del ventrículo derecho; TRS = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
a
Puede ser normal con gasto cardíaco bajo.
B
Raramente puede ocurrir un perfil húmedo y frío con necesidad de inotrópicos y/o vasopresores.
..
generalmente ocurre en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca .. en última instancia, reducen el gasto cardíaco sistémico, a través de la
y disfunción cardíaca previa en todo el espectro de la FEVI y puede incluir .. interdependencia ventricular.449 Los diuréticos suelen ser la primera opción de
..
disfunción del VD. A diferencia del fenotipo de edema agudo de pulmón, tiene .. tratamiento para la congestión venosa. La noradrenalina y/o los inotrópicos
un inicio más gradual y la principal alteración es la retención progresiva de .. están indicados para bajo gasto cardíaco e inestabilidad hemodinámica. Se
..
líquidos responsable de la congestión sistémica. A veces, la congestión se .. pueden preferir los inotrópicos que reducen las presiones de llenado cardíaco
asocia con hipoperfusión.426 Los objetivos del tratamiento son la identificación .. (es decir, levosimendán, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo III). Dado que los
..
de los desencadenantes, la descongestión y, en raras ocasiones, la corrección .. agentes inotrópicos pueden agravar la hipotensión arterial, pueden combinarse
de la hipoperfusión (Figura 7). .. con norepinefrina si es necesario (Figura 9).449
..
..
..
11.2.2 Edema pulmonar agudo El edema ..
pulmonar agudo está relacionado con la congestión pulmonar. Los criterios ..
..
clínicos para el diagnóstico de edema agudo de pulmón incluyen disnea con .. 11.2.4 Choque cardiogénico El
ortopnea, insuficiencia respiratoria (hipoxemia-hipercapnia), taquipnea, >25 .. choque cardiogénico es un síndrome debido a una disfunción cardíaca primaria
..
respiraciones/min y aumento del trabajo respiratorio448. .. que resulta en un gasto cardíaco inadecuado, que comprende un estado de
Se deben iniciar tres terapias, si está indicado. En primer lugar, debe iniciarse .. hipoperfusión tisular que pone en riesgo la vida, lo que puede resultar en una
..
el oxígeno, administrado como presión positiva continua en las vías respiratorias, .. falla multiorgánica y la muerte. el rendimiento
resultadocardíaco puedeaguda
de la pérdida ser agudo, como
de tejido
ventilación con presión positiva no invasiva y/o cánula nasal de alto flujo. En .. miocárdico (IM agudo, miocarditis) o puede ser progresivo, como se observa en
..
segundo lugar, se deben administrar diuréticos iv y, en tercer lugar, se pueden .. pacientes con insuficiencia cardíaca crónica descompensada que pueden
administrar vasodilatadores iv si la PA sistólica (PAS) es alta, para reducir la .. experimentar una disminución en la estabilidad de la enfermedad como resultado
..
poscarga del VI (Figura 8). En unos pocos casos de IC avanzada, el edema .. del proceso natural. progresión de IC avanzada y/o precipitantes específicos426.
pulmonar agudo puede estar asociado con un bajo gasto cardíaco y, en este
..
..
caso, los inotrópicos, vasopresores y/o SQM están indicados para restaurar la .. El diagnóstico de shock cardiogénico exige la presencia de signos clínicos
perfusión de órganos.
.. de hipoperfusión, como sudoración fría en las extremidades, oliguria, confusión
..
.. mental, mareos, presión del pulso estrecha. Además, las manifestaciones
11.2.3 Insuficiencia aislada del ventrículo derecho La
.. bioquímicas de hipoperfusión, creatinina sérica elevada, acidosis metabólica y
..
insuficiencia del VD se asocia con un aumento de la presión auricular y del VD .. lactato sérico elevado están presentes y reflejan hipoxia tisular y alteraciones
y congestión sistémica. La falla del VD también puede afectar el llenado del VI y
.. de la actividad celular.
Manejo de pacientes con edema pulmonar
Oxígeno (Clase I) o
soporte ventilatorio
(Clase IIa)
Y PAS ÿ110 mmHg
norte
Signos de hipoperfusión norte
Diuréticos de asa (Clase I) y/ Diuréticos de asa (Clase I) e

diuréticos de asa
o vasodilatadores inotrópicos/vasopresores
(Clase I)
(Clase IIb) (Clase IIb)
norte
Alivio de la congestión Y
Optimización de la terapia médica

Considere RRT, MCS,
(Clase I)
otros dispositivos (Clase IIa)
Considerar
Cuidados paliativos
Figura 8 Manejo del edema pulmonar. MCS= soporte circulatorio mecánico; TRS = terapia de reemplazo renal; PAS = presión arterial sistólica.
11.3 Manejo 11.3.1 Aspectos .. por demostrar en ensayos clínicos aleatorizados.455 Además, el manejo
..
generales El manejo se puede .. prehospitalario no debe retrasar el traslado rápido de los pacientes con ICA al
subdividir en tres etapas (prehospitalaria, intrahospitalaria y previa al alta), que ..
.. entorno médico más adecuado.455,456
tienen diferentes objetivos y requieren diferentes enfoques (Figura 11). ..
.. Manejo intrahospitalario El
..
.. estudio diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado
Fase prehospitalaria En .. deben iniciarse de manera oportuna y paralela (Figura 12). Los pacientes con
..
el entorno prehospitalario, los pacientes con ICA deben beneficiarse de una .. insuficiencia cardíaca aguda se clasifican en el nivel de atención apropiado de
monitorización no invasiva, que incluya oximetría de pulso, PA, frecuencia .. acuerdo con el grado de inestabilidad hemodinámica y la gravedad de la
..
cardíaca, frecuencia respiratoria y un ECG continuo, instituido a los pocos minutos .. enfermedad crítica. Las decisiones de disposición son componentes importantes
del contacto con el paciente y en la ambulancia si es posible. 305 La .. de la fase inicial de la gestión (véase el texto complementario 11.2 y tablas
..
oxigenoterapia se puede administrar según el criterio clínico a menos que la .. complementarias 17 19).
saturación de oxígeno sea <90 %, en cuyo caso se debe administrar. En .. El tipo y la intensidad de la monitorización hospitalaria dependen de la
..
pacientes con dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/ .. gravedad clínica, los entornos de atención y el curso hospitalario (consulte el
min, saturación de oxígeno < 90 %, se debe iniciar ventilación no invasiva.444,448 ..
.. texto complementario 11.3). Como la insuficiencia cardíaca aguda es una
alterar el resultado clínico permanece .. condición heterogénea, el manejo puede diferir según la presentación clínica
..
.. principal. El manejo comienza con la búsqueda de causas específicas de ICA.1,305,430 Estas in
Manejo de pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca aguda
Apoyo farmacológico
Fase urgente tras el Shock cardiogénico y/o

Y soporte ventilatorio
primer contacto médico insuficiencia respiratoria
MCS
norte
Identificación de la etiología aguda
C síndrome coronario agudo

H Emergencia de hipertensión
A Arritmia
Fase inmediata Inicio inmediato de
METRO Causa mecanica Y
(inicial 60-120 min) tratamiento específico
PAGS
Embolia pulmonar
I Infecciones
T taponamiento
norte
Tratamiento adicionalb
a
Figura 12 Manejo inicial de la insuficiencia cardiaca aguda. MCS = soporte circulatorio mecánico. Causa mecánica aguda: rotura miocárdica como complicación
síndrome coronario agudo (rotura de pared libre, comunicación interventricular, insuficiencia mitral aguda), trauma torácico o intervención cardiaca, insuficiencia
B
aguda de válvula nativa o protésica secundaria a endocarditis, disección o trombosis aórtica. presentaciones
Ver Figuras 7 clínicas.
10 para tratamientos específicos según diferentes
..
Los diuréticos de asa se usan comúnmente debido a su rápido inicio de .. correspondiente a 1 2 veces la dosis oral diaria tomada por el paciente antes
acción y eficacia. Los datos que definen su dosificación, momento y método
.. del ingreso. Si el paciente no tomaba diuréticos orales, se puede usar una
..
de administración óptimos son limitados. En el ensayo DOSE, no se mostró .. dosis inicial de 20 a 40 mg de furosemida o un bolo de 10 a 20 mg de
ninguna diferencia en el resultado primario de eficacia de la evaluación
.. torasemida iv.145,467 La furosemida se puede administrar en 2 a 3 bolos
..
global de los síntomas de los pacientes con un régimen de dosis alta, en .. diarios o como una infusión continua. Se desaconseja la administración
comparación con un régimen de dosis baja. Sin embargo, hubo un mayor
.. diaria de un solo bolo debido a la posibilidad de retención de sodio posterior
..
alivio de la disnea, el cambio de peso y la pérdida neta de líquidos (sin .. a la dosificación.145,461 Con la infusión continua, se puede usar una dosis
..
función pronóstica de los aumentos de la creatinina sérica) en el régimen de .. de carga para lograr antes el estado de equilibrio. La respuesta diurética
dosis más alta.460 462 a menudo se asocian con peores resultados, aunque .. debe evaluarse poco después del inicio de la terapia con diuréticos y puede
..
estos análisis retrospectivos no pueden demostrar una relación de causa y .. evaluarse realizando una medición puntual del contenido de sodio en la
efecto.463 466 Con base en estas observaciones, puede ser apropiado, al .. orina después de 2 o 6 horas y/o midiendo la producción de orina por hora.
..
iniciar el tratamiento con diuréticos iv, usarrespuesta
dosis bajas,
diurética.
para evaluar
y aumentar
la la .. Una respuesta diurética satisfactoria se puede definir como un contenido de
dosis cuando sea insuficiente. .. sodio en orina > 50 70 mEq/L a las 2 h y/o por una diuresis > 100 150 mL/h
..
.. durante las primeras 6 h.145,468 Si hay una respuesta diurética insuficiente ,
.. la dosis iv de diurético de asa se puede duplicar, con una evaluación
El tratamiento diurético debe iniciarse con una dosis inicial iv de
..
.. adicional de la respuesta diurética.145 Si la respuesta diurética sigue siendo
furosemida, o dosis equivalente de bumetanida o torasemida, .. inadecuada, p.
Manejo de la terapia diurética en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
norte
Con diurético de asa oral Y
ÿ20–40 mg iv 1–2 veces la

furosemida dosis oral diaria iv
Mancha urinaria de sodio después de 2 h ÿ50-70 mEq/L

Diuresis a las 6 h ÿ100-150 ml/h
Y norte
Repetir dosis similar iv Doble dosis iv hasta

cada 12 h dosis iv máximaa
Mancha urinaria de sodio ÿ 50–70 mEq/L a las 2–6 h

Producción de orina 100–150 mL/h ÿ
Y norte
Controlar
Continuar hasta Diurético
creatinina sérica
la descongestión combinado
y electrolitos al menos
completa terapiasb
cada 24 h
a
Figura 13 Terapia diurética (furosemida) en insuficiencia cardiaca aguda. iv= intravenoso. La dosis diaria máxima para los diuréticos de asa iv generalmente se considera
B
furosemida 400 600 mg, aunque se pueden considerar hasta 1000 mg en pacientes con insuficiencia renal grave. ción al diurético del asa La terapia de combinación es el addi
de un diurético con un sitio de acción diferente, por ejemplo, tiazidas o metolazona o acetazolamida. Modificado de 145.
Se puede considerar la administración concomitante de otros diuréticos que

.. 11.3.4 Vasodilatadores
..
actúan en diferentes sitios, a saber, tiazidas, metolazona o acetazolamida. .. Vasodilatadores intravenosos, a saber, nitratos o nitroprusiato ( Tabla complementaria
Sin embargo, esta combinación requiere un control cuidadoso de los
.. 21), dilata los vasos venosos y arteriales, lo que conduce a una reducción del retorno
..
electrolitos séricos y la función renal (Figura 13).145,469,470 Esta estrategia, . venoso al corazón, menos congestión, una poscarga más baja, un aumento del
..
basada en la evaluación temprana y frecuente de la respuesta diurética, .. volumen sistólico y el consiguiente alivio de los síntomas.
..
permite iniciar el tratamiento con dosis relativamente bajas de diuréticos del .. Los nitratos actúan principalmente en las venas periféricas, mientras que el nitroprusiato
asa, con ajustes de dosis frecuentes que pueden ser menos propensos a .. es más un dilatador arterial y venoso equilibrado.474,475 Debido a sus mecanismos
.
causar deshidratación y aumento de la creatinina sérica. La dosis de diurético .. de acción, los vasodilatadores intravenosos pueden ser más efectivos que los diuréticos
..
de asa debe disminuirse progresivamente cuando se haya obtenido un .. en aquellos pacientes cuyo edema pulmonar agudo es causado por un aumento de la
balance de líquidos negativo significativo. Sin embargo, cabe señalar que .. poscarga y la redistribución de líquidos a la sangre . pulmones en ausencia o con una
.. acumulación mínima de líquido.427,476,478 Sin embargo, dos ensayos aleatorios
este algoritmo se basa íntegramente en la opinión de expertos, hasta la fecha.145,461 .. recientes
La transición al tratamiento oral debe iniciarse cuando el .. que compararon la atención habitual con la vasodilatación temprana intensiva y
.. sostenida no lograron mostrar un efecto beneficioso de la administración intravenosa.
la condición clínica del paciente es estable. Se recomienda que, después de lograr el ..
alivio de la congestión, los diuréticos orales del asa se continúen a la dosis más baja
.. vasodilatadores frente a dosis altas de diuréticos.479,480 Por lo tanto, hasta la fecha no se
..
posible para evitar la congestión . aumento de muertes y reingresos.462,472 Por lo .. puede dar ninguna recomendación a favor de un régimen basado en el tratamiento
tanto, se debe tener cuidado para lograr una descongestión adecuada y establecer una
.. vasodilatador frente a la atención habitual.
..
dosis adecuada de diurético a largo plazo antes del alta.427,473 .. Se pueden considerar los vasodilatadores intravenosos para aliviar los síntomas
.. de la ICA cuando la PAS es >110 mmHg. Se pueden iniciar con dosis bajas y aumentar
..
.. la titulación para lograr una mejoría clínica y el control de la PA.
.. Los nitratos generalmente se administran con un bolo inicial seguido de
.. eventos arrítmicos y con mayor mortalidad en pacientes con shock

Tabla 22 Inotrópicos y/o vasopresores utilizados para tratar la insuficiencia ..
cardíaca aguda .. cardiogénico pero no en aquellos con shock hipovolémico o séptico.
..
.. Aunque el ensayo incluyó a 1679 pacientes, solo se observó importancia en
Droga Tasa de infusión .. un análisis de subgrupos de los 280 pacientes con shock cardiogénico y <10
dobutamina 2 20 lg/kg/min (betaþ)
..
.. % de los pacientes tenían IM. Como no había datos sobre la revascularización,
dopamina 3 5 lg/kg/min; inotrópico (betaþ) >5 .. esto limita la posibilidad de generalizar los resultados.485 En otro ensayo
..
lg/kg/min: inotrópico (betaþ), vasopresor (alfaþ) .. prospectivo aleatorizado, se comparó la epinefrina con la norepinefrina en
milrinona 0,375 0,75 lg/kg/min 5 .. pacientes con shock cardiogénico debido a un IM agudo.486 El ensayo se
..
Enoximona 20 lg/kg/min .. detuvo prematuramente debido a una mayor incidencia de shock refractario
.. con epinefrina. La epinefrina también se asoció con una mayor frecuencia
Levosimendán 0,1 lg/kg/min, que puede reducirse a 0,05 o ..
aumentarse a 0,2 lg/kg/min .. cardíaca y acidosis láctica. A pesar de las limitaciones relacionadas con su
.. tamaño de muestra relativamente pequeño, el corto tiempo de seguimiento y
Noradrenalina 0,2 1,0 lg/kg/min ..
.. la falta de datos sobre la dosis máxima alcanzada, el estudio sugiere una
epinefrina 0,05 0,5 lg/kg/min .. eficacia y seguridad superiores con norepinefrina. Estos datos son consistentes
..
.. con un metanálisis que incluye 2583 pacientes con shock cardiogénico que
.. muestra un riesgo de muerte tres veces mayor con epinefrina, en comparación
..
infusión continua. Sin embargo, también se pueden administrar en bolos .. con norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico.487 Sin embargo, la
repetidos. La nitroglicerina se puede administrar en bolos de 1,2 mg en
.. falta de información sobre la dosis, la duración del tratamiento y la etiología,
..
pacientes con hipertensión grave y edema pulmonar agudo.477 Se debe tener .. hace que estos resultados sean parcialmente exploratorios.
cuidado para evitar la hipotensión debido a una disminución excesiva de la
..
..
precarga y la poscarga. Por este motivo, deben utilizarse con extrema ..
precaución en pacientes con HVI y/o estenosis aórtica severa.
.. 11.3.7 Opiáceos Los
.. opiáceos alivian la disnea y la ansiedad. Pueden utilizarse como agentes
Sin embargo, se describieron efectos favorables en pacientes con disfunción ..
.. sedantes durante la ventilación con presión positiva no invasiva para mejorar
sistólica del VI y estenosis aórtica cuando se administraron vasodilatadores .. la adaptación del paciente. Los efectos secundarios dependientes de la dosis
con un control cuidadoso de los parámetros hemodinámicos.481 ..
... incluyen náuseas, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Retrospectivo
..
11.3.5 Inotrópicos Aún .. Recomendaciones para el tratamiento inicial de la insuficiencia cardiaca
..
se necesitan inotrópicos para el tratamiento de pacientes con bajo gasto .. aguda
cardíaco e hipotensión (Tabla 22). Deben reservarse para pacientes con ..

disfunción sistólica del VI, gasto cardíaco bajo y PAS baja (p. ej., <90 mmHg) ..
que dan como resultado una mala perfusión de órganos vitales. Sin embargo, ..
.. Oxígeno y soporte ventilatorio
deben usarse con precaución comenzando con dosis bajas e incrementándolas ..
con una estrecha vigilancia.387,388 .. Se recomienda oxígeno en pacientes con SpO2
.. <90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la I C
Los inotrópicos, especialmente aquellos con mecanismos adrenérgicos, ..
pueden causar taquicardia sinusal, aumentar la frecuencia ventricular en .. hipoxemia.
.. Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia
pacientes con fibrilación auricular, pueden inducir isquemia miocárdica y ..
arritmias, y aumentar la mortalidad . los bloqueadores beta, ya que actúan a
.. respiratoria progresiva que persiste a pesar de la I C
.. administración de oxígeno o ventilación no invasiva448.
través de mecanismos independientes.482,483 La vasodilatación periférica ..
excesiva y la hipotensión pueden ser limitaciones importantes de los inhibidores
.. La ventilación con presión positiva no
..
de la fosfodiesterasa tipo 3 o del levosimendan, especialmente cuando se .. invasiva debe considerarse en pacientes con
administran en dosis altas y/o cuando se comienza con una dosis en

.. dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25
.. IIa B
bolo.482,484 .. respiraciones/min, SpO2 <90 %) e iniciarse lo
... antes posible para disminuir la dificultad respiratoria

.. y reducir la tasa de intubación endotraqueal mecánica.448
..
11.3.6 Vasopresores Los .. diuréticos
vasopresores utilizados para el tratamiento de la ICA se informan en la Tabla 22. ..
.. Los diuréticos de asa intravenosos se recomiendan para
Entre los fármacos con una acción vasoconstrictora arterial periférica .. todos los pacientes con ICA ingresados con signos/síntomas I C
prominente, la norepinefrina puede ser la preferida en pacientes con ..
.. de sobrecarga de líquidos para mejorar los síntomas.145
hipotensión grave. El objetivo es aumentar la perfusión a los órganos vitales. .. Se debe considerar la combinación de un diurético
Sin embargo, esto es a expensas de un aumento en la poscarga del VI. ..
.. de asa con un diurético de tipo tiazídico en pacientes
IIa B
Por lo tanto, se puede considerar una combinación de norepinefrina y agentes .. con edema resistente que no responden a un
inotrópicos, especialmente en pacientes con IC avanzada y shock cardiogénico.
..
.. aumento de las dosis de diuréticos de asa.145
.. Vasodilatadores
Algunos estudios, aunque con limitaciones, apoyan el uso de norepinefrina
..
.. En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y PAS >110
como primera elección, frente a dopamina o epinefrina. .. mmHg, los vasodilatadores intravenosos pueden considerarse
La dopamina se comparó con la norepinefrina como terapia vasopresora de
.. IIb B
.. como terapia inicial para mejorar los síntomas y reducir la
primera línea en pacientes con shock y se asoció con más . congestión.475 477,479,480
Continuado
..
Agentes inotrópicos .. 11.3.10 Soporte circulatorio mecánico a corto plazo En pacientes que
.. presentan shock cardiogénico, puede ser necesario MCS a corto plazo para
Los agentes inotrópicos se pueden considerar en ..
.. aumentar el gasto cardíaco y apoyar la fusión del órgano diana. El MCS a corto
pacientes con PAS <90 mmHg y evidencia de
.. plazo se puede utilizar como BTR, BTD o BTB.450-452 Las mejoras iniciales
hipoperfusión que no responden al tratamiento estándar, IIb C ..
.. en el gasto cardíaco, la PA y el lactato arterial pueden verse contrarrestadas
incluida la administración de líquidos, para mejorar la
.. por complicaciones significativas. La evidencia de alta calidad con respecto a
perfusión periférica y mantener la función del órgano diana.387 ..
.. los resultados sigue siendo escasa. Por lo tanto, no se respalda el uso no
Los agentes inotrópicos no se recomiendan de .. seleccionado de MCS en pacientes con shock cardiogénico y requieren
forma rutinaria, debido a problemas de seguridad, a ..
tercero C .. experiencia especializada multidisciplinaria para la implantación y el manejo,
menos que el paciente tenga hipotensión sintomática y .. similar a la descrita para los centros avanzados de IC (Texto complementario
evidencia de hipoperfusión.387,467,478 Vasopresores ..
.. 11,4; Tabla complementaria 22, ver también la sección 10.2.2).376,496 Estudios
Se puede considerar un vasopresor, preferiblemente .. recientes muestran que un 'enfoque estandarizado basado en un equipo' que
..
norepinefrina, en pacientes con shock cardiogénico para .. utiliza algoritmos predefinidos para el implante temprano de MCS junto con una
aumentar la presión arterial y la perfusión de órganos .. estrecha monitorización (hemodinámica invasiva, lactato, marcadores de daño
IIb B ..
vitales.485 487 .. de órgano diana) puede traducirse potencialmente en una mejora
.. supervivencia.497 499
..
Otras drogas .. El ensayo Intra-aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP SHOCK-
..
Se recomienda la profilaxis de tromboembolismo
.. II) no mostró diferencias en la mortalidad a los 30 días ni a largo plazo entre
(p. ej., con HBPM) en pacientes que no estén .. el intra-aortic balloon pump (IABP) y el OMT en pacientes con shock
..
anticoagulados y sin contraindicación para la
I A .. cardiogénico después de IM agudo que se sometió a una revascularización
anticoagulación, para reducir el riesgo de trombosis .. temprana.500 502 De acuerdo con de
estos resultados,
forma rutinaria la
enBCIA no se
el shock recomienda
cardiogénico
..
...
venosa profunda y embolismo pulmonar.494,495 posterior a un IM. Sin embargo, todavía se puede considerar en el shock
.. cardiogénico, especialmente si no se debe a un SCA y es refractario a la

No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos
.. terapia con medicamentos, como BTD, BTR o BTB.
..
que sea en pacientes seleccionados con dolor o ansiedad tercero C .. Otros MCS a corto plazo se compararon con IABP en pequeños ensayos
intensos o intratables.488,489
.. aleatorios y análisis de propensión emparejados con resultados no
..
.. concluyentes.503oxigenación
507 De manera similar, faltan
por membrana ECA que comparen
extracorpórea (ECMO) la
con IABP
ICA = insuficiencia cardiaca aguda; iv = intravenoso; HBPM = hep arina de bajo peso
.. o MT. Un metanálisis que incluyó solo estudios observacionales mostró
molecular; PaO2 = presión parcial de oxígeno; PAS = presión arterial sistólica; SpO2 ..
= saturación transcutánea de oxígeno. .. resultados favorables en pacientes con shock cardiogénico o paro cardíaco
a Clase de recomendación.
.. tratados con ECMO veno arterial (VA) en comparación con los controles.508
B Nivel de evidencia. ..
.. ECMO VA también se puede considerar en miocarditis fulminante y otras
.. afecciones que causan shock cardiogénico grave 0,509 Según la gravedad de
..
Los análisis sugieren que la administración de morfina se asocia con una mayor .. la disfunción miocárdica y/o la regurgitación mitral o aórtica concomitante, la
frecuencia de ventilación mecánica, hospitalización prolongada, más ingresos .. ECMO-VA puede aumentar la poscarga del VI con un aumento de la carga final
..
en la unidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad . particularmente en . del VI.
caso de dolor o ansiedad severos/intratables o en el marco de la paliación.
.. Recomendaciones para el uso de asistencia circulatoria mecánica a corto
.. plazo en pacientes con shock cardiogénico
..
..
11.3.8 Digoxina Se ..
..
debe considerar la digoxina en pacientes con FA con una frecuencia ventricular .. MCS a corto plazo debe ser considerado en
rápida (>110 lpm) a pesar de los betabloqueantes (ver también la sección .. pacientes con shock cardiogénico como BTR, BTD,
..
12.1.1).151,492,493 Puede administrarse en bolos de 0,25 0,5 mg iv, si no .. BTB. Otras indicaciones incluyen el tratamiento de IIa C
utilizado anteriormente. Sin embargo, en pacientes con comorbilidades (es

.. la causa del shock cardiogénico o MCS a largo
..
decir, ERC) u otros factores que afectan el metabolismo de la digoxina (incluidos .. plazo o trasplante.
otros fármacos) y/o ancianos, la dosis de mantenimiento puede ser difícil de

..
.. La IABP se puede considerar en pacientes con shock
estimar teóricamente y se deben realizar mediciones de las concentraciones .. cardiogénico como BTR, BTD, BTB, incluido el
séricas de digoxina. La digitoxina es una alternativa potencial a la digoxina y
.. IIb C
.. tratamiento de la causa del shock cardiogénico (es
actualmente se está evaluando en un ensayo aleatorizado controlado con .. decir, complicación mecánica de un infarto de miocardio
..
placebo (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03783429).158 .. agudo) o SQM a largo plazo o trasplante. -MI shock
.. cardiogénico.500 502
.. tercero B
11.3.9 Profilaxis de tromboembolismo Se recomienda ..
la profilaxis de tromboembolismo con heparina (por ejemplo, heparina de bajo
..
.. BTB = puente a puente; BTD = puente a la decisión; BTR = puente a la recuperación;
peso molecular) u otro anticoagulante, a menos que esté contraindicado o sea .. IABP = balón de contrapulsación intraaórtico; MCS = soporte circulatorio mecánico; IM
innecesario (debido al tratamiento existente con anticoagulantes orales).494,495
.. = infarto de miocardio.
.. a Clase de recomendación. b
.. Nivel de evidencia.
.
presión diastólica y congestión pulmonar. En estos casos, la descarga del VI es

..
.. Recomendaciones para el seguimiento pre-alta y post-alta temprana de
obligatoria y se puede lograr mediante ventilación transeptal/apical ventricular o .. pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda
agregando un dispositivo de descarga como el dispositivo Impella510,511.
..
..
..
..
11.3.11 Evaluación previa al alta y planificación del tratamiento posterior al .. Se recomienda que los pacientes hospitalizados por
alta Una proporción significativa de pacientes con ICA son dados de alta con ..
.. IC sean cuidadosamente evaluados para excluir
I C
una pérdida de peso mínima o nula y, lo que es más importante, con una congestión ..
persistente.427,472 La congestión persistente antes del alta se asocia con un mayor
.. signos persistentes de congestión antes del alta y
.. optimizar el tratamiento oral.427,472
riesgo de reingreso y mortalidad.426,472 El tratamiento, incluida la dosis de ..
diuréticos, debe por tanto optimizarse para mantener al paciente libre de congestión.
.. Se recomienda que la comunicación oral basada en la evidencia
.. se administre tratamiento médico antes I C

