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www.riñón-internacional.org revisión

Q40 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial

Q1 2021
1 54
2 Q41
Q3 Christian Ott1,2 y Roland E. Schmieder1 55
Q4
3 1 2
56
Departamento de Nefrología e Hipertensión, Universidad Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Alemania; y de Nefrología e Departamento
4 57
Hipertensión, Paracelsus Medical University, Nürnberg, Alemania
5 58
6 59
7 60
En los últimos 4 años se han publicado varias guías nacionales Riñón Internacional (2021) -, ---; https://doi.org/10.1016/
8 61
j.kint.2021.09.026 _
9 e internacionales basadas en la evidencia sobre el manejo de la 62
hipertensión arterial, en su mayoría con recomendaciones PALABRAS CLAVE: medición ambulatoria de la presión arterial; hipertensión
10 arterial; presión sanguínea; guía; denervación renal; SPRINT Copyright ª 2021,
63
11
concordantes, pero en algunos aspectos con opiniones discordantes. 64
Sociedad Internacional de Nefrología. Publicado por Elsevier Inc. Todos los
12
Esta revisión en profundidad tiene en cuenta estas pautas, pero 65
derechos reservados.
también aborda varios datos nuevos de interés.
13 66
14
Aunque es algo obvio y simple, la medición precisa de la presión 67
15
arterial (PA) con dispositivos validados es la piedra angular del 68
16
diagnóstico de hipertensión, pero las mediciones de la PA fuera Introducción a la serie 69
17
del consultorio también son de crucial importancia. El tratamiento 70
18
farmacológico antihipertensivo simplificado, como las combinaciones La hipertensión, una condición tan común que casi 71
19
de una sola pastilla, mejora la adherencia a la medicación y acelera puede considerarse pedestre, a menudo se relega 72
20
el proceso de llegar al rango objetivo de PA, un objetivo que hasta al ruido de fondo del historial médico de un paciente. 73
ahora no se ha respetado adecuadamente.
21 Pero la hipertensión es una verdadera enfermedad 74
22 La terapia combinada recomendada (píldora única) incluye 75
sistémica, que afecta múltiples sistemas de órganos
23 diuréticos como parte del primer paso de la terapia antihipertensiva, 76
y se suma a la morbilidad de todos los problemas
24 y el análisis actualizado no proporciona evidencia para excluir los 77
diuréticos de este primer paso debido al riesgo potencial discutido
más interesantes que puede tener un paciente. En
25 78
recientemente de aumentar la incidencia de cáncer. Los objetivos los últimos años, la hipertensión ha sido reexaminada
26 79
de PA objetivo deben individualizarse, de acuerdo con las a la luz de las tecnologías ómicas que nos están
27 80
comorbilidades, el daño orgánico mediado por la hipertensión, la ayudando a redefinir la mayoría de las enfermedades,
28 81
29 coexistencia de factores de riesgo cardiovascular Q5 (incluida la y esto nos ha demostrado que la hipertensión es 82
30 edad), la fragilidad en los ancianos y el individuo. cualquier cosa menos peatonal. En nuestra nueva 83
31 tolerabilidad También hay recomendaciones concordantes en las serie de revisiones de hipertensión, los editores de 84
32 guías de que debe alcanzarse una PA sistólica en el consultorio de Kidney International han contratado a varios expertos 85
33 entre 120 y 140 mm Hg y una diastólica de entre 70 y 80 mm Hg. en el campo para compartir la ciencia más avanzada 86
El objetivo de PA de Kidney Disease: Improving Global Outcomes
34 de la hipertensión con los lectores, anticipando que 87
para pacientes hipertensos con enfermedad renal crónica no es
35 estos datos informarán el futuro del manejo y 88
aplicable para la práctica clínica porque se basa en gran medida
36 tratamiento de la hipertensión. 89
37
en 1 estudio que utilizó una técnica de medición de PA no 90
38
transferible específica del estudio y excluyó la causa más común 91
39
de enfermedad renal crónica. enfermedad, a saber, nefropatía 92
diabética. Deben descartarse los datos reales, incluso de un
40 Nota del editor 93
41
ensayo prospectivo sobre cronoterapia, y la medicación 94
42 antihipertensiva no debe dosificarse de forma rutinaria a la hora de 95
El primer artículo de esta emocionante y relevante
43 acostarse. Los ensayos Q6 rigurosamente realizados justifican la 96
serie discutirá cómo definir, diagnosticar y tratar la
44 reactivación de la denervación renal para el tratamiento de (al menos, 97
pero no solo) la hipertensión no controlada y resistente al
hipertensión utilizando conceptos y tecnologías de
45 98
tratamiento. última generación.
46 99
47 100
48 101
49 así como los factores de riesgo modificables más potentes 102
Correspondencia: Roland E. Schmieder, Departamento de Nefrología e Hipertensión,
50 Universidad Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg, Ulmenweg 18, 91054 Erlangen, La presión arterial
para alta (PA) es
enfermedades una de las más(CV)
cardiovasculares importantes
y renales.1 103
51 Alemania. Correo electrónico: roland.schmieder@uk-erlangen.de Recibido el 27 La medicación pasiva puede reducir eficazmente la PA y el riesgo de 104
52 de abril de 2021; revisado el 10 de septiembre de 2021; aceptado el 23 de enfermedades asociadas . 105
53 septiembre de 2021 106

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revisión C Ott y RE Schmieder: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial 2021 Q2

