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1 ORDEN Y LIMPIEZA
2 SEÑALIZACION Y DEMARCACION
4 CONEXIONES ELECTRICAS
5 CONEXIONES A TIERRA
6 CUBIERTA O TECHO
7 VENTILACION ADECUADA
8 ILUMINACION ADECUADA
9 EXTINTORES
13 SISTEMA DE DRENAJE
14 DEPOSITOS DE DESECHOS
15 AVISOS DE SEGURIDAD
16 COMUNICACIÓN RADIAL
18 DESNIVELES
INFORMAL PLANIFICADO
FECHA
NIVEL DE FECHA DE
N° PUNTOS A VERICAR SATISFACTORIO DEFICIENTE
RIESGO
RESPONSABLE PROGRAMADA DE
CUMPLIMIENTO
SEGUIMIENTO OBSERVACIONES / MEDIDAS CORRECTIVAS
CUMPLIMIENTO
C P R
1 ORDEN Y LIMPIEZA
5 ESTANTES
6 IDENTIFICACION / ETIQUETAS
7 CLASIFICACION
8 SEÑALES DE SEGURIDAD
9 VENTILACION
10 EXTINTOR
11 OTROS
3 SE DEBE CONSIDERAR UN RESPONSABLE PARA LEVANTAR LAS OBS. CON FECHA PROGRAMADA B = BAJO
FORMATO Código : FM-22-56
Versión: 01
Página 1 de 1
INFORMAL PLANIFICADO
OBSERVACIONES Y
ALIMENTACION ELECTRICA
FECHA DE CUMPLIMIENTO
N°
NIVEL DE RIESGO
SUGERENCIAS
ORDEN Y LIMPIEZA
RESPONSABLE
CORRECTIVAS
CONDICIONES
CONDICIONES
EXTINTOR
ESTADO
ESTADO
C P R
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
INSPECCIONADO POR: FIRMA: LUGAR:
INFORMAL PLANIFICADO
FECHA
GRAVEDAD FECHA DE
N° PUNTOS A VERICAR SATISFACTORIO DEFICIENTE
DEL PELIGRO
RESPONSABLE PROGRAMADA DE
CUMPLIMIENTO
SEGUIMIENTO OBSERVACIONES / MEDIDAS CORRECTIVAS
CUMPLIMIENTO
1 ORDEN Y LIMPIEZA
4 CLASIFICACION
6 DEPOSITO VENTILADO
8 DERRAMES EXISTENTES
1 SE DEBE CONSIDERAR PUNTO SATISFACTORIO SI TODO LO CONCERNIENTE ES SATISFACTOIRIO A = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD PERMANENTE O PÉRDIDA CONSIDERABLE CUMPLIO
2 DE CONSIDERAR UN PUNTO DEFICIENTE, INDICAR LA GRAVEDAD DE PELIGRO B = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD TEMPORAL O DAÑO NO MUY EXTENSO NO CUMPLIO
3 SE DEBE CONSIDERAR UN RESPONSABLE PARA LEVANTAR LAS OBS. CON FECHA PROGRAMADA C = CAPAZ DE CAUSAR LESIONES MENORES O DAÑO MENOR A LA PROPIEDAD EN EJECUCIÓN