L i t i a s i s b i l i a r

A) INTRODUCCIÓN

La litiasis biliar es un problema de salud muy prevalente en atención primaria. Es una causa habitual de dolor
abdominal y representa el motivo de internación y la cirugía abdominal más frecuente de todas las enfermedades
del tracto digestivo. La prevalencia de la enfermedad es muy elevada (entre el 10 y el 20% de la población
adulta de los EE.UU.), genera enormes gastos al sistema de salud, numerosas colecistectomías e incluso algunos
pacientes mueren como consecuencia de complicaciones de la enfermedad.

La mayoría de los pacientes con litiasis biliar cursa en forma asintomática. Algunos presentan molestias
abdominales crónicas y unos pocos presentan, ocasionalmente, complicaciones como la colecistitis, la pan-
creatitis o la litiasis coledociana.

El médico de familia ocupa un lugar importante en el diagnóstico de la litiasis biliar. Su función también
debe ser la de asesorar a los pacientes en cuanto a tratarse o mantener una conducta expectante.

B) OBJETIVOS

1 Conocer la epidemiología, factores de riesgo y prevención de la litiasis biliar.

2 Conocer la clínica y el diagnóstico de la enfermedad y sus complicaciones.
3 Manejar el tratamiento de la litiasis según los distintos patrones de presentación.

C) CONTENIDOS

1 Generalidades.
2 Diagnóstico de la litiasis biliar y de sus complicaciones.
3 Manejo de la litiasis biliar y de sus complicaciones.

209
1
GENERALIDADES

Epidemiología

La prevalencia de litiasis biliar (LB) oscila entre el 10 y el 20%. La mayor parte de estos pacientes son
asintomáticos. Es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. Aunque puede ocurrir
a cualquier edad, su prevalencia aumenta con los años, alcanzando cifras del 20 al 40% en las mujeres
mayores de 60 años.

En los países occidentales, el 85% de los cálculos son de colesterol puro o mixtos. En otras poblaciones, como
la china, predominan los cálculos pigmentarios de bilirrubinato de calcio. En los países que adoptaron patrones
dietarios de Occidente se evidencia un aumento en la incidencia de LB (particularmente de colesterol).

Fa c tore s de rie sgo

Los principales factores de riesgo para la formación de cálculos de colesterol son:

a) Sexo femenino: la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, independientemente de la edad. Esto
puede deberse a que los estrógenos aumentan la excreción biliar de colesterol y la progesterona disminuye
la motilidad vesicular. Estos efectos son particularmente pronunciados durante el embarazo. Los
anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal aumentan el riesgo de formación de cálculos. El
tratamiento con estrógenos más progestágenos en el estudio HERS (Heart and Estrogen/progestin Re-
placement Study) aumentó significativamente un 38% el riesgo de cirugía del tracto biliar, estimándose
que cada 185 mujeres tratadas, una mujer por año es operada.

b) Edad: la LB aumenta con la edad. Es inusual encontrarla en menores de 20 años, excepto cuando existen
procesos hemolíticos.

c) Obesidad y descenso rápido de peso: la obesidad, sobre todo la centrípeta, es un importante factor de
riesgo. Durante las bruscas pérdidas de peso, del 10 al 25% de los obesos pueden desarrollar LB luego de
los primeros meses de comenzada una dieta con muy bajas calorías, y es probable que un tercio de éstos
sean sintomáticos. El riesgo de litiasis vesicular parece aumentarse en forma exponencial a la pérdida de
peso. Los datos sugieren que no debería perderse más de un kilo y medio por semana. Las personas con
mayor índice de masa corporal (BMI) antes de bajar de peso, y aquellos que pierden peso más rápidamente,
parecen ser los de mayor riesgo. El tratamiento con ácido urodesoxicólico durante el descenso de peso es
la única profilaxis probada de la formación de cálculos. Podría justificarse en pacientes de muy alto riesgo
(BMI ≥ 30 o hipertrigliceridemia) que realizan una brusca disminución de peso en las primeras semanas. Sin
embargo, no hay evidencias que avalen esta estrategia, que además encarece significativamente el tratamiento.

Pese a que aún la evidencia no es contundente, parece prudente recomendar una pérdida gradual de
peso en los pacientes obesos con LB preexistente.

Otros factores de riesgo son: multiparidad, estasis o estancamiento vesicular, hipertrigliceridemia, injuria de
la médula espinal, nutrición parenteral total, vagotomía, resecciones intestinales, enfermedades del íleon ter-

210
minal. También el uso de estrógenos, ciertos hipolipemiantes (clofibrate y gemfibrozil) y las tiazidas se asocian
con un moderado incremento del riesgo relativo de LB.

Pequeñas cantidades diarias de alcohol parecen reducir en un 20% el riesgo de LB sintomática ya que
disminuyen la excreción biliar de colesterol. Si bien hallazgos de autopsias y de estudios no controlados
habían postulado a la diabetes como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de LB, diferentes
estudios poblacionales no corroboraron esta observación.

Los factores de riesgo para la formación de cálculos pigmentarios son la hemólisis, la infección biliar, la edad
y la cirrosis.

Pre ve nc ión

La prevención primaria de la formación de cálculos se basa en recomendaciones generales:

• Control de la obesidad: reduce la biosíntesis excesiva de colesterol y la rápida movilización de colesterol

durante los bruscos descensos de peso.

• Dieta rica en fibras y calcio: estimula indirectamente la síntesis de ácidos biliares.

• Ingesta de cuatro comidas a intervalos regulares: permite el vaciamiento regular de la vesícula,

disminuyendo el tiempo de almacenamiento de la bilis.

• Actividad física: previene la obesidad.

• Baja ingesta de ácidos grasos saturados: disminuye la probabilidad de precipitación de la bilis

sobresaturada. El uso de estatinas se asocia a una reducción del riesgo de cirugía del tracto biliar.

La mayoría de estas recomendaciones también están dirigidas a la prevención de enfermedades

cardiovasculares y, aunque no hay evidencia experimental de que disminuyan la formación de cálculos,
parecería razonable proponerlas, al menos a los individuos de alto riesgo.

E jerc it aci ón E
¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo 1 a) Edad.
para la formación de cálculos de colesterol? b) Hipertrigliceridemia.
(una, varias, todas o ninguna es válida). c) Gemfibrozil.
d) Diabetes.

Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
2 a) Los estrógenos son un factor de riesgo para la
formación de LB.
b) Los obesos que reducen rápidamente su peso
disminuyen el riesgo de LB.
c) La mayoría de los cálculos en los países occidentales
son de colesterol.
d) La prevalencia de LB es del 10 al 20%.

211
¿Cuál de las siguientes es una recomendación 3 a) Dieta rica en fibras y calcio.
para la prevención primaria de LB? (una, varias, b) Actividad física.
todas o ninguna es válida). c) Comer a intervalos regulares.
d) Baja ingesta de ácidos grasos saturados.

2
DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS BILIAR Y DE SUS COMPLICACIONES

Los pacientes con LB se dividen en 3 grupos: asintomáticos, sintomáticos y complicados.

a) Litiasis biliar asintomática

El diagnóstico de LB asintomática se realiza habitualmente como un hallazgo ecográfico en pacientes a los

que se les realizó una ecografía abdominal por otro motivo.

La mayor parte de los pacientes con LB asintomática permanece sin síntomas y su pronóstico es
favorable. Aproximadamente el 10% desarrollará síntomas dentro de los 5 años del diagnóstico y el
20%, en los primeros 20 años. La tasa de desarrollo de síntomas es del 1 al 2% al año, siendo máxima
en los primeros años del diagnóstico.

La LB asintomática no entraña mayores riesgos para la salud. El 90% de los pacientes que tuvieron
complicaciones había sufrido síntomas de LB (cólicos) previamente, aunque frecuentemente fueron leves e
ignorados en su momento.

b) Litiasis biliar sintomática

El síntoma más común y específico de la LB es el dolor recurrente en el hipocondrio derecho o en el

epigastrio, a menudo irradiado a la escápula o al hombro derecho. Clásicamente, pero no
exclusivamente, el dolor aparece luego de una comida copiosa o con alto tenor graso. El comienzo es
súbito, se hace intenso en minutos (máximo una hora), es constante y la resolución es gradual en 2 a
4 horas, persistiendo luego una vaga molestia. La molestia puede acompañarse de náuseas y vómitos
que suelen aparecer a los 30 minutos del comienzo del dolor. Este cuadro es conocido como “cólico
biliar” (aunque la denominación es incorrecta pues se trata de un dolor constante).

En un metaanálisis se observó que el riesgo de LB aumenta al doble si el paciente presenta dolor en el

hemiabdomen superior (sin preferencia por el hipocondrio derecho). Cabe destacar que la intolerancia a las
comidas grasas, eructos, gases y distensión son inespecíficos y no son más comunes en pacientes con LB que
en pacientes sin la enfermedad. En ausencia de dolor, estos síntomas no deberían atribuirse a LB y, posiblemente,
continúen luego de la colecistectomía. Como hemos visto en el capítulo de PROFAM, “Dispepsia, úlcera
gastroduodenal y reflujo gastroesofágico”, la LB entra dentro del diagnóstico diferencial del paciente que
consulta por dispepsia, aunque actualmente se acepta que no existe relación entre los síntomas dispépticos y la

212
presencia de litiasis vesicular. En diferentes estudios y metaanálisis no se observó asociación entre litiasis
vesicular y síntomas dispépticos como meteorismo, pirosis, regurgitación, distensión; aunque las nauseas y
vómitos tuvieron un riesgo 1.4 veces mayor de LB. La intolerancia inespecífica a las comidas (pero no a las
comidas grasas) tuvo cierta asociación a la litiasis vesicular. Dada la inconsistente asociación de los síntomas
dispépticos y la presencia de litiasis vesicular quizá debiera abandonarse el concepto de “dispepsia biliar”.