... alta.103,513
..
En los ingresados con ICAD se debe continuar con la OMT oral, .. Se recomienda una visita de seguimiento temprana 1 2
..
excepto por la posible reducción de la dosis o suspensión si hay inestabilidad .. semanas después del alta para evaluar signos de congestión,
I C
.. tolerancia al fármaco e iniciar y/o aumentar la titulación de la
hemodinámica (hipotensión sintomática), insuficiencia renal grave o hiperpotasemia. ..
Una vez que se logra la estabilización hemodinámica con la terapia iv, el tratamiento .. terapia basada en la evidencia.517,518
.. Se debe considerar la carboximaltosa férrica para la

debe optimizarse antes del alta.467 La optimización del tratamiento tiene tres ..
objetivos principales. En primer lugar, para aliviar la congestión. En segundo lugar, .. deficiencia de hierro, definida como ferritina sérica
.. <100 ng/mL o ferritina sérica 100 299 ng/mL con IIa B
para tratar las comorbilidades, como la deficiencia de hierro, que tienen un impacto ..
en el resultado posterior al alta.512 En tercer lugar, para iniciar o reiniciar la OMT .. TSAT <20%, para mejorar los síntomas y reducir las
.. rehospitalizaciones.512
oral con efectos beneficiosos en el resultado. ..
Las dosis pueden aumentarse antes del alta y/o en la fase inicial posterior al alta. ..
.. HR = insuficiencia cardiaca; TSAT = saturación de transferrina.
.. a Clase de recomendación.
Los estudios han demostrado que dicha optimización del tratamiento médico se .. B Nivel de evidencia.
..
asocia con un menor riesgo de reingreso a los 30 días, aunque hasta la fecha no se ..
han realizado ensayos aleatorios prospectivos . La hospitalización por insuficiencia ..
.. 519 523 La proporción de pacientes con IC que desarrollan FA aumenta con la edad
cardíaca aguda se asocia con peores resultados.514 El inicio de ARNI en pacientes .. y la gravedad de la IC. Cuando la FA causa IC, el curso clínico parece más favorable
estables hospitalizados recientemente con ICFER, incluidos aquellos que nunca han ..
.. que con otras causas de IC (la llamada taquicardiomiopatía).524 Por el contrario, el
recibido ACE-I/ARB, es seguro y puede considerarse en este entorno.106,107 La .. desarrollo de FA en pacientes con IC crónica se asocia con un peor pronóstico,
seguridad y un mejor resultado también han se ha demostrado recientemente en un ..
.. incluido el accidente cerebrovascular y una mayor mortalidad.525,526 El manejo de
ensayo prospectivo aleatorizado con sotagliflozina en pacientes diabéticos .. pacientes con IC y FA concomitantes es suma Incluye:
hospitalizados por IC, independientemente de su FEVI136. ..
..
.. marizado en la figura 14.
7,521
..
..
Se recomienda tener una visita de seguimiento dentro de 1 a 2 semanas después .. (1) Identificación y tratamiento de las posibles causas o desencadenantes de la FA
del alta.515,516 Los componentes de esta visita de seguimiento deben incluir el .. (2) Manejo de la IC
..
control de los signos y síntomas de la IC, la evaluación del estado del volumen, la .. (3) Prevención de eventos embólicos
PA, la frecuencia cardíaca y las mediciones de laboratorio. incluyendo la función .. (4) control de tasa
..
renal, electrolitos y posiblemente NP. El estado del hierro y la función hepática .. (5) Control de ritmo
también deben evaluarse cuando no se realizan antes del alta.
..
..
Sobre la base de la evaluación clínica y los exámenes de laboratorio, debe .. Identificación de desencadenantes y tratamiento de la insuficiencia cardíaca Se
realizarse una mayor optimización y/o inicio de un tratamiento modificador de la
.. deben identificar y corregir las posibles causas o factores precipitantes, como el
..
enfermedad para la ICFEr. Los estudios retrospectivos muestran que dicho enfoque .. hipertiroidismo, los trastornos electrolíticos, la hipertensión no controlada, la
se asocia con tasas más bajas de reingreso a los 30 días, aunque hasta la fecha no
.. enfermedad de la válvula mitral y la infección.
..
se han realizado ensayos prospectivos aleatorizados.513,516 518 .. El empeoramiento de la congestión debido a la FA debe tratarse con diuréticos.
..
.. El alivio de la congestión puede reducir el impulso simpático y la frecuencia
.. ventricular y aumentar la probabilidad de retorno espontáneo a la RS. La presencia
..
.. de FA puede reducir o anular los beneficios pronósticos de los bloqueadores beta y
12 Comorbilidades cardiovasculares .. hace que la ivabradina sea ineficaz.12,125 Algunos tratamientos para la IC reducen
..
.. el riesgo de desarrollar FA, incluidos los ACE-I, ligeramente, y la TRC,
12.1 Arritmias y alteraciones de la .. probablemente.7,527
conducción ..
..
12.1.1 Fibrilación auricular La FA y .. Prevención de eventos embólicos
..
la IC coexisten con frecuencia.519,520 Pueden causarse o exacerbarse entre sí a .. A menos que esté contraindicado, se recomienda un anticoagulante oral a largo
.. plazo en todos los pacientes con IC y FA paroxística, persistente o permanente. Se
través de mecanismos tales como la remodelación cardíaca estructural, la activación
..
de sistemas neurohormonales y el ventrículo izquierdo relacionado con la frecuencia. . prefieren los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC)
..
...
para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA y sin estenosis mitral dronedarona) se asocian con peores resultados en HFrEF.186,534,541 544 La amiodarona
puede ayudar a mantener a los pacientes con IC en RS después de la cardioversión.545,546
severa y/o prótesis valvular mecánica, ya que tienen una eficacia similar a los antagonistas ..
de la vitamina K (AVK) pero un menor riesgo de hemorragia intracraneal528. El cierre de ..
..
la orejuela de la AI puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación .. Los ensayos que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca y compararon las
auricular que tienen una contraindicación para la anticoagulación oral, aunque los datos .. estrategias de control de la frecuencia y del ritmo con estas últimas basadas en fármacos
..
de ensayos aleatorios no han incluido pacientes con contraindicaciones para los .. antiarrítmicos no lograron mostrar ningún beneficio de una estrategia sobre la otra.547 550
anticoagulantes orales.529,530 .. Más recientemente, EAST-AFNET

insuficiencia 4, que
cardíaca, incluyó pacientes
se interrumpió con temprana
de manera FA temprana, 28,6 de
después % con
una
..
.. mediana de seguimiento de 5,1 años por una menor incidencia del resultado primario de
.. muerte, accidente cerebrovascular u hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia
..
Control de clasificación
.. cardíaca o SCA en los pacientes asignados al control temprano del ritmo frente a los
Los datos sobre el control de la frecuencia no son concluyentes para los pacientes con FA
.. asignados al control habitual. cuidado.551 Sin embargo, los pacientes asignados a la
..
e IC. Se comparó una estrategia de control indulgente de la frecuencia, definida por una .. estrategia de control del ritmo tuvieron un seguimiento más cercano, lo que puede haber
frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm, con una estrategia de control estricto de la
.. influido en su mejor resultado.
..
frecuencia, definida por una frecuencia cardíaca <80 lpm en reposo y <110 lpm durante el .. La ablación con catéter se realizó en una minoría de los pacientes del brazo de control del
..
ejercicio moderado, en RACE II y en un análisis combinado de RACE y AFFIRM.152,531
.. ritmo (19,4 %).551
Los estudios no mostraron diferencias en los resultados entre las dos estrategias. Sin .. La ablación con catéter de LA se comparó con MT, estrategia de control de frecuencia
..
embargo, solo el 10 % de los pacientes en RACE II y el 17 % de los del análisis agrupado
.. o ritmo, en 363 pacientes con FA persistente o paroxística, FEVI <35 % y un dispositivo
tenían antecedentes de IC III, respectivamente. .. implantado (ICD o CRT-D) inscritos en el ensayo CASTLE-AF.552 el criterio de valoración
..
.. de muerte por todas las causas u hospitalizaciones por IC se produjo en menos pacientes
.. en el grupo de ablación frente al grupo de MT, 51 pacientes (28,5 %) frente a 82 (44,6 %)
..
ies.532,533 Por lo tanto, un control indulgente de la frecuencia es un enfoque inicial .. [cociente de riesgos instantáneos (HR); intervalo de confianza (IC) del 95 %, 0,62; 0,43
aceptable con, sin embargo, un tratamiento dirigido a una frecuencia cardíaca más baja en .. 0,87; P= 0,007]. Además, otros criterios de valoración, muerte por todas las causas o CV
..
caso de síntomas persistentes o disfunción cardíaca probablemente relacionada con la .. o empeoramiento de la IC, se redujeron con la ablación con catéter.552 Este ensayo
taquicardia (p. ej., miocardiopatía inducida por taquicardia).7,534 Los betabloqueantes .. sugiere que la ablación con catéter puede mejorar el pronóstico de los pacientes con
..
pueden debe usarse para el control de la frecuencia en pacientes con HFrEF o HFmrEF .. HFrEF. Sin embargo, inscribió a una población muy seleccionada, 363 de 3013 pacientes,
debido a su seguridad establecida en estos pacientes (ver sección 5.3.2).7,534,535 Se .. no fue cegada, tuvo cruces entre las dos estrategias de tratamiento y el número de eventos
..
puede considerar la digoxina o la digitoxina cuando la frecuencia ventricular permanece .. observados fue bajo: 24 (13,4 %) frente a 46 (25,0 %) muertes por todas las causas y 37
alta, a pesar de los bloqueadores están contraindicados o no se toleran.151,493,536 Puede .. (20,7 %) frente a 66 (35,9 %) hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los grupos de
..
.. ablación y MT, respectivamente.552 El ensayo CABANA fue un ensayo aleatorizado,
por lo tanto, debe considerarse también una alternativa a los betabloqueantes. Para .. abierto, multicéntrico, iniciado por un investigador, en el que participaron 2204 pacientes
..
En pacientes con clase IV de la NYHA y/o inestabilidad hemodinámica, se puede considerar .. con FA sintomática. El ensayo no logró demostrar un beneficio de la estrategia de
la amiodarona iv para reducir la frecuencia ventricular.537 Para la HFpEF, hay escasez de .. ablación de FA sobre la atención médica en el criterio principal de valoración compuesto
..
evidencia para demostrar la eficacia de cualquier agente. El ensayo RATE-AF comparó la .. de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco en
digoxina con el bisoprolol en pacientes con FA persistente y síntomas de clase II IV de la

.. la población general.553 En un análisis de los 778 pacientes (35 %) con NYHA síntomas
..
NYHA. .. de clase >II, el resultado primario ocurrió en 34 pacientes (9,0 %) en el grupo de ablación
En comparación con bisoprolol, la digoxina tuvo el mismo efecto sobre la calidad de vida a
.. con catéter frente a 49 (12,3 %) en el grupo de tratamiento farmacológico (HR; IC del 95
..
los 6 meses (variable principal) y un mejor efecto sobre la EHRA y la clase funcional de la .. %, 0,64; 0,41 ± 0,99).554 Sin embargo, también en este ensayo, el número de eventos fue
..
NYHA. HFmrEF o HFpEF.536 La ablación del nódulo AV se puede considerar en pacientes
.. pequeño y la IC se definió en función únicamente de los síntomas con FEVI disponible en
con mal control de la frecuencia ventricular a pesar del tratamiento médico que no son .. el 73 % de los pacientes y >50 % y 40 49 % en el 79 % y el 11,7 % de los casos,
..
elegibles para el control del ritmo mediante ablación con catéter o en pacientes con
.. respectivamente554. Ambos CASTLE-AF y CABANA mostraron un efecto altamente
marcapasos biventricular.7,538 540 .. significativo de la ablación con catéter en los síntomas de los pacientes.552 554 Otros dos
..
.. ensayos prospectivos reclutaron pacientes con HFrEF y FA persistente, que fueron
.. aleatorizados a ablación con catéter o MT en un ensayo (ensayo AMICA, n = 140 ), ya la
..
.. ablación con catéter o amiodarona en el otro (ensayo AATAC, n = 203). 555,556 El primer
.. ensayo no logró mostrar ninguna diferencia en el aumento de la FEVI entre los dos
..
Control del ritmo Se .. grupos.555 El segundo ensayo mostró la superioridad de la ablación con catéter con
recomienda la cardioversión eléctrica urgente en caso de empeoramiento agudo de la IC .. respecto a la recurrencia de la FA, el criterio principal de valoración, con también una
..
en pacientes que presentan frecuencias ventriculares rápidas e inestabilidad hemodinámica, .. reducción de las hospitalizaciones no planificadas y la mortalidad.556 En contraste con el
después de considerar el riesgo tromboembólico. También se debe considerar la .. ensayo AMICA,555 pero de acuerdo con CASTLE-AF,552 AATAC también mostró un
..
cardioversión para mejorar los síntomas en pacientes que tienen FA persistente y .. beneficio de la ablación con catéter en la FEVI.556
sintomática, a pesar del manejo farmacológico óptimo. En pacientes que no reciben terapia ..
..
crónica con anticoagulantes orales y con FA de inicio > 48 h, se necesitan al menos 3 ..
semanas de anticoagulación terapéutica o una ecocardiografía transesofágica antes de la ..
..
cardioversión7 . Cuando se prefiere la cardioversión farmacológica, la amiodarona es el ..
fármaco de elección como otros fármacos antiarrítmicos (es decir, propafenona, flecainida,
.. En conclusión, no hay suficiente evidencia a favor de una estrategia de control del ritmo
..
.. con fármacos antiarrítmicos frente a control de la frecuencia en pacientes con IC y FA.547
.. 551 Los resultados de ensayos aleatorizados con
..
...
Recomendaciones para el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes conducir a una disfunción sistólica reversible. Los posibles factores pueden incluir
con insuficiencia cardíaca .. asincronía y manejo anómalo del calcio.560 El tratamiento inicial de las arritmias
.. ventriculares en la IC debe incluir la corrección de los precipitantes potenciales
..
.. (incluidas las anomalías electrolíticas, en particular la hipo/hiperpotasemia y los
.. fármacos proarrítmicos), así como la optimización del tratamiento farmacológico
anticoagulación ..
.. de la IC. . Aunque la isquemia puede ser un factor desencadenante, no se ha
Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un .. demostrado que la revascularización reduzca el riesgo de arritmias ventriculares561.
anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, IC y ..
I A ..
Puntuación CHA2DS2-VASc >_2 en hombres o >_3 .. La amiodarona también es eficaz para la supresión de las arritmias ventriculares.
en mujeres.7 ..
.. Sin embargo, no reduce la incidencia de muerte cardíaca súbita o la mortalidad
Se recomiendan los DOAC en lugar de .. general.161 Para pacientes con CMP inducida por contracción ventricular
AVK en pacientes con IC, excepto en aquellos con
..
I A .. prematura (PVC), se puede considerar la administración de amiodarona para
estenosis mitral moderada o severa o mechani .. reducir las arritmias recurrentes y mejorar los síntomas y la función del VI, aunque
válvulas cardíacas protésicas cal.528,558
..
.. su lado deben tenerse en cuenta los efectos. Otros medicamentos se analizan en
Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con un .. el texto complementario 12.1.
..
anticoagulante oral para la prevención del ictus en
IIa B ..
pacientes con FA con una puntuación CHA2DS2-VASc de ..
1 en hombres o 2 en mujeres.7,559
.. La ablación por radiofrecuencia de los VPB puede mejorar la función del VI y,
.. posiblemente, los resultados en pacientes con taquicardiomiopatía cuando los
Control de clasificación ..
.. VPB contribuyen a la disfunción del VI.562 Una reducción sostenida en la línea de base
Se deben considerar los betabloqueantes a corto .. La carga de PVC se ha asociado con un menor riesgo de mortalidad cardiaca
IIa B ..
y control de la frecuencia a largo plazo en pacientes con
.. hospitalización por IC durante el seguimiento563,564 .
IC y FA.535 ..
..
Se debe considerar la digoxina cuando la frecuencia ..
ventricular permanece alta, a pesar de los betabloqueantes, o ..
IIa C ..
cuando los bloqueadores beta están contraindicados o no
.. 12.1.3 Bradicardia sintomática, pausas y bloqueo auriculoventricular
tolerado.536 ..
..
Cardioversión .. Las indicaciones para la terapia con marcapasos no difieren en pacientes con IC
.. de aquellos con otra enfermedad CV. Existe amplia evidencia de que la estimulación
Se recomienda la VCE urgente en caso de ..
empeoramiento agudo de la IC en pacientes que .. del VD puede tener un efecto adverso sobre la función sistólica del VI que conduce,
I C .. a largo plazo, a la IC.565 Los pacientes con ICFEr que requieren estimulación
presentan frecuencias ventriculares rápidas e ..
inestabilidad hemodinámica. .. ventricular frecuente, por ejemplo, con bloqueo AV o FA lenta, y que tienen
.. disfunción sistólica, deben implantarse con TRC en lugar de un marcapasos
Se puede considerar la cardioversión en pacientes ..
en los que existe una asociación entre FA y .. estándar para evitar resultados adversos, como se muestra en el ensayo BLOCK-
IIb B ..
empeoramiento de los síntomas de la IC a pesar del .. HF (Biventricular versus Right Ventricular Pacing in Heart Failurepatients with
tratamiento médico óptimo7,541. .. Atrioventricular Block).216 En la búsqueda de una alternativa más fisiológica a la
..
Ablación con catéter de FA .. estimulación del VD , el marcapasos fisiológico se está adoptando cada vez
.. más.566 En una comparación no aleatoria de 304 pacientes consecutivos con
En casos de clara asociación entre FA paroxística o ..
persistente y empeoramiento de los síntomas de IC, que .. marcapasos del haz de His y 433 pacientes consecutivos con marcapasos del VD,
.. el primer grupo tuvo menos hospitalizaciones por IC y una tendencia a la reducción
persisten a pesar de la MT, se debe considerar la ablación IIa B ..
con catéter para la prevención o el tratamiento de la FA.552
.. de la mortalidad.567 Aunque la técnica es prometedor,
.. se necesitan más datos para confirmar su papel.
554,557 ..
..
FA = fibrilación auricular; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción
..
..
ventricular izquierda, Hipertensión, Edad >75 (doble), Diabetes, Accidente cerebrovascular
.. 12.2 Síndromes coronarios crónicos La EAC es la causa más
(doble)- Enfermedad vascular, Edad 65 74, Categoría de sexo (femenino) (puntuación); DOAC
.. frecuente de insuficiencia cardíaca en los países industrializados de ingresos
= anticoagulante oral de acción directa; ECV = cardioversión eléctrica; IC = insuficiencia ..
cardiaca; MT = terapia médica; AVK = antagonista de la vitamina K. .. medios y, cada vez más, en los de ingresos bajos. Debe considerarse como
a
Clase de recomendación. .. posible causa de IC en todos los pacientes que presentan IC de nueva aparición.
B
Nivel de evidencia. ..
..
.. El estudio diagnóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca y síndromes
..
la ablación con catéter vs. MT mostró una mejoría consistente en los .. coronarios crónicos (CCS) se informa en las directrices recientes de la ESC de
síntomas mientras que los resultados en mortalidad y hospitalización se .. 2019 sobre CCS.5 Los pacientes con IC deben evaluarse cuidadosamente para
..
obtuvieron con un número relativamente pequeño de eventos que no .. evaluar los signos y/o síntomas de CCS. Se recomiendan las historias clínicas y
permitieron sacar conclusiones definitivas.152,548 550,552 554,557 .. familiares, la exploración física, el ECG y las pruebas de imagen5. La
..
.. documentación de la isquemia mediante pruebas no invasivas e invasivas puede
12.1.2 Arritmias ventriculares Las arritmias .. ser difícil en pacientes con IC debido a la posible intolerancia al ejercicio y a los
..
ventriculares pueden ser una complicación y, en algunos casos, una causa de IC. .. efectos del aumento de las presiones telediastólicas del VI.
Los latidos ventriculares prematuros frecuentes (PVP) pueden .. Se puede realizar una angiografía coronaria o CTCA para establecer el
presencia y extensión de CAD y evaluar la indicación potencial para . .. Los bloqueadores beta, los nitratos de acción prolongada, los bloqueadores
revascularización (ver sección 4.3).5 ..
.. de los canales de calcio (BCC), la ivabradina, la ranolazina, la trimetazidina,
.. el nicorandil y sus combinaciones se deben considerar en la HFpEF para el
12.2.1 Terapia médica Los ..
.. alivio de la angina, pero sin un beneficio previsto en los puntos finales de IC y
betabloqueantes son la base de la terapia en pacientes con HFrEF y CAD ..
La ivabradina
debido a su beneficio pronóstico . en RS cuya frecuencia cardíaca debe
es >_70 .. coronarios.
.. Una dosis baja de rivaroxaban [2,5 mg dos veces al día (bid)] no agregó
lpm139,569 Otros fármacos antianginosos (p. ej., amlodipina, felodipina, ..
nicorandil, ranolazina y nitratos orales o transdérmicos) son efectivos para
.. beneficio pronóstico en pacientes con HFrEF y CCS en el ensayo
.. COMMANDER-HF, un estudio para evaluar la efectividad y seguridad de
tratar los síntomas, aunque los datos sobre sus efectos en los resultados son ..
neutrales o inexistentes. 5,570 574 efectos aditivos, como la mejora de la
.. rivaroxaban en la reducción del riesgo de muerte, IM o accidente
.. cerebrovascular en participantes con IC y CAD después de un episodio de IC
función del ventrículo izquierdo y la capacidad de ejercicio, en pacientes con ..
HFrEF y CCS que ya reciben bloqueadores beta La .trimetazidina parece
bloqueador y/o tener
ivabradina.
.. descompensada.579 Este ensayo incluyó pacientes con ICFEr y un episodio
.. reciente de empeoramiento de la IC ocurrido dentro de los 21 días desde el
Los nitratos de acción corta deben usarse con precaución en pacientes con ..
.. momento de la inscripción. Estos pacientes tienen un alto riesgo de eventos
insuficiencia cardíaca, ya que causan hipotensión. El diltiazem y el verapamilo .. relacionados con la IC y fueron la causa principal de muertes y hospitalizaciones
aumentan loscontraindicados578.
eventos relacionados con la IC en pacientes con ICFEr y están ..
.. en el ensayo. Rivaroxabán no tuvo efecto sobre estos eventos. Por el contrario,
.. en un análisis de subgrupos no especificado previamente del ensayo
..
.. COMPASS, la dosis baja de rivaroxabán, además de la aspirina, se asoció
.. con una reducción de los eventos isquémicos en pacientes con IC,
..
.. principalmente ICFEi o ICFEp580 . datos, se puede considerar el rivaroxabán
En la Figura 15 se informa un algoritmo para el uso de medicamentos .. en dosis bajas en pacientes con CAD (o enfermedad arterial periférica) y
antianginosos en pacientes con HFrEF . ..
Uso de medicamentos antianginosos en pacientes con CCS e ICFER
Bloqueadores beta
(Clase I)
persistencia de
Síntomas de CCS
FC ÿ70 lpm y ritmo FC <70 lpm y/o

sinusal fibrilación auricular
trimetazidina ranolazina
O
En ausencia de
ivabradina mejora Nicorandil nitratos
O
(Clase IIa) (Clase IIb) (Clase IIb)
felopidina amlodipina
O
Diltiazem (Clase III)
Verapamilo (Clase III)
Figura 15 Algoritmo para el tratamiento médico del síndrome coronario crónico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. CCS = síndrome
coronario crónico; ICFEr= insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; FC= frecuencia cardiaca. Código de colores para clases de recomendación: Verde para
Clase de recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa; Naranja para Clase de recomendación IIb; Rojo para Clase de recomendación III (consulte la Tabla 1
para obtener más detalles sobre las clases de recomendación).
IC, FEVI > 40% y RS, cuando el riesgo de ictus es alto y el riesgo hemorrágico .. Recomendaciones para la revascularización miocárdica en pacientes con
..
es bajo. .. insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
..
..
12.2.2 Revascularización miocárdica Los ..
datos sobre el beneficio de la revascularización miocárdica en pacientes con .. Recomendaciones Clasea Nivelb
.
IC son limitados.
... CABG debe ser considerado como la primera opción
STICH comparó el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) con ..
.. estrategia de revascularización, en pacientes aptos IIa B
MT en pacientes con CAD, susceptibles de CABG y con función VI reducida .. para cirugía, especialmente si tienen diabetes y para
(EF <_35%). En una mediana de seguimiento de 56 meses, no hubo .
.. aquellos con enfermedad multivaso.581,587,588,590
diferencias significativas entre el grupo CABG y el grupo MT en la tasa de ..
.. Se debe considerar la revascularización coronaria para
muerte por cualquier causa, resultado primario del ensayo.89 El informe de .. aliviar los síntomas persistentes de angina (o un
seguimiento extendido mostró una reducción significativa de muerte en el ..
.. equivalente de angina) en pacientes con HFrEF, CCS y IIa C
grupo de CABG frente al grupo control (58,9 % frente a 66,1 %; HR 0,84; IC .. anatomía coronaria adecuada para la revascularización,
95 %, 0,73 0,97; P = 0,02) durante 10 años.581 Muerte CV y criterio de
..
.. a pesar de que la OMT incluye medicamentos antianginosos.
valoración combinado de muerte u hospitalización por todas las causas por ..
.. En los candidatos a DAVI que necesiten una
causas cardiovasculares también se redujeron significativamente después de
.. revascularización coronaria, se debe evitar la CABG, si es posible. IIa C
la CABG a los 10 años de seguimiento.581 Los análisis post hoc del ensayo ..
STICH sugirieron que ni la viabilidad miocárdica, la angina ni la isquemia se
.. Se puede considerar la revascularización coronaria
.. para mejorar los resultados en pacientes con HFrEF,
relacionaron con los resultados después de la revascularización.92,93,582 El ..
ensayo Heart Failure Revascularisation Trial (HEART) no tenía el poder
.. CCS, y anatomía coronaria apta para revas
.. cularización, después de una cuidadosa evaluación de la indi
estadístico suficiente, con solo 138 de los 800 pacientes planeados para ser ..
incluidos, y no mostró diferencias en los resultados entre los pacientes con IC que..recibieron CABG o MT.583
. relación riesgo/beneficio individual, incluida la anatomía IIb C
.. coronaria (es decir, estenosis proximal >90 % de los

Actualmente no hay ECA informados que comparen la intervención .. grandes vasos, estenosis de la DA principal izquierda o
coronaria percutánea (ICP) con la MT en pacientes con ICFER. ..
Sin embargo, el ensayo REVIVED-BCIS2 ha finalizado el reclutamiento
.. proximal), comorbilidades, esperanza de vida y
.. perspectivas del paciente.
(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01920048)584. Tampoco hay estudios ..
aleatorizados que comparen PCI con CABG, ya que dichos ensayos ... La PCI se puede considerar como una alternativa a
.. la CABG, según la evaluación del Heart Team, teniendo en
aleatorizados excluyeron a pacientes con IC-FEr. En un registro prospectivo, .. IIb C
que incluyó a 4616 pacientes con enfermedad multivaso e HFrEF, las .. cuenta la anatomía coronaria, las comorbilidades y el riesgo
.. quirúrgico.
comparaciones emparejadas por puntuación de propensión mostraron una ..
supervivencia similar (seguimiento medio de 2,9 años) en el grupo de PCI .. CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CCS = síndrome coronario crónico; HFrEF
. = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; LAD = arteria descendente anterior
frente a CABG con PCI asociadas con un mayor riesgo de infarto de miocardio, ..
.. izquierda; LVAD = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; OMT = terapia médica
particularmente en pacientes con revascularización incompleta y CABG .. óptima; ICP = intervención coronaria percutánea.
asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.585 Un análisis a .. Clase de recomendación. b
.. Nivel de evidencia.
de propensión emparejado mostró un riesgo significativamente menor de ..
muerte o eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos con
..
disfunción del VI y enfermedad de múltiples vasos tratados con CABG en ..
.
.. corregido (es decir, anemia, hipertiroidismo, cortocircuitos arteriovenosos)
..
..
comparación con PCI.586 CABG fue asociado con un mejor resultado que PCI .. antes de proceder a la intervención de la válvula aórtica.592 Se recomienda
..
..
una intervención de la válvula aórtica en pacientes con síntomas de IC y
también en pacientes con disfunción ventricular izquierda moderada o grave y .. ..
enfermedad coronaria principal izquierda o compleja.587,588 /o 589.590 MT. .. estenosis aórtica grave de alto gradiente, independientemente de la FEVI.
.. El manejo de pacientes con estenosis aórtica de bajo gradiente y bajo flujo se
..
.. informa en la Figura 16.592
..
.. Se recomienda intervenir en pacientes con esperanza de vida > 1 año,
.. evitando la futilidad. Se ha demostrado que el implante percutáneo de válvula
12.3 Cardiopatía valvular .. aórtica (TAVI) no es inferior al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica (SAVR)
..
12.3.1 Estenosis aórtica La .. en la reducción de eventos clínicos (incluida la mortalidad y el accidente
.. cerebrovascular incapacitante) en pacientes con riesgo alto e intermedio para
estenosis aórtica puede causar o empeorar la IC al aumentar la poscarga del ..
VI y causar hipertrofia y remodelación del VI.591 Cuando se presentan .. la cirugía.593 600 compararon -pacientes de riesgo,
TAVI la edad
y SAVR fue media en los
> 70 años ECA
y el que
seguimiento
..
síntomas de IC en pacientes con estenosis aórtica grave, el pronóstico es .. se limitó a 2 años. Por tanto, SAVR se recomienda en pacientes < 75 años y
extremadamente malo. Ninguna MT para la estenosis aórtica puede mejorar los resultados.
.. riesgo quirúrgico bajo (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II < 4%),
..
Se debe administrar tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca a todos los pacientes con .. mientras que TAVI se recomienda en pacientes > 75 años o riesgo quirúrgico
.. alto/prohibitivo (STS-PROM score o EuroSCORE II < 4%). score o EuroSCORE
insuficiencia cardíaca con estenosis aórtica grave sintomática. Se debe tener cuidado con el uso
..
de vasodilatadores para evitar la hipotensión. Es importante destacar que la posible mejoría de .. II >8%). En todos los demás casos, la elección entre TAVI y SAVR la debe
.. realizar el Heart Team, sopesando los pros y los contras de cada procedimiento,
los síntomas después de la MT no debe retrasar la intervención.
..
En presencia de sospecha de estenosis aórtica de alto gradiente .. según la edad, la esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y
, mmHg),
.. otras características, incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. Aórtico
sintomática y grave (área de la válvula <_1 cm2 gradiente mediose>_40
deben ..
excluir otras causas de estado de alto flujo y .
Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y sospecha de ASA grave de bajo flujo y bajo gradiente
FEVI < 50%
Y norte
Criterios
Eco de dobutamina
clínicos y de ecob
Calcio alto puntuado por

