Código:

CESFAM PUCÓN Edición: 2º

DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL Fecha: Julio 2021
PUCÓN Nº de Páginas: 15
Vigencia:

VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN Y DIAGNOSTICO FAMILIAR
PLAN DE ABORDAJE INTEGRAL

Código Identificación

Número Edición 2º

Fecha Elaboración Julio 2021

Fecha Revisión

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Vigencia:

Modificado por: Revisado Por: Aprobado Por:

Victor Sepulveda
Medico de Familia.
DSM Pucón
Fecha: Fecha:

ANTECEDENTES DE LA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

(Se dejara copia de esta hoja en cada ficha)

Establecimiento
Espaciode
deSalud: ___________________________
desarrollo N° Familia ___________
de la entrevista: (marque con una Fecha:
X)
_____/_____/_____
Living / comedor
Sector: __________________________________________
Cocina Visita de: Primer Contacto _____
Seguimiento:_____
Dormitorio
Exterior de la vivienda
Profesional(es) que participan de la visita (marque con una X):
Otro Lugar:
Médico A. Social T. Ocupacional TENS
Recepción / Acogida: (marque con una X)
Enfermero Nutricionista Kinesiólogo E. Párvulo
Buena
Matrona Psicólogo Fonoaudiólogo Otro*
Regular
Mala
IDENTIFICACIÓN CASO INDICE:
Otros:
Nombre: _________________________________________, Sexo: M_____ F_____, Nacionalidad:
_______________,

Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____, Edad: _____, Dirección:

________________________________________,

Comuna: ____________________, Teléfono de contacto: _____________________, Ficha Clínica:

________________.

Integrantes de la familia que participan de la visita:

DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL DE PUCON
______________________________________________________ 2|
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_____________________________________________________
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DATOS FAMILIARES
RUT NOMBRES Y APELLIDOS EDAD F.NAC SEXO OCUPACI PARENTESC N° FICHA
ÓN O

GENOGRAMA FAMILIAR

HISTORIAL CLINICO FAMILIAR

Nº F.C. NOMBRES Y RUT PATOLOGIAS FARMACOS

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ANAMNESIS CLINICA.

TIPOLOGIA FAMILIAR
SEGÚN ESTRUCTURA: (marque con una X) Nuclear biparental
Nuclear Nuclear parientes Nuclear numerosa Nuclear reconstituida
ampliada
Extensa prox.
Monoparental Equivalentes familiares Unipersonal

CICLO VITAL FAMILIAR: (marque con una X)

Formación de la pareja Crianza inicial de los hijos (menores de 2 años)
Familia con hijos preescolares Familia con hijos escolares
Familia con hijos adolescentes Plataforma de lanzamiento
Familia post parental (nido vacío) Familia anciana

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NUMERO DE PERSONAS:
N° de adultos
N° de adultos mayores
N° de niños mayores de 6 años
N° de niños menores de 6 años
N° de familias que viven en domicilio
Jefe/a de hogar:
OBSERVACIONES:

CIRCULO FAMILIAR

Identificación de los familiares u

otros
M Madre
P Padre
H Hermanos/as
Y Yo
A Amigo/a

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INSTRUCCIONES “Este círculo va a representar a su familia tal como es ahora. Dibuje en él pequeños círculos que lo
representen a usted y a todas las personas significativas para usted. Recuerde que las personas pueden estar dentro o
afuera, tocándose o lejos. Pueden ser grandes o pequeñas dependiendo del significado o influencia que tengan para usted. Si
hay otras personas lo suficientemente importantes en su vida como para ponerlas en el círculo, inclúyalas. Identifique cada
círculo con las iníciales. Recuerde que no hay círculos “buenos o malos”.

