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Impact of acquired brain injury towards the

community integration: Employment outcome,
disability and dependence...

Article in Revista de neurologia · June 2016

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4 authors, including:

Ojeda Natalia Javier Peña

University of Deusto, Bilbao University of Deusto
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 ORIGINAL

Impacto del daño cerebral adquirido en la integración

comunitaria: reinserción laboral, discapacidad
y dependencia dos años después de la lesión
Pilar Luna-Lario, Natalia Ojeda, Javier Tirapu-Ustárroz, Javier Peña

Objetivos. Analizar el impacto del daño cerebral adquirido en la integración comunitaria (trayectoria laboral, discapaci- Facultad de Psicología y Educación;
Departamento de Métodos y
dad y dependencia) en una muestra de sujetos con daño cerebral adquirido de etiología vascular, traumática y tumoral, Fundamentos de la Psicología;
durante un período de dos años tras la lesión original, y examinar qué variables sociodemográficas, datos clínicos pre- Universidad de Deusto; Bilbao
mórbidos y relacionados con la lesión predicen la integración en la comunidad. (N. Ojeda, J. Peña). Área de
Neuropsicología, Neuropsiquiatría
Pacientes y métodos. Muestra de 106 sujetos adultos con daño cerebral adquirido, atendidos en el Área de Neuropsicolo- y Terapia Ocupacional; Complejo
Hospitalario de Navarra; Elcano,
gía y Neuropsiquiatría del Complejo Hospitalario de Navarra, con déficit de memoria como secuela principal. Las diferen- Navarra, España (P. Luna-Lario,
cias entre grupos se analizan con los tests t de Student, chi al cuadrado y U de Mann-Whitney. J. Tirapu-Ustárroz).

Resultados. De los participantes que antes de la lesión se encontraban activos laboralmente, el 19% y 29% recuperaron su Correspondencia:
estatus previo al año y a los dos años, respectivamente; a un 45% de la muestra total se le reconoció la discapacidad, y a Dra. Pilar Luna Lario. Área de
Neuropsicología, Neuropsiquiatría
un 17%, la dependencia. No se halló relación entre las variables sociodemográficas y clínicas y los parámetros funcionales y Terapia Ocupacional. Complejo
contemplados. Hospitalario de Navarra. E-31486
Elcano/Egüés (Navarra).
Conclusiones. La lesión cerebral adquirida impacta con intensidad en la trayectoria vital de los afectados, aunque no se
han estudiado antes en España sus consecuencias en el ajuste sociolaboral en los dos años siguientes al daño a través de E-mail:
pilar.luna.lario@navarra.es
parámetros funcionales valorados con instrumentos oficiales estatales en una muestra de etiología vascular, traumática y
tumoral. Aceptado tras revisión externa:
20.01.16.
Palabras clave. Daño cerebral adquirido. Dependencia. Discapacidad. Trabajo.
Cómo citar este artículo:
Luna-Lario P, Ojeda N, Tirapu-
Ustárroz J, Peña J. Impacto del daño
cerebral adquirido en la integración
Introducción personas con DCA del 30-65%. No encontraron di- comunitaria: reinserción laboral,
ferencias en la vuelta al trabajo en función del ori- discapacidad y dependencia dos años
después de la lesión. Rev Neurol
Los sujetos que padecen un daño cerebral adquiri- gen de la lesión (vascular o traumático), lo que con- 2016; 62: 539-48.
do (DCA) con frecuencia sufren consecuencias que firma una revisión sistemática de las publicaciones
impactan con intensidad en su recorrido vital, y se realizadas de 2008 a 2014 [6], si bien otros trabajos © 2016 Revista de Neurología

ha notificado, específicamente en población del País
Vasco y Navarra, que las secuelas que plantean ma-
yores dificultades para la reinserción social y labo-
ral son las cognitivas y las conductuales [1-3].
En 2013, Luna et al publicaron uno de los prime-
ros y escasos estudios descriptivos que se conocen
en nuestro país que trata de examinar el impacto de
una lesión laboral en la vuelta al trabajo de los pa-
cientes con DCA [4]. En esta ocasión se ha amplia-
do la muestra de estudio y se han restringido las
etiologías de la lesión cerebral para poder comparar
los resultados con trabajos realizados en otros paí-
ses, aunque la variabilidad de las poblaciones, de
los períodos de seguimiento y de la definición de las
variables complica la comparación con la bibliogra-
fía precedente.
Van Velzen et al [5] llevaron a cabo una revisión
sistemática de los estudios publicados hasta 2009
y observaron porcentajes de reinserción laboral en
encontraron un éxito menor en etiología vascular
[7]. Tampoco se han hallado relaciones entre la rein-
corporación laboral y la localización del accidente
cerebrovascular [8] o su origen [6]. La revisión de
van Velzen et al [5] confirmó además que la mayo-
ría de los sujetos se incorporan a trabajos menos
exigentes y los mantienen en el tiempo. En 2015,
Cuthbert et al notificaron tasas de paro del 60,2% y
de empleo parcial del 35% dos años después de la
lesión [9].
Son numerosas las publicaciones que se ocupan
de analizar los predictores sociodemográficos de la
vuelta al trabajo tras una lesión cerebral. La mayo-
ría de los estudios encuentra que la probabilidad de
vuelta al trabajo es mayor en los sujetos jóvenes
[10,11], de sexo femenino [12], que no pertenecen a
grupos raciales o étnicos minoritarios [13-17] y ca-
sados [18]. Trabajos muy recientes confirman que el
desempleo se asocia a ser más mayor, pertenecer a