Reserva de caudalc norte
TC
AS grave de bajo
mi flujo y bajo gradiente F
norte Y Y Y norte
Y
Optimización de la
equipo del corazón equipo del corazón
terapia médica Seguimiento
(Clase I) (Clase I)
(Clase I)
SAVR SAVR
(Clase I) (Clase IIa)
O O
TAVI TAVI
(Clase I) (Clase IIa)
Figura 16 Manejo de pacientes con estenosis aórtica severa de bajo flujo y bajo gradiente e insuficiencia cardiaca. AS= estenosis aórtica; CT = tomografía computarizada; EuroSCORE II = Sistema Europeo
para la Evaluación del Riesgo Operatorio Cardíaco II; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; OMT = terapia médica óptima; SAVR = reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; STS-PROM = Riesgo
Predicho de Mortalidad de la Sociedad de Cirujanos Torácicos; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica.
a B
Área de la válvula <_1 cm2 , velocidad máxima <4,0 m/s, gradiente medio <40; índice de volumen sistólico <_35 ml/m2 . Edad >70 años, síntomas típicos sin otras
, carrera
explicaciones, hipertrofia ventricular izquierda o función longitudinal ventricular izquierda reducida, gradiente medio 30 40 mmHg, área valvular <_0,8 cm2 índice de volumen <_35 mL/m2
C
d Lahombres
valorado por técnicas distintas al Doppler estándar. muy probable si la puntuación de calcio es >_3000 en reserva deyflujo se define
>_1600 encomo un aumento
mujeres. AS es delprobable
índice de volumen sistólico >20de
si la puntuación %. calcio es >_2000
Como es
en hombres y >_1200 en mujeres. La EA es improbable si el calcio aumenta el área de la válvula a >1,0 cm2 en respuesta al aumento del flujo (reserva de flujo) durante la ecografía con
mi
la puntuación es <1600 en hombres y <800 en mujeres. F dobutamina.
Aumento del gradiente medio hasta al menos 40 mmHg sin cambios significativos en el área de la válvula en respuesta al aumento del flujo (reserva de flujo) durante la ecografía con
dobutamina. Se recomienda g SAVR en pacientes < 75 años y riesgo quirúrgico bajo (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II < 4%), mientras que TAVI en pacientes > 75 años o riesgo
quirúrgico alto/prohibitivo (puntuación STS-PROM o EuroSCORE II >8%). En todos los demás casos, se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR la decida el Heart Team, sopesando
los pros y los contras de cada procedimiento, según la edad, la esperanza de vida, la preferencia individual del paciente y las características, incluidos los aspectos clínicos y anatómicos. .
Código de colores para clases de recomendación: Verde para Clase de recomendación I; Amarillo para Clase de recomendación IIa (consulte la Tabla 1 para obtener más detalles sobre las
clases de recomendación).
..
las intervenciones valvulares deben realizarse solo en centros que cuenten con servicios de .. La valvuloplastia aórtica con balón se puede considerar en pacientes muy sintomáticos con
cardiología intervencionista y cirugía cardíaca en el lugar y un enfoque estructurado de equipo

.. insuficiencia cardíaca aguda (es decir, shock cardiogénico) como puente a TAVI o SAVR, o en
..
cardíaco colaborativo. . pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada como BTR o DT.
..
o se considera de alto riesgo, entonces se puede considerar la reparación .. diferentes procedimientos una vez realizada. Un ensayo aleatorizado con
percutánea.592,605 .. control simulado que probó un dispositivo de anuloplastia mitral indirecta
..
.. transcatéter cumplió con su criterio de valoración principal de reducción del
Insuficiencia mitral secundaria (funcional) La insuficiencia .. volumen de regurgitación mitral con remodelación inversa del VI y la AI a los 12 meses.618
..
mitral secundaria (SMR) es principalmente una enfermedad del ventrículo .. los estudios confirmaron resultados favorables en los volúmenes de LA y la remodelación del VI
izquierdo. También puede ser causado por el agrandamiento del anillo mitral .. en línea con las tendencias hacia la mejora en la distancia y los síntomas
debido a la dilatación de la AI.606 La SMR moderada o grave se asocia con
..
.. medios de la 6MWT y una reducción de las hospitalizaciones por IC en un
un pronóstico extremadamente pobre en pacientes con insuficiencia .. metanálisis detambién
IPD.619está
622 emergiendo
El reemplazo de launa
como válvula mitral
posible transcatéter
opción alternativa,
..
cardíaca.607,608 La evaluación de la etiología y la gravedad de la IM debe .. pero aún faltan ensayos aleatorios.623 Válvula mitral No se recomiendan
realizarla un ecocardiógrafo experimentado que -enfoque paramétrico, e .. intervenciones en pacientes con
..
idealmente en condiciones estables del paciente, después de la optimización ..
de las terapias médicas y de resincronización. Siendo la SMR una condición .. esperanza de vida <1 año debido a condiciones extracardiacas.592
.
dinámica, la cuantificación ecocardiográfica durante el ejercicio puede ser útil ...
en pacientes con SMR moderada en reposo y síntomas durante la actividad
.. Recomendaciones para el manejo de la cardiopatía valvular en
.. pacientes con insuficiencia cardíaca
física609. Recomendado para la evaluación y la planificación del tratamiento. ..
..
..
.. Estenosis aórtica
El Heart Team tiene que verificar, en primer lugar, que el paciente esté en ..
terapia óptima, incluida la TRC, cuando esté indicado (Figura 17). .. La intervención de la válvula aórtica, TAVI o SAVR, se recomienda
..
En pacientes con SMR grave e HFrEF que requieren revascularización, se .. Recomendado en pacientes con IC y estenosis
I B
debe considerar la cirugía de la válvula mitral y CABG. La cirugía aislada de la .. aórtica severa de alto gradiente para reducir la
..
válvula mitral se puede considerar en pacientes sintomáticos con SMR grave .. mortalidad y mejorar los síntomas.594
a pesar de la terapia óptima y el bajo riesgo quirúrgico.592 Dos ensayos .. Se recomienda que la elección entre
..
aleatorizados, MITRA-FR y COAPT, evaluaron la efectividad de la reparación .. TAVI y SAVR serán realizados por el Heart Team, de
percutánea de la válvula mitral de borde a borde más OMT en comparación .. acuerdo con las preferencias individuales del paciente
.. I C
con OMT. solo, en pacientes sintomáticos con FEVI reducida (15 40 % en .. y las características, incluida la edad, el riesgo quirúrgico,
MITRA-FR y 20 50 % en COAPT) y SMR de moderada a grave o grave [área .. los aspectos clínicos, anatómicos y del procedimiento,
..
efectiva del orificio regurgitante (EROA) >_ 20 mm2 en MITRA-FR y EROA >_ .. sopesando los riesgos y beneficios de cada abordaje.592
30 mm2 en COAPT].610 612 MITRA-FR no demostró ningún beneficio de la ..
.. Insuficiencia mitral secundaria
intervención sobre la IC
mortalidad por todas
a los 12 meses las causas
(variable o la hospitalización
principal; HR 1,16; IC delpor .. La reparación percutánea de la válvula mitral de borde
95%: 0,73 a 1,84) ni a los 24 meses. 610,611 Por el contrario, COAPT mostró ..
.. a borde debe considerarse en pacientes cuidadosamente
una reducción significativa en la hospitalización por IC a los 24 meses (variable .. seleccionados con insuficiencia mitral secundaria, no
principal; HR 0,53, IC 95 % 0,40 0,70) y mortalidad (variable secundaria; HR
.. IIa B
.. elegibles para cirugía y que no necesitan revascularización
0,62, IC 95 % 0,46 0,82).612 Diferencias en la selección de pacientes , MT .. coronaria, que son sintomáticos a pesar de la OMT y que
concomitante, evaluación ecocardiográfica, cuestiones de procedimiento y La
..
.. cumplen los criterios para lograr una reducción de las
gravedad de la SMR en relación con el grado de dilatación del VI puede ser .. hospitalizaciones por IC.612
responsable de los resultados divergentes de los ensayos MITRA-FR y
..
.. En pacientes con IC, regurgitación mitral secundaria
COAPT.613 615 Por lo tanto, la reparación percutánea de la válvula mitral de ..
.. severa y CAD que necesitan revascularización, la CABG
IIa C
borde a borde debe considerarse para mejorar los resultados solo en Pacientes .. y la cirugía de la válvula mitral deben ser recomendadas.
cuidadosamente seleccionados que siguen sintomáticos (clase II IV de la .. considerado.
..
NYHA) a pesar de la OMT, con SMR de moderada a grave o grave (EROA .. Se puede considerar la reparación percutánea de la
>_30 mm2 ), condiciones anatómicas favorables y que cumplen los criterios de ..
.. válvula mitral de borde a borde para mejorar los
inclusión del estudio COAPT (es decir, FEVI 20 50 % , diámetro telesistólico .. síntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados
del VI <70 mm, presión pulmonar sistólica <70 mmHg, ausencia de disfunción .. IIb C
.. con insuficiencia mitral secundaria, no elegibles para
moderada o grave del VD, ausencia de IT grave, ausencia de inestabilidad .. cirugía y que no necesitan revascularización coronaria,
hemodinámica) (Figura 17).615,616 Mitral percutánea de borde a borde ..
.. muy sintomáticos a pesar de la OMT y que no cumplen
También se puede considerar la reparación de la válvula para mejorar los .. los criterios para reducir la hospitalización por IC .617
síntomas en pacientes con IC avanzada, SMR grave y síntomas graves a pesar ..
.. CABG = injerto de derivación de arteria coronaria; CAD = enfermedad de las arterias coronarias;
de la OMT. En estos pacientes también se debe considerar el trasplante ..
cardíaco o la implantación de un DAVI376,617. .. FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD = diámetro telesistólico del
.. ventrículo izquierdo; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica
.. óptima; SAVR = reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; TAVI = implante percutáneo de válvula
.. aórtica; TR = insuficiencia tricuspídea.
.. a Clase de recomendación.
..
Otros sistemas de reparación percutánea de la válvula mitral, como la .. b Nivel de evidencia.
C
NYHA clase II IV.
.. D
anuloplastia indirecta, están disponibles para el tratamiento de SMR. Este .. Deben cumplirse todos los siguientes criterios: FEVI 20 50%, DETSVI < 70 mm, presión
enfoque tiene una curva de aprendizaje más corta y menos requisitos técnicos
.. pulmonar sistólica < 70 mmHg, ausencia de disfunción ventricular derecha moderada o severa
.. o IT severa, ausencia de inestabilidad hemodinámica612.
que la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde y no excluye .
..
... la evaluación de la edad y las comorbilidades del paciente (es decir, diabetes, CKD,
12.3.4 Insuficiencia tricuspídea La insuficiencia Los objetivos de PA son inciertos tanto en HFrEF como en HFpEF. Sin embargo,
tricuspídea (IT) puede estar causada o ser una consecuencia de la disfunción del VD ..
y la IC. El tratamiento de la IC con TR incluye MT (es decir, diuréticos, antagonistas .. CAD, enfermedad valvular cardíaca y accidente cerebrovascular) puede ser útil para
.. personalizar el objetivo de PA.4 Se debe hacer todo lo posible para alcanzar las dosis
neurohormonales). La terapia transcatéter y la cirugía se pueden considerar en casos ..
seleccionados.592 Se debe considerar un equipo cardíaco multidisciplinario, que .. objetivo de medicamentos basados en evidencia en pacientes con HFrEF. , a pesar
.. de una hipotensión leve.4,633 Por el contrario, en pacientes con HFpEF con HVI y
incluya especialistas en IC, para la evaluación y la planificación del tratamiento. ..
.. reserva de precarga limitada, se debe evitar la hipotensión.
..
La cirugía de la válvula tricúspide se recomienda en pacientes con IT grave que ..
requieren cirugía cardíaca del lado izquierdo. También debe considerarse en pacientes ..
.. 12,5 carrera
con IT moderada y dilatación del anillo tricuspídeo que requieran cirugía cardiaca del ..
lado izquierdo y en pacientes sintomáticos con IT aislada grave.592 Sin embargo, la .. La IC y el ictus coexisten con frecuencia debido a una superposición de factores de
.. riesgo compartidos y mecanismos posteriores.519,634 También existe un mayor
cirugía en la IT aislada tiene una alta mortalidad hospitalaria (8,8%). aunque la etapa ..
avanzada de la IC puede haber influido en estos datos624. Las técnicas transcatéter .. riesgo de ictus en los pacientes con IC en la RS.39,426,635 AF 637 confiere un addi
El riesgo nacional y
..
han surgido recientemente como posibles opciones de tratamiento de la IT. Los .. los pacientes con IC y FA tienen un riesgo cinco veces mayor a la población
resultados preliminares muestran una mejoría en la gravedad y los síntomas de la IT

.. control.519,634,638 Como tendencia temporal, la incidencia de ictus es mayor en los
..
con bajas tasas de complicaciones.625 Se necesitan más estudios prospectivos para .. primeros 30 días tras el diagnóstico de IC o un episodio de descompensación de
mostrar el impacto pronóstico de estos tratamientos en pacientes con IC.

.. IC y disminuye en los primeros 6 meses tras el evento agudo.637,639 Los pacientes
..
.. con ictus e IC tienen mayor mortalidad, déficits neurológicos más severos y estancias
.. hospitalarias más prolongadas que aquellos sin IC637,640 . Asimismo, los pacientes
..
.. con IC e ictus tienen una mortalidad más alta que los pacientes sin ictus640. En
.. COMMANDER-HF, el 47,5% de los ictus fueron incapacitantes, 16,5 %, o mortal,
12.4 Hipertensión La hipertensión ..
arterial es un factor de riesgo principal para el desarrollo de IC. Casi dos tercios de los .. 31%.637 Los pacientes con IC y FA concomitante, incluida la FA paroxística, tienen
.. una puntuación CHA2DS2-VASc de al menos 1 y, por lo tanto, tienen indicación de
pacientes con IC tienen antecedentes de hipertensión.104,626 No se han realizado ..
ensayos clínicos que evalúen estrategias antihipertensivas y objetivos de PA en .. anticoagulación. La indicación de estrategias antitrombóticas en pacientes con IC
.. y RS es controvertida. En el ensayo Warfarin and Aspirin in Reduced Cardiac Ejection
pacientes con IC e hipertensión. ..
.. Fraction (WARCEF), la warfarina redujo el accidente cerebrovascular isquémico en
.. comparación con la aspirina, pero aumentó las hemorragias graves y no influyó en el
El tratamiento de la ICFER es similar en pacientes hipertensos y normotensos. ..
Los medicamentos recomendados, incluidos los antagonistas neurohormonales y los .. criterio principal de valoración de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia
.. intracerebral o muerte.641 Metanálisis confirman un aumento del riesgo de sangrado
diuréticos, también reducen la PA. Las modificaciones del estilo de vida, como la ..
pérdida de peso, la reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la actividad .. que sopesa la prevención del ictus isquémico en ensayos controlados con placebo en
.. pacientes con HFrEF y SR.642 En COMMANDER-HF, rivaroxabán 2,5 mg dos veces
física, son medidas complementarias útiles.4 La hipertensión no controlada en ..
pacientes con HFrEF es rara, siempre que el paciente esté recibiendo OMT en las .. al día no mejoró el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, IM o
.. ictus, ni ¿Influyó favorablemente en las muertes relacionadas con la IC o en las
dosis recomendadas para HF. Si se requiere una mayor reducción de la PA, en ..
ausencia de signos de sobrecarga de líquidos, se ha demostrado que la amlodipina y
.. hospitalizaciones por IC ? Sin embargo, se puede considerar el uso de dosis bajas de
.. rivaroxabán en pacientes con CCS concomitante o enfermedad arterial periférica, un
la felodipina son seguras en la IC- FEr y pueden considerarse . están contraindicados ..
ya que se asocian con peores resultados.627 Los bloqueadores alfa no tienen efectos
.. alto riesgo de accidente cerebrovascular y sin riesgo hemorrágico importante (ver
..
sobre la supervivencia y, por lo tanto, no están indicados.143 Pueden usarse para el .. sección 12.2).
tratamiento de la hiperplasia prostática concomitante, pero deben suspenderse en
..
..
casos de hipotensión. ..
..
..
..
..
La hipertensión es la causa más importante de HFpEF, con una prevalencia del
..
60% al 89%.39 Los pacientes con HFpEF también suelen tener una respuesta .. Los pacientes con trombo intraventricular visible o con alto riesgo
.. trombótico, como aquellos con antecedentes de embolia periférica o
hipertensiva exagerada al ejercicio y pueden presentar edema pulmonar agudo ..
hipertensivo.628,629 Agentes antihipertensivos, incluido ACE-I , BRA, bloqueadores .. algunos pacientes con MCPP o sin compactación del VI (LVNC), deben
.. ser considerados para la anticoagulación.3,643,645
beta, BCC y diuréticos reducen la incidencia de IC.630,631 La reducción de la PA ..
conduce también a la regresión de la HVI, cuyo grado depende de la clase de fármaco ..
..
utilizado.4 Los BRA, ACE-I y BCC causan una regresión de la HVI que los ..
betabloqueantes o los diuréticos.632 La hipertensión mal controlada puede precipitar ..
.. 13 Comorbilidades no
episodios de descompensación. Las causas de la hipertensión secundaria, como la ..
enfermedad renal vascular o del parénquima, el aldosteronismo primario y la apnea .. cardiovasculares
..
obstructiva del sueño (AOS), deben descartarse o, si se confirman, considerarse para ..
el tratamiento. El tratamiento de la hipertensión es un tema importante en pacientes .. 13.1 Diabetes El tratamiento
..
con HFpEF, pero la estrategia de tratamiento óptima es incierta. La estrategia de .. de la IC es similar en pacientes con y sin diabetes.6,646 Por el contrario, los fármacos
tratamiento utilizada en la ICFEr también debe considerarse en la ICFEp4. .. antidiabéticos difieren en sus efectos en pacientes con IC y se debe dar preferencia
..
.. a los fármacos que son seguros y reducen los eventos relacionados con la IC.6,646,647
..
Los inhibidores de SGLT2 canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina

.. 658,659 Por lo tanto, estos fármacos no se recomiendan para reducir los eventos CV
..
y sotagliflozina se estudiaron en pacientes con .. en pacientes diabéticos con IC.
enfermedad CV en los ensayos EMPA-REG OUTCOME y VERTIS-CV, .. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) reducen el
..
con enfermedad CV establecida o factores de riesgo CV en el CANVAS y .. riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte CV en pacientes
DECLARE-TIMI 58, y con ERC y riesgo CV en el ensayo SCORED, respectivamente.293 .
.
.. con diabetes, aunque probablemente no reduzcan la insuficiencia cardíaca incidente .
297 Una pequeña proporción dey pacientes tenía antecedentes
la canagliflozina de IC. La
redujeron el criterio empagliflozina
principal de .. y aumento de eventos cardíacos graves en un ensayo aleatorizado controlado con
..
valoración compuesto de eventos adversos cardiovasculares mayores, incluida la .. placebo en 241 pacientes con HFrEF con y sin diabetes.661 Se encontraron resultados
muerte cardiovascular o el infarto de miocardio no fatal o el accidente cerebrovascular .. neutrales en el criterio principal de valoración en otro ensayo en 300 pacientes con un
..
no fatal, y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en EMPA-REG OUTCOME .. aumento numérico en muertes y hospitalizaciones por HF, en comparación con placebo
y CANVAS, respectivamente.293,294 muerte por sí sola.293 Los efectos sobre el .. Por lo tanto, no se recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 .662 para la
..
criterio principal de valoración fueron impulsados por la reducción de los eventos .. prevención de eventos de IC.
relacionados con la IC.293,294 En DECLARE-TIMI 58, la dapagliflozina no redujo los ..
..
eventos CV mayores, pero redujo el criterio de valoración coprimario de eficacia de .. La insulina es necesaria en pacientes con diabetes tipo 1 y para controlar la
muerte CV u hospitalización por IC. y hospitalización por IC sola.295 En VERTIS-CV, .. hiperglucemia en algunos pacientes con diabetes tipo 2, especialmente cuando la
..
ni el criterio principal de valoración de eventos CV mayores ni el resultado secundario .. función de las células beta está agotada. Es una hormona retenedora de sodio y se
clave de muerte CV u hospitalización por IC se redujeron significativamente con .. ha planteado la preocupación de que pueda exacerbar la retención de líquidos en
..
ertugliflozina, aunque hubo una reducción estadísticamente significativa en la .. pacientes con IC. Sin embargo, en un ECA que incluyó pacientes con diabetes tipo 2,
hospitalización por IC y las hospitalizaciones repetidas . 297,648 En SCORED, la .. intolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayunas, la insulina no aumentó
..
sotagliflozina redujo las muertes CV y las hospitalizaciones por IC.296 En un .. el riesgo de IC incidente.663 El uso de insulina se asoció con peores resultados en
metanálisis de estos ensayos y un ensayo adicional en pacientes con C KD .. análisis retrospectivos de ensayos aleatorios y análisis administrativos . bases de
..
(CREDENCE), los inhibidores de SGLT2 en general redujeron la insuficiencia cardíaca .. datos.664,665 Si se necesita insulina en un paciente con HF, el paciente debe ser
y la hospitalización cardiovascular en un 22 %.649 Los inhibidores de SGLT2 fueron

.. monitoreado para detectar evidencia de empeoramiento de la HF después del inicio
..
bien tolerados, aunque pueden causar infecciones cutáneas fúngicas genitales y, en .. del tratamiento.
raras ocasiones, cetoacidosis diabética.293 295 Resultados de ensayos con dapa
.. Las sulfonilureas se asociaron con un mayor riesgo de eventos de IC en algunos
..
gliflozina y empagliflozina en pacientes con HFrEF, con o inhibidor
sin diabetes, y con el
de SGLT1/2 .. análisis.666,667 Por lo tanto, no son un tratamiento preferido en pacientes con IC y,
..
sotagliflozina en pacientes con diabetes tipo 2 estabilizados después de la
.. si es necesario, los pacientes deben ser monitoreados para detectar evidencia de
hospitalización por HF aguda o dentro de los 3 días posteriores al alta, respaldan aún .. empeoramiento de la IC después del inicio del tratamiento.6,646 Tiazolidinedionas
más la administración de estos agentes (ver sección 5.3.5 y sección 11.3.11).108,109,136 .
.
.. (glitazonas) ) provocan retención de sodio y agua y mayor riesgo de empeoramiento
.. de la IC y hospitalización668 . Están contraindicados en pacientes con IC.
..
..
EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y VERTIS-CV también .
mostraron una reducción en el empeoramiento de la función renal, enfermedad renal ..
en etapa terminal o muerte por causas renales, con inhibidores de SGLT2.
.. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes en la insuficiencia
.. cardiaca
..
En base a estos resultados, se recomiendan los inhibidores de SGLT canagliflozin,
..
.. Recomendación Clasea Nivelb
dapagli flozin, empagliflozin, ertugliflozin o sotagliflozin para prevenir la IC y la muerte ..
.. Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina,
CV y el empeoramiento de la función renal en pacientes con diabetes tipo 2 y
..
enfermedad CV y/o factores de riesgo CV, o ERC. La dapagliflozina y la empagliflozina .. dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina,
..
también están indicadas para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 e ICFEr
.. sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DM2
I A
(ver sección 5.3.5 y sección 11.2.4) y se demostró que la sotagliflozina reduce las .. con riesgo de eventos CV para reducir las
..
muertes CV y las rehospitalizaciones por IC en pacientes hospitalizados recientemente .. hospitalizaciones por IC, eventos CV mayores,
por IC.6,296,646,647,650 .. disfunción renal terminal y muerte CV.293 297
..
.. Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina,
Se cree que la metformina es segura en pacientes con insuficiencia cardíaca, en .. empagliflozina y sotagliflozina) se recomiendan en
comparación con la insulina y las sulfonilureas, según estudios observacionales.651,652 .
. I A
.. pacientes con DM2 e ICFER para reducir las
Sin embargo, no se recomienda en pacientes con eGFR <30 ml/min/1,73 m2 o .. hospitalizaciones por IC y muerte CV.108,109,136
..
insuficiencia hepática debido al riesgo de acidosis láctica. No se ha estudiado en .. CV = cardiovascular; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardíaca con
ensayos de resultados controlados, hasta la fecha.6,646 ..
.. fracción de eyección reducida; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2; DM2 = diabetes
Con respecto a los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), las .. mellitus tipo 2.
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aumentaron en un 27 % en un ensayo con .. a Clase de recomendación.

