Universidad de Valparaíso Hematología – 2021

16.11.2021 – Docente: Dra. Cecilia Montero

Transcribe: Camila Osorio – Ángela Pacheco – Isidora Palma – Daniela Pérez – Karina Pizarro
Revisa: Teresita Ramos

CASOS CLÍNICOS: ANEMIAS

OBJETIVOS
Reconocer las patologías que frecuentemente comprometen a la serie roja.
● Integrar los conceptos entregados en la actividad docente de anemias
● Identificar los antecedentes anamnésticos y del examen físico que hacen sospechar compromiso de la
serie roja, en los casos clínicos analizados
● Identificar las alteraciones de la serie roja en los resultados de exámenes de laboratorio entregados en
los casos clínicos analizados.
CASO N°1
La Sra. Ana Flores, 32 años de edad, es portadora de Artritis Reumatoidea, diagnosticada hace 6 años.
Actualmente está en tratamiento con AINES. En sus exámenes de laboratorio hematológicos de control
destacan: Hto 33%, Hb 10g/dL, RGB 6800 x mm3, recuento de plaquetas 203.000 x mm3, VHS 18 mm/h.

RECORDATORIO ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Es una enfermedad que se caracteriza por un compromiso de las articulaciones pequeñas distales de las manos,
rigidez matutina mayor a 30 minutos, es simétrica, afecta a otros órganos también como corazón, pulmón, etc.
Es una patología del mesénquima reumatológica autoinmune e inflamatoria sistémica, por lo que el tratamiento
son los antiinflamatorios.

Trata su AR con AINES1, por lo que es importante tener en cuenta sus efectos adversos. En cuanto al caso,
es importante mencionar su efecto a nivel plaquetario, siendo antiagregantes, entonces si llevamos mucho
tiempo tomando este medicamento puede ser que los lugares susceptibles a sangrar como las mucosas,
específicamente la mucosa digestiva presente microhemorragias digestivas.
Resultados exámenes
● Hto 33% disminuido
● Hb 10g/dL 23 disminuido
● RGB 6800 x mm3 normal
● Recuento plaquetas 203.000 x mm3 normal
● VHS 18 mm/h Poco aumentada

Cuando tanto el hematocrito como la hemoglobina se encuentran bajos, se llama anemia. Y debido a que
nuestra paciente debiera tener un hematocrito de 38% y una hemoglobina de 13 g/dL podemos clasificarla como
anemia moderada4.
El recuento de glóbulos blancos está normal, sin embargo, debido a la enfermedad inflamatoria sistémica
de la paciente, podríamos haber esperado valores elevados en caso de que esté pasando por un periodo de
descompensación.
Recuento de plaquetas5 es normal, ya que es entre 150.000 – 450.000 x mm3.
La VHS está levemente aumentada, sin embargo, esto no representa riesgo alguno para la paciente.

1 Recordar que los AINES tienen muchos efectos, entre ellos, tenemos la analgesia, antiinflamatorios, antiagregantes, antipiréticos.
2 Recordar que menos de 8g/dl se clasifica como anemia severa para todas las edades e independiente del sexo.
3 Sobre 10.000 es leucocitosis y bajo 4.000 leucopenia
4 La profe recomienda tomar el valor de la Hb para clasificar la intensidad de la anemia, sin embargo, en el caso de que sólo tengan

acceso al Hto, se divide por 3 su valor y eso resultado el valor +/- de la hemoglobina.
5 Trombocitopenia severa recién se considera cuando es menor a 20.000 x mm3.
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Entonces, podemos decir que se trata de una paciente que desde el punto de vista de su artritis reumatoidea
está compensada6.

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO?

a) Anemia leve con leucocitosis.
b) Anemia leve con aneosinofilia y VHS aumentada.
c) Microcitosis con hipocromía moderadas.
d) Anemia moderada.
e) Anemia severa compensada*.

Con los datos que tenemos del caso clínico lo que sabemos es lo siguiente:

▪ La serie roja sólo nos da la información de que la paciente está con anemia y cuál es la intensidad de
esta.
▪ El valor del recuento de glóbulos blancos está normal, por lo tanto no hay leucocitosis.
▪ No hay datos de la serie de la fórmula leucocitaria, solamente el recuento de blancos totales, por lo tanto
no podemos decir que haya aneosinofilia (a pesar de que este tipo de pacientes sí suele cursar con
aneosinofilia)
▪ Microcitosis con hipocromía también se descarta porque no están los volúmenes (VCM) o las constantes
(CHCM/HCM) de Wintrobe.
▪ Por último, no es una anemia dentro del rango de severa o grave.