SALUFAM
Identificación:
Nombre Completo de la
Persona que llena el
Cuestionario:
RUT: Edad:
Fecha: Su posición en el
grupo familiar
actual:
Número de personas del grupo
familiar contándola/o a usted:
El cuestionario SALUFAM debe ser auto – aplicativo y respondido por una persona adulta de 18 años o
más. El cuestionario está dirigido a la persona que inscribió al grupo familiar en el Centro de salud o que tenga
responsabilidad en el cuidado familiar.
A continuación, queremos que para cada una de las siguientes frases marque la alternativa que usted crea
más se acerque a lo que pasa en su grupo familiar. La alternativa 1 es para señalar algo que nuca ocurre en su
familia, la alternativa 2 que ocurre pocas veces, la 3 algunas veces (la mitad de las veces sí, la mitad no), la 4
muchas veces, la 5 siempre. Intente contestar todas las afirmaciones. Si no sabe la respuesta de ellas encierre en un
círculo el número “0” (cero) bajo la columna “No Sabe”.
Nunca Pocas Algunas Muchas Siempre No
Pregunta
veces veces veces sabe
1. Estamos de acuerdo en cómo deben actuar los
1 2 3 4 5 0
miembros de nuestra familia.
2. Estamos de acuerdo en las cosas que son importantes
1 2 3 4 5 0
para nuestra familia.
3. Sabemos qué queremos lograr como familia en el
1 2 3 4 5 0
futuro.
4. Intentamos mirar el lado positivo de las cosas. 1 2 3 4 5 0
5. Cuando hay un problema logramos ver los aspectos
1 2 3 4 5 0
positivos y negativos.
6. Intentamos olvidar nuestros problemas durante un
1 2 3 4 5 0
tiempo cuando parecen que son insuperables.
7. Cada uno de nosotros es capaz de escuchar las 2
1 2 3 4 5 0
versiones de una historia.
8. En nuestra familia tenemos al menos un día en que
1 2 3 4 5 0
realizamos alguna actividad todos juntos.
9. Podemos pedís ayuda a alguien de afuera de nuestra
1 2 3 4 5 0
familia si lo necesitamos.
10. Nuestros amigos y familiares nos ayudarán si lo
1 2 3 4 5 0
necesitamos.
11. Podemos confiar en el apoyo de los demás cuando
1 2 3 4 5 0
algo va mal.
12. A nuestros amigos o familiares les gusta visitarnos. 1 2 3 4 5 0
13. Hacemos un esfuerzo por ayudar a nuestros parientes 1 2 3 4 5 0

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cuando lo necesitan.

RESULTADO: (sumar todos los puntos y dividir por 13) ____________

<= 3.7 alta vulnerabilidad

ECOMAPA

A continuación, completar con líneas que represente su relación con cada entidad según la siguiente
simbología: (Es muy importante que complete lo solicitado con sinceridad)

Fuertes:
Tenues:
Estresantes o conflictivas:
Flujo de energía:

Trabajo

Familia
extensa

Escuela Salud

Familia u
Hogar
Amigos/as Iglesia

Reacreación

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“El ecomapa dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinámica el
sistema ecológico que rodea a la familia, o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con
otros sistemas.”

CARACTERIZACIÓN DE LA VIVIENDA
ASPECTOS OBSERVADOS SI NO COMENTARIOS

Vivienda con saneamiento básico completo

Buenas condiciones de higiene del hogar

Condiciones de hacinamiento

Conexión telefónica, cable, internet

Condiciones peligrosas o riesgo accidente fuera del hogar

Dispone de espacio seguro para distracción

Condiciones de aislamiento geográfico

Contaminación intradomiciliaria (humo, mala ventilación, etc.)

Calefacción adecuada (tipo)

Otros:

ANTECEDENTES FINANCIEROS DE LA FAMILIA

Fuente de ingresos Montos Aprox. Frecuencia Familiar o persona
que percibe el ingreso

Total, de ingresos:

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Ingreso percápita:

ROLES FAMILIARES OBSERVADOS:

Padre Madre Abuelos Otros

Jefe de hogar*
Proveedor(a)**
Cuidado/educación niños
Alimentación
Normas/límites
* Jefe o jefa del hogar: Persona reconocida como tal por los demas miembros del hogar (Fuente: Observatorio Ministerio Desarrollo
Social).
*Proveedor(a): Dicho de una persona o de una empresa que provee o abastece de todo lo necesario para un fin a grandes grupos,
asociaciones , comunidades (Fuente: RAE).

CLASIFICACIÓN DE RIESGO FAMILIAR:

RIESGO BAJO Hasta 16 puntos entre factores de riesgo intermedio y bajo
RIESGO
Hasta 25 puntos con un sólo factor de riesgo alto
INTERMEDIO
RIESGO ALTO Desde 26 puntos o con dos facotres de riesgo alto
RIESGO MÁXIMO Por sí solas

Equipo:
• CRITERIO DE INGRESO A PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR:
• Familias con riesgo moderado y alto, de acuerdo a la evaluación de riesgo Familiar.

