MISCELANIA PARA LOS SEMINARIOS 2, 3 Y 4.

INCUMPLIMIENTO E INERCIA: CASO PRÁCTICO

Varón de 62 años pluripatológico y polimedicado

Causas de mal control

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA EVITAR EL INCUMPLIMIENTO Y LA INERCIA CLÍNICA EN
ATENCIÓN PRIMARIA

CÁLCULO DEL SCORE ACTUAL

La valoración del riesgo cardiovascular por SCORE es del … 11%

Reiner Z, et al. Guía

de la ESC/EAS sobre el
manejo de las
dislipemias. Rev Esp
Cardiol.
2011;64(12);1168.e1-
e60
 ALGORITMO DE MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO

Cumplimiento
autocomunicado
CUMPLIDOR Test de Haynes-Sackett INCUMPLIDOR

Controlado No controlado

Recuento de comprimidos

Aceptable No Aceptable
PC > 80 % PC < 80 %

BUEN CUMPLIDOR VERDADERO INCUMPLIDOR

MEMS

Dispositivo con “CHIP” electrónico incorporado en el

tapón del envase que contabiliza las aperturas realizadas con día y hora de
la misma.

Ventajas
- Podemos conocer el patrón de incumplimiento
Inconvenientes:
- Precio
- Uno para cada medicamento
Hoy vais a pasar consulta de Medicina de Familia. Os esperan 6 personas para ser
evaluadas entre 15-20 minutos cada uno y tomar decisiones.

En la lista aparece Luisa con el número 1, que es una anciana frágil de 82 años y que
consulta por 4 problemas.

En el número 2 entrará Juan para controlar sus factores de riesgo y ver una analítica
de control.

Después viene Tomás, que consulta porque tiene pendiente un electrocardiograma y

una analítica de control.

A Tomás le acompaña su madre María, porque nunca se ha tomado la presión arterial

y desea que se la tome.

A continuación vendrá Pilar de 58 años para solicitar una analítica de revisión que se
hace anualmente y para renovar su tratamiento de larga duración.

Por último, entrará la señora Paredes con síntomas inespecíficos.

En todas estas visitas hay puntos clave que habéis aprendido en la asignatura de
Medicina de Familia y Comunitaria y que os invito a detectarlos para tomar las
mejores decisiones.
SEMINARIO nº2: Esquema
Reflexión integral en la resolución en la práctica de la medicina de familia para la resolución del caso clínico nº1

Anciano frágil que se ha caído

y cojea

1º Descartar fractura por exploración

Constantes vitales: FC, TA, Tª, FR y completar con NC. descartar enfermedades agudas.(ECG).

2º Caídas

Antes hay que valorar si es de aparición brusca la caída o se ha caído otras veces.
Circunstancias que rodean a la caída: ¿Hay testigos?
¿Ha tropezado? Y si no ha tropezado, descartar enfermedades agudas que la producen.

3º Mareos

Diferenciar clínicamente de los menos importantes a los más, y valorar si este ha sido de
aparición brusca.
Menos importantes: presíncope, síncope vasovagal e hipotensión artostática, vértigo
periférico, desequilibrios y otros.

Más importantes: síncope no vasovagales, como el cardiológico y otros, vértigo central.

4º Incontinencia

Antes hay valorar si la incontinencia urinaria es de aparición brusca, para descartar envejecimiento
patológico. Descartar la transitoria aguda en donde no hay alteración orgánica y se debe a 8 causas
que hay que conocer e identificar. Y la orgánica, en donde hay que realizar el diagnóstico diferencial
de las 3 más importantes: urgencia, esfuerzo y rebosamiento por la cantidad de orina que se escapa
y el acompañamiento de otros síntomas y circunstancias clínicas.

5º Cefaleas

Antes hay que valorar si es de aparición brusca, para descartar el envejecimiento patológico.
Conocer y descartar los signos de alarma y valorar el diagnóstico diferencial entre cefaleas primarias
y secundarias. Dentro de las secundarias, valorar las circunstancias clínicas y forma de evolución.
SEMINARIO nº2: Desarrollo

Luisa es una anciana frágil de 82 años que acude acompañada de su hija a la visita del médico
de familia. El motivo de la visita son sus quejas por mareos, cefaleas e incontinencia urinaria.
La hija indica que se ha caído esta noche y acude la anciana a la consulta con discreta cojera.

1º - ¿Cómo descartarías una patología urgente?

La anciana acude con su hija a la consulta y esta indica que se ha caído esa noche. Llama la
atención que desde el momento de la caída la paciente presenta una discreta cojera. Lo más
inmediato es descartar una fractura de cadera impactada y sin desplazamiento, ya que esta
camina.

