ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL PILAR (ALDANA-NARIÑO)

codigo de habilitacion 520220150601 nit: 900192678-0

Dir. ALDANA NARIÑO Tel. 7777290.
HISTORIA CLINICA.
Folio No: 272957 Admision No: 467397
paciente: MUESES QUITIAQUEZ SEGUNDO HUMBERTO e.civil:SOLTERO(A) FECHA ATENCION: 09/07/2021 03:28 p. m.
identificaion: CC1082106042 edad: 22 Años 8 Meses
no historia 1082106042 sexo: Masculino telefono: 3167352884
empresa: MALLAMAS EPS-I CONTRIBUTIVO. fec. nac::10/10/1998 municipio: ALDANA N
DX: U071-COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO direccion: PROGRESO

DATOS DEL ACOMPAÑANTE:

NOMBRE: SEGUNDO HUMBERTO MUESES DIRECCION: BARRIO EL PROGRESO
TELEFONO: 3167352884 PARENTESCO: OTROS

ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . PROGRESO ZONA: URBANA DIRECCION: PROGRESO
NIVEL EDUCATIVO: Media Academica o Clasica (Bachillerato Noasico)EMPLEADO:. . . . No
ORIENT SEXUAL. . Heterosexual DESPLAZADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELICION:. . . . VIC.MALTRATO:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
DISCAPACIDAD:. . NINGUNA ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
ORIENT SEXUAL: . Heterosexual
OCUPACION: . . . No Aplica
ETNIA: . . . . . Indigenas

MOTIVO DE CONSULTA:
TELECONSULTA PARA SEGUIMIENTO COVID-19

ENFERMEDAD ACTUAL:
SE REALIZA TELECONSULTA A NUMERO DE TELEFONO 3167352884 DONDE CONTESTA EL USUARIO MANIFIESTANDO QUE AL MOMENTO SE
ENCUENTRA BIEN, NIEGA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA COMO ODINOFAGIA, DISFAGIA, TOS, DOLOR TORACICO, FIEBRE, EXPLICA QUE LOS
SINTOMAS SOLO PERDURARON 2 DIAS MAS POSTERIOR A TOMA DE MUESTRA Y LUEGO RESOLVIERON SIN NINGUNA COMPLICACION.

ANTECEDENTES PERSONALES:
GENERALES: . . . . . . . No Refiere
GRUPO SANGINEO:. . . . . AB
PATOLOGICOS: . . . . . . NIGA CA, NIEGA HTA, NEIGA DM, NIEGA HIPOTIROIDISMO
TRAUMATICOS: . . . . . . Niega algun tipo de accidente que haya generado trauma, fisura o fractura, no cirugía
QUIRURGICOS: . . . . . . NIEGA ALGUN TIPO DE CIRUGIA
INF. TRANSMISIÓN SEXUAL: Niega antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
INMUNOLOGICOS: . . . . . Niega algun tipo de antecedente inmunologico
ALERGICOS: . . . . . . . Niega algun tipo de alergia algun medicamento o sustancia alguna
FARMACOLOGICOS:. . . . . Niega consumo de algun tipo de medicamentos
TOXICOS: . . . . . . . . Niega el consumo de cigarrillo, sustancias psicoactivas,exposición al humo de leña.
NUTRICIONALES: . . . . . Nutricion Normal
VACUNACION:. . . . . . . Esquema Completo
DESARROLLO:. . . . . . . Desarrollo Normal para la edad
CRECIMIENTO: . . . . . . Crecimiento Normal
PERINATALES: . . . . . . Perinatales no refiere
OTROS ANTECEDENTES:. . . No Refiere
OBSERVACIONES: . . . . . ninguno

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
GESTAS: . . NO APLICA
PARTOS: . . NO APLICA
ABORTOS:. . NO APLICA
CESAREAS: . NO APLICA
VIVOS:. . . NO APLICA
MUERTOS:. . NO APLICA
MORTINATOS: NO APLICA

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
MENARQUIAS/ESPERMARCA:. . . NO APLICA
SEXARQUIA:. . . . . . . . . NO APLICA
NO DE COMPAÑEROS: . . . . . NO APLICA
FECHA ULTIMA MENSTRUACION:. NO APLICA
CICLOS MENSTRUALES: . . . . NO APLICA
METODO PLANIFICACION FLIAR: NO APLICA
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: . . NO APLICA
MENOPAUSIA: . . . . . . . . NO APLICA
EX MAMA/FECHA/RESULTADO . . NO APLICA