107 ensayos controlados aleatorizados con datos de participantes individuales (N = en el campo de la hipertensión han utilizado la medición convencional estandarizada 163
108 384 854) y encontraron que cada reducción de 5 mm Hg en la PA sistólica reduce de la PA en el consultorio.7,12 En el Systolic Blood Pressure Intervention Trial 164
109 el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en un 10 %, accidente (SPRINT), se aplicó un enfoque similar (5 minutos de descanso, sentado 165
110 cerebrovascular en un 13 % y muerte CV en un 5 %. En particular, no hubo cómodamente y medición estandarizada), pero el personal debe salir de la 166
111 evidencia de que el efecto de un mejor resultado CV, si se expresa como una habitación durante el período de descanso y las mediciones de PA (mediciones 167
112 reducción del riesgo relativo, varíe según los valores iniciales de PA hasta <120 desatendidas). Los resultados del SPRINT han suscitado varias controversias en 168
113 mm Hg (categoría más baja). Sin embargo, si se expresa como reducción absoluta cuanto a su aplicabilidad en pacientes hipertensos en la práctica diaria, también 169
114 del riesgo, aquellos pacientes con la PA más alta (y naturalmente el riesgo CV más en base a la cuestión metodológica de cómo se midió la PA. 170
115 alto) tuvieron una mayor disminución de eventos CV. 171
116 En general, la medicación antihipertensiva debe considerarse un tratamiento Debido a que había confusión acerca de las técnicas de medición de la PA, se 172
117 modificador del riesgo para la prevención primaria y secundaria de eventos realizó una encuesta después de la finalización del estudio sobre si las mediciones 173
118 cardiovasculares, independientemente de los valores de PA e incluso en los rangos se realizaron de manera asistida o desatendida. Este análisis post hoc reveló que 174
119 más bajos de PA.4 Aunque la concienciación, el tratamiento y el control de la un gran grupo de investigadores siguió un enfoque desatendido, pero no 175
120 hipertensión han mejorado sustancialmente en los países de ingresos altos desde necesariamente todos, con una alta heterogeneidad entre los sitios.15 Desde una 176
121 las décadas de 1980 y 1990, las tasas de control se han estancado en la última década.5
perspectiva clínica, se afirma claramente que la metodología de medición de la PA 177
122 no podría traducirse en la práctica clínica local (Reino Unido).16 178
123 Diagnóstico 179
124 En los últimos años, todas las guías de hipertensión publicadas (actualizadas) han 180
125 enfatizado la importancia crucial de la medición adecuada de la PA y han esbozado Los datos anteriores sugieren que los valores de PA automáticos sin 181
126 las diferentes medidas disponibles. supervisión son más bajos que los valores de PA convencionales evaluados en el 182
127 Sin embargo, los valores de corte de la PA para el diagnóstico de hipertensión consultorio y son similares a (o incluso menores que) (p. ej., la PA ambulatoria 183
128 arterial varían entre estas guías (Tabla 1).6–12 Con la excepción del continente diurna (PAA)).17 Sorprendentemente, los datos del estudio auxiliar SPRINT ABP 184
129 norteamericano, la hipertensión se define como PA en el consultorio $ 140 /90 mm revelaron una menor la PA de consultorio que la PA diurna18, lo que a juicio de los 185
130 Hg (como punto de corte entre normotensión e hipertensión), que los autores autores está relacionado con la situación de descuido durante el período de 186
131 apoyan plenamente. descanso y las mediciones de PA. Pero independientemente de la razón, los 187
132 valores promedio más bajos de PA en el consultorio documentan claramente que 188
133 se debe haber utilizado una técnica específica de PA en el consultorio. En un 189
134 Oficina BP comentario editorial, se compararon los valores de PA en el consultorio y durante 190
135 La medición precisa y fiable de la PA en el consultorio es y sigue siendo la base el día de diferentes ensayos históricos y, de manera consistente, se observó una 191
136 de la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. Los errores en PA en el consultorio más alta que la PA durante el día. mm Hg, respectivamente, 192
137 la medición de la PA pueden basarse en factores relacionados con el paciente, el si se mide de manera estandarizada convencional (mediciones asistidas)19. 193
138 dispositivo y el procedimiento.13 Recientemente, Todkar et al. publicó una revisión 194
139 de alcance (que incluye 72 estudios) sobre si el conocimiento, la percepción y la 195
140 práctica de los profesionales de la salud con respecto a los métodos para medir la 196
141 PA son concordantes con las guías actuales. Su análisis reveló una percepción Recientemente, las preocupaciones con respecto a la aplicabilidad de la 197
142 adecuada de la importancia de una metodología estandarizada rigurosa para la medición de la PA se confirmaron nuevamente al comparar los datos de la historia 198
143 medición de la PA pero (todavía) un conocimiento inadecuado y una práctica clínica electrónica (es decir, la PA habitual en el consultorio) con los datos de 199
144 insatisfactoria en la práctica clínica (especialmente para la PA en el consultorio).14 SPRINT dentro de los mismos pacientes. Se encontró que la PA sistólica habitual 200
145 Por lo tanto, la educación aún es en el consultorio era más alta que la PA medida en las visitas del ensayo, en 201
146 particular en el grupo de tratamiento intensivo (7,3 mm Hg más [intervalo de 202
147 necesario. confianza del 95 % 7,0–7,6 mm Hg] frente a 4,6 Q7 mm Hg [95 % intervalo de 203
148 Varias organizaciones no gubernamentales, por ejemplo, STRIDE BP, que es confianza 4,4-4,9 mm Hg] en el grupo estándar)20. Por tanto, los valores medidos en 204
149 una organización científica internacional sin fines de lucro fundada por expertos en SPRINT no son comparables ni transferibles a otros ensayos prospectivos de PA o 205
150 hipertensión en 2019 y respaldada oficialmente por la Sociedad Europea de incluso a la práctica clínica diaria. 206
151 Hipertensión (ESH), la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Liga Mundial 207
152 de Hipertensión, han identificado la necesidad de mejorar la precisión de la 208
153 medición de la PA (y, por tanto, el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión) y La medición 209
154 proporcionar una lista detallada de los dispositivos de PA que se recomiendan de ambulatoria de PA ABP (MAPA) se considera la(s) medida(s) 210
155 acuerdo con criterios de calidad preespecificados (consulte www.stridebp.org). estandarizada(s) de criterio en los ensayos clínicos de hipertensión. 211
156 Hay varios beneficios de MAPA, por ejemplo, evaluar la carga hemodinámica real 212
157 en el sistema CV en condiciones de la vida diaria, pero otra ventaja clave es la 213
158 capacidad de identificar patrones de PA circadianos. Sobre la base de la medición 214
159 Medición de PA desatendida versus asistida de la PA en el consultorio y la MAPA, se pueden distinguir 4 fenotipos (Figura 1) y 215
160 En los ensayos clínicos, el protocolo utilizado para medir la PA a menudo se su diferenciación afecta el manejo de la hipertensión y el resultado de los pacientes. 216
161 estandariza en todos los sitios para minimizar los errores sistemáticos y la La categorización en enmascarados y 217
162 variabilidad. Casi todos los estudios clínicos y epidemiológicos de referencia en 218

2 Riñón internacional (2021) -, ---

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C Ott y RE Schmieder: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial 2021 revisión

219 Tabla 1 | Comparación de categoría de PA y PA objetivo de 2017 ACC/AHA,6 2018 ESC/ESH,7 2018 CHL,8 2018 KSH,9 2019 JCH,10 2020 275
220 Directrices HCGC,11 y 2020 ISH12 276
221 2017 CCA/AHA 2018 CES/ESH CHL 2018 2018 KSH 2019 JCH 2020 HCGCa ISH 2020 277
222 variable Q38 (EE.UU) (Europa) (China) (Corea) (Japón) (Canadá) (Internacional) 278
223 279
categoría de PA
224 — <120/<80 — — 280
Óptimo
— ——