El médico le ayuda a tumbarse en la camilla y realiza maniobras para descartar una fractura de
cadera. La paciente presenta dolor en la exploración, por lo que el médico llama a la
ambulancia para desplazar a la señora al servicio de urgencia para realizarle una radiografía.

Al mismo tiempo, valora las constantes vitales para descartar patología urgente: tensión
arterial, respiración, temperatura, frecuencia cardiaca y lo complementa con el nivel de
conciencia. El clínico antes de mandarla al hospital tiene que descartar una patología urgente
de caída. Se realiza un ECG y presenta un infarto de miocardio de cara inferior por lo que se
remite con un soporte básico..

2º - ¿Cómo plantearías el diagnóstico diferencial de su caída?

Son fundamentales 2 preguntas:

¿Cómo se ha caído? ¿Ha habido testigos?

Lo básico es diferenciar si la paciente ha tropezado o no. Y si se ha caído otras veces. Hay que
revisar las circunstancias que rodearon a la caída. También hay que preguntar a la paciente,
en el caso de vivir sola, qué ha hecho después de la caída. Si ha tropezado, hay que valorar
conjuntamente con la hija los factores extrínsecos de caída, relacionados con el entorno y el
ambiente. En el caso de que no haya tropezado, hay que descartar las principales
presentaciones inespecíficas de la enfermedad que se manifiestan como caídas. Estas son:
Hemorragia digestiva alta, hipotensión ortostática, infecciones urinarias, neumonía, arritmias,
infarto agudo de miocardio, hipotiroidismo, hipoglucemia/hiperglucemia,
malnutrición/deshidratación, reagudización de procesos clínicos como la insuficiencia cardiaca
congestiva y la EPOC.
3º - ¿Cómo plantearías el diagnóstico diferencial de su mareo?

Es importante valorar si el mareo como síntoma inespecífico es de aparición brusca o no, y si

es de posible etiología banal o necesita diagnóstico o tratamiento urgente. Mareos menos
importantes: si hay un episodio brusco de enturbiamiento de conciencia e inestabilidad y este
se recupera sin llegar a la pérdida completa de la conciencia, diagnosticamos presíncope, si
hay una pérdida brusca y repentina de la conciencia y todo postural de segundos o pocos
minutos (no más de 5 minutos) con recuperación espontánea y sin secuelas neurológicas, lo
etiquetamos de síncope y dentro de este, realizamos el diagnóstico diferencial entre las
siguientes causas:

Alteración en el volumen latido, alteración de la frecuencia cardiaca, alteración en las

resistencias periféricas, autorregulación cerebral y aumento de las resistencias
cerebrovasculares. Lo etiquetamos como menos importante el de las resistencias periféricas o
vasovagal y el de la hipotensión ortostática. Se considera importante el cardiológico por
arritmias, bloqueos, infarto, el de alteración del volumen latido por hemorragias o
deshidratación o por aumento de las resistencias cerebrovasculares por hipoglucemias e
hipoxemia. Siempre hay que descartar fármacos que pueden desencadenar síncopes.

Desequilibrios: son maros banales, en donde hay una sensación de pérdida de balance
corporal, y se debe principalmente a mala visión, presbiacusia, artrosis e hipnóticos.

Otros: son mareos vagos difíciles de caracterizar, más típicos de estados de ansiedad-
depresión y estrés, como si se encontraran flotando, y se asocia a cefalea, nerviosismo, dolor
en el cuello e insomnio, etc.

Los vértigos pueden ser periféricos (menos importantes) y centrales (más importantes). Es
una sensación de movimiento, generalmente rotativo, en donde los objetos comienzan a dar
vueltas. El periférico se caracteriza por un comienzo brusco de corta duración, con intenso
cortejo vegetativo (náuseas, sudoración y palidez). Los síntomas aumentan con los
movimientos de la cabeza, en ocasiones hay hipoacusia y acúfenos, y hay ausencia de la
pérdida de conocimiento, cefalea y visión borrosa. El nistagmo se inhibe con la fijación de la
mirada, es unidireccional y horizontal-rotatorio.

El vértigo central es menos severo y más prolongado que el periférico, casi nunca hay
acúfenos /hipoacusia y cortejo vegetativo y se presentan alteraciones neurológicas como
ataxia, pérdida de conocimiento y cefalea. El nistagmo no varía con la fijación de la mirada,
puede ser uni-bidireccional y vertical.
4º - ¿Cómo plantearías el diagnóstico diferencial de su incontinencia urinaria?

Diferenciaría entre transitoria aguda y orgánica. La primera es de corta evolución, menos de 4

semanas y no existe alteración estructural. Para ello descartaría sus causas: depresión, delirio,
infección, vaginitis, polifarmacia, psicológicos, inmovilidad, estreñimiento, y endocrino
(hipercalcemia/hiperglucemia).