. B Nivel de evidencia.
saxagliptina en pacientes con diabetes.653 Sin embargo, no se encontraron diferencias . ..
con respecto al placebo para los eventos de insuficiencia cardíaca con alogliptina,
sitagliptina y ..
..
linagliptina. 654 656 La vidagliptina se asoció con un aumento en los volúmenes del .. 13.2 Trastornos tiroideos Se recomienda la
VI y un número numéricamente mayor de muertes y eventos CV en un ensayo
..
.. evaluación de la función tiroidea en todos los pacientes con IC, ya que tanto el hipo
pequeño en pacientes con diabetes e IC.657 En general, los efectos sobre la mortalidad o .
..CV como el hipertiroidismo pueden causar o precipitar la IC.669 Hipotiroidismo subclínico
los eventos fueron neutrales en los ensayos de inhibidores de DPP-4 y meta .. y niveles bajos aislados de triyodotironina
..
..
... enfermedad subyacente y caracterizado por pérdida de masa muscular con o sin
se asociaron con peores resultados en estudios observacionales en La caquexia se define como un "síndrome metabólico complejo asociado con una
pacientes con IC.670,671 El tratamiento de los trastornos tiroideos debe ..
guiarse por las pautas endocrinas generales. No existen ensayos .. pérdida de masa grasa" . menos.694,695 La caquexia es un proceso de desgaste
..
aleatorizados que evalúen la eficacia de la terapia de reemplazo tiroideo .. generalizado que puede coexistir con la fragilidad y puede ocurrir en el 5-15% de los
en el hipotiroidismo subclínico, pero existe un acuerdo general para .. pacientes con IC, especialmente aquellos con HFrEF y un estado más avanzado de
..
corregirlo cuando la TSH es >10 mIU/L, particularmente en pacientes <70 .. la enfermedad. esta asociado
años. También se puede considerar la corrección a niveles más bajos de TSH (7 .. 10 mIU/L).672 674
..
.. con capacidad funcional reducida y disminución de la supervivencia.695 698 Como lo
13.3 Obesidad La
.. está asociada con otras enfermedades crónicas, como el cáncer, siempre se deben
..
obesidad es un factor de riesgo de hipertensión y EAC y también se asocia con un .. investigar causas alternativas no cardíacas para la caquexia.699
mayor riesgo de IC. Es posible que exista una asociación más fuerte con la IC -
.. La sarcopenia se define por la presencia de baja masa muscular junto con baja
..
FEc.258,675,677 Una vez que los paradoja
pacientesdeobesos tienen en
la obesidad IC,laseque
ha los
descrito una
pacientes .. función, fuerza o rendimiento muscular698. Suele identificarse por una masa
con sobrepeso o con obesidad leve/moderada tienen un mejor pronóstico que los
.. muscular esquelética apendicular, definida como la suma de la masa muscular de
..
pacientes más delgados, en particular en comparación con los que tienen bajo peso. .. las cuatro extremidades, 2 desviaciones estándar por debajo la media de un grupo
.. de referencia saludable de 18 a 40 años con un valor de corte de 7,26 kg/m2 para
.678,679 Sin embargo, otras variables pueden influir en esta relación y la paradoja
..
de la obesidad no se observa en pacientes con diabetes.680,681 En segundo lugar, .. hombres.688,700,701 Ocurre fisiológicamente con el envejecimiento. Sin embargo,
.. se acelera por enfermedades crónicas, como el cáncer y la IC. La sarcopenia se
el IMC no tiene en cuenta la composición corporal, por ejemplo, la relación entre la ..
masa muscular esquelética magra y la masa grasa. Los pacientes obesos que están .. puede encontrar en el 20 al 50% de los pacientes con HFrEF y, a menudo, se asocia
en forma y tienen una masa muscular esquelética preservada tienen mejor pronóstico .
. con fragilidad y aumento de la morbilidad y la mortalidad. Es un determinante
..
que los pacientes sarcopénicos obesos.682 La circunferencia de la cintura o la .. importante de los resultados que superan el efecto del peso corporal y el
.. IMC.684,698,701,702 Hasta el momento, la estrategia más eficaz para el tratamiento
relación cintura-cadera, que mide la obesidad visceral, está menos influenciada por ..
la masa muscular y puede tener una relación más resultados que el IMC, ... de la sarcopenia es el entrenamiento con ejercicios de fuerza, posiblemente
especialmente en pacientes femeninas.683,684 .. combinado con una ingesta de proteínas de 11,5 g/kg/día.698,703 Fármaco
.. tratamientos, incluidos compuestos anabólicos como la testosterona, la hormona del
..
La grasa corporal tiene un gran impacto en el valor diagnóstico y pronóstico de .. crecimiento, los agonistas del receptor de la grelina, se probaron en estudios
..
múltiples parámetros. Los pacientes obesos con IC tienen concentraciones más .. pequeños y mostraron resultados favorables principalmente en términos de capacidad
bajas de NP debido al aumento de la expresión de los receptores de depuración y la .. de ejercicio y fuerza muscular.697,703,705 No hay
favorable del tratamiento dedatos que muestren
la sarcopenia en losun impacto .
resultados
.
degradación de péptidos aumentada por el tejido adiposo. estratificación de riesgo.96 . .. Sin embargo, el entrenamiento físico tiene efectos favorables en pacientes con IC
La obesidad puede ser una causa importante de ICFEp y los pacientes obesos con .. (ver sección 9.4 ).95,323,329
..
ICFEp muestran varios mecanismos fisiopatológicos que difieren de los pacientes ..
no obesos con ICFEp . HFpEF en un ensayo aleatorizado.337 .. 13.5 Deficiencia de hierro y anemia La deficiencia de hierro y la
..
.. anemia son comunes en pacientes con IC y se asocian de forma independiente con
.. una capacidad de ejercicio reducida, hospitalizaciones recurrentes por IC y una
..
.. mortalidad CV y por todas las causas alta.706,707 Según los criterios de la
.. Organización Mundial de la Salud, la anemia se define como una concentración de
..
.. hemoglobina <12 g/dL en mujeres y <13 g/dL en hombres. En pacientes con IC, la
.. deficiencia de hierro se define como una concentración de ferritina sérica <100 ng/
..
13.4 Fragilidad, caquexia, sarcopenia La fragilidad es un estado .. mL o 100 299 ng/ mL con saturación de transferrina (TSAT) <20%.708,710 La
.. expresión tisular de ferritina y la concentración en sangre periférica aumentan
dinámico multidimensional, independiente de la edad, que hace al individuo más .. inflamación y
vulnerable al efecto de los factores estresantes.686 La IC y la fragilidad son dos .. varios trastornos como infección, cáncer, enfermedad hepática y la propia IC. Por lo
.. tanto, se han aplicado valores de corte más altos para la definición de deficiencia de
condiciones distintas pero comúnmente asociadas. La evaluación de la fragilidad en ..
pacientes con IC es crucial, ya que se asocia tanto con resultados desfavorables .. hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca. 709, 711 Otro marcador que refleja el
..
como con acceso reducido y tolerancia a los tratamientos. Se han propuesto varias .. hierro intracelular reducido puede ser un nivel elevado de receptores de transferrina solubles
herramientas para la detección y evaluación de la fragilidad en diferentes condiciones . .. en suero, que se deriva de la proteólisis del receptor de transferrina de membrana.
crónicas, incluida la IC. .. Su síntesis aumenta en caso de deficiencia de hierro y no se ve afectada por la
..
El HFA de ESC ha desarrollado una herramienta específica para la IC basada en .. inflamación. Los receptores séricos de transferrina solubles altos identifican a los
cuatro dominios principales, clínico, psicocognitivo, funcional y social.686 .. pacientes con alto riesgo de muerte más allá de las variables pronósticas
..
La fragilidad es más prevalente en pacientes con IC que en la población general .. estándar.711,712 Sin embargo, su aplicabilidad para la terapia de suplementos de
y puede ocurrir en hasta el 45 % de los pacientes, según un metaanálisis .. hierro aún no se ha demostrado.
..
reciente.687,688 Los pacientes con IC tienen hasta seis veces más probabilidades ..
de ser frágiles y las personas frágiles tienen un riesgo significativamente mayor de
.. La deficiencia de hierro, que puede estar presente independientemente de la
..
desarrollar IC.689,690 La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de muerte, .. anemia, está presente hasta en el 55 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca
hospitalizaciones y deterioro funcional, así como con una mayor duración de la
.. crónica y hasta en el 80congestión
% de los que tienen y/o
intestinal) insuficiencia cardíaca
deterioro del aguda.713
metabolismo 716 ,
del hierro
..
estancia hospitalaria.691,693 El tratamiento de lay fragilidad
multifactorial. dirigido a en
suslacomponentes
IC debe ser .. causado por la activación inflamatoria crónica de la IC, aunque se desconoce la
principales y puede incluir rehabilitación física con entrenamiento físico, suplementos
.. causa exacta de la deficiencia de hierro en la IC.
..
nutricionales, así como un enfoque individualizado para tratar las comorbilidades.686 ..
.. La deficiencia de hierro puede afectar la capacidad funcional, precipitar la circulación
descompensación, promueve la disfunción del músculo esquelético y se asocia

.. de la primera hospitalización por IC o muerte CV (HR 0,80, IC del 95 % 0,66
..
con fragilidad, independientemente de la anemia . 716 718 La detección de .. 0,98, P = 0,030) y hospitalizaciones totales por IC (razón de tasas 0,74, IC del
..
anemia y/o deficiencia de hierro debe impulsar la investigación adecuada
.. 95 % 0,58 0,94, P = 0,013).512 Por lo tanto, la administración de suplementos
para definir su causa. .. de hierro con carboximaltosa férrica iv debe considerarse para la mejoría de los
..
.. síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con
.. insuficiencia cardíaca y FEVI <45%. También debe considerarse para la reducción
..
La darbepoetina-alfa no logró reducir la muerte por cualquier causa o la .. de las rehospitalizaciones por IC en pacientes con FEVI <50% hospitalizados
hospitalización por IC y aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos en el .. recientemente por empeoramiento de la IC. Se espera que los ensayos en curso
..
único ensayo aleatorizado a gran escala en pacientes con ICFER y anemia de .. proporcionen más evidencia sobre los efectos de la carboximaltosa férrica en
leve a moderada.719 Como resultado, los agentes estimulantes de la eritropoyetina son .. pacientes con HFpEF. Además, se están realizando grandes ensayos de
no indicado para el tratamiento de la anemia en IC. ... resultados con otras formulaciones de hierro en HFrEF, HFpEF e AHF.727 La
..
.. terapia oral con hierro no es efectiva en la reposición de hierro y no mejoró la
.. capacidad de ejercicio en pacientes con HFrEF y deficiencia de hierro.728 Por lo
..
Recomendaciones para el manejo de la anemia y la deficiencia de hierro en
.. tanto, no es recomendado para el tratamiento de la deficiencia de hierro en los pacientes con IC
pacientes con insuficiencia cardíaca ..
..
..
..
.. 13.6 Disfunción renal La ERC y la IC coexisten
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia .. con frecuencia.471,707,729 Comparten factores de riesgo comunes, como la
..
cardíaca sean examinados periódicamente para detectar anemia
I C .. diabetes o la hipertensión. La ERC puede empeorar la función CV causando
y deficiencia de hierro con un hemograma completo, ferritina sérica .. hipertensión y calcificación vascular. La IC puede empeorar la función renal, a
concentración y TSAT.
..
.. través de los efectos de la activación neurohormonal e inflamatoria, aumento de
Se debe considerar la administración de suplementos .. la presión venosa e hipoperfusión.
..
de hierro por vía intravenosa con carboximaltosa .. Es probable que el estrés oxidativo y la fibrosis desempeñen un papel importante
férrica en pacientes sintomáticos con FEVI <45 % y .. como mecanismos patogénicos en la IC con ERC.730,731 Si bien la ERC y el
..
deficiencia de hierro, definida como ferritina sérica <100 IIa A
.. empeoramiento de la función renal parecen ser más frecuentes en la ICFEp
ng/mL o ferritina sérica 100 299 ng/mL con TSAT <20 .. en comparación con la ICFEmr y la ICFEr, tal vez debido a mecanismos
..
%, para aliviar los síntomas de IC , mejorar la capacidad .. fisiopatológicos compartidos, parecen ser menos frecuentes. asociada con
de ejercicio y la CdV.720,722,724 Se debe considerar
.. peores resultados en HFpEF que en HFmrEF y HFrEF.732,733 La ERC es un
..
la administración de suplementos de hierro por vía .. determinante independiente importante del aumento de la mortalidad y la
.. morbilidad en la IC.471,734 736 Sin embargo, hay entornos en los que los
intravenosa con carboximaltosa férrica en pacientes ..
con IC sintomática recientemente hospitalizados por IC .. cambios en la creatinina sérica no se asocian con peores resultados.
IIa B ..
y con FEVI <50% y deficiencia de hierro, definida como ..
ferritina sérica <100 ng/mL o ferritina sérica 100 299 ng/ .. Cuando se inician inhibidores de RAAS, ARNI o inhibidores de SGLT2, la
..
mL con TSAT <20%, para reducir el riesgo de .. disminución inicial en la presión de filtración glomerular puede disminuir la TFG y
hospitalización por IC512. .. aumentar la creatinina sérica. Sin embargo, estos cambios son generalmente
..
.. transitorios y ocurren a pesar de la mejoría en los resultados del paciente y un
IC = insuficiencia cardiaca; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CDV = calidad de
vida; TSAT = saturación de transferrina.
.. empeoramiento más lento de la función renal a largo plazo. Por ejemplo, en
a ..
Clase de recomendación. b Nivel
de evidencia. .. EMPEROR-Reduced, la disminución de la TFGe corregida con placebo inducida
.. por empagliflozina en la semana 4 fue de 2,4 ml/min/1,73 m2 para pacientes con
..
.. ERC y de 2,7 ml/min/1,73 m2 para aquellos sin ERC, lo que corresponde a una
.. disminución desde el inicio de 5.2% y 3.8%, respectivamente. A esto le siguió
Los ECA han demostrado que la administración de suplementos de hierro
..
.. una pendiente más lenta de disminución de la TFGe y una tasa reducida del
con carboximaltosa férrica iv es segura y mejora los síntomas, la capacidad de .. resultado renal compuesto con empagliflozina frente a placebo, sin diferencias
..
ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con ICFER y deficiencia de hierro causar
. .. entre los pacientes con o sin ERC al inicio del estudio.109,737
muerte u hospitalización CV, muerte CV u hospitalización por IC, muerte CV o .. Así, respecto al inicio de inhibidores del SRAA, ARNI o SGLT2, una
..
hospitalizaciones CV o IC recurrentes.724,725 Los efectos favorables de la .. disminución transitoria de la función renal no debe inducir su interrupción. Un
suplementación con hierro fueron independientes de la coexistencia de .. aumento de la creatinina sérica de <50 % por encima del valor inicial, siempre
anemia.726 En AFFIRM-AHF, los pacientes hospitalizados por IC con FEVI <50% ..
.
que sea <266 lmol/l (3 mg/dl), o una disminución de la eGFR de <10 % desde el
..
y la deficiencia de hierro concomitante se aleatorizaron a carboximaltosa férrica .. valor inicial, siempre que la eGFR sea >25 ml/ min/1,73 m2 puede considerarse ,
iv o placebo, repetidos a intervalos de 6 y luego de 12 semanas si estaba indicado .. aceptable (consulte la sección 5.3 y la tabla complementaria 8). Además, con
..
de acuerdo con estudios de hierro repetidos.512 La administración de .. respecto a la terapia con diuréticos, los aumentos pequeños y transitorios de la
carboximaltosa férrica no redujo significativamente el resultado compuesto .. creatinina sérica durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda no se
..
primario de hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca y muerte CV a las .. asocian con peores resultados cuando el paciente está libre de congestión .
52 semanas (cociente de tasas 0,79, IC del 95%: 0,62 1,01, P = 0,059). Sin ..
.. tienen un mayor riesgo de eventos, pero los efectos beneficiosos de la MT
embargo, redujo el punto final compuesto ..
..
..
son similares, si no mayores, que en los pacientes con función renal .. con IC parece ser inferior al 5 %,757 pero la incidencia es mucho mayor,
normal . 1,73 m2 ) disfunción renal, mientras que la evidencia disponible .. hasta un 40 % en la IC crónica y un 73 % en la ERC durante un seguimiento
..
es limitada con respecto a los pacientes con insuficiencia renal grave .. en PARADIGMA
de aproximadamente 1 año.753,756,757,763 765 IC, tratamiento con
(TFGe <30 ml/min/1,73 m2 ) . aumento del cociente albúmina/creatinina .. sacubitrilo/valsartán se asoció con un menor riesgo de hiperpotasemia
..
urinaria y mejores resultados CV en un grado similar en pacientes con .. grave, en comparación con enalapril.128 La hiperpotasemia potencialmente
ERC frente a los demás en PARADIGM-HF.127 Los inhibidores de SGLT2 .. mortal requiere tratamiento inmediato con una combinación de carbonato
..
conducen a una disminución más lenta de la función renal, en comparación .. de calcio y/o bicarbonato de sodio, insulina, con o sin glucosa, y agonistas
con el placebo, tanto en pacientes con HFrEF y en aquellos con
.. de los receptores adrenérgicos beta [p. uso de etiquetas en algunos países
..
CKD.108,109,737,738,744 La mejora en el gasto cardíaco después de la .. de la Unión Europea (UE)]. Estos agentes favorecen la entrada de potasio
implantación de TRC o LVAD puede estar asociada, al menos, con una .. en las células y no aumentan la excreción de potasio. Por lo tanto, solo
..
mejora transitoria en la función renal.471,745,746 Los beneficios de los .. brindan un beneficio temporal y la hiperpotasemia de rebote puede ocurrir
ICD pueden reducirse en pacientes con insuficiencia renal grave. disfunción
.. después de unas pocas horas. Se pueden administrar diuréticos de asa
..
renal debido al riesgo competitivo de causas de muerte no arrítmicas.747 .. para facilitar la pérdida de potasio.
..
749 Hay poca evidencia directa para respaldar cualquier recomendación .. Los quelantes de potasio se unen al potasio en el tracto gastrointestinal
para el tratamiento de pacientes con IC y ERC grave hasta la fecha, los .. reduciendo su absorción. Se pueden usar para la reducción aguda y
..
ECA excluyeron a los pacientes con estadios avanzados de ERC, es decir, .. crónica de potasio. Incluyen sulfonato de poliestireno sódico, sulfonato de
eGFR <30 mL/ min/1,73 m2 (Tabla complementaria 23). Los valores de .. poliestireno cálcico y el mucho mejor tolerado patirómero sorbitex calcio y
..
corte para la inclusión fueron más bajos en ensayos recientes: 25 ml/ .. ciclosilicato de circonio sódico (SZC). El sulfonato de poliestireno sódico
min/1,73 m2 en DAPA-CKD, 20 ml/min/1,73 m2 en EMPEROR-Reduced y .. sigue estando indicado en pacientes anúricos o severamente oligúricos,
..
GALACTIC-HF, y 15 ml/min/1,73 m2 en VICTORIA , .. pero no debe usarse a medio o largo plazo ya que puede causar efectos
respectivamente.109,141,737,738,750 A pesar de las diferencias en las .. secundarios gastrointestinales graves, incluida la necrosis intestinal.760
..
características iniciales entre los pacientes con insuficiencia renal grave y .. Patiromer o SZC aumentan la excreción fecal de potasio y actúan
los demás, no se observó ninguna interacción entre los efectos del fármaco .. principalmente en el colon. Ambos compuestos son eficaces para
..
y la función renal en el análisis de subgrupos de estos .. normalizar los niveles elevados de potasio, mantener la normopotasemia
ensayos.109,141,738,750 .. a lo largo del tiempo y prevenir la recurrencia de la hiperpotasemia, y
..
.. pueden considerarse para el tratamiento de la hiperpotasemia766
(consulte la Tabla 768
.. complementaria 24).
..
.. La disfunción renal y la hiperpotasemia son las principales causas de la
.. infrautilización de los inhibidores del SRAA, en particular de los ARM, en
..
.. la práctica clínica.342,753,758,769 771 de
reductores La potasio,
administración de agentes
patirómero o SZC,
13.7 Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, .. puede permitir su inicio o aumento de la dosis en una mayor proporción de
..
hiperpotasemia, hiponatremia, hipocloremia Los .. pacientes. Esta hipótesis se probó en ensayos aleatorizados, doble ciego,
trastornos electrolíticos son frecuentes en pacientes con
.. controlados con placebo, con la administración de patirómero o placebo a
..
IC y, a menudo, pueden ser iatrogénicos.751 Los niveles séricos de potasio .. pacientes con ERC e hiperpotasemia, o la interrupción de los inhibidores
.. del SRAA para la hiperpotasemia, y con indicación de espironolactona para
tienen una relación en forma de U con la mortalidad, con el menor riesgo ..
de muerte dentro de un rango relativamente estrecho de 4 a 5 mmol/L.752 .. la IC y/o la hipertensión resistente.
..
758 La hipopotasemia se define como potasio sérico <3,5 mmol/L y puede .. Es más probable que Patiromer disminuya el potasio sérico y disminuya
ocurrir hasta en el 50 % de los pacientes con IC.759 La hipopotasemia .. los episodios de hiperpotasemia que el inicio y la titulación de
..
a menudo es inducida por la administración de diuréticos de asa y .. espironolactona. HFrEF que sonde
inhibidores hiperpotasémicos mientras toman
SRAA o con antecedentes de
tiazídicos. Puede causar arritmias ventriculares letales y aumentar la .. hiperpotasemia con reducción o interrupción posterior de un inhibidor de
..
mortalidad CV. Su tratamiento incluye el uso de inhibidores del SRAA, .. SRAA776,777 (consulte el texto complementario 13.1).
diuréticos ahorradores de potasio y la prescripción de suplementos orales ..
..
de potasio (es decir, tabletas de cloruro de potasio). Cuando no es posible ..
la administración oral, puede ser necesaria la suplementación de potasio ..
..
por infusión (20 a 40 mmol de potasio en 250 1000 ml de solución salina .. La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio
normal). La solución rica en potasio se debe infundir lentamente a través .. inferior a 136 mmol/l. Es frecuente en la IC y puede estar presente hasta
..
de una vena grande usando un catéter venoso. .. en un 30% de los pacientes hospitalizados con IC. Refleja la activación
.. neurohormonal y es un poderoso marcador independiente de malos
..
La hiperpotasemia se define como potasio sérico >5 mmol/l y puede .. resultados en pacientes con IC aguda o crónica.778,779 La hiponatremia
clasificarse como leve (>5,0 a <5,5 mmol/l), moderada (5,5 a 6,0 mmol/l) o
.. grave puede causar síntomas neurológicos (convulsiones, obnubilación,
..
grave (>6,0 mmol/l)760 . se asocia con un mayor riesgo de hospitalización .. delirio) debido al edema cerebral y puede requerir tratamiento inmediato
y muerte.752,753,755,756,761,762 La hiperpotasemia puede estar
.. con solución salina hipertónica con el sodio sérico aumenta en 1,2 mmol/L
..
asociada con la administración de inhibidores del SRAA, la ERC y el .. por hora, aunque menos de 8 mmol/L en 24 h, ya que una corrección más
aumento de la absorción.760 Entre los pacientes con IC, la prevalencia de
.. rápida aumenta el riesgo de mielinólisis.
..
hiperpotasemia en un momento dado entre los pacientes . No se requiere tratamiento intravenoso cuando la hiponatremia es menor.
..
grave, por ejemplo, >124 mmol/L, y en ausencia de síntomas. Dado que la patogenia .. parecen aumentar los eventos CV, incluida la IC, en pacientes de alto riesgo.803,804
de la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca es dilucional, por ejemplo, causada por .. Además, el manejo óptimo de la EPOC puede mejorar la función cardíaca.805
..
la retención de agua inducida por el aumento de la secreción de vasopresina, el ..
tratamiento se basa en la restricción de agua o antagonistas de la vasopresina. Las .. Los trastornos respiratorios del sueño ocurren en más de un tercio de los pacientes
..
restricciones de líquidos a menos de 800 1000 ml/día pueden estar indicadas para .. con IC y son incluso más frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.
lograr un balance hídrico negativo y tratar la hiponatremia. La restricción de agua se .. Los tipos más comunes son: apnea central del sueño (CSA, similar a la respiración de
..
asoció con una mejora de la CdV en un pequeño estudio aleatorizado, pero con solo .. Cheyne-Stokes), AOS y un patrón mixto de los dos.
ligeros aumentos del sodio sérico en un registro observacional.780,781 Se puede .. Se ha demostrado que la CSA y la OSA se asocian con un peor pronóstico en la IC.
..
considerar que el tolvaptán , un antagonista selectivo del receptor V2 de la arginina .. La AOS se asocia con un mayor riesgo de incidencia de IC en
vasopresina activo por vía oral, aumenta el sodio sérico y la diuresis. en pacientes con
.. hombres. La CSA es la forma más común de trastornos respiratorios del
..
hiponatremia persistente y congestión. Sin embargo, no se han demostrado efectos .. sueño en HFrEF y HFmrEF es la causa más común de CSA.806,807
sobre los resultados en ECA 782 785 (consulte el texto complementario 13.1). La
.. Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden ser investigados por trastornos
..
infusión de solución salina hipertónica
un aumento de loscombinada con diuréticos
niveles séricos de sodio yde asa
una se asoció
mayor con
eficacia .. respiratorios del sueño. La anamnesis debe involucrar a los socios. Los cuestionarios
diurética en ensayos pequeños y estudios observacionales.786 788 La hipocloremia
.. son fundamentales para identificar a los pacientes en riesgo. La monitorización
..
(<96 mmol/L) es un potente predictor independiente de mortalidad con IC aguda y .. domiciliaria normalmente puede identificar y distinguir el tipo de apnea del sueño. Sin
crónica.439,789,792 El cloruro sérico puede tener un papel directo en el control de la ..
.. embargo, la polisomnografía nocturna sigue siendo la investigación definitiva.807 No
secreción de renina y la respuesta a los diuréticos de asa o tiazídicos.439,793 El .. se recomienda el uso de servoventilación adaptativa en pacientes con HFrEF y
.. predominantemente CSA, según los resultados de SERVE-HF, que fue neutral con
inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida aumenta la reabsorción de cloruro
..
provocando una mayor excreción de bicarbonato y sodio en el túbulo proximal de la .. respecto al criterio principal de valoración compuesto de muerte por cualquier causa. o
..
nefrona. Puede aumentar los niveles séricos de cloruro y la diuresis en pacientes con .. una intervención CV salvavidas, pero mostró un aumento tanto en la mortalidad por
IC grave con riesgo de resistencia a los diuréticos145,794 . Actualmente se está .. todas las causas como en la mortalidad CV con servoventilación adaptativa.808 La
..
probando en un estudio multicéntrico aleatorizado en IC descompensada469 . .. estimulación transvenosa del nervio frénico se probó en un ensayo prospectivo,
.. multicéntrico y aleatorizado que involucró a 151 pacientes con CSA.809 El criterio de
..
.. valoración de la eficacia fue la reducción del índice de apnea-hipopnea desde el inicio
.. hasta los 6 meses y se logró en un mayor porcentaje de pacientes con el tratamiento
..
.. activo.
.. Se mejoraron otras mediciones de la calidad del sueño y la CdV y no se encontraron
..
.. diferencias en ningún criterio de valoración de seguridad entre el tratamiento activo y
13.8 Enfermedad pulmonar, trastornos respiratorios del sueño En general, .. el control.809 Se observaron resultados similares en los 96 pacientes con IC.810
..
la EPOC afecta a alrededor del 20 % de los pacientes con IC y tiene un .. Pacientes con HFrEF considerados para un tratamiento de trastornos respiratorios del
.. sueño. con máscara de vía aérea de presión positiva debe someterse a un estudio
gran impacto en los síntomas y los resultados.795 797 Debido a la superposición de
..
síntomas y signos, la diferenciación entre IC y EPOC puede
la ser difícil.
prueba deSe recomienda
función .. formal del sueño para documentar el tipo predominante de apnea del sueño (central
.. versus obstructiva). Cuando la AOS causa trastornos respiratorios durante el sueño, la
pulmonar con espirometría como primera herramienta diagnóstica y debe considerarse
..
en pacientes con sospecha de EPOC. Para una interpretación adecuada, debe .. hipoxemia nocturna se puede tratar con suplementos de oxígeno nocturno, presión
.. positiva continua en las vías respiratorias, presión positiva en las vías respiratorias de
realizarse en pacientes estables y euvolémicos para evitar la congestión relacionada ..
con los patrones obstructivos de la función pulmonar. Si existe incertidumbre acerca .. dos niveles y servoventilación adaptativa. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones
..
de la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo, se justifica la derivación a .. ha demostrado tener efectos beneficiosos en los resultados de la IC.807 Cuando los
neumología para pruebas más sofisticadas (prueba broncodilatadora, pruebas de .. trastornos respiratorios del sueño son causados por CSA, las mascarillas de presión
..
provocación bronquial, capacidad de difusión).798,799 .. positiva en las vías respiratorias están contraindicadas en pacientes con IC-FEr.808 En
.. estos pacientes, se puede considerar la estimulación implantable del nervio frénico.
..
.. para el alivio sintomático.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca generalmente se tolera bien en la ..