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P. Luna-Lario, et al
grupos raciales minoritarios, no tener pareja, ser hom-
bre, haber tenido un ingreso agudo más largo, pade-
cer secuelas cognitivas más graves y mayor discapa-
cidad; mientras que el empleo parcial se asocia a jó-
venes, mujeres, casados, laboralmente activos antes
de la lesión y que sufren menor discapacidad [9].
Entre las variables clínicas predictoras de la re-
adaptación laboral, la mayoría de los estudios seña-
la que los afectados que tienen historia de abuso de
alcohol [19,20] y problemas psiquiátricos previos
[20-22] tienen menos probabilidades de éxito.
La bibliografía existente hasta la fecha sugiere que
algunas variables relacionadas con la lesión permi-
ten anticipar una mayor discapacidad laboral, como
el mayor tiempo transcurrido desde la lesión [5,23],
daños más graves tras un traumatismo craneoence-
fálico (TCE) [12,20,24,25] y un accidente cerebro-
vascular [26,27].
En los últimos años, es creciente el interés por la
descripción de la actividad laboral tras un DCA y
los factores que influyen en ella. Una mejor aten-
ción a los elementos estructurales y sociales del lu-
gar de trabajo y compensaciones ambientales po-
dría suponer una ruptura de las barreras con las
que se encuentran los sujetos con TCE cuando lo-
gran incorporarse al mercado laboral [28-31]. Ade-
más, se confirma la eficacia de los programas de re-
habilitación que incluyen la intervención vocacio-
nal temprana para facilitar el proceso de vuelta al
trabajo [10,23,27,32-35].
Ningún estudio previo realizado en España ha
analizado la discapacidad secundaria a DCA utili-
zando como medidas de integración en la comuni-
dad el reconocimiento formal de la incapacidad la-
boral realizado por el Instituto Nacional de la Segu-
ridad Social (INSS) y de la discapacidad estimada
por la Agencia Navarra para la Autonomía y el Desa-
rrollo de las Personas (ANADP) [36]. La mayoría de
los estudios utilizan para su evaluación encuestas y
cuestionarios con importantes y sabidas limitacio-
nes, y el Community Integration Quiestionnaire (CIQ)
[37], que consta de 15 ítems estructurados en tres es-
calas (competencias en el hogar, integración social y
actividades productivas), es el instrumento más uti-
lizado y el que tiene mayor aceptación entre los pro-
fesionales de la neurorrehabilitación. En un intere-
sante trabajo, García-Molina et al [38] describieron
la integración comunitaria de sujetos con TCE mo-
derado y grave dos a cinco años después de la lesión,
utilizando como medida de integración social el
CIQ-R [39], que mantiene la estructura de la escala
original, pero reduce a 13 el número de ítems.
Utilizando la Functional Independence Scale [40]
como medida de funcionalidad complementaria para
540
examinar la calidad de vida de sujetos con TCE dos
años después de la lesión, Forslund et al [41] encon-
traron que mayores niveles de integración social y
de autonomía predicen la calidad de vida descrita
por los afectados.
En 2015 se publicaron en otros países varios tra-
bajos que se ocuparon de examinar los predictores
de la integración comunitaria en sujetos con TCE.
Un estudio retrospectivo con DCA moderado y gra-
ve de origen traumático examinó la integración so-
cial dos años después de la lesión a través del CIQ, y
encontró que las variables que pronostican el ajuste
social futuro son, de mayor a menor influencia se-
gún los modelos de regresión: estar casado, una ma-
yor puntuación en la escala de coma de Glasgow, un
corto período de amnesia postraumática, una larga
rehabilitación y el uso de servicios de rehabilitación
[42]. Otro estudio prospectivo utilizó el CIQ para
valorar la integración social en sujetos con TCE de
diferente gravedad en los cinco años siguientes a la
lesión, y halló que las variables que pronostican una
mejor integración son estar soltero, tener un mayor
nivel educativo, estar empleado antes de la lesión y
un menor período de amnesia postraumática [43].
Menos trabajos han valorado la integración en la
comunidad a través del CIQ en sujetos tras DCA
vascular y tumoral. Algunos de ellos han utilizado
una adaptación del CIQ para personas con afasia
tras un accidente cerebrovascular izquierdo, acor-
dando niveles especialmente bajos de productivi-
dad e integración social [44,45]. En los últimos años
se han desarrollado y validado otras medidas de
funcionalidad específicas para población con ictus
[46,47]. En sujetos con tumor cerebral, Kaplan [48]
encontró mayores puntuaciones en el CIQ en mu-
jeres, jóvenes y con mayor nivel educativo. El mis-
mo autor, en un sugerente trabajo previo, comparó
esta medida de integración social entre sujetos con
TCE y tumor cerebral, y halló que estos últimos pun-
tuaban menos en competencias en el hogar, y los
hombres (pero no las mujeres) con tumor cerebral
tenían peores medidas en integración social [49].
Al igual que ocurre con la discapacidad, en in-
vestigación en DCA, el acercamiento a la pérdida
de autonomía se realiza, asumiendo sus limitacio-
nes, a través de escalas; destacan entre ellas la esca-
la de discapacidad (DRS) [50], el índice de compe-
tencia del paciente (ICP) [51] y la escala de supervi-
sión (SRS) [52]. Ningún estudio previo realizado en
nuestro país ha estudiado la dependencia a través del
baremo establecido a nivel estatal en 2011 basado en
la ‘ley de dependencia’ publicada en 2006 [53,54].
Algunas investigaciones recientes se ocupan de
estudiar los predictores de la necesidad de cuidados
www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548