Normal <120/80 120–129/80–84 <120/<80 <120/<80 <120/<80 — <130/<85

225 281
— 130–139/85–89 120–139/80–89 — 120–129/<80 — 130–139/85–89
226 Alto normal 282
Elevado 120-129/<80 — — 120–129/ 130–139/ — —
227 <80 80–89 283
228 Prehipertensión —— — 130–139/ — ——
284
229 80–89 285
Hipertensión $135/$85
230 286
Nivel 1 130–139/80–89 140–159/90–99 140–159/90–99 140–159/90–99 140–159/90–99 — 140–159/90–99
231 $140/$90 160–179/100–109 160–179/100–109 $160/$100 160–179/100–109 — $180/$110 $160/$100 287
Etapa 2
232 — $180/$110 $180/$110 — — — 288
Etapa 3
233 PA objetivo 289
<65 años <130/<80 120–130/70–79 <140/<90 <140/<90 <130/<80 <140/<90 121–129/71–79
234 290
65–74 años <130/<80 130–139/70–79 <140/<90 <140/<90 <130/<80 <140/<90 <140/<90
235 <130/<80 130–139/70–79 <140/<90 <140/<90 <140/<90 <120 <140/<90 291
75–79 años
236 $80 años <130/<80 130–139/70–79 <150/<90 <140/<90 <140/<90 <120 <140/<90 292
237 ACC/AHA, Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón; PA, presión arterial; ESC/ESH, Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión; ISH, 293
Q39
238 Sociedad Internacional de Hipertensión . 294
a
Basado en la medición de PA desatendida (automatizada).
239 295
240 296
241 297
242 sin embargo, la hipertensión de bata blanca muestra una escasa Sin embargo, a largo plazo, la inmersión nocturna es más estable. 298
243 reproducibilidad en el tiempo21, lo que limita su aplicabilidad general. La cuando se expresa como una variable continua.26 Varios otros 299
244 separación en PAA diurna y nocturna reveló que esta última es una parámetros derivados de la MAPA, como la PA matutina 300
245 predictor de resultado más fuerte que el primero.22 Además, surge,27 proporcionan cierta información pronóstica, pero su valor predictivo 301
246 ABPM proporciona información sobre el estado de inmersión y su ausencia. incremental aún no está determinado. 302
247 se asocia con un mayor riesgo, 23 pero también evidencia de un Queda la pregunta de si el tratamiento hipertensivo guiado 303
24
248 P8 304
Se ha documentado un mayor riesgo en los cucharones extremos. por ABPM puede resultar en una reducción en la morbilidad CV y
249 Recientemente, una revisión sistemática y un metanálisis de 35 mortalidad en comparación con la terapia guiada en el consultorio. Parece ser 305
250 estudios observacionales (con limitada evidencia disponible por parte de la plausible que el tratamiento antihipertensivo sin MAPA pueda 306
251 falta de estudios de alta calidad y estudios en países no occidentales conducir a una "hipertensión no controlada enmascarada", que se descubrió que tenía un 307
252 poblaciones) reveló que la MAPA tuvo excelente reproducibilidad a nivel riesgo comparable a la hipertensión sostenida (no controlada).28,29 308
253 poblacional, favoreciendo su aplicación para El objetivo del manejo de la hipertensión enmascarada y no controlada 309
254 motivo de investigación; pero la reproducibilidad de la PA intraindividual basada en la presión arterial en el consultorio o en la presión arterial ambulatoria 310
255 Los valores y el estado de inmersión de un ABPM de 24 horas fueron estudio de medición (MASTER) es evaluar el efecto sobre el 311
256 limitada.25 Desafortunadamente, y al margen de su aplicación en resultado del manejo de la hipertensión enmascarada-no controlada 312
257 estudios clínicos, la categorización dicotómica en inmersión basado en la medición de la PA en el consultorio o MAPA.30 En la práctica 313
258 versus nondipping es pobremente reproducible y por lo tanto clínica, los autores creen que las mediciones de la PA fuera del consultorio son 314
259 debe usarse con precaución (si es que se usa) en la práctica clínica diaria. absolutamente necesarios para tratar adecuadamente a los pacientes hipertensos, 315
260 porque valores elevados de PA en condiciones de la vida diaria indican 316
261 hipertensión enmascarada no controlada, una condición asociada con 317
262 PA normal en consultorio Oficina alta BP aumento del riesgo cardiovascular y renal. 318
263 PA alta fuera de la oficina PA alta fuera de la oficina 319
Enmascarado/descontrolado sostenido/descontrolado Inicio BP
264 320
hipertensión hipertensión
265 Otro tipo de medición de la PA fuera de la oficina es la PA en el hogar. 321
266 medición (HBPM). El Consejo ESH y la ESH 322
PA normal en consultorio Oficina alta BP
267 El Grupo de Trabajo de Vigilancia de la Presión Arterial y Variabilidad 323
PA normal fuera de la oficina PA normal fuera de la oficina
268 sostenido/controlado abrigo blanco Cardiovascular recomienda (entre otras) 2 mediciones 2 veces al día 324
269 normotensión hipertensión/efecto (mañana y tarde) durante 7 días 325
270 (para diagnóstico y antes de cada visita al consultorio).31 MAPA y 326
271 Oficina BP HBPM no debe considerarse intercambiable, porque 327
272 solo hay un acuerdo moderado entre los valores diurnos en 328
Q30 Figura 1 | Clasificación de los fenotipos de presión arterial (PA)
273 basado en la PA en el consultorio y fuera del consultorio (doméstico y ambulatorio) en
32,33 ABPM y HBPM
, pero sin embargo a los ojos de los Q9 329
274 pacientes no tratados y tratados. autores muy útiles para orientar la intensidad de los antihipertensivos 330

Riñón Internacional (2021) -, --- 3

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331 Iniciación (SPC) 387

332 (Considerar monoterapia: - Pacientes más frágiles o ÿ80 años
ACE-I/ARB 388
- PA < 150 mm Hg con bajo riesgo
333 + 389
334 Considere ÿ-bloqueador: - Comorbilidad cardiaca CCB o diurético 390
- Mujeres con/planeando embarazo
335 391
336 392
337 Titulación ascendente (SPC) 393
ACE-I/ARB
338 + 394
339 CCB y diurético 395
340 396
341 397
342 ++++++ 398
343 399
344 400
Individualización
inhibidor
bloqueador
ÿ-

345 antagonista

o o
bloqueador
ÿ-

o o directa
Acción vasodilatadores

o
directa
renina

o dispositivo
basado
en
denervación
renal)
ej.,
(p.
401
simpaticolíticos
mineralcorticoide centralmente
Actuando