El interrogatorio es un test muy importante para el diagnóstico de LB. Tanto la intensidad como la
frecuencia de los episodios dolorosos son muy variables. La localización, irradiación y el tipo de
dolor suelen ayudar a diferenciar la LB de otras causas de dolor abdominal con las que puede
confundirse, como la dispepsia no ulcerosa, la úlcera gastroduodenal, el colon irritable, la litiasis
renal y el reflujo gastroesofágico o biliar.

El examen físico puede ser normal en el momento de la consulta o puede ser francamente evocador de la
enfermedad. En el momento del dolor, o en pacientes que han estado sintomáticos, es habitual encontrar una
sensibilidad aumentada a la palpación del hipocondrio derecho. El signo de Murphy (detención inspiratoria
transitoria al palpar el cuadrante superior derecho) es un signo clásicamente descripto como positivo en la LB
sintomática. Sin embargo, puede no estar presente. El paciente con un cólico biliar no complicado se encuentra
afebril, no tiene ictericia, coluria ni acolia (síndrome coledociano).

Una vez que los litos biliares dan síntomas, es probable que éstos empeoren. Se considera que una vez que el
paciente tiene síntomas secundarios a la LB, el 25% de ellos desarrollará complicaciones (colecistitis o pancre-
atitis) en los siguientes 10 a 20 años. Los individuos con dolor recurrente duplican la tasa de complicaciones
en comparación con los pacientes con LB asintomática.

El dolor recurrente es el factor pronóstico más confiable para el desarrollo de complicaciones

(colecistitis aguda, litiasis coledociana y pancreatitis) y el principal indicador de la necesidad del
tratamiento.

El estudio complementario de mayor utilidad para el diagnóstico de LB sintomática es la ecografía abdominal

(Eco Ab).

La ecografía abdominal (Eco Ab) es el método menos invasivo, seguro y costo efectivo para el
diagnóstico de LB. Si se hace por personal correctamente entrenado, tiene una sensibilidad del 84 -
97% y una especificidad del 95 - 99% para la detección de litos vesiculares. Los valores son inferiores
para la colecistografía oral.

El hallazgo diagnóstico de LB en la Eco Ab es la presencia de uno o varios cálculos. Desde el punto de vista
del pronóstico del paciente, o de la conducta a seguir, no tiene importancia ni el número (únicos o múltiples)
ni el tamaño de los cálculos hallados. Sin embargo, un lito mayor a 3 cm sugiere cronicidad y puede indicar un
mayor riesgo de cáncer de vesícula. La Eco Ab también aporta datos morfológicos de la pared vesicular. En el
caso de encontrar la pared vesicular muy engrosada, contraída y cicatrizal, nuevamente el riesgo de cáncer es
mayor. Este hallazgo puede determinar por sí mismo la necesidad de una colecistectomía.

Un hallazgo frecuente de la Eco Ab es el llamado “barro biliar”. Este consiste en precipitados de colesterol o
cristales de bilirrubinato de calcio. Ecográficamente se visualiza como un material ecogénico en la zona de-
clive de la vesícula y sin sombra acústica. El barro biliar puede desaparecer o progresar hacia la formación de

213
cálculos. Algunos autores lo asocian a síntomas del tracto biliar y, raramente, a colecistitis aguda. También lo
consideran una causa frecuente de pancreatitis aguda asumida como idiopática.

Cuando un paciente tiene sintomatología típica de LB, y en la Eco Ab se encuentra barro biliar, éste
debería manejarse como si se tratara de una LB sintomática. Por el contrario, en ausencia de un
cuadro clínico típico, el hallazgo de barro biliar no debería asumirse como indicativo de LB sintomática.

La ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación) puede formar precipitados cálcicos en la bilis simulando
LB. La suspensión de la droga elimina los precipitados y los síntomas, por lo que el reconocimiento de esta
pseudolitiasis puede evitar una colecistectomía inapropiada.

Como la Eco Ab es un estudio operador dependiente, siempre que haya discrepancias entre la sospecha clínica
y el informe ecográfico, deberá realizarse una nueva Eco Ab (falsos negativos). La colecistografía oral es un
estudio por imágenes en el que se visualizan los cálculos biliares. Con el advenimiento de la Eco Ab ha caído
en desuso. Sólo tiene indicación cuando la Eco Ab no alcanza a visualizar la vesícula o a demostrar una
patología biliar a pesar de una fuerte sospecha clínica. El laboratorio es normal en los pacientes con LB
sintomática no complicada.

El diagnóstico de LB sintomática no complicada se realiza mediante el interrogatorio, el examen físico

y la Eco Ab. En la mayor parte de los casos la confirmación ecográfica es imprescindible, pero no es
necesario recurrir a una Eco Ab “de urgencia” (ver contenido siguiente).

La tomografía computada (TAC) y la resonancia magnética nuclear carecen de utilidad práctica en el diagnóstico
de la LB. Además, son menos sensibles y mucho más costosos que la Eco Ab. La colecistografía oral ya no se
utiliza para el diagnóstico. Actualmente se la utiliza principalmente para evaluar la funcionalidad vesicular de
los candidatos a litotricia y disolución, que son procedimientos de manejo exclusivo del especialista.

Situaciones habituales en las que el médico de familia se enfrenta al diagnóstico de LB sintomática:

• Paciente que relata episodios recurrentes de dolor postprandial en el hipocondrio derecho, acompañados
de malestar, náuseas y vómitos. Sintomático en la consulta. El examen físico revela un signo de Murphy
positivo. No tiene fiebre, ictericia, coluria o acolia y el dolor es importante pero no severo. En este caso, el
diagnóstico es sencillo. Este paciente tiene alta chance de tener LB. Debe igualmente realizarse una Eco
Ab que, seguramente, confirmará el diagnóstico. Dependiendo de la severidad del cuadro, podrá realizarse
la Eco Ab de urgencia o en forma programada. En la guardia, el laboratorio (fosfatasa alcalina, transaminasas,
amilasa, leucocitos) puede ser útil para diferenciar un cólico biliar simple de una complicación (ver luego).

• Paciente con interrogatorio típico, asintomático en la consulta y con examen físico normal. En este caso, el
diagnóstico de LB es probable. Se debe hacer una Eco Ab que, en el caso de ser positiva, explica
habitualmente la sintomatología. Si la Eco Ab es negativa podrá pensarse en otro diagnóstico o repetir el
estudio pensando que la primer Eco Ab fue un falso negativo.

• Paciente con síntomas inespecíficos (“me hincho, me caen muy mal los fritos”) y examen físico dudoso.
En estos casos, la Eco Ab puede estar indicada si el médico sospecha LB. Sin embargo, estos casos (muy
frecuentes en la práctica ambulatoria) son más complejos. Si la Eco Ab es normal, entonces se descarta el
diagnóstico de LB. El problema se presenta cuando la Eco Ab muestra un lito.

214
 Es frecuente en la práctica cotidiana encontrar pacientes cuyo síntoma cardinal es la dispepsia, que
no tienen cuadros típicos de cólico biliar y que, al evaluarlos, se les halla un cálculo vesicular. En
estos casos es muy difícil decidir qué hacer. Muchas veces, sobre todo cuando el paciente no
responde a la medicación sintomática de la dispepsia, el paciente termina operándose y luego de la
cirugía sus síntomas no mejoran. Lo que ocurrió fue que se trataba de un paciente con dispepsia no
ulcerosa y LB asintomática. Recordemos que probablemente uno de los mayores desafíos del médico
de familia (y del gastroenterólogo) es “encontrar” el tratamiento adecuado para la dispepsia no ulcerosa
(que por otra parte es una de las consultas más frecuentes relacionadas con síntomas del tracto
digestivo superior). Como hemos visto en PROFAM, “Dispepsia, úlcera gastroduodenal y reflujo
gastroesofágico”, el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa es artesanal, exige una buena relación
médico paciente, tiene un alto componente emocional y puede ser tratada en forma empírica con
múltiples drogas (antiácidos, procinéticos, trimebutina, ácido filofago, etc.).

c) Litiasis biliar complicada

Las complicaciones más frecuentes de la LB son la colecistitis, la litiasis coledociana y la pancreatitis. Como
ya hemos dicho, el dolor recurrente es el factor pronóstico más confiable para el desarrollo de estas
complicaciones.

Colecistitis aguda (CA)

La CA es una entidad causada por la obstrucción aguda del conducto cístico por un lito. En un 25% de
los casos se asocia con litiasis coledociana.

Generalmente, el paciente se presenta a la consulta (frecuentemente en la guardia) con dolor abdominal de

instalación brusca similar al de un cólico biliar.

Ya que la clínica de la CA es al principio similar a la del cólico biliar, el principal dato clínico que nos
debe alertar hacia la presencia de esta complicación es la persistencia del dolor más allá de lo ha-
bitual para un cólico biliar (4 horas).

