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J Clin Periodontol 1997; 24: 669–677 Impreso en Derechos de autor C Munksgaard 1997
Dinamarca. Reservados todos los derechos

ISSN 0303-6979

Lars Hammarström 1, Lars Heijl 2 y

Regeneración periodontal en un Stina Gestrelius 2
1Centro de Biología Oral, Instituto Karolinska,

Estocolmo, Suecia, 2Biora AB Malmö, Suecia

modelo de dehiscencia bucal en monos

después de la aplicación de proteínas

de la matriz del esmalte.

Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S: Regeneración periodontal en un modelo de

dehiscencia bucal en monos después de la aplicación de proteínas de la matriz del esmalte. J
Clin Periodontol 1997; 24: 669–677. C Munksgaard, 1997.

Abstracto. Cada vez hay más pruebas de que las células de la vaina de la raíz epitelial se sintetizan
ˆ
el tamaño de las proteínas de la matriz del esmalte y que estas proteínas juegan un papel fundamental
en la formación de cemento acelular, tejido clave en el desarrollo de un periodonto funcional. El propósito del presente estudio fue explorar el efecto de la matriz de esmalte aplicada localmente

y diferentes fracciones proteicas de la matriz sobre la regeneración periodontal en un modelo de dehiscencia bucal en monos. Se levantaron colgajos mucoperiósticos bucales desde el canino

hasta el primer molar a cada lado del maxilar. Se retiraron la placa ósea alveolar vestibular, el ligamento periodontal expuesto y el cemento. Se aplicaron varias preparaciones de matriz de

esmalte porcino con o sin vehículos antes de reposicionar y suturar los colgajos. Después de 8 semanas, se evaluó la cicatrización en el microscopio óptico y se realizaron comparaciones

morfométricas. Aplicación de matriz de esmalte homogeneizada o un extracto ácido de la matriz que contiene el hidrofóbico, Las proteínas de bajo peso molecular, las amelogeninas, dieron

como resultado una regeneración casi completa del cemento acelular, firmemente adherido a la dentina y con fibras de colágeno que se extendían hasta el hueso alveolar recién formado.

Después de la aplicación de las fracciones obtenidas por extracción con EDTA neutro que contienen las proteínas ácidas de alto peso molecular de la matriz del esmalte, se formó muy poco

cemento nuevo y apenas hueso nuevo. Los resultados de los controles en los que no se aplicó ninguna sustancia de ensayo antes del reposicionamiento de la aleta fueron muy similares a los

obtenidos con el material extraído con EDTA. Se probaron alginato de propilenglicol (PGA), hidroxietilcelulosa y dextrano como vehículos para las preparaciones de matriz de esmalte. Solo el PGA

en combinación con la fracción de amelogenina dio como resultado una regeneración significativa de los tejidos periodontales. amelogeninas, dio como resultado una regeneración casi

completa del cemento acelular, firmemente adherido a la dentina y con fibras de colágeno que se extienden hasta el hueso alveolar recién formado. Después de la aplicación de las fracciones

obtenidas por extracción con EDTA neutro que contienen las proteínas ácidas de alto peso molecular de la matriz del esmalte, se formó muy poco cemento nuevo y apenas hueso nuevo. Los

resultados de los controles en los que no se aplicó ninguna sustancia de ensayo antes del reposicionamiento de la aleta fueron muy similares a los obtenidos con el material extraído con EDTA.

Se probaron alginato de propilenglicol (PGA), hidroxietilcelulosa y dextrano como vehículos para las preparaciones de matriz de esmalte. Solo el PGA en combinación con la fracción de

amelogenina dio como resultado una regeneración significativa de los tejidos periodontales. amelogeninas, dio como resultado una regeneración casi completa del cemento acelular, firmemente

adherido a la dentina y con fibras de colágeno que se extienden hasta el hueso alveolar recién formado. Después de la aplicación de las fracciones obtenidas por extracción con EDTA neutro que

contienen las proteínas ácidas de alto peso molecular de la matriz del esmalte, se formó muy poco cemento nuevo y apenas hueso nuevo. Los resultados de los controles en los que no se aplicó

ninguna sustancia de ensayo antes del reposicionamiento de la aleta fueron muy similares a los obtenidos con el material extraído con EDTA. Se probaron alginato de propilenglicol (PGA),

hidroxietilcelulosa y dextrano como vehículos para las preparaciones de matriz de esmalte. Solo el PGA en combinación con la fracción de amelogenina dio como resultado una regeneración Palabras clave: amelogenina; cementar hueso
significativa de los tejidos periodontales. dio como resultado una regeneración casi completa del cemento acelular, firmemente adherido a la dentina y con fibras de colágeno que se extienden alveolar; alginato de propilenglicol;
hasta el hueso alveolar recién formado. Después de la aplicación de las fracciones obtenidas por extracción con EDTA neutro que contienen las proteínas ácidas de alto peso molecular de la
histomorfometria

matriz del esmalte, se formó muy poco cemento nuevo y apenas hueso nuevo. Los resultados de los controles en los que no se aplicó ninguna sustancia de ensayo antes del reposicionamiento de la aletaAceptado
fueron muy para su apublicación
similares el 4elde
los obtenidos con abril extraído
material de 1997 con EDTA. Se probaron alginato de propilenglicol (PGA), hidroxietilcelul