346 402
347 impresión
4C=FPO
yweb
403
348 404
349 405
Figura 2 | Algoritmo de tratamiento para el inicio, aumento e individualización de la medicación antihipertensiva. ACE-I, inhibidor de la enzima
350 406
convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; PA, presión arterial; CCB, bloqueador de los canales de calcio; SPC, combinación
351 de una sola pastilla
. P31 407
352 408
353 409
354 terapia. Además, una ventaja clave de HBPM es que el autocontrol puede Muchos pacientes con hipertensión requieren clases de medicamentos de 410
355 tener efectos beneficiosos tanto en la adherencia como en el control de la $2 para lograr su objetivo de PA, y es bien sabido que la complejidad, es decir, 411
356 PA,34,35 en particular junto con la educación y el asesoramiento.36 la frecuencia y la cantidad de medicamentos por día, es de importancia crucial 412
357 para la adherencia del paciente a la terapia antihipertensiva. Si el mismo 413
358 fármaco se administra como SPC, la adherencia y la persistencia de la ingesta 414
359 Tratamiento del fármaco son significativamente mayores que si los mismos medicamentos 415
360 En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma con respecto a se administraran 37 como combinación libre. Por lo tanto, las guías recomiendan 416
Q10 para comenzar
los SPC como una herramienta fácil para mejorar P11
361 la forma de tratamiento antihipertensivo, pasando de la monoterapia . medicamentos.
la adherencia a la terapia con 417
362 a la combinación preferentemente en un solo comprimido (SPC) desde el 418
363 principio. Se simplificó el algoritmo de tratamiento (Figura 2) y se redujo w10 Además, debe tenerse en cuenta que una gran proporción de pacientes 419
364 mm Hg el objetivo de PA a alcanzar. Las guías del Colegio Americano de hipertensos también necesitan otro tratamiento farmacológico para 420
365 Cardiología/Asociación Americana del Corazón6 recomiendan un objetivo de enfermedades adicionales, lo que aumenta la carga de la ingesta de fármacos . 421
366 tratamiento uniforme de <130 mm Hg para todos los pacientes hipertensos, estudio de resultados más reciente, para aumentar la mortalidad total entre un 422
367 mientras que las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/ESH7 25 % y un 49 %39 (Figura 4). 423
368 recomiendan que la PA objetivo debe individualizarse según la edad del 424
369 paciente , comorbilidades, factores de riesgo CV y, muy importante, tolerabilidad 425
370 dentro del rango recomendado de 120 a 140 mmHg de PA sistólica y de 70 a Los datos de una cohorte basada en la población revelaron que un gran 426
371 80 mmHg de PA diastólica (Figura 3). número de pacientes con monoterapia antihipertensiva inicial no lograron pasar 427
372 al tratamiento combinado durante años, y este retraso afectó la muerte y los 428
373 eventos cardiovasculares40; y recientemente nuevamente se documentó que, 429
374 en comparación con los pacientes que inician la monoterapia, los que inician 430
375 Terapia combinada En la terapia combinada tienen más probabilidades de alcanzar los objetivos de 431
376 2018, las guías ESC/ESH avalan el inicio de la medicación antihipertensiva PA.41 perder tiempo en nuestros esfuerzos por lograr el BP objetivo. De 432
377 mediante un SPC, también conocido como combinación de dosis fija.7 Las acuerdo con estas recomendaciones, retrasar el inicio de la terapia con 433
378 razones son dobles: el SPC mejora la adherencia y acelera el proceso para medicamentos antihipertensivos y esperar los efectos de la modificación del 434
379 lograr el objetivo BP. La población objetivo de esta terapia combinada de estilo de vida (en particular, la reducción de peso) representa una estrategia 435
380 primera línea incluye a la mayoría de los pacientes hipertensos, aunque todavía peligrosa. Los autores sugieren una estrategia alternativa, a saber, aplicar
terapia con la P12 436
381 permite una individualización de la medicación antihipertensiva (Figura 2). medicamentos antihipertensivos en paralelo con las modificaciones del estilo 437
382 Curiosamente, la Organización Mundial de la Salud agregó medicamentos de vida (p. ej., reducción de peso) y, una vez lograda, reducir la medicación 438
383 antihipertensivos combinados de dosis fija a la Lista de medicamentos antihipertensiva. 439
384 esenciales de la Organización Mundial de la Salud en julio de 2019. 440
385 441
386 442

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443 1 499
Rangos objetivo de tratamiento de PAS en consultorio (mm Hg)a
444 0.9 500
Envejecer
445 + + + + 501
Hipertensión Diabetes Accidente cerebrovascular/AIT CANALLA ERC 0.8
446 502
18ÿ65 <140 a 130 si
0.7
447 130 o menos si se tolera No <120
503
años se tolera
448 0.6 504
Mortalidad
causas,
todas
TIR
(IC
%)
por
95
las

449 65ÿ79
<140 a 130 si se tolera 0.5 505
años
450 0.4 506
impresión
4C=FPO
yweb

451 ÿ80 507

<140 a 130 si se tolera 0.3
452 años 508
a 0.2 p < 0,001 p = 0,031 p < 0,001 p < 0,001
453 Rango objetivo de tratamiento de PAD en consultorio <80 a 70 mm
509
454 Hg para todas las edades y comorbilidades, pero no <70 mm Hg 0.1 510
impresión
4C=FPO
yweb

455 0 511
P32 Figura 3 | Rangos objetivo de presión arterial sistólica (PAS) y PA diastólica Valsartán/ Candesartán/ Ramipril/ Valsartán/
456 (PAD) en consultorio estratificados según la edad en diferentes 512
amlodipino amlodipino amlodipino amlodipina/
457 comorbilidades del Q33 . CAD, enfermedad de las arterias coronarias; ERC, (n = 10.801) (n = 1026) (n = 15.349) hidroclorotiazida 513
458 enfermedad renal crónica Q34 ; AIT, ataque isquémico transitorio. (n = 1823) 514
459 Figura 4 | Terapia combinada, su adherencia y efecto sobre la mortalidad 515
Q35
460 ¿PA objetivo <120 mm Hg? total (resultados del Estudio START). IC: intervalo de confianza; TIR, XXXX 516
. Q36
461 Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para el 517
462 tratamiento de la hipertensión en la enfermedad renal crónica (CKD) ahora 518
463 recomiendan valores objetivo de PA sistólica <120 mm Hg, cuando se toleren, 519
información sobre cómo se midió la PA y, por lo tanto, cualquier valor de PA
464 utilizando la medición estandarizada de la PA en el consultorio.42 Esto 520
recomendado debe indicar con precisión las condiciones de medición.
465 contrasta marcadamente . a otras guías que recomiendan valores < 140 y 130 521
466 mm Hg, respectivamente, con la observación de evitar PA < 120 mm Hg (Figura 522
467 3). En el resumen ejecutivo de las pautas de KDIGO, los autores afirman que 523
468 las recomendaciones “se basan en gran medida en” y luego “se basan en un Ancianos 524
469 solo” ensayo, a saber, SPRINT.43 (p563) Esta discrepancia de las pautas de La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad (p. ej., w75% de las 525
470 KDIGO con el se pueden explicar otras recomendaciones, porque SPRINT usó personas de 75 años) y un riesgo de por vida de desarrollar hipertensión de 526
471 una técnica de medición de PA específica del ensayo (ver arriba). La diferencia >90% si una persona vive lo suficiente.44 Al comparar las diversas 527
472 media entre la presión arterial sistólica evaluada en SPRINT y la medición recomendaciones, se encontró que los objetivos de PA difieren entre las 528
473 convencional de la presión arterial en el consultorio varía sustancialmente en distintas guías nacionales e internacionales de hipertensión (Tabla 1). 529
474 el paciente individual (entre 5 y 15 mm Hg).20 Además, en SPRINT, los 530
475 pacientes con diabetes tipo 2 (la causa más común de ERC), los pacientes con En un estudio histórico, el Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), 531
476 proteinuria (>1 Q13 g/d o >1 g/g crea) y pacientes con accidente cerebrovascular realizado en pacientes muy ancianos (ancianos), se observó una reducción 532
477 (una de las complicaciones más comunes relacionadas con la hipertensión) significativa y llamativa en la mortalidad, el accidente cerebrovascular fatal y la 533
478 fueron excluidos. Ante estas 2 limitaciones, la técnica de medición de la PA insuficiencia cardíaca en el grupo tratado de forma más intensiva (objetivo de 534
479 específica del ensayo y los criterios de exclusión que seleccionan en gran medida la presión arterial). <150 mm Hg).45 Recientemente, los análisis del Estudio de 535
480 población de estudio (y en vista de los autores no permiten la generalización la Iniciativa de Berlín, que incluyó a pacientes de 70 años o más tratados con 536
481 de los hallazgos a otras poblaciones), no es comprensible por qué KDIGO se medicamentos antihipertensivos al inicio del estudio, revelaron que los valores 537
482 basó tanto en los datos de SPRINT y recomendó un valor de PA de <120 mm de PA <140/90 mm Hg pueden estar asociados con un mayor riesgo de 538
483 Hg. Posteriormente, los autores de KDIGO admitieron que la “recomendación mortalidad y en octogenarios y pacientes con eventos cardiovasculares 539
484 es débil”, 43(p563) reflejándose en una recomendación de grado 2B, mientras previos.46 En general, particularmente en los ancianos, los autores subrayan 540
485 que los objetivos de PA de la American Heart Association y las guías ESC/ESH un enfoque individualizado de la PA en el contexto de la fragilidad y la 541
486 se califican como 1A6,7 . , las guías KDIGO son propensas a ser tolerabilidad, ambos de importancia crucial para el beneficio frente al daño de 542
487 malinterpretadas por médicos generales y nefrólogos, con daño potencial para la reducción de la PA. 543
488 los pacientes si siguen las guías KDIGO y reducen la PA<120
en elmm
consultorio
Hg medidaa 544
489 con la técnica estandarizada convencional que se usa en todo el mundo. La Hipertensión resistente al tratamiento En la 545
490 lección de esto es que debemos vincular cuidadosamente cualquier mayoría de las guías,7,12 la hipertensión resistente al tratamiento (TRH) se 546
491 recomendación con el correspondiente define como una PA en el consultorio de $ 140/90 mm Hg, aunque el 547
492 tratamiento con 3 medicamentos antihipertensivos en el nivel óptimo (o 548
493 dosis tolerada máximo), incluido un diurético, pero otras guías6 también P14 549
494 incluyen pacientes cuya PA alcanza los valores objetivo con medicamentos 550
495 antihipertensivos de $4. La importancia de la TRH se deriva del aumento del 551
496 riesgo de eventos CV y renales adversos. 552
497 resultados en comparación con no TRH,47 y en esta etapa se debe realizar un 553
498 estudio riguroso (Figura 5). 554

