NOMBRE

FECHA DE RADICACION
CODIGO

EMPLEADOR Subcontratista Primer Nombre

 NOMBRE DOCUMENTO IDENTIDAD

Tipo
Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Numero
 DATOS DE CONTACTO

Direccion de la vivienda Telefono de contacto Whatsapp

 DATOS PERSONALES

Fecha de Nombre del contacto en caso de

Correo electronico Edad
nacimiento emergencia o novedad medica
 SEGURIDAD SOCIAL TURNO DE TRABAJO
LES

Es usted pensionado?
FECHA DE
INGRESO O HORA DE
Telefono de este contacto EPS ARL
REINGRESO INGRESO
A LA OBRA
TURNO DE TRABAJO DIAS LABORALES MODALIDAD TRABAJO

Trabajo remoto o en casa

Presencial en obra

Teletrabajo
HORARIO Grupo de trabajo o LUNES A LUNES A LUNES A

otra
Cual?
DE SALIDA cuadrilla. VIERNES SABADO DOMINGO
 Bicicleta

Automovil

Moto

Transmilenio

SITP

Bus Intermunicipal

Transporte Privado de la
empresa (Incluye servicio
especial)

Taxi

A Pie
Como se transportará el personal a su lugar de trabajo

Otro
Distancia de

en Kilómetros
desplazamiento
ciudad
Municipio o
Ubicación de la
 Ubicación de la Vivienda

Localidad Barrio CARGO

 especial o
vulnerable
a población

certificada?
¿Pertenece
Diabetes

Hipertension

Enfermedad de Corazon

Falla Renal/Dialisis
EPOC (Enfermedad
Pulmonar obstructiva
Crónica)
Hipoteroidismo
Enfermedades
Autoinmunes
inmunodeficiencia

cancer de cualquier tipo

Obesidad

Desnutricion
ANTECEDENTES MEDICOS DIAGNOSTICADOS

Fumador

Ninguno
o traslado
Fecha Retiro
ESTADO