OFICINA PRINCIPAL

SUCURSAL ZONA ORIENTAL

SUCURSAL ALCARRIZOS
SUCURSAL AVE. INDEPENDENCIA
SOLICITUD DE PRESTAMO SUCURSAL SANTO DOMINGO NORTE
DATOS DEL SOCIO SOLICITANTE
Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________
Cédula __________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/_____/_____
Dirección: Calle __________________________________________________ Casa No. _____ Apartamento _____________
Barrio o sector __________________________________________________ Manzana ___________________________
Municipio o ciudad ________________________________________________________________________________
Teléfono residencial_______________________ Trabajo _______________________ Celular ________________________
Estado civil: Casado Soltero Unido | No. de hijos ______ Madre viva: Si No | Padre viva: Si No

DATOS DE LA OCUPACIÓN DEL SOCIO SOLICITANTE

Ocupación ___________________________________________ Lugar de Trabajo _______________________________
Cargo en la empresa ______________________________________________ Tiempo en la empresa ____________________
Dirección ______________________________________________________________________________________
Teléfono ______________________________ Referencia en la empresa ________________________________________
Suedo mensual________________________ Otros ingresos_____________________ Total Ingresos___________________

DATOS DE LA EMPRESA EN CASO DE TENER NEGOCIO PROPIO (NO EMPLEADO)

Nombre de la empresa __________________________________________________ RNC ________________________
Dirección __________________________________________________ Teléfono ______________________________
Tiempo de constituida__________________________ No. de empleados fijos _____________ Temporeros_________________
Actividad de la empresa______________________________________________________________________________
Promedio de ventas mensuales ________________________________________________________________________
Principales compradores _____________________________________________________________________________
Principales suplidores _______________________________________________________________________________
¿En cuánto espera incrementar las ventas? __________________________________________________________________
Póliza de seguro: Si No Compañía de seguro____________________________________________________________

DATOS DEL PRESTAMO

Monto RD$ ______________________________ Plazo _______________________________________________

Destino Préstamo__________________________ Cuota __________________________________________ Mensual
Garantía _________________________________________________ Tasa________________% _________________

DATOS DEL SOCIO EN LA COOPERATIVA

No. Libreta (ver portada Libreta) _________________________________ ¿Desde cuando es socio?________________________

Depósito de Ahorro RD$ ____________________ Aportaciones RD$_________________ Certificado RD$___________________
¿Cuántos préstamos en la Cooperativa? ____________________________________ Fecha del útimo_____________________
Monto del último RD$_________________

NOTAS _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
 REFERENCIA BANCARIA DEL SOCIO
Banco con el que trabaja_____________________________________ Cuenta Corriente No.____________________________
Cuenta de ahorros No. ____________________________ Préstamos: Si No ¿Cuántos?_____________________________
Monto RD$ ______________ Tarjetas de Crédito: Si No ¿Cuántas?________________ Monto Tarjetas ___________________
Ha tomado préstamos en otras instituciones: Si No ¿Donde? ______________ Fecha ____/_____/_____ Monto RD$____________

REFERENCIA FINANCIERA EN COOPERATIVA

Nombre de la cooperativa_____________________________________________ Número de cuenta____________________
Tiene préstamo actualmente: Si No Monto en ahorro____________________ Monto en aportación______________________
Monto en certificado _______________________ Tiempo como socio en la cooperativa _________________________________

DATOS DEL GARANTE SOLIDARIO (EN CASO DE SER NECESARIO)

Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________

Cédula __________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/_____/_____
Dirección: Calle __________________________________________________ Casa No. _____ Apartamento _____________
Teléfono residencial_______________________ Trabajo _______________________ Celular ________________________
Lugar de trabajo _______________________________ Actividad de la empresa ____________________________________
Cargo en la empresa ________________________________________________________________________________
Sueldo mensual ________________________________ Otros ingresos _________________________________________
Total ingresos mensuales __________________________________ Suma garantizada _______________________________

