HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE INTERVENCIÓN:

ANAMNESIS

Fecha:_____________
Nombre del Niño(a):____________________________ Edad:____________
Nombre de la madre:_____________________ Edad:_______ Ocupación:__________________
Nombre de la padre:_____________________ Edad:_______Ocupación:___________________
Direccion Residencia:__________________________ Teléfono:_________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea materna:____________________________________________________________________

Línea paterna:____________________________________________________________________

ANTECEDENTES EN LA FAMILIA

Retardo Mental: _________________________ Trastornos Psiquiátricos:___________________

Epilepsia:________________________________Síndromes:______________________________

Problemas de aprendizaje :____________________Otros:________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazos:_______________________ Deseado: __________ Indeseado: _____________

Abortos:______________________________ Causas:________________
Tiempo de gestación: _____________________ Complicaciones: _______________________
Estado emocional:_________________ Estable ___ Alterado ___ Causas ___________
Enfermedades padecidas:______________ Rubéola ____ Sífilis____ Toxoplaxmosis _____
Varicela ______ Gripa ________ Desnutrición _______ Otras_____________
Medicamentos:
Amenaza de aborto:
Ingestión de alcohol:
Caidas
Disfuncion Placentaria_
Ingestión de sustancias psicoactivas ______________Otras____________________________
ANTECEDENTES PERINATALES Parto:

Corto
sufrimiento fetal:
Prolongado
circular de cordon
Inducido
hipoxia neonatal
Cesarea
aspiración meconio
Via vaginal
blilirubina
Estado del Recién Nacido:

Coloración: _____________________________Peso:______________Talla:__________________

Llanto:________________________Succión:____________________Incubadora:______________

ANTECEDENTES POSTNATALES

Caídas:_________________________________Convulsiones:_____________________________

Vacunas:________________________________________________________________________

Enfermedades padecidas: _________________________________________________________

Toma algún medicamento:__________________________________________________________

CONFORMACION FAMILIAR

Estado actual de los padres:

Casado___________ Separados ______________Numero de Hermanos:____________________

Con quien vive actualmente:________________________________________________________

Motivo de consulta:

Estado general del paciente:

Antecedentes:

Prenatales

Control prenatal:
Que mes lo inicio:
Características del parto:
Hallazgo en la ecografía:
Enfermedades gestacionales:
Complicaciones en el parto:

DESARROLLO MOTRIZ

Conductas EDAD Motricidad Fina EDAD

Personales:

Quirúrgico:
Medicamentos:

Alérgico:

Convulsión:

Hábitos: