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Evaluación y tratamiento | 27 JUL 21

Enfermedad renal crónica en adultos
El riesgo aumenta con la edad y comorbilidades como la hipertensión,
la diabetes y la enfermedad cardiovascular
Autor: Anna Forbes, Hugh Gallagher Clinical Medicine Vol. 20. 2020 No.l:: 128,32

Texto principal
Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es una condición común. Se estima que su prevalencia
en Inglaterra es del 13%. El riesgo de ERC aumenta con la edad y comorbilidades como la
hipertensión, la diabetes y la enfermedad cardiovascular (ECV). A menudo no es
reconocida, ya que no suele tener síntomas específicos.

Una minoría importante de pacientes con ERC desarrollará enfermedad renal en etapa
terminal y, en este grupo, la aplicación tardía de la terapia de reemplazo renal aumenta la
morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, la mayor importancia de la ERC es que representa un factor de riesgo

independiente de ECV, potente y potencialmente modificable.

La ERC también está estrechamente asociada con otros efectos adversos importantes,
como la lesión renal aguda, la fragilidad y la mortalidad. La ERC es un desafío sanitario
cada vez mayor. Su diagnóstico y tratamiento oportunos puede prevenir o retrasar su
progresión, y reducir el desarrollo de complicaciones.

Alcance y propósito

Esta guía resumida destaca la recomendación clave de la guía del National Instituto of
Helath Care Excelencia (NICE) y la Guía para la Atención de la Enfermedad Renal Crónica
en Adultos: su Evaluación y Tratamiento, de 2014.

Recomendaciones

Información y educación

Las personas con ERC deben recibir educación e información, adaptadas a la gravedad y
causa de la ERC, las complicaciones y el riesgo de progresión.

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Diagnóstico de enfermedad rena crónica

La ERC se define como una anomalía de la función y/o estructura

del riñón, de más de 3 meses de duración.

Esto incluye a personas con:

• Marcadores de daño renal: albuminuria, anomalías del sedimento urinario, anomalías

de los electrolitos y otras anomalías, provocadas por trastornos tubulares, anomalías
histológicas y estructurales (en las imágenes) y, antecedentes de trasplante renal.

• Índice de filtrado glomerular (IFG) <60 ml/min / 1,73 m2, al menos en 2 ocasiones
separadas, durante al menos 90 días (con o sin daño renal).

Los laboratorios clínicos deben utilizar la ecuación CKD-EPI((N. del T: Chronic Kidney
Disease-Epidemiology Collaboration) creatinina para estimar el IFG creatinina. Sin
embargo, en las personas con una masa muscular extrema, las mediciones deben ser
interpretadas con precaución, ya que la reducción de la masa muscular conducirá a una
sobreestimación mientras que, el aumento de la masa muscular, dará lugar a la
subestimación del IFG.

La medición del IFG basada en la cistatina C está indicada para hacer el diagnóstico inicial
y confirmar o descartar la ERC en personas con:

• IFG creatinina d 45-59 ml/min/1.73 m2, sostenido ala menos 90 días y

• no proteinuria (RAC <30 mg/g).

No cabe el diagnóstico de enfermedad renal en personas con:

• IFG cistatina C >60 ml/min/1,73 m2 y

• IFG cistatina C >60 mL/min/1.73 m2 y

• ningún otro marcador de enfermedad renal.

Cuando se requiera una determinación del IFG altamente precisa, como sucede durante el
monitoreo de la quimioterapia o la evaluación de la función renal en potenciales donantes

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vivos, considerar una medida estándar de referencia (inulina, cromo complejado con ácido
etilendiaminotetracético, iohexol o 125I-iotalamato).

Para identificar la proteinuria cuando su nivel es bajo, se prefiere la RAC urinaria a la

relación proteína/creatinina (RPC), por su mayor sensibilidad. Una RAC ≥30 mg/g indica
una proteinuria clínicamente importante. Alternativamente , para cuantificar y monitorear
los niveles más elevados de proteinuria (RAC: ≥700 mg/mmol) (N. del T.: equivalente a
620 mg/g). se puede usar la RPC.

¿A quién se debe realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su

evaluación?