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revisión C Ott y RE Schmieder: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial 2021

555 la hipertensión es del 5% al 15% en pacientes hipertensos,50 pero son más 611
Hipertensión aparente resistente al tratamiento
556 PA en consultorio ÿ 140/90 mm Hg altos en TRH, y es obligatorio un estudio cuidadoso de las causas secundarias 612
557 Tratamiento con 3 medicamentos antihipertensivos, incluido un diurético a la dosis 613
en TRH. Los tipos más comunes de hipertensión secundaria incluyen
óptima (o máxima tolerada)
558 enfermedad del parénquima renal (consulte las pautas KDIGO42), 614
559 hiperaldosteronismo primario e hipertensión renovascular. Aquí nos referimos 615
560 Hipertensión verdadera resistente al tratamiento a las declaraciones de consenso más recientes.51,52 616
Excluir pseudorresistencia MAPA
561 617
de 24 h ÿ 130/80 mm Hg (o HBPM ÿ 135/85 mm Hg)
562 Evaluar la no adherencia El tratamiento antihipertensivo debe optimizarse. Después de una 618
563 Tranquilice las mediciones precisas de BP en la oficina 619
combinación triple de una sola píldora (algoritmo: A + C + D; Figura 2), el
564 siguiente paso puede incluir un antagonista del receptor de mineralocorticoides 620
565 Abordar los factores del estilo o cambiar el diurético a un diurético de asa si la tasa de filtración glomerular 621
566 de vida Obesidad estimada se reduce de <30 a 40 ml/min por 1,73 m2 , así como elegir un 622
567 Nutrición (ingesta de sal, consumo de alcohol) 623
tratamiento antihipertensivo basado en un dispositivo (ver más abajo). Existen
(In)actividad física Otros
568 factores ambientales (p. ej., angustia, contaminación del aire, exposición pocos estudios comparativos que analicen estrategias de tratamiento 624
569 al ruido, turnos de trabajo) 625
farmacológico en TRH. En el estudio Prevención y tratamiento de la hipertensión
570 con terapia basada en algoritmos (PATHWAY)–2, la espironolactona fue el 626
571 fármaco complementario más eficaz, superior a los bloqueadores beta y 627
Cualquier medicamento que interfiera y que
572 bloqueadores alfa53 . Sin embargo, los efectos secundarios debidos a sus 628
provoque un aumento de la PA (p. ej., esteroides)
573 Antagonización de medicamentos para reducir la PA (p. ej., AINE) propiedades antiandrogénicas ( ej., ginecomastia), así como el balance de 629
574 electrolitos pueden limitar el uso (la tasa de interrupción después de 1 año es 630
575 de hasta el 50%), en particular si la función renal está reducida. Es de destacar 631
Detección de causas secundarias
576 que se demostró previamente que en pacientes con TRH y ERC, el patirómero 632
Enfermedad renal crónica (TFGe < 60 ml/min por 1,73 m2 y/o albuminuria)
577 Aldosteronismo primario (relación adosterona/renina) quelante de potasio permitió que más pacientes continuaran el tratamiento con 633
578 Estenosis de la arteria renal (displasia aterosclerótica o fibromuscular) 634
espironolactona con menos hiperpotasemia.54 cuarta terapia farmacológica en
579 197 pacientes con HRT, el control de la PA y la PA en consulta se logró en 635
580 tasas similares (20,5% y 20,8%)55. Finalmente, se podría considerar la opción 636
Optimizar el tratamiento antihipertensivo
581 Antagonista de los receptores de mineralcorticoides de derivar al paciente a un especialista en hipertensión. 637
582 Maximizar/cambiar de agente diurético 638
Añadir otros fármacos antihipertensivos con diferentes mecanismos
583 639
Tratamiento antihipertensivo basado en dispositivos (en particular, denervación renal)
584 640
585 Figura 5 | Enfoque para el estudio en pacientes con hipertensión 641
586 resistente al tratamiento. MAPA, medición ambulatoria de la 642
587 presión arterial; PA, presión arterial; FGe: filtrado glomerular 643
estimado; HBPM, medición de la presión arterial en el hogar.
588 Situación de los diuréticos como tratamiento de 644
589 primera línea Ha habido cambios en las clases de fármacos recomendados de 645
590 En primer lugar, se debe descartar la pseudorresistencia (por lo que el primera línea; por ejemplo, los bloqueadores beta solo deben preferirse si 646
591 paciente puede clasificarse erróneamente como TRH), lo que incluye garantizar coexisten comorbilidades cardíacas con necesidad de prescribir bloqueadores 647
592 una medición precisa de la PA (ver arriba) y excluye el “fenómeno de bata beta o hipertensión en mujeres embarazadas. Sin embargo, los diuréticos 648
593 blanca” común en estos pacientes48 (Figura 1) sobre la base de Mediciones todavía se consideraban como una piedra angular y opciones de tratamiento 649
594 de PA en el consultorio (preferentemente con MAPA o, si no se dispone de de primera línea con igual peso en las guías del Colegio Americano de 650
595 MAPA, con HBPM). Debe tratarse la seguridad de la adherencia a los Cardiología/Asociación Americana del Corazón y ESC/ESH.6,7 En contraste, 651
596 medicamentos antihipertensivos prescritos, porque la falta de adherencia es las guías de la Sociedad Internacional de Hipertensión de 2020 no (en general) 652
597 muy frecuente en pacientes con TRH.49 A continuación, los posibles cambios recomiendan diuréticos en los 2 primeros pasos de su algoritmo de tratamiento 653
598 en los factores del estilo de vida como la obesidad, la nutrición (ingesta alta en de iniciar la medicación antihipertensiva . Pacientes que viven con hipertensión 654
599 sal y consumo excesivo de alcohol) y se debe identificar la inactividad física. sistólica (ACCOMPLISH) y Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 655
600 Los cambios en el estilo de vida indudablemente reducen la PA, por lo que (ASCOT)— podría ser un paso en la dirección equivocada.56 Con respecto al 656
601 disminuyen el riesgo CV asociado. Además, debe controlarse un aumento de ASCOT, se concluyó que un bloqueador beta (atenolol) era inferior a un calcio. 657
602 la PA debido a la medicación concomitante, ya que varios fármacos y sustancias -bloqueador de canales (amlodipino), pero no el componente diurético dado.57 658
603 (p. ej., esteroides, antiinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores y Por lo tanto, el estudio ACCOMPLISH fue el único ensayo que mostró 659
604 eritropoyetina) pueden aumentar la PA o antagonizar el efecto hipotensor de inferioridad de un diurético com comparado con un bloqueador de canales de 660
605 los antihipertensivos. medicamentos calcio y esto solo en 661
606 662
607 663
608 Se ha encontrado que los efectos individuales de estos agentes son altamente 664
609 variables, desde poco o ningún efecto sobre elevaciones severas en los valores 665
610 de PA. En general, la prevalencia de causas secundarias de 666