En las orgánicas, primero descartaría la más frecuente, que es la incontinencia de urgencia o

irritabilidad de detrusor o vejiga inestable. Es una necesidad repentina o incontrolable de
orinar, produciéndose escapes de moderados a grandes de orina. Puede haber una
premonición breve o sensación antes del escape involuntario de orina. Y puede acompañarse
de polaquiuria y nicturia.

Si existen pérdidas de pequeños volúmenes de orina al aumentar la presión intra-abdominal

(estornudos, reír, toser o levantarse), sospecharemos una incontinencia de esfuerzo o de
estrés, más frecuente en la mujer postmenopáusica por debilidad de la musculatura del suelo
pélvico por parto múltiple.

Si los escapes de orina son de escaso volumen y en ocasiones se produce la micción gracias a
la presión abdominal (escape insensible de orina) y también presenta dificultad para la
micción, con sensación de micción incompleta, y en ocasiones la sensación de deseo
miccionar, nos encontramos ante una incontinencia por rebosamiento.

5º - ¿Cómo plantearías el diagnóstico diferencial de su cefalea?

· Averiguar si se trata de una cefalea aguda aislada, una cefalea episódica no paroxística
(migraña), una cefalea episódica paroxística (cefalea en racimos) o una cefalea crónica.

· La forma de presentación es orientativa:

- Una cefalea aislada, súbita y muy intensa sugiere una causa vascular (hemorragia
subaracnoidea).
- Antecedentes personales o familiares de cefaleas similar o recurrente orientan hacia
migraña.
- Una cefalea de presentación subaguda e intensidad creciente es propia de una lesión
intracraneal ocupante de espacio.
- Hay que recordar que el aura de las migrañas consiste generalmente en síntomas
neurológicos focales transitorios.
 - Hay que preguntar por traumatismos craneoencefálicos previos (hematomas subdural),
enfermedades sistémicas, consumo de tóxicos, fármacos y síntomas de ansiedad y
depresión.
- Una cefalea recurrente, no paroxística, de horas a días de duración, con sintomatología
vegetativa, sugiere migraña.

- · Una cefalea crónica diaria, de carácter opresivo, sin focalidad neurológica, con síntomas
de ansiedad o depresión asociados, es característica de la cefalea tensional.

- · Una cefalea subaguda, con síntomas o signos neurológicos,

obliga a descartar patología intracraneal.

- · Una cefalea aguda muy intensa, con o sin síntomas o signos neurológicos, es sugestiva
de patología vascular cerebral.

- · La presencia de fiebre obliga a explorar los signos de irritación meníngea, con la

posibilidad de una infección del Sistema Nervioso Central.

Criterios de alarma en una cefalea

1º) Cefalea de inicio reciente y progresivo no filiada (Cefalea subaguda, de más de 15 días de
intensidad creciente).
2º) Edad de comienzo: a los 50 o más años.
3º) Cefalea aguda e intensa, sin antecedente de episodios similares, o si el dolor es mucho más
intenso que en episodios previos.
4º) Cefalea desencadenada por el ejercicio físico, maniobra de Valsalva o cambio postural.
5º) Focalidad neurológica, exceptuando el aura migrañosa.
6º) Cefalea con aceptación del estado general.
7º) Cefalea con alteración de la conciencia (mareos, desorientación leve, etc.).
8º) Estado migrañoso.
9º) Aura prolongada o reversión incompleta.
 SEMINARIO nº3: Esquema
Reflexión integral en la resolución en la práctica de la medicina de familia para la resolución del caso clínico nº2

Paciente pluripatológico
y plurimedicado

1º Mal control de los factores de riesgo cardiovascular

- La falta de control genera lesión de órgano diana a nivel renal, cerebral, cardiaco y arterial.
- Descartar incumplimiento terapéutico y valorar estrategias educativas de forma individualizada en
valorar causas y factores predictores junto con estrategias conductuales y organizativas.
- Vencer la inercia clínica a través de tratamiento basado en objetivos (calcular cuánto se tiene que
bajar en cada parámetro) e intensificar el tratamiento para conseguirlo.

2º Score de 15%, más lesiones de órgano diana, nos justifica la antiagregación plaquetaria.

3º La fase del cambio conductual para cada medida higiénico-dietética y priorizar la más o las más
accesibles de modificar.