ANTECEDENTES FAMILIARES:
GENERALES:. . . ABUELA MATERNA: HTA
PATOLOGICOS:. . ABUELTA HTA

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 ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL PILAR (ALDANA-NARIÑO)
codigo de habilitacion 520220150601 nit: 900192678-0
Dir. ALDANA NARIÑO Tel. 7777290.
HISTORIA CLINICA.
Folio No: 272957 Admision No: 467397
paciente: MUESES QUITIAQUEZ SEGUNDO HUMBERTO e.civil:SOLTERO(A) FECHA ATENCION: 09/07/2021 03:28 p. m.
identificaion: CC1082106042 edad: 22 Años 8 Meses
no historia 1082106042 sexo: Masculino telefono: 3167352884
empresa: MALLAMAS EPS-I CONTRIBUTIVO. fec. nac::10/10/1998 municipio: ALDANA N
DX: U071-COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO direccion: PROGRESO
TOXICOS:. . . . Niega el consumo de cigarrillo, sustancias psicoactivas,exposición al humo de leña.
FARMACOLOGICOS: Niega consumo de algun tipo de medicamentos
ALERGICOS:. . . Niega algun tipo de alergia algun medicamento o sustancia alguna
OBSTETRICOS:. . NO APLICA
GINECOLOGICOS:. NO APLICA

REVISION POR SISTEMA

GENERAL: . . . . . . No Refiere
CABEZA:. . . . . . . No Refiere
OJOS:. . . . . . . . No Refiere
NARIZ: . . . . . . . No Refiere
OIDOS: . . . . . . . No Refiere
OROFAFINGE:. . . . . No Refiere
CUELLO:. . . . . . . No Refiere
RESPIRATORIO:. . . . No Refiere
NEUROLOGICO: . . . . No Refiere
ENDOCRINO: . . . . . No Refiere
MUSCULO(ESQUELETICO: No Refiere
HEMATOPOYETICO:. . . No Refiere
LINFORRETICULAR: . . No Refiere
PSIQUIATRICOS: . . . No Refiere
PIEL Y FANERAS:. . . No Refiere
ARTICULAR: . . . . . No Refiere
CARDIOVASCULAR:. . . No Refiere
GASTRO - INTESTINAL: No Refiere
GINECOLOGICO:. . . . No Refiere
UROLOGICO: . . . . . No Refiere
OTROS: . . . . . . . No Refiere

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: . . 00
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 00
TEMPERATURA: . . . . . . 00
TENSION ARTERIAL . . . . 00/00
PRESION A MEDIA: . . . . 00
OBSERVACIONES: . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta

EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:. . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
PESO: . . . . . . . . . . . 59
TALLA:. . . . . . . . . . . 175
IMC:. . . . . . . . . . . . 19.3
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . No
SINTOMATICO NERV. PERIF:. . No
CABEZA: . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
OJOS: . . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
OIDOS:. . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
NARIZ:. . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
OTORRINOLARINGOLOGIA: . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
CUELLO: . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
TORAX: . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
PULMONAR: . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
CARDIOVASCULAR: . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
PERFUSION:. . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
ABDOMEN:. . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
EXTREMIDADES: . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
COLUMNA:. . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
SISTEMA GENITOURINARIO: . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
NEUROLOGICO:. . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
PIEL: . . . . . . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
SE OFERTA CON. PRECONCEP. . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
OBSERVACIONES:. . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta

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HISTORIA CLINICA.
Folio No: 272957 Admision No: 467397
paciente: MUESES QUITIAQUEZ SEGUNDO HUMBERTO e.civil:SOLTERO(A) FECHA ATENCION: 09/07/2021 03:28 p. m.
identificaion: CC1082106042 edad: 22 Años 8 Meses
no historia 1082106042 sexo: Masculino telefono: 3167352884
empresa: MALLAMAS EPS-I CONTRIBUTIVO. fec. nac::10/10/1998 municipio: ALDANA N
DX: U071-COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO direccion: PROGRESO

FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL:

