FT-SST-06

VERSION 1
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
28/01/2021

EN CASO DE EMERGENCIA ESTE PERMISO DE TRABAJO QUEDA ANULADO

EN PRESENCIA DE LLUVIA FUERTE, TORMENTA ELÉCTRICA O VIENTO, SUSPENDA LA ACTIVIDAD
Fecha expedición: DD MM AA Validez hasta: DD MM AA

HORA Inicio: _________ Hrs. HORA Fin: __________ Hrs. JORNADA: Diurna  Nocturna  ACTIVIDAD: Rutinaria  No Rutinaria 
Altura máxima
Zona o área:
aproximada a trabajar:
Actividad
a realizar:
TIPO DE TRABAJO ASCENSO / DESCENSO: Manual  Mecánico  TRABAJOS EN SUSPENSIÓN 
EN ALTURA: DESPLAZAMIENTOS: Horizontales  Verticales 
ELEMENTOS DE TRABAJO
HERRAMIENTA,
EQUIPO, MAQUINARIA
A UTILIZAR:
Escalera  Tipo:____________________ Andamio  Tipo:____________________ Cuerda  Pretales (trabajo en Postes)  Silos  Arboles 
SISTEMA DE
ACCESO:
Canasta elevadora: Grúa  Manlift  Montacargas  Telehander 
Otro sistema  Cuál:

PLATAFORMA Estructura fija  Andamio  Silleta (trabajo en suspensión)  Pretales (trabajo en Postes)  Canasta elevadora: Manlift  Grúa  Montacargas 
DE TRABAJO: Telehander  Otro  Cuál:
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
MEDIDAS PASIVAS DE PROTECCIÓN: Redes de seguridad certificadas, instalada, inspeccionada, mantenida, aprobada por una persona calificada 
MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCIÓN: PUNTOS Y DISPOSITIVOS DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL O
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
ANCLAJE - LÍNEAS DE VIDA EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
Elemento estructural fijo con resistencia de 5000 lb   Casco con barbuquejo de 3 puntos
Delimitación de áreas
Elemento estructural FIJO para restricción con resistencia de 3500 lb   Gafas seguridad
Elemento PORTÁTIL para restricción con resistencia de 3500 lb   Guantes
Señalización de advertencia
Baranda certificada de Andamio   Calzado seguridad
Poste (trabajo en Postes)   Ropa de trabajo con mangas largas
Controles de acceso eficaces
Punto de anclaje portátil, tie off u otro    Arnés cuerpo completo (mínimo 4 argollas)
Baranda certificada de Canasta de Manlift  Grúa  Montacargas  Líneas de advertencia con
  Protección facial
Telehander  Otro  Cuál: banderines

Línea de vida VERTICAL en CUERDA certificada (trabajos en suspensión)   Protección respiratoria Barandas como medida de
Línea de vida HORIZONTAL en CUERDA certificada (desplazamientos)   Protección auditiva restricción

Línea de vida VERTICAL en GUAYA   Protección adicional de cuerpo Control de huecos, orificios y
Línea de vida HORIZONTAL en GUAYA (desplazamientos)   Ropa de trabajo desniveles
Otro, Cuál: Otro, Cuál: Otro, Cuál:
MEDIDAS ACTIVAS Eslinga en Y CON absorbedor  Eslinga en Y SIN absorbedor  Eslinga sencilla CON absorbedor  Eslinga posicionamiento  Polea 
DE PROTECCIÓN -
CONECTORES: Mosquetón  Freno  Descendedor  Ascendedor  Línea de vida autoretráctil  Otro  Cuál:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA - ANÁLISIS DE RIESGO
PASOS PELIGROS / CONSECUENCIAS CONTROL
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
28/01/2021

PERSONAL QUE EJECUTARA LA ACTIVIDAD

NOMBRE DOC. IDENTIDAD CARGO FIRMA

ASUMO LA RESPONSABILIDAD DEL INICIO DE TRABAJO SEGURO Y MONITOREO ADECUADO, SEGÚN LOS RIESGOS IDENTIFICADOS
AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO
Nombre Nombre
RESPONSABLE Doc identidad COORDINADOR Doc identidad
TÉCNICO DE LA TRABAJO EN
LABOR: Firma ALTURA: Firma
Cargo Cargo

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

LISTA DE CHEQUEO Lun Mar Mie Jue Vie Sab Dom

Si en algún ítem la respuesta en "NO", corrija la condición antes de continuar
diligenciando el permiso Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Evaluó la actividad y es necesario realizar la tarea en altura.

Todo el personal que va a realizar el trabajo tiene seguridad social vigente.

Todo el personal que va a realizar el trabajo tiene Examen Ocupacional vigente con énfasis de altura
(Apto para trabajar en altura).
Todos los trabajadores tienen certificación Vigente de la capacitación, entrenamiento,
reentrenamiento o de la certificación de competencia laboral para trabajo en altura, según el nivel de
riesgo al que se expone y están autorizados a realizar actividades de altura.
Se han definido y divulgado los procedimientos de trabajo seguro en alturas y el análisis de riesgo de
la actividad.
Todo el personal que va a realizar el trabajo manifiesta tener buen estado de salud.
Existe acompañamiento de una persona capaz de activar el plan de emergencia en caso de ser
necesario.
Se tienen elementos accesibles para un rescate de alturas y personal idóneo para su uso.

Se cuenta en el área con un adecuado sistema de comunicación.

Todos los equipos de protección contra caídas cuentan con inspección vigente y se encuentran en
buen estado para ser utilizados.
Los puntos de anclajes fueron identificados, designados a cada trabajador, son los adecuados y
evitan/minimizan el efecto péndulo, certificados por el fabricante o por persona calificada.
Los sistemas de protección contra caídas de altura se encuentran debidamente inspeccionados.
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PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
28/01/2021

El acceso al lugar de trabajo es seguro y adecuado.

La superficie es nivelada, está libre de barro, grasas o sustancias que impidan la estabilidad.
El equipo se encuentra posicionado o instalado sobre bases sólidas (tablones, platinas, piso firme no
agrietado)
La plataforma de trabajo y los sistemas de acceso se encuentran en buenas condiciones,
inspeccionados, adecuadamente asegurados, certificados por el fabricante o persona calificada.
El sistema de protección contra caídas permite la distribución o amortiguación de la fuerza de
impacto en caso de caída.
Los elementos y equipos para trabajo en alturas están certificados de acuerdo con las normatividad
vigente.
Se cumple la resistencia de los equipos según el tipo de trabajo en alturas a realizar.

Existe medidas colectivas de control contra caídas de personas y objetos.

En caso de ser usadas, las barandas cumplen con los requerimientos establecidos en la legislación.
NOTA: Las barandas nunca deben ser usadas como puntos de anclajes para detención de caídas, ni
para izar cargas
El sitio de trabajo se encuentra fuera de la zona de riesgo eléctrico (más de 5 mt.) de las líneas
eléctricas de alta y media tensión.
SI LA ACTIVIDAD IMPLICA RIESGOS ELÉCTRICOS, DILIGENCIAR EL PERMISO PARA TRABAJO CON ENERGÍA PELIGROSA