¿QUÉ SIGNIFICA QUE LA ANEMIA ESTÉ COMPENSADA?

Cuando hablamos de una anemia compensada nos referimos básicamente a que no hay síntomas
cardiovasculares. Si una anemia se instala paulatinamente, da tiempo para que el paciente finalmente lo
compense, en cambio, en una anemia de inicio brusco (ejemplo=hemorragia aguda), claramente hay un
componente cardiovascular que va a tratar de responder (taquicardia) y hay que compensarlo con aumento de
volumen y también con transfusiones7.

DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES PROPORCIONADOS, ¿A QUÉ PODRÍA(N) DEBERSE LA(S)

CAUSA(S) DEL DIAGNÓSTICO SELECCIONADO POR USTED?
a) Enfermedad crónica infecciosa asociada a enfermedad crónica inflamatoria.
b) Enfermedad inflamatoria aguda con hemorragia digestiva activa.
c) Enfermedad inflamatoria crónica asociado a eventual sangramiento gastrointestinal de causa
medicamentosa.
d) Los antecedentes son insuficientes como para plantear una etiología.
e) Enfermedad crónica neoplásica hematológica asociada a enfermedad crónica infecciosa.

Es importante que siempre que tengamos un paciente con uso de antiinflamatorios por largo tiempo (como
ocurre en algunas enfermedades crónicas), indaguemos sobre la posibilidad de que esté presentando algún
cuadro de sangrado que pudiera ser no tan evidente8. Entonces, se vuelve importante que pedir un hemograma,
cuando un paciente con EC venga a los controles por su enfermedad, para justamente detectar cualquier
elemento que pudiese hacer sospechar alguna complicación.

6 Una de las variables utilizadas por los reumatólogos y que entrega información de si se está o no respondiendo bien a la terapia de AR
es la VHS.
7 En las unidades de Medicina Transfusional por protocolo se dice que toda anemia bajo 8 g/dL o hematocrito < 21% tiene indicación de

transfusión. Sin embargo, siempre hay que recordar que se debe aplicar el criterio médico frente a un paciente porque si este tuviera,
por ejemplo, 10 g de hemoglobina y está descompensado, se debe transfundir igual, porque se pudo haber instalado una hemorragia
muy profusa y brusca y el paciente igualmente va a requerir transfusiones. Por el contrario, podemos tener un paciente con 8 g de
hemoglobina o hematocrito 21%, pero esto se ha instalado en forma crónica, por lo que no necesariamente debemos transfundir.

8 Por esto, debemos indagar preguntando sobre la presencia de melena y/o hematemesis, signos de HDA.
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En cuanto al tratamiento para contrarrestar la posibilidad de sangrado, lo que se hace es cambiar a un
antiinflamatorio que sea menos antiagregante plaquetario.

DE ACUERDO A LA(S) CAUSA(S) SELECCIONADA(S) POR USTED, ¿QUÉ TIPO DE RESPUESTA

MEDULAR ESPERARÍA USTED ENCONTRAR EN LA SRA. ANA?
a) Normorregenerativa.
b) Arregenerativa.
c) Megaloblástica.
d) Carencial.
e) Hiperregenarativa.

Del punto de vista de la respuesta medular, hay situaciones en que la médula, a pesar de haber anemia, está
activa y otros casos en que no lo está. Desde aquí entonces hablamos de hipoproliferativa o proliferativa y
regenerativa o arregenerativa, lo cual guarda relación con el recuento reticulocitario.

Lo importante es saber que una anemia asociada a enfermedad inflamatoria sistémica (como es el caso de
la AR) evoluciona como anemia normocítica normocrómica, siempre en rangos de leve a moderada, y la
respuesta medular es arregenerativa9, debido a que las citoquinas están elevadas y bloquean la salida del
hierro de los depósitos, por lo que la médula no recibe hierro.

Sin embargo, debemos agregar también el componente de la pérdida de sangre por eventual sangramiento
GI, en cuyo caso la médula sí es capaz de responder con algún grado de actividad. Por lo tanto, nos va a dar
probablemente un volumen corpuscular medio y una hemoglobina corpuscular media no tan categóricos de una
u otra anemia, porque se mezclan ambas en un mismo paciente (anemia por déficit de hierro y anemia asociada
a enfermedad crónica). Esto es muy frecuente; los pacientes suelen presentar ambos tipos de anemia, por lo
que los exámenes de laboratorio son muy poco categóricos.

