Apartado # 68

Aguas Buenas, Puerto Rico 00703

G O B IE R N O D E P U E R T O R IC O Tel. 787-732-8003/8004 Fax 787-732-8006
DEPARTAMENTO DE EDU CACIÓN E Mail: d28571@de.pr.gov
Escuela Acreditada Superior Urbana
REGIÓN EDUCATIVA DE CAGUAS Oficina Coordinador Ocupacional y Técnica
Dorian Ortiz Serrano

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Apellido Paterno Materno Nombre Inicial Fecha nacimiento Edad

Dirección Residencial

Pueblo Estado Código postal

Dirección Postal Pueblo Estado Código postal

Correo electrónico: Teléfono (s)

Lic. Conducir Tipo de Lic. Fecha Expiración Tiene automóvil Educación Especial Programa

si no si no si no
Nombre Padre o Encargado Teléfonos Grupo Ingresos
Familiar

INFORMACIÓN GENERAL DEL CURSO

Especialidad: Nombre Maestro(a) ocupacional: Salón Hogar Nombre Maestro Salón Hogar

Destrezas y habilidades que posee para desempeñarse en el internado ocupacional:

Experiencia más reciente en la práctica o algún tipo de empleo: Fecha: ¿Recibes ayuda económica?
si no
Fecha:

PROGRAMA DEL ESTUDIANTE ¿Cuáles son tus planes luego de terminar la escuela
superior?
Asignatura Horario Maestro (a) Trabajar

 relacionada al oficio  Fuerzas Armadas

 no relacionada al oficio

Estudia  Estados Unidos

 relacionada al oficio
 no relacionada al oficio

*PARA USO OFICIAL*

INFORMACIÓN DE INTERNADO OCUPACIONAL
Centro de Adiestramiento *SS est. Nombre del Patrono Teléfonos /Fax Correo electrónico

Dirección Física Pueblo Estado

Puerto Rico
Dirección Postal Pueblo Código Postal Seguro Social Patronal

Fecha de Comienzo Fecha de Terminación Horario Salario P/H Horas asignadas Supervisor / Propietario

PROGRAMA O PROYECTO
Salario pagado 100% Bonificación WBL Rehabilitación Programa de Jóvenes
Por el patrono Vocacional (Proyecto WIOA) / Otros: _________________

Firma del Estudiante______________________ Firma del maestro(a) _____________________ Fecha ________

P.O. Box 190759, San Juan, PR 00919 -0759 • Tel.: (787)773 -6668
El Departamento de Educación no discrimina de ninguna manera por razón de edad, raza, color, sexo, nacimiento, condición de
veterano, ideología política o religiosa, origen o condición so cial, orientación sexual o identidad de género, discapacidad o
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