_________________________________
Firma del Garante y/o Co-duedor

AL FIRMAR COMO GARANTE Y/O CO-DEUDOR ACEPTO TODAS LAS OBLIGACIONES EN LAS QUE INCURRA EL DEUDOR CON LA COOPERATIVA DE AHORRO
Y CRÉDITO HERRERA. A CUYO EFECTO AUTORIZO A COOP-HERRERA Y/O SUS FUNCIONARIOS A REALIZAR CUALQUIER TIPO DE INVESTIGACIÓN EN
LOS SISTEMAS DE INFORMACION PERSONAL O CUALQUIER BURÓ DE CRÉDITO.

REFERENCIAS PERSONALES DEL SOCIO SOLICITANTE

Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________

Parentesco ______________________________ Dirección __________________________________________________
__________________________________________________________________________Teléfono_________________

Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________

Parentesco ______________________________ Dirección __________________________________________________
__________________________________________________________________________Teléfono_________________

Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________

Parentesco ______________________________ Dirección __________________________________________________
__________________________________________________________________________Teléfono_________________

DE APROBARSE ESTE PRÉSTAMO, ACEPTO SUSCRIBIR UN CONTRATO DE PRÉSTAMO Y OTROS DOCUMENTOS QUE SEAN NECESARIOS PARA EL DESEMBOLSO DEL MISMO.

_________________________________
Firma del Solicitante

AL FIRMAR COMO SOLICITANTE ACEPTO TODAS LAS OBLIGACIONES DE LUGAR CON LA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO HERRERA.
A CUYO EFECTO AUTORIZO A COOP-HERRERA Y/O SUS FUNCIONARIOS A REALIZAR CUALQUIER TIPO DE INVESTIGACIÓN EN LOS SISTEMAS
DE INFORMACION PERSONAL O CUALQUIER BURÓ DE CRÉDITO.
ESTADOS FINANCIEROS Del ____/_____/_____ al ____/_____/_____

Nombre (s) _____________________________________ Apellido (s)_________________________________________

ESTADO DE SITUACIÓN
ACTIVOS PASIVOS Y CAPITAL
Efectivo en caja y banco Préstamos corto plazo
Cuentas por cobrar Otras deudas corto plazo (TC)
Inventario de materiales Cuentas por pagar suplidores y/ personales
Otras cuentas por cobrar Pré0stamos por pagar Coop-Herrera
TOTAL ACTIVOS CORRIENTES TOTAL PASIVOS CORTO PLAZO
Terrenos y Edif. Negocio Préstamos largo plazo
Terrenos y Edif. Familiar Préstamos a largo plazo (con terceros)
Maquinarias y equipos Otros préstamos y ctas. a largo plazo
TOTAL PASIVOS
Muebles y Enseres
Vehículo (s)
TOTAL DE ACTIVOS FIJOS CAPITAL
Otros Activos
Inversiones
TOTAL DE ACTIVOS TOTAL PASIVO Y CAPITAL

FLUJO DE CAJA MENSUAL (ESTADO FINANCIERO)

Del ____/_____/_____ al ____/_____/_____
INGRESOS
SUELDO
VENTAS INGRESOS
SERVICIOS ALQUILER MENOS: GASTOS FAMILIARES
OTROS SERVICIOS PROFESIONALES Pago de educación
Menos: Costo de venta y/o de producción Pago de servicios domésticos
Ganancia bruta Pago servicios varios (agua, luz, telf., cable,
internet)
MENOS: GASTOS GENERALES Y
ADMINISTRATIVOS Transporte / combustible
Salarios Alquiler
Luz, agua y teléfono del negocio Gastos de alimentación
Alquiler local del negocio Imprevistos
Combustible Otros gastos familiares
Seguros TOTAL GASTOS FAMILIARES
Otros gastos de la empresa / materiales MAS: OTROS INGRESOS (especifique)
TOTAL GASTOS GENERALES RESULTADO (DISPONIBILIDAD)
Y ADMINISTRATIVOS Menos: Pago cuota préstamo solicitado
UTILIDAD ANTES DE IMPUESTOS E INGRESOS NETO DISPONIBLES
INTERESES
Porcentaje cuota entre disponibilidad
GASTOS FINANCIEROS
Cuotas préstamos y/o 15% de TC y/o Cel.
Impuesto S/R
__________________ __________________
TOTAL GASTOS FINANCIEROS Firma Cédula de identidad y electoral
UTILIDAD NETA DESPUÉS DE
IMPUESTOS E INTERESES
 RESUMEN INVESTIGACIÓN DEL OFICIAL (PARA USO DE LA COOPERATIVA)

