CUESTIONARIO DE EXPLORACIÓN

Cuestionario de exploración

Fecha

Nombre del paciente Javier ortega ortiz

Para poder aumentar el nivel de actividad física o realizar esfuerzo físico mayor del que habitualmente realiza
en su vida diaria, es recomendable que responda las siguientes siete preguntas (SI o NO) de forma
responsable y consciente. Luego, siga las instrucciones que se dan al final del cuestionario.

SÍ NO
X
¿Alguna vez el médico le ha dicho que Ud. tiene un problema cardíaco y que por
eso sólo debería realizar actividad física recomendada por él?
X
¿Cuando hace actividad física siente dolor en el pecho?
X
¿En el último mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho?
X
¿Pierde el equilibrio por mareos o vértigo, o alguna vez ha perdido el conocimiento?
X
¿Tiene un problema óseo o articular que pudiera empeorar por un aumento en su
actividad física habitual?
X
¿Actualmente el médico le está prescribiendo medicamentos (por ejemplo
diuréticos) para su presión arterial o para su corazón?
X
¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física?

Si respondió SÍ a al menos una de las preguntas, debe consultar a su médico de cabecera para que él decida si
la actividad física que piensa realizar es segura para su salud. Si respondió NO a todas las preguntas, puede
empezar a realizar más actividad física de la que habitualmente hace, lo cual será seguro para su salud siempre
y cuando lo realice de manera progresiva. Si su estado de salud cambia durante el programa deberá reportarlo a
su especialista.

Yo, Javier ortega ortiz , con mi firma CERTIFICO que he leído y comprendido completa
y correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad.

Javier
FIRMA DEL USUARIO
1. Nombre completo

Javier ortega ortiz

2. Genero F M 3. Altura 4. Edad 5. Peso corporal
1.75 19 96 kg
años

6. Porcentaje de grasa 26 %

7. ¿Cuáles son tus metas de entrenamiento?

Levantar progresivamente mas y marcarme

8. ¿Elige dos o tres áreas de mayor oportunidad/prioridad? Hombro/Pierna/Espalda

9. ¿Cuantos años llevas entrenando con pesas de manera estructurada y continua? 8 meses

10. ¿En tu programa pasado, cuantas veces por semana entrenabas cada grupo muscular?

1-2 veces por semana

11. ¿Después de entrenar por cuantos días se mantenía presente el dolor muscular inducido por el ejercicio?
1-2 dias maximo
12. ¿Cuantos días por semana te gustaría entrenar y cual seria la duración máxima de dichas sesiones?
Entreno 5 dias a la semana

13. Duración promedio de la sesión (minutos) 120 min

14. ¿Cuál es tu ocupación actual? Estudiante

15. ¿Tu ocupación requiere que estés sentado por periodos extendidos? SÍ

14. ¿Tu ocupación requiere periodos extendidos de movimientos repetitivos? NO

(Si tu respuesta fue SÍ, por favor explica)

15. ¿Tu ocupación requiere que utilices calzado con tacón (zapatos de vestir)? NO

16. ¿Tu ocupación te causa ansiedad (estrés mental)? NO

 17. ¿Participas en alguna actividad recreacional (soccer, artes marciales mixtas, golf, etc.)? SÍ

FUTBOL

18. ¿Participas en algún hobby (leer, jardinería, trabajar con automóviles, etc.)? SÍ / NO

LEER

19. ¿Alguna vez has tenido alguna cirugía? NO

(Si tu respuesta fue SÍ, por favor explica)

20. ¿Llevas un control de tus hábitos alimenticios? SÍ

SOLIA PREPARARME MIS COMIDAS Y NO ME CUESTA LLEVAR UNA DIETA O UN REGIMEN ALIMENTICIO

21. ¿Participas en alguna estrategia de recuperación física? NO

(Si tu respuesta fue SÍ, por favor explica)

22. ¿Tomas alguna ayuda ergogenica/suplemento deportivo? SÍ / NO

SOLO CREATINA Y A VECES CUANDO NO ME DA TIEMPO PROTEINA

 23. ¿Actualmente estás tomando algún medicamento? NO

(Si tu respuesta fue SÍ, por favor explica)

24. Comentarios adicionales:

JAVIER ORTEGA
FIRMA DEL USUARIO FIRMA DEL ESPECIALISTA
 ¿Padeces de alguna enfermedad cardiovascular?

NO
¿Padeces de alguna enfermedad Respiratoria?

NO
¿Padeces de alguna otra enfermedad crónica? SI / NO ¿Cuál?

NO

¿Eres alérgico a algún medicamento?

NO
¿Tienes algún problema/dolor/molestia/lesión de alguna articulación, hueso o musculo? Si la respuesta es Sí,

NO
menciona donde.
¿Has usado algún tipo de fármaco para controlar el peso?