4º Una prueba de cribado en función de su situación de riesgo: espinometría y otra prueba de cribado afectado
para toda la población: Hemocult

5º Cualquier enfermedad cardiovascular, complicaciones macro y microvasculares de la diabetes mellitus,

aceleración del fracaso renal crónico, aceleración de la EPOC, hepatopatía, tumores.
SEMINARIO nº3: Desarrollo

Juan tiene 58 años y está diagnosticado de HTA, Diabetes Mellitus, dislipemia, obesidad y
artrosis. Acude a la consulta para controlar su presión arterial y valorar en una analítica
pendiente los controles de su diabetes y dislipemia. No ha tenido ningún evento
cardiovascular y presenta síndrome metabólico, obesidad, sedentarismo, fumador de 15
paquetes-año, un índice tobillo-brazo de 0,8, unos criterios de voltaje de hipertrofia
ventricular izquierda, y soplo carotídeo. Bebe habitualmente 50 gramos etanol/día y lleva
varios meses quejándose de disnea a grandes esfuerzos. Para su artrosis combina Paracetamol
y Aines de forma continua. Presenta una estratificación del riesgo cardiovascular por score del
15%. La presión arterial en la consulta es de 160/100 mmHg y en su registro de AMPA, de
150/90 mmHg. Dentro del tratamiento lleva medidas higiénico-dietéticas y cambios en el
estilo de vida para perder peso y controlar su HTA, diabetes y dislipemia. Presenta un filtrado
gromerular de 50 ml/min y lleva tratamiento farmacológico con un principio activo
antihipertensivo, una estatina e hipoglucemiante. En la analítica de control presenta una
anemia discreta normocítica-normocrómica, una Hb A1C de 8,5%, un colesterol LDL de 160
mg/dl, un colesterol HDL de 30 mg/dl, una creatinina de 1.4 mg/dl, una gamma GT elevada,
transaminasas normales y en el análisis de orina microalbuminuria.

1ª - ¿Está bien controlada la HTA, la diabetes y la dislipemia? Si está mal controlada, ¿qué
harías? , ¿y cuáles son los objetivos que pactarías con este paciente?

El mal control del HTA, la diabetes y la dislipemia se traduce en la lesión de los órganos
dianas renales, cardiaco, carotídeo y de arterias periféricas.

Primero hay que descartar incumplimiento higiénico-dietético y farmacológico. Para ello, se

pregunta a través del Haynes–Sackett si el paciente es buen cumplidor. En el caso del
tratamiento farmacológico, si se tienen dudas, se puede realizar un recuento de comprimidos.
Para establecer estrategias que modifiquen el incumplimiento la parte educativa se basa en
modificar de forma individualizada las causas y los factores predictores de incumplimiento.
Esta se combina con técnicas conductuales como asociar la toma de un medicamento a una
actividad cotidiana, la información por escrito, o los recordatorios en las oficinas de farmacia.
También se utilizan estrategias organizativas en donde la mejora del sistema sanitario mejora
el cumplimiento terapéutico.

Si el paciente cumple bien, hay que vencer la inercia, intensificando el tratamiento, y a través
de tratamientos basados en objetivos.
Los objetivos que pactarías con este paciente serían:

Bajar 21 mmHg la sistólica y 11 mmHg la diastólica en consulta, y 16 mmHg de mercurio la

sistólica y 6 la diastólica en el registro del AMPA, bajar 3,1% la Hb A1C, bajar un 50% del
colesterol LDL, es decir, a 80 ml/DL, siendo preferible tenerlo por debajo de 70 mg/dl y
obtener un colesterol HDL mayor de 40 mg/dl.

2ª - ¿Le falta algún tratamiento farmacológico?

El paciente presenta un score del 15%. Una afectación de 4 órganos diana y un mal control de
sus factores de riesgo cardiovascular. Es decir, la probabilidad de tener un evento
cardiovascular es muy elevada. En este paciente sería necesario realizar una antiagregación
plaquetaria, preferiblemente con aspirina y si presenta alguna contraindicación a ella, con
clopidogrel.

3ª - Si el paciente indica que no cumple las medidas higiénico-dietéticas ¿Qué harías?

A través del modelo de Prochaska y Di-Clemente valoraría la base del cambio conductual que
presenta el paciente para dejar de fumar, beber, realizar el tratamiento higiénico-dietético del
HTA, diabetes mellitus y dislipemia, perder peso y realizar ejercicio. En el caso de que en todos
estén en la fase precontemplativa, intentaría priorizar una medida en el cambio de estilo de
vida inicial, para ir combinando poco a poco el resto de las medidas higiénico-dietéticas
adecuadas.

4ª – ¿Realizaría una prueba de cribado?

Dos son las que se plantean en este paciente. Una por su circunstancia clínica, al ser fumador
de 15 paquetes-año y presentar síntomas respiratorios, le realizaría una espirometría; y otra,
que se acepta de forma general a todo varón a partir de 50 años, que es el test de sangre
oculta en heces; para descartar cáncer de colon u otra lesión precancerosa.

5ª - ¿Cuáles son los principales problemas si no hacemos ninguna intervención?