El dolor se localiza en el hipocondrio derecho y aumenta con los movimientos, incluido el de la respiración.
Pese a que el 80% de los pacientes ya sufrieron cólicos biliares previos, el paciente reconoce al dolor como
diferente ya que en esta oportunidad, éste, en lugar de disminuir, aumenta con el tiempo. Además del dolor,
también puede haber anorexia, náuseas, vómitos y fiebre, aunque esta última puede estar inicialmente ausente
en el 70 - 90% de los casos.

En el 90% de los casos el signo de Murphy está presente. A veces puede palparse la vesícula. Incluso en casos
en los que no hay litiasis coledociana, puede haber ictericia leve. El 60 al 70% de los pacientes presenta
leucocitosis. El 25% tiene elevada levemente la bilirrubina. Las transaminasas pueden aumentar de 2 a 4 veces
y la fosfatasa alcalina de 2 a 3. Aumentos más pronunciados de estas enzimas deben sugerir la presencia de
litiasis coledociana. La amilasa puede elevarse incluso sin que exista una pancreatitis asociada.

La presencia del cólico clásico y del antecedente de LB confirmada por Eco Ab aumenta fuertemente la
presunción diagnóstica. Un 5% de las CA son alitiásicas, pero éstas se presentan con más frecuencia en pacientes
gravemente enfermos, como politraumatizados, quemados o con múltiples intervenciones quirúrgicas.

215
 El diagnóstico de la CA se realiza mediante el interrogatorio, el examen físico, el laboratorio (aunque
no deberíamos fiarnos de la fiebre y leucocitosis, que frecuentemente están ausentes) y se confirma
por la Eco Ab o por el centellograma biliar, si la primera no es concluyente.

La sensibilidad de la Eco Ab para el diagnóstico de CA es de 88 - 94% y la especificidad 78 - 80%. Uno de los

signos más sensibles es el Murphy ecográfico (máximo dolor a la compresión directa de la vesícula con el
transductor). Este signo, asociado a la presencia de litiasis alcanza un valor predictivo positivo mayor al 90%
en pacientes que concurren a una guardia general.

En el diagnóstico ecográfico de la CA existen criterios mayores: a) Cálculos (o residuos con sombra acústica)
en la vesícula y b) La no visualización de la vesícula biliar (en pacientes con cuadro típico y ayuno adecuado)
y criterios menores: c) Engrosamiento de la pared vesicular (≥ 3 mm), d) Presencia de líquido perivesicular, e)
Agrandamiento vesicular (puede ser > 4 cm y de aspecto redondeado) y f) Murphy ecográfico.

Cuantos más criterios ecográficos se encuentren, mayor será la probabilidad diagnóstica. Por ejemplo, la
litiasis asociada al engrosamiento de la pared, tiene un valor predictivo positivo mayor al 90% en población
no seleccionada. Cabe aclarar que la no visualización ecográfica de la vesícula se produce porque la vesícula
está enferma, contraída y generalmente llena de cálculos.

La tríada de hallazgos ecográficos más comunes y sugestivos de CA es: agrandamiento vesicular,

engrosamiento de la pared y cálculos fijos en el cuello vesicular.

Debe aclararse que el engrosamiento de la pared vesicular es un signo muy inespecífico ya que puede encontrarse
también en la hepatitis aguda, la hipertensión portal, la hipoalbuminemia o la insuficiencia cardíaca congestiva.
Por otra parte, la pared puede ser normal en hasta el 50% de las CA y crónicas. El líquido perivesicular es
altamente sugestivo pero también puede presentarse con ascitis.

En cuanto a la utilidad diagnóstica de la Rx simple de abdomen, sólo un 10% de los cálculos pueden ser
visualizados por este método (la mayoría de los cálculos son de colesterol que es radiolúcido). Ocasionalmente,
la Rx puede ser útil para evidenciar una vesícula calcificada o el gas de las colecistitis gangrenosas (situaciones
que pueden enmascarar la observación ecográfica de la vesícula).

En aquellos raros casos en los que la sospecha de CA es alta, y la Eco Ab no es concluyente, se puede realizar
un scanning biliar radioisotópico o centellograma biliar. Este estudio se efectúa con Tecnecio 99 unido al
ácido iminodiacético que se excreta en la vía biliar. Se obtienen imágenes luego de una hora. La falta de
captación vesicular del trazador se correlaciona fuertemente con la obstrucción del conducto cístico y la CA.
El centellograma biliar tiene la mejor sensibilidad 97% (IC 95% del 96 al 98%) y especificidad 90% (IC 95%
del 86 al 95%) para el diagnóstico de CA, y el desempeño del test no se ve afectado por la demora en solicitarlo.
Pese a ser un muy buen test para el diagnóstico de CA, no está disponible en muchos centros hospitalarios.

Las complicaciones de la CA son el mucocele, la formación de abscesos y la perforación vesicular.

El diagnóstico de la CA es sencillo cuando el paciente tiene un cuadro clínico típico (dolor en

hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, fiebre y signo de Murphy positivo). El antecedente de LB
sintomática es un dato fuertemente a favor del diagnóstico. Igualmente, éste debe confirmarse mediante
la Eco Ab, que en este caso debe indicarse de urgencia. El laboratorio también es de utilidad.

216
Si luego de realizar una o dos Eco Ab aún quedan dudas diagnósticas, el centellograma biliar es una herramienta
valiosa y sensible para confirmar esta entidad.

Litiasis coledociana (LC)

La LC es la presencia de uno o más cálculos en el colédoco. Aunque existen pacientes con LC asintomática,
esta entidad cursa por lo general en forma sintomática. Luego de 5 años, el 20% de estos pacientes presenta
complicaciones como la ictericia obstructiva o pancreatitis.

La clínica de la LC puede ser la misma que la de la LB no complicada, es decir, la del cólico biliar, a la que
puede sumarse el cuadro de colangitis, caracterizado por fiebre, ictericia y coluria. La mayoría de los cuadros
remiten en 24 a 48 horas, cuando el cálculo alcanza una zona más espaciosa del colédoco o pasa al duodeno.
Otros cuadros pueden evolucionar en forma séptica o con pancreatitis. En la LC puede existir leucocitosis e
hiperbilirrubinemia. La fosfatasa alcalina es un marcador sensible de esta entidad y puede elevarse en forma
importante. La elevación habitual de las transaminasas es de sólo 2 a 3 veces. Estas últimas, junto con los
leucocitos, aumentan marcadamente en caso de colangitis supurada.

La LC es la presencia de litos en el colédoco. Puede cursar en forma asintomática o llevar a una

colangitis o una pancreatitis.

Al momento de la colecistectomía por litiasis biliar sintomática 8 - 15% de los pacientes menores de 60 años
y 15 - 60% de los mayores de 60 años presentan litiasis coledociana (probabilidad pretest). Esta probabilidad
aumenta con la presencia de factores de riesgo clínicos, bioquímicos y radiológicos (ver cuadro). Estos hallazgos
pueden utilizarse para decidir investigar o no el colédoco antes de la colecistectomia.

Factor de riesgo Criterio Puntaje

Edad Mayor de 55 años 1
Menor de 55 años 0
Sexo Masculino 1
Femenino 0
Ictericia Ausente 0
Resuelta (ya no está presente) 1
Presente 2
Colangitis Ausente 0
Presente 3
Transaminasas hepáticas Normales 0
Aumentadas a menos del doble 2
Aumentadas a más del doble 4
Diámetro de CBC * Normal 0
Dilatado 3
Litiasis en CBC * Ausente 0
Presente 3
CBC: conducto biliar común * determinado por ecografía

Puntaje Sensibilidad Especificidad

2 86 66
3 82 80
4 68 85
5 57 86

217
Aunque puede calcularse, si tiene muchos de estos predictores se considera de alto riesgo de LC (probabilidad
> 90%) y si no tiene ninguno de bajo riesgo (probabilidad < 5%). La sensibilidad y especificidad global del
score es de 82 y 80% respectivamente.

La Eco Ab puede no detectar litos en los pacientes con LC (tasa de detección del 40 –60%). Sin embargo,
existen otros métodos diagnósticos no invasivos que presentan una mejor tasa de detección de LC: TAC
helicoidal 70 - 85% y con la colangioresonancia > 90%. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
(CPER) debería indicarse sólo en los pacientes con alta probabilidad de LC, a los que se les pueda realizar una
esfinterotomía (procedimiento diagnóstico y terapéutico) ya que tiene una morbilidad del 5% y mortalidad
de 0.5%. La CPER se realiza exitosamente en el 95% de los casos y la sensibilidad y especificidad para la
detección de LC es de 84 - 89% y 97 - 100% respectivamente.

La LC es más difícil de detectar mediante la Eco Ab ya que los cálculos pueden estar ocultos detrás
de los gases duodenales. El hallazgo ecográfico que mejor indica la posibilidad del diagnóstico de LC
es la presencia de un colédoco dilatado (> 8 - 10 mm). Si la sospecha clínica es alta y la Eco Ab no es
diagnóstica, el estudio de elección sería la colangioresonancia y, si esta no fuera concluyente, la
colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER).

Pancreatitis aguda (PA)

La PA es un proceso inflamatorio con liberación de enzimas digestivas y autólisis parenquimatosa.

Típicamente, la PA produce un dolor abdominal constante periumbilical o en cualquier sector del
hemiabdomen superior, que irradia al dorso, se incrementa con las comidas y disminuye con la posición
vertical. Los vómitos pueden ser persistentes.