El tratamiento, en una anemia asociada a enfermedad inflamatoria sistémica, es controlar la patología de

base, para obtener una hemoglobina compatible con la vida diaria (probablemente no se llegue al nivel de 13 o
12,5, pero si a un valor cercano a lo normal).

CASO 2
Don Octavio Gálvez, de 63 años de edad, es traído por carabineros a la unidad de Emergencia Adultos. Los
únicos antecedentes disponibles son: paciente en alto riesgo biopsicosocial, indigente, alcohólico, sin parientes
conocidos.

Examen físico general

Se evidencia desaseado, somnoliento, con aliento etílico, malnutrido, levemente hipotenso, ictericia moderada
de piel, mucosas y escleras.

Examen físico segmentario

Examen de cara
Fascie rubicunda (característica de alcohólicos), pupilas hiporreactivas, rinofima (nariz aumentada de
tamaño, de color rosa, irregular en su forma, se parece a la rosácea), dentadura en muy mal estado y glositis
(inflamación de la lengua).

Examen de cuello
Ingurgitación yugular moderada, característica en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, pero en
este contexto se podría tratar por problemas en el hígado.

9 Se le nombra como “arregenerativa”, por un concepto fisiopatológico solamente, debido al déficit de hierro en la médula y está se
comporta hipoproliferativa en relación a la eritropoyesis.

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Examen Cardiopulmonar
Taquicardia moderada, sin ruidos pulmonares adventicios.

Examen abdominal
Observación: ascitis10, circulación colateral tipo medusa11, hepatomegalia con borde hepático a 3cm del
reborde costal derecho12.

● Borde hepático:
o Cirrosis: borde duro, afilado y lleno de nódulos.
o Hepatomegalia por congestión: borde romo y consistencia blanda.

Región urogenital
Observación: ropa interior manchada con deposiciones melénicas, al instalar sonda Foley se evidencia coluria.
Vello pubiano disminuido.

● Deposiciones melénicas: Por hemorragia digestiva alta, recordar que igual podría ser baja si el
paciente llegara a tener tránsito lento. En caso de que el paciente estuviera comprometido de conciencia
y se quiere evaluar la presencia de melenas, se puede realizar tacto rectal.
● Orina colurica
● Vello pubiano disminuido: la edad avanzada y el hábito alcohólico disminuyen las hormonas sexuales,
se pierden los caracteres sexuales secundarios.

Extremidades:
Observación: palma hepática. Reflejos osteotendinosos lentos.

● Palma hepática: eritema palmar

● Reflejos osteotendinosos lentos: consecuencia del
alcoholismo
● Otro signo característico del paciente alcohólico: Síndrome
de Dupuytren, consiste en la retracción de los tendones, la
mano queda en garra.

Exámenes de laboratorio
Hto 31%, Hb 9,6g/dL, VCM 101 fL, HCM 24pg, RGB: 11.800 x mm3, recuento de plaquetas 190.000 x mm3,
hiperbilirrubinemia importante de predominio directo.

Análisis serie roja

● Hto 31%: anemia.
● Hb 9,6g/dL: anemia moderada.
● VCM 101 fL; macrocítica
● HCM 24pg: hipocrómica

¿Qué pistas en la clínica coinciden con estos datos?

● La anemia puede ser producto de la Hemorragia digestiva. También por su malnutrición y/o su falla
hepática.
● Los pacientes alcohólicos tienen una disminución en el ácido fólico, lo que aumenta el VCM, lo
que nos explicaría la anemia macrocítica.
● La hipocromía se explica por qué el paciente está cursando una hemorragia, donde pierde hierro, lo
que se suele traducir en hipocromía y microcitosis.

10 Acumulación de líquido en el peritoneo, el abdomen se ve abultado y la piel se ve tirante

11 En pacientes con compromiso hepático las venas de la superficie abdominal se ingurgitan y a eso se le llama circulación colateral, se
suele producir en forma de araña o medusa, lo vasos se suelen evidenciar desde el ombligo
12 En un adulto normal el borde no debe palparse bajo el reborde costal
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¿Por qué hay macrocitosis si la anemia por pérdida de hierro se caracteriza por microcitosis?
Como se explicó, este paciente tiene disminuido el ácido fólico, por lo que si se observa un frotis aparecen
tanto glóbulos rojos pequeños como grandes (anisocitosis).