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667 combinación con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en medicación diurética por parte del paciente, la morbilidad y mortalidad CV 723
668 ambos brazos de tratamiento.58 Existen varias condiciones potenciales con pueden haber aumentado debido a un control menos riguroso de la PA. 724
669 sensibilidad a la sal, que favorecen el tratamiento con diuréticos, por ejemplo, En la sesión Late-Breaking Science in Hypertension del Congreso virtual 725
670 pacientes con diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o TRH.56 ESC 2020, se presentaron los datos del tercer ciclo de la Colaboración de 726
671 Con respecto a los diuréticos per se, existe un largo y controvertido debate investigadores de tratamientos para reducir la presión arterial. Sobre la base de 727
672 sobre si los diuréticos tipo tiazida (p. ej., clortalidona [CTD] e indapamida) 31 ensayos controlados aleatorios con datos de participantes individuales de 728
673 deben preferirse a las tiazidas clásicas, en particular hidroclorotiazida 261 000 participantes, se investigaron 5 clases principales de medicamentos 729
674 (HCT).59,60 En un análisis conciso, se elaboró que la tiazida y los diuréticos antihipertensivos versus placebo u otros medicamentos para reducir la presión 730
675 similares a las tiazidas pueden no tener los mismos efectos sobre la PA, pero arterial. El uso de cualquier clase de fármaco antihipertensivo no tuvo ningún 731
676 falta una comparación directa para permitir una conclusión definitiva. Además, efecto significativo sobre el riesgo de cáncer o la mortalidad por cáncer. En 732
677 los diuréticos se utilizan a menudo en combinación con otros fármacos particular, no hubo pruebas sólidas de que el uso de cualquier clase de fármaco 733
678 antihipertensivos y las posibles diferencias en la reducción de la PA pueden antihipertensivo tuviera un efecto sobre el riesgo de cáncer de mama, colorrectal, 734
679 desaparecer. Sin embargo, dentro de la “clase de los diuréticos”, existen de pulmón, de próstata o de piel. Además, no se encontró una tendencia a lo 735
680 diferencias farmacocinéticas y metabólicas significativas que sugieren una largo del tiempo para ningún resultado.71 Por lo tanto, no hay evidencia clara 736
681 diferenciación entre los diuréticos tiazídicos y los diuréticos similares a las para prohibir los diuréticos, que son una de las piedras angulares de la terapia 737
682 tiazidas, e incluso dentro de los diuréticos similares a las tiazidas (p. ej., la con medicamentos antihipertensivos (pero también para otras afecciones, 738
683 indapamida tiene un perfil metabólico y renal más favorable que la CTD). ).60 por ejemplo, insuficiencia cardíaca), pero la restricción de la exposición al sol la 739
684 Recientemente, un metanálisis en red no reveló diferencias entre CTD y HCT a exposición, el uso de protección solar adecuada, así como los controles 740
685 corto plazo (<1 año), pero los datos disponibles sugieren que CTD parece ser periódicos de lesiones cutáneas sospechosas deben ser enfatizados para todos 741
686 más eficaz para reducir los principales eventos cardiovasculares adversos.61 los sujetos en este planeta, incluidos los pacientes hipertensos. 742
687 El actual “real life”, el ensayo de la Administración de Veteranos, que aleatorizó 743
688 a los pacientes para que continuaran con el TCH o cambiaran a CTD, puede 744
689 darnos más información en el futuro cercano.62 Chronotherapy el 745
690 , 22
vez los datos
de del
octubre
ensayo
de 2019,
de cronoterapia
el European
HYGIA,
Heart que
Journal
indican
publicó
que por
la ingestión
primera P15 746
691 de la dosis diaria completa de un medicamento para reducir la PA recetado por 747
692 $1 a la hora de acostarse puede mejorar el control de la PA y la incidencia más 748
693 importante de CV eventos de enfermedad.72 Poco después de su publicación 749
694 en línea, los hallazgos han ganado gran interés no solo en la comunidad 750
695 Diuréticos y cáncer científica (https:// www . ). Se publicó una enorme cantidad de cartas de 751
696 En las últimas décadas, repetidamente, se asumieron los posibles efectos preocupación en la comunidad científica en el Foro de Discusión, y el manuscrito 752
697 secundarios de los medicamentos antihipertensivos en relación con el cáncer, se sometió a una investigación exhaustiva.73 Entre otros, desde el punto de 753
698 que sin embargo no pudieron confirmarse posteriormente.63 vista metodológico, se debe cuestionar si se realizó un ensayo controlado 754
699 Muy recientemente, varios estudios observacionales destacaron un mayor aleatorio adecuado74. y si realmente se puede lograr un rendimiento de 755
700 riesgo de varios tipos de cáncer de piel con el uso de diuréticos tiazídicos.64– w150,000 mediciones de PA a largo plazo (más de 48 horas) con una tasa de 756
701 67 Aunque no hay evidencia que sugiera que los diuréticos tiazídicos y, en falla de <10%.75 Un análisis detallado de los datos está más allá del alcance 757
702 particular, el HCT per se estén causando cáncer de piel, sus propiedades de este artículo, pero debe señalarse que la disminución exagerada de la PA 758
703 fotosensibilizadoras puede aumentar los efectos perjudiciales de la exposición durante la noche puede ser peligrosa para varios pacientes. Se ha documentado 759
704 al sol y, potencialmente, el riesgo de desarrollar varios tipos de cáncer de piel. la asociación entre overdipping (>20% de descenso de la PA nocturna) y mayor 760
705 Sin embargo, no solo los diuréticos sino también los fármacos antihipertensivos riesgo de eventos cerebrovasculares76,77, y en particular en pacientes de edad 761
706 más utilizados tienen propiedades fotosensibilizantes.68 De hecho, otro avanzada78,79 . 762
707 metanálisis no encontró asociación entre los diuréticos tiazídicos y el riesgo de 763
708 cáncer de piel, mientras que los bloqueadores de los canales de calcio parecen 764
709 aumentar el cáncer de piel y el melanoma cutáneo. riesgo.69 En octubre de 765
710 2018, se publicó en Alemania una carta de información oficial (Rote Hand Brief) 766
711 sobre estudios farmacoepidemiológicos que han demostrado un riesgo de 767
712 cáncer de piel no melanoma (carcinoma de células basales y carcinoma de Por último, la importancia crucial de la adherencia se ha señalado anteriormente, 768
713 células escamosas) con la exposición a dosis acumuladas crecientes de HCT. y en un estudio doble ciego controlado con placebo, se observó una menor 769
714 muchos. Posteriormente, los datos de las farmacias alemanas revelaron que la adherencia a la hora de acostarse hasta un 20%80 . Esta falta de adherencia 770
715 prescripción de HCT se ha reducido claramente, mientras que solo alrededor aumenta la morbimortalidad CV81. 771
716 de una quinta parte de su reducción parece compensarse con diuréticos Sin embargo, los datos ahora se han publicado en una revista científica,72 772
717 alternativos (como indapamida o CTD).70 Las consecuencias resultantes deben pero se recomendó al Rector de la Universidade de Vigo que verificara los 773
718 dilucidarse en el futuro. , pero la percepción es que debido al cese incontrolado datos fuente y, por lo tanto, informara sobre su resultado.82 Sin embargo, 774
719 de debido a las preocupaciones obvias, el presente/pasado Los miembros del 775
720 comité de directrices de hipertensión de Europa y EE. UU. han afirmado su 776
721 opinión de que los datos informados del proyecto HYGIA "deben 777
722 778