Las etiologías más comunes son la litiasis biliar y el alcohol. En 20-30% no puede encontrarse la causa
subyacente con métodos convencionales, pero la mayoría de éstas investigadas mediante ecografía endoscópica,
parecen ser por litiasis, microlitiasis o barro biliar .

El examen físico muestra sensibilidad abdominal y, eventualmente, disminución de los ruidos hidroaéreos,
distensión y fiebre. El diagnóstico se basa en el aumento (más de 3 veces el valor normal) de la amilasa y de la
lipasa séricas, aunque también estas enzimas pueden elevarse debido a otras patologías intrabdominales. Los
valores normales de la amilasa son de 25 a 125 UI/l y para la lipasa de 8 a 57 UI/l. La lipasa sérica es más
específica pero menos sensible (es un buen test confirmatorio). La Eco Ab puede, en ocasiones, usarse con
fines diagnósticos al mostrar edema y patología del tracto biliar. En presencia de pancreatitis aguda una elevación
≥ 3 veces de la TGP tiene un valor predictivo positivo de 95% de PA de causa biliar. La radiología contrastada
o la endoscopía pueden ayudar a descartar la úlcera péptica como diagnóstico diferencial.

Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene una enfermedad leve y autolimitada en la que la
recuperación es espontánea. Estos casos, en los que el dolor es leve y no hay vómitos, el paciente
puede ser manejado en forma ambulatoria con restricción de grasas y proteínas pero con un cuidadoso
control. Los pacientes con un cuadro más severo requieren hospitalización. En el paciente que se
recupera de una PA, los síntomas son marcadores confiables de la actividad de la enfermedad. La
amilasa se normaliza luego de varios días pero puede permanecer elevada por semanas luego de una
PA no complicada. Sin embargo, su persistencia en forma asintomática puede ser la clave diagnóstica
de un pseudoquiste silente.

218
Otras complicaciones

Otras entidades, que no representan complicaciones agudas sino crónicas de la LB, y que es preciso conocer,
son la pancreatitis crónica, la colecistitis crónica y el cáncer de vesícula biliar.

La pancreatitis crónica, al igual que los pseudoquistes, ocurre más frecuentemente en pacientes alcohólicos
de larga data. Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de epigastralgia. A veces es anunciada
por un severo ataque de PA; otras como un leve dolor o por manifestaciones insidiosas de insuficiencia exócrina
(pérdida de peso, esteatorrea) o endócrina (diabetes). Pueden existir exacerbaciones del dolor, náuseas y vómitos
luego de las comidas o del alcohol. Las enzimas elevadas pueden ayudar al diagnóstico, pero la sensibilidad es
menor que en la PA. La Rx directa de abdomen puede revelar calcificaciones pancreáticas y la Eco Ab,
agrandamiento glandular y masas o pseudoquistes. Si la Eco Ab es normal, pero la sospecha clínica es fuerte,
la TAC y la CPER (colangiopancreatografía endoscópica retrógrada) son de mucha utilidad, incluso para
diferenciarla de cáncer.

El curso clínico de la pancreatitis crónica es variable y depende de la eliminación de los factores

predisponentes. La pronta remoción de los cálculos biliares, especialmente los coledocianos, reduce
el riesgo de recurrencias. Además, es necesario el alivio del dolor, inicialmente con aspirina o
paracetamol y, a veces, con opiáceos.

La colecistitis crónica es una inflamación crónica de la vesícula causada por la presencia de litos, la infección
de la bilis y la obstrucción ductal intermitente. El punto final de este cuadro es la formación de cicatrices,
contracción y pérdida de la función de la pared vesicular. La colecistitis crónica se diagnostica con el antecedente
de episodios agudos recurrentes de LB sintomática, sumados al hallazgo ecográfico de cálculos biliares y a la
no visualización de la vesícula. Un signo específico de esta entidad es la sombra acústica de la pared vesicular.

El cáncer de vesícula biliar es el tumor maligno más frecuente de la vía biliar. Es un tumor raro pero de
pésimo pronóstico debido a su diseminación hepática directa (supervivencia media a 5 años de 1.7%). El
riesgo de cáncer aumenta en los pacientes con LB (80% de los pacientes con cáncer de vesícula tiene cálculos),
pero continúa siendo muy bajo (0.3 - 1% en toda la vida) como para justificar la colecistectomía profiláctica
en pacientes asintomáticos con LB.

Los factores de riesgo que más se asocian al cáncer son: colecistitis crónica de larga data, vesícula calcificada
(“en porcelana”), muy contraída, cicatrizal o no funcionante, pólipos mayores a 1 cm y cambios mucosos
como papilomatosis o adenomiosis que pueden describirse ecográficamente como engrosamientos segmentarios
de la pared sin sombra acústica. La mayoría de los pólipos menores de 1 cm son benignos.

E jerc it aci ón E
¿Cuál de los siguientes síntomas de la LB 4 a) Vómitos.
sintomática es el de mayor importancia pronós- b) Distensión postprandial.
tica para el desarrollo de complicaciones? (sólo c) Dolor intermitente.
una opción válida). d) Cefaleas post ingesta grasa.

219
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
¿Cuál es el estudio que solicitaría ante un paciente
en el que se sospecha litiasis coledociana (cólico
biliar, ictericia y coluria) en el que la Eco Ab es
dudosa? (solo una opción es válida).
Un paciente de 48 años consulta por cefalea,
gases y distensión luego de la ingesta de
comidas abundantes y con alto tenor graso. Tiene
molestias abdominales generalizadas, a veces
bastante intensas, pero que parecen aliviar con
la eliminación de gases. El examen físico muestra
un ligero dolor en los flancos. Una Eco Ab,
solicitada debido a que tuvo una muy escasa
respuesta al tratamiento dietético, revela la
presencia de 2 pequeños litos en la vesícula biliar.
¿Cuál es, a su juicio, la causa más probable del
dolor? (solo una opción válida).
5 a) El 20% de los pacientes con LB asintomática
permanece en ese estado luego de 20 años.
b) La intolerancia a las comidas grasas es un síntoma
específico de litiasis biliar
c) El 25% de las LB sintomáticas se complicará en el
lapso de 20 años.
d) El barro biliar tiene sombra acústica y se maneja como
la LB.
6 a) La Eco Ab tiene un 95% de sensibilidad para la
detección de litiasis coledociana.
b) La TAC y la RMN son más sensibles que la Eco Ab
para el diagnóstico de LB.
c) La colecistografía oral ya no se utiliza para el
diagnóstico de la LB.
d) El centellograma biliar es sensible y específico para
el diagnóstico de la colecistitis aguda.
7 a) El engrosamiento de la pared vesicular es un hallazgo
específico de la colecistitis aguda.
b) La no visualización ecográfica de la vesícula apoya el
diagnóstico de colecistitis crónica.
c) El cáncer de vesícula es una complicación habitual de
la LB.
d) La clínica de la LB sintomática es siempre claramente
evocadora de la enfermedad.
8 a) Colecistografía oral.
b) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.
c) Centellograma biliar.
d) Colangioresonancia.
9 a) LB sintomática.
b) Colecistitis crónica.
c) Dispepsia no ulcerosa.
d) Pancreatitis crónica.
220
Un paciente se presenta a la consulta con dolor 10 SI NO
abdominal inicialmente epigástrico y luego en
hipocondrio derecho, de rápida instalación y que
no cede desde hace 8 horas. Refiere haber
sufrido episodios parecidos, pero de menor
intensidad y duración. Tiene náuseas. No tiene
vómitos ni fiebre. Al examen físico presenta
sensibilidad en hipocondrio derecho, el signo de
Murphy es dudoso. El médico indica por guardia
un hemograma, hepatograma y una Rx directa
de abdomen que son normales. El médico cree
que se trata de una colecistitis aguda e indica
una Eco Ab de urgencia. ¿Está de acuerdo con
la conducta tomada por el médico?

Un paciente con dolor epigástrico y de hipocon- 11 SI NO

drio izquierdo con irradiación posterior, de 12
horas de evolución lo consulta. Las veces que
intentó comer empeoró el dolor y tuvo vómitos.
El examen físico muestra un abdomen algo
doloroso (Murphy negativo), disminución de los
ruidos hidroaéreos, distensión y presenta fiebre.
Refiere antecedentes de LB y de cuadros
compatibles con cólicos biliares. El médico
interpreta el cuadro como un cólico biliar y le
solicita una Eco Ab por ambulatorio. ¿Está de
acuerdo con la conducta tomada por el médico?

3
MANEJO DE LA LITIASIS BILIAR Y DE SUS COMPLICACIONES

Manejo de los pacientes con litiasis biliar asintomática

La mayor parte de los pacientes con LB asintomática no requiere tratamiento hasta que no se
desarrollen síntomas de la enfermedad.

Un estudio determinó que si los pacientes con LB asintomática fueran sometidos a la colecistectomía profiláctica,
la expectativa de vida se reduciría en 4 días en un hombre de 30 años y en 18 días en uno de 50 años. Incluso
para la LB descubierta en una cirugía no biliar, tampoco hay evidencia a favor de la colecistectomía profiláctica.
Hasta hace unos años, se recomendaba la colecistectomía profiláctica en los pacientes diabéticos. Sin em-
bargo, se realizaron estudios que no demostraron un claro beneficio y que concluyeron que los diabéticos
deberían manejarse igual que la población general.