..
EPOC.800 Los bloqueadores beta pueden empeorar la función pulmonar en pacientes ..
individuales, pero no están contraindicados ni en la EPOC ni en el asma, como se ..
..
establece en la Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ..
(GOLD) y la Iniciativa global para el asma. (GINA), respectivamente.801,802 GINA .. 13.9 Hiperlipidemia y tratamiento modificador de lípidos Dos grandes ECA, que
..
establece que el asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso .. incluían principalmente a pacientes con ICFEr, así como un metanálisis de 24 ECA, no
de betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, succinato de metoprolol o nebivolol)
.. mostraron ningún beneficio del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad CV o el
..
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios relativos. En la práctica clínica, se debe .. ictus en pacientes con ICFEr.811,812 Una reducción de las hospitalizaciones por IC
recomendar comenzar con dosis bajas de betabloqueantes cardioselectivos combinados
.. así como una pequeña reducción en el IM se observó en un metanálisis de los ensayos
..
con una estrecha vigilancia de los signos de obstrucción de las vías respiratorias .. CORONA y GISSI-HF . no
(sibilancias, dificultad para respirar con alargamiento de la espiración). Aunque no se
..
..
ha probado en pacientes con IC, los corticosteroides inhalados y los agonistas beta- ..
adrenérgicos no
..
..
recomendado. Debido a que no hay evidencia de daño en los pacientes que reciben
.. los estudios han demostrado que un agente es más eficaz o más seguro que los demás.
tratamiento con estatinas después de la aparición de insuficiencia cardíaca, no es .. Sin embargo, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 no deben usarse en pacientes
..
necesario suspender la estatina para los pacientes que ya están tratados.
.. que reciben nitratos y los nitratos no deben administrarse a pacientes dentro de las 24
.. horas posteriores a la administración de sildenafilo o vardenafilo o dentro de las 48 horas
13.10 Gota y artritis La hiperuricemia es un hallazgo
.. posteriores a la administración de tadalafilo.834
..
común en pacientes con ICC con una prevalencia de hasta el 50%.816,817 La ..
..
hiperuricemia puede ser causada o agravada por el tratamiento con diuréticos y está ..
relacionada con los síntomas, la capacidad de ejercicio, la gravedad de la disfunción .. 13.12 Depresión La depresión afecta
.. al 20% de los pacientes con IC y es grave en la mitad de ellos. Su aparición es mayor en
diastólica y la pronóstico.817,818 Por cada aumento de 1 mg/dl en los niveles séricos de ..
ácido úrico, el riesgo de mortalidad por todas las causas y de hospitalización por IC
.. mujeres y se asocia a peor estado clínico y peor pronóstico836,838 . Se recomienda el
.. cribado mediante cuestionario validado ante la sospecha clínica de depresión. El Inventario
de Depresión de Beck
aumenta en un 4% y un 28%, respectivamente.819 Tanto el febuxostat como el alopurinol ..
reducen los niveles de ácido úrico.
.. y la Escala de Depresión Cardíaca son las herramientas formalmente validadas para la
.. evaluación de la depresión en pacientes con IC. Otros cuestionarios (ej.
Sin embargo, el alopurinol se asoció con una tasa más baja de muerte por todas las ..
causas y muerte CV, en comparación con febuxostat, en un ensayo prospectivo,
..
..
multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad que inscribió a 6190 pacientes con gota y ..
.. También se pueden utilizar la Escala de Depresión Geriátrica, la Escala de Depresión de
enfermedad CV, el 20 % con IC. con una mediana de seguimiento de 32 meses820. Por
.. Hamilton, la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria) .837,838
tanto, se recomienda el alopurinol como fármaco hipouricemiante de primera elección en ..
.. Todavía no hay consenso sobre la mejor terapia para los pacientes con IC y depresión.
pacientes con IC sin contraindicación.
.. La intervención psicosocial puede mejorar los síntomas depresivos, pero no tiene efecto
No hay evidencia de que el tratamiento para reducir el ácido úrico tenga efectos ..
.. sobre el pronóstico de los pacientes deprimidos con insuficiencia cardíaca.839 Los
beneficiosos sobre la función del VI, los síntomas o los resultados de los pacientes con
.. síntomas depresivos pueden mejorar con los inhibidores selectivos de la recaptación de
IC.821 823 Con respecto al tratamiento de los ataques agudos de gota, los fármacos ..
.. serotonina, pero los ensayos diseñados específicamente para evaluar el efecto de estos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden empeorar la función renal y precipitar .. fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca y depresión no han demostrado ningún
la descompensación aguda de la IC. Se debe preferir la colchicina ya que se asocia con ..
.. efecto. beneficio significativo sobre el placebo tanto en los síntomas como en los
menos efectos secundarios.824 Sin embargo, también se debe usar con precaución en .. resultados.840,841 Curiosamente, los pacientes también mejoraron en el brazo del
pacientes con disfunción renal grave y está contraindicada en pacientes en diálisis. En ..
.. placebo, lo que demuestra la importancia de una mejor atención en estos pacientes.
modelos experimentales se demostró un aumento de la vulnerabilidad ventricular825. ..
.. Ambos ensayos demostraron la seguridad de la sertralina y el escitalopram,
.. respectivamente.840,841 Deben evitarse los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento
..
La artritis es una comorbilidad común y es una causa común de los AINE tanto .. de la depresión en la IC, ya que pueden causar hipotensión, empeoramiento de la IC y
.. arritmias.837,838
autoadministrados como recetados. Estos agentes están relativamente contraindicados ..
ya que pueden precipitar una descompensación aguda en pacientes con IC.826 La artritis ..
..
reumatoide se asocia con un aumento de dos a tres veces en el riesgo de IC y este .. 13.13 Cáncer La insuficiencia
aumento del riesgo es independiente de la cardiopatía isquémica, lo que sugiere un papel

..
.. cardíaca ocurre en pacientes con cáncer como resultado de la interacción entre la terapia
directo en la fisiopatología de la IC.827,828 No se ha establecido la seguridad de los .. contra el cáncer, el cáncer en sí mismo y los antecedentes CV de los pacientes (factores
fármacos modificadores de la enfermedad utilizados para el tratamiento de la artritis
.. Variosatratamientos contra el cáncer
.. de riesgo y enfermedad CV coexistente) . ), o, indirectamente, través de otros
reumatoide en la IC. Las dosis altas de agentes antifactor de necrosis tumoral alfa se .. mecanismos, como miocarditis, isquemia, hipertensión sistémica o pulmonar, arritmias o
asociaron con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en los ensayos iniciales y
..
.. enfermedad valvular.844,845,847 852 La IC, a su vez, puede afectar los resultados del
deben usarse con precaución. .. cáncer al privar a los pacientes de tratamientos anticancerígenos efectivos . la evidencia
No se observaron efectos adversos con dosis más bajas.829 831 .. experimental sugiere una interacción
cardíacarecíproca adicional entreaunque
el cáncer y la insuficiencia
.. con algunos estudios, no todos, que
.. muestran una mayor tasa de incidencia de cáncer en pacientes con insuficiencia cardíaca .
..
13.11 Disfunción eréctil La disfunción eréctil es un .. manejo antes, durante y después de la terapia del cáncer, preferiblemente en el contexto
problema grave en pacientes con IC debido a su asociación con factores de riesgo CV, .. de un servicio integrado de Cardio-Oncología (Figura e 18).845,859,860 Se recomienda
..
comorbilidades (p. ej., diabetes), estilo de vida (p. ej., inactividad) y tratamiento (p. ej., .. una evaluación del riesgo CV inicial para todos los pacientes programados para recibir
fármacos).832 En la población general, la prevalencia Se estima que la disfunción eréctil .. terapias contra el cáncer potencialmente cardiotóxicas utilizando la evaluación del
..
es del 50 % en hombres mayores de 60 años, pero la disfunción eréctil puede estar .. riesgo HFA- ICOS.846 Se han desarrollado formularios de evaluación del riesgo CV inicial
presente en hasta el 81 % de los pacientes cardíacos en diferentes culturas y grupos .. para diferentes terapias contra el cáncer potencialmente cardiotóxicas. Los antecedentes
..
étnicos.833 La evaluación óptima debe incluir preguntas que evalúen la presencia de .. de HF o CMP caracterizan a los pacientes
todas las como decontra
terapias muy alto riesgo oexcepto
el cáncer, de alto riesgo
los para
disfunción eréctil y factores que pueden estar relacionados con la disfunción eréctil.
.. tratamientos antiandrógenos para el cáncer de próstata. Una FEVI <50% es un factor
..
Numerosas clases de fármacos CV, en particular diuréticos y betabloqueantes, han sido .. adicional para pacientes de alto riesgo y niveles elevados
implicados como causantes de la disfunción eréctil. Sin embargo, la relación entre muchos
..
..
fármacos CV contemporáneos y la disfunción eréctil no está clara.834 Para el tratamiento ..
de la disfunción eréctil, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 son generalmente
..
..
seguros y efectivos en pacientes con IC compensada.834,835 No ..
..
..
.
Tabla 23 Medicamentos contra el cáncer que causan insuficiencia cardíaca
terapia del cáncer Indicación
Quimioterapia con antraciclinas Cáncer de mama, linfoma, leucemia aguda, sarcoma
(doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina)
Terapias dirigidas a HER2 cáncer de mama HER2þ
(trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansine T-DM1, lapatinib, neratinib, tucatinib) cáncer gástrico HER2þ
Inhibidores de VEGF VEGF TKI: cáncer renal, cáncer hepatocelular, cáncer de tiroides, cáncer de colon,
TKI (sunitinib, pazopanib, sorafenib, axitinib, tivozanib, cabozantinib, regorafenib, lenvatinib, vandetinib) sarcoma, GIST
y anticuerpos (bevacizumab, ramucirumab) Anticuerpos: cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer gástrico, cáncer gastroesofágico,
cáncer de colon
Inhibidores de la cinasa multidiana: TKI BCR- Leucemia mieloide crónica
ABL de segunda y tercera generación (ponatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib)
Inhibidores del proteasoma Mieloma múltiple
(carfilzomib, bortezomib, ixazomib)
Fármacos inmunomoduladores
(lenalidomida, pomalidomida)
Inhibidores combinados de RAF y MEK Melanoma mutante RAF
(dabrafenib+trametinib, vemurafenib+cobimetinib, encorafenib+binimetinib)
Terapias de privación de andrógenos Cáncer de próstata, cáncer de mama
Agonistas de GnRH (goserelina, leuprorelina)
Antiandrogrens (abiraterona)
Inhibidores del punto de control inmunitario: Melanoma (metastásico y adyuvante)
inhibidores de la muerte celular programada 1 Cáncer renal metastásico, cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de pulmón
(nivolumab, pembrolizumab) inhibidores de la de células pequeñas, linfoma de Hodgkin refractario, cáncer de mama triple negativo
proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos metastásico, cáncer urotelial metastásico, cáncer de hígado, cáncer deficiente en MMR
(ipilimumab) inhibidores del ligando 1 de la muerte
celular programada (avelumab, atezolizumab,
durvalumab)
GIST = tumor del estroma gastrointestinal; GnRH = hormona liberadora de gonadotropina; HER2 = receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano; MEK = proteína quinasa activada por mitógeno;
MMR = reparación de desajustes; TKI = inhibidor de la tirosina cinasa; VEGF = factor de crecimiento endotelial vascular.
de NP o troponina al inicio del estudio son criterios adicionales de riesgo medio para la mayoría
.. También se han obtenido resultados prometedores para la detección temprana de disfunción
..
de los tratamientos contra el cáncer.846 .. cardíaca mediante el control de biomarcadores, como NP y troponina.868,869 Los pacientes
..
Durante el tratamiento del cáncer con posibles terapias cardiotóxicas, la función sistólica
.. que reciben inmunoterapia con inhibidores del punto de control inmunitario tienen un mayor
del VI se puede controlar mediante ecocardiografía. .. riesgo de miocarditis y deben ser controlados para detectar síntomas y signos relacionados y
..
Se debe reconsiderar la quimioterapia y se debe iniciar el tratamiento con un IECA y un
.. mediante evaluación semanal de troponina cardíaca durante al menos las primeras 6 semanas
bloqueador beta (preferiblemente carvedilol) en pacientes que desarrollan disfunción sistólica .. de terapia y manejo en consecuencia.870 El momento de los procedimientos de imágenes y
..
del VI, definida como una reducción absoluta del 10 % o más de la FEVI a un valor inferior al
.. la evaluación de biomarcadores dependen del tratamiento contra el cáncer y el perfil de riesgo
50 %.844,861 864 La tensión longitudinal global puede detectar la disfunción cardíaca en una .. del paciente (Figura 18).865 En general, todos los pacientes programados para posibles
..
etapa más temprana.865,866 Se comparó una reducción relativa > _12 % en la tensión .. Las terapias cardiotóxicas deben someterse a una evaluación inicial que definiría el nivel de
longitudinal global con una disminución de la FEVI en un ensayo prospectivo aleatorizado en .. riesgo de cardiotoxicidad (bajo, medio o alto) y la intensidad del control y seguimiento durante
..
pacientes de alto riesgo sometidos a quimioterapia potencialmente cardiotóxica. En .. y después del tratamiento del cáncer.865 Los sobrevivientes de cáncer expuestos a terapias
comparación con el tratamiento basado en la FEVI, el tratamiento basado en cambios en el .. potencialmente cardiotóxicas deben ser monitoreado periódicamente a largo plazo ya que la
..
strain longitudinal global condujo a la misma disminución de la FEVI (variable principal) pero .. IC puede desarrollarse varios años después de la terapia del cáncer.86 5,871
con menos pacientes que desarrollaron disfunción cardíaca al final del estudio, lo que sugiere ..
..
la utilidad del strain longitudinal global para el detección temprana de cardiotoxicidad.867 ..
..
..
.
..
Recomendaciones para el manejo de pacientes con cáncer e insuficiencia .. Tabla 24 Infecciones en pacientes con insuficiencia cardiaca
cardiaca ..
..
.. Los pacientes con IC tienen un mayor riesgo de infecciones y peores resultados.
Recomendación Clasea Nivelb
.. viene una vez infectado.
..
Se recomienda que los pacientes con cáncer con .. La televigilancia evita los riesgos de contagios por contacto cercano. Es útil en condiciones
.. de pandemia.
mayor riesgo de cardiotoxicidad, definida por
..
antecedentes o factores de riesgo de enfermedad CV, .. Se podrá implementar la telemonitorización para el seguimiento de pacientes en condiciones
.. de pandemia.
cardiotoxicidad previa o exposición a agentes
I C ..
cardiotóxicos, se sometan a una evaluación CV antes .. Durante las pandemias, los pacientes con insuficiencia cardíaca deben ser examinados para
..
de la terapia anticancerosa programada, preferiblemente .. detectar infecciones en el momento de la hospitalización, en caso de ingresos urgentes o antes de
por un cardiólogo con experiencia/interés en .. las hospitalizaciones electivas.

..
Cardiooncología. .. La evaluación cuidadosa del estado de líquidos, además de los signos clínicos de IC,
Tratamiento con un ACE-I y un betabloqueante .. es obligatoria durante la hospitalización en pacientes con sepsis concomitante.
..
(preferiblemente carvedilol) se debe considerar en pacientes .. Se pueden usar medidas repetidas del diámetro de la vena cava inferior y la colapsabilidad
..
con cáncer que desarrollen disfunción sistólica del VI.
IIa B .. mediante ecocardiografía para evaluar el estado de los líquidos.
función, definida como una disminución del 10% o más .. La OMT (que incluye betabloqueantes, inhibidores de ACE-I, ARB o ARNI, MRA y SGLT2)
..
en la FEVI y a un valor inferior al 50%, durante la
.. debe continuarse en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica siempre que la presión arterial y
quimioterapia con antraciclinas.861,862 .. las condiciones hemodinámicas lo permitan y considerando la interacción del fármaco con las
..
Se debe realizar una evaluación de riesgo CV de referencia.
.. terapias relacionadas con la infección y el perfil de efectos secundarios.
considerado en todos los pacientes con cáncer programados .. ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de
IIa C ..
para recibir un tratamiento contra el cáncer con el potencial de .. angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; PA = presión arterial; IC =
causar insuficiencia cardíaca.846,865 .. insuficiencia cardiaca; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; OMT = terapia
.. médica óptima; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; CV = cardiovascular; VI = ventrículo

..
..
izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
.. El algoritmo para el manejo de pacientes con IC antes y durante el embarazo
a Clase de recomendación.
..
.. se informa en la Figura 19.
.. El manejo previo al embarazo incluye la modificación de los medicamentos
..
.. HF existentes para evitar daños al feto. Los inhibidores de ACE-I, ARB, ARNI,
.. MRA, ivabradine y SGLT2 están contraindicados y deben suspenderse antes
..
.. de la concepción con una estrecha monitorización clínica y ecocardiográfica.
13.14 Infección ..
.. Los bloqueadores beta deben continuarse y cambiarse a bloqueadores
Los trastornos infecciosos pueden empeorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca y ser un .. selectivos beta-1 (bisoprolol, succinato de metoprolol).
..
factor desencadenante de la insuficiencia cardíaca aguda.872,873 La sepsis grave y la .. Se puede iniciar hidralazina, nitratos orales y metildopa si es necesario.
neumonía pueden causar lesión miocárdica y deprimir la función cardíaca, lo que lleva a una .. En pacientes con IC y FA se recomienda la anticoagulación terapéutica con
..
disfunción cardíaca e insuficiencia cardíaca, y este riesgo es mayor en pacientes con .. heparina de bajo peso molecular (HBPM), en el primer y último trimestre, y
antecedentes deenfermedad
insuficienciapor
cardíaca.873,875 Más
coronavirus 2019 recientemente,
(COVID-19) la pandemia
ha surgido de la
como una de las .. AVK, con el objetivo habitual de índices internacionales normalizados (INR) o
..
principales causas de morbilidad y mortalidad, así como de descompensación de la insuficiencia .. HBPM para el segundo trimestre. Deben evitarse los DOAC.884
cardíaca.873,876,878 Hay orientación específica disponible.879 En recomendaciones
la Tabla 24 se dangenerales ..
..
relacionadas con las infecciones .
.. La evaluación de pacientes con IC en el preembarazo o en la presentación
.. de un nuevo embarazo debe incluir una evaluación clínica (síntomas, examen
..
La vacunación contra la influenza se asocia con un riesgo reducido de todas las causas .. clínico, PA, SaO2), ECG y ecocardiografía en reposo. Las modalidades de
muerte en pacientes con IC en estudios observacionales y análisis .. parto deben ser planificadas por cardiólogos, obstetras y anestesiólogos
..
retrospectivos.880 882
comoLalavacunación contra
vacuna contra la influenzacuando
el COVID-19, y el neumococo,
esté así .. alrededor de las 35 semanas en un equipo cardíaco multidisciplinario de
disponible, debe considerarse en pacientes con IC.879,883 .. embarazo. Se deben realizar evaluaciones bimestrales para mujeres en
..
.. mWHO II III y evaluacionesmWHO
mensuales para
III. Las mujeres
mujeres con
con IC preexistente
insuficiencia en
cardíaca
.. avanzada (FEVI <30 %, clase III IV de la NYHA) en mWHO IV que están
..
.. embarazadas pueden derivarse a un centro especializado para recibir
.. asesoramiento sobre cualquier consideración de interrupción del embarazo.
14 Condiciones especiales ..
.. La decisión con respecto a las modalidades de parto puede ser planificada
.. por cardiólogos, obstetras y anestesiólogos alrededor de las 35 semanas en
14.1 Embarazo 14.1.1
..
.. un equipo cardíaco de embarazo multidisciplinario y discutida con la
Embarazo en insuficiencia cardíaca preexistente Las mujeres ..
con IC preexistente tienen un mayor riesgo de complicaciones CV relacionadas
.. paciente.884
..
con el embarazo, incluida la descompensación de IC. Las pacientes de riesgo ..
moderado y alto según la clase III IV modificada de la Organización Mundial
.. 14.1.2 Insuficiencia cardíaca nueva que se presenta durante el embarazo
..
de la Salud (mWHO) deben ser derivadas a un centro especialista con un .. El aumento de la demanda de la función ventricular debido al aumento del
equipo multidisciplinario de Embarazo Heart Team884 .

.. volumen circulante y del gasto cardíaco del embarazo puede desenmascarar pre
..
en Sudáfrica y 1:1500 en Alemania.643 Los estudios prospectivos de cohortes .. considere esta interacción clave entre las causas genéticas y adquiridas durante el
grandes informan una mortalidad a los 6 meses que oscila entre el 2,0 % en Alemania .. proceso de diagnóstico.897 La identificación de una causa adquirida del CMP no
..
y el 12,6 % en una cohorte de 206 pacientes con PPCM de Sudáfrica.643 .. excluye una variante genética patógena subyacente, mientras que esta última puede
La PPCM con frecuencia se presenta con HF aguda, pero también puede .. requerir una causa adquirida adicional y/o un modificador de la enfermedad para que
..
presentarse con arritmias ventriculares y/o paro cardíaco. Una FEVI <30 %, una .. se manifieste clínicamente. . Las causas más comunes y los modificadores de la
dilatación marcada del VI, un diámetro telediastólico del VI >6,0 cm y la afectación .. enfermedad se muestran en la Tabla 25.
..
del VD se asocian con resultados adversos.643 La recuperación cardíaca puede .. Los elementos clave del proceso de diagnóstico para todos los pacientes con IC
ocurrir en los primeros 3 a 6 meses, aunque puede demorarse hasta 2 años. Las
.. y CMP se informan en la Tabla 26. Las
892,894,895,898,899
Aspectos específicos
..
tasas de recuperación varían de una región a otra, del 75 % a menos del 50 %.886 .. pruebas de diagnóstico y tratamiento se resumen en las Tablas 27 29. La historia
888 .. clínica, las pruebas de laboratorio y las imágenes son las investigaciones de primera línea.
..
La evaluación y el manejo de las pacientes embarazadas que presentan IC .. La ecocardiografía es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de la MCH, la
dependen del entorno clínico y la gravedad de la presentación.
.. MCD y la CA. La RMC proporciona información morfológica y pronóstica más
..
Se recomienda una evaluación cardíaca detallada con ecocardiografía, niveles de .. detallada y debe realizarse al inicio del estudio. La prevalencia de mutaciones
..
NP, ultrasonido fetal y monitoreo fetal. En casos de IC nueva o si existe incertidumbre
.. genéticas puede variar según el fenotipo morfológico o la causa subyacente adquirida.
diagnóstica, se puede considerar la RMC sin contraste. .. Las mutaciones genéticas ocurren en hasta el 40 % de la MCD, el 60 % de la MCH y
..
.. el 15 % en las CMP inducidas por quimioterapia, alcohólicas o periparto.895,898,900
Los casos más leves pueden tratarse con diuréticos orales, bloqueadores beta, .. 905 La prevalencia de mutaciones genéticas es superior al 10 % también en la MCD
.. no familiar.898,906 La variante del gen patógenodel
enresultado
un paciente
y la con CMP permite
hidralazina y nitratos orales. Las mujeres embarazadas que presentan signos de IC .. una mejor predicción progresión de la
aguda requieren ingreso hospitalario urgente. En caso de MCPP que se presente .. enfermedad, puede contribuir a las indicaciones para la implantación del dispositivo
..
con IC grave y shock cardiogénico que requiera soporte inotrópico o vasopresor, se .. e informar el asesoramiento genético para las familias.
recomienda el traslado a un centro avanzado de IC, donde se puede realizar ECMO, ..
..
LVAD y/o trasplante cardíaco. Se debe considerar el parto urgente por cesárea ..
(independientemente de la gestación) con SQM disponible de inmediato. .. La biopsia endomiocárdica (BEM) con cuantificación inmunohistoquímica de
..
.. células inflamatorias sigue siendo la investigación de referencia para la identificación
Los agentes adrenérgicos (dobutamina, adrenalina) pueden tener efectos .. de la inflamación cardíaca. Puede confirmar el diagnóstico de enfermedad autoinmune
..
perjudiciales.889 Cuando un paciente con PPCM está hemodinámicamente inestable, .. en pacientes con MCD y sospecha de miocarditis de células gigantes, miocarditis
se puede considerar levo simendan o MCS. La implantación de LVAD como BTT o .. eosinofílica, vasculitis y sarcoidosis.893,907 las pruebas genéticas no proporcionan
..
BTR debe considerarse en casos refractarios de shock cardiogénico.643 Se ha .. un diagnóstico definitivo (ver también la sección 14.6). La EMB podría considerarse
propuesto la bromocriptina para pacientes con PPCM aguda para reducir la .. también en la MCH si no se pueden identificar las causas genéticas o adquiridas.
..
producción de un fragmento de prolactina de 16 kDa escindido, que puede contribuir .. Deben evaluarse los riesgos y beneficios de la MBE y esto
a la fisiopatología de PPCM.
..
..
La bromocriptina se probó en un ensayo aleatorizado en 63 pacientes que comparó ..
su tratamiento a largo plazo, 8 semanas, con su tratamiento a corto plazo, 1 semana.
.. El procedimiento debe reservarse para situaciones específicas donde sus resultados
..
Se asoció con la recuperación de la función del VI, sin diferencias entre los dos .. pueden afectar el tratamiento.
regímenes y en línea con los resultados de un registro internacional anterior de
..
..
PPCM.890,891 Se puede considerar la bromocriptina para el tratamiento de la PPCM. ..
.. 14.2.2 Tratamiento El
Si se inicia, se deben considerar los efectos adversos del tratamiento, incluida la
..
trombosis venosa profunda y el cese de la lactancia. Por lo tanto, debe acompañarse .. tratamiento farmacológico actual de la IC en pacientes con DCM, MCH o AC no
..
de anticoagulación profiláctica (o terapéutica). .. difiere del manejo general de la IC, excepto por los aspectos peculiares informados
.. en las tablas 27 a 29. Un estudio piloto aleatorizado, TRED-HF, investigó la posibilidad
..
.. de retirar tratamiento médico en aquellos pacientes con MCD no isquémica que
.. habían tenido una recuperación parcial o completa de la FEVI (> 40%). Sin embargo,
..
14.2 Miocardiopatías 14.2.1 Epidemiología y .. se observó una recaída de la MCD dentro de los 6 meses en el 44 % de los pacientes,
diagnóstico Las CMP pueden ser hereditarias .. y se encontró una rápida remodelación del VI con cambios tisulares y funcionales
..
(genéticas/familiares) y/o adquiridas. También pueden ser aceleradas por .. tempranos, incluso entre pacientes que no recayeron.271,908 En un estudio de fase
modificadores de la enfermedad.892 894 Son un grupo heterogéneo
y sonde
lasenfermedades
principales .. 3, aleatorizado, doble ciego, ensayo controlado con placebo (EXPLORER-HCM), el
..
causas de IC.895 La MCD tiene una prevalencia estimada de 1 en 250 a 1 en 500 de .. tratamiento con mavacamten mejoró la capacidad de ejercicio, la obstrucción del
la población general, la MCH oscila entre 1 en 500 a 1 en 5000, y se estima que AC .. TSVI, la clase funcional de la NYHA y el estado de salud en pacientes con MCH
..
está presente en alrededor de 1 en 1000 a 1 en 5000 personas.895,896 .. obstructiva. Esto ofrece la posibilidad de un tratamiento específico de la enfermedad
.. para los CMP hereditarios.
.. 909
Las causas directas de las CMP incluyen variantes genéticas patogénicas ..
(mutaciones), toxinas, autoinmunidad, enfermedades de almacenamiento, infecciones
.. Se debe considerar el implante de DAI para pacientes con DCM, MCH o AC (ver
..
y taquiarritmias. Los modificadores de la enfermedad, condiciones que pueden .. sección 6 ).895,910 912
..
agravar o desencadenar un CMP, incluyen factores epigenéticos y modificadores
..
adquiridos, como el embarazo y la mayoría de las comorbilidades CV. Es importante .
Tabla 25 Posibles causas y modificadores de la enfermedad de las miocardiopatías más frecuentes