Distribución de glóbulos rojos por anchura (RDW): este índice entrega información de si hay más de una
población de glóbulos rojos. Arriba de 13-14%

Una anemia por déficit de hierro que se caracteriza por ser microcítica hipocrómica queda enmascarada por
este déficit de ácido fólico que produce GR macrocíticos. Recordar que el VCM es solo el promedio que da el
contador hematológico.

¿Cómo se explica la hiperbilirrubinemia directa?

En general, cuando hay daño hepático (hepatitis, insuficiencias hepáticas, etc), se tendrá una
hiperbilirrubinemia directa (o conjugada) porque se acumula la bilirrubina en forma retrógada, dado que
la bilirrubina conjugada es soluble en la sangre, por lo que tiende a retroceder y acumularse en el hígado, lo
que aumenta la bilirrubina a nivel sanguíneo.

RECORDATORIO DE BILIRRUBINA

La bilirrubina directa se refiere a cuando la bilirrubina está conjugada por su paso hepático. La técnica de
laboratorio para medir la bilirrubina, mide la bilirrubina total y la conjugada, para medir la no conjugada se debe
restar a la bilirrubina total la bilirrubina conjugada, y no es automático, por ende, por eso se denomina también
bilirrubina indirecta.

¿Cómo se interpreta la serie blanca?

Con respecto a la serie blanca en este paciente, este tiene una leucocitosis (>10.000 GB), pero que no tiene
una connotación patológica, que se explica porque los valores referentes se definen por un recuento
poblacional, pero a veces es normal salirse de estos valores sin que se tenga alguna patología en específica,
por ende, probablemente este paciente toda su vida ha tenido más recuento de GB de lo normal, porque no
presenta ninguna infección, ni ningún otro hallazgo que oriente esta leucocitosis. Si es que se tuviera la fórmula
leucocitaria de Shilling, y el paciente tuviera además una DI, se daría otra connotación, o si es que se
encontraran otras anomalías se le daría más “peso” a este recuento de GB, sin embargo, en este paciente no
se encuentra nada raro. La clínica manda siempre.

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO?

a) Anemia moderada macrocítica – normocrómica con trombocitopenia leve.

b) Anemia leve microcítica - hipocroma y leucocitosis leve.
c) Anemia moderada macrocítica - hipocroma con leucocitosis leve.
d) Anemia severa normocítica – normocrómica con trombocitopenia leve.
e) Anemia moderada macrocítica - normocrómica con leucocitosis y trombocitopenia leves.

¿CÚAL(ES) ES(SON) LA(S) CAUSA(S) MÁS PROBABLE(S) DE ESTE DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO?

a) Hepatopatía aguda severa.

b) Hepatopatía crónica asociada a hemorragia digestiva alta y malnutrición.
c) Hepatitis alcohólica aguda con hiperbilirrubinemia
d) Sepsis con disfunción multiorgánica.
e) Senilidad, alcoholismo y sedentarismo.

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¿CUÁLES ES (SON) EL (LOS) DIAGNÓSTICO(S) ETIOLÓGICO(S) ESPECÍFICO(S) EN ESTE CASO?

a) Hepatopatía aguda severa.

b) Hepatopatía crónica asociada a hemorragia digestiva alta y malnutrición.
c) Hepatitis alcohólica aguda con hiperbilirrubinemia.
d) Sepsis con disfunción multiorgánica.
e) Senilidad, alcoholismo y sedentarismo.

Anemia por enfermedad crónica asociada a déficit de ácido fólico por alcoholismo y déficit de hierro por
hemorragia.

Preguntas:
¿La cromía se ve con la HCM o con la concentración de Hb?

Con ambas, pero es mucho más específica y sensible la HCM, porque dice la cantidad de Hb que tiene cada
GR.

¿Qué pasa si una persona tiene en valores normales la Hb y hematocrito, pero tiene déficit de Fe? ¿Se
clasificaría como anemia?

No se clasificaría como anemia, dado que la última etapa del déficit de Fe, es la instalación de la anemia. Por
ende, si se llega aún nivel en donde se comprometen los niveles de Hb y la coloración de GR, ya sería anemia.