221
 Se recomienda que aquellos pacientes con LB asintomática que utilizan estrógenos, clofibrate o
gemfibrozil suspendan la medicación.

Aunque existe poca evidencia científica contundente, algunos pacientes asintomáticos con entidades que
aumentan el riesgo de complicaciones, pueden beneficiarse con el tratamiento profiláctico con una
colecistectomía. Estas entidades son:

• Anemia drepanocítica: sus crisis pueden confundirse con cólicos biliares y la colecistectomía de urgencia
aumenta la mortalidad.
• Enfermedades hemolíticas: determina un riesgo elevado e irreversible de formación de cálculos
pigmentarios.
• Anormalidades vesiculares que aumenten el riesgo de cáncer (pólipos > 1 cm, etc.).
• Pacientes con cálculos excepcionalmente grandes (mayores a 3 cm): este hallazgo sugiere cronicidad y
determinaría un mayor riesgo de cáncer de vesícula.
• Pacientes que irán a transplantes no hepáticos: por la potencial seriedad de las complicaciones en el caso
de que aparezcan.
• Pacientes muy jóvenes: casi el 100% de los niños tendrá síntomas y la mayoría requerirá cirugía de urgencia.

Sin embargo, la cirugía moderna ha reducido el riesgo aun en estos pacientes, cuestionándose entonces el
tratamiento profiláctico.

Cuando se detecta LB en un paciente que no ha tenido síntomas, la única intervención recomendada

es la advertencia y la educación acerca de los síntomas potenciales y qué hacer si éstos se presentan.
El tratamiento de los pacientes con LB asintomática no es costo efectivo y sólo está justificado en
muy pocos casos.

Manejo sintomático de los pacientes con litiasis biliar sintomática

Los síntomas de la LB muchas veces son leves y no requieren tratamiento. Si los síntomas son
molestos, generalmente el paciente requerirá atención médica. El manejo de la dispepsia ya ha sido
descripto en el capítulo correspondiente. El tratamiento médico del dolor secundario a la LB se realiza
básicamente con cualquier tipo de analgésicos.

En los casos más leves puede ser suficiente con ibuprofeno, 400 mg cada 6 horas (IBUPROFEN 400 mg,
envase con 10 comprimidos, $7) o paracetamol 650 mg, 1 comprimido cada 4 a 6 horas (PARACETAMOL
RAFFO, envase con 20 comprimidos de 650 mg, $15). Si la vía oral no se tolera, puede indicarse supositorios
(CAUSALON, envase con 2 supositorios de 1 g de paracetamol, $5) cada 6 horas o ampollas intramusculares
cada 12 horas.

Una dosis única de 75 mg de diclofenac por vía intramuscular (TOMANIL, envase con 3 ampollas de 75
mg, $7) alivia el 78% de los cólicos y reduce la progresión a la colecistitis aguda.

Aunque los antiespasmódicos asociados a los analgésicos son utilizados frecuentemente (BUSCAPINA
COMPOSITUM N, envase con 20 comprimidos de metilbromuro de hioscina + paracetamol, $12), no está

222
probado que estas drogas superen a los analgésicos para controlar los síntomas del dolor. Los opiáceos potentes
en lo posible no deberían ser utilizados por la posible inducción de espasmo del esfínter de Oddi. Sin embargo,
ante dolores severos que no calmaron con analgésicos, el dextropropoxifeno solo (DEXTROPROPOXIFENO
BOUZEN, envase con 20 comprimidos de 98 mg, $16) o combinado con ibuprofeno (SUPRAGESIC envase
con 20 comprimidos de ibuprofeno + dextropropoxifeno, $17 o envase con 12 ampollas, $52), administrado
cada 6 horas, puede ser de utilidad. También puede utilizarse tramadol a dosis de 50 mg cada 6 – 8 horas
(CALMADOR, 20 gotas = a 50 mg, $ 37; envase de 20 comprimidos de 50 mg, $ 30).

En cuanto a la dieta, es importante recomendarle al paciente que evite los colecistoquinéticos (frituras, grasas,
etc.). Se debe recomendar una dieta rica en fibras y realizar cuatro comidas para permitir el vaciamiento
regular de la vesícula.

El tratamiento definitivo de la LB sintomática (cuadro compatible con cólicos biliares con o sin síntomas
de dispepsia acompañantes) es la cirugía.

Los pacientes con un primer episodio de cólico biliar podrían ser observados antes de decidir la cirugía ya que
tienen una chance razonable de permanecer libres de síntomas. Dos estudios prospectivos, realizados con
1300 pacientes que habían tenido al menos un episodio de dolor (cólico biliar), mostraron que, luego de 5 a 20
años de seguimiento, el 30% tuvo dolor recurrente, el 20% tuvo complicaciones como ictericia, colangitis o
pancreatitis, y la mitad permaneció sin síntomas. Cabe aclarar que la tasa de complicaciones posiblemente esté
sobrestimada respecto a la totalidad de pacientes sintomáticos, puesto que los pacientes de estos estudios
tuvieron cólicos que requirieron internación.

Estudios de seguimiento de 10 a 20 años demostraron que la demora en la cirugía no aumenta la

mortalidad. Sin embargo, todos los pacientes que experimentaron síntomas recurrentes tienen un
riesgo aumentado de complicaciones.

Tr a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o

Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar

• LB sintomática (cólicos biliares con o sin síntomas acompañantes).

• Antecedentes de complicaciones secundarias a la LB.
• Pólipos vesiculares sintomáticos o mayores a 1 cm.
• Enfermedad de base que aumente el riesgo de síntomas o de complicaciones (anemia drepanocítica,
niños o pacientes jóvenes, futuros receptores de transplantes no hepáticos).
• Factores de riesgo irreversibles (hemólisis crónica).
• Anomalías vesiculares que determinan mayor riesgo de cáncer de vesícula.
• Vesícula calcificada.
• Síndrome de intestino corto (< 120 cm, nutrición parenteral total o íleo terminal resecado) de causas
benignas en los que se anticipa sobrevida larga.

El objetivo terapéutico de los pacientes con LB sintomática debe ser la eliminación de los cálculos y, por
consiguiente, el riesgo de recurrencias. La colecistectomía es el método más costo efectivo y el único confiable
para lograrlo. Continúa siendo el tratamiento de elección y el “gold standard” con el que se comparan otros

223
tratamientos. A diferencia de los tratamientos no quirúrgicos, elimina la posibilidad de desarrollo de carci-
noma vesicular.

Cabe destacar que la LB sintomática es la causa más frecuente por la que un médico de familia deberá
recomendarle a su paciente la cirugía. Muchos pacientes con LB sintomática le harán al médico la típica
pregunta: “Ud. qué me recomienda, ¿me opero o no?”. Es importante remarcar que debe ser el paciente y no
el médico el que decida si se opera y cuándo. Lo único que puede decirle el médico a un paciente con LB
sintomática es que su pronóstico (complicaciones) depende de la cantidad de cólicos biliares que ha tenido.

El tratamiento de elección de la LB sintomática es la colecistectomía. Es importante aclarar que la

principal indicación quirúrgica es la presencia de cólicos biliares recurrentes y no los síntomas de
dispepsia. El número de los cálculos no se correlaciona con el pronóstico. En definitiva, el médico
debe hacer el diagnóstico y ofrecer la cirugía. El paciente deberá decidir si quiere operarse y cuándo
(recordar que es una cirugía programada).

Existen diferentes tipos de cirugía:

a) Colecistectomía abierta

La colecistectomía abierta ha sido por mucho tiempo el tratamiento standard de la LB sintomática.

Las complicaciones de esta cirugía rondan el 5 al 15%. Son similares a las de la laparotomía (infección de la
herida, eventración, hemorragia, atelectasia, bridas y el riesgo anestésico per se) y están muy influenciadas por
los patrones de comorbilidad y la presencia de colecistitis o litiasis coledociana. La infección de la herida es
menor al 5% en la cirugía electiva y llega al 15% en la cirugía de urgencia. Las tasas de mortalidad reportadas
son del 0.1 al 0.3% en casos no complicados. En pacientes mayores de 70 años, la mortalidad puede ser de
hasta un 5% y llegar al 8% si se acompaña de colecistitis.

El tiempo de recuperación postoperatorio es, en promedio, de 3 a 7 días en el hospital. La ingesta oral

se retoma a las 24 - 48 horas. Luego de 3 a 6 semanas, el paciente puede volver a sus actividades
habituales.

Existe controversia en cuanto a si se debe realizar colangiografía de rutina intraoperatoria. Este estudio consiste
en la inyección de material de contraste por el colédoco para determinar si hay litiasis coledociana y evaluar la
integridad del árbol biliar. No todos los cirujanos la realizan. Hay consenso en que los cirujanos deberían
estar entrenados para realizarla e interpretarla. El rédito diagnóstico del hallazgo de litiasis coledocianas
inesperadas es del 5 al 10%. La ventaja del uso rutinario sería que no se necesitaría un screening preoperatorio
de LC, mientras que su uso en forma selectiva permitiría reducir en un 30 - 50% de colangiografías perdiéndose
el diagnóstico de LC en sólo 2 - 3%.

224
b) Colecistectomía por vía laparoscópica

Esta cirugía se ha transformado en la forma de colecistectomía más común en los países desarrollados
y es, hoy en día, el tratamiento de elección de la LB sintomática.