Desde que Younger (1883, 1899) afirmó que el ment (Listgarten 1972, Listgarten & regeneración tisular guiada (Nyman et
legrado puede resultar en la reinserción de las Rosenberg 1979, Caton et al. 1980). al. 1982 ayb) y combinaciones de
superficies de los dientes dentro de un defecto Los procedimientos de tratamiento especiales tienen ellos. Más recientemente, polipéptido
periodontal, se han publicado numerosos por lo tanto, se introdujo para restablecer Se han probado experimentalmente factores
informes sobre diversas técnicas que nuevos tejidos de soporte de los dientes. Estos de crecimiento y proteínas de unión
supuestamente conducen a una reinserción incluyen diferentes modalidades de (Rutherford et al. 1992, Ripamonti et al. 1994,
clínicamente exitosa. Sin embargo, los estudios procedimientos de colgajo a menudo Sigurdsson et al. 1995, Amar 1996). Los
histológicos han demostrado que la terapia combinados con la implantación de injertos estudios han demostrado que, aunque es
periodontal convencional da como resultado la óseos o varios tipos de sustitutos óseos posible modificar la respuesta de curación de
formación de un revestimiento epitelial a lo largo (Yuktanandana 1959, Moscú et al. 1979), varias formas, la verdadera regeneración
de las superficies radiculares tratadas con muy desmineralización de la superficie de la raíz periodontal, es decir, la restauración de la
poca o nula unión de tejido conectivo nuevo. (Register 1973, Register & Burdick 1975, 1976), estructura y función originales del peri
670
¨
Hammarstrom y col.
los tejidos odontales ha sido un objetivo
difícil de alcanzar. La divergencia más
común de la morfología original se refiere
al tipo de cemento y su cohesión a la
superficie de la dentina. El tejido duro
formado en la superficie de la raíz es a
menudo celular y se separa fácilmente de la
dentina (Listgarten 1972, Listgarten &
Rosenberg 1979, Nyman et al. 1982b,
Gottlow et al. 1984, Caffesse et al. 1991). En
la clínica, la predictibilidad de los resultados
es un tema de debate. Recientemente se
han publicado varias revisiones sobre el
desarrollo y el estado actual de estos
métodos (Becker & Becker 1993, Brunsvold
& Mellonig 1993, Caffesse & Quinones
1993, Caton & Greenstein 1993, Froum &
Gomez 1993, Garret & Bogle 1993,
Greenstein & Caton 1993, Karring y otros
1993, Lowenguth y Bleiden 1993 Yukna
1993, Amar 1996, Gottlow y Nyman 1996,
Howell y col. 1996, Miller y Craddock 1996,
Reinhold y Bowers 1996).
Un enfoque alternativo para obtener la
regeneración periodontal es intentar imitar los
eventos que tienen lugar durante el desarrollo
de la raíz dental. La vaina radicular de Hertwig
constituye la extensión apical del órgano del
esmalte. Existe una evidencia creciente de que
las células de la vaina de la raíz secretan
proteínas de la matriz del esmalte durante la
formación de la raíz y que estas proteínas
están involucradas en la formación de
cemento acelular durante el desarrollo del
diente naciente (Slavkin & Boyde 1975, Slavkin
1976, Lind-
skog 1982a & b, Lindskog & Hammar-
¨
strom 1982, Slavkin et al. 1988, 1989,
¨
Fong y col. 1996, Hammarstrom
1997a y b). Los estudios experimentales han
demostrado que el cemento acelular se forma
cuando las células del folículo dentario
están expuestos a endógenos o exógenos
¨
matriz de esmalte (Hammarstrom
1997b). El propósito principal de los presentes
estudios fue explorar, en un modelo de
dehiscencia en monos, si la aplicación de la
matriz del esmalte sobre una superficie
radicular desnuda podría promover la
regeneración de todos los tejidos
periodontales, y si una fracción específica de
las proteínas de la matriz del esmalte se puede
asociar con la regeneración periodontal. Otro
propósito fue encontrar un vehículo adecuado
para facilitar la aplicación de las preparaciones
sobre la superficie radicular.
Material y métodos
Se probaron diferentes preparaciones de
matriz de esmalte. Además de la matriz de
esmalte homogeneizada, los 2 principales
fracciones (amelogeninas y esmelinas) fueron
extraídas selectivamente y estudiadas con
respecto a su posible capacidad
para inducir la formación de cemento y la
regeneración periodontal. Las amelogeninas
neutras hidrófobas se extrajeron mediante
ácido acético según Moe et al (1984). Las
esmalinas ácidas se extrajeron usando EDTA
en un tampón fosfato neutro. Estas 2
fracciones son esencialmente las mismas que