Este paciente puede presentar cualquier enfermedad cardiovascular: infarto agudo de

miocardio, cardiopatía isquémica, ángor, ictus, accidente isquémico transitorio, hemorragia
cerebral, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, arteriopatía y retinopatía hipertensiva, etc.
Por el mal control de su diabetes, a las complicaciones macrovasculares citadas previamente,
también puede presentar las microvasculares como polineuropatía diabética, retinopatía
hipertensiva y nefropatía diabética.

Por el mal control de la hipertensión, la diabetes y la toma continua de Aines, el paciente

puede desarrollar un fracaso renal crónico acelerado y presentar una caída importante de
filtrado gromerular que le lleve a una situación terminal. De hecho, el paciente ya presenta
una anemia normocítica-normocrónica.

Por ser bebedor de riesgo, ya presenta una esteatosis hepática, el paciente puede hacer una
hepatopatía alcohólica si sigue bebiendo.

Por el tabaquismo y presentar disnea a grandes esfuerzos, si no se quita el tabaco, el paciente

puede tener EPOC y sus complicaciones.

Por la obesidad y sedentarismo, la evolución de su artrosis le puede provocar complicaciones

importantes y problemas de movilidad.

Por último, por su estilo de vida de hábitos tóxicos, el paciente tiene más probabilidad de
desarrollar tumores, sobre todo los asociados al tabaco y al alcohol.
SEMINARIO nº4: Esquema parte I
Reflexión integral en la resolución en la práctica de la medicina de familia para la resolución del caso clínico nº3

Problemas diagnósticos
de la hipertensión arterial en Atención Primaria

Sospecha de bata blanca HTA enmascarada

Si se sospecha, valorar el diagnóstico Valorar por MAPA el diagnostico de HTA.

Valorar y control de hipertensos por AMPA un normotenso con lesión de órgano
y si existen dudas por MAPA. Diana o aparición de un evento cardio-
vascular.

SEMINARIO nº4: Esquema parte II

Reflexión integral en la resolución en la práctica de la medicina de familia para la resolución del caso clínico nº3

Problemas diagnósticos
en anciano frágil

3 situaciones que sobrestiman/infraestiman la TA. Se sospecha cuando la presión del pulso es >= 65 mm/Hg

Infraestima Sobrestima

Vacío Auscultatorio Hipotensión Pseudohipertensión

Para evitarlo, tomar la presión arterial ortostática
con el pulso radial.
El sonido auscultatorio Caída de la presión arterial Se sospecha cuando
desaparece pero el pulso se mantiene de la situación sentada a de pie el sonido auscultatorio
desaparece con cifras
Se soluciona tomando la presión muy elevadas pero el
arterial sentado y de pie y pulso radial sigue
calculando la frecuencia cardiaca latiendo
SEMINARIO nº4: Desarrollo parte I

Tomás es un varón de 52 años, normotenso, que acude a consulta para consultar un

electrocardiograma y una analítica de control. En el electro presenta criterios de voltaje, de
hipertrofia ventricular izquierda y en la analítica presenta una creatinina de 1,35 mg/dl y
microalbuminuria.

1ª - ¿Qué le ha pasado?

Varón normotenso con 2 lesiones de órganos diana, resultante de mal control de la presión
arterial. Estas son: la hipertrofia ventricular izquierda a nivel de corazón y la elevación de la
creatinina y micro albuminuria a nivel renal.

Esta afectación de las 2 lesiones de órganos diana nos indican que el paciente es un falso
negativo en el diagnóstico de hipertensión arterial cuando en las consultas se le ha indicado
que es normotenso. Está descrito el concepto de HTA enmascarada que presenta una
prevalencia importante en la población (13%) y cuyo pronóstico cardiovascular es el mismo
que el de la hipertensión arterial sostenida. El hecho de que pase desapercibida puede jugar
un papel en empeorar el pronóstico de este paciente. Obviamente, este paciente puede
presentar un HTA enmascarada de larga evolución y ha tenido como resultado la afectación
de dos órganos diana (corazón y riñón).

Otra posibilidad menos frecuente al tratarse de un varón de 52 años es que presente un vacío
auscultatorio por alguna enfermedad que genere una arterioclerosis importante con
endurecimiento arterial. Aquí el problema es que se confunden la segunda fase de Korotkoff
por la primera, ya que existe un vacío auscultatorio por el endurecimiento arterial mayor de
20-30 mmhg. La única forma de diagnosticarlo es tomando el pulso radial al mismo tiempo
que se toma la presión arterial, ya que en el vacío auscultatorio no se oyen ruidos en el
fonendoscopio pero como la arteria no está colapsada, se palpa el pulso radial. Otra
posibilidad es la toma incorrecta de la TA EN CONSULTA REVISAR APARATO de la toma y
CONDICIONES DE LA TOMA.