¿A quién realizar la prueba de ERC y a quién derivar a un especialista para su

¿A quién hacer la prueba (usando
IFG y RAC)?
Diabetes mellitus
Hipertensión
Lesión renal aguda
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad estructural del tracto rena
Enfermedad multisistémica con potencial
compromiso rena, por ej. LES
Detección oportunista de hematuria
LES: lupus eritematoso sistémico
evaluación?
¿A quién derivar al especialista para su
evaluación?
IFG <30 mL/min/,73 m2 con o sin diabetes
RAC ≥700 mg/mmol, a menos que la ERC esté causado
por diabetes y apropiadamente tratado
RAC ≥300 mg/g junto con hematuria
Disminución sostenida del IFG ≥25% y un cambio en la
categoría del IFG o, disminución sostenida del IFG ≥15
ml/min/1,73 m2 o más, en 12 meses.
Hipertensión mal controlada pesar de recibir al menos 4
agentes en dosis terapéuticas
Causas de ERC raras o genéticas, conocidas o sospechadas

La lesión renal aguda es común, afecta al 20% de los internados de

emergencia, y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
la ERC.

Se debe monitorear el desarrollo o la progresión de la ERC, durante al menos los 2-3 años
posteriores a un episodio de lesión renal, incluso si la creatinina sérica ha vuelto a los
valores iniciales. Para garantizar que el seguimiento de los pacientes pueda ser hecho en la
comunidad, es importante la fluida comunicación entre los médicos de atención primaria y
los especialistas.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

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La disminución del IFG y el aumento de la RAC se asocian con mayor riesgo de resultados
adversos (progresión, etapa terminal de la ERC, daño renal agudo, ECV y mortalidad),
independientemente entre sí y de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Esto
forma la base del sistema de clasificación, el cual puede utilizarse para decidir el
tratamiento, determinar la intensidad del seguimiento y adaptar la educación del paciente.

Farmacoterapia

Las estrategias terapéuticas para la ERC están dirigidas a reducir el riesgo de ECV, retrasar
la progresión de la ERC, abordar las complicaciones y, cuando sea posible, tratar la causa
subyacente.

> Control de la presión arterial

Está ampliamente aceptado que la progresión de la ERC está relacionada, en parte, con
factores secundarios comunes, independientes de la causa subyacente de la ERC. Esos
factores son: hipertensión intraglomerular, hipertrofia glomerular, proteinuria con
hiperfiltración adaptativa, cicatrización glomerular y fibrosis intersticial.

Numerosos metaanálisis han demostrado que, en pacientes con ERC proteinúrica, la

disminución de la presión arterial, mediante un tratamiento intensivo, reduce la
progresión de la ERC. Este resultado no ocurre en aquellos sin proteinuria. El tratamiento
intensivo de la hipertensión también se asocia con mayor riesgo de resultados adversos.
Por lo tanto, se recomienda respetar los rangos objetivo de la presión arterial.

Presiones arteriales objetivo para pacientes con enfermedad rena crónica

Enfermedad renal crónica Presión arterial 120–139/<90 mmHg
Enfermedad renal crónica y diabetes 120–129/<80 mmHg
Enfermedad renal crónica y RAC ≥6
120–129/<80 mmHg
mg/mmol

El papel de los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ARA) en la diabetes asociada

a proteinuria está bien establecido. Los ARA también tienen efectos en la ERC no
proteinúrica diabética, independiente del control de la presión arterial, reduciendo la
proteinuria y la progresión de la ERC. El efecto es mayor en aquellos con niveles más
elevados de proteinuria.

Indicaciones de ARA en la enfermedad renal crónica

Diabetes y RAC ≥30 mg/g
Hipertensión y RAC ≥300 mg/g
RAC ≥700 mg/mmol (620 mg/g) independientemente de si hay hipertensión o ECV

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ARA: antagonistas del sistema renina angiotensina. ECV: enfermedad cardiovascular. RAC: relación
albúmina/creatinina.

Antes de iniciar tratamiento con ARA, se deben medir el potasio y el IFGe. Estas
mediciones deben repetirse 1 a 2 semanas después de comenzado dicho tratamiento y
después de cada aumento de dosis.
Si el potasio previo al tratamiento es >5,0 mEq/l; no prescribir ARA en forma rutinaria a
los pacientes con ERC. Si el potasio es ≥6,0 mEq/l, , los ARA deben ser suspendido, así
como otros medicamentos causantes de hiperpotasemia.
En las personas con ERC no está indicada la combinación de ARA. La hipertensión en
personas con ERC. no diabéticas, o con una RAC ≥300 mg/g, deben ser tratadas de
acuerdo con las recomendaciones terapéuticas de la guía NICE.

> Otras estrategias de protección renal

Existe alguna evidencia de que el tratamiento de la acidosis metabólica crónica con

bicarbonato de sodio oral puede retrasar la progresión a la etapa terminal de la ERC. Los
autores recomiendan considerar el suplemento de bicarbonato de sodio oral para las
personas que se presentan con los siguientes parámetros (ambos).

• IFG <30 ml/min/1,73 m2 y

• concentración de bicarbonato sérico <20 mEq/l.