las producidas originalmente con el
procedimiento disociativo de dos pasos de
Termine et al. (1980). Dado que más tarde se
descubrió que las esmalte contienen proteínas
séricas (Limeback et al.1989, Strawich y
Glimcher 1990), el término más general `` no
amelogenina '' se usa ahora comúnmente para
describir la fracción de alto peso molecular
que incluye el esmalte prolinerich proteínas
(Fukae & Tanabe, 1987), proteína de penacho
(Robinsson et al. 1975) y tuftelin (Deutsch et al.
1991). Dado que las preparaciones de los
presentes estudios se iban a utilizar para
realizar pruebas in vivo, Se prefirió la
extracción con ácido acético a la guanidina
HCl, que fue utilizada por Termine et al. (1980).
Por la misma razón, no se agregaron
inhibidores de proteasa a las preparaciones.
Se probaron el alginato de propilenglicol
(PGA), la hidroxietilcelulosa (HEC) y el
dextrano como posibles vehículos para
facilitar la aplicación de las preparaciones
de matriz de esmalte sobre las superficies
radiculares expuestas. Estos vehículos
fueron elegidos por su viscosidad
adecuada, capacidad para disolver las
preparaciones de matriz de esmalte y su
probada compatibilidad con los tejidos.
Preparaciones de prueba
Matriz de esmalte homogeneizado se produjo a
partir de una matriz de esmalte que se raspó
mecánicamente de premolares y molares
mandibulares, no erupcionados, en desarrollo,
obtenida de las mandíbulas frescas de cerdos de
aproximadamente 6 meses de una planta de
procesamiento de carne. La matriz de esmalte
similar a queso blando se homogeneizó con un
homogeneizador Polytron durante 5¿10 s en
solución salina fisiológica helada. El
homogeneizado se almacenó congelado y
descongelado antes de su uso.
Extracto ácido se preparó homogeneizando
la matriz de esmalte en ácido acético 0,5 M
helado durante 5¿10 s seguido de extracción
con agitación lenta durante la noche (Moe et
al. 1984). Después de la centrifugación, el
sobrenadante se dializó rápidamente contra
agua (Spectrapore, corte 3500 Da) y se liofilizó
(concentración de proteínas).
tienda 30% p / p). El análisis con
electroforesis en gel de poliacrilamida
SDS (SDS-Page) mostró predominio
bandas a 20, 13 y 5 kDa, que es típico
de la amelogenina (Brookes et al.
1995). La preparación se aplicó como
liofilizado.
Extracto de EDTA tamponado se produjo
homogeneizando la matriz de esmalte en
EDTA al 10% helado en tampón Tris-HCI pH
7 durante 5¿10 s, seguido de extracción con
agitación lenta durante la noche. Después
de la centrifugación, el sobrenadante se
dializó y liofilizó como anteriormente
(contenido de proteína 33% p / p). SDS-Page
mostró una banda predominante a 67 kDa
y bandas menores a 6 y 16 kDa. Se aplicó
como liofilizado.
Derivado de matriz de esmalte (EMD)se
preparó mediante purificación del extracto
ácido seguido de liofilización (contenido de
proteína 85% p / p). La cuantificación
usando HPLC (TSK G-2000 SW equilibrada
con acetonitrilo al 30% en NaCl al 0,9%)
indicó un relativo de 80/8/12 para los picos
de 3 MW. El análisis de aminoácidos totales,
así como la secuenciación parcial,
mostraron las características típicas de la
amelogenina porcina (Fukae et al. 1983)
según lo revisado por Yamakoshi et al.
(1994) (BIORA AB / datos en archivo). Se
aplicó como liofilizado, como solución
acuosa ácida o en uno de los vehículos que
se describen a continuación.
Vehículos
PGA, alginato de propilenglicol (Kelko, San
Diego, CA, EE.UU.) se preparó como una
solución acuosa estéril al 6% p / p (pH 4). La
viscosidad fue de 400 mPas medida con un
viscosímetro tipo Searle a baja velocidad de
cizallamiento (19 / s) usando un eje de 14 mm
y una copa de 5-10 ml. La viscosidad aumentó
a 1000 mPas después de mezclar con EMD (10
mg / ml). A velocidades de cizallamiento
crecientes hasta 1130 / s, la formulación
mostró reología de adelgazamiento por
cizallamiento (Gestrelius et al. 1997b).
HEC, hidroxietilcelulosa (Aqualone BV,
Rijswijk, Países Bajos) se preparó como
una solución acuosa estéril al 0,9 p / p. El
pH se ajustó a 4 con ácido acético. La
viscosidad fue de aproximadamente
1000 mPas y no cambió después de
mezclar con EMD (10 mg / ml). La
formulación mostró una reología de
adelgazamiento por cizallamiento similar
a la del EMD en PGA.
Dextrano PK (Pharmacia Upjohn,
Uppsala, Suecia) se preparó como una
solución acuosa estéril al 25% p / p. El
pH se ajustó a 4 con ácido acético.