2ª - Reflexionar si hay que utilizar un AMPA en el control del HTA y un mapa en el

diagnóstico del HTA.

Los inconvenientes del AMPA o automedida de la presión arterial en el domicilio del paciente,
son principalmente, que estos tienen que comprar el aparato semiautomático y el que realiza
los registros debe estar motivado y preparado para su realización. Con respecto a la MAPA,
esta prueba es cara y en caso de indicarse no está claro si el costo es asumible, ya que la
prevalencia de hipertensión arterial es muy elevada.
Con respecto al AMPA, en el control de la hipertensión arterial, nos sería de gran ayuda
cuando se tiene la sospecha de bata blanca. Y cuando en el ajuste terapéutico puede existir
una marcada variabilidad de la tensión arterial entre las cifras obtenidas por la mañana y por
la tarde. Un hipertenso mal controlado en consulta por un problema de bata blanca y el
médico intensifica el tratamiento, puede tener problemas importantes para el paciente, ya
que si se hiciera un AMPA, el paciente tendría cifras de buen control. SIEMPRE QUE SEA
POSIBLE REALIZAR AMPA EN EL CONTROL DE LA HTA. HACER ESTAS REFLEXIONES: LO PUEDE
COMPRAR, ES POSIBLE AUTOMEDICION, SIEMPRE EN EL CONTROL CON LOS HIPERTENSOS
OBESOS, DIABÉTICOS Y EN PREVENCION SECUNDARIA.

Con respecto al MAPA, en el diagnóstico de la hipertensión arterial, muchas veces se tiene

que plantear por la marcada variabilidad de las cifras de tensión arterial, por las importantes
diferencias entre los registros en consulta y domicilio, y por la sospecha de hipertensión
arterial nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor.

Por tanto, en el diagnóstico de hipertensión arterial LA MAPA se indica para: descartar la

bata blanca, descartar HTA enmascarado, valorar si el paciente es Riser, no Dipper, Dipper y
Dipper extremo, valorar en un paciente normotenso la ausencia de bajada en la presión
arterial por la noche, valorar cifras de presión arterial muy elevadas por la mañana (ascenso
protomatutino), sobre todo si el paciente ha obtenido una enfermedad cardiovascular y
valorar, sobre todo en cardiópatas, Dipper extremos en la presión arterial diastólica a
primeras horas de la madrugada. OJO EN EL DIAGNOSTICO EN LOS OBESOS, DIABÉTICOS Y EN
PREVENCION SECUNDARIA.
SEMINARIO nº4: Desarrollo parte II

María es la madre de Tomás. Tiene 89 años y acude a la consulta para que le tomen la presión
arterial. Presenta una presión arterial de 220/40 mmHg.

1ª - ¿Qué ha pasado?

La toma de María presenta una presión del pulso muy elevada y alterada (>= 65 mmHg). Así,
la diferencia entre la presión arterial sistólica y distólica es: 220-40 = 180 mmHg. Esto nos está
indicando un endurecimiento arterial importante. Sorprende que, a la edad de María,
presente una sistólica tan elevada y sin afectación de órganos diana y sin evento
cardiovascular.

Tenemos que valorar una hipertensión arterial grave sistólica (grado 3 al ser >= 180 mmHg), o
se le ha tomado mal la toma de la presión arterial con manguito-conservación del aparato
inadecuada o es una bata blanca con sistólica muy elevada, o una pseudohipertensión. Esta
última sería la principal sospecha diagnóstica, y para ello habría que tomar otra vez la presión
arterial con el pulso radial. Si este no desaparece aunque se palpa de forma muy atenuada
cuando se dejan de escuchar ruidos auscultatorios sospecharemos de una
pseudohipertensión. La única forma de saber el verdadero valor de la presión arterial sería
realizar un registro intraarterial.

2ª - ¿Por qué hay que tomar en los ancianos frágiles la tensión arterial con el pulso radial,
sentado y de pie?

En los ancianos frágiles, por el endurecimiento arterial y el envejecimiento de los

baroreceptores, hay que descartar siempre hipotensión ortostática, vacío auscultatorio y
pseudohipertensión.