Fecha primera visita al solicitar ______/______/______ Descripción de la empresa o inmueble inspeccionado

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Valor del mercado de la garantía si hay que liquidar _____________________________________________________________
Comprobante de referencias del socio:
Banco _______________________________________ Suplidor ___________________________________________
Compradores _______________________________________ Prestamistas informales _____________________________
Cooperativa ____________________________________________ Clasificación ________________________________

AL FIRMAR ESTE FORMULARIO COMO SOLICITANTE, PRESTATARIO, DEUDOR, CODEUDOR O GARANTE ACEPTO TODAS LAS OBLIGACIONES DE
LUGAR CON LA COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO HERRERA, INCLUYENDO INVESTIGACIÓN PERTINENTE QUE SE HAGA EN CUALQUIER
BURÓ DE CRÉDITO; SIN QUEDAR COMPROMETIDA RESPONSABILIDAD DE COOP-HERRERA.

COMENTARIOS SOBRE CAPACIDAD DE PAGO DEL SOLICITANTE O SU ESTADO ECONÓMICO Y RECOMENDACIONES DEL OFICIAL:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________ ______________________________
FIRMA OFICIAL FIRMA GERENTE
AUTORIZANDO A DESEMBOLSO

_________________ _________________ _________________ _________________ _________________

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

ESTIMADO SOCIO, COMO UNA FORMA DE AGILIZAR EL PROCESO DE OTORGAMIENTO

DEL PRÉSTAMO QUE NECESITAS, AL MOMENTO DE LLENAR TU SOLICITUD ANTE LA
OFICIAL DE CRÉDITOS DEBES TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

1. COPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD Y ELECTORAL DEL SOCIO Y DEL GARANTE SI NO

2. COPIA DE TÍTULO DE PROPIEDAD, SI EL PRÉSTAMO ES HIPOTECARIO SI NO
3. COPIA DE MATRICULA DE VEHÍCULO, SI EL PRÉSTAMO
ES PARA COMPRA DE VEHÍCULO SI NO
4. TENER EN APORTACIONES LOS VALORES CORRESPONDIENTES PARA
PODER SOLICITAR EL MONTO QUE DESEES SI NO
5. CERTIFICADO DE INGRESOS DEL SOCIO SOLICITANTE DEL PRÉSTAMO SI NO
6. CERTIFICADO DE INGRESOS DEL GARANTE SOLIDARIO SI NO
7. DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DEL GARANTE SOLIDARIO SI NO
8. COPIA DEL ESTADO DE TU ÚLTIMO PRÉSTAMO TOMADO EN LA COOPERATIVA, SI APLICA SI NO
9. CERTIFICACIÓN DE CARGOS Y GRAVAMENES SI NO
10. CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN QUE AVALE TU GARANTÍA ECONÓMICA SI NO
______________________________________________________________________
11. TASACIÓN DEL INMUEBLE SI NO

SI TRAES TUS DOCUMENTOS COMPLETOS, TE GARANTIZAMOS UNA RÁPIDA EVALUACIÓN Y EROGACIÓN DEL CRÉDITO REQUERIDO.