La viscosidad fue de 1000 mPas y no
cambió después de mezclar con EMD (10
mg / ml). No se mostró ninguna reología
shearthinning.
Animales experimentales
Monos (Macaca fascicularis) se utilizaron para
los experimentos y los animales se
mantuvieron en el Laboratorio Nacional de
Bacteriología (Solna, Suecia). Tenían al menos
3-4 años. Sus premolares permanentes
estaban completamente erupcionados y tenían
ápices cerrados. A los animales se les dio
acceso libre a pienso estándar para monos (R3,
Ewos AB, Sodertalje, Suecia) y agua del grifo, y
la dieta se complementó diariamente con fruta
fresca. El día del experimento, los animales
fueron alimentados únicamente con plátanos.
Durante los procedimientos experimentales,
los animales fueron anestesiados con una
inyección intramuscular de Kethalar.TM (10 mg /
kg de peso corporal de clorhidrato de
ketamina, Park Davis Co. Inc., Morris Plains, EE.
UU.). Al final del período de observación, los
monos fueron asesinados por una sobredosis
de Kethalar.TM .
Procedimiento experimental
La anemia se aseguró en las áreas quirúrgicas
mediante la inyección local de clorhidrato de
lidocaína-12 al 2%. metrog / mg de adrenalina
(Xilocaína-adrenalinaTM, Astra Pharma-
¨¨
ceuticals, Sodertalje, Suecia). Contra-
los colgajos mucoperiósticos bucales laterales
se levantaron después de una incisión
intracrevicular que se extendía desde el canino
maxilar hasta el primer molar maxilar. Con
irrigación con suero fisiológico estéril, se
removió el hueso alveolar vestibular así como
el ligamento periodontal expuesto y el
cemento del primer y segundo premolares y la
raíz mesial del primer molar mediante una
fresa dental. También se extrajo la mitad
vestibular de las partes aproximada e
interracicular del hueso alveolar. En el extremo
apical se creó un bisel para permitir la
identificación de la extensión apical del
defecto. La distancia entre la unión cemento-
esmalte y el extremo apical del defecto se
estandarizó a unos 6 mm. Las raíces expuestas
se acondicionaron durante 15 s mediante
bolitas de algodón empapadas en una solución
saturada de ácido cítrico (pH 1.0) o ácido o-
fosfórico al 37% (pH 1.A) y luego se enjuaga
cuidadosamente con solución salina fisiológica
estéril. A continuación, se aplicaron las
distintas preparaciones de matriz de esmalte,
con o sin vehículos, cubriendo toda la zona
bucal.
Matriz de esmalte y regeneración periodontal
superficie de las raíces expuestas.
Finalmente, los colgajos mucoperiósticos
se reposicionaron a su nivel
prequirúrgico y se suturaron (Catgut 5-0,
SSC, Neuhausen am Reinfall, Suiza). Las
preparaciones se agregaron en exceso y
parte del material aplicado se exprimió
cuando se reposicionaron las aletas.
Todos los dientes experimentales de un
cuadrante recibieron el mismo
tratamiento. Los dientes del cuadrante
contralateral se utilizaron generalmente
como controles. El número de monos
por estudio varió de 2 a 6. Después de
acondicionar con el ácido, los dientes de
control no recibieron ningún tratamiento
adicional o se aplicó el vehículo sin las
preparaciones de matriz de esmalte
antes de reposicionar los colgajos.
Después de 8 semanas, los monos fueron
sacrificados y los segmentos de las mandíbulas
que contenían los dientes con las dehiscencias
bucales se extrajeron en bloque junto con los
dientes adyacentes y el hueso alveolar, y se
prepararon para el análisis microscópico
óptico. Los bloques de tejido se fijaron en
formalina tamponada al 10%, se
descalcificaron en ácido fórmico al 5% y se
embebieron en parafina. Antes de la
descalcificación, los bloques se radiografiaron
y, antes de incrustarlos en parafina, se