Sospecha de Maltrato Fisico: No refiere
Sospecha de Violencia Sexual No refiere
Sospecha de Violencia Intrafamiliar: No refiere
Conducta Agresiva o Violenta: No refiere
Sintomatologia Depresiva: No refiere
Sintomatologia de Ansiedad: No refiere
Ideas o Intento de Suicida: No refiere
Consumo de Alcohol Sustancias Psicoactivas: No refiere
Pensamientos o Ideas Incoherentes: No refiere
Victima de Desplazamiento No refiere

EXAMEN MENTAL:
Apariencia General. No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Actitud:. . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Atencion: . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Conciencia: . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Orientacion:. . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Lenguaje: . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Afecto: . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Memoria:. . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Pensamiento:. . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Habito: . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Sueño:. . . . . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Alimentacion: . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Inteligencia: . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Retardo Mental: . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Introspeccion:. . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Prospeccion:. . . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Somatizaciones: . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta
Observaciones:. . . No aplica, se realiza valoracion por teleconsulta

ATENCION INTEGRAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS:

Tose muchas veces la mayoria de los dias? No

Tiene flema o comos la mayoria de los dias? No

se queda sin aire mas facimente que otras personas? No

Es mayor de 40 año? No

Actualmente fuma o es un EX fumador? No

ENCUESTA COVI:

Ha tenido fiebre los últimos 14 días? No

Ha tenido tos persistente los últimos 14 días? No

Dificultad respiratoria. (Si/No) No

Dolor de garganta. (Si/No) Si

Fatiga / Adinamia. (Si/No) No

Usted tiene algún factor de riesgo como: Mayor de 60 años, trabajador de salud, inmunosuprimido, embarazada, enf crónica u otros. (Si/No) No

Tiene ira (Si cumple con uno de los criterios indagados marque Si). (Si/No) No

Ha estado en lugares donde se presentan casos confirmados de COVID-19? Si

Ha estado en contacto con personas diagnosticadas con COVID-19? Si

Utiliza permanentemente el Tapa Bocas y realiza lavado de manos frecuentemente? Si

Caso probable Covid-19 (Si cumple con criterios). (Si/No) Si

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HISTORIA CLINICA.
Folio No: 272957 Admision No: 467397
paciente: MUESES QUITIAQUEZ SEGUNDO HUMBERTO e.civil:SOLTERO(A) FECHA ATENCION: 09/07/2021 03:28 p. m.
identificaion: CC1082106042 edad: 22 Años 8 Meses
no historia 1082106042 sexo: Masculino telefono: 3167352884
empresa: MALLAMAS EPS-I CONTRIBUTIVO. fec. nac::10/10/1998 municipio: ALDANA N
DX: U071-COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO direccion: PROGRESO
Remisión en caso probable Covid-19. (Si/No) No

INTERVENCION DE MEDICINA FAMILIAR

- CONTINUAR CON MEDIDAS PREVENTIVAS DE COVID-19
- CUIDADOS EN CASA CON RESPECTO A ALIMENTACION, DIETA BALANCEADA
- REALIZACION DE ACTIVIDAD FISICA

DIAGNOSTICO:
U071: COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO

TIPO DE DIAGNOSTICO: Impresion Diagnostica

OBSERVACIONES: ALTA MEDICA

IDENTIFICACION DEL RIESGO

no

CAPTACION DEL RIESGO:

no

RECOMENDACIONES
- MANTENER EL DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE 2 METROS
- UTILIZAR MASCARILLA O TAPABOCAS
- DESINFECTAR LOS ELEMENTOS QUE SE UTILICEN DENTRO DE LA CASA CON ALCOHOL AL 70%
- LAVAR EL BAÑO Y HACE DESINFECCION CON HIPOCLORITO
- LAVARSE LAS MANOS CON AGUA Y JABON SEGUN INDICACIONES DE OMS

RESULTADOS DE AYUDAS DX
NO AL MOMENTO

TRATAMIENTO
- ALTA MEDICA
- SE GENERA CERTIFICADO MEDICO PARA REGRESO A ACTIVIDADES LABORALES
- SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES ACERCA DE SU CUIDADO EN CASA,
- SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES CONSULTAR DE INMEDIATO AL SERVICIO DE URGENCIAS,
- SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

profesional: GUERRERO CHAGUEZAC LINA YIZETH

especialidad: MEDICINA GENERAL

registro: 1086301598

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