20/6/2020 Pre-Autorizacion de Servicios

PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 20/06/2020 04:10:37 PM Número Pre-Autorización: 158638730
Fecha de Pre-autorización : 20/06/2020 04:10:40 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 63321596 - ESTHER MUÑOZ

Fecha nacimiento: 29/11/1965 Edad 54 Semanas 0
Dirección cra 10 8-07 caracoli Telefono 000-0000
Celular (322) 723-4037 Email NOTIENE@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: FLORIDABLANCA Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: UT FOSCAL - SEDE FLORIDABLANCA

Solicitado por: UT FOSCAL - SEDE FLORIDABLANCA Telefono: Urb el Bosque Autopista Floridablanca
Direccion: 7008000 Ciudad: FLORIDABLANCA
NIT: 804015476 Codigo: 1
Ordenado por: ULFEKBERG SMITH LOPEZ RM y/o CC 1098752553
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NOR-ORIENTE NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Telefono: Ciudad: BUCARAMANGA -
CONTRATADA CON ETICOS

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS E118

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
MD004917 60 METFORMINA 1000MG (TABLETA) TOMAR 1 CADA 12 HORAS
MD008419 1 INSULINA DETEMIR 100UI/ML (SOLUCION INYECTABLE PEN*3ML) INICIA CON 10 UNIDADES AL DIA.
CARVEDILOL 6.25 MG (TABLETA) - TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL E
MD008750 60 TOMAR 1 CADA 12 HORAS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: CINCO Valida desde 20/11/2020 hasta 20/12/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 20/06/2020 04:14:26 PM

https://200.116.209.196/break/imppreautoserv.php?codigo_rar=6008132124&codigo_aut=6003232212 1/1