Todo factor de riesgo debe ser registrado en la contraportada y cartola salud familiar.
• Instrumentos sujetos a revisión y actualización. (diplomados, pasantes, especialistas en salud y
medicina familiar)

Intervenciones y acuerdos realizados en la visita:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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P ___________________________________________________________________________________
ágina
___________________________________________________________________________________
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Diagnóstico biopsicosocial (Hipótesis):

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
PLAN DE ABORDAJE INTEGRAL
___________________________________________________________________________________
(familias riesgo moderado y alto)

Familia: ______________________________________ Caso Índice: ______________________________________

Fecha Ingreso: ________________________________ Prof. Responsable: _________________________________
Fecha presentación del estudio: ___________________________________________________________________

I. ROLES FAMILIARES OBSERVADOS:

a) Diagnóstico biopsicosocial familiar:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

b) Diagnóstico biopsicosocial individual:

Nombre Diagnóstico

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PLAN DE ABORDAJE BREVE

FECHA: / /
OBJETIVOS DE ELABORAR ESTE PLAN DE ABORDAJE EN CONJUNTO CON LA FAMILIA

 Educar a la familia sobre las características de las etapas y crisis esperadas en el ciclo vital, con el fin de normalizar
los procesos en los que se encuentra.
 Preparar a la familia para enfrentar próximas crisis a cursar ya sean individual y/o familiar.
 Apoyar a la familia en la toma de decisiones
 Guiar para encontrar alternativas de soluciones.
 Acompañar a la familia en la resolución de crisis no normativas

TIPO DE INTERVENCIÓN
Temas a
Consejería individual
tratar
Consejería Familia
Manejo de crisis normativa
Manejo de crisis No
normativa

 Etapa evolutiva actual de la familia_____________________________________________

 Etapa Individual___________________________________________________________
 La familia/ individuo, ¿conoce los cambios a los que se verá enfrentado en esta etapa? (para crisis
normativa)
 Si NO

 ¿Qué hace la familia para facilitar estos cambios?___________________________________

PLAN DE TRABAJO
Situación/problema Objetivos Acciones o tareas Responsables
A.

B.

Lee y comprende objetivos del plan de trabajo. Nombre usuario

Profesional responsable
Recibe guías anticipatorias
Recibe otro material educativo. Firma usuario ______________
Es derivado.
¿Dónde?

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SEGUIMIENTO
Fecha Cumplimiento Observaciones/indicaciones Profesional
tareas que evalúa
seguimiento
A SI NO

B SI NO

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II. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRADO:

PROBLEMAS O OBJETIVOS ESTRATEGIAS CALENDARIZA RESPONSABLE RECURSOS

NECESIDADES ACTIVIDADES CIÓN S A
(DIAGNOSTICADOS) MOVILIZA
R

DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL DE PUCON 13 | P á g i n a

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PROBLEMAS O OBJETIVOS ESTRATEGIAS CALENDARIZA RESPONSABLE RECURSOS

NECESIDADES ACTIVIDADES CIÓN S A
(DIAGNOSTICADOS) MOVILIZA
R

DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL DE PUCON 14 | P á g i n a

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DEPARTAMENTO DE SALUD MUNICIPAL DE PUCON 15 | P á g i n a

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III. HOJA DE CONSENTIMIENTO DE INTERVENCIÓN FAMILIAR:

Fecha: _____ / _____ /______

Por el presente, yo: ______________________________________________________ Edad:

______,

RUT: _____________________, perteneciente a la familia:

__________________________________.

I.- DECLARO:

1.- Estar en conocimiento del inicio de la Intervención Familiar por parte del Equipo de Salud

________________________________
(Establecimiento y sector)

2.- He entendido con claridad en qué consiste una Intervención Familiar y las acciones “de
común acuerdo” después de la evaluación por parte del equipo de salud.

3.- Estoy en conocimiento que el Equipo de Salud realizará “un plan de intervención con
compromisos mutuos”, elaborado con los antecedentes de la Intervención familiar.

4.- En caso de rechazar esta Intervención familiar firmaré en el enunciado “NO ACEPTO”,
asumiendo las implicancias de este rechazo.

ACEPTO: __________ NO ACEPTO: _________

______________________________
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Firma y Nombre Firma o huella
Declarante
Representante del Equipo de Salud
IV. SEGUIMIENTO:

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