Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJ

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA
Ingenieria Aplicada Al agua Pasaje Santa Rosa Lote E Barrio Rosa
20552078285
sac Manuel vitarte
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO R
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RI
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE

JDGFHGFHGFHGFGG

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJA
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL AC
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-

H3B3

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

Nombre: Cargo: Fecha:

TES DE TRABAJO

IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

AN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

JO

EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PERMANENTE

O
ENTE DE TRABAJO

s características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la

CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

el ESTADO de la implementación de la medida
AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
 dfgdfgdf

STIGACIÓN
Firma:

Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPAC
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL

6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

14 15
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIES
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N° ENFERMEDADES 19
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJ
(VER TABLA AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENT

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
ADES OCUPACIONALES
4 5
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
a)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

ECONÓMICA CENTRO LABORAL

16 LÍNEAS DE
NSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

SEGURADORA

UPACIONAL
21 22 23

N° DE CAMBIOS
PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
GENERADOS DE
AFECTADO
SER EL CASO

ENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
ción inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico P1

e puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

inadecuadas D3 Turno rotativo P3

repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

dicar D5 Autoritarismo P5
 Otros, indicar P6

UPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

S (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

NITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

ESTIGACIÓN

Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOC
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIE

A SER MONITOREADO (AGENTES F
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FA
DISERGONÓMICO

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADOR

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
ICOS

5
IVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
NÓMICA CENTRO LABORAL

INDICAR TIPO DE RIESGO

NITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
S, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL

EO (De ser el caso)

RESENTADAS

DOS DEL MONITOREO

jetos de la muestra, limite permisible del agente
otros.
N° REGISTRO: 1 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD E
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

Ingenieria Aplicada Al agua Pasaje Santa Rosa Lote E Barrio Rosa

20552078285
sac Manuel vitarte
6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESP
ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA I

Almacen de bidones 10-Apr Harold Gamboa Osk

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA

13:00 x
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Revision de orden y limpieza, verificacion de vias de evacuacion como preparacion para el simula

Hoja5B1

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Mantener el orden y Limpieza

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
 16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:Harold Gamboa
Cargo: Supervisor de almacen
Fecha: 28 de Mayo

Firma
Karin Cahuapaza
GURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

5
CTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ONÓMICA CENTRO LABORAL

9 RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN

Oskar Apestegui

MARCAR CON X)

OTRO, DETALLAR

reparacion para el simulacro

ES DE LA INSPECCIÓN
paza
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

Ingenieria aplicada al
20552078285 Pasaje Rosa manuel ventura
agua
6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS
(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

Cumplimiento de emo al 80 %

Capacitaciones dictadas al 0 %

Registros actualizados

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Maria Ela Echevarria Ore
Cargo: Medico Ocupacional
 Fecha:
Firma
DE SEGURIDAD Y SALUD

5
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

ICOS
DAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

SVIACIONES
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

Ingenieria Aplicada Al
2055
agua sac

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7

botiquines

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI:

ÁREA:

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° EQUIPO DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)
INGENIERÍA APLICADA AL Tratamiento y
20552078285 Psje Santa Rosa Dpto s/n EM -Ate
AGUA SAC embotellado de agua

MARCAR (X)

6 INDUCCIÓN 7 CAPACITACIÓN 8 ENTRENAMIENTO 9 SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: 01 REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJA
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA

Ingenieria Aplicada Al Pasaje Santa Rosa Lote E Barrio

20552078285
agua Sac Rosa Manuel

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Maria Ela Echevarria Ore

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONS
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDI

Mar-18 Sgsst Ingenieria Aplicda al agua

Hoja10B2
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Linea de base
b) desarrollo de plan anual

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMID

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFOR

 Inicio del sistema de gestion de salu

Hoja10B3

17 FECHA DE
15 16 EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO

Inenieria aplicada al
dessarrollo de plan anual de salud ocupacional 2018
agua

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
UDITORÍAS

5
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

N° REGISTRO

MBRE DE LOS RESPONSABLES

E LOS PROCESOS AUDITADOS

ngenieria Aplicda al agua sac

JUNTAR

ERRE DE NO CONFORMIDADES

USAS DE LA NO CONFORMIDAD
sistema de gestion de salud en el trabajo

ECHA DE 18
ECUCIÓN Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

2018