INFORME DE

RESULTADOS DE
APLICACIÓN DE LA
GUÍA DE PRÁCTICAS
Apren
dizaje
FR.01.1-002 / V1.0 / 04-11-2020
Práctic
o
Experi
mental
 N° del
Informe de Resultados de aplicación de la Guía de Prácticas Reporte
12

Datos Generales
NOMBRE DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL SISTEMA ENDÓCRINO METABÓLICO
PRÁCTICA
Semiología
FACULTAD FACS CARRERA Nutrición ASIGNATURA
Nutricional
PROFESOR DE Sánchez Mata AMBIENTE O VIRTUAL

PRÁCTICA Marlene LABORATORIO

TIEMPO ASIGNADO 1HORA Tipo APE ASISTIDO
UNIDAD: 1 TEMAS: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDÓCRINO
FECHA DE INICIO 17- 2- 2022 FECHA FIN 21- 2- 22

Individual
TIPO DE PRÁCTICA CANTIDAD DE
1
(Marque la opción) ESTUDIANTES
Grupal X

NOMBRE DEL O LOS ESTUDIANTES:

ASTUDILLO VERA HILARIO.
UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
Facultad de Salud y Servicios Sociales
Carrera de Nutrición y Dietética
Tercer Semestre

Asignatura:
Semiología Nutricional

Integrantes:
Astudillo Vera Hilario Henry

Tema del trabajo:

Historia Clínica Del Sistema Endócrino Metabólico

Docente:
Dra. Sánchez Mata Marlene

Fecha de entrega:
21.02.22
Desarrollo de la Práctica
Historia clínica

Anamnesis

Datos personales

Nombre y apellidos: Luis Rodrigo Allaica Pucuna

Edad: 55 años

Sexo: Masculino

Etnia: Montubio

Estado civil: Casado

Lugar de residencia: Guayaquil

Ocupación: Operador de Call Center

Motivo de consulta:

1. Vómitos
2. Cefaleas
3. Debilidad Muscular
4. Dificultad para ver
5. Disfunción eréctil

Antecedentes personales:

 Antecedentes Fisiológicos:
 Vacunas: Sarampión, Varicela, Influenza.

Antecedentes sexuales (Hombres)

o Control de próstata: 1 Vez al año
o Actividad sexual (activa o no): No Activa (Presenta disfunción eréctil)
o Método de planificación familiar: No refiere

 Antecedentes patológicos:
Enfermedades de la infancia y adolescencia: No refiere.
Enfermedades médicas Adultez: Peritonitis.
Antecedentes de alergias: No refiere.
Antecedentes quirúrgicos: Peritonitis hace 10 años.
Antecedentes traumáticos: No refiere traumas.
 Hábitos y encuesta social
Alimentación: Variada, pero con alta ingesta de arroz, frijoles, carnes y pollo en grasas
 saturadas, exceso de ingesta de coca cola y café.
Apetito y Anorexia: Apetito Frecuente.
Catartasis intestinal: 1 Vez al Día (Disminuido).
Diuresis: 10 Veces al día (Entre día y noche).
Sueño: 7 horas diarias.
Consumo de infusiones
Té: No refiere.
Café: 15 veces hasta en la semana.
Consumo de drogas:
 Licitas: No refiere
 Ilícitas: No refiere
Consumo de medicamentos: No refiere consumo de medicamentos, opta por visitar al
médico.
Actividad física: 1.2 AF - OMS

Antecedentes del medio

Vivienda: Alquilada / Tipo departamento

Número de habitación: 2 Habitaciones.

Número de habitantes: 4 Personas.

Condiciones higiénicas: Saludables.

Presencia de animales: Refiere contar con 1 perro / raza labradora.

Antecedentes familiares:

Refiere patologías hereditarias por parte de padre: Rinitis.

Refiere patologías por parte de abuelos paternos: HTA, diabetes.

Refiere patologías por parte de abuelos maternos: HTA, Artritis reumatoide, Aneurisma de aorta.

Evolución de la enfermedad actual:

Paciente presenta cuadro de ingreso con malestar general de inicio súbito, una cefalea moderada
(dolor de cabeza) sin medicación, debilidad muscular moderada con origen de 7 días de evolución,
malestar vino acompañado de nauseas las cuales inducían al vómito, este período se daba tras
cada ingesta de comida, la expulsión del vómito era amarillenta y de mal olor, también refiere que
su visión es nublada, adormecimiento de miembros inferiores, deshidratación moderada grado 2 ,
también se refiere polidipsia, polifagia, poliuria que han persistido durante el día completo.
 Signos Vitales Antropometría
Temperatura: 37 Grados C° Peso: 94 Kg
Presión arterial: 140/80 Talla: 172 cm
Frecuencia cardiaca: 72 LPM Circunferencia de la cintura: 105 cm
Frecuencia respiratoria: 20 RPM

Examen físico

Examen físico general

Estado de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona.