Esta técnica exige un estricto control en el entrenamiento del cirujano. Debe asegurarse la remoción de todo
cálculo que haya caído en la cavidad peritoneal ya que puede producir complicaciones tardías, como abscesos
o adherencias obstructivas. Un metaanálisis de 23.700 colecistectomías laparoscópicas mostró una tasa de
complicaciones intraoperatorias de 1.3% y postoperatorias de 3%, incluyendo injurias de la vía biliar en
0.48% e intestinales en 0.19%. Una segunda operación fue necesaria en el 1.26% de los casos y se observaron
cálculos retenidos en el colédoco en el 0.43%. La tasa de conversión a colecistectomía abierta fue 4.1% y la
tasa de mortalidad 0.08%.

La cirugía laparoscópica ha tenido una alta aceptación por parte de los pacientes. Esto se debe a que,
comparándola con la colecistectomía abierta, tiene una mayor reducción del dolor, la cicatriz es menor,
la estadía hospitalaria es más breve (1 a 2 días) y la recuperación postoperatoria también es más
rápida (retorno laboral a los 3 a 7 días luego de la cirugía).

Actualmente, la cirugía laparoscópica es apropiada para casi todos los pacientes. Los obesos pueden ser operados
por laparoscopía sin ningún problema. Aunque el procedimiento es algo más caro que la colecistectomía
abierta, los costos totales se reducen ya que los gastos de internación son menores al ser ésta más breve.

La cirugía laparoscópica, comparada con la cirugía abierta, requiere un mayor tiempo y costo operatorio,
pero la internación y la recuperación es más breve. El paciente tiene menos tiempo de íleo abdominal,
menores complicaciones pulmonares (debido a la mayor reducción del dolor), menores adherencias
intraabdominales, menor riesgo de eventración y menor cicatriz quirúrgica.

La morbimortalidad global de ambas técnicas es similar. En la actualidad, ambas técnicas permiten explorar
adecuadamente el colédoco.

Manejo de la litiasis biliar complicada

Tratamiento de la litiasis coledociana (LC)

El tratamiento de la LC depende de la habilidad técnica del cirujano y de los recursos hospitalarios. Puede
utilizarse tanto la cirugía abierta como la laparoscópica. Un estudio de cohortes prospectivo mostró que la
exploración laparoscópica del colédoco es segura y efectiva. Redujo el dolor y otros síntomas y no hubo
cálculos retenidos ni estenosis biliares.

La CPER con esfinterotomía (ES) es también una alternativa eficaz y las complicaciones a largo plazo son
similares que con exploración quirúrgica del colédoco (<10%). En principio, en pacientes de edad avanzada
(mayores de 65 años), con enfermedades serias o posibles enfermedades malignas, posiblemente sería más
prudente realizar una CPER con ES antes de indicar la colecistectomía. La eliminación endoscópica de los

225
cálculos con la ES es exitosa en 90% de los pacientes con una tasa de morbilidad de 4%. Aunque las recurrencias
sintomáticas son frecuentes (25%) si no se realiza la colecistectomía, la colecistitis y recurrencia de LC no son
exageradamente altas (6 y 10% respectivamente). Las limitaciones de la CPER + ES son: la alta tasa de
procedimientos innecesarios debido al bajo valor predictivo de la sospecha de LC, la incapacidad de diagnosticar
y tratar todas las LC y la ausencia de superioridad demostrada comparada con el tratamiento quirúrgico
exclusivo. La tasa global de complicaciones de la CPER + ES es de 4.9% (3.2% con fines diagnósticos y 5.8%
con fines terapéuticos). Las más comunes son pancreatitis y hemorragia.

El diagnóstico y tratamiento intraoperatorio de LC es el más costo-efectivo en los candidatos a

cirugía con o sin sospecha previa de LC. En caso de no contarse con experiencia en la exploración
laparoscópica del colédoco, la CPER selectiva (según probabilidad previa de LC) es preferible a
la de rutina. En los pacientes con alto riesgo quirúrgico, la CPER + ES constituye una alternativa
factible. A pesar de que las recurrencias sintomáticas son frecuentes, el riesgo del procedimiento
es menor.

Tratamiento de la colecistitis aguda, de la pancreatitis biliar aguda y de la pólipos vesiculares

Los pacientes con síntomas de colecistitis aguda (CA) deben internarse inmediatamente para efectuar un
pronto diagnóstico, hidratación parenteral, tratamiento antibiótico y consulta a cirugía. El tratamiento médico
es por lo general efectivo para controlar el cuadro. Sin embargo, como todos los pacientes con esta entidad,
deberán operarse tarde o temprano. Actualmente, la conducta más eficaz es realizar la colecistectomía precoz.

En la CA, además del tratamiento médico, la colecistectomía precoz (dentro de las 96 horas) es de
elección.

Si en el hospital existe un equipo quirúrgico entrenado en laparoscopía, esta técnica es segura y efectiva para
el tratamiento de la CA. Este procedimiento también demostrado ser eficaz en mayores de 75 años. La tasa de
conversión a colecistectomía abierta fue 32%, la morbilidad postopertatoria fue similar a la abierta pero el
tiempo de recuperación y costo fueron menores.

En los pacientes con pancreatitis aguda (PA) de causa biliar, no debería realizarse la colecistectomía antes de
que se resuelva la entidad clínica y se normalicen los valores de amilasa. Si la entidad es leve, la cirugía biliar
puede indicarse más precozmente. En los casos de pancreatitis biliares severas, que no resuelven o se complican
con colangitis, puede realizarse una CPER + ES para drenaje del colédoco o un drenaje percutáneo de la vía
biliar. Estas técnicas pueden salvar la vida del paciente. Por el contrario, en las pancreatitis leves a moderadas
no está indicada la CPER preoperatoria de rutina. Realizándola selectivamente postcolecistectomía, en quienes
la colangiografía intraoperatoria demuestra LC, la CPER sólo se realizaría en 24% de los pacientes en lugar
del 100% en la forma rutinaria, con igual tasa de complicaciones (10%) y menor costo y estadía hospitalaria.

En los pacientes con pólipos vesiculares mayores a 1 cm debe realizarse una colicestectomóa ya que este tipo
de pólipos se asocia a mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar, mientras que los pólipos de menos de 1 cm se
controlan ecograficamente.

Litiasis biliar en el embarazo

Durante el embarazo aumenta la litogenicidad. Además, la LB preexistente asintomática puede hacerse

sintomática. Si es posible, la cirugía debería evitarse durante el embarazo. Se sugiere utilizar tratamientos

226
sintomáticos (paracetamol o aspirina) hasta después del parto, cuando la colecistectomía ya es segura y,
usualmente, no implica pérdida de la lactancia. Si la severidad de los síntomas o la presencia de complicaciones
obligan a operar, es más seguro realizar la cirugía durante el segundo trimestre. En el primer trimestre, existe
un pequeño riesgo de teratogenicidad inducida por drogas o por radiación, y en el tercer trimestre, de parto
prematuro.

Consecuencias a largo plazo de la colecistectomía

La remoción de la vesícula, y con ella de la mayor parte de la capacidad de almacenar y secretar bilis luego de
las comidas, está considerada como un cambio fisiológico bien tolerado. Sin embargo, esta afirmación puede
no ser del todo cierta. Hasta un 40% de los pacientes continuará teniendo síntomas similares a los
preoperatorios, aunque éstos son habitualmente menos intensos y frecuentes. El reflujo duodenogástrico
puede causar gastritis biliar y agravar los síntomas preexistentes de reflujo gastroesofágico por el aumento del
contenido biliar y, quizás, por cambios en la motilidad del intestino superior luego de la colecistectomía.
Estos cambios, sumados a la mala absorción de las grasas, pueden producir diarreas que, por lo general (pero
no siempre), son transitorias. También se ha postulado, pero no comprobado, que el aumento de ácidos biliares
secundarios juega un rol en la etiopatogenia del cáncer colónico. Sin embargo, ha quedado demostrado que la
colecistectomía no incrementa el riesgo de cáncer pancreático.

Tratamientos no quirúrgicos

La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos requieren tecnología avanzada y costosa. Si bien carecemos de
datos a largo plazo, estos tratamientos no están exentos de riesgos y tienen una significativa recurrencia.
Deben elegirse sólo cuando los pacientes sintomáticos no pueden operarse o rechazan la cirugía. Cabe destacar
que, si los cálculos están calcificados, el tratamiento no quirúrgico es inefectivo. Los nombramos con el objetivo
de que el médico de familia sepa que existen, pero, en la práctica, deben ser utilizados sólo en raras ocasiones
y son de manejo exclusivo del especialista.

La disolución indirecta u oral es el tratamiento no quirúrgico más ampliamente aplicable y disponible.

Se basa en la desaturación de la bilis de colesterol mediante la ingesta de ácidos biliares. El agente
más indicado es el ácido urodesoxicólico.

Otros tratamientos no quirúrgicos son la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), la disolución
directa o de contacto, la litólisis mecánica y el drenaje percutáneo transhepático (colecistostomía). La LEOC
podría ser una alternativa para aquellos pocos pacientes con contraindicación o rechazo a la cirugía, con
cálculos únicos ≤ 4 ml de volumen y buena función vesicular en la colecistografía. También puede colaborar
en la remoción incompleta de LC mediante CPER + ES. Sus complicaciones son colangitis 1.3% y hemobilia
4.4%.

