HOSPITAL DOCENTE UNIVERSITARIO DR.

FÉLIX MARÍA GOICO

VILLA CONSUELO SANTO DOMINGO, RD.

HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA

Nombre Fecha Hora HCN

Hab. Edad ARS Sexo
Ocupación Procedencia Religión
Residencia Escolaridad Raza

⮚ Signos y síntomas de Presentación

⮚ Historia de la enfermedad actual

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⮚ Antecedentes personales patológicos

Niñez:

Adolescencia:

Adultez:

⮚ Antecedentes personales no patológicos

Hospitalario:

Quirúrgicos:

Traumáticos:

Medicamentos:

Alérgicos:
Transfusionales:

⮚ Antecedentes Gineco- Obstétricos

Telarquia:
Pubarquia:
Menarquia:
Vida sexual activa:
Número de cónyuges:
G P A C

⮚ Antecedentes familiares
Padre:
Madre:
Hermanos:
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Hijos:

⮚ Hábitos tóxicos
Café:

Tabaco: Índice tabáquico: no

aplica si negado, o si tubano, pachuche, pipa, hookah...

Alcohol:

Tisanas:

Drogas de abuso:

⮚ Hábitat

⮚ Revisión por sistemas

Sistema Nervioso Central:

Sistema Respiratorio:

Sistema Cardiovascular:

Sistema Gastrointestinal:

Sistema Genito- Urinario:

Sistema Endocrino-Metabólico:
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Sistema Músculo-Esquelético:

⮚ Examen físico

⮚ Complexión física
Peso: Talla: IMC: Sat: Glasgow:
Signos Vitales TA: FC: FR: Temp:
Cabeza:
Normocefálico, pelo de buena implantación y distribución, no masas ni hundimientos óseos.
Si atrofia de músculos especificar si uni o bilateral.

Ojos:
Simétricos, móviles, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntivas
pálidas. Buscar enoftalmos en pacientes deshidratados.

Nariz:
Tabique nasal central, narinas permeables, sin salida de secreciones no pólipos, no masas.

Oídos:
Pabellones auriculares normoinsertos, conductos auditivos externos permeables, sin salida
de secreciones, no dolor a la presión del trago ni retracción del antitrago.

Boca:
Labios simétricos, arcada dentaria incompleta a expensas de exodoncia parcial, mucosa oral
húmeda, lengua normoglosa, úvula central, amígdalas eutróficas.

Cuello:
Cilíndrico, móvil, no ingurgitación venosa yugular, no reflujo hepatoyugular, pulsos
carotídeos presentes y adecuados, tráquea central, tiroides eutrófica, no adenopatías, no
masas. Si adenopatías especificar en cual region: preauricular, auricular posterior,
submentoniano, submaxilar, cervical posterior, cervical anterior, supraclavicular.
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Tórax:
Simétrico, normoexpansible, normodinámico, no retracciones intercostales ni subcostales.

Ápex:
5to espacio intercostal con línea axilar media izquierda.

Mamas:

Simétricas, planas, no salida secreciones a través del pezón, no masas, no adenopatías.

Corazón:
Ruidos cardíacos regulares, R1 y R2 de buen tono, intensidad y frecuencia no R3, no R4, no
soplos audibles.

Pulmones:
Murmullo vesicular presente y adecuado en ambos campos pulmonares, así como frémito
vocal y táctil, no estertores audibles, resonantes a la percusión.

Abdomen:
Plano, peristalsis presente y adecuada, depresible y manejable, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no masas, ni visceromegalia, matidez hepática conservada,
timpanismo en resto del abdomen. En ascitis buscar maniobras semiológicas incluyendo
percusión en posición genupectoral. Si hepatomegalia medir en cms bajo el reborde costal
(no en traveses de dedo), describir bordes lisos o rugosos o irregulares, nódulos, dolorosa o
no.

Genitales Externos:
Adecuados para edad y sexo. Buscar inversión del patrón del vello púbico.

Tacto Rectal:
Se coloca paciente en posición de Sims. Se visualiza área anal y perianal sin evidencia de
fisuras, ni fistulas ni hemorroides. Se introduce dedo examinador encontrando esfínter anal
eutónico, ampolla rectal ocupada por heces blandas, próstata de consistencia fibroelástica,
surco medio conservado, bordes regulares, no nódulos. Se retira dedo del examinador con
presencia de heces de color marrón y olor característico.

Tacto Vaginal:

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Labios mayores y menores simétricos, a la entrada del dedo examinador,

vagina normotérmica, cérvix posterior, no dolor a la movilización de anexos, a la salida del
dedo examinador no se observan secreciones.

Extremidades superiores:
Simétricas, móviles, pulso axilar, braquial y radial presentes y adecuados, no adenopatías
axilares, no edema. Buscar pérdida del vello axilar.

Extremidades inferiores:
Simétricos, móviles, pulso femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes y adecuados,
no adenopatías inguinales, no edema. En pie diabético buscar y describir tinea pedis.

Piel y Tegumentos:
Turgencia y aspecto adecuado

Examen Neurológico:
Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, de memoria retrógrada y
anterógrada conservada, de juicio crítico y analítico adecuado para edad y nivel educacional.

Pares Craneales:
Sin lesión aparente.

Cuello:
No rigidez de nuca, no Kernig, no Brudzinski.

Sensibilidad Superficial:
Conservada bilateral

Fuerza Muscular:

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Tono Muscular:
Eutónico

⮚ Reflejos Osteotendinosos:
Bicipital: Normorefléxico bilateral
Tricipital: Normorefléxico bilateral.
Estilo Radial: Normorefléxico bilateral.
Patelar: Normorefléxico bilateral.
Aquileo: Normorefléxico bilateral.
Clonus: Ausente
Reflejos Cutáneo Abdominal: Ausente bilateral
Reflejo Cutáneo Plantar: Flexión plantar bilateral

⮚ Pruebas Cerebelosas
Dedo – Dedo: Coordinado bilateral
Dedo – Nariz: Coordinado bilateral
Talón – Pie: No lateralizado
Romberg: Negativo

Diagnósticos:

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