La hipotensión ortostática se tiene que diagnosticar precozmente porque las caídas

tensionales en el anciano de la presión arterial, al levantarse bruscamente, pueden generar
mareos, síncopes, caídas y fracturas. Para ello, se debe tomar la tensión arterial sentada y tras
1-3 minutos en bipedestación. Se diagnostica hipotensión ortostática cuando la presión
arterial sistólica cae a partir de 20 mmHg y/o la presión arterial diastólica cae a partir de 10
mmHg y/o se produce un aumento del 15% de la frecuencia cardiaca. Es importante destacar
que puede haber 2 situaciones clínicas que hay que conocer: HTA con hipotensión ortostática
y nomotensión con hipotensión ortostática.
El pulso radial en el anciano frágil nos va a indicar si presenta vacío auscultatorio y
pseudohipertensión. En el vacío el endurecimiento arterial, entre la 2ª y 1ª fase de Korotkoff
puede haber un silencio auscultatorio que dure más de 30-40 mmHg, por lo que la única
forma de diagnosticarlo es que a pesar del silencio auscultatorio, el pulso sigue latiendo. En la
pseudohipertensión se sospecha porque la presión del pulso es muy elevada y aunque el ruido
auscultatorio desaparece a cifras de sistólica muy elevada, el pulso aunque muy atenuado,
sigue latiendo.
SEMINARIO nº5: Esquema
Reflexión integral en la resolución en la práctica de la medicina de familia para la resolución del caso clínico nº4

Atención integral al paciente

Problemas actuales Actividades preventivas pendientes

Priorización y detección de los problemas PAPPS: Historia natural de la enfermedad

detectados en el proceso clínico asistencial. Tipos de prevención y Proceso clínico asistencial

Integración de las actividades preventivas

Seguimiento correcto de los problemas crónicos en la práctica clínica de forma sistemática
 SEMINARIO nº5: Desarrollo

Pilar de 58 años viene a la consulta para solicitar la analítica general de revisión que se hace
anualmente y para renovar su tratamiento de larga duración (TLD).

Continúa trabajando como profesora en el Instituto y aunque se encuentra bien reconoce que
desde que su hijo Antonio se ha tenido que ir a trabajar a Panamá, no puede conciliar ni mantener
el sueño. Al principio se tomaba infusiones para tranquilizarse pero desde hace unos 3 meses se
va tomando las pastillas de lorazepam 1 mg que se toma su suegra para poder dormir.

Es diabética e hipertensa desde hace cuatro años y acude a consulta de crónicos con la enfermera
ocasionalmente. Buena adherencia al tto.

El tto. que pide prolongar: Metformina (1/12h), Ramipril 5mg ( 1/24h), Omeprazol ( 1/24h) y pide
que se le paute el Lorazepam.

No otros AP de interés. No presencia de fracturas ni de intervenciones quirúrgicas. Menopausia a

los 48 años.

Hábitos personales: fumadora ocasional de 6-10 cigarros a la semana desde hace 20 años.

Bebe 1 copa de vino ocasional en las comidas (4-5 v / semana).

A pesar de saber que tiene que realizar ejercicio por su diabetes, no lo realiza porque le duelen las
rodillas si camina mucho.

Tabla 1. Resultados de la analítica de Pilar

HEMOGRAMA
Eritrocitos 5.12 x106/µL
Hemoglobina 13,1 g/ dL
Hematocrito 45,2%
   VCM 95,3 fL
   HCM 31,8 pg
   CHCM 33,3 g/dL
Plaquetas 215X103/µL
   VPM 7,2 fL
Leucocitos 8,0 X103/µL
    Neutrófilos 69,6%
   Linfocitos 12,6%
   Monocitos 9,0%
   Eosinófilos 3,3%
   Basófilos 0,5%
BIOQUÍMICA
Glucosa 135 mg/dL
Creatinina 1,01 mg/dL
Colesterol 280 mg/dL
cHDL 65 mg/dL
cLDL 175 mg/dL
ALT 20 UI/L
GPT 26 UI/L
HbA1c 7%
ANÁLISIS BÁSICO DE ORINA
Básico y sedimento Normal
.

Tabla 2. Tabla control

Presión Arterial 145/100
IMC 29
1 copa de vino ocasional (4-5 v /
Alcohol
semana).
Tabaco Si

Las preguntas que nos planteamos

1. ¿Cuáles son los problemas detectados?

a) La paciente está diagnosticada desde hace 4 años de hipertensión arterial. En la actualidad está mal
controlada en tratamiento con Ramipril, presentando unos valores de HTA grado 2 por la presión
arterial diastólica (PAD = 100 mmHg, por la sistólica presentaría un HTA grado 1, PAS= 145 mmHg ).
Nuestro objetivo de control tiene que ser por debajo de 140/90 mmHg, es más, en los pacientes
diabéticos se recomiendan valores de presión arterial diastólica por debajo de 85 mmHg y debe
considerarse que los valores de la presión diastólica entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados.

b) La paciente está diagnosticada desde hace años de diabetes Mellitus, está en tratamiento con
Metformina y los niveles de HBA1C están en un valor límite, ya que se aconseja que sea inferior al 7%
 y teniendo en cuenta que es una mujer joven, con una elevada expectativa de vida, podríamos
plantearnos un objetivo con unos niveles menores del 6,5%. Este dato de mal control de la diabetes
viene corroborado también porque la glucemia basal está por encima de 126 mg/dL.

