FORMATO

LISTA DE VERIFICACION DE PLANCHA

COMPACTADORA

DEPARTAMENTO : LUGAR :
AREA: ACTIVIDAD:
CONTRATISTA: FECHA DE INSPECCION:
OBRA: ORDEN DE TRABAJO:
EQUIPO MOVIL
PRE USO (INSPECCION)
PREVIA)
DEL OPERADOR
SI TIENE DEBE ESTADO
DOCUMENTOS BÁSICOS
SI NO TENER B M
Fotochek
Cursos básicos.
Certificado del último mantenimiento. Si

Declaración jurada del proveedor de la maquinaria Si

del buen funcionamiento para el trabajo asignado.
SI TIENE DEBE ESTADO
IMPLEMENTOS DE PROTECCION
SI NO TENER B M
Polo estándar Si
Pantalón estándar.
Casco dieléctrico. Si
Respirador 8210. Si
Lentes. Si
Guantes de cuero liviano. Si
Protector auditivo. Si
Zapatos dieléctricos. Si
COMPONENTES MECANICOS
REVISION DE COMPONENTES: BUENO MALO NO TIENE
Arrancador.
Acelerador.
Tanque de Combustible.
Brazo de Transporte.
Zapata (Plancha).
Cuerpo del Motor.
Tubo de Salida de Gases.
Pernos.

FUNCIÓN OPERATIVA: BUENO MALO NO TIENE

Sistema de Arranque.
Sistema de Aceleración.
Emisión de Gases.
Emisión de Ruidos.
Derrame de Aceite.
Derrame de Combustible.

OBSERVACIONES:

Responsable Contratista Supervisor

Tecsur
DEPARTAMENTO : LUGAR :
AREA: ACTIVIDAD:
CONTRATISTA: FECHA DE INSPECCION:
OBRA: ORDEN DE TRABAJO:
EQUIPO MOVIL
PRE USO (INSPECCION)
Supervisor
PREVIA) Tecsur
 FORMATO Código: ENC-IP-FR-101
Versión: 01
Aprobado: GO
A DE VERIFICACION DE PLANCHA Fecha: 11/06/2014
Página: 1 de 1
COMPACTADORA

FECHA DE INSPECCION:

EQUIPO FIJO
USO (DURANTE LA ACTIVIDAD)
)
DEL OPERADOR

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

COMPONENTES MECANICOS
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

V° B°