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779 Sin ningún medicamento Además de la terapia con medicamentos 835

780 836
APAGADO Solo OFF Med Pivotal 3 HTN-3 6 ON Med 6 Trío
781 Med 3 2 meses 24 h meses meses 2 837
meses 24 h meses 24 h 24 horas 24-h meses 24 h
782 838
783 153 152 143 144 151 151 159 160 152 151 144 145 839
784 840
785 841
786 842
787 843
788 844
789 ambulatoria
sistólica
Cambio
(mm
Hg)
PA
de

845
790 846
impresión
4C=FPO
yweb

791 847
792 848
793 849
794 –4,6 –4,1 –4,0 –2,0 –7,0 –4,2 850
(–9,2 a 0,1) (–7,1 a –1,2) (–6,2 a –1,8) (–5,0 a 1,1) (–12,0 a –2,1) (–8,3 a –0,3)
795 851
p = 0,0528) p = 0,006 p = 0,0005 p = 0,98 p = 0,0059 p = 0,016
796 852
797 Figura 6 | Diferencias ajustadas de la presión arterial sistólica (PA) ambulatoria entre el grupo de denervación renal y el grupo simulado en 853
ensayos multicéntricos aleatorizados, con control simulado sin interrupción prematura de la inscripción de pacientes (SPYRAL HTN-OFF
798 854
MED, RADIANCE Solo, SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal, SYMPLICITY HTN-3, SPYRAL HTN-ON MED y RADIANCE Trio). P37
799 855
800 856
801 ser ignorado.” Hasta que no se hayan publicado 3 ensayos controlados RADIANCE El SPYRAL HTN-OFF MED,93
RADIANCE92
siguiendo un
y el
diseño
estudio
controlado P17 857
802 aleatorios en curso (UKCRN17071, NCT02990663 y NCT04054648) centrados mostró una reducción
simulado,
significativa
en pacientes
de PAA
HTN-Solo
en el grupo
sin medicación
RDN (Figura
antihipertensiva
6), mientras P18 858
803 en la cronoterapia hipertensiva83 , los medicamentos para reducir la PA no que no se observaron cambios significativos en el grupo de control simulado 859
804 deben administrarse de forma rutinaria a la hora de acostarse.84 Anteriormente, solo el estudio RADIANCE HTN-Solo tenía potencia para los 860
805 resultados de eficacia. Por lo tanto, recientemente se ha publicado el ensayo . Q19 861
806 SPYRAL HTN98 utilizando un enfoque bayesiano pivotal OFF MED que permite 862
807 Denervación renal con catéter combinar los datos de este ensayo con los del ensayo piloto aleatorizado 863
808 Hoy en día, estarán disponibles opciones terapéuticas intervencionistas de RDN sobre el procedimiento
anterior;
simulado
y deen
nuevo,
ausencia
se demostró
de medicación
la superioridad P20 864
809 adicionales dirigidas a la PA alta, siendo la denervación renal (RDN) la antihipertensiva (Figura 6 ). 865
810 tecnología más avanzada. La justificación de la RDN basada en catéter se 866
811 basa (entre otros) en el conocimiento del papel fisiopatológico de la actividad 867
812 nerviosa simpática en el inicio, la persistencia y la progresión de la hipertensión 868
813 y la enfermedad mediada por hipertensión.85 Los datos clínicos de la era P21 869
814 anterior a las drogas han mostraron una mejora en la PA y la esperanza de Recientemente, una encuesta transversal mostró que alrededor de una 870
815 vida después de la simpatectomía paralumbar quirúrgica, pero los eventos doceava parte de los pacientes sacrificarían 2 años de su vida para evitar tomar 871
816 adversos fueron considerables.86 Después de los prometedores resultados otra píldora para la prevención CV.99 En particular, según una encuesta en 872
817 iniciales,87,88 los resultados del primer ensayo controlado con simulación Q16 >1000 pacientes, el 38% de los los pacientes no tratados con ningún agente 873
818 (estudio SYMPLICITY HTN-3) fueron decepcionantes, debido a que no se farmacológico prefirieron tener RDN que tomar un medicamento antihipertensivo 874
819 observó una diferencia significativa en la reducción de la PA entre la RDN y el por el resto de sus vidas . grupo RDN que en el grupo control simulado94 875
820 procedimiento simulado.89 Sin embargo, un análisis exhaustivo del estudio (Figura 6). En línea, el estudio RADIANCE-HTN, que incluye pacientes con 876
821 identificó varios aspectos relacionados con el estudio, lo que es más importante, TRH en una terapia SPC estandarizada, ha alcanzado su criterio
de valoración principal
de eficacia de P22 877
822 ningún procedimiento de RDN adecuado y diversos cambios antihipertensivos una mayor reducción en la ABP diurna entre el inicio y el seguimiento de 2 878
823 durante la fase previa al procedimiento y durante el seguimiento. , lo que meses en comparación con el procedimiento simulado. 879
824 explica el resultado negativo del estudio.90 Posteriormente, varias 880
825 investigaciones han aumentado la comprensión de RDN91 un d Nuevamente, Trío Q23 881
826 se han iniciado estudios realizados rigurosamente . 92–95 Los últimos estudios 882
827 no pudieron incluirse en las pautas ESC / ESH de 2018, pero abordaron los 883
95
828 requisitos no cumplidos que influyen en la recomendación dada. Por lo tanto, . P24 884
829 en el mismo año, se publicó un documento de posición de ESH sobre RDN y Sin embargo, también en los estudios controlados simulados antes 885
830 ahora se ha actualizado teniendo en cuenta toda la nueva evidencia.96,97 mencionados, la variabilidad de la reducción de la PA fue considerable. Hasta 886
831 ahora, se han sugerido varios predictores potenciales de la respuesta de la PA 887
832 debido a la RDN, pero solo se informó repetidamente la PA inicial. 101 Este 888
833 hallazgo es casi trivial y refleja el fenómeno conocido. 889
102
834 enon llamado “ley del valor inicial” o “principio de Wilder”. 890