dividieron en trozos con un diente en cada
uno. Mediante las radiografías se realizaron las
divisiones de tal forma que facilitaran el
seccionamiento de las raíces paralelas a sus
ejes largos en dirección bucolingual. 5metroSe
tomaron secciones de 70 m de espesor. metro
m de distancia a través del ancho de las raíces.
Las secciones se tiñeron con hematoxilina y
eosina y se examinaron en el microscopio
óptico.
Los resultados de los diferentes
experimentos se evaluaron mediante
análisis de imágenes por ordenador
(Hamamatsu Argus-10, Hamamatsu City,
Japón e Image-Pro Plus, Media Cybernetics,
Silver Spring, MD, EE. UU.). 3 secciones 210
metroPara la evaluación morfométrica se
utilizaron m aparte de la parte central de
cada diente. Las distancias rectas entre el
extremo apical del defecto y la extensión
coronal del nuevo cemento, así como a la
cresta del nuevo hueso alveolar, se
expresaron como un% de la longitud total
del defecto, es decir, la distancia desde el
extremo apical del defecto en la raíz al ce-
unión mento-esmalte. No para-
métodos estadísticos métricos como la prueba
de suma de rangos de Wilcoxon y Mann-
Whitney U-prueba, se emplearon para probar
la significancia de las diferencias entre los
resultados de los diferentes tratamientos.
671
Resultados
Todos los animales se mantuvieron sanos
con comportamiento normal y consumo
normal de alimento y agua durante todo el
período experimental. No se observaron
efectos adversos. El examen macroscópico
de los dientes y las estructuras
circundantes ocho semanas después de la
cirugía mostró resultados diferentes según
el tratamiento. En general, las áreas donde
se había aplicado la matriz de esmalte
homogeneizada, extracto ácido de matriz
de esmalte o proteína purificada, EMD,
tenían un aspecto saludable, mientras que
la encía alrededor de los dientes de control
y los dientes donde se había aplicado la
preparación de EDTA a menudo mostraban
una inflamación moderada y un margen
gingival retraído. El examen microscópico
mostró que había alguna variación en el
grado de inflamación de los tejidos
periodontales, generalmente de acuerdo
con las observaciones macroscópicas. Las
pruebas con los vehículos mostraron que
EMD en PGA dio aproximadamente los
mismos resultados que cuando se aplicó
EMD sin un vehículo. Tras la aplicación de
las formulaciones con HEC o dextrano el
aspecto clínico del área quirúrgica fue
menos favorable. Ninguna de las muestras
mostró signos de reacciones a cuerpos
extraños, granulomas o tumores.
Preparaciones de prueba
Los defectos experimentales tratados con la
matriz de esmalte homogeneizada, extracto
ácido o con EMD mostraron una extensa
recuperación de cemento acelular,
ligamento periodontal y hueso alveolar. El
cemento se adhirió firmemente a la
superficie subyacente de la dentina. Las
fibras de colágeno se originaron en el
cemento y se extendieron hasta el hueso
alveolar recién formado. La extensión
apico-cervical del nuevo hueso alveolar fue
siempre ligeramente menor que la del
cemento recién formado. Hubo cierta
recesión de los tejidos gingivales y un
crecimiento descendente limitado del
epitelio (figs. 1-3). La extensión apical del
epitelio terminaba habitualmente en el
extremo coronal del nuevo cemento y no se
observaba ninguna zona que pudiera
clasificarse como adherencia de tejido
conectivo. Los defectos donde el EDTA ex-
tracto se había aplicado mostró muy
poca formación de cemento nuevo y
prácticamente ningún hueso nuevo. En
cambio, hubo una marcada regresión del
tejido gingival y crecimiento descendente del
epitelio (Fig. 4). Los resultados de la curación
672
¨
Hammarstrom y col.