tras DCA. El estudio más pretérito que utiliza la SRS
en sujetos con DCA de origen traumático preten-
dió analizar sus características en comparación con
otras medidas de funcionamiento, como la DRS [52].
Los autores argumentaron que sus resultados cues-
tionaban claramente la fiabilidad y la validez de la
SRS, y señalaron entre sus principales inconvenien-
tes que no posee sensibilidad para detectar discapa-
cidades leves, no identifica las causas de la supervi-
sión, como tampoco si el nivel es apropiado (infe-
rior o superior) a las necesidades del sujeto y las
razones, y no evalúa el autocuidado. Años después
Hart et al [55] también criticaron el efecto techo de
la SRS en sujetos con TCE moderado y grave un
año después de la lesión. Hallaron que dos tercios
de la muestra no necesitaban supervisión y, utili-
zando modelos de regresión, encontraron que los
predictores del grado de supervisión son una ma-
yor edad y un menor nivel educativo.
Algunos trabajos defienden que, en el ICP, los
pacientes, en comparación con las descripciones de
los familiares en la misma escala, demuestran un
‘vacío de autoconciencia’ al sobreestimar sus com-
petencias tanto en las actividades básicas de la vida
diaria como en la dimensión cognitiva [56]. Sin em-
bargo, otros argumentan que la disparidad entre las
informaciones se da en el caso de TCE graves, y es
habitual en estos pacientes la minimización de las
dificultades; mientras que si la intensidad es leve y
moderada, las percepciones son similares en las di-
mensiones emocional y cognitiva [57]. Se ha halla-
do que la gravedad del daño cerebral predice el do-
minio cognitivo del ICP, y los síntomas poscontu-
sionales presentados tres meses después de la lesión
pronostican la competencia cognitiva, emocional e
interpersonal percibida [58]. Una menor competen-
cia percibida por los sujetos y por sus familiares/alle-
gados se relaciona con un peor rendimiento en prue-
bas de memoria y funcionamiento ejecutivo [59].
Se han encontrado puntuaciones más bajas en la
DRS en sujetos con TCE con menor nivel educativo
previo, historia psiquiátrica, lesión cerebral asocia-
da a violencia, peor funcionamiento cognitivo en el
momento del alta del ingreso agudo, antecedentes
de abuso de alcohol y otros tóxicos, y gravedad del
TCE [20].
Un estudio reciente realizó un seguimiento del
estado funcional y emocional de sujetos que habían
padecido un accidente cerebrovascular durante los
10 años siguientes a la lesión cerebral [60]. Utilizan-
do el índice de Barthel para medir la dependencia
de terceros, se encontró que tres cuartas partes de
la muestra eran independientes y no tenían disca-
pacidad, mientras que un 14% necesitaba ayuda de
www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548
Impacto del daño cerebral adquirido en la integración comunitaria
otras personas para el cuidado personal y un 22%
para desenvolverse en las actividades básicas de la
vida diaria.
La presente investigación pretende analizar en
qué medida el padecimiento de una lesión cerebral
interfiere en la trayectoria laboral de los participan-
tes en los dos años siguientes al daño; qué desventa-
jas genera para que vivan con plenitud de derechos
o para participar en igualdad de condiciones que el
resto de ciudadanos en la vida económica, social y
cultural del país (grado de discapacidad); y qué ne-
cesidades de ayuda de terceras personas surgen tras
la lesión (nivel de dependencia). Se utilizan para su
valoración los dictámenes emitidos por organismos
oficiales tras la aplicación de los baremos estatales
actuales. Interesa también conocer si las variables
sociodemográficas y clínicas (premórbidas y rela-
cionadas con la lesión) predicen la integración en la
comunidad, así como comparar los resultados con
los notificados en la bibliografía precedente.
Pacientes y métodos
Procedimiento
Se han seleccionado para su estudio a todos los pa-
cientes atendidos entre septiembre de 2007 y julio
de 2011 en el Área de Neuropsicología del Comple-
jo Hospitalario de Navarra, con antecedentes de
DCA y déficit de memoria como secuela principal
objetivado a través de test neuropsicológicos.
En la primera entrevista se recogen variables so-
ciodemográficas (edad, sexo, años de educación
completados, ámbito sociodemográfico, situación
laboral previa), clínicas premórbidas (cociente inte-
lectual estimado, antecedentes psiquiátricos, trata-
miento psicofarmacológico, consumo de sustan-
cias) y relacionadas con la lesión (etiología, locali-
zación, naturaleza). Las variables relacionadas con
la repercusión sociolaboral del DCA se recogen a lo
largo de los dos años siguientes a la lesión original a
través de la revisión de la historia clínica informati-
zada, entrevistas o contactos telefónicos con suje-
tos y allegados. Todos los participantes consintieron
su participación en el estudio.
Muestra
La muestra total de estudio está compuesta por 106
participantes, un 66% hombres y un 34% mujeres,
de 17-80 años. La muestra alcanza una media de
13,41 ± 4,15 años de educación completados (ran-
go: 0-26 años). La mitad de los participantes poseen
541
P. Luna-Lario, et al