Porque modificador de enfermedad fenotipo
Mutaciones genéticas
LMNA X MCD
TTN X X MCD, (MCD)
RBM20 X MCD
MYH7 X MCD, HCM
MI PC X MCD, HCM
TNNT X MCD, HCM
PLN X MCD, HCM, CA
DSP X X AC, DCM, miocarditis
SCN5a X X CA, (MCD)
Tropomiosina-1 X MCD
Hemocromatosis (gen HFE, C282Y) X HCM, MCD
Galactosidasa-A (enfermedad de Fabry) X HCM
Trastornos neuromusculares
distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, X MCD
distrofia miotónica
Trastornos sindrómicos
Mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X X MCD
Enfermedades adquiridas
Infección (virus) X X Miocarditis, MCD
Enfermedades inmunomediadas (artritis reumatoide, sistémicas) X X Miocarditis, MCD
lupus eritematoso, dermatomiositis)
Tóxicos (alcohol, anfetaminas, cocaína) X X MCD, miocarditis
Fármacos (antraciclinas, trastuzumab, inhibidores del punto de control inmunitario) X X MCD, miocarditis
Sobrecarga (hemocromoatosis) X X HCM, MCD
Periparto (embarazo) X X MCD
Comorbilidades con posibles interacciones con las mutaciones genéticas y un efecto sobre el fenotipo y el resultado
Taquiarritmias X X MCD
Diabetes mellitus X X MCD, HCM
Hipertensión X X MCD, HCM
Hipo e hipertiroidismo X MCD, MCH, miocarditis
AC = miocardiopatía arritmogénica; DCM = miocardiopatía dilatada; DSP = desmoplaquina; MCH = miocardiopatía hipertrófica; LMNA = lámina A/C; MYH7 (gen) = miosina
cadena pesada 7; MYPC = proteína C de unión a miosina; PLN = fosfolambano; RBM20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; SCN5a = unidad alfa del canal de sodio 5; TTN = titina; TNNT
= troponina-T.
Tabla 26 Evaluación diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de miocardiopatía
Historia que incluye preguntas detalladas sobre cualquier enfermedad sistémica, agentes tóxicos (quimioterapia, alcohol, drogas) y antecedentes familiares de enfermedades cardíacas o neuromusculares.
enfermedad o muerte cardíaca súbita en miembros de la familia a una edad temprana (<50 años).
Exámenes de laboratorio que incluyen enzimas cardíacas y musculares, función hepática y renal, hemoglobina, recuento de glóbulos blancos (incluido leucocitopenia)
hemograma para detectar eosinofilia), péptidos natriuréticos, pruebas de función tiroidea, estado del hierro y marcadores de enfermedad autoinmune sistémica (hsCRP, anticuerpos antinucleares,
receptor de IL-2 soluble).
ECG estándar de 12 derivaciones y ecocardiografía para detectar arritmias y evaluar la estructura y función cardíaca y las anomalías concomitantes.
Angiografía coronaria invasiva o CTCA para descartar CAD significativa en pacientes con disfunción cardíaca.
Imágenes de CMR con secuenciación T1 y T2 y LGE para visualizar cambios estructurales, almacenamiento, infiltración, inflamación, fibrosis y cicatrización.
Se debe realizar asesoramiento genético y pruebas genéticas según la edad, los antecedentes familiares y el fenotipo cardíaco.
Monitoreo ECG ambulatorio de 24 o 48 horas para detectar arritmias auriculares y ventriculares.
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca; CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; hsCRP = alta sensibilidad
Proteína C-reactiva; IL-2 = interleucina-2; LGE = realce tardío de gadolinio.
Tabla 27 Miocardiopatía dilatada o miocardiopatía hipocinética no dilatada: aspectos específicos del diagnóstico y
tratamiento
Criterios diagnósticos y definiciones894,895
MCD: dilatación del VI y disfunción sistólica en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o EAC significativa.
HNDC: disfunción sistólica global del VI o biventricular (FEVI <45%) sin dilatación en ausencia de condiciones de carga anormales conocidas o
CANALLA.
DCM y HNDC se pueden considerar "familiares" si dos o más familiares de primer o segundo grado tienen DCM o HNDC, o un familiar de primer grado tiene DCM comprobada por autopsia
y muerte súbita antes de los 50 años de edad.
Asesoramiento y pruebas genéticas892,894,898,916
Indicación . Todos los pacientes con diagnóstico de MCD o HNDC y todos los familiares adultos de primer grado de estos pacientes y una mutación causante de enfermedad definida,
independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.
Los familiares adultos de primer grado deben repetir su evaluación cada 5 años o menos cuando tienen menos de 50 años o se encuentran anomalías no diagnósticas.
La evaluación clínica, ECG, ecocardiografía y posiblemente RMC, debe realizarse en los familiares de primer grado de los pacientes.
Los resultados pueden identificar a los pacientes con DCM o HNDC con mayor riesgo de arritmia y/o que merecen otros tratamientos específicos.
La identificación temprana de familiares asintomáticos puede conducir al tratamiento temprano y la prevención de la progresión a IC y al asesoramiento genético adecuado.
Conjunto mínimo de genesa : TTN, LMNA, MHC, TNNT, troponina-C, MYPC, RBM20, PLN, unidad alfa del canal de sodio, BAG3, músculo cardíaco actina alfa, nexilina,
tropomiosina-1, vinculina.
Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel muy grande de genes cuando hay una historia familiar clara o un fenotipo estructural, preferentemente
combinado con segregación familiar.
Biopsia endomiocárdica97,907,917 919

Indicación. En fenotipos sospechosos que requieran tratamientos específicos (es decir, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis, vasculitis, LES, otras
afecciones inflamatorias autoinmunes sistémicas o enfermedades de almacenamiento).
Número de muestras. Un mínimo de 5 pero posiblemente al menos 7 muestras: 3 para patología, 2 para infección (ADN, PCR) y 2 para virus ARN/replicación viral.918,919
Etiología. Búsqueda de virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackie) mediante rtPCR cuantitativa cuando se sospeche
una etiología viral. Si es posible, se debe evaluar el ARNm viral para la replicación viral activa.
Evaluación adicional si está indicada: CMV, VIH, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), Coxiella burnetii (fiebre Q), Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) y
SARS-CoV-2.
Inmunohistoquímica. Cuantificación de linfocitos teñidos con CD3, CD4, CD8 o CD45 y macrófagos CD68 por mm2 ; anti-HLA-DR.
Histología. Tinción de hematoxilina y eosina, valoración de fibrosis con Tricromo de Masson y Rojo de Picrosirius, detección de fibrillas de amiloide con Rojo Congo.
Opciones terapéuticas895,917
Tratamiento HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6)
Mutación LMNA, RBM20, PLN y FLN. Mayor riesgo de muerte súbita cardiaca: debe considerarse la indicación temprana de prevención primaria mediante el implante de DAI (guiado por
los factores de riesgo detallados)920.
Mutación TTN. Mayor tasa de remodelado inverso del VI (hasta en un 70%), pero mayor riesgo de taquiarritmias auriculares y ventriculares.
Enfermedad de Lyme (Borrelia). Tratamiento con doxiciclina.
Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Tratamiento específico según recomendaciones vigentes.921,922 Autoinmune/
inflamatoria. Considere la terapia inmunosupresora en miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis o vasculitis, y en pacientes muy seleccionados con aumento
de la inflamación cardíaca de origen desconocido según el asesoramiento multidisciplinario (cardiología e inmunología).
BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca; CMV = citomegalovirus; DCM = miocardiopatía dilatada; ADN = ácido desoxirribonucleico;
ECG = electrocardiograma; FLN = filamina; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; HHV = virus del herpes humano; VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana; HLA-DR = isotipo de antígeno leucocitario humano-DR; HNDC = miocardiopatía no dilatada hipocinética; ICD = desfibrilador-cardioversor implantable; LMNA = lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI =
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MHC = cadena pesada de miosina; MYPC = proteína C de unión a miosina; ARNm = ácido ribonucleico mensajero; TVNS = taquicardia ventricular no reacción
sostenida;
enPCR
cadena
=
de la polimerasa; PLN = fosfolambano; RBM20 = motivo de unión de ácido ribonucleico 20; ARN = ácido ribonucleico; rtPCR = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; SARS-CoV-2 =
síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; LES = lupus eritematoso sistémico; TNNT = troponina-T; TTN = titina.
a
Esta lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, a medida que aumente el conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de
genes están utilizando.
B
Factores de riesgo en pacientes con una mutación LMNA confirmada: TVNS durante la monitorización ambulatoria del ECG, FEVI <45 % en la primera evaluación, sexo masculino y mutaciones sin sentido
(inserción, deleción, truncamientos o mutaciones que afectan el empalme).
Tabla 28 Miocardiopatía hipertrófica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento

Definición895,896,923
Grosor de la pared > 14 mm en uno o más segmentos miocárdicos del VI que no se explica suficientemente únicamente por condiciones de carga anormales.
LVOTO >_30 mmHg en reposo o ejercicio, hipertrofia asimétrica o aumento de LGE en un patrón parcheado en la pared media en el segmento más hipertrofiado, sugieren además la presencia de
MCH.
Puede considerarse familiar cuando se detectan dos o más familiares de primer o segundo grado con MCH o un familiar de primer grado con MCH comprobada por autopsia y muerte súbita antes
de los 50 años.
Diagnóstico diferencial Puede
ser difícil con hipertrofia fisiológica inducida por entrenamiento deportivo intenso, hipertensión severa o estenosis aórtica y con hipertrofia septal aislada. Considere una MCH genética si el grado
de hipertrofia del VI es desproporcionado con respecto al desencadenante adquirido.
Considerar amiloidosis como causa cuando se detecte aumento del grosor del tabique interauricular, válvula AV y/o pared libre del VD (ver sección 14.6).
Asesoramiento y pruebas genéticas
Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con diagnóstico de MCH para identificar una posible causa genética subyacente y a todos los familiares adultos de primer grado de pacientes con MCH
y una mutación causante de la enfermedad definida, independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados. en una fase preclínica.
La evaluación clínica, el ECG y la ecocardiografía deben realizarse en familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de la enfermedad definida que el paciente índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definitiva en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG y ecocardiografía en familiares adultos
de primer grado y repetir cada 2 5 años o menos si hay anomalías no diagnósticas presentes.
Conjunto mínimo de genesa (mutación del gen sarcomérico en hasta el 60 % de los casos): TTN, LMNA, MHC, TNNT, troponina-C, MYPC, RMB20, PLN, unidad alfa del canal de sodio, BAG3, músculo
cardíaco actina alfa, nexilina, tropomiosina -1, vinculina.898,924 926 Se puede considerar el uso de secuenciación adicional para el análisis de un panel muy grande de genes si existe una historia familiar
clara o un fenotipo estructural, preferentemente combinado con segregación familiar.
Condiciones específicas.
Debilidad muscular: considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, trastornos de almacenamiento de glucógeno, mutaciones FHLI, ataxia de Friedreich.
Condiciones sindrómicas (cognitivas, discapacidad visual, párpado caído): considere mutaciones mitocondriales ligadas al cromosoma X, síndrome de Noonan, enfermedad de Danon.
Manchas café con leche (léntigos): considere el síndrome de Leopard/Noonan
Biopsia endomiocárdica
Indicación. Se puede considerar cuando la evaluación clínica inicial sugiere inflamación cardíaca o enfermedad por almacenamiento que no se puede diagnosticar por otros medios896 (ver también la
Sección 14.6).
Opciones terapéuticas895.896.923
Con LVOTO
Evitar la hipovolemia (deshidratación), los dilatadores arteriales y venosos (nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5) y la digoxina.
Use bloqueadores beta no vasodilatadores o use verapamilo si los bloqueadores beta no se toleran o son ineficaces.
Los diuréticos de asa o tiazídicos en dosis bajas deben usarse con precaución para mejorar la disnea asociada con LVOTO, pero evitando la hipovolemia.
El tratamiento invasivo (terapia de reducción septal mediante ablación con alcohol o miomectomía), en centros experimentados, puede considerarse en aquellos pacientes con un TSVI en reposo o
máximo provocado >_50 mmHg y/o que permanecen sintomáticos (clase III o IV de la NYHA, síncope) a pesar de la OMT .
Se pueden considerar nuevos medicamentos o dispositivos una vez que estén disponibles.909,927
Sintomático sin LVOTO Uso cauteloso de
diuréticos de asa o tiazídicos en dosis bajas para evitar la hipovolemia.
Verapamilo/diltiazem si la FEVI >50% y los betabloqueantes no son tolerados o son ineficaces.
Indicación de DAI Basado
en modelos de riesgo de muerte súbita cardiaca.928 930
Considere el implante de DAI si: -
antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca en uno o más familiares de primer grado menores de 40 años o muerte súbita cardíaca en un familiar de primer grado
con MCH confirmada a cualquier edad;
- TVNS;
- síncope inexplicado.931
Enfermedad de
Fabry Terapia de reemplazo enzimático (deficiencia de alfa-galactosidasa A).895
Amiloidosis. Ver sección 14.6 y Figura 21.
AV= atrio-ventricular; BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; ECG = electrocardiograma; MCH = miocardiopatía hipertrófica; DCI = desfibrilador automático implantable; LGE = realce tardío de gadolinio; LMNA =
lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI= fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TSVI= tracto de salida del ventrículo izquierdo; LVOTO = obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo; MHC =
cadena pesada de miosina; MYPC= proteína C fijadora de miosina; TVNS = taquicardia ventricular no sostenida; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PLN= fosfolambano;
RMB20= motivo de unión de ácido ribonucleico 20; VD = ventrículo derecho; TNNT = troponina-T; TTN = titina.
a
La lista de genes no es exhaustiva y cambiará con el tiempo, a medida que aumente el conocimiento de la patogenicidad. Comuníquese con el departamento de genética para preguntar qué panel central de genes
están utilizando.
Tabla 29 Miocardiopatía arritmogénica: aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento912,915,932
Definición
Enfermedad hereditaria del músculo cardíaco caracterizada por un reemplazo fibroadiposo progresivo del miocardio del VD que puede actuar como sustrato para arritmias
ventriculares, síncope inexplicado y/o muerte cardíaca súbita.
La afectación del LV y la disfunción sistólica ocurren en >30% de los pacientes con CA, por lo que su fenotipo puede superponerse con la MCD.
Diagnóstico933
Basado en la evaluación de una combinación de factores genéticos (la mayoría de los casos mutaciones desmosómicas autosómicas dominantes), documentación de arritmias ventriculares
y criterios de imagen (ecocardiografía y resonancia magnética) de displasia del VD con reemplazo fibroadiposo confirmado o no por EMB. Las anomalías específicas del ECG pueden estar
presentes o ausentes.
Asesoramiento/pruebas genéticas898,912
Indicación. Debe ofrecerse a todos los pacientes con sospecha de CA y debe ofrecerse a todos los familiares adultos de primer grado de pacientes con CA y una mutación causante de
enfermedad definida, independientemente de su fenotipo, para identificar a los individuos genéticamente afectados en una fase preclínica.
El cribado genético familiar también puede estar indicado con fines de estratificación del riesgo arrítmico.
La evaluación clínica, el ECG, la ecocardiografía y, posiblemente, la RMC deben realizarse en familiares de primer grado que tengan la misma mutación causante de la enfermedad
definida que el paciente índice.
Cuando no se identifica una mutación genética definitiva en el paciente índice o no se realizan pruebas genéticas, se debe considerar la evaluación clínica con ECG y ecocardiografía en
familiares adultos de primer grado y repetir cada 2 5 años o menos si hay anomalías no diagnósticas presentes.
Conjunto mínimo de genes:
desmosómico, principalmente con afectación aislada del VD: placoglobina, DSP, PKP2, DSG2 y DSC2a Con
frecuente afectación del VI/DCM: DSP, FLNC, SCN5A, TMEM43, FLN, LDB3, desmina, a-actinina, BAG3, NKX2 -5, RBM20, SCN5A, KCNQ1, KCNH2, TRPM4 o variantes PLN en
particular.
Si hipertrofia leve del LV: considerar variantes TNNT.
Anomalías cutáneas, hiperqueratosis palmar y plantar: considere mutaciones recesivas raras que conducen al síndrome de Carvajal y la enfermedad de Naxos. Placoglobina (JUP).
Con presentación de RMC de miocarditis a lo largo de AC: considerar variantes del gen DSP.934,935
Biopsia endomiocárdica
Debe reservarse para casos muy seleccionados después de haber evaluado todos los estudios no invasivos. Los hallazgos característicos son el reemplazo fibroadiposo con o sin fibrosis
tipo reemplazo en las biopsias del tabique del VD. EMB tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de CA en casos de distribución focal.
Opciones terapéuticas
Tratamiento de HF para HFrEF (ver secciones 5 y 6).
Se deben evitar los deportes competitivos, limitar las actividades a actividades de tiempo libre.936
En pacientes con arritmias ventriculares: los betabloqueantes se deben ajustar a la dosis máxima tolerada como terapia de primera línea. La amiodarona se puede considerar además de
los betabloqueantes o si los betabloqueantes están contraindicados o no se toleran; El implante de DAI está indicado si hay antecedentes de muerte cardíaca súbita abortada o taquicardia
ventricular sostenida y/o hemodinámicamente mal tolerada.910 912 FEVI <45%.912
AC = miocardiopatía arritmogénica; BAG3 = atanogén 3 asociado a Bcl2; RMC = resonancia magnética cardiaca; DCM = miocardiopatía dilatada; DSC2 = desmocolina 2; DSG2 = desmogleína 2;
DSP = desmoplaquina; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica; FLN = filamina; FLNC = filamina C; IC = insuficiencia cardiaca; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida; DCI = desfibrilador automático implantable; JUP = unión placoglobina; KCNH2 = miembro 2 de la subfamilia H de canales dependientes de voltaje de potasio; KCNQ1 = miembro
1 de la subfamilia Q de canales dependientes de voltaje de potasio; LDB3 = Unión al dominio LIM 3; LMNA = lámina A/C; VI = ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; MRI = imagen por resonancia magnética; NKX2-5 = relacionado con el factor de transcripción NK2, locus 5; PLN = fosfolambano; PKP2 = placofilina 2; RMB20 = motivo de unión de ácido
ribonucleico 20; VD = ventrículo derecho; SCN5A = subunidad alfa 5 del canal de sodio; TMEM43 = proteína transmembrana 43; TNNT = troponina-T; TRPM4 = miembro 4 de la subfamilia M de
canales catiónicos de potencial de receptor transitorio.
en CMR, edad más joven o con un fenotipo familiar/genético específico

..
.. 14.3 La VINC no compactada del ventrículo izquierdo es una CMP
(Tablas 27 29). Los modelos de riesgo para la predicción de los beneficios .. congénita muy rara caracterizada por trabeculaciones endomiocárdicas
del DAI se aplicaron a los pacientes inscritos en DANISH y pueden ayudar
..
.. que aumentan en número y prominencia. En la mayoría de los casos,
a la indicación del implante de DAI en DCM.166,913 El tratamiento de la .. incluso cuando la afección es causada por mutaciones en el gen MYH7 o
MCH y la CA, incluidas las indicaciones para DAI, se detallan en documentos
..
.. MYBPC3, la LVNC se hereda con un patrón autosómico
anteriores.895,896,899,912,914,915 .. dominante.644,937,938 Existe una clara superposición en familias con
.
..
Fenotipos DCM y HCM. Muy comúnmente, las personas con características de .. La enfermedad parece ser el resultado de la intersección de factores de riesgo
LVNC se encuentran en familias donde otros familiares afectados .. compartidos y comorbilidades que predisponen tanto a la FA como a la IC, la
..
Los tivos tienen HCM o DCM típicos. Por lo tanto, LVNC no se trata como una .. diabetes mellitus, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo y la inactividad física
entidad de enfermedad separada, sino como una presentación rara separada de .. pueden ser de suma importancia para su desarrollo.7,950 El manejo eficaz de la
..
una susceptibilidad genética a MCH o MCD.939 .. IC y la FA ( ver sección 12.1.1), así como el tratamiento de la regurgitación mitral
.. (ver sección 12.3.3), también pueden ser importantes para contrarrestar la
14.4 Enfermedad auricular
..
.. progresión de la enfermedad auricular.
14.4.1 Definición ..
..
La enfermedad auricular, también denominada insuficiencia auricular o miopatía, ..
.. 14.5 Miocarditis 14.5.1
se puede definir como un complejo de cambios estructurales, electrofisiológicos y
..
funcionales subclínicos que afectan a las aurículas con el potencial de producir .. Epidemiología y diagnóstico Se estima que la
.. incidencia de miocarditis aguda es de 1,5 millones de casos por año en todo el
consecuencias clínicas.606,940,941 Se ha sugerido que la enfermedad auricular ..
vincula la fisiopatología de IC, especialmente HFpEF, con FA, ya que a menudo .. mundo.951 La contribución de la miocarditis como causa de IC varía según la
.. edad y la región, desde aproximadamente el 0,5% al 4,0%.918,952 Crónica,
coexisten, están estrechamente relacionados y comparten factores de riesgo ..
comunes.606,685,942,943 .. Comprobado por EMB, la inflamación se puede encontrar en el 9% al 30% de los
.. pacientes adultos con una MCD.918,953 Las etiologías potenciales más frecuentes
..
14.4.2 Diagnóstico El
.. que desencadenan la miocarditis aguda en Europa se informan en la Tabla 30.
.. La presentación clínica de la miocarditis aguda puede variar desde síntomas
tamaño y la función de la aurícula se pueden evaluar mediante imágenes ..
.. leves hasta shock cardiogénico. El estudio para el diagnóstico de miocarditis
multimodales que incluyen ecocardiografía bidimensional y tridimensional,
..
deformación del dial del miocardio, tomografía computarizada (TC) y CMR.944 .. aguda en pacientes con IC se informa en la Tabla 31 y la Figura 20.
.. Los criterios específicos sobre biopsias y CMR se informan en las tablas 32 y 33.
Los biomarcadores cardíacos, incluidas las troponinas cardíacas de alta ..
sensibilidad y las NP, pueden evaluar aspectos fisiopatológicos de la enfermedad ..
auricular.945 947 Los niveles elevados de NPauricular
en la FA subyacente.942,948
también pueden ser un ..
indicador de una enfermedad ..
carente. .. 14.5.2 Tratamiento
..
.. La hospitalización durante al menos 48 h puede ser útil para pacientes con
.. miocarditis aguda e IC, especialmente cuando las troponinas están elevadas y
..
.. cuando hay disfunción cardíaca y/o arritmias en la presentación inicial.
14.4.3 Manejo La enfermedad
..
..
auricular es un objetivo terapéutico emergente en la prevención de la FA, el .. A pesar de la falta de evidencia en el contexto específico de la miocarditis
.. aguda, se recomienda el tratamiento de la HFrEF en presencia de disfunción
tromboembolismo sistémico y quizás la HFpEF.949 Como auricular ..
.. sistólica del VI. La inmunosupresión sólo está indicada en casos seleccionados
.. de miocarditis aguda (tabla 34). Una vez que disminuyen las enzimas cardíacas,
..
Tabla 30 Etiologías a considerar desencadenantes de miocarditis aguda917 .. desaparecen las arritmias y se estabiliza la disfunción sistólica cardíaca, se debe
..
.. continuar con la terapia estándar de IC durante al menos 6 meses (consulte
Infeccioso .. también la Figura 20).
..
Viral Parvovirus B19, virus del herpes humano-6, Epstein .. Se ha considerado la inmunosupresión para el tratamiento de pacientes con
Virus Barr, enterovirus (coxsackievirus, adenovirus),

.. inflamación cardíaca crónica en BEM y sin evidencia de infección viral
..
CMV, VIH, SARS-CoV-2 .. activa.918,919 Esto se asoció con una mejoría en la función cardíaca en estudios
Otros .. pequeños y con mejores resultados en un estudio observacional

Borrelia, Coxiella burnetii (fiebre Q)
..
Enfermedad sistémica .. retrospectivo.953,963,964 Ensayos prospectivos con medicamentos
.. inmunosupresores/inmunomoduladores antiguos o nuevos. Está en curso un
Autoinmune Sarcoidosis, miocarditis de células gigantes, miocarditis ..
y otros eosinofílica, LES, vasculitis ANCA positiva, artritis
.. ensayo controlado con placebo que prueba los efectos de la inmunoadsorción con
.. inmunoglobulinas iv sobre la función del VI y se están probando otras opciones de
reumatoide, cualquier otra enfermedad autoinmune ..
enfermedad
.. tratamiento.919
..
Tóxico ..
.. 14.6 Amiloidosis 14.6.1
medicamentos Inhibidores del punto de control inmunitario, antraciclinas, ..
clozapina, fármacos adrenérgicos, 5-fluorouracilo
.. Epidemiología y diagnóstico La CA o miocardiopatía
.. amiloide sigue siendo una causa infradiagnosticada de IC.895,965,966 Las dos
Otros agentes Alcohol, anfetaminas, cocaína ..
.. formas más prevalentes de CA son las inmunoglobulinas de cadena ligera (AL) y
ANCA = anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; CMV = citomegalovirus; VIH = .. la amiloidosis por transtiretina (ATTR). ATTR incluye el tipo salvaje (>90 % de los
virus de la inmunodeficiencia humana; SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio ..
agudo severo coronavirus 2; LES = lupus eritematoso sistémico. .. casos) y el tipo hereditario o variante (<10 % de los casos). Se estima que del 6%
. al 16% de todos los pacientes
Tabla 31 Estudio diagnóstico en sospecha de miocarditis aguda
Definición de sospecha de miocarditis aguda
Presentación clínica þ >_1 prueba diagnóstica obligatoria siendo positiva (preferiblemente RMC) en ausencia de arteria coronaria significativa,
cardiopatía valvular o congénita, u otras causas.
Sensibilidad Especificidad
Presentación clínica
Dolor torácico agudo/de nueva aparición, disnea, signos de IC izquierda y/o derecha y/o arritmias inexplicables o muerte súbita abortada. Bajo Bajo
Pruebas diagnósticas obligatorias
electrocardiograma
Anomalías nuevas y dinámicas de ST-T, que incluyen elevación del segmento ST de Elevado Bajo
pseudoinfarto, arritmias auriculares o ventriculares, bloqueos AV, QRS

anormalidades.
Pruebas de laboratorio Troponinas elevadas con cambios dinámicos consistentes con miocardio Intermedio Bajo
necrosis.
Pruebas estándar que incluyen recuento de glóbulos blancos para excluir
eosinofilia.919,954
Ecocardiografía Nuevas anomalías estructurales o funcionales, anomalías regionales del movimiento de la Elevado Bajo
pared o disfunción ventricular global sin dilatación ventricular o
con, generalmente leve, dilatación, aumento del grosor de la pared debido a
edema, derrame pericárdico, trombos intracardíacos, no explicados por otros
condiciones (por ejemplo, CAD, ACS o enfermedad cardíaca valvular).
RMC Detección, cuantificación y localización de edema, inflamación y fibrosis mediante mapeo T1 y Elevado Intermedio
T2, evaluación del volumen extracelular y
LGE (ver Cuadro 33).955,956
Pruebas de diagnóstico adicionales
Angiografía coronaria o CTCA Excluye EAC o SCA significativos en casos de sospecha clínica de miocarditis. Elevado Elevado
Biopsia endomiocárdica Para diagnóstico e indicación de tratamiento específico (ver Tabla 32). Intermedio Alto
PET cardíaco Puede ser útil en pacientes que no pueden someterse a RMC o con sospecha Bajo Bajo
enfermedad autoinmune sistémica o sarcoidosis cardíaca.919,957
Prueba de laboratorio adicional Enzimas del músculo esquelético, función hepática y renal, péptidos natriuréticos, Bajo Bajo
pruebas de función tiroidea, estado del hierro, marcadores de autoinmunidad sistémica

enfermedad.
PCR elevada en 80 90% de pacientes.919,954 Intermedio Bajo
Pruebas PCR de virus cardiotrópicos comunes. Puede detectar una infección sistémica, pero Bajo Bajo
no prueba una infección cardíaca y no puede sustituir la infección viral.
análisis del genoma en muestras de EMB.917
Los anticuerpos IgG circulantes contra los virus cardiotrópicos son comunes en el
ausencia de miocarditis viral. Utilidad diagnóstica muy limitada.917,918
Test específico para SARS-CoV-2, Borrelia, VIH o CMV en caso de sospecha clínica.
SCA = síndrome coronario agudo; AV = atrio-ventricular; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca; CMV = citomegalovirus; PCR = proteína C reactiva;
CTCA = angiografía coronaria por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana;
IgG = inmunoglobulina G; LGE = realce tardío de gadolinio; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PET = tomografía por emisión de positrones; QRS = ondas Q, R y S (combinación
de tres de las flechas gráficas); SARS-CoV-2 = síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2; ST = segmento ST del electrocardiograma; ST-T = segmento ST y T
onda del electrocardiograma.
..
con HVI o HFpEF inexplicable en la hospitalización o insuficiencia aórtica grave .. en pacientes con pruebas hematológicas anormales (Figura 21).
estenosis sometidos a reemplazo de válvula aórtica, mayores de 65 años,
.. Gammagrafía con 99mTc-PYP o DPD o HMDP marcada con tecnecio con
..
puede tener wtTTR-CA.967 972 .. Las imágenes planares y SPECT tienen una especificidad y un valor predictivo positivo.
Recientemente se revisaron el diagnóstico y el tratamiento de la CA.973 Edad
.. valor para TTR-CA de hasta 100%. 975 En contraste, CMR tiene una sensibilidad
..
> 65 años e insuficiencia cardíaca junto con un grosor de la pared del VI > 12 mm en .. y especificidad del 85% y 92%, respectivamente.966,976 La herencia
la ecocardiografía son criterios mayores para la sospecha de CA.973 Criterios para una
.. la forma debe ser excluida mediante pruebas genéticas. EMB es el estándar de oro
..
sospecha de CA y para confirmar el diagnóstico se informan en la Tabla 35, .. para el diagnóstico de TTR-CA con una sensibilidad y especificidad de casi el 100% si
973,974 ..
Cuadro complementario 25, y Figura 21. Imágenes cardíacas y
.. las muestras se recolectan de >4 sitios múltiples y se analizan para
Se necesita EMB o biopsia extracardíaca para el diagnóstico de AL-CA . depósitos de amiloide por tinción con rojo Congo.966 Sin embargo, una biopsia no es
Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y sospecha de miocarditis
Historia clínica, signos y síntomas, ECG, laboratorio, ecocardiografía,

RMC, TC/CAGa coronaria
Tratamiento de CAD si está presente Sospecha de autoinmunidad,

y está indicado infecciosa, tóxica
tratamiento de alta frecuencia
EMB si alguna duda

Estabilización clínica norte
sobre el diagnóstico
Considerar terapia inmunosupresora

Mantener el tratamiento de IC Considere MCS
o antiinfecciosa
Figura 20 Manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca y miocarditis aguda. SCA = síndrome coronario agudo; CAD = enfermedad de las arterias coronarias; CAG =
angiograma de la arteria coronaria; RMC = resonancia magnética cardiaca; TC= tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; BEM = biopsia endomiocárdica;
a
IC = insuficiencia cardiaca; MCS = soporte circulatorio mecánico.Para excluir CAD/ACS.
Tabla 32 Biopsia endomiocárdica en pacientes con sospecha de miocarditis
Indicación (ver también la sección 4.3).
Disfunción cardíaca grave progresiva o persistente y/o arritmias ventriculares potencialmente mortales y/o bloqueo AV Mobitz tipo 2 de segundo grado o superior con falta de respuesta
esperada a corto plazo (<1-2 semanas) al tratamiento médico habitual.