227
E jerc it aci ón
Un médico recibe a un paciente en la guardia
que relata un episodio de fuerte dolor en
epigastrio e hipocondrio derecho con irradiación
posterior que se desencadenó luego de comer
empanadas fritas. Comenzó hace tres horas y
cedió ligeramente. El dolor se acompañó de
náuseas y vómitos. El examen físico sólo muestra
como dato positivo el abdomen algo doloroso (el
Murphy es negativo). El paciente tiene
antecedentes de dolores similares pero nunca
se ha estudiado. El médico interpreta el cuadro
como un cólico biliar e indica 75 mg de diclofenac
por vía intramuscular y antieméticos. ¿Está de
acuerdo con la conducta tomada por el médico?
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
Elegir la opción correcta (una, varias, todas o
ninguna es válida).
E
12 SI NO
13 a) Los diabéticos con LB asintomática no se benefician
con la colecistectomía profiláctica.
b) La vesícula calcificada es una indicación de
colecistectomía profiláctica.
c) El 80% de asociación entre cáncer de vesícula y LB
justifica la colecistectomía profiláctica.
d) La colecistectomía laparoscópica está contraindicada
en los pacientes con litiasis coledociana.
14 a) La colecistectomía elimina definitivamente los
síntomas de dispepsia en todos los pacientes con LB.
b) La presencia de más de 3 cálculos determina un peor
pronóstico en los pacientes con LB.
c) La cirugía por laparoscopía puede resultar más
económica que la cirugía abierta para el Sistema de
Salud.
d) Todos los cálculos biliares podrían recibir tratamiento
no quirúrgico si el paciente rechaza la cirugía.
15 a) La colecistectomía precoz está indicada en los
pacientes con colecistitis aguda.
b) La cirugía por vía laparoscópica es menos dolorosa
que la cirugía abierta.
c) Todo paciente con LB sintomática no complicada debe
operarse.
d) La cirugía laparoscópica no permite acceder al
colédoco.
228
¿Qué conducta adoptaría ante un paciente de 16 a) Colecistectomía abierta precoz.
48 años con una severa pancreatitis biliar aguda, b) Tratamiento médico exclusivo.
aún no resuelta y complicada con colangitis? c) Esfinterotomía endoscópica.
(sólo una opción válida). d) Colecistectomía laparoscópica precoz.

Lo consulta una paciente de 64 años, obesa e 17 SI NO

hipertensa, con antecedentes de cólicos biliares
a repetición. Tiene una Eco Ab que muestra dos
cálculos en la vesícula. Quiere operarse ya que
está muy sintomática. El cirujano al que Ud. la
derivó le recomienda la cirugía abierta por ser
más segura debido a su sobrepeso. ¿Está de
acuerdo con la opinión del cirujano?

229
D) RESUMEN FINAL RF
La LB es una entidad muy frecuente en la práctica ambulatoria. Los pacientes con LB asintomática por
lo general no requieren tratamiento. El diagnóstico de LB sintomática habitualmente es sencillo si el
paciente ha tenido un cólico biliar típico. Se basa en el interrogatorio, el examen físico y la ecografía
abdominal. La mayor dificultad diagnóstica (y terapéutica) radica en aquellos pacientes con dispepsia, sin
cólico biliar, a los que se les encuentra un cálculo biliar ya que los síntomas de dispepsia no ulcerosa y de
LB sintomática muchas veces se superponen.

La colecistitis aguda, la litiasis coledociana y la pancreatitis aguda son las principales complicaciones de la
LB.

Hasta el momento, la colecistectomía es el único tratamiento que cumple con los objetivos terapéuticos
de la LB sintomática y de la LB complicada (eliminación de los cálculos y de las recurrencias). La
colecistectomía laparoscópica es en la actualidad la técnica de elección, siempre que el cirujano esté
correctamente entrenado. Esta cirugía es muy ventajosa ya que acelera los tiempos de internación y
recuperación, disminuye el dolor y la cicatriz. Los pacientes sintomáticos que son malos candidatos
quirúrgicos, o rechazan la cirugía, deberían considerase para tratamiento médico (manejo exclusivo del
especialista).

230
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N R
1 Las opciones correctas son: a, b y c.
Tanto la edad, como la hipertrigliceridemia y ciertos hipolipemiantes como el genfibrozil, el fenofibrato y el clofibrate
son factores de riesgo para desarrollar LB. Otros factores de riesgo son el sexo femenino, el descenso brusco de
peso y la obesidad. La otra opción es incorrecta: d) Si bien hallazgos de autopsias y de estudios no controlados
habían postulado a la diabetes como factor de riesgo independiente, diversos estudios poblacionales no corroboraron
esta observación.

2 Las opciones correctas son: a, c y d.

a) Los estrógenos aumentan la excreción biliar de colesterol. c) La mayoría de los cálculos biliares en occidente son
de colesterol y d) la prevalencia de LB es de 10 al 20%. La otra opción es incorrecta: b) Al contrario, durante las
bruscas pérdidas de peso, entre el 10 y el 25% de los obesos puede desarrollar litiasis biliar durante los primeros
meses de comenzada una dieta de muy bajas calorías y quizás, un tercio de éstos sean sintomáticos.

3 Todas las opciones son correctas.

La dieta rica en fibras y calcio, la realización de actividad física regular, la baja ingesta de ácidos grasos saturados,
realizar las ingestas a intervalos regulares y controlar la obesidad son las principales recomendaciones para realizar
prevención primaria de la LB.

4 La opción correcta es: c.

El dolor intermitente es el síntoma de mayor importancia pronóstica para el desarrollo de complicaciones. Las otras
opciones son incorrectas: a) Los vómitos, b) La distensión postprandial y d) las cefaleas post ingesta de grasa son
manifestaciones más inespecíficas que pueden estar asociadas a otros cuadros como la dispepsia no ulcerosa, etc.

5 La opción correcta es: c.

Una vez que la LB da síntomas, es probable que éstos empeoren. También aumenta el riesgo de progresión a la
colecistitis o pancreatitis agudas (aproximadamente 25% en los siguientes 10 a 20 años). Las otras opciones son
incorrectas: a) El 80% de los pacientes con LB asintomática permanece en ese estado luego de 20 años y sólo el
20% de ellos desarrollará síntomas; b) La intolerancia a las grasas no es más común en pacientes con LB que en
aquellos sin la enfermedad; d) El barro biliar no tiene sombra acústica y sólo ante la presencia de cólicos biliares
típicos y recurrentes deberíamos manejarlo como una LB sintomática.

6 Las opciones correctas son: c y d.

c) La colecistografía oral es un método obsoleto para el diagnóstico de la LB; además, es poco confiable por falta de
adherencia o porque no es útil cuando hay mala función hepática o vesicular. d) El centellograma biliar tiene una
sensibilidad y especificidad de aproximadamente 95% para el diagnóstico de CA. Sin embargo, sólo debe utilizarse
cuando la Eco Ab deja dudas ya que es un estudio costoso e inaccesible en muchos centros hospitalarios. Las otras
opciones son incorrectas: a) La sensibilidad de la Eco Ab para el diagnóstico de la litiasis coledociana es menor que
para el de la litiasis vesicular ya que muchas veces el lito es difícil de encontrar debido a la presencia de gases en el
intestino y b) La TAC y la RMN no sólo son más costosas que la Eco Ab sino que son, además, menos sensibles. Por
lo tanto, no tienen indicación para el diagnóstico de la LB.

231
 7 La opción correcta es: b.
En la colecistitis crónica la vesícula está contraída y con cicatrices, por eso, puede no verse en la ecografía. Las otras
opciones son incorrectas: a) El engrosamiento de la pared vesicular puede ser un hallazgo en la CA pero no es
específico de esta entidad. La hepatitis aguda, la hipertensión portal, la hipoalbuminemia o la insuficiencia cardíaca
congestiva también pueden producirla; c) El cáncer de vesícula es un tumor muy poco frecuente mientras que la LB
es una entidad muy prevalente. La LB es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de vesícula pero de ninguna
manera es una complicación habitual; d) La clínica de la LB sintomática muchas veces es característica pero en
otras ocasiones los síntomas son inespecíficos y el diagnóstico no es sencillo.

8 La opción correcta es: d.

La colangioresonancia es el estudio que se recomienda realizar ante un paciente con alta sospecha clínica de LC
con una Eco Ab normal ya que presenta una alta sensibilidad (> 90%). El mayor inconveniente es que no se encuentra
disponible en muchos centros. Las otras opciones son incorrectas: a) La colecistografía oral no es útil para el
diagnóstico; b) La recomendación es realizar una colangioresonancia para el diagnóstico ya que es un estudio no
invasivo y sin complicaciones. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada podría ser útil para el diagnóstico
en los centros en los que no se cuenta con una colangioresonancia o en aquellos pacientes en los que este estudio
no aclara el diagnóstico. Además de su rédito diagnóstico, permite intervenciones terapéuticas y c) La Rx de abdomen
no tiene ninguna utilidad en el diagnóstico de la LC.