Figura 1. Premolar maxilar tras aplicación de

matriz de esmalte homogeneizada. En el
momento de la cirugía se extrajo hueso alveolar,
ligamento periodontal y cemento hasta el extremo
apical de la dehiscencia (AK, punta de flecha).
Después de 8 semanas, los tejidos periodontales
se han regenerado más de la mitad de la distancia
a la unión cemento-esmalte (CEJ). Hay cierta
recesión de los tejidos blandos. BarΩ750metro
metro.

Figura 2. Premolar maxilar tras aplicación del

extracto ácido de matriz de esmalte (fracción
amelogenina). En el momento de la cirugía se
extrajo hueso alveolar, ligamento periodontal y
cemento hasta el extremo apical de la dehiscencia
(QA, punta de flecha). Después de 8 semanas
hubo una marcada regeneración de los tejidos
periodontales y una ligera recesión de los tejidos
blandos. BΩhueso; CEJΩunión cemento-esmalte.
BarΩ1000 metrometro.

de los dientes operados de forma simulada

eran muy similares a los de los dientes donde
se había aplicado el extracto de EDTA (Figs. 5,
6).
los cuantitativo mediciones
demostraron que el 60-80% de la extensión
apico-coronal del defecto del cemento se
regeneraba cuando se aplicaba la matriz de
esmalte homogeneizada, el extracto ácido o el
EMD. Se había formado hueso nuevo en un
grado ligeramente menor. Los resultados se
resumen en la Fig. 7. Las cantidades de
cemento recién formado y hueso alveolar
después de la aplicación de la matriz de
esmalte homogeneizada, el extracto ácido o el
EMD fueron estadísticamente
significativamente mayores que las cantidades
correspondientes en los controles operados de
forma simulada o después de la aplicación del
extracto de EDTA. , que estaban cerca de cero.

Vehículos

De los 3 vehículos diferentes, solo PGA dio

resultados satisfactorios, es decir, cuando
se disolvió EMD en PGA y se aplicó en los
defectos bucales, se formó cemento nuevo,
ligamento periodontal y hueso alveolar en
la misma medida que cuando se aplicó la
preparación de matriz sin ningún tipo de
vehículo. El cemento era del tipo de fibra
Fig. 3. Premolar maxilar después de la aplicación del Derivado de Matriz de Esmalte (EMD). En el
extrínseca acelular y estaba bien adherido a
momento de la cirugía se extrajo hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento hasta el extremo
la superficie de la dentina. Las fibras de apical de la dehiscencia (QA, punta de flecha). (a) Después de 8 semanas hubo una marcada
colágeno se extendieron desde la capa regeneración de cemento y hueso. CEJΩ- Unión cemento-esmalte. BarΩ750 metrometro. (b) Detalle que
interna del cemento hasta el nuevo hueso muestra el área de la cresta alveolar. DΩdentina cemento nuevo (C) y hueso alveolar nuevo (B). BarΩ250
alveolar. metrometro.
 Matriz de esmalte y regeneración periodontal 673

Figura 4. Premolar maxilar tras aplicación de

EDTA / extracto tampón de matriz de esmalte
(fracción de enamelina). En el momento de la
cirugía se extrajo hueso alveolar, ligamento
periodontal y cemento hasta el extremo apical de
la dehiscencia (QA, punta de flecha). Después de 8
semanas prácticamente no se ha regenerado
cemento ni hueso. CEJΩunión cemento-esmalte;
BarΩ1500 metrometro.

Figura 5. Premolar maxilar después de una

operación simulada. En el momento de la cirugía
se extrajo hueso alveolar, ligamento periodontal y
cemento hasta el extremo apical de la dehiscencia
(QA, punta de flecha). A las 8 semanas
prácticamente no se ha regenerado cemento ni
hueso y se ha producido una marcada recesión de
los tejidos blandos. CEJΩunión cemento-esmalte.
BarΩ1000 metrometro.

(Figura 8). El PGA facilitó notablemente el

manejo de la preparación de la matriz y su
aplicación sobre la superficie radicular.
Cuando la preparación de la matriz se
disolvió en HEC o dextrano y luego se aplicó
en los defectos de dehiscencia, la curación
fue similar a la observada en los dientes de
control, es decir, se formó muy poco
cemento nuevo y apenas se formó hueso.
Los resultados de los estudios del vehículo
se condensan en la Fig.9.

Discusión
El modo de curación de los tejidos
periodontales después de un tratamiento
quirúrgico de cualquier tipo ha sido un tema
de discusión durante mucho tiempo. En los
últimos años, la regeneración y la reparación
se han distinguido como los 2 tipos de
curación que pueden ocurrir. La regeneración
puede definirse como un proceso biológico
mediante el cual la arquitectura y la función
del tejido perdido se renuevan por completo.
La reparación, por otro lado, es un proceso
biológico mediante el cual la continuidad del
tejido dañado es restaurada por nuevos tejidos
que no replican la estructura y función de los
perdidos. Los resultados de los presentes
estudios muestran que en el modelo de
dehiscencia bucal fue posible obtener la
regeneración del 60-80% de los tejidos
Figura 6. Premolar maxilar después de una operación simulada. En el momento de la cirugía se extrajo hueso
periodontales aplicando la matriz de esmalte alveolar, ligamento periodontal y cemento hasta el extremo apical de la dehiscencia (a) Después de 8 semanas
completa, el extracto ácido o EMD en la prácticamente no se ha regenerado cemento ni hueso y se ha producido una marcada recesión del tejido blando
superficie radicular denudada antes de con apical hacia abajo -crecimiento del epitelio de unión. BarΩ1000 metrometro. (b) Detalle del revestimiento
reposicionar el tejidos blandos. epitelial. DΩdentina EPΩepitelio BarΩ100 metrometro.
674
¨
Hammarstrom y col.