El objetivo es identificar la etiología e indicar el tratamiento específico (por ejemplo, miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis cardíaca, trastornos
inflamatorios sistémicos)97,98,917,918,958.
Número y sitios de las muestras Un mínimo
de 5 pero posiblemente al menos 7 muestras, 3 para patología, 2 para infecciones (ADN, PCR) y 2 para virus ARN/replicación viral. Ventrículo izquierdo y/o derecho. Se puede
considerar el muestreo guiado por CMR o PET.919
Etiología
Análisis cuantitativo del genoma viral por PCR para virus cardiotrópicos comunes (parvovirus B19, HHV4, HHV6, enterovirus, adenovirus y coxsackievirus) por
rtPCR.
Puede evaluarse el ARNm viral para la replicación viral activa, aunque tiene baja sensibilidad.
En la indicación, busque CMV, VIH, Borrelia, Coxiella burnetii (Q-fiebre) y SARS-CoV-2.
Diagnóstico de inflamación
Inmunohistoquímica con tinción de anticuerpos anti-CD3-, CD4-, CD8- o CD45 para linfocitos y anticuerpos anti-CD68 para macrófagos y anticuerpos anti HLA- DR.907,917,918,959
Implicaciones terapéuticas La
terapia inmunosupresora puede estar indicada en función de los resultados de la BEM, como en la miocarditis de células gigantes o la miocarditis eosinofílica y, posiblemente, también
en la sarcoidosis, la vasculitis o en pacientes seleccionados con aumento de la inflamación cardíaca de origen desconocido en función del asesoramiento multidisciplinario.98,917
919,954 Antibióticos: Borrelia (Enfermedad de Lyme).
Terapia antiviral: VIH, CMV, HHV6 pendientes de carga y replicación viral (ARNm).
RMC = resonancia magnética cardiaca; CMV = citomegalovirus; ADN = ácido desoxirribonucleico; BEM = biopsia endomiocárdica; HHV = virus del herpes humano; VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana; HLA-DR = isotipo de antígeno leucocitario humano-DR; ARNm = ácido ribonucleico
ARN = ácido
mensajero;
ribonucleico;
PCR = rtPCR
reacción
= reacción
en cadena
en de
cadena
la polimerasa;
de la polimerasa
PET = tomografía
con transcriptasa
por emisión
inversa;
de positrones;
SARS-CoV-2
= síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2.
..
Tabla 33 Resonancia magnética cardiaca en pacientes con sospecha de
.. Tabla 34 Tratamiento y seguimiento de la miocarditis aguda
miocarditis955,956 ..
.. La terapia HF debe iniciarse si hay disfunción sistólica del VI en el momento de la
Indicación ..
.. presentación y debe continuarse durante al menos 6 meses después de la recuperación
Indicado al inicio del estudio, en todos los pacientes con antecedentes clínicos + ECG, .. funcional completa (FE > 50 %).918,919
troponina elevada o anomalías ecocardiográficas y EAC significativa excluida o improbable. ..
.. Se requiere inmunosupresión durante al menos 6 a 12 meses en miocarditis aguda con
.. evidencia clínica o EMB de enfermedad autoinmune, incluyendo miocarditis de células
Aconsejado en el seguimiento de pacientes con disfunción persistente en la ecocardiografía,
..
.. gigantes, vasculitis o sarcoidosis.98,917 919,953,954,961 evidencia basada en evidencia
arritmias o anomalías en el ECGa. ..
.. de enfermedad autoinmune.917 La administración empírica inicial de corticosteroides iv puede
Hallazgos
.. tenerse en cuenta en casos de alta sospecha de miocarditis inmunomediada, especialmente
principales Al inicio: secuencias ponderadas en T1 (inflamación, lesión) y ponderadas en T2 ..
.. si se complica con IC aguda, arritmias malignas y/o bloqueo AV de alto grado. 954,962 Las
(edema), volumen extracelular y LGE dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los
.. actividades deportivas intensas deben evitarse siempre que los síntomas, las enzimas
síntomas.956,960 ..
.. cardíacas elevadas o las anomalías en el ECG/imagen estén presentes y duren al menos 6
En el seguimiento: LGE para evaluar el grado de cicatrización, T1 y T2 para identificar la .. meses desde la recuperación completa.936
inflamación persistentea. Importancia diagnóstica Al menos un criterio basado en T2 (aumento ..
..
global o regional del tiempo de relajación miocárdica T2 o aumento de la intensidad de la señal ..
en las imágenes potenciadas en T2 ), con al menos un criterio basado en T1 (aumento de T1
..
..
miocárdico, volumen extracelular o LGE) en la fase aguda. ..
.. Se necesita un seguimiento anual durante al menos 4 años, con un ECG y una ecocardiografía,
.. ya que la miocarditis aguda puede provocar MCD en hasta el 20 % de los casos.

.. casos.
..
Solo un marcador (es decir, basado en T2 o basado en T1) aún puede respaldar un diagnóstico
.. AV = atrio-ventricular; DCM = miocardiopatía dilatada; ECG = electrocardiograma; FE =
de inflamación miocárdica aguda en un escenario clínico apropiado, aunque con menos .. fracción de eyección; BEM = biopsia endomiocárdica; IC = insuficiencia cardiaca; iv =
.. intravenoso; VI = ventrículo izquierdo.
especificidad en la fase aguda.
..
Una exploración T1/T2 negativa no excluye un proceso inflamatorio aún en curso en la fase ..
crónica.a
.. La terapia de AL-CA se basa en el tratamiento del problema hematológico
..
.. subyacente con quimioterapia o trasplante autólogo de células madre.
CAD = enfermedad de las arterias coronarias; RMC = resonancia magnética cardiaca;
..
ECG = electrocardiograma; LGE = realce tardío de gadolinio. ..
a
Pasan al menos 3 meses antes de que desaparezcan los signos de edema en la RMC .. La estabilización de TTR y la reducción de su producción son la base del
(secundarios a la inflamación en la fase aguda/basal). A los 6 meses, los signos de edema ..
T1 o T2 deberían haber desaparecido si la inflamación estuviera completamente ausente. .. tratamiento TTR-CA. El trasplante de hígado y/o corazón puede considerarse solo
Aún así, la ausencia de edema T1 o T2 no excluye la inflamación crónica de bajo grado.

.. en la enfermedad en etapa terminal de TTR-CA familiar.
..
.. Tafamidis redujo la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones CV en
.. pacientes con CA hereditaria y wtTTR comprobada por biopsia cardiaca o no
..
.. cardiaca, principalmente en aquellos pacientes con clase I y II de la NYHA al inicio del estudio.
necesarios con grado 2 3 de positividad de gammagrafía con SPECT (Figura 21)973. .. La mejoría funcional ocurrió dentro de los 6 meses, mientras que la disminución de
..
.. la mortalidad tardó casi 2 años en ocurrir.979,980 Patisiran intravenoso, una pequeña
.. molécula de ARN que interfiere, o inotersen subcutáneo, oligonucleótido antisentido
..
14.6.2 Tratamiento de la amiloidosis y la insuficiencia cardíaca El .. contra TTR, pueden considerarse en aquellos pacientes con polineuropatía
mantenimiento de la euvolemia es fundamental para el tratamiento, pero es un .. combinada de hTTR y CA (Figura 21).981,982 Se puede considerar el uso no
..
desafío debido a la capacitancia ventricular marcadamente reducida.977 la .. indicado en la etiqueta de diflu nisal en wtTTR-CA en combinación con un inhibidor
hipotensión puede causar intolerancia. .. de la bomba de protones.983
..
..
Los bloqueadores beta, digitálicos, ACE-I, ARB o ARNI pueden no ser bien tolerados ..
..
debido a la hipotensión y su lugar en el tratamiento de la AC no está definido. Su ..
retiro debe ser considerado a menudo debido a ..
..
hipotensión y/o bradicardia.973,974 Deben evitarse los BCC, ya que pueden causar .. 14.7 Miocardiopatía por sobrecarga de hierro La sobrecarga de hierro
hipotensión grave y fatiga, o formar complejos con amiloide.966 La infiltración de .. se debe a un aumento de la absorción intestinal de hierro determinado genéticamente
..
amiloide en la pared auricular conduce a miopatía auricular y disociación .. en el contexto de una hemocromatosis hereditaria (sobrecarga primaria de hierro) o
electromecánica con alto riesgo embólico.
.. de múltiples transfusiones de sangre necesarias para el tratamiento de afecciones
..
.. hematológicas como la beta-talasemia (sobrecarga secundaria de hierro) .984 En la
Los pacientes con CA y antecedentes de FA deben recibir anticoagulación.
.. sobrecarga de hierro, la capacidad de unión de hierro de la transferrina se satura y
..
Todavía no hay evidencia que apoye la anticoagulación para pacientes en RS.7,978 .. el hierro no unido a la transferrina ingresa a los cardiomiocitos a través de los canales
..
La amiodarona es el agente antiarrítmico preferido.973
.. de calcio tipo L, causando daño miocárdico oxidativo.985
.
.. Recomendaciones para el tratamiento de la amiloidosis por transtiretina-

Tabla 35 “Banderas rojas” para las formas más comunes de amiloidosis ..
cardíaca .. amiloidosis cardíaca
..
TTR AL .. Recomendaciones Clasea Nivelb
Escribe Bandera roja
..
Polineuropatía extracardíaca XX ..
.. Tafamidis se recomienda en pacientes con
Disautonomía XX ..
X .. prueba genética hTTR-CA comprobada y síntomas
I B
moretones en la piel
.. de clase I o II de la NYHA para reducir los síntomas,
macroglosia X ..
.. la hospitalización CV y la mortalidad979.
Sordera X .. Tafamidis se recomienda en pacientes con
Síndrome del túnel carpiano bilateral X ..
.. wtTTR-CA y síntomas de clase I o II de la NYHA para
I B
Tendón del bíceps roto X .. reducir los síntomas, la hospitalización CV y la
..
Estenosis raquídea lumbar X .. mortalidad979.
Depósitos vítreos Xa ..
.. CA = amiloidosis cardíaca; CV = cardiovascular; hTTR = transtiretina hereditaria; NYHA
Historia familiar Xa .. = Asociación del Corazón de Nueva York; wtTTR = transtiretina de tipo salvaje.
.. a Clase
de recomendación.
Insuficiencia renal X .. B Nivel de evidencia.
proteinuria X ..
..
Cardíaco Clínico ..
XX
..
Hipotensión o normotensos si ..
previamente hipertensos
..
electrocardiograma
.. cardiomiopatía (IOCM), que puede tener un fenotipo restrictivo o dilatado, el
X X .. primero potencialmente evolucionando hacia el segundo a medida que
...
Patrón de ECG de pseudoinfarto
Voltaje QRS bajo/disminuido al X X avanza la enfermedad. El depósito de hierro en el miocardio se puede
..
grado de grosor del VI .. estimar con precisión mediante la técnica CMRT2*; Los valores de T2* se
Enfermedad de la conducción AV X X .. correlacionan con la función sistólica del ventrículo izquierdo y derecho y
..
Laboratorio .. predicen el desarrollo de arritmias o insuficiencia cardíaca inducida por
.. hierro . completamente revertido por la terapia de quelación de hierro
NT proBNP desproporcionadamente X X ..
elevado al grado de IC .. intensificada y combinada.985
..
Niveles elevados persistentes de troponina X X ..
Ecocardiografía
..
..
Espumoso granular de miocardio X X ..
X X ..
Aumento de la pared del ventrículo derecho
..
espesor ..
Aumento del grosor de la válvula AV X X ..
.. 14.8 Cardiopatía congénita del adulto El tratamiento de la ACHD
Derrame pericárdico X X .. se revisó en detalle en una guía reciente de la ESC.988 La IC es un
X X ..
Tensión longitudinal reducida con .. problema común que afecta al 20-50% de la población con ACHD y una
patrón de preservación apical .. causa importante de muerte.989 La fisiopatología de la disfunción cardíaca
..
RMC .. en la ACHD a menudo es diferente de la enfermedad cardíaca no congénita
LGE subendocárdico X X .. (adquirida), en particular en aquellos con: un ventrículo derecho (VD)
..
Valores elevados de T1 nativo X X .. sistémico, un ventrículo subpulmonar defectuoso, un ventrículo único,988
Aumento del volumen extracelular X X .. lesión relacionada con la cirugía, sobrecarga crónica de presión/volumen en
..
Cinética anormal del gadolinio X X .. ventrículos sistémicos y ventrículos subpulmonares, y aquellos con hipertrofia
.. o no compactación inducida por mutaciones genéticas. Por lo tanto, la
..
AL = inmunoglobulina de cadena ligera; AV = atrio-ventricular; CA = amiloidosis .. extrapolación de las pautas actuales de tratamiento de la IC a los pacientes
cardiaca; RMC = resonancia magnética cardiaca; ECG = electrocardiograma; IC = .. con ACHD no siempre es adecuada. Además, los pocos datos disponibles
insuficiencia cardíaca; LGE = realce tardío de gadolinio; VI = ventrículo izquierdo; NT- ..
proBNP = péptido natriurético tipo B N terminal; QRS = ondas Q, R y S (combinación de
.. sobre tratamientos de IC en pacientes con ACHD a menudo no son
.. concluyentes y se derivan de pequeñas cohortes de pacientes. Como
tres de las desviaciones gráficas); TTR = transtiretina.
..
Modificado de 973.
.. consecuencia, las recomendaciones específicas para la ACHD se basan
a
TTR-CA hereditario. .. principalmente en la experiencia clínica o declaraciones de posición.990 Es
..
.. importante señalar que los pacientes con ACHD e IC deben ser derivados a
Las complicaciones adicionales inducidas por el hierro, como la enfermedad
.. centros expertos. Los principios generales de manejo, en espera de
..
hepática y las anomalías endocrinas, contribuyen aún más al deterioro .. traslado a centros especializados, se resumen en la tabla 36.
cardíaco.986,987 El resultado final es el desarrollo de una sobrecarga de hierro..
.
..
Tabla 36 Tratamiento de cardiopatías congénitas e insuficiencia
.. (3) Los inhibidores de ACE-I o ARNI, betabloqueantes, MRA y SGLT2 se recomiendan como
.. terapias fundamentales para pacientes con HFrEF.
cardíaca del adulto en centros especializados ..
.. (4) Los DAI se recomiendan en pacientes seleccionados con HFrEF de etiología isquémica y
Los pacientes con ACHD e IC crónica deben ser derivados a especialistas.

.. deben considerarse en aquellos con etiología no isquémica.
..
centros ..
.. (5) Se recomienda TRC-P/D en aquellos pacientes con ICFER, en ritmo sinusal, con BRI
Faltan pautas específicas para el tratamiento médico de la IC crónica en ACHD, y los
..
profesionales deben seguir las pautas actuales para el tratamiento médico de la IC. Aún se .. >_150 ms y debe considerarse en aquellos con BRI >_130 149 ms o sin BRI >_150
.. ms.
desconoce si el uso a largo plazo de moduladores neurohormonales afecta los resultados
..
clínicos y el pronóstico en .. (6) Las estrategias avanzadas de IC (trasplante de corazón/MCS) pueden ser
.. adecuado en pacientes seleccionados.
ACHD.
..
Sacubitrilo/valsartán puede disminuir la morbilidad,991 993 sin embargo, no se puede hacer
.. (7) Se pueden considerar ACE-I/ARNI, betabloqueantes y MRA en pacientes con HFmrEF.
..
ninguna recomendación en este momento basada en la naturaleza retrospectiva o anecdótica ..
de estas observaciones. .. (8) El diagnóstico de HFpEF requiere evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales
.. o funcionales, así como concentraciones elevadas de NP en plasma consistentes con
Las comorbilidades de la IC, como la diabetes mellitus, la FA, la CSA, la deficiencia de hierro ..
.. la presencia de disfunción diastólica del VI y presiones de llenado del VI elevadas. Se
y la caquexia, deben tratarse de acuerdo con las recomendaciones específicas que se
..
informan en este documento. .. recomienda una prueba de esfuerzo diastólica cuando estos marcadores son equívocos.
..
En una circulación biventricular, los pacientes con un VI sistémico deteriorado deben ..
ser tratados con terapia de IC convencional; esto también se puede considerar en pacientes .. (9) Hasta la fecha, ningún tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad y
.. morbilidad en pacientes con HFpEF.

sintomáticos con insuficiencia del ventrículo derecho sistémico. ..
.. (10) Se recomienda que todos los pacientes con IC se inscriban en un multi
Se recomiendan diuréticos para controlar los síntomas de retención de líquidos.
.. HF-MP disciplinaria.
El tratamiento de pacientes sintomáticos con un ventrículo único defectuoso en una ..
.. (11) Se recomienda el ejercicio para todos los pacientes que puedan, para mejorar la capacidad
circulación de Fontan, o en el caso de un cortocircuito de derecha a izquierda persistente, .. de ejercicio y la CdV, y reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
siempre debe iniciarse con cuidado, teniendo en cuenta el equilibrio lábil de la precarga ..
.. (12) Los pacientes con IC avanzada refractaria a la terapia médica/dispositivo y que no tienen
ventricular y la poscarga sistémica. .. contraindicaciones absolutas deben ser
La TRC puede ser una opción terapéutica en pacientes con ACHD e IC, pero aún falta
..
.. derivado para consideración de trasplante de corazón. MCS también debe considerarse
evidencia en este entorno específico. La eficacia de la TRC dependerá del sustrato estructural .. como BTT o DT en pacientes seleccionados.
..
y funcional subyacente, como la anatomía del ventrículo sistémico (izquierdo, derecho o
.. (13) Pueden ocurrir cuatro presentaciones clínicas principales de IC aguda: ICAD, edema
funcionalmente único), la presencia y el grado de insuficiencia estructural de la válvula AV .. pulmonar agudo, falla del VD y shock cardiogénico.
..
sistémica, la enfermedad miocárdica primaria o la cicatrización, y el tipo de lesión eléctrica.
.. (14) El tratamiento de la IC aguda se basa en diuréticos para la congestión, inotrópicos y MCS
retraso de la conducción.988 El tratamiento de la IC aguda en pacientes con ACHD debe .. a corto plazo para la hipoperfusión periférica.
..
realizarse en un centro experto, con un conocimiento adecuado de los inotrópicos, la .. (15) Los pacientes hospitalizados por IC deben ser evaluados cuidadosamente para excluir
disponibilidad de oxigenación por membrana extracorpórea y técnicas puente avanzadas.988,994 .. signos persistentes de congestión. El tratamiento oral debe optimizarse antes del alta.
..
..
Se recomienda una evaluación oportuna para el trasplante por parte de especialistas de
.. (16) Además de la anticoagulación oral, se debe considerar una estrategia de control del ritmo
..
ACHD HF en un centro de trasplantes con experiencia en ACHD. .. que incluya la ablación con catéter en pacientes cuyos síntomas y/o disfunción
.. cardíaca se asocien a la FA.
Los dispositivos de asistencia ventricular pueden conectar a los pacientes con el trasplante
..
o, en un subgrupo de pacientes, pueden ser una opción como terapia de destino. .. (17) SAVR o TAVI, según lo recomendado por el Heart Team, se recomiendan en pacientes
..
ACHD = cardiopatía congénita del adulto; FA = fibrilación auricular; AV = auriculoventricular; .. con estenosis valvular aórtica severa sintomática.
CRT = terapia de resincronización cardíaca; CSA = apnea central del sueño; IC = insuficiencia .. (18) Los pacientes con SMR significativa aislada y criterios COAPT deben ser considerados
cardiaca; VI = ventrículo izquierdo. ..
.. para reparación percutánea de borde a borde, mientras que aquellos con SMR y CAD,
.. que necesitan revascularización, deben ser considerados para cirugía.

..
..
.. (19) Se recomienda que los pacientes con diabetes tipo II sean tratados con inhibidores de
.. SGLT2.
15 mensajes clave ..
.. (20) Los pacientes deben someterse a pruebas periódicas de detección de anemia y deficiencia
..
(1) Los pacientes con IC se clasifican en función de su FEVI. Aquellos con una FEVI entre el .. de hierro y se debe considerar la administración de suplementos de hierro con
41 % y el 49 % se definen como "FEVI levemente reducida" (HFmrEF). .. carboximaltosa férrica por vía intravenosa en pacientes sintomáticos con FEVI <45 %
..
.. y deficiencia de hierro, y en pacientes hospitalizados recientemente por insuficiencia
(2) La medición de los PN y la ecocardiografía tienen un papel clave en el diagnóstico de la .. cardíaca y con FEVI <_50 % y deficiencia de hierro.
..
IC. .
..
16 Lagunas en la evidencia ...
(6) Alta frecuencia avanzada
.. I. Mejor definición de perfiles de riesgo según INTERMACS y

En los últimos años se han producido importantes avances en el diagnóstico y .. otras clasificaciones
..
tratamiento de pacientes con IC. Los ECA recientes han proporcionado pruebas .. ii. ECA para establecer los efectos sobre los resultados de SQM a largo plazo en
sólidas de nuevas opciones de tratamiento y el manejo de la IC puede sufrir .. pacientes hospitalizados, así como en pacientes ambulatorios ambulatorios
..
cambios importantes en los próximos años. Sin embargo, los nuevos .. (por ejemplo, perfiles INTERMACS 4 6) iii. Avances en MCS a largo plazo,
descubrimientos plantean nuevos desafíos y todavía quedan muchas áreas con .. incluidas estrategias para reducir el riesgo de hemorragia, eventos tromboembólicos
..
falta de evidencia. La siguiente es una breve lista de problemas comunes .. e infección
seleccionados que merecen ser abordados en futuras investigaciones clínicas. .. IV. Avances en el tratamiento médico para muchos pacientes que no pueden
..
.. someterse a SQM o trasplante de corazón, incluido el desarrollo de estrategias
(1) Definición y epidemiología i. Investigaciones ..
adicionales sobre las características subyacentes, la fisiopatología y el diagnóstico .. de tratamiento, nuevos inotrópicos o miótropos para pacientes con IC avanzada
.. (7) ICA i. Mejor definición y clasificación de los fenotipos de los pacientes para
de HFmrEF y HFpEF ..
ii. Consenso sobre los valores normales/rango de FE iii. Mejor .. facilitar un mejor tratamiento ii. Uso basado en evidencia de técnicas de imagen y
.. biomarcadores que
fenotipado de HFpEF iv. Más información sobre la incidencia ..
y prevalencia de ..
..
función sistólica 'recuperada del VI' ..
(2) Diagnóstico
.. tener un impacto en el curso clínico de los pacientes
.. iii. Desarrollo de mejores estrategias para el alivio de la congestión, incluido el
I. Estudios definitivos sobre el papel de los biomarcadores, centrándose en su ..
valor aditivo en el diagnóstico de IC
.. control de la administración de diuréticos y/o para mejorar la perfusión de
.. órganos iv. Identificación de tratamientos con impacto en el post-alta
ii. Más estudios aleatorizados sobre el cribado de IC en sujetos asintomáticos que ..
..
puedan traducirse en mejores resultados iii. Estudios sobre biomarcadores
.. resultados
que muestren el impacto en el resultado de sus mediciones para la identificación de ..
.. v. Nuevos dispositivos para MCS a corto plazo
sujetos en riesgo de desarrollar IC, así como para guiar el tratamiento en
.. vi. Definición de opciones de tratamiento basadas en evidencia y algoritmos
pacientes con IC iv. Protocolos de diagnóstico validados para el diagnóstico de ..
.. terapéuticos para pacientes con shock cardiogénico
HFmrEF
.. (8) Comorbilidades CV i. ECA
y HFpEF ..
.. que muestran las mejores estrategias para el tratamiento de la
(3) Farmacoterapia de CHF
..
I. Estudios pragmáticos sobre el orden de agregar fármacos modificadores de la .. arritmias ii.
.. ECA para establecer el papel de la revascularización coronaria pro
enfermedad para la ICFEr ii. Terapias específicas para HFmrEF y HFpEF y, ..
probablemente, sus diferentes fenotipos .. procedimientos en diferentes subconjuntos de pacientes
.. iii. ECA para establecer el impacto en los resultados de los pacientes y/o la CdV del
..
iii. Más datos y ensayos clínicos prospectivos de terapias HFrEF en pacientes con .. tratamiento percutáneo de la enfermedad de la válvula mitral o tricúspide en
.. pacientes con IC (9) Comorbilidades no cardiovasculares i. ECA que aborden
eGFR <30 ml/min/1,73 m2 iv. Evidencia adicional de ECA prospectivos para el ..
tratamiento de fenotipos específicos de insuficiencia cardíaca: miocarditis, .. la caquexia y/o la sarcopenia y/o la fragilidad y que muestren el impacto del tratamiento en
..
cardiotoxicidad, CMP hereditarios, PPCM, amiloidosis v. Estrategias de manejo .. la CdV y/o
y terapias para la función sistólica "recuperada del VI" ..