NO
¿Parientes directos con diabetes/hipertensión?

NO
¿Tomas algún tipo de suplemento/complemento alimenticio?

SI
¿Cuentas con báscula digital o análoga para pesar tus comidas?

SI
¿Las medidas?(Taza, media taza etc)

NO
¿Últimos exámenes de sangre/orina que te hayas hecho? ¿Hace cuanto?
9 MESES
¿Has o estás utilizando algún tipo de esteroide anabolico androgenico?
NO
Si la respuesta anterior fue si, qué sustancias has utilizado: (describe todos tus ciclos incluyendo marcas)

¿Cuánto efectivo gastas por semana en tu dieta?500-700 PESOS

¿Cuánto gastas en suplementacion/fármaco? 2500 MENSUALES APROX

500 A LA SEMANA
¿Cual es tu presupuesto total por mes/semana para tu preparación?

Últimos exámenes de sangre que te hayas hecho:

9 MESES
 Entrenamiento
¿Entrenas o entrenarás en un gimnasio?
Si la respuesta es Sí:

¿Cuánto llevas entrenando?

8 MESES
¿Con que Frecuencia entrenas a la semana?
4-5 VECES
¿Con que frecuencia realizas ejercicio con pesas?
4-5 VECES
¿Con que frecuencia realizas ejercicio cardiovascular?
4 VECES POR SEMANA
¿Por cuánto tiempo realizas tus sesiones de cardio?
30 MIN

Nutrición
¿Consumes refrescos?

A VECES
¿Fumas? SI / NO ¿Con que frecuencia?
SI, SOLO CUANDO SALGO CON AMIGOS
¿Consumes alcohol? SI / NO ¿Con que frecuencia?
SI, CUANDO SALGO CON MIS AMIGOS
¿Consumes panes, frituras o algún tipo de comida chatarra? SI ¿Con que frecuencia? ALGO
FRECUENTE

¿Con que frecuencia comes en la calle?

1-2 VECES A LA SEMANA
Menciona algún tipo de alimento que no te guste para no incluirlo en la dieta:
EMBUTIDOS Y LA PAPA
¿Has tomado vitaminas de algún tipo? SI

Descríbeme detalladamente tu alimentacion actual y/o Cuantas veces comes:

COMO 3 VECES AL DIA, SUELO DESAYUNAR HUEVOS CON JAMON Y LECHE, DE COMIDA ALGUN GUISADO O
COMIDA RAPIDA Y EN LA NOCHE UNA PROTE REGRESANDO DEL GYM

Descríbeme detalladamente tu entrenamiento actual de día a día

Lunes: Hombro y 30 min de cardio

Martes: Pecho y bíceps y 30 min de cardio
Miércoles: Pierna (TODA)
JUEVES: ESPALDA Y BICEPS
VIERNES:HOMBRO OTRA VEZ
 HORARIOS
A qué hora te levantas: 9- 10 DE LA MAÑANA

A qué hora entrenas: DE 7 A 9 DE LA NOCHE

A qué hora te duermes 12- 1 AM

Descríbeme como es tu apetito durante el día:

SUELO TENER HAMBRE TODO EL DIA
¿Tu trabajo/escuela te permite o estás un poco limitado en cuanto a tiempos para comer?
NO
Independientemente del mito de comer 6 veces al día, cuántas veces creerías o sientes que se te haría mucho
más fácil comer durante el día: 4- 5 VECES AL DIA

METAS/OBJETIVOS
Notas o comentarios que creas que necesito saber: Solía ser delgado antes, pero subi abruptamente de peso

Agregar fotos también de la mejor condición que hayas tenido

Fotos actuales relajado 4 perfiles

Fotos en todas las poses de competencia (en caso de serlo) es

Eventos a los cuales tengas pensado ir o fechas para las cuales quieras alcanzar tu mejor estado físico:

A esto también agregarás 4 fotos, de frente, espalda y ambos perfiles en bóxer de Licra cuerpo completo

Si tú objetivo es competir por favor de agregar fotografías en las poses reglamentarias de tu/tus categorías

Así como tú ciudad y estado

SOLO MUJERES
A esto vas a incluir 4 fotos de frente espalda y ambos perfiles de cuerpo completo en posición de firmes.
De preferencia en ropa interior sobre todo en la parte baja para apreciar bien la simetría de los glúteos.

También agregarás un selfie extra en algún espejo, haciendo alguna pose que normal y personalmente hagas
frente algún espejo, también servirá para comparar tu cambio.
(Puedes recortar/tapar tu rostro en todas las fotos )

Puedes ser muy específica en lo de las preguntas de nutrición/lo que normalmente comes/ lo que te gustaría
que estuviera en tu dieta etc/ todo eso me sirve para hacerte el plan y que no sientas que “estás a dieta”