Figura 7. Cemento y hueso nuevos expresados en

porcentaje de la longitud del defecto (media y rango)
en monos después del tratamiento con: (a) matriz de
esmalte, (b) extracto ácido, (c) extracto de tampón /
EDTA, (d) EMD y (e) control (operación simulada).

Figura 8. Premolar maxilar 8 semanas después de

la aplicación del Derivado de la Matriz de Esmalte
(EMD) en la dehiscencia bucal. Detalle de la
superficie de la raíz y la cresta alveolar adyacente
que muestra la regeneración de fibrocemento
extrínseco acelular con fibras de colágeno que se
extienden hasta el hueso alveolar vecino recién
formado. El cemento está bien adherido a la
superficie subyacente de la dentina y las fibras de
colágeno se extienden desde la capa interna del
cemento. (a) luz normal; (b) luz polarizada. BarΩ
100 metrometro.

Figura 9. Cemento y hueso nuevos expresados en

porcentaje de la longitud del defecto (media y
rango) 8 semanas después del tratamiento con: (a)
EMD / PGA, (b) EMD / HEC, (c) EMD / Dextran y (d)
PGA control.

Figura 10. Un diente humano extraído que se
almacenó temporalmente en la submucosa de la
mejilla. Cuando se recuperó el diente después de
aproximadamente un mes, se había formado
hueso alveolar periférico al ligamento periodontal.
BΩhueso alveolar; PDLΩligamento periodontal; C
Ωcemento DΩdentina.
En una serie de estudios histológicos
sobre la regeneración periodontal, existe
una división entre la dentina y la nueva
capa de tejido duro, excepto en áreas
donde la aposición de cemento nuevo es
precedida por reabsorción. El cemento
nuevo a menudo tiene celdas encerradas
(Linghorne y O'Conell 1950, 1951,
Listgarten 1972, Listgarten y Rosenberg
1979, Nyman et al. 1982a, Gottlow et al.
1984, Caffesse et al. 1991). Una
característica notable del tipo de
cicatrización que se produjo en los
presentes estudios fue la unión firme
entre la superficie de dentina desnuda y
el cemento nuevo sin una reabsorción
previa, y apenas había células
encerradas (Fig. 8).
En los presentes estudios se utilizó un
modelo de dehiscencia bucal. Aunque existen
otros modelos animales que se asemejan más
a los defectos causados por la periodontitis
crónica (Caton & Zander 1975, Caton &
Kowalski 1976), el modelo de dehiscencia bucal
fue elegido para los presentes estudios porque
permitía comparaciones morfométricas
rápidas de los efectos de diferentes
preparaciones. y vehículos sobre la curación
periodontal y los resultados fueron
notablemente consistentes y reproducibles.
Los resultados de los defectos de control
fueron similares a los ob-
Matriz de esmalte y regeneración periodontal
sirvió en tales defectos en estudios
previos (Skillen & Lundquist 1937,
Listgarten 1972, Nyman et al. 1981).
Generalmente se cree que la matriz del
esmalte regula el inicio, propagación,
terminación y maduración de los cristalitos
de hidroxiapatita del esmalte (Simmer &
Snead 1995). Dado que las proteínas de la
matriz del esmalte se habían encontrado
anteriormente exclusivamente en el
esmalte en desarrollo, se les atribuyó un
papel biológico solo en el desarrollo del
esmalte y no se exploraron otras posibles
funciones. Con el nuevo hallazgo de que la
matriz del esmalte también tiene una
función fuera del esmalte en desarrollo,
surge la pregunta de si existe una fracción
específica de la matriz que transporta la
información. Los presentes estudios
mostraron que las propiedades de
regeneración periodontal estaban
asociadas con la fracción de amelogenina.
Varias observaciones indican que la
inducción de la formación de cemento
acelular es el resultado de una interacción
matriz-célula.
mentum han demostrado que los agregados focales
Las emisiones de fibroblastos aparecen en el
tejido conectivo relativamente indiferenciado
del folículo dentario poco después de la
finalización de la etapa secretora. Las células
se abren paso a través del epitelio reducido del
esmalte y la formación de cemento acelular
comienza cuando alcanzan la superficie del
esmalte (Hunt 1959). La exposición de las
células del folículo dental a la matriz del
esmalte in vivo induce la formación de un
tejido duro colágeno no celular en la superficie
de la matriz de la misma manera que el
desarrollo.
de cemento coronal ha sido
¨
escrito (Hammarstrom 1997a, b). los
La formación de cemento acelular después de
la aplicación de la matriz de esmalte en una
superficie radicular denudada muestra que era
posible inducir una repetición de ese proceso
también en el desarrollo de rad-
cemento acelular icular (Hammar-
¨
strom 1997a, b).
Además, la búsqueda de un vehículo