.. Salir
..
.. ii. ECA de tratamientos o dispositivos médicos en pacientes con insuficiencia renal crónica e
..
vi. Más evidencia sobre los efectos de la restricción de líquidos, la restricción de sal .. insuficiencia cardíaca graves
en la dieta y la nutrición .. iii. ECA que muestran los efectos sobre los resultados del tratamiento médico de las
..
(4) Dispositivos e intervenciones .. anomalías electrolíticas
I. Indicaciones de DAI en subgrupos específicos de HFmrEF/HFpEF y selección

.. IV. ECA que muestran los efectos sobre los resultados del tratamiento de
..
óptima de candidatos para DAI en HFrEF, incluidos pacientes con miocardiopatía .. CSA
.. v. Estudios prospectivos que muestren el impacto en los resultados y/o la CdV del
isquémica y no isquémica
..
ii. Más investigación sobre la eficacia de la TRC en .. diagnóstico temprano, mejor prevención y tratamiento de la cardiotoxicidad de
.. las terapias contra el cáncer.
la FA iii. Otros estudios prospectivos aleatorizados que muestren el impacto en los
..
resultados de las estrategias de ablación de la FA en comparación con la OMT .. vi. Mejor tratamiento de infecciones y prevención de lesiones cardíacas.
.. con infeccion
en pacientes con IC iv. Investigación adicional sobre el tratamiento percutáneo
..
de la enfermedad de las válvulas cardíacas y su impacto en los resultados de los .. (10) Condiciones especiales
.. I. ECA de tratamiento para la PPCM
pacientes y la CdV v. ECA más grandes sobre CCM y estimulación de ..
barorreceptores en HFrEF (5) Manejo de la enfermedad i. El papel de las estrategias .. ii. Mejor fenotipado de CMP a través de pruebas genéticas, biomarcadores y
..
de monitorización remota en IC en el puesto .. modalidades de imágenes, y adaptación de la terapia iii. ECA del tratamiento
.. de diferentes tipos de miocarditis, incluidas las terapias inmunosupresoras iv. ECA
..
era COVID-19
.. de nuevos tratamientos de diferentes formas de amiloide cardíaco v. Mejor
ii. Estudios sobre modelos óptimos para el seguimiento de pacientes estables con .. definición y tratamiento de la miopatía LA.
..
IC iii. Estudios para determinar opciones específicas de cuidados paliativos ..
17 Mensajes de 'Qué hacer' y 'Qué no hacer' de las directrices
Recomendaciones para el diagnóstico de IC crónica

BNP/NT-proBNP.c I B
ECG de 12 derivaciones. I C
Ecocardiografía transtorácica. I C
Radiografía de tórax (rayos X). I C
Exámenes de sangre de rutina para comorbilidades (incluyendo hemograma completo, urea y electrolitos, función tiroidea, glucosa en ayunas y
I C
HbA1c, lípidos. Estudios de hierro (TSAT y ferritina).
Se recomienda la RMC para la evaluación de la estructura y función del miocardio en pacientes con mala acústica del ecocardiograma.
I C
ventanas
La RMC se recomienda para la caracterización del tejido miocárdico en caso de sospecha de enfermedad infiltrativa, enfermedad de Fabry,
I C
enfermedad inflamatoria (miocarditis), no compactación del VI, amiloide, sarcoidosis, sobrecarga de hierro/hemocromatosis.
Se recomienda la angiografía coronaria invasiva en pacientes con angina a pesar de la terapia farmacológica o arritmias
I B
ventriculares sintomáticas.
Se recomienda la prueba de ejercicio cardiopulmonar como parte de la evaluación para trasplante de corazón y/o MCS. I C
Se recomienda el cateterismo del corazón derecho en pacientes con IC severa que están siendo evaluados para un trasplante de corazón o SQM. I C
Recomendaciones para el tratamiento de la ICFER
ACE-I se recomienda para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF. I A
Se recomienda el bloqueador beta para pacientes con HFrEF estable para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF. I A
Se recomienda la ARM para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por HF. I A
Se recomienda dapagliflozina o empagliflozina para pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización por HF y muerte. I A
Sacubitrilo/valsartán se recomienda como reemplazo de un ACE-I en pacientes con HFrEF para reducir el riesgo de hospitalización
I B
por HF y muerte.
Se recomiendan diuréticos en pacientes con ICFER con signos y/o síntomas de congestión para aliviar los síntomas de IC,
I C
mejorar la capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por IC.
Se recomienda un ARBc para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte CV en pacientes sintomáticos que no pueden tolerar
I B
un ACE-I o ARNI (los pacientes también deben recibir un bloqueador beta y un MRA).
No se recomienda la adición de un ARB (o inhibidor de la renina) a la combinación de un ACE-I y un MRA en pacientes con
tercero C
IC, debido al mayor riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia.
Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes que se han recuperado de una
arritmia ventricular que causa inestabilidad hemodinámica, y que se espera que sobrevivan más de 1 año con buena funcionalidad I A
estado, en ausencia de causas reversibles o a menos que la arritmia ventricular haya ocurrido <48 h después de un IM.
Se recomienda un DAI para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes con IC sintomática (NYHA
clase II III) de una etiología isquémica (a menos que hayan tenido un infarto de miocardio en los 40 días anteriores, ver más abajo), y una FEVI <_35% a pesar de I A
>_3 meses de OMT, siempre que se espere que sobrevivan mucho más de 1 año con un buen estado funcional.
No se recomienda la implantación de DAI dentro de los 40 días posteriores a un IM, ya que la implantación en este momento no mejora el pronóstico. tercero A
No se recomienda la terapia con DAI en pacientes en clase IV de la NYHA con síntomas graves refractarios a la terapia farmacológica
tercero C
a menos que sean candidatos para TRC, VAD o trasplante cardíaco.
La TRC se recomienda para pacientes sintomáticos con IC en RS con una duración de QRS >_150 ms y BRIHH con morfología de QRS y
I A
con FEVI <_35% a pesar de OMT para mejorar los síntomas y reducir la morbilidad y la mortalidad.
Se recomienda TRC en lugar de marcapasos VD para pacientes con HFrEF independientemente de la clase NYHA o el ancho QRS que tienen un
I A
Indicación de marcapasos ventricular para bloqueo AV de alto grado con el fin de reducir la morbilidad. Esto incluye pacientes con FA.
No se recomienda la TRC en pacientes con una duración del QRS <130 ms que no tienen indicación de marcapasos debido a un
tercero A
bloqueo AV de alto grado.
Recomendaciones para el tratamiento de la ICFEi y la ICFEp

Los diuréticos se recomiendan en pacientes con congestión e ICFEm para aliviar los síntomas y signos. I C
Continuado
Se recomienda el cribado y tratamiento de etiologías y comorbilidades CV y no CV en pacientes con ICFEc (ver

I C
secciones relevantes de este documento).
Los diuréticos se recomiendan en pacientes congestionados con HFpEF para aliviar los síntomas y signos. I C
Recomendaciones para la prevención de la IC crónica

Se recomienda el tratamiento de la hipertensión para prevenir o retrasar la aparición de IC y para prevenir las hospitalizaciones por IC. I A
Se recomienda el tratamiento con estatinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o con enfermedad CV para prevenir o retrasar
I A
la aparición de IC, y para prevenir hospitalizaciones por IC.
Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con
I A
diabetes con alto riesgo de enfermedad CV o con enfermedad CV para prevenir hospitalizaciones por IC.
Se recomienda la consejería contra el sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y el abuso del alcohol para prevenir o retrasar la
I C
inicio de la IC.
Otras recomendaciones para el manejo de la IC crónica

Se recomienda que los pacientes con insuficiencia cardíaca se inscriban en un programa multidisciplinario de manejo de la insuficiencia cardíaca para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca.
I A
hospitalización y mortalidad.
Se recomiendan estrategias de autocuidado para reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad por IC. I A
Los programas basados en el hogar y/o en la clínica mejoran los resultados y se recomiendan para reducir el riesgo de
I A
hospitalización y mortalidad por IC.
Se recomienda el ejercicio para todos los pacientes que pueden hacerlo para mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, y reducir la insuficiencia cardíaca.
I A
hospitalización.d
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC avanzada
Los pacientes que se consideren para MCS a largo plazo deben tener un buen cumplimiento, capacidad adecuada para el manejo de dispositivos
I C
y apoyo psicosocial.
Se recomienda el trasplante de corazón para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, refractarios a la terapia médica/dispositivo y que no
I C
tienen contraindicaciones absolutas.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC aguda

Se recomienda oxígeno en pacientes con SpO2 <90% o PaO2 <60 mmHg para corregir la hipoxemia. I C
Se recomienda la intubación para la insuficiencia respiratoria progresiva que persiste a pesar de la administración de oxígeno o no invasiva
I C
ventilación.
Los diuréticos de asa intravenosos se recomiendan para todos los pacientes con ICA ingresados con signos/síntomas de sobrecarga de líquidos para
I C
mejorar los síntomas.
Se recomienda la profilaxis de tromboembolismo (p. ej., con HBPM) en pacientes que no hayan sido anticoagulados y que no tengan
I A
contraindicaciones para la anticoagulación, para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
Los agentes inotrópicos no se recomiendan de forma rutinaria, debido a problemas de seguridad, a menos que el paciente tenga hipotensión sintomática.
tercero C
y evidencia de hipoperfusión.
No se recomienda el uso rutinario de opiáceos, a menos que se trate de pacientes seleccionados con dolor o ansiedad intensos o intratables. tercero C
La IABP no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico posterior a un infarto de miocardio.

tercero B
Recomendaciones para el manejo de los pacientes después de la hospitalización por IC

Se recomienda que los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca sean evaluados cuidadosamente para descartar signos persistentes de congestión antes
I C
descarga y optimizar el tratamiento oral.
Se recomienda que antes del alta se administre un tratamiento médico oral basado en la evidencia. I C
Se recomienda una visita de seguimiento temprana 1 2 semanas después del alta para evaluar signos de congestión, tolerancia al fármaco y comenzar
I C
y/o aumentar la titulación de la terapia basada en la evidencia.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y FA

Se recomienda el tratamiento a largo plazo con un anticoagulante oral en todos los pacientes con FA, IC y puntuación CHA2DS2-VASc > 2 en
I A
hombres o >3 en mujeres.
Los ACOD se recomiendan con preferencia a los AVK en pacientes con IC, excepto en aquellos con estenosis mitral moderada o severa
I A
o válvulas cardíacas protésicas mecánicas.
Se recomienda la VCE urgente en caso de empeoramiento agudo de la IC en pacientes que presentan frecuencias ventriculares rápidas y
I C
inestabilidad hemodinámica.
No se recomienda el tratamiento con los agentes antiarrítmicos flecainida, encainida, disopiramida, dronedarona y D-
IIIA
sotalol por motivos de seguridad.
Continuado
No se recomienda el diltiazem ni el verapamilo en pacientes con ICFER, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de la insuficiencia cardíaca.
tercero C
hospitalización.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y estenosis aórtica
Se recomienda la intervención de la válvula aórtica, TAVI o SAVR, en pacientes con IC y estenosis aórtica grave de alto gradiente para
I B
reducir la mortalidad y mejorar los síntomas.
Se recomienda que la elección entre TAVI y SAVR sea realizada por el Heart Team, de acuerdo con la preferencia individual del paciente y
características que incluyen edad, riesgo quirúrgico, aspectos clínicos, anatómicos y de procedimiento, sopesando los riesgos y beneficios de I C
cada enfoque.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y diabetes
Los inhibidores de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con
I A
DM2 en riesgo de eventos CV para reducir las hospitalizaciones por IC, eventos CV mayores, disfunción renal terminal y muerte CV.
Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina) se recomiendan en pacientes con DM2 e ICFER para
I A
reducir las hospitalizaciones por IC y muerte CV.
No se recomiendan las tiazolidinedionas (glitazonas) en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de la insuficiencia cardíaca.
tercero A
hospitalización.
El inhibidor de la DPP-4, saxagliptina, no se recomienda en pacientes con IC. tercero B
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y deficiencia de hierro
Se recomienda que todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sean examinados periódicamente para detectar anemia y deficiencia de hierro con un hemograma completo,
I C
concentración de ferritina sérica y TSAT.
No se recomienda el tratamiento de la anemia en la IC con agentes estimulantes de la eritropoyetina en ausencia de otras indicaciones
tercero B
para esta terapia.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y apnea del sueño
La servoventilación adaptativa no se recomienda en pacientes con HFrEF y CSA predominante debido a un aumento de la mortalidad CV y
tercero A
por todas las causas.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y artritis
No se recomiendan los AINE ni los inhibidores de la COX-2 en pacientes con IC, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y de la insuficiencia cardíaca.
tercero B
hospitalización.
Recomendación para el tratamiento de pacientes con IC y cáncer
Se recomienda que los pacientes con cáncer con mayor riesgo de cardiotoxicidad, definida por antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular,
cardiotoxicidad previa o exposición a agentes cardiotóxicos, someterse a una evaluación CV antes de la terapia anticancerígena programada, I C
preferiblemente por un cardiólogo con experiencia/interés en Cardio-Oncología.
Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con IC y amiloidosis
Tafamidis se recomienda en pacientes con prueba genética probada hTTR-CA y NYHA clase I o II síntomas para reducir
I B
síntomas, hospitalización CV y mortalidad.
Tafamidis se recomienda en pacientes con wtTTR-CA y síntomas de clase I o II de la NYHA para reducir los síntomas, la hospitalización CV y
I B
la mortalidad.
ACE-I = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; FA = fibrilación auricular; ICA = insuficiencia cardiaca aguda; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI = receptor de angiotensina-neprilisina
inhibidor; AV = atrio-ventricular; BNP = péptido natriurético tipo B; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad >_75 (el doble),
Diabetes, Accidente cerebrovascular (doble)-Enfermedad vascular, Edad 65 74, Categoría de sexo (femenino) (puntuación); CMP = miocardiopatía; RMC = resonancia magnética cardiaca; CRT = terapia de
resincronización cardíaca; CSA = apnea central del sueño; CV = cardiovascular; DOAC = anticoagulante oral de acción directa; DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4; ECG = electrocardiograma; ECV =
cardioversión eléctrica; HbA1c = hemoglobina glicosilada; IC = insuficiencia cardiaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardiaca con conservación
fracción de eyección; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; hTTR = transtiretina hereditaria; IABP = balón de contrapulsación intraaórtico; DCI = desfibrilador cardioversor implantable;
BRI = bloqueo de rama izquierda; HBPM = heparina de bajo peso molecular; VI = ventrículo/ventrículo izquierdo; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MCS = soporte circulatorio mecánico; IM =
infarto de miocardio; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; AINE = medicamento antiinflamatorio no esteroideo; NT-proBNP = péptido natriurético tipo pro-B N-terminal; NYHA = Asociación del
Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; PaO2 = presión parcial de oxígeno; CDV = calidad de vida; QRS = Q, R y S
ondas (en un ECG); VD = ventrículo derecho; SAVR = reemplazo quirúrgico de válvula aórtica; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2; SpO2 = saturación transcutánea de oxígeno; RS
= ritmo sinusal; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; TAVI = implante percutáneo de válvula aórtica; TSAT = saturación de transferrina; VAD = dispositivo de asistencia ventricular; AVK = vitamina K
antagonista; wtTTR-CA = amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje.
a Clase
de recomendación.
C
Las referencias se enumeran en la sección 4.2 para este artículo.
D
En aquellos que son capaces de adherirse al programa de ejercicios.
..
18 Indicadores de calidad .. se han desarrollado se ha publicado997 y, hasta la fecha, se ha producido un conjunto
.. de QI para un tramo inicial de condiciones CV.998,999 Para facilitar las iniciativas de
..
Los IC son herramientas que se pueden utilizar para evaluar la calidad de la atención,
.. mejora de la calidad, los QI de la ESC específicos de la enfermedad se incluyen en
incluida la de los procesos de atención y los resultados clínicos.995 También pueden .. las correspondientes Guías de práctica clínica de la ESC.7, 1000 Esto se mejora aún
..
servir como un mecanismo para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones de
.. más a través de su integración en los registros ESC, como el Programa de
las guías, a través de esfuerzos de garantía de calidad y evaluación comparativa de .. Investigación EURObservacional (EORP) y el proyecto de Registros Unificados
..
los proveedores de atención.996 Como por lo tanto, el papel de los IC para impulsar .. Europeos sobre Evaluación de Cuidados Cardiacos y Ensayos Aleatorios
la mejora de la calidad es cada vez más reconocido y atrae el interés de las .. (EuroHeart).1001
..
autoridades sanitarias, las organizaciones profesionales, los pagadores y el .. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca, los QI pueden ayudar a los
público.997 El ESC reconoce la necesidad de medir e informar la calidad y los .. proveedores de atención médica a operacionalizar simultáneamente las
..
resultados de la atención CV. La metodología por la cual los ESC QI .. recomendaciones discretas de las guías y permitir la discriminación entre las
.. oportunidades perdidas y la atención adecuada. Además, los QI permiten la captura de los datos de l
Tabla 37 Principales indicadores de calidad de la Sociedad Europea de Cardiología para la evaluación de la atención y los resultados de los pacientes con insuficiencia cardíaca
(la lista completa se publica en un artículo separado)
Dominio 1. Estructural QIsa
Principal (1): El centro debe tener un equipo multidisciplinario dedicado para manejar pacientes con IC Numerador:
Disponibilidad de un equipo multidisciplinario dedicado para manejar pacientes con IC.

Dominio 2. Evaluación del pacienteb
Principal (1): Proporción de pacientes con IC que tienen documentación de su tipo clínico de IC (HFrEF, HFmrEF, HFpEF)
Numerador: Número de pacientes con IC que tienen documentación de su tipo clínico de IC (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).
Denominador: Número de pacientes con IC.
Principal (2): Proporción de pacientes con IC que tienen documentación de sus hallazgos de ECG. Numerador: Número
de pacientes con IC que tienen documentación de sus hallazgos de ECG.

Principal (3): Proporción de pacientes con IC a quienes se les midió el PN
Numerador: Número de pacientes con IC que cuentan con documentación de sus niveles de NPs.
Dominio 3. Tratamiento inicial
Principal (1). Proporción de pacientes con ICFEr a quienes se les prescribe el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberación sostenida o nebivolol en
ausencia de contraindicaciones Numerador: Número de pacientes con ICFEr a quienes se les prescribe el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, liberar succinato de metoprolol o
nebivolol.
Denominador: Número de pacientes con ICFER sin ninguna contraindicación para el betabloqueante bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol de liberación sostenida y
nebivolol.
Principal (2). Proporción de pacientes con HFrEF a quienes se les prescribe un inhibidor de la ECA, ARB o ARNI en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con ICFER a los que se prescribe un inhibidor de la ECA, un ARAII o un ARNI.
Denominador: Número de pacientes con ICFER sin contraindicaciones para IECA, ARA II y ARNI.
Principal (3). Proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca a los que se les prescribe terapia con diuréticos si tienen evidencia de retención de líquidos
Numerador: Número de pacientes con IC, con evidencia de retención de líquidos a los que se les prescribe terapia diurética.
Denominador: Número de pacientes con IC que tienen evidencia de retención de líquidos y sin contraindicaciones para la terapia con diuréticos.
Principal (4): Proporción de pacientes con HFrEF a quienes se les prescribe una ARM en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con ICFER a los que se prescribe una ARM.
Denominador: Número de pacientes con ICFER sin ninguna contraindicación para la ARM.
Principal (5): Proporción de pacientes con HFrEF a quienes se les prescribe un inhibidor de SGLT2 en ausencia de contraindicaciones
Numerador: Número de pacientes con ICFER a los que se prescribe un inhibidor de SGLT2.
Denominador: Número de pacientes con ICFER sin ninguna contraindicación para el inhibidor de SGLT2.
ACE = enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; IC = insuficiencia cardiaca; HFmrEF = insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección levemente reducida; HFpEF = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; HFrEF = insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; DAI = desfibrilador cardioversor
implantable; CI = cardiopatía isquémica; BRI = bloqueo de rama izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MRA = antagonista del receptor de mineralocorticoides; NP = péptido natriurético;
NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; OMT = terapia médica óptima; IC = indicador de calidad; SGLT2 = cotransportador de sodio-glucosa 2.
a
Los QI estructurales son medidas binarias (Sí/No) y, por lo tanto, solo tienen definiciones de numerador.
B
Los análisis de sangre incluyen urea, creatinina, electrolitos, hemograma completo, glucosa, hemoglobina glicosilada, hormona estimulante de la tiroides, prueba de función hepática, lípidos y perfil de hierro.
..
...
experiencia. Como tal, y en paralelo con la redacción de estas guías, se Massimo Francesco Piepoli, Cardiología, Hospital Guglielmo da Saliceto, AUSL
desarrolló un conjunto de QI para la evaluación de la atención y los resultados .. Piacenza, Piacenza, Italia; Susanna Price, Unidad de Cuidados Intensivos de
de los pacientes con IC. Estos QI, junto con sus especificaciones y proceso de .. Adultos y Cardiología, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino Unido; Giuseppe
..
desarrollo, se publican por separado con un breve resumen que se muestra en .. MC Rosano, IRCCS San Raffaele, Roma, Italia; Frank Ruschitzka, Departamento
la Tabla 37. .. de Cardiología, Hospital Universitario de Zúrich, Zúrich, Suiza; Anne Kathrine
..
.. Skibelund, Dinamarca, ESC Patient Forum, Sophia Antipolis, Francia.
..
..
..
19 Datos complementarios ..
..
.. 21 Apéndice
Datos complementarios con figuras complementarias adicionales, tablas, y el ..
texto que complementa el texto completo están disponibles en el sitio web de ..
.. El grupo de documentos científicos de ESC
European Heart Journal y en el sitio web de ESC en www.escardio.org/guidelines. .. incluye revisores de documentos y sociedades cardíacas nacionales de ESC.
..
..
.. Revisores de documentos: Rudolf A. de Boer (Coordinador de revisión de CPG)
20 Información del autor ..
.. (Países Bajos), P. Christian Schulze (Coordinador de revisión de CPG)
.. (Alemania), Magdy Abdelhamid (Egipto), Victor Aboyans (Francia), Stamatis
Afiliaciones de los autores/miembros del grupo de trabajo: Marianna Adamo,
..
especialidades médicas y quirúrgicas, ciencias radiológicas y públicas, ASST .. Adamopoulos (Grecia), Stefan D Anker (Alemania), Elena Arbelo (España),
..
Spedali Civili di Brescia, Brescia, Italia; Andreas Baumbach, Barts Heart Centre, .. Riccardo Asteggiano (Italia), Johann Bauersachs (Alemania), Antoni Bayes-
Universidad Queen Mary de Londres, Londres, Reino Unido; Michael Bo¨hm, .. Genis (España), Michael A.
..
Klinik f¨r Innere Medizin III, Universidad de Saarland, Homburg/Saar, Saarland, .. Borger (Alemania), Werner Budts (Bélgica), Maja Cikes (Croacia), Kevin
Alemania; Haran Burri, Cardiología, Hospital Universitario de Ginebra, Ginebra, .. Damman (Países Bajos), Victoria Delgado (Países Bajos), Paul Dendale
..
Suiza; Jelena Celutkien e_ Clínica de Enfermedades Cardíacas y Vasculares, .. (Bélgica), Polychronis Dilaveris (Grecia), Heinz Drexel (Austria), Justin Ezekowitz
, Instituto
Universidad de Vilnius, Facultad de Medicina, Vilnius,
de Emergencias
Lituania; Ovidiu
para
Chioncel, .. ( Canadá), Volkmar Falk (Alemania), Laurent Fauchier (Francia), Gerasimos
..
Enfermedades Cardiovasculares 'Prof. Dr.CCIliescu', Universidad de Medicina .. Filippatos (Grecia), Alan Fraser (Reino Unido), Norbert Frey (Alemania), Chris
Carol Davila, Bucuresti, Rumania; John GF Cleland, Centro Robertson de .. P. Gale (Reino Unido), Finn Gustafsson (Dinamarca), Julie Harris (Reino Unido),
..
Bioestadística y Ensayos Clínicos, Instituto de Salud y Bienestar, Glasgow, .. Bernard Iung (Francia), Stefan Janssens (Bélgica), Mariell Jessup (Estados
Lanarkshire, Reino Unido; Andrew JS Coats, Universidad de Warwick, Coventry, .. Unidos de América), Aleksandra Konradi (Rusia), Dipak Kotecha (Reino Unido),
..
Reino Unido; Maria G. Crespo-Leiro, Cardiología, Complexo Hospitalario .. Ekatirini Lambrinou (Chipre), Patrizio Lancellotti (Bélgica ), Ulf Landmesser
Universitario A Coru~na (CHUAC), CIBERCV, Universidade da Coru~na (UDC),
.. (Alemania), Christophe Leclercq (Francia), Basil S. Lewis (Israel), Francisco
..
Instituto de Investigación Biomédica de A Coru~na (INIBIC), La Coru~na, .. Leyva (Reino Unido), Ale s Linhart (República Checa), Maja-Lisa Løchen
España ; Dimitrios Farmakis, Facultad de Medicina de la Universidad de Chipre,
.. (Noruega), Lars H. Lund ( Suecia), Donna Mancini (Estados Unidos de América),
..
Nicosia, Chipre; Roy S. Gardner, Servicio Nacional Escocés de Insuficiencia .. Josep Masip (España), Davor Milicic (Croacia), Christian Mueller (Suiza), Holger
.. Ne f (Alemania), Jens-Cosedis Nielsen (Dinamarca), Lis Neubeck (Reino Unido),
Cardíaca Avanzada, Hospital Nacional Golden Jubilee, Clyderbank, Glasgow, ..
Escocia, Reino Unido; Martine Gilard, Cardiología, Universidad de Brest, Brest, .. Michel Noutsias (Alemania), Steffen E. Petersen (Reino Unido), Anna Sonia
.. Petronio (Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Eva Prescott (Dinamarca), Amina
Francia; Stephane Heymans, Departamento de Cardiología, Universidad de ..
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Guía ESC 2021 para el diagnóstico y

Con la contribución especial de la Heart Failure Association

Autores/miembros del grupo de trabajo: Theresa A. McDonagh* (presidenta) (Reino

Comité de Guías de Práctica Clínica (GPC) de la ESC: listados en el Anexo.

Comunidades de subespecialidades ESC que han participado en el desarrollo de este documento:

Consejos: Consejo de Cardio-Oncología, Consejo de Ciencias Cardiovasculares Básicas, Consejo de Valvulopatías.

.................................................... .................................................... .................................................... .............................................

4.3 Investigaciones para determinar la etiología subyacente de la .. conservada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3630

farmacoterapia para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección

5.3 Fármacos recomendados en todos los pacientes con insuficiencia

reducida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3622 5.4.1 .. Insuficiencia cardiaca avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3637

6 Manejo del ritmo cardíaco para la insuficiencia cardíaca con fracción de

Desfibrilador automático implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3625 6.1.1 Prevención

la muerte súbita cardiaca. . . . . . . . . . . . 3626 6.1.3 Selección de pacientes para

terapia con desfibrilador cardioversor .. generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3649 11.3.2 Terapia de

de la enzima convertidora de angiotensina . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.2 Bloqueadores .. auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657

7.3.5 Inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina. . . . . . . . . . . . . . . 3629 7.3.6

12.3 Cardiopatía valvular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3662

AFIRMAR .. ENCANTO Candesartán en la insuficiencia cardíaca: evaluación de

con placebo que compara el efecto de la carboximaltosa .. CI Intervalo de confianza

mortalidad en sujetos con deficiencia de hierro .. CMP Miocardiopatía

Amiloidosis cardíaca Tratamiento de la ..

antiarrítmico para la fibrilación auricular (ensayo)

(puntuación) .. CAVAR Grupo de Investigación de Digitalis (ensayo)

arritmia/causa mecánica aguda/embolismo pulmonar/ .. DOAC Anticoagulante oral de acción directa

E/e0 (relación) E/e0 (relación) = velocidad de llenado temprano en

Fracción de eyección (prueba)

ESC Sociedad Europea de Cardiología

Insuficiencia cardíaca (ensayo) .. LA Aurícula izquierda/auricular

Terapia (ensayo) .. versus Strict Rate Control II (ensayo)

Regurgitación mitral (ensayo) .. REVANCHA Evaluación aleatoria de mecánica

MR-proANP MT Péptido natriurético proauricular de la región media

NYHA od OMT Miocardiopatía no isquémica .. RVAD Dispositivo de asistencia ventricular derecha

Terapia médica óptima .. Eventos renales en pacientes con tipo 2

Arteria pulmonar .. Quiénes tienen riesgo cardiovascular (ensayo)

Comparación prospectiva de ARNI con ACEI .. sobre resultados y rehospitalizaciones en

PCWP Presión de enclavamiento capilar pulmonar

STS-PROM Sociedad de Cirujanos Torácicos Predijo el Riesgo de

SZC ciclosilicato de sodio y circonio

Tratamiento con ertugliflozina en la diabetes tipo 2

.. involucrados en el Grupo de Trabajo. El documento finalizado es firmado por la GPC para su

de decisiones de los profesionales de la salud en su práctica diaria. Sin embargo, las ..

Tabla 1 Clases de recomendaciones

Definición Redacción a utilizar

Clase I Evidencia y/o acuerdo general Se recomienda o se indica

que un determinado tratamiento o procedimiento es

Clase II Evidencia contradictoria y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/

Clase IIa El peso de la evidencia/opinión está en Debería ser considerado

Clase IIb La utilidad/eficacia es peor Puede ser considerado

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el No es recomendado

Tabla 2 Niveles de evidencia

Nivel de Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados

Nivel de Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado

Nivel de Consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios,

2. Introducción .. Nuevas recomendaciones

I .. El inhibidor de la DPP-4, saxagliptina, no se recomienda en

.. pacientes con IC.

Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y

Recomendaciones para el manejo de pacientes con IC y

Cambios en las recomendaciones

2021 Clase 2016 Clase