c) El IMC de 29 nos indica sobrepeso, por lo que será necesario una reducción de peso.

d) El dolor de las rodillas nos puede indicar artrosis y en caso de que se diagnosticase de esta, es
fundamental realizar ejercicio y perder peso. En el momento actual hace muy poco ejercicio y necesita
perder peso.

e) El perfil lipídico del análisis de sangre nos indica que presenta una hipercolesterolemia que hay que
confirmar en una segunda determinación ya que tanto el colesterol total como el colesterol LDL están
elevados.

f) El problema de no conciliar ni mantener el sueño nos indica un problema afectivo que habría que
etiquetar y que podría deberse al síndrome del nido vacío por la marcha laboral del hijo.

g) Hábitos tóxicos. Es difícil entender ser fumadora ocasional de 6 a 10 cigarrillos a la semana desde hace
20 años. Esta señora seguro que no presenta dependencia a la nicotina, aunque habría que realizar el
test de Fagerstrom, y también valorar la fase de cambio conductual. Habría que plantear a esta señora
la posibilidad de dejar de fumar.

Con respecto al tabaco y al alcohol, como la GPT y la ALT son normales, la cantidad que toma no
supera los 26 g. de etanol/día, no hay problema en las tomas en que beba una copa de vino ocasional
en las comidas.

2. Especifica dentro de cada nivel de prevención que conozcas, el tipo de actividad preventiva que
podemos realizar con Pilar.

La prevención primordial se corresponde con el periodo de salud en la historia natural-enfermedad. Su

objetivo es potenciar en la población general y a nivel comunitario los buenos hábitos y estilos de vida
cardiosaludable. Las medidas más efectivas son las de educación sanitaria.

Prevención primaria: se corresponde con el periodo prepatogénico, y su intervención son sobre los
factores de riesgo, antes de que aparezca la enfermedad. El objetivo sería eliminar o controlar los factores
de riesgo.

Al ser maestra, estarían indicadas las vacunaciones pertinentes según el PAPPS, las orientaciones de estilos
de vida saludable, el ejercicio, la dieta, la pérdida de peso y dejar de fumar. Con respecto al control de los
factores de riesgo, tendríamos que comprobar si la paciente es buena cumplidora al tratamiento
hipotensor e hipoglucemiante, y si no lo es, para no cometer inercia clínica, intensificar el tratamiento.
También habría que confirmar el diagnóstico de dislipemia y los diagnósticos de artrosis de rodilla y
trastorno afectivo.

Prevención secundaria: se corresponde con el periodo patogénico asintomático y consiste en detectar

enfermedades incipientes y también se podría aceptar en este periodo la mejora del tratamiento para
reducir las complicaciones. En el caso de esta mujer podrían ser los cribados de cáncer de mama, citología
vaginal y colon, en el caso de que no los tenga solicitados. También se tendría que realizar el cribado de
ansiedad/depresión .Si los cribados son negativos no es prevención secundaria pero si son positivos y se
confirma el diagnóstico es prevención secundaria. También se podría indicar las confirmaciones
diagnósticas de artrosis y el trastorno afectivo.

Prevención terciaria: se basaría en la prevención de las complicaciones de las enfermedades y cuyo

objetivo sería mejorar la calidad de vida. Se corresponde con el periodo patogénico sintomático. Aquí sería
comprobar que los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la diabetes y la dislipemia, no
han tenido ninguna complicación cardiovascular, y al ser diabético habría que descartar las complicaciones
microvasculares, como la retinopatía diabética, la polineuropatía, la nefropatía diabética y el pie diabético.
Habría que descartar complicaciones y secuelas de la artrosis y del trastorno afectivo que padece la
paciente.

Prevención cuaternaria: este es un concepto que se puede englobar en la prevención terciaria, y que serían
medidas y tratamientos no adecuados en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. En este caso
María, debería dejar de tomar Omeoprazol porque no está justificado y el ansiolítico, ya que es ella la que
se ha automedicado.

3. ¿Cómo se integran las actividades preventivas en la práctica clínica?

Las indicadas por el PAPPS, sobre todo aquellas con mayor evidencia (primero las A y después las
B), se deberían integrar de forma sistemática, aprovechando cualquier consulta de las personas
atendidas al centro de salud. Es lo que se denomina búsqueda oportunista, y para ello es
fundamental explicar a las personas por qué y cómo se realiza la actividad preventiva y el beneficio
que va a obtener para evitar el fenómeno del etiquetado (reacción psicológica anormal por falta
de comunicación entre los profesionales sanitarios y el paciente).