Está bien establecido que el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus puede
retardar la aparición de la albuminuria y la progresión de la ERC. También hay evidencia
más reciente de que, en los pacientes con diabetes tipo 2, los inhibidores del
cotransportador-2 de sodio-glucosa favorecen la reducción de la proteinuria y retardan la
progresión de la ERC,

> Reducción del riesgo cardiovascular

La reducción de los lípidos es importante en la ERC para disminuir el riesgo

cardiovascular. Para la prevención primaria y secundaria, la guía recomienda prescribir
atorvastatina a todas las personas con ERC. Para la prevención secundaria de ECV,
también están indicados los antiplaquetarios, pero hay que tener en cuenta el mayor riesgo
de hemorragia en esta población.

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Los autores prefieren el apixabán a la waerfarina, para los pacientes con fibrilación
auricular no valvular, con un IFGe de 30-50 ml/min/1,73 m2, y los siguientes factores de
riesgo:

• ACV o ataque isquémico transitorio previo

• edad >75 años

• hipertensión

• diabetes mellitus

• insuficiencia cardíaca sintomática.

Metabolismo óseo y osteoporosis

La calcemia, la fosfatemia, y los niveles de hormona paratiroidea y vitamina D no deben

ser medidos rutinariamente en personas con un IFG ≥30 ml/min/1,73 m 2; pero sí deben
medirse en aquellos con un IFG <30 ml/min/1,73 m 2.

Para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, se usan los bisfosfonatos, si empre

que el paciente presente un IFG ≥30 ml/min/1,73 m 2.

> Suplementos de vitamina D

Los suplementos de vitamina D no deben prescribirse en forma rutinaria para controlar o

prevenir los trastornos óseos y minerales de la ERC. En presencia de hipovitaminosis D en
pacientes con ERC, están indicados el colecalciferol o el ergocalciferol.

Si la hipovitaminosis se ha corregido y los síntomas de trastornos óseos o minerales

relacionados con la ERC persisten, junto con un IFG <30 ml/min/1,73 m 2, están indicados
el alfacalcidol o el calcitriol. En estos casos, se debe controlar regularmente la calcemia y la
fosfatemia.

> Anemia

El nivel de hemoglobina (Hb) en personas con un IFG <45 mL/min/1,73 m2 permite

identificar la anemia (Hb <110 gr/l).

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Limitaciones

Se han identificado varias áreas para futuras investigaciones:

• Autocuidado: impacto de la educación y las intervenciones de apoyo para personas con

ERC, sobre los resultados clínicos.

• Terapia antiplaquetaria: eficacia clínica y rentabilidad de las dosis baja de aspirina

comparada con el placebo para la prevención primaria de la ECV en personas con ERC.
Este es el objetivo del estudio ATTACK.

• Antagonistas del sistema renina-angiotensina: clínica y coste-efectividad de estos

agentes en personas >75 años con ERC.

• Agentes reductores del ácido úrico: su clínica y rentabilidad en la progresión de la ERC

• Suplementos de vitamina D en el tratamiento de los trastornos minerales y óseos de la

ERC: el impacto del tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina D sobre los
resultados relacionados con el paciente.

Implicaciones para la implementación

La guía NICE identifica 3 áreas que pueden tener un impacto significativo en la práctica, o
ser difíciles de implementar.

> Cálculo del IFG estimado basado en creatinina

El uso de la ecuación CKD-EPI más que la usada hasta ahora, la ecuación del estudio
MDRD (N. del T.: Modification of diet in renal disease), ha generado la necesidad de que
los laboratorios modifiquen su práctica, lo cual dificulta la adopción de la ecuación GKD-
EPI creatinina. Una dificultad es que pueda hacerse problemático hacer el seguimiento de
las personas cuyos IFGe previos fueron calculados con otras ecuaciones.

> Uso del IFGe calculado mediante cistatina C

El IFGe cistatina C es una herramienta adicional que puede reducir el sobrediagnóstico de

ERC, permitiendo un diagnóstico bastante certero en atención primaria. Todavía no está
muy disponible y los laboratorios deben adaptar su práctica.

A pesar de su costo, se lo considera rentable por el ahorro durante el manejo de la

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enfermedad. Debido a que es una recomendación nueva, es posibles que los médicos
todavía no estén familiarizados con ella.

> Clasificación de la enfermedad renal crónica

La evaluación del IFG y la RAC puede agregar una carga y un costo adicionales al
diagnóstico y seguimiento de la ERC. La adición de la RAC aumenta la complejidad de la
clasificación y los médicos necesitarán informarse y asesorarse, teniendo en cuenta su
importancia clínica, junto con otros desarrollos planeados en las actualizaciones de las
guías.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

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