Nivel de conciencia: Consciente en niveles normales.

Orientación temporoespacial: Totalmente orientado.

Actitud o postura: Actitud un poco enojado, postura decúbito lateral izquierdo.

Habito y tipo constitucional

Facies: Abotagada, piel delgada (Cushing).

Estado de nutrición (valorar IMC): 32 IMC / Paciente presenta Obesidad Grado 1

Estado de hidratación: Deshidratación Grado 2,

Examen físico regional

Piel y faneras: Piel con pigmentación oscurecida (Acantosis Nigricans) en niveles de extremidades
superiores e inferiores con respecto a otras partes del cuerpo, cabello negro no presenta alopecia.

Cabeza: Cráneo no presenta anomalías, ni tumoraciones, presenta cráneo normocéfalo.

Ojos: Normorreactivas a la luz, no presentan alteraciones.

Oídos: No refiere alteraciones.

Nariz: No presenta congestión, ni presencia de secreciones, sin alteraciones.

Boca: Mucosas orales secas, piezas dentales completas, no refieren anomalías.

Oro-faringe: No presentan anomalías.

Cuello: No se observa presencia de adenomegalias, ni ingurgitación yugular, pigmentación oscura

de la piel del cuello.
Axilas: Presentan pigmentación muy oscura.

Mamas: No refiere anomalías.

Tórax: No presenta tórax asimétrico, no presenta alteraciones.

Abdomen: No presenta dolor a la palpación, se palpa blando y depresible.

Pelvis: No refiere alteraciones, no presenta edemas, ni dolor a la palpación, sin embargo, por
temas de salud sexual se derivó a urólogo para tratar disfunción eréctil.

Ingle-periné: No refiere alteraciones.

Columna vertebral: No refiere anomalías.

Extremidades superiores: Se observa disminución de turgencia de la piel, y resistencia del pliegue

cutáneo.

Extremidades inferiores: Adormecimiento, y la movilidad es pesada.

Examen físico sistémico:

Órganos de los sentidos

 Ojos: Visión borrosa.

 Olfato: No refiere anomalías.
 Oído: No refiera anomalías.
 Gusto: No refiere anomalías.
 Tacto: Piel reseca, manos resecas y febril al tacto.

Sistema Endócrino Metabólico: Diabetes Tipo 2

Sistema neurológico

 Inspección: No refiere anomalías, coordinación y marcha en condiciones normales,

presenta reflejos conservados, sin embargo, durante el malestar presenta mareos.
 Palpación: Cráneo normo cefálico, no presenta anomalías.
 Percusión: Presenta leves anomalías como dolores.
 Auscultación: No refiere anomalías.

Sistema respiratorio:

 Inspección: Tórax simétrico, RPM de 22 tiempos.

 Palpación: Expansibilidad torácica sin alteraciones, elasticidad sin alteraciones.
 Percusión: Sonoridad no presenta alteraciones en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Presenta leves alteraciones, se analiza posible falta de aire.
Sistema cardiovascular

 Inspección: No refiere alteraciones.

 Palpación: Presenta palpación acelerada.
 Percusión: Presenta matidez.
 Auscultación: Presenta sonidos acelerados en latidos cardíacos.

Sistema digestivo

 Inspección: No refiere alteraciones.

 Palpación: No refiere alteraciones.
 Percusión: No refiere alteraciones.
 Auscultación: No refiere alteraciones.

Sistema endocrino

 Inspección: Presencia de polifagia, polidipsia.

 Palpación: No presenta anomalías.
 Percusión: Sonido normal alterado.
 Auscultación: Se auscultan frotes.

Sistema hemo-linfático

 Inspección: No refiere alteraciones

 Palpación: No refiere alteraciones
 Percusión: No refiere alteraciones
 Auscultación: No refiere alteraciones

Sistema osteoarticulomuscular:
 Inspección: Se observa movimiento lento y dificultad para levantar extremidades.
 Palpación: Se presenta debilidad y delgadez de músculos en extremidades superiores e
inferiores.
 Percusión: No presenta anomalías.

Sistema Urogenital:

 Inspección: Se observa un frecuente vaciado de la vejiga, presenta poliuria.

 Palpación: Se palpa vejiga llena, paciente refiere tener disfunción eréctil y debilidad para
expulsar micción.
 Percusión: No presenta alteraciones.
 Auscultación: Presencia constante de líquidos, no se auscultan frotes.