estudios medios y 79 (75%) de ellos se encontraban

Figura 1. Situación laboral al año del daño cerebral adquirido (n = 79). En gris claro, el porcentaje de su- activos laboralmente antes del DCA.
jetos que han vuelto al mundo laboral; en gris oscuro, los que continúan incapacitados temporalmente,
Hasta 44 participantes (41,5%) presentaban an-
y en color negro, aquellos a los que se ha reconocido una incapacidad laboral permanente. Desem: des-
empleado; GI: gran invalidez; ILPA: incapacidad laboral permanente absoluta; ILPT: incapacidad laboral tecedentes psiquiátricos personales previos al DCA
permanente total; ILT: incapacidad laboral temporal; Tr: trabajo. Más de la mitad de la muestra estaba tomado psico-
fármacos en el momento de la lesión cerebral (53%)
y en un 23,6% se había detectado un consumo abu-
sivo de alcohol.
La etiología del daño es vascular en el 53,8% de
los participantes, traumática en el 36,8% y tumoral
en el 9,43%. En la mayoría de los participantes, el
daño implica a varias regiones cerebrales y no a una
exclusivamente.

Análisis estadísticos

La diferencia de medias entre muestras indepen-

dientes cuando se cumple la normalidad se estudia
con el test t de Student para variables cuantitativas
y χ2 para variables cualitativas. La diferencia de me-
dias cuando no se cumple el criterio de normalidad
se estudia con el test U de Mann-Whitney.

Resultados
En las figuras 1 y 2 se muestra la situación laboral
generada al año (n = 76) y a los dos años (n = 75) de
Figura 2. Situación laboral a los dos años del daño cerebral adquirido (n = 75) en los sujetos previamente la lesión original, respectivamente, en los partici-
activos a nivel laboral. En gris claro, el porcentaje de sujetos que han vuelto al mundo laboral, y en ne- pantes que previamente se encontraban activos (tra-
gro, los que no han logrado hacerlo. Desem: desempleado; GI: gran invalidez; ILPA: incapacidad laboral bajadores cualificados, no cualificados y desemplea-
permanente absoluta; ILPT: incapacidad laboral permanente total; ILT: incapacidad laboral temporal;
Tr: trabajo.
dos). En la figura 3 se representa el grado de disca-
pacidad reconocida (n = 49), y en la figura 4, el nivel
de dependencia reconocido (n = 21).
No se hallan diferencias entre las variables socio-
demográficas, clínicas premórbidas y relacionadas
con la lesión, y los parámetros funcionales evalua-
dos (situación laboral, discapacidad y dependencia).

Discusión

Impacto del daño cerebral

adquirido en la situación laboral

Cuando los participantes de la muestra sufren un

DCA de diversa etiología, se produce en todos los
casos inmediatamente una interrupción de su esta-
tus laboral.
De los participantes activos laboralmente con
anterioridad al DCA, incluyéndose aquí los que te-
nían trabajos cualificados, no cualificados y desem-
pleados, tan sólo el 19% han logrado incorporarse a
su empleo al año de la lesión y un 29% han recupe-