9 La opción correcta es: c.

Este cuadro parece más compatible con dispepsia no ulcerosa. En realidad, el tema es complejo ya que, por definición,
la dispepsia no ulcerosa se establece una vez que se ha eliminado la posibilidad de que el dolor sea secundario a
otra patología del tracto digestivo. En este caso no lo sabemos a ciencia cierta, pero, estos pacientes, que son muy
habituales en la práctica ambulatoria, siempre generan dudas y muchas veces terminan operándose. Las otras
opciones son incorrectas: a) Las características y la localización del dolor no remedan al cólico biliar y, si lo
consideramos como LB sintomática, muy posiblemente los síntomas persistan luego de la colecistectomía; b) No
impresiona como colecistitis crónica (no hay cólicos recurrentes ni anomalías vesiculares ecográficas compatibles);
d) No impresiona como pancreatitis crónica (no hay dolores epigástricos repetidos ni alteraciones ecográficas del
páncreas).

10 SI.
Dadas las características y la duración del dolor (más de 4 horas), el diagnóstico de CA es posible, aun ante la
ausencia de fiebre y leucocitosis, que suelen estar inicialmente ausentes. Justamente para evitar el subdiagnóstico
es necesaria una Eco Ab confirmatoria. Recordamos que, en este caso, la Eco Ab debe realizarse lo antes posible.

11 NO.
Teniendo en cuenta el antecedente de LB sintomática, debemos sospechar la transformación a LB complicada.
Dada la localización, duración e irradiación del dolor, el primer diagnóstico a tener en cuenta debe ser el de pancreatitis
aguda. En este caso debe solicitarse un laboratorio con hepatograma, amilasa, lipasa y una Eco Ab y, probablemente,
internar al paciente si el estado clínico es grave.

12 SI.
Las características del cuadro orientan al diagnóstico de cólico biliar. Podría pensarse también en otros diagnósticos
(úlcera gastroduodenal, gastritis, pancreatitis, apendicitis, CA, etc.). Sin embargo, la LB parecería ser el “diagnóstico
operativo” más probable. Podría estar indicado, según la evolución clínica del paciente, análisis de laboratorio (como
la fosfatasa alcalina o leucocitos). La Eco Ab es un estudio imprescindible para certificar el diagnóstico de LB, pero,
en este caso, no parece necesario realizarla de urgencia ya que el cuadro parece estar cediendo, con lo que la CA
es poco probable. Una dosis única de 75 mg de diclofenac por vía intramuscular alivia el 78% de los cólicos y reduce

232
 la progresión a colecistitis aguda. Otra opción hubiera sido combinaciones como la del SERTAL O BUSCAPINA
COMPUESTA. Las combinaciones con opiáceos leves deben dejarse como último recurso.

13 Las opciones correctas son: a y b.

a) Los diabéticos con LB asintomática no se benefician con la colecistectomía profiláctica y deben ser tratados de
igual manera que la población general. b) La vesícula calcificada es una indicación de colecistectomía profiláctica
por el riesgo aumentado de cáncer de vesícula. Las otras opciones son incorrectas: c) El 80% de asociación entre
cáncer de vesícula y LB no justifica la colecistectomía profiláctica pues el riesgo de cáncer es muy bajo; d) La
colecistectomía laparoscópica no está contraindicada en los pacientes con LC, aunque requiere de un equipo quirúrgico
entrenado para su realización.

14 La opción correcta es: c.

La cirugía por laparoscopía es algo más cara que la colecistectomía abierta. Sin embargo, los costos totales se
reducen a causa de los menores gastos de internación. Esto determina que puede ser más económica para el
Sistema de Salud. Las otras opciones son incorrectas: a) La colecistectomía no elimina definitivamente los síntomas
de dispepsia en todos los pacientes con LB. En general, la cirugía reduce la frecuencia e intensidad de estos
síntomas, pero un 40% de pacientes colecistectomizados seguirá presentándolos; b) El número de cálculos no se
correlaciona con el pronóstico; d) No todos los cálculos biliares pueden recibir tratamiento no quirúrgico ya que los
calcificados tienen en general mala respuesta.

15 Las opciones correctas son: a y b.

a) La colecistectomía precoz es la tendencia actual del tratamiento de los pacientes con colecistitis aguda; b) La
cirugía por vía laparoscópica tiene la ventaja de que el paciente tiene menos dolor, menor tiempo de íleo abdominal,
menores complicaciones pulmonares (debido a la mayor reducción del dolor), menores adherencias intrabdominales,
menor riesgo de eventración y menor cicatriz quirúrgica. Las otras opciones son incorrectas: c) El 25% de los pacientes
con LB sintomática desarrollará complicaciones (colecistitis o pancreatitis) en los siguientes 10 a 20 años. Aunque la
colecistectomía está justificada siempre, debemos recordar que es el paciente quien debe decidir finalmente si
operará o no y d) Las técnicas actuales permiten acceder fácilmente al colédoco durante la cirugía laparoscópica.

16 La opción correcta es: c.

En pancreatitis biliares agudas severas, complicadas con colangitis, la esfinterotomía endoscópica para drenaje del
colédoco puede salvar la vida del paciente. En estos casos, el tratamiento antibiótico sólo, es insuficiente. La pancreatitis
debería resolver y la amilasa normalizarse antes de la colecistectomía abierta o laparoscópica.

17 NO
La cirugía laparoscópica es apropiada para casi todos los pacientes, incluidos los obesos. Si bien es técnicamente
más dificultosa y prolongada, tiene igual incidencia de complicaciones en los no obesos que en los obesos.

233
234
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L EF
Ud. atiende en el consultorio a una paciente de 45 años, obesa y sin otro antecedente de importancia. Refiere
distensión postprandial, cefaleas y, a veces, náuseas, luego de la ingesta de comidas grasas. Al examen físico sólo
presenta distensión. Tiene una ecografía abdominal, solicitada por otro médico, que muestra 2 cálculos de 3 y 5 mm
cada uno. La paciente está preocupada y le pide consejo en cuanto a qué debe hacer.

1 ¿Qué le recomendaría a esta paciente?

La paciente no se operó y persistió con dispepsia, mejorando y empeorando según los distintos tratamientos
instaurados y el estado anímico. Diez años más tarde (a los 55 años), la paciente lo consulta porque tuvo un episodio
de dolor súbito, localizado en epigastrio, irradiado a la escápula derecha. Se inició luego de una comida copiosa y,
luego de 2 horas, fue disminuyendo en forma gradual, quedando con una molestia leve. La única medicación que
recibe son estrógenos y progestágenos, indicados por Ud., cuando la paciente había consultado por tuforadas en
relación a su menopausia.

2 ¿Cuál sería su conducta diagnóstica y terapéutica?

3 ¿Cuál sería su conducta si la paciente tuviera otro cólico biliar?
4 ¿Cuál sería su conducta si la paciente tuviera varios episodios compatibles con cólicos biliares,
acompañados de ictericia?
5 ¿Cuál sería su conducta si la paciente tuviera un dolor persistente, fiebre y en la ecografía se hallara,
además de los cálculos, un engrosamiento de la pared vesicular, presencia de líquido perivesicular y
Murphy ecográfico?

235
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236
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L REF
1 Los síntomas descriptos son inespecíficos y no predicen complicaciones. Hemos visto que el único dato que predice
las complicaciones es la presencia de cólicos biliares recurrentes. Esta paciente tiene dispepsia, que podría o no
estar relacionada con la LB encontrada en la ecografía. De hecho, un 40% de estos pacientes persiste con este tipo
de síntomas luego de la colecistectomía. Dado que la LB asintomática evoluciona habitualmente sin complicaciones
(a menos que aparezca el dolor, para lo que daremos pautas de alarma), el manejo no debería diferir del de la
dispepsia. Lo que sí podría estar indicado en este caso es recomendar medidas preventivas para el desarrollo de
litiasis biliar: disminución de la obesidad (evitando los bruscos descensos de peso), dieta rica en fibras y calcio,
ingesta de cuatro comidas a intervalos regulares, actividad física y baja ingesta de ácidos grasos saturados.

En resumen, esta paciente no tiene indicación quirúrgica por el momento. La recomendación es que
no se opere.

2 Dado el tiempo transcurrido, y los factores predisponentes para LB (obesidad, terapia de reemplazo hormonal), se
justificaría indicar una nueva ecografía abdominal, que es el método diagnóstico de elección para litiasis vesiculares,
y de considerable ayuda para descartar litiasis coledociana. Los pacientes con un primer episodio de cólico biliar
podrían ser observados antes de decidir la cirugía ya que tienen una chance razonable de permanecer libres de
síntomas. En lo posible, debería suspenderse la terapia de reemplazo hormonal. En esta paciente, la conducta
expectante debe dejar en claro pautas de alarma y que, si ocurre un segundo episodio, debería indicarse la cirugía
(si la paciente está de acuerdo).

3 En este caso, a pesar de ser sólo el segundo cólico biliar, la conducta terapéutica no deja dudas: colecistectomía
laparoscópica.

4 Este cuadro debería hacernos sospechar litiasis coledociana. En este caso, debe solicitarse un hepatograma y una
ecografía abdominal que, de estar alterados (particularmente elevación de bilirrubina y fosfatasa alcalina y el colédoco
dilatado en la ecografía), sugieren la posibilidad de litiasis coledociana. Cabe recordar que los cálculos en el colédoco
son más difíciles de detectar mediante la ecografía ya que pueden estar ocultos detrás de los gases duodenales.

5 La paciente cumple criterios diagnósticos de colecistitis aguda. En este caso, debe internarse para recibir tratamiento
antibiótico, hidratación parenteral y consulta a cirugía. La conducta más adecuada es la colecistectomía precoz. Si
existe un cirujano entrenado, puede hacerse por vía laparoscópica.

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