Diagnóstico
  Diagnóstico diferencial: Diabetes tipo 1, Hiperglucemia, Cetoacidosis diabética.
 Diagnóstico definitivo: Diabetes Mellitus Tipo 2.

Exámenes complementarios:

- Exámenes: Hemoglobina Glicosilada, Colesterol, Glucosa, TGP, TGO TSH, T4 Libre, Orina,
Heces

VALORES ANALIZADOS CON REFERENCIA RESULTADOS DE LABORATORIO

Hemoglobina Glucosilada (4,8 – 6,0 %) 8%

Glucosa al azar (82,00 – 115,00 mg/dl) 230 mg/dl

Colesterol (0,00 – 200,00 mg/dl) 11,3 %

Triglicéridos (0,00 – 200,00 mg/dl) 3,4 %/uL

T4 Libre (0,270 a 4,200 ng/ml) 2,10 ng/dL

TSH (0,37 – 4,7 mUI/L) 5,20 mUI/L

VALORES ANALIZADOS CON REFERENCIA RESULTADOS DE LABORATORIO

Glucosa (80 – 115,00 mg/dl) 160,00 mg/dl

Colesterol Total (0 – 200,00 mg/dl) 170,00 mg/dl

Colesterol LDL (0 – 200,00 mg/dl) 140,00 mg/dl

Colesterol HDL (Mayor a 60 mg/dl) 30,00 mg/dl

Triglicéridos (0 – 150,00 mg/dl) 300,00 mg/dl

TGO (10 – 30 UI/l) 15 UI/l

TGP (6 – 37 UI/l) 20 UI/l

Urea (16,60 – 50 mg/dl) 24 mg/dl

Creatinina (0,70 – 1,20 mg/dl) 1 mg/dl

Ácido Úrico (3,40 – 7,0 mg/dl) 5,2 mg/dl

• EXAMEN DE ORINA
Características
 Color: Amarillo intenso
  Olor: Dulce
 Aspecto: Turbulenta.
 pH: 5,5
 Glucosuria: Aumentada

 EXAMEN COPROLOGICO
ASPECTO MACROSCOPIO
 Muestra: fecales
 Consistencia: pastosa
 Sangre oculta: negativo
ASPECTO MICROSCÓPICO
 Investigación de huevos o parásitos: No se observa
ANEXOS: (Gráficos, Fotografías y/o Dibujos de la Práctica en Realización)
Resultados Obtenidos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS HIPERTIROIDISMO

VÓMITO POLIFAGIA
MALESTAR GENERAL VISIÓN BORROSA
CEFALEA DISFUNCIÓN ERECTIL
FATIGA POLIDIPSIA
DEBILIDAD MUSCULAR POLIURIA

Manifestaciones clínicas en base al examen físico realizado en la anamnesis.

Conclusiones y Recomendaciones
La diabetes es una enfermedad crónica que se desarrollará sino nos cuidamos de manera correcta
en la alimentación, puede ser causada por factores como antecedentes familiares patológicos
asociados a esta enfermedad, por la mala ingesta de alimentos, por falta de actividades física y así
también pueden derivar diversos tipos de diabetes, las más comunes son el tipo 1 y tipo 2.

En la historia clínica podemos observar que el paciente atendiendo, llegó a consulta para tratar
síntomas leves como visión borrosa ( posible glaucoma a futuro) , cefalea, malestar general y
vómito, por lo cual se decidió realizar exámenes para constatar el posible diagnóstico que fue la
diabetes y para eliminar aquellas patologías asociadas a la misma, cabe destacar que la diabetes
de este paciente se desarrollo por causales como sus antecedentes patológicos familiares y por su
mala alimentación la cual se basaba en el consumo excesivo de carbohidratos y azúcares, por lo
cual durante el proceso de internación se dio al paciente educación nutricional, se educó los
tiempos de comida y se trató con medicamentos para no alterar la glucosa en la sangre, así mismo
presenta posible cuadro de HTA a futuro, por lo cual se está tratando de la mejor manera y evitar
que se desarrolle dicha enfermedad.
Bibliografía

• SURÓS BATLLÓ ANTONIO. (9999). SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 0: MASSON S A.

• ARGENTE, HORACIO A. Y ALVAREZ MARCELO E. (2014). SEMIOLOGIA MEDICA. BUENOS AIRES:

PANAMERICANA.

• SWARTZ, MARK H. (2015). TRATADO DE SEMIOLOGIA. ANAMNESIS Y EXPLORACION. ESPAÑA:

ELSEVIER