542 www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548


Figura 3. Grado de discapacidad reconocido por la Agencia Navarra pa­
ra la Autonomía y el Desarrollo de las Personas (n = 49).
rado su estatus a los dos años, porcentajes similares
a los que encontramos en el estudio precedente [4].
Los porcentajes de vuelta al trabajo encontrados
en la presente investigación son inferiores a los no-
tificados por la mayoría de los estudios, tanto pre-
téritos como actuales [5,9], lo que puede tener que
ver con la inclusión de la etiología tumoral o con las
políticas proteccionistas de nuestro país respecto a
la capacidad de las personas discapacitadas para tra-
bajar (prestaciones económicas que facilitan cierta
independencia o suponen el sostenimiento del gru-
po familiar), aunque no se han encontrado publica-
ciones que corroboren estas ideas.
De acuerdo con trabajos previos [5,9], no hemos
encontrado diferencias en la vuelta al trabajo en
función del origen de la lesión (vascular o traumáti-
co). Al ser tan heterogénea la localización de la le-
sión cerebral en la muestra de estudio, no se han
podido estudiar las relaciones entre ésta y el estatus
laboral consecuente.
Contrariamente a los resultados de estudios pre-
vios, variables sociodemográficas como la edad, el
sexo y el ámbito sociodemográfico de residencia no
se relacionan en el estudio actual con el impacto del
DCA ni al año ni a los dos años de la lesión [9-18],
aunque sí se observa cierta tendencia a un mayor
éxito en la vuelta al mundo laboral en los sujetos
solteros durante los dos años siguientes a la lesión
cerebral.
Los antecedentes psiquiátricos y el consumo de
alcohol no se asocian al éxito o al fracaso de los
participantes de la muestra en su incorporación la-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548
Impacto del daño cerebral adquirido en la integración comunitaria
Figura 4. Nivel de dependencia reconocido por la Agencia Navarra para
la Autonomía y el Desarrollo de las Personas (n = 21).
boral. Probablemente, el reducido tamaño muestral
impide ver mayores tamaños de efecto que apoyen
los resultados de la bibliografía precedente respec-
to a la influencia del abuso de alcohol [19,20] y los
problemas psiquiátricos previos [20-22] en la rein-
serción laboral.
Según los resultados de este estudio, la cualifica-
ción del empleo sí se relaciona con la situación la-
boral generada al año, pero no a los dos años. Al
año de la lesión, la proporción de participantes a
los que se ha reconocido una incapacidad laboral
permanente absoluta es mayor entre los que reali-
zaban trabajos cualificados que entre los no cualifi-
cados, mientras que la situación se invierte en el
caso de la incapacidad laboral permanente total. A
los dos años de la lesión, los porcentajes son simila-
res entre los cualificados y no cualificados.
En ambas investigaciones encontramos que la
reincorporación al ámbito laboral es más frecuente
en los 12 meses siguientes al DCA y disminuye de
manera notable con el paso del tiempo. Además,
descubrimos que cuanto más tiempo ha pasado tras
la lesión inicial y la evaluación, menor es el porcen-
taje de reincorporación.
Otros estudios también apuntan a que, aunque
el número de afectados con DCA traumático que se
incorporan al trabajo aumenta con el paso del tiem-
po tras la lesión, las probabilidades de hacerlo son
mayores en los dos primeros años y van reducién-
dose con el tiempo [5,23]. Estos resultados confir-
man la cronicidad de las lesiones y de la discapaci-
dad que generan.
543
P. Luna-Lario, et al
Impacto del daño cerebral adquirido
en la integración en la comunidad
En la Comunidad Foral de Navarra, el órgano al que
se han transferido las competencias en materia de
calificación del grado de discapacidad es la ANADP.
La valoración de la discapacidad es una actuación
facultativa única realizada por los equipos de valo-
ración y orientación de la ANADP, que responde a
criterios técnicos unificados en todo el país, me-
diante la aplicación de baremos que contemplan las
condiciones personales y, si el grado es del 25% o
mayor, los factores sociales complementarios (en-
torno familiar y situación laboral, educativa y cul-
tural) que dificulten la integración social [36]. En
todos los casos, los participantes del estudio apor-
tan un informe sobre su estado cognitivo y el im-
pacto previsible en su interacción con el entorno,
teniendo en cuenta que en la valoración de la disca-
pacidad se consideran tres parámetros: disminu-
ción de su capacidad para llevar a cabo una vida
autónoma (por ejemplo, comunicación y manejo de
la información general que le rodea, relación social,
tareas del hogar, manejo del dinero, evitación de
riesgos, etc.), disminución de su capacidad laboral
(por ejemplo, mantenimiento de la atención, toma
de decisiones, interacción social) y diagnóstico.
Dado que el participante ha sido aconsejado para
realizar esta valoración, no es extraño que a la mayor
parte de la muestra que la solicita se le reconozca
una discapacidad al menos moderada (30-59%), que
implica la restricción modesta en las actividades de
la vida diaria (la cual incluye los contactos sociales) y
en la capacidad para desempeñar un trabajo remu-
nerado en el mercado laboral; cuando no grave (60-
74%), que supone una incapacidad para realizar una
actividad laboral normalizada, puesta de manifiesto
por deficiencias importantes en la capacidad para
mantener la concentración, la continuidad y el rit-
mo en la ejecución de las tareas, entre otras; o muy
grave (≥ 75%), que implica una repercusión invali-
dante de la sintomatología de la persona, manifes-
tada por incapacidad para cuidar de sí mismo ni si-
quiera en las actividades básicas de la vida diaria,
de forma que necesita a otra persona de forma cons-
tante y es incapaz de realizar trabajo alguno.
Esta investigación descubre un desajuste entre la
valoración del INSS respecto a la capacidad de los
participantes para desempeñar un trabajo normali-
zado y la valoración de la ANADP, que incluye el
impacto de la lesión en la situación laboral. De esta
forma, mientras el INSS determina una incapacidad
absoluta o una gran invalidez a 48 participantes, la
ANADP únicamente considera que 21 de ellos no
544
son capaces de desarrollar un trabajo normalizado
dados sus problemas para concentrarse, adaptarse
al ritmo de la tarea o manejar el estrés, pudiendo en
estos casos realizar actividades ocupacionales con
supervisión. Esta discrepancia invita a considerar
que la discapacidad que genera el déficit cognitivo,
en este caso predominantemente amnésico, secun-
dario a lesión cerebral es mayor a la reconocida por
la ANADP; de otro modo, y confirmando la sensa-
ción que en muchas ocasiones tienen los clínicos, el
baremo que actualmente se aplica para el reconoci-
miento de la discapacidad en personas con DCA y
alteraciones cognitivas asociadas minimiza o no cap-
ta con precisión la magnitud de las dificultades con-
secuentes a nivel laboral y social.
En el estudio previo [4] hallamos un porcentaje
muy similar de participantes que solicitaron la va-
loración de la discapacidad, y la distribución de los
porcentajes reconocidos también resulta equivalen-
te, y se estima a la mayoría de los sujetos una disca-
pacidad del 33% y 74% (moderada o grave).
La comparación de los resultados con otras pu-
blicaciones resulta complicada, dada la disparidad
de las medidas utilizadas para dar cuenta del fenó-
meno que se estudia. García-Molina et al [38], utili-
zando el CIQ-R [39] en sujetos con TCE, encontra-
ron menor discapacidad para desempeñar un em-
pleo (38,7% de vuelta al trabajo frente a 29% en
nuestro estudio) y para realizar actividades de la
vida diaria instrumentales (48,4% frente a 37,7% en
nuestro estudio). La discrepancia entre los resulta-
dos puede deberse a la disparidad no sólo de la etio-
logía del DCA contemplada y de los instrumentos
utilizados para medir la integración, sino del marco
de entendimiento desde el que se contempla la dis-
capacidad.
De acuerdo con el modelo biopsicosocial de la
enfermedad, la valoración de la discapacidad según
el CIQ original y sus sucesivas versiones parece li-
mitada en comparación con el potencial del reco-
nocimiento formal amparado por la ley en la actua-
lidad. Si desde la clasificación internacional del
funcionamiento, la discapacidad y la salud (ICIDH)
propuesta por la Organización Mundial de la Salud
en 2001 se conviene que una misma lesión puede
conllevar una minusvalía diferente en función de
factores previos (formación, medios económicos,
integración social previa) y sociales (habitar en paí-
ses con estructuras legislativas y sociales de apoyo,
agencias gubernamentales, estado de bienestar), en
nuestra opinión resulta complicada la realización
de escalas fiables, porque implican definir un es-
tándar contra el cual medir una minusvalía. Pese a
sus bondades (rapidez y facilidad de aplicación, po-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548