8 Riñón Internacional (2021) -, ---

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C Ott y RE Schmieder: Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial 2021 revisión

891 Con respecto a la identificación de la población de pacientes correcta, los 2010: una evaluación comparativa de riesgos. Lancet Diabetes Endocrinol. 947
2014;2:634–647.
892 nuevos datos del Registro Global SYMPLICITY contrastan con las suposiciones 948
2. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Efectos de la presión arterial
893 anteriores y muestran que los pacientes con hipertensión sistólica aislada reducción de la incidencia de resultados en la hipertensión. 1. Resumen, metanálisis 949
894 tuvieron una respuesta similar a los pacientes con hipertensión combinada.103 , y análisis de metarregresión de ensayos aleatorios. 950
J hipertensos. 2014;32:2285–2295.
895 energía de ultrasonido o inyección de alcohol—es la más segura y efectiva. En 951
3. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Disminución de la presión arterial para
896 primer lugar, los datos de un ensayo aleatorizado de 3 brazos de diferentes prevención de las enfermedades cardiovasculares y la muerte: una revisión sistemática 952
897 dispositivos y técnicas de RDN en pacientes con TRH mostraron que la RDN y un metanálisis. Lanceta. 2016;387:957–967. 953
4. Colaboración de los investigadores del tratamiento para reducir la presión arterial.
898 basada en ultrasonido endovascular fue superior a la ablación por 954
Disminución farmacológica de la presión arterial para la prevención primaria y
899 radiofrecuencia de las arterias renales principales solamente, pero no a un secundaria de enfermedades cardiovasculares en diferentes niveles de presión arterial: 955
900 enfoque combinado de ablación por radiofrecuencia de las principales arterias un metanálisis de datos a nivel de participante individual. Lanceta. 2021;397:1625– 956
1636.
901 renales. arterias, accesorios y ramas laterales.104 Sorprendentemente, en las 957
5. Colaboración de factores de riesgo de ENT (NCD-RisC). Tendencias recientes y a largo
902 guías KDIGO recientemente publicadas,42 no se hizo ningún comentario sobre plazo en la concientización, el tratamiento y el control de la hipertensión en 12 países
958
903 el tratamiento antihipertensivo basado en dispositivos. Aquí nos referimos a la de altos ingresos: un análisis de 123 encuestas representativas a nivel nacional. Lanceta. 959
2019;394:639–651.
904 revisión publicada más recientemente.105 Hay pruebas sólidas de que la 960
6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/
905 sobreactividad simpática va más allá de la hipertensión, una de las ASH/ASPC/NMA/PCNA Directrices para la prevención, detección, evaluación y control 961
906 principales fuerzas impulsoras fisiopatológicas de la ERC.106 Sin embargo, de la presión arterial alta en adultos: Resumen ejecutivo: un informe del American 962
907 College of Grupo de Trabajo de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre 963
hasta la fecha, la mayoría de los estudios de RDN han restringido la inscripción
Directrices de Práctica Clínica. J Am Coll Cardiol. 2018;71:2199–2269.
908 a pacientes con función renal preservada, generalmente se define como una 964
909 tasa de filtración glomerular estimada de >45 o >60 ml/min por 1,73 m2 . 7. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. Guía ESC/ESH 2018 para el manejo de la 965
910 hipertensión arterial. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104. 966
Curiosamente, una de las primeras patentes de 2003 (US8150520B2) 8. Comité Conjunto para la Revisión de Directrices. Directrices chinas de 2018 para
911 especificó la enfermedad renal entre las condiciones que probablemente se 967
Prevención y tratamiento de la hipertensión: informe de la revisión
912 beneficiarían de la RDN. Comité de Directrices Chinas para la Prevención y el Tratamiento de 968
913 Hipertensión. J Geriatr Cardiol. 2019;16:182–241. 969
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916 10. Umemura S, Arima H, Arima S, et al. La Sociedad Japonesa de 972
De hecho, hay evidencia de estudios más pequeños de que la RDN ejerce
Pautas de hipertensión para el manejo de la hipertensión (JSH 2019). Hipertensos
917 efectos beneficiosos en pacientes con ERC más allá de la reducción de la PA. 973
Res. 2019;42:1235–1481.
918 En un primer estudio piloto, pudimos demostrar que la disminución de la tasa 11. Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, et al. Pautas integrales de Hypertension Canada 974
919 2020 para la prevención, el diagnóstico, la evaluación de riesgos y el tratamiento de la 975
de filtración glomerular estimada se detuvo después de la RDN en comparación
hipertensión en adultos y niños.
920 con la disminución anual en los 3 años anteriores.107 Posteriormente, esto 976
Can J Cardiol. 2020;36:596–624.
921 fue respaldado por otros 2 estudios.108,109 Además, un análisis de Global El 12. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 Sociedad Internacional de 977
922 Pautas de práctica global de hipertensión. Hipertensión. 2020;75:1334–1357. 978
Registro SYMPLICITY, que proporciona el mayor conjunto de datos sobre la
923 eficacia y la seguridad de la RDN en pacientes con y sin ERC, mostró una 979
13. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al. Medición de la presión arterial en humanos: una
924 reducción similar del PAA en pacientes con y sin ERC sin ninguna diferencia declaración científica de la American Heart Association. 980
925 Hipertensión. 2019;73:e35–e66. 981
en el perfil de seguridad del procedimiento de la RDN.110 Incluso en
14. Todkar S, Padwal R, Michaud A, et al. Conocimiento, percepción y
926 enfermedad renal en etapa terminal, los datos preliminares sugieren que la 982
práctica de los profesionales de la salud con respecto a los métodos de medición de la
927 RDN es técnicamente factible y eficaz para reducir la PAA, sin una señal de presión arterial: una revisión de alcance. J hipertensos. 2021;39:391–399. 983
928 15. Johnson KC, Whelton PK, Cushman WC, et al. Presión sanguínea 984
seguridad.111,112 Tomados en conjunto, los datos actualizados son
medición en SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).
929 alentadores y sugieren que la RDN es una opción concebible en pacientes 985
Hipertensión. 2018;71:848–857.
930 hipertensos, que es alternativa o complementaria a tratamiento 16. McCormack T, Boffa RJ, Jones NR, et al. La guía de hipertensión ESC/ESH 2018 y la guía 986
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intensivo versus estándar basado en la clínica sobre la presión arterial ambulatoria:
936 DISCLOSURE resultados del estudio de presión arterial ambulatoria SPRINT (ensayo de 992
937 CO ha recibido honorarios de orador de ReCor. RES ha recibido intervención de presión arterial sistólica). Hipertensión. 2017;69:42–50. 993
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REV 5.6.0 DTD KINT2807_proof 12 de noviembre de 2021 6:25 pm ce