adecuado respalda la importancia de un
contacto entre la matriz y las células para
permitir una interacción matriz-célula. Si
bien las amelogeninas son insolubles a pH
fisiológico, pueden disolverse a pH bajo o
alto. Cuando se disolvió EMD en diferentes
vehículos y se aplicó sobre la dentina
denudada en el modelo de dehiscencia,
solo el vehículo PGA dio resultados
similares a los que no tenían vehículo. La
viscosidad de PGA se reduce notablemente
a un pH neutro y se ha descubierto que
abandona el área quirúrgica en breve.
675
después de la aplicación (Gestrelius et al.
1997b). De ese modo, las células del
ligamento periodontal se expusieron al
agregado proteico restablecido y pudo
tener lugar una interacción entre las células
de la matriz. Los otros vehículos, que eran
estables a pH neutro, parecían excluir las
células del ligamento periodontal de la
exposición a las proteínas.
Varios factores pueden influir en el modo de
curación de los tejidos periodontales después de
cualquier tipo de tratamiento quirúrgico. Se ha
descubierto que el crecimiento descendente del
epitelio a lo largo de la superficie de la raíz es uno
de los factores más importantes que previene el
restablecimiento del peri
arquitectura odontal (Skillen & Lund-
¨ ¨
quist 1937, Bjorn 1961, Bjorn et al.
1965, Caton y col. 1980, Nyman y col. 1981,
Proye y Polson 1982). Los resultados de
nuestros controles, donde tuvo lugar el
crecimiento epitelial descendente, están de
acuerdo con tales hallazgos. En los sitios de
prueba, sin embargo, donde se aplicó la
matriz de esmalte homogeneizada, extracto
ácido o EMD, el
epitelial crecimiento descendente era muy
limitado. Por tanto, es de interés observar
que los estudios in vitro mostraron que el
crecimiento de células epiteliales no fue
promovido por EMD, mientras que mejoró
el crecimiento y la síntesis de matriz
extracelular de fibroblastos del ligamento
periodontal (Gestrelius et al. 1997a). Uno de
los propósitos de la regeneración tisular
guiada es prevenir mecánicamente el
crecimiento descendente del epitelio
gingival (Nyman et al. 1982a, b, Karring et
al. 1993, Gottlow & Nyman 1996). Los
resultados del presente estudio sugieren
que el entorno bioquímico en la superficie
de la raíz puede prevenir el crecimiento
descendente del epitelio.
En los presentes estudios, la
regeneración del cemento se asoció con la
regeneración también del ligamento
periodontal y el hueso alveolar. Esto está de
acuerdo con estudios previos sobre el
periodonto en desarrollo. Han demostrado
que el cemento, el ligamento periodontal y
el hueso alveolar no solo constituyen una
unidad funcional que ancla los dientes a los
maxilares, sino que el desarrollo de los 3
tejidos también está ligado (Ten Cate 1975).
Cuando se trasplantaron gérmenes
dentales o dientes completamente
formados a varias posiciones ectópicas, su
desarrollo continuó, incluida la formación
de cemento, ligamento periodontal y hueso
(Hoffman 1960, 1966, 1967, Freeman & Ten
Cate 1971, Ten Cate & Mills 1972, Ten Cate y
otros 1971, Freeman y otros 1975, Al-
Talabani y Smith
676
¨
Hammarstrom y col.
1978). De manera similar, se observó que se
formaba un ligamento periodontal y hueso
alveolar cuando un diente humano extraído
había sido almacenado temporalmente en un
posición submucosa en la mejilla (Fig.
¨ la regeneración tisular guiada con
10, Hammarstrom inédito). Re-
Los estudios de plantaciones con incisivos de
mono han demostrado que el hueso alveolar
se regenera siempre que se mantenga la
viabilidad de las células cercanas a la superficie
del cemento (Andreasen 1981). El hecho de
que el hueso se haya regenerado también en
los presentes estudios, sin esfuerzos físicos
para crear un espacio periodontal, puede
tomarse como otra indicación de que la
aplicación de proteínas de la matriz del
esmalte en la superficie de la raíz dio como
resultado una repetición del desarrollo normal
de los tejidos periodontales.
En conclusión, los presentes estudios
han demostrado que es posible inducir la
regeneración de todos los tejidos
periodontales, cemento acelular,
ligamento periodontal y hueso alveolar,
de una forma que imita el desarrollo
normal de estos tejidos. El mecanismo
detrás del inicio del proceso de
regeneración parece ser una interacción
matriz-célula entre el agregado de
amelogenina del esmalte en desarrollo y
las células del ligamento periodontal.
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Karolinska institutet
P. O Box 4064
S-14104 Huddinge
Suecia
Tel .: π46-8-746 0238
Fax: π46-8-779 3166
correo electrónico: Lars.Hammarstrom / cob.ki.se