sibilidad de ser aplicada a pacientes y a familiares),
estudios previos ya han criticado la pobreza en la
definición operativa de las variables medidas, su
falta de sensibilidad o el efecto techo, la incapaci-
dad para aplicarla a sujetos que no pueden comu-
nicarse, la no consideración de la morbilidad, el
uso de categorías muertas, la influencia de varia-
bles sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estu-
dios), el sesgo en personas que realizan trabajos
domésticos sin remuneración y la falta de normas
que ayuden a su interpretación; la más importante
es que, aunque fue concebida para valorar la inca-
pacidad según la definición de la ICIDH, no parece
evaluar todos los dominios y refleja más activida-
des que participación, sin tener en cuenta el senti-
miento o significado asociado a la actividad [61].
Pese a ello, la estimación de la discapacidad a tra-
vés de escalas sigue siendo la metodología más usa-
da en investigación, por lo que resulta de especial
interés el trabajo de Laxe et al [62], quienes tras
una extensa revisión sistemática de los instrumen-
tos más utilizados para establecer la discapacidad
en el DCA, propusieron un lenguaje que unificara
la terminología diferencial usada por cada escala
tomando como marco la ICIDH.
Según los datos del estudio actual, las variables
sociodemográficas y clínicas no predicen la disca-
pacidad muy grave en fase de secuelas del DCA.
Probablemente, un mayor tamaño muestral podría
permitir vislumbrar la capacidad pronóstica de la
discapacidad futura de algunas de las variables ha-
lladas en la literatura precedente [42,43].
Impacto del daño cerebral adquirido en
la autonomía personal y la dependencia
En el año 2006 se publicó en España la Ley de Pro-
moción de la Autonomía Personal y Atención a las
Personas en Situación de Dependencia [53]. La co-
nocida como ‘ley de dependencia’ encomienda al
Gobierno la aprobación de un reglamento que esta-
blezca el baremo para la valoración de los grados de
dependencia previstos en los artículos 26 y 27. La
construcción del baremo actual, que tiene como re-
ferente fundamental la ICIDH, no sólo se basa en la
citada ley, sino en experiencias nacionales e inter-
nacionales similares, y en las opiniones de un grupo
amplio de personas expertas que participaron a tra-
vés de un estudio Delphi y de diversos grupos pre-
senciales de trabajo, además de en diferentes estu-
dios de campo que aportaron resultados favorables
en relación con su validez de constructo y su fiabili-
dad interna [54]. La ley define autonomía personal
como la ‘capacidad de controlar, adoptar y tomar
www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548
Impacto del daño cerebral adquirido en la integración comunitaria
por propia iniciativa decisiones personales, así co­
mo desarrollar las actividades básicas de la vida
diaria’, y dependencia como el ‘estado de carácter
permanente en que se encuentran las personas que,
por razones derivadas de la edad, la enfermedad o
la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de
autonomía física, mental, intelectual o sensorial,
precisan de la atención de otra u otras personas o
ayudas importantes para realizar actividades bási-
cas de la vida diaria o, en el caso de las personas
con discapacidad intelectual o enfermedad mental,
de otros apoyos para su autonomía personal’.
Al igual que en el caso de la discapacidad, la va-
loración de la dependencia se realiza una vezx al-
canzada la fase de secuelas, asumiendo que la pér-
dida de autonomía personal y la necesidad de cui-
dados de terceras personas es crónica. Todos los
participantes que solicitan la valoración de la de-
pendencia aportan informes neuropsicológicos, que
deben incluir el impacto de las secuelas neuropsi-
cológicas en la autonomía personal, además de so-
meterse a la observación y a la comprobación di-
recta de su desempeño, y a una entrevista personal
de evaluación llevada a cabo por profesionales cua-
lificados y formados específicamente para ello. El
baremo contempla diferentes actividades para las
que se determina el tipo de apoyo y su frecuencia.
La información del neuropsicólogo es especialmen-
te relevante para la valoración de la toma de deci-
siones (decidir sobre la alimentación cotidiana, di-
rigir los hábitos de higiene personal, planificar los
desplazamientos fuera del hogar, realizar tareas do-
mésticas, decidir sobre las relaciones interpersona-
les con personas conocidas y desconocidas, gestio-
nar el dinero del presupuesto cotidiano, disponer el
tiempo y las actividades cotidianas, y resolver el uso
de servicios a disposición del público).
Los resultados obtenidos respecto al número de
solicitantes y la distribución de los grados de de-
pendencia reconocidos son similares a los encon-
trados por la Luna et al en el estudio previo [4]. Ya
se comentó en aquella ocasión que, desde la pers-
pectiva clínica, estos porcentajes se antojan peque-
ños e invitan a plantear que, en el despliegue actual
de la ‘ley de dependencia’, las limitaciones para ha-
cer frente a las actividades básicas de la vida diaria
de los sujetos con DCA generadas por los déficits
cognitivos en general, y los problemas de memoria
en particular, no se tienen suficientemente en cuen-
ta o no se reconocen de manera adecuada en el ba-
remo. Más aún, la mayoría de las actividades que
éste incorpora actualmente no tienen por qué afec-
tarse por los problemas de memoria habituales tras
un DCA, pues se trata de actividades muy rutinarias
545
P. Luna-Lario, et al
y conocidas, secuencias de conductas sobreapren-
didas, con escasa carga de memoria, basadas en re-
giones cerebrales filogenéticamente antiguas y nor-
malmente conservadas tras una lesión cerebral.
De nuevo, comparar los resultados de este estu-
dio con otros publicados en la bibliografía es com-
plicado, puesto que los instrumentos para valorar la
dependencia en la investigación en el DCA son es-
calas [50-52]. Además, la existencia de un gran nú-
mero de escalas de valoración de actividades de la
vida diaria hace pensar que no existe una que se
ajuste a todas las necesidades, especialmente en el
paciente con DCA, donde la amplia variedad de al-
teraciones que presenta (físicas, cognitivas, conduc-
tuales) requiere tener en cuenta múltiples aspectos
que pueden influir en la realización de dichas activi-
dades, desde el momento de su planificación hasta
su ejecución [50]. Como en el caso de la discapaci-
dad, la amplitud y la complejidad del fenómeno que
hay que medir afectan la validez de las escalas de
medida, y a su falta de sensibilidad se añade la au-
sencia de normas que permitan su interpretación
[52]. Por ello, la medición de la dependencia a través
de un baremo reciente y válido en nuestro país, de-
sarrollado con la participación de expertos, susten-
tado por estudios de campo que confirman su vali-
dez y fiabilidad, sobre el que en la actualidad se ar­
ticulan recursos sociales de ayuda a la dependencia,
que tiene en cuenta diferentes fuentes de informa-
ción (informes, observación directa y entrevista), pro-
bablemente goza de mayor sensibilidad para captar
el fenómeno y de mayor validez ecológica, si bien
dificulta la comparación de resultados.
No se han encontrado diferencias entre los suje-
tos que son valorados como dependientes modera-
dos-graves frente a muy graves en fase de secuelas y
variables sociodemográficas, clínicas premórbidas
y relacionadas con la lesión. También en esta oca-
sión es probable que una muestra más numerosa
permitiera captar el valor pronóstico de la depen-
dencia de algunas de estas variables, como han he-
cho estudios anteriores [52-59].
Dadas las limitaciones de la mayoría de los ins-
trumentos para medir la dependencia, en la actuali-
dad sigue abierta una profusa línea de investigación
que trata de desarrollar las mejores medidas de
funcionamiento de los sujetos con DCA en sus en-
tornos naturales, puesto que tanto los clínicos como
los investigadores necesitan contar con instrumen-
tos que valoren la funcionalidad a largo plazo que
ayuden a planificar, implementar y monitorizar los
programas de rehabilitación [63]. Sin embargo, nin-
guno de los instrumentos desarrollados incluye, co­
mo el baremo utilizado en el presente trabajo, di-
546
versas fuentes de información (informes, observa-
ción directa en el entorno natural, entrevista al
afectado y familiares/allegados); como tampoco di-
ferencia el tipo y la frecuencia del apoyo para un
considerable número de actividades básicas e ins-
trumentales de la vida habitual. Además, el baremo
actual se aplica en todos los casos por profesionales
formados y cualificados específicamente para estas
valoraciones y sirve como base en todo el país para
reconocer recursos sociales a la persona depen-
diente y a sus cuidadores principales.
Son contados los trabajos realizados en nuestro
país que arrojan datos sobre el impacto del DCA en
la situación laboral por el deterioro cognitivo aso-
ciado, e inexistentes los que examinan la repercu-
sión de éste en el grado de discapacidad reconocido
y el nivel de dependencia reconocido y la capacidad
de obrar. Sin duda, este estudio contribuye a au-
mentar el conocimiento sobre las consecuencias de
las lesiones cerebrales adquiridas en parámetros
funcionales de vital importancia para el bienestar y
la calidad de vida, tanto de los pacientes como de
sus familias, desde una perspectiva más ecológica
que las publicaciones precedentes. Por otra parte,
el estudio actual confirma y subraya la esencial la-
bor del neuropsicólogo en el proceso de rehabilita-
ción integral del paciente, más allá de su participa-
ción en el desarrollo e implementación de progra-
mas desde enfoques restauradores o compensato-
rios del déficit, pues es el profesional que posee el
conocimiento necesario para reconocer las secuelas
cognitivas del afectado y plantear las compensacio-
nes, adaptaciones, apoyos/ayudas o medidas de pro-
tección pertinentes. Se espera que la publicación de
los resultados favorezca el desarrollo de la concien-
cia social hacia el problema, así como de leyes, polí-
ticas y servicios sociales más beneficiosos para este
colectivo en pro de conseguir que afectados y fami-
liares puedan articular proyectos de vida más salu-
dables y satisfactorios.
Entre las limitaciones de esta investigación des-
tacan el tamaño muestral y el empleo de un método
de muestreo aleatorio, pero no probabilístico. Ade-
más, sería interesante aumentar el período de se-
guimiento, considerar el poder predictivo de otras
variables premórbidas, como el ajuste social, y estu-
diar el impacto sobre la calidad de vida percibida
por los afectados y sus familias.
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Impact of acquired brain injury towards the community integration: employment outcome, disability
and dependence two years after injury

Aims. To analyze the impact of acquired brain injury towards the community integration (professional career, disability,
and dependence) in a sample of people affected by vascular, traumatic and tumor etiology acquired brain damage, over a
two year time period after the original injury, and also to examine what sociodemographic variables, premorbid and
injury related clinical data can predict the level of the person’s integration into the community.
Patients and methods. 106 adults sample suffering from acquired brain injury who were attended by the Neuropsychology
and Neuropsychiatry Department at Hospital of Navarra (Spain) affected by memory deficit as their main sequel. Differences
among groups have been analyzed by using t by Student, chi squared and U by Mann-Whitney tests.
Results. 19% and 29% of the participants who were actively working before the injury got back their previous status within
one and two years time respectively. 45% of the total sample were recognized disabled and 17% dependant. No relationship
between sociodemographic and clinical variables and functional parameters observed were found.
Conclusions. Acquired brain damage presents a high intensity impact on affected person’s life trajectory. Nevertheless, in
Spain, its consequences at sociolaboral adjustment over the the two years following the damage through functional
parameters analyzed with official governmental means over a vascular, traumatic and tumor etiology sample had never
been studied before.
Key words. Acquired brain injury. Dependence. Disability. Job.

548 www.neurologia.com  Rev Neurol 